oxigenioterapia tÓpica em jatos no tratamento de...
TRANSCRIPT
MARIA HELENA OTAVIANO
OXIGENIOTERAPIA TÓPICA EM JATOS NO
TRATAMENTO DE FERIDA CIRÚRGICA INFECTADA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, para obtenção do Título de Doutora em
Ciências da Saúde
São Paulo
2019
MARIA HELENA OTAVIANO
OXIGENIOTERAPIA TÓPICA EM JATOS NO
TRATAMENTO DE FERIDA CIRÚRGICA INFECTADA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, para obtenção do Título de Doutora em
Ciências da Saúde
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. José Cassio de Moraes
Coorientadora: Profa. Dra. Mônica Antar Gamba
São Paulo
2019
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Otaviano, Maria Helena
Oxigenioterapia tópica em jatos no tratamento de ferida cirúrgica infectada./ Maria Helena Otaviano. São Paulo, 2018.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Coorientadora: Mônica Antar Gamba Orientador: José Cassio de Moraes
1. Oxigenoterapia 2. Feridas 3. Infecção 4. Oxigênio 5. Tratamento 6. Cicatrização 7. Técnicas, medidas, equipamentos de medição
BC-FCMSCSP/20-19
Dedicatória
DEDICATÓRIA
A meu pai, Vitor Otaviano (in memoriam), por suas singelas palavras que
sempre soaram como grandes incentivos, principalmente em minha vida acadêmica,
em especial a frase “Estude: conhecimento é algo que ninguém lhe tira”.
A minha mãe, Sebastiana Aparecida Otaviano, pelo acompanhamento,
carinho, e dedicação que estiveram e estarão sempre presentes em toda a minha
vida.
A meus queridos irmãos e irmãs, cunhadas, sobrinha e sobrinhos, os quais,
de alguma maneira, colaboraram e me incentivaram para o êxito deste estudo.
E, por fim, porém, com grande proeminência, aquela que muita importância
teve, e continua tendo, em minha formação espiritual e, com grande presença de
espírito, leva seu ideal de vida à humanidade, Chiara Lubich.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeço aqui, muitíssimo, àqueles que mais colaboraram com a conclusão
deste estudo.
À Professora Doutora Roseli Lopes de Macedo Leal (in memoriam), minha
amiga, por ajudar-me na construção do conhecimento deste estudo.
À Sansão Francisco Antônio, professor de inglês, cujas aulas jamais
dispenso, que foi base e incentivo para este estudo.
Às Professoras Doutoras Ting Hut Ching e Erika Tiemi Fukunga, do Serviço
de Estatística da FCMSCSP, pela compreensão e auxílio científico a mim dedicado.
À Ana Bracht, assistente do Centro de Estudos do Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo, por me auxiliar neste estudo.
Ao Prof. Dr. Ivan Chakkour, Diretor do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, por ter autorizado o campo para realizar
a pesquisa.
À ex-chefia de enfermagem, Ana Maria Bezerra do Nascimento, e sua
equipe da Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo que, de alguma
maneira, colaboraram para o desenvolvimento deste estudo, especialmente no
período de 2014.
À Enfermeira Profa. Dra. Maria Lúcia Costa, Vice-Diretora do Curso de
Graduação de Enfermagem da FCMSCSP, por acompanhar e apoiar a minha vida,
desde a graduação de Enfermagem até este momento.
À enfermeira Profa. Dra. Marcia Car, ex-docente do Curso de Graduação de
Enfermagem da FCMSCSP, por me auxiliar na coleta de dados.
Ao Prof. Dr. Mauro José Costa Sales, Infectologista do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da FCMSCSP, por acreditar neste estudo.
Agradecimentos
À José Cícero da Silva e sua equipe administrativa: Mônica Guilherme da
Silva Carvalho, Wemerson Soares de Oliveira, Priscila dos Santos, Alessandra
Lima de Araújo e Marcelo Alves, pela valiosa colaboração nas pesquisas, no
período de 2014.
À Sonia Regina Alves, Daniel Gomes, Daniella Rossetti e Mirtes Dias de
Souza, pelas informações.
À Sonia Regina Fernandes Arevalo e sua equipe da Biblioteca: Carlos
Roberto de Souza, Fernanda de Souza Godêncio, Gleicieli Correia de Souza,
Laudicéia Gonçalves de Lima de Freitas, Luciene Gomes Costa Silva, Maria
Dilma da Silva Costa, Nereu Araújo Roncada, Rafael Vieira Beserra, Rosemeire
Francisca Arbeloa, Sadia Hussein Mustafa, Simone Lino Zaccaria, Surama
Evangelista de Almeida, Tarcillia Teles dos Santos, Tiago Domingues
Retamero, Vitor Oliveira da Silva, pela dedicação e respeito.
Flavia Dib Augusto, Janeth Matos Garcia Rocio: secretárias executivas e
Denise Regina Dias: Assistente da Diretoria da FCMSCSP, pela consideração.
À Enfermeira, Profa. Dra. Mônica Antar Gamba, docente titular da UNIFESP,
por suas orientações a respeito de feridas.
À Profa. Dra. Ione Aquemi Guibu, Diretora do Centro de Estudos Augusto
Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG), por patrocinar o oxigênio deste estudo.
Ao Prof. Dr. Paulo Carrara de Castro, Diretor Geral da FCMSCSP, que
sabiamente me socorreu e me tranquilizou num momento muito difícil.
À meu Orientador, Prof. Dr. Jose Cassio de Morais, pela compreensão e
suporte científico.
Por fim, quero agradecer, especialmente, a Deus, por ter me escolhido, por
ter me capacitado, por ter me confiado a missão de tratar as feridas existentes na
pele da humanidade.
Epígrafe
Acima de tudo o amor!
“Se eu falasse todas as línguas da terra, se eu falasse a línguas dos anjos,
se eu não tivesse amor, nada seria.
Seria como um sino ruidoso ou como o címbalo estridente que time.
Se eu tivesse o dom da profecia, conhecesse todos os mistérios, todas as ciências,
se eu ainda tivesse toda a fé que transportasse as montanhas e
se não tivesse amor, nada adiantaria.
Se eu ainda distribuísse toda a minha fortuna para sustento dos pobres
e ainda eu entregasse o meu corpo para ser lançado ao fogo,
se eu não tivesse amor, nada disso aproveitaria (...)”
(Carta de S. Paulo Apóstolo – Coríntios cap. 13)
Abreviaturas e Símbolos
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AF Área final
AGE Ácidos graxos essenciais
AI Área Inicial
Atm Pressão atmosférica
ATP Adenosina trifosfato
CAE Número do registro na Plataforma Brasil – CAAE
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CONEP Comissão Nacional na Ética e Pesquisa
D Distância
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
EVA Escala visual analógica
IMSCSP Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
OHB Oxigenoterapia hiperbárica
OTJ Oxigenioterapia tópica em jatos
PCR Porcentagens de células reativas
PUSH Escala de Pressure Ulcer Scale for Healing
RL Radicais livres
SAD Serviço de atenção domiciliar
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
THO Oxigenioterapia tópica
UFC Unidades formadoras de colônias
VHS Velocidade de hemossedimentação
CO2 Gás carbônico
Fe Ferro
Fe2+ Íon ferroso
Fe3+ Íon férrico
H Hidrogênio
H2O2 Peróxido de hidrogênio
H2O Água
mmHg Milímetro de mercúrio
O2 Oxigênio
O2- Superóxido
OH- Hidroxila
psi Libra/polegada2
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 1 1.1. Apresentação ......................................................................................... 1 1.2. Infecção ................................................................................................. 2 1.3. Feridas e o processo de cicatrização ..................................................... 4
1.3.1. Tipos de feridas e classificação........................................................ 4 1.3.2. Processo de cicatrização.................................................................. 6
1.4. Feridas crônicas ..................................................................................... 8 1.4.1. Infecção na ferida e formação de biofilme .......................................... 8 1.4.2. Diagnóstico da infecção nos ferimentos.............................................. 9 1.4.3. Curativos, coberturas e tratamento clínico ......................................... 11
1.4.4. Outros fatores que interferem no processo de cicatrização ............. 12 1.5. Custo do tratamento ............................................................................... 13 1.6. Revisão da literatura............................................................................... 15
1.6.1. A história do tratamento das feridas ................................................. 15 1.6.2. A teoria sobre oxigenioterapia........................................................... 21 1.6.3. Os princípios físicos da oxigenioterapia ........................................... 21 1.6.4. Os radicais livres de oxigênio inibem o metabolismo bacteriano...... 22 1.6.5. O mecanismo de ação da oxigenoterapia tópica em jatos na ferida. 24
1.7. Cuidados de enfermagem com a oxigenioterapia hiperbárica nos dias de hoje ....................................................................................................
26
1.8. Justificativa ............................................................................................ 27 2. OBJETIVOS ................................................................................................ 29 3. CASUÍSTICA E MÉTODO .......................................................................... 30
3.1 Desenho do estudo ................................................................................. 30 3.2 Casuística ................................................................................................ 30 3.3 Protocolo técnico .................................................................................... 31 3.4. Aplicação da técnica de oxigenioterapia tópica em jatos (apenas grupo
tratamento) .............................................................................................
34 3.5. Análise estatística ................................................................................... 34
4. RESULTADOS ........................................................................................... 36 4.1. Perfil inicial .............................................................................................. 36 4.2. Análise após a intervenção ..................................................................... 39 4.3. Comparação entre os grupos tratamento e controle ............................... 41
5. DISCUSSÃO ............................................................................................... 47 6. CONCLUSÕES ........................................................................................... 68 7. ANEXOS ..................................................................................................... 69 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 99
FONTES CONSULTADAS.......................................................................... 106 RESUMO .................................................................................................... 107 ABSTRACT ................................................................................................ 108
1
Introdução
1. INTRODUÇÃO
1.1. Apresentação
A partir de meus nove anos de idade, quando minha mãe teve o quarto filho,
minha primeira ação de cuidar do próximo foi assumir a responsabilidade de dar o
banho em meu irmão que completara trinta dias de vida. Fui orientada pela parteira
como fazer o curativo na inserção do cordão umbilical até o mesmo cair. Esse
compromisso eu assumi até o nascimento de minha última irmã.
Quando eu tinha 12 anos, meu pai teve diabetes descompensado e entrou em
coma profundo; não foi internado, mas o médico de família nos dava assistência
domiciliar. Fiquei angustiada, pois não sabia cuidar de meu pai. Após 30 dias, meu pai
acordou, então imaginei que, ao me tornar adulta, estudaria para aprender a cuidar
de doentes e trabalhar no hospital.
Vivenciei, também, muitas pessoas que adquiriram feridas e sofreram por
causa desse tipo de enfermidade, ano após ano, como meu tio, que era diabético e
teve infecção em uma pequena ferida no dedo do pé que aumentou, estendendo-se
por toda a perna, culminando em amputação. Infelizmente meu tio foi a óbito.
Ao vir para São Paulo estava determinada a profissionalizar-me na área de
enfermagem. Cursei Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Cidade de São
Paulo- UNICID. No campo hospitalar, atuei vários anos como Enfermeira Assistencial
na Unidade de Terapia Intensiva - UTI de Adulto e na Unidade de Cirurgia da Santa
Casa de Misericórdia da São Paulo.
Em busca de novos conhecimentos, especializei-me em Acupuntura pela
Universidade de Ribeirão Preto- UNAERP.
Como eu era professora instrutora dos alunos da graduação do curso de
Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, titulei-me
em Mestre em Educação pela Universidade Bandeirante- UNIBAN.
Para novas tecnologias, fiz a pós-graduação em Especialização em Pesquisa
Clínica, Área de Conhecimento em Ciência da Saúde na Faculdade de Ciências
2
Introdução
Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP. Mas faltava-me algo mais
concreto que auxiliasse melhor as pessoas que procuravam nosso serviço.
Como sentia que as feridas infectadas eram um problema que atormentava os
pacientes, optei por cuidar desta cronicidade e especializei-me em Enfermagem em
Estomaterapia pela Universidade de Taubaté-UNITAU.
Enfim, prestei serviços como Enfermeira Consultora em Cuidados Continuados
Integrados – CCI pelo Centro de Estudo Augusto Leopoldo Airosa Galvão-CEALAG,
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP.
Não acontece por acaso.
Numa noite em que eu estava de plantão, fui chamada pela auxiliar de
enfermagem para atender e avaliar uma paciente de 82 anos, em pós-operatório de
gastrectomia; essa senhora chorava, queixando-se de dor no local do dreno e da bolsa
coletora de secreção.
Chamei o médico para avaliar a paciente e administrei os medicamentos
prescritos. Chamar o médico aconteceu três vezes.
A paciente continuava chorando muito, com dor na região do orifício do dreno
e da bolsa coletora que aderira à pele, resultando em processo alérgico, além de os
medicamentos não reduzirem sua dor.
Na tentativa de diminuir o sofrimento da paciente, fiz-lhe o curativo e apliquei o
oxigênio sobre a pele lesionada para aliviar sua dor e a sensação de ardor, fazendo
uma varredura com jatos de oxigênio sobre a pele. Observei a restauração de sua
epiderme em tempo real. Foi assim que iniciei o estudo da oxigenoterapia tópica em
jatos no tratamento da ferida cirúrgica infectada.
1.2. Infecção
A infecção é a invasão e multiplicação de micro-organismos no interior das
células de um ser vivo, a infecção destrói os tecidos, faz feridas, fragiliza e
incapacita(1).
No local de uma ferida infectada, o nível de oxigênio é muito reduzido, o
ambiente torna-se hipóxico, hipoglicêmico, hipercalêmico, hipercábirco, hiperlático,
3
Introdução
acidótico e, se o sistema imunológico estiver ineficiente, poderão ocorrer danos na
pele, no tecido muscular e nas estruturas adjacentes(1).
A infecção na ferida pode ser um processo adquirido ou inato(2), portanto a
tecnologia para seu tratamento tem se desenvolvido. A ferida é uma enfermidade e
importante causa de morbidade e mortalidade, de abrangência universal(3).
A quebra de continuidade na pele é considerada uma ferida. As bactérias
podem penetrar e, caso haja um ambiente favorável, competirão pelos nutrientes do
hospedeiro(4), irão proliferar e causarão danos às células e tecidos(5).
Na Antiguidade, as feridas eram adquiridas em caças ou em lutas e
consideradas uma enfermidade comum(1). As pessoas se preocupavam em cuidar
delas e desenvolviam tratamentos tópicos(1); utilizavam unguentos e cataplasmas de
plantas para aplicar no local ferido e chás como tratamento sistêmico(1).
O ato de cuidar dos outros foi se aprimorando à medida que os grupos humanos
passaram a considerar o fato como uma necessidade(2). O homem, como chefe da
família, tinha a função de buscar alimentos para o sustento, bem como cuidar da
saúde de todos. As mulheres precisavam preparar a alimentação e auxiliar as pessoas
idosas(2). A proteção materna, a preocupação com o filho, cuidar de doentes e feridos
foram as primeiras prestações de serviço de saúde ao semelhante(2).
Hoje as responsabilidades do enfermeiro no Brasil estão pautadas no estatuto
legal da profissão, conforme o art. 8º do Decreto no 94.406/87(6) e, entre outras
atribuições, podemos apontar: o planejamento, a organização, a coordenação, a
liderança, a execução e a sistematização na enfermagem(7), além de oferecer o melhor
atendimento ao paciente. Uma de suas atribuições é contribuir para diminuir a infecção
no pós-operatório(8).
Ao enfermeiro compete avaliar, examinar o estado do sítio cirúrgico até a alta
hospitalar do paciente, planejar cuidados, fazer a prescrição de enfermagem para
acompanhar as evoluções e facilitar as cicatrizações das feridas(7). Por sua vez, o art.
10, do mesmo decreto supracitado, atribui à equipe técnica de enfermagem e ao
auxiliar de enfermagem a execução da troca de curativos, da quantificação do fluido
e registro de cada aspecto da linha operatória, avisando, principalmente, se o paciente
se queixar de dor(6,7,8).
4
Introdução
O enfermeiro, principalmente o estomaterapeuta, vem se empenhando para
atender à demanda dos indivíduos com feridas, buscando conhecimentos sobre
produtos existentes no mercado, habilidades para as técnicas e tratamento tópico das
feridas infectadas(9).
A enfermagem no campo hospitalar tem desenvolvido formas de intervenção
para dar maior efetividade à sua atividade(9).
Segundo Gamba (2009):
“A pele é o nosso envoltório, é a nossa individualidade, por ela é que nos
conectamos com outro, com o mundo, por ela estabelecemos os sentidos de
distância e de proximidade. Podemos ficar sem enxergar, sem ouvir, sem ter
paladar, mas não vivemos sem a “pele” (10)”.
1.3. Feridas e processo de cicatrização
De acordo com o rompimento da estrutura da integridade da pele, ocorre a
ferida e isso provoca dor. Entende-se que a sensibilidade da dor e da cicatrização de
uma ferida variam de um indivíduo para outro, dependendo da idade, da estrutura da
pele, do sistema imunológico e da doença(1,11). A ferida não curada traz transtornos
psicológicos, mexe com a autoimagem e interfere na autoestima do indivíduo, o qual
se sente incapacitado, abalado, estressado e afastando-se do convívio social(1,11).
No campo hospitalar, é comum pacientes se queixarem de dor após as feridas
cirúrgicas infectarem, permanecendo, desta forma, mais tempo retidos no leito e
deprimidos(12).
1.3.1. Tipos de ferida e classificação
Elas podem ser classificadas em fechadas ou abertas(1,3,13). As feridas
fechadas, produzidas por armas ocasionais como a barra de ferro, pedaços de pau,
barras de canos, pedaços de pedras, ocasionadas por superfícies rígidas, como as
quedas da própria altura. As contusões geradas por esses acidentes e que produzem
ferimentos internos podem ser acompanhadas por edemas, hematomas, equimoses
e lesões adjacentes(1,3,13).
5
Introdução
As feridas abertas são ferimentos externos na superfície corporal causados na
pele ou partes moles e estruturas adjacentes, podendo também provocar fraturas em
extremidades, com exposições ósseas(1,13).
Os agentes produtores das lesões que causam a quebra da integridade da pele
podem ser mecânicos, físicos e químicos(1,13).
As feridas por instrumentos mecânicos são as que produzem rombos e
traumatizam as partes moles no corpo e desenvolvem edema e sangramento. As
lesões provocadas por agentes físicos são originadas por eletricidades naturais como
a energia do raio cósmico(1,11). As feridas por agentes químicos são fruto da ação de
ácido ou base muito forte, gás lacrimogênio, ácido hidroclorídrico, substâncias de
ação cáustica, alguns sais e substâncias ácidas, como o ácido sulfúrico e as feridas
oncológicas causadas por outros tumores e produzindo metástases(11).
Em relação ao grau de contaminação das feridas, elas se classificam de acordo
com a presença de infecção, podendo ser identificadas como limpas ou assépticas,
limpas contaminadas, contaminadas, potencialmente contaminadas e infectadas(1).
As feridas limpas ou assépticas são realizadas por ato cirúrgico em áreas
externas do corpo, com ausência de micro-organismo infeccioso. As cirurgias limpas
ocorrem em: Neurocirurgia, Cardiologia, Ortopedia, por exemplo, artroplastia de
quadril. A probabilidade de infecção é baixa, de 1% a 5%(14).
As feridas limpas contaminadas são os ferimentos traumáticos abertos por
período menor que seis horas do atendimento inicial; ocorrem em região do corpo de
baixa colonização e sem contaminação anterior. O risco de infecção é de até 10%,
mas facilmente controlada(1,11,14).
As feridas contaminadas são as feridas abertas que ficaram expostas em
contato com fezes, vidros, terra, ossos, areias, em um período superior a seis horas
entre o trauma e o atendimento inicial. Podem ser geradas, também, quando as
técnicas de assepsia cirúrgica são desobedecidas. Os índices de infecção podem
chegar de 20% a 30% de risco, após seis horas(1,14).
As feridas potencialmente contaminadas são as infectadas ou sépticas,
apresentam sinais evidentes de infecção, como o tecido desvitalizado, secreção
purulenta, odor fétido, edema e dor. Elas estão potencialmente contaminadas por
bactérias, vírus, parasitas, fungos(1,11,14).
6
Introdução
Podemos, ainda, classificar a espessura e a estrutura da ferida atingida como
superficial, aquela que apresentou rompimento apenas na epiderme e na derme.
Profunda superficial, quando o rompimento atingiu a epiderme, a derme e o tecido
subcutâneo. Por último, a ferida profunda de espessura total, quando o rompimento
da pele atingiu a epiderme, a derme, o tecido subcutâneo e os tecidos de estruturas
adjacentes como os tendões, as cartilagens e os tecidos ósseos(13).
1.3.2. Processo de cicatrização
Após a quebra da integridade da pele, naturalmente se desencadeiam três
fases para o processo de cicatrização(1,3,11,15).
Fase inflamatória é um período em que o local lesionado apresenta muito
exsudato, com células defensivas e reativas contra o micro-organismo,
permanecendo esse processo por seis dias e, em paralelo, aparecem os quatro sinais
característicos de inflamação, calor, rubor, edema e dor no local da lesão(1,13,16). É a
fase em que é ativada a ação de coagulação, a agregação das plaquetas para
formação de trombos, o desbridamento natural da ferida, a defesa das células
imunológicas contrainfecção e o controle central do processo de cicatrização(1,3,13,15).
Esse primeiro período desenvolve-se em três etapas:
a) Primeira etapa trombocítica: ocorre a agregação de plaquetas e ativação de
cascata de coagulação formando trombos.
b) Segunda etapa granulocítica: no local lesionado, uma multidão de leucócitos
fagocitam as bactérias, desbridam o tecido necrótico, limpando a ferida. Em
seguida, chegam os granulócitos que liberam na ferida as enzimas proteolíticas,
colagenases, hidrolases e as elastases para desbridar o tecido necrótico por essas
enzimas.
c) Terceira etapa macrofágica: excreta substâncias vasoativas com fatores de
crescimento para proliferar células, limpar a ferida e ajudar o processo de
cicatrização(1,3,13,15).
Fase proliferativa, denominada a fase e formação do tecido de granulação, é
o período de constituição de colágenos, de capilares sanguíneos, de proteoglicanos
que são produzidos pelos fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais(1,3,13,15).
7
Introdução
O oxigênio em abundância no tecido de granulação direcionado para as células
basais é essencial para a cicatrização. O aporte nutricional adequado com
carboidrato, lipídios, gorduras, proteínas vitamina A e C, oxigênio e zinco ajuda na
formação de colágeno. Essa ação ocorre de duas a três semanas(1,3,13,15).
Fase reparadora é o processo final da cicatrização da ferida que ocorre por
alterações da síntese de fibroblastos e quebra de colagenases. O tecido de
granulação transforma-se em tecido conjuntivo(1,3,13,15). As vascularizações dos
fibroblastos diminuem, as fibras de colágenos se reorganizam, a força tênsil aumenta
e, com a epitelização, há perda do contato com as células mitóticas e as células
basais. Na fase de maturação do epitélio, as células basais se dividem e deslocam
células para a borda até fecharem a ferida(1,3,13,15).
O processo de cicatrização depende da quantidade e da qualidade do tecido e
apresenta três modalidades que chamamos de cicatrização por primeira intenção,
segunda intenção e por terceira intenção(14).
A cicatrização por primeira intenção: acontece após o ato cirúrgico, aproximam-
se as bordas com fechamento de pontos ou suturas, não existe infecção, a perda de
tecido é escassa e o tecido de granulação está presente, porém, não
aparece(1,3,13,14,15).
Na cicatrização por segunda intenção: há perda de tecido em decorrência da
infecção ou não. Normalmente as feridas permanecem abertas e o tecido de
granulação é visível, desencadeia-se a contração nos tecidos e a epitelização para
oclusão da ferida(14).
Cicatrização por terceira intenção: existe um ato intencional para a abertura da
ferida como drenos, traqueostomias, estomas ou, se houver a presença de infecção
após sua eliminação, faz-se a união das bordas(13,14).
O processo de cicatrização da ferida poderá durar de 14 dias a 21 dias(17,18)
percorrendo as etapas: inflamatória, reconstrutora, epitelização e de maturação. No
entanto, quando o processo natural da cicatrização não ocorre, desencadeia-se a
infecção(19).
8
Introdução
1.4. Feridas crônicas
O tempo de cicatrização de uma ferida acontece, em média, em torno de 28
dias. Quando o processo de cicatrização da ferida ultrapassa 42 dias, é considerada
uma ferida crônica(20,21). E isso ocorre, geralmente, em decorrência de infecção na
ferida(22).
Segundo um estudo no qual foi detectada a presença de bactérias gram
negativas e gram positivas, os pacientes receberam antibiótico endovenoso e o
tratamento tópico tradicional nas feridas foi com açúcar cristal, com troca de curativos
três vezes ao dia, e o tempo médio de cicatrização das feridas foi de 53 dias(23). Em
outro estudo, foram selecionados pacientes com deiscência de sutura de ferida
abdominal superficial e profunda e aplicados papaína gel 13%, ácidos graxos
essenciais e carvão ativado com prata, e o tempo de cicatrização foi de 35 dias a 386
dias(17).
1.4.1. Infecção na ferida e formação de biofilme
É comum a colonização nas feridas, os microorganismos constroem várias
colônias sobre a ferida e nela vivem diferentes famílias crescendo e se desenvolvendo
sem desencadear reação imunológica, pois existe uma convivência entre o micro-
organismo e o hospedeiro(3,4). O micro-organismo não causa dano ao paciente e não
há manifestação clínica(4). Os microorganismos que ficam sobre as lesões são
numericamente menores que as células imunológicas do hospedeiro e não penetram
na lesão(22).
A colonização não impede o processo de cicatrização, mas quando o número
de microorganismos é superior a 5 unidades formadoras de colônias por grama ou por
centímetro quadrado, a colonização torna-se infecção(1,3,24).
Os quatros sinais clínicos que evidenciam as infecções locais são: dor, calor,
rubor e edema. Na infecção sistêmica, há presença de tremor, calafrios e febre(3,4).
A fonte de micro-organismos pode ser o próprio paciente ou adquirido do
ambiente. Os micro-organismos que residem na flora humana como: staphylococcus
epidermidis, staphylococcus aureus, staphylococcus coagulase negativa, cândida
9
Introdução
spp, escherichia coli, klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa e gardenerelle
vaginalis são micro-organismos formadores de biofilme após a contaminação ou
implantação cirúrgica e são frequentemente encontrados nas próteses ortopédicas,
dificultando o processo de cicatrização das feridas(3,4,16,25-27).
As infecções associadas a implantes articulares ocorrem numa pequena
proporção de pacientes, entretanto representam uma complicação devastadora. Os
patógenos envolvidos, na maioria das vezes, nessas infecções, são capazes de
induzir a formação de biofilme em implante metálico, assim como as osteomielites em
fraturas expostas pós-traumáticas; esse evento tem ocasionado cronicidade
severa(28).
A osteomielite, por sua frequência e cronicidade, constitui uma importante
causa de alteração do estado de saúde(29). A osteomielite pode ocorrer pela
disseminação de micro-organismos introduzidos pelo trauma ou por procedimentos
peri ou intraoperatórios ou, então, após a infecção dos tecidos moles(30). Eles
acometem as estruturas ósseas e, quando produzidos por trauma, ocorrem em um
período de até 30 dias após o trauma. A infecção é geralmente causada pelo
Staphylococcus aureus(28).
Em pesquisa realizada em 2011, com 63 pacientes submetidos a cirurgias
ortopédicas e com infecções no sítio cirúrgico, identificou-se a presença de 79
espécies de micro-organismos, sendo que em 52% predominava o Staphylococcus
aureus(31).
1.4.2. Diagnóstico da infecção nos ferimentos
Em primeiro lugar temos a biópsia, exame padrão ouro. O resultado do exame
de biópsia é considerado de certeza. Um fragmento de 3 mm a 4 mm de tecido é
suficiente para realizar o exame, o material deve ser direcionado para o setor
anatomopatológico e o resultado de cultura é quantitativo(22). O método oferece
sensibilidade de 35,7%, especificidade de 96,1%, com um valor preditivo positivo de
86,7%; negativo de 60,9%; e o valor histológico de referência confirma a invasão de
micro-organismo infeccioso no tecido biológico(22). A biópsia, apesar de ser um
método invasivo, tem o poder de afirmar a cura no tecido, e seu maior benefício é
visualizar e identificar o invasor e obter a quantidade de bactérias nos tecidos. A
10
Introdução
desvantagem é o dano ocasionado no tecido pela biópsia. A coleta do material é
realizada por médico(22).
O exame por meio de swab é um método para detectar os micro-organismos e
a evolução clínica da ferida; precisamos ter ciência de que as feridas estão sempre
colonizadas, o que não significa que estejam infectadas. O exame de swab tem a
vantagem de utilizar um material facilmente encontrado, não é invasivo e é coletado
pela enfermagem(22). O swab pode fornecer um resultado quantitativo ou
semiquantitativo. A estimativa preditiva positiva do swab é de 100% e do swab
semiquantitativo é de 50%(22). Há polêmicas quanto ao resultado por não mostrar a
eliminação do micro-organismo; para muitos, não traz resultados fidedignos na
análise microbiana de feridas, por não captar fragmentos biológicos do tecido. Ao se
aplicar a técnica em Z na coleta da secreção, os resultados laboratoriais mostram os
tipos de micro-organismos(32). O custo do material é muito mais baixo e mais fácil de
ser encontrado no campo hospitalar e o procedimento técnico não é invasivo,
podendo ser realizado pela enfermagem(33).
Muitas vezes, a ferida crônica está infectada e, no entanto, os resultados da
biópsia são negativos, ou seja, apresentam uma baixa contagem de micro-
organismos (menor que 100.000 unidades formadoras de colônia, UFC). Nesse caso,
é necessário levar em conta os sinais flogísticos de infecção no local da ferida como:
dor, calor, rubor, edema, secreção, odor e os sintomas clínicos sistêmicos, como: a
queixa de mal-estar geral, hipertermia e aumento de leucocitose(3,24).
A não retirada de pontos no período adequado gera complicação adversa e
evento de infecção que pode ser fatal: em relação à retirada de pontos da ferida
cirúrgica, eles devem ser removidos no período do 6º dia ao 7º dia no pós-operatório
para as suturas simples com pontos separados, se a linha cirúrgica se apresentar
unida com processo de cicatrização e as condições clínicas da pele se apresentarem
normais. Nas feridas cirúrgicas com pontos sem tensão de força na pele, a retirada
dos pontos pode ocorrer após o 4º dia do pós-operatório(14).
Nas feridas com suturas intradérmicas contínuas, em que os pontos não são
absorvidos pelo organismo, recomenda-se sua retirada no 12º dia do pós-operatório.
Em situações como hipoalbuminia, hiperglicemia, infecção, neoplasia, hipovitaminose
e outros, os pontos devem ser retirados entre o 10º dia e o 12º dia de pós-cirúrgico(14).
11
Introdução
1.4.3. Curativos, coberturas e tratamento clínico
Considera-se curativo o procedimento de limpeza da ferida, a aplicação de
produtos ideais para recuperação do tecido e a administração de coberturas
apropriadas(13).
Para o curativo para feridas crônicas, no mercado destacam-se cinco tipos(34).
• Curativo passivo: favorece a drenagem livre de exsudato em feridas com
profundidade parcial não infectada. Temos como exemplo:
1) Curativo aderente (rayon): tela de acetato de celulose com vaselina ou soro
fisiológico, deixa a ferida umedecida, estimula o fluxo de exsudato. Trata as feridas
por queimaduras parciais e profundas, áreas de feridas enxertadas e peles
laceradas. É contraindicada nas lesões infectadas com muita drenagem de
secreção.
2) Cobertura de filme transparente: composta de polímero de poliuretano, conserva o
leito da ferida úmido e alivia a dor. É aplicada em feridas de primeira intenção, é
contraindicada em feridas com exsudato.
3) Hidrocoloide: curativo semipermeável composto por celulose, gelatina e pectina,
deixa a ferida umedecida, estimula granulação e reduz a dor. Protege a
protuberância óssea e lesões da pele, é contraindicado em feridas exsudativas.
4) Alginato de cálcio, hidrogel e outros.
• Curativo ativo: a enzima age diretamente no tecido necrosado, atuando no
desbridamento. Temos como exemplo:
1) Papaína: enzima proteolítica derivada do látex do mamão carica papaya, promove
desbrides nos tecidos necrosados. É contraindicada em feridas limpas e secas,
pode desenvolver sangramento.
2) Colagenase: enzima proteolítica utilizada para ferida desvitalizada, ferida necrótica
ou seca. Contraindicada para as feridas limpas.
• Curativo inteligente: o produto aplicado na ferida altera o microambiente, diminui o
mau odor e mantém o local umedecido, fazendo absorção de exsudato. Exemplo:
carvão ativado com prata, espuma com prata, placa de prata.
12
Introdução
• Curativo biológico: são usados produtos terapêuticos derivados de animais, que
ativam os fatores de crescimento em feridas crônicas. Exemplo: matriz de colágeno,
matriz de celulose e pele alógena (lâmina de pele humana).
• Curativo com pressão subatmosférica. Exemplo: (Avac) atua com pressão
negativa na ferida, estimulando tecido de granulação, controlando edema e
proliferação bacteriana(34). A ênfase das pesquisas de revisão literária sobre a
terapia por pressão negativa(34,35) mostra que esse procedimento tem sido muito
utilizado no campo hospitalar e aplicado nas diferentes etiologias de feridas crônicas
com resultados satisfatórios, significativo no reparo tecidual, comparado às terapias
tradicionais, tendo reduzido o tempo de internação nas instituições(36).
Na literatura mostra-se que ácidos graxos essenciais (AGE) são muito
utilizados no tratamento das feridas infectadas e não infectadas, pois sua presença
conduz à quimiotaxia das bactérias em direção aos macrófagos que as destroem em
um sistema imunológico normal(37).
No entanto, uma vez que a ferida já esteja infectada e na presença de um
sistema imunológico deficiente, quando ocorre a quimiotaxia, os macrófagos é que
são destruídos pelas bactérias(1,11).
Para tratar as feridas infectadas com odor, pesquisadores trouxeram resultados
pelo uso de sulfadiazina de prata, o metronidazol com o carvão ativado e prata 0,15%,
hipoclorito de sódio 0,25%, gluconato de clorexidane 4%. A pasta de açúcar e mel
esterilizados ajuda no controle do odor em feridas tumorais. Outra pesquisa revela a
aplicação de morfina tópica, gel anestésico com tricíclicos e corticoides, aerossol de
benzocaína 20% para o controle de dor(38).
1.4.4. Outros fatores que interferem no processo de cicatrização
Existem outros fatores que podem interferir no processo de cicatrização e no
desenvolvimento das lesões: o hematoma, o edema, a oxigenação inadequada, os
resíduos, os corpos estranhos, a necrose(11,39), o ressecamento, a perda de líquido
rico em fator de crescimento, medicamentos como drogas imunossupressoras,
obesidade, magreza, idade avançada, a patologia tumoral(11). A presença do diabetes
13
Introdução
aumenta cinco vezes a chance possibilidade de feridas crônicas, dificultando ainda a
recuperação da cicatrização(40).
Os fumantes têm probabilidade nove vezes maior de apresentar infecção nas
feridas, quando comparados aos não fumantes(41). O cigarro apresenta substâncias
vasoconstritoras que reduzem o aporte sanguíneo, desencadeiam a morte de
algumas células e predispõem o indivíduo à infecção. O fumo diminui o rendimento
da atividade dos macrófagos e o nível de antioxidantes é reduzido, principalmente a
vitamina C, que é essencial para a síntese do colágeno e proteína na constituição da
matriz extracelular do tecido conjuntivo(42).
As cirurgias prolongadas com tempo superior a cinco horas de duração
apresentam-se como risco de infecção operatória(43).
1.5. Custo de tratamento
Nos Estados Unidos, em 2007, um estudo revelou que 25% das cirurgias
apresentavam infecções no sítio cirúrgico no pós-operatório, custando cada paciente
US$ 2.100, um total de US$ 4,5 bilhões ao ano, sem incluir a antibioticoterapia(44).
A infecção na ferida cirúrgica é a pior causa de complicação no pós-operatório,
além de deixar os pacientes traumatizados, aumenta os honorários dos médicos e
enfermeiros por saírem mais tarde da jornada de trabalho, ampliando os gastos em
relação aos pacientes que não têm infecção(30).
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que, para
o ano de 2025, o número de diabéticos possa chegar a 300 milhões(13). O diabetes
tornou-se um problema para a saúde pública, elevando o índice de mortalidade em
vários países do mundo(45). O diabetes desenvolve cinco vezes mais rápido feridas
que outras doenças crônicas e dificulta a recuperação da cicatrização(11,46,47).
Mundialmente a prevalência de diabetes mellitus é cerca de 120 milhões; 4%
a 10% desenvolvem feridas nos pés diabéticos; as amputações não traumáticas são
comuns no campo hospitalar(46). No pé diabético as infecções podem se complicar
chegando à amputação(7,48). Esse risco estressa os pacientes e pode ocasionar fuga
do hospital, como ocorreu em nosso estudo.
14
Introdução
Um estudo realizado no Recife, em 2011, com pacientes de pé diabético
internados em uma clínica vascular de um hospital público, abordou os fatores sociais
que estão associados à amputação de membro inferior, mostrando uma composição
do grupo de estudo (64 pacientes) semelhante à observada em nosso estudo(48).
Na literatura específica sobre pé diabético, os autores ilustraram fotos da
evolução clínica de feridas transmetatarsianas em um pé diabético de um paciente de
55 anos. Na figura 14ª, com tecido viável após cinco semanas de desbrides, a ferida
não cicatrizou com tratamento tradicional(49). Na figura 14B, desenvolveu tecido viável
e vascularizou após dez dias de tratamento na OHB. Na figura 14C, recebeu enxerto
e, no decorrer das quatro semanas, o tecido enxertado cicatrizou (Anexo 9).
O pé diabético é uma das comorbidades que causa insuficiência circulatória no
circuito sanguíneo dos microvasos dos membros inferiores, retardando a chegada de
nutrientes para as células e reduzindo o número de células imunológicas e de
suplemento de oxigênio. Ao adquirir a ferida e em razão de o local não ser oxigenado,
a infecção avança e os indivíduos acabam mutilados(1,49,50).
Estudo feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) mostrou que a maioria dos
pacientes diabéticos que apresentaram complicações relacionadas a pé e tornozelo,
com neuropatia periférica em fases muito adiantadas, próximos aos 70 anos de idade,
eram portadores do diabetes tipo 2 e não controlavam de modo adequado a glicemia;
a complicação mais comum estava ligada à neuroartropatia de Charcot(51).
No Brasil, o Ministério da Saúde, em 2005, noticiou que, a cada minuto, duas
pessoas eram amputadas em decorrência de pequenas lesões infectadas, que não
eram tratadas adequadamente. Esse fato levou a 17 mil amputações de pernas e
coxas, no entanto a estatística não mencionou as amputações de dedos e pés. Esse
custo gerou R$ 18,2 milhões para o Sistema Único de Saúde (SUS), isso representa
38,4 % no total desse custo. Entre os amputados, cerca de 70% de amputações são
de pés diabéticos(13).
Hirota et al (2008) asseguram que o indivíduo diabético tem 15 vezes mais
facilidade de perder o membro inferior por amputação do que os que não têm a
doença(45).
15
Introdução
Entre os procedimentos que têm contribuído para o tratamento de feridas,
podemos destacar a câmara hiperbárica(52) e a aplicação de fator de crescimento(48).
No entanto, os custos dos tratamentos supramencionados são elevados, por
exemplo, o custo do tratamento na câmara hiperbárica por sessão de uma hora é de
R$ 325,91, por um período mínimo de 30 dias, o que o torna um procedimento muito
oneroso, com acesso menos universal(53). Cada sessão correspondia a quase metade
de um salário mínimo recebido por um trabalhador (R$ 678,00), dados do IBGE(54).
No Brasil, o SUS não disponibiliza esse procedimento, em razão de seu custo.
Ele somente é acessível em clínicas privadas utilizadas pela parcela mais rica da
população(45,52).
1.6. Revisão da literatura
1.6.1. A história do tratamento das feridas
Há indícios de que, na Pré-história, vários tipos de curativo já eram aplicados
nas feridas infectadas(1). Na Idade Antiga, entre 3000-2500 A.C, os produtos utilizados
para tratar as feridas eram extratos de plantas, água, gelo, neve, mel e gorduras de
animal(3), a carne fresca e o linho eram aplicados para efeitos homeostáticos(15).
Há escritos que em 2000 A.C. os povos tinham uma farmacopeia com mais de
500 fórmulas de medicamentos para aplicação tópica para tratar a pele infectada; para
ação sistêmica, tomavam chás(1).
Os egípcios punham, nas feridas, ovos de moscas, fezes de bebês recém-
nascidos, urina humana, pão mofado, essas eram as substâncias empíricas obtidas,
como se fosse a terapia antibacteriana(1).
Cerca de 1550 a.C. há sinais que os egípcios cultivavam drogas e faziam
porções para tratar vários tipos de enfermidades; para os ferimentos, utilizavam tiras
de linhos impregnados com resinas de árvores ou carnes frescas e salgavam as
feridas, eles acreditavam que o sal evitava a infecção(1).
16
Introdução
Já na Mesopotâmia, as feridas eram lavadas com leite ou água, e aplicava-se
mel sobre a área danificada. No curativo primário utilizavam lã de carneiro, cascas de
árvores para promover uma ação mais efetiva(3).
Em torno de 800 anos a.C. em Troia, as feridas cirúrgicas eram cuidadas pelos
cirurgiões; antes de limpar a ferida, cantavam canções de magia, depois aplicavam o
tratamento; em seguida, confeccionavam os curativos(3).
Ainda na Grécia antiga, os sacerdotes e os cirurgiões barbeiros tinham como
costume invocar deuses antes de fazer qualquer procedimento no doente, a prática
de saúde e religião caminhavam juntas e a doença era vista como castigo(15).
Hipócrates, (460-370 a.C.), médico grego, considerado o pai da Medicina,
mostrou que, se uma ferida estivesse com sujidades, deveria ser lavada com água
morna, com vinagre ou vinho, assim melhoraria a drenagem no local infectado, sendo
preciso cobri-la para manter o local aquecido(15).
Hipócrates foi o primeiro a tratar as feridas infectadas; usava pomadas para
remover o tecido necrosado e, com vinho e vinagre fazia antissepsia das feridas,
usando água morna para remover a sujidade(15). Orientava que a ferida deveria
permanecer seca(1). Ele definiu, também, dois tipos de cicatrização: por primeira
intenção e por segunda intenção(3,55).
Foi Hipócrates que dissociou a crendice mitológica grega da prática da saúde
e deu início a um olhar clínico com embasamento científico na história da Medicina(15,
6). Evidenciou que, para tratar um indivíduo, os recursos vinham do sol, do ar puro e
do ambiente arejado, água limpa e tratada, da alimentação saudável e adequada,
orientou sobre conduta de sangria e massagens(55).
No ano 100 d.C., Celsius, filósofo grego, baseado nos ensinamentos de
Hipócrates, definiu os sinais clássicos da inflamação: calor, edema, vermelhidão e
dor. Foi o primeiro a orientar a lavagem da ferida para remover os corpos estranhos(15).
Algumas personalidades que cuidaram dos doentes feridos, dos idosos e dos
pobres na Idade Média foram: Santa Hildegarde (1098-1179), autora de vários livros,
dois dedicados à Medicina. Dava banho em leprosos, repartia comida com quem tinha
fome, limpava as feridas e fazia os curativos. São Francisco de Assis (1182-1226)
cuidava especialmente dos leprosos e dedicou sua vida aos pobres e a pessoas muito
humildes, consolidando os ensinamentos de Jesus(2).
17
Introdução
Nos anos 129-199 d.C. Galeno, médico cirurgião dos gladiadores em Pérgamo,
ficou famoso por tratar do imperador Marco Aurélio, defendeu a teoria do pus e
enfatizou que a saída da secreção era indicativo do processo de cicatrização, essa
ação insinuava a cura das feridas(15).
Na Idade Média, a responsabilidade de cuidar dos doentes era da igreja; esse
cuidado era prestado e controlado sob a orientação da doutrina médica de Galeno
(129-199 d.C.)(15). Nesse período as úlceras infectadas eram tratadas com unguento
de chumbo branco sobre a ferida, mel cozido e mirra para diminuir o exsudato e
cobertas com folha de sálix(1).
Nos anos 600 d.C., o cirurgião hindu Sushruta Samhita ensinou a importância
de limpar as feridas para depois cobri-las com seda, linho ou algodão para promover
o aquecimento no local do tecido danificado(15).
Santa Isabel de Hungria (1207-1231), que pertencia à família real da Hungria,
ajudou na construção de hospitais na Alemanha. Após sua viuvez, foi expulsa do
palácio pelos familiares do marido e passou a dedicar sua vida aos pobres e
doentes(2).
Na Idade Média, no Império Romano, a Medicina tinha influência grega e as
feridas eram tratadas com óleo e vinho. O apóstolo Lucas, médico na Era cristã, fez
este procedimento, lavou a ferida do samaritano com óleo e vinho e a cobriu com uma
bandagem; estes escritos encontram-se na Bíblia Sagrada, no capítulo 10, versículo
34, no Novo Testamento editor(15).
No primeiro milênio d.C. o célebre cirurgião Albucasis noticiou as quatro
maneiras de controlar a hemorragia: utilizava soluções hemostáticas embebidas na
compressa e aplicava-as na ferida, fazia cauterização, secção de vasos e de
ligadura(15).
Chauliac, nos anos 1300 d.C., indicou cinco princípios de tratamento para a
clínica da ferida: retirar os corpos estranhos das feridas, reaproximaras bordas das
feridas abertas, conservar as feridas num ambiente ideal, manter produtos nas
feridas, cultivar os tecidos e ministrar terapêutica intensa nas complicações(3).
No início da Renascença, Ambroise Paré (1510-1590), cirurgião militar francês,
tinha como rotina nas cirurgias por ferimento com arma de fogo cauterizar as
amputações com óleo fervendo(15).
18
Introdução
No período da Idade Média, 1510-1590, o cirurgião Ambrose Paré orientou que,
nas feridas por armas de fogo, não havia necessidade de cauterização com ferro
quente e óleo fervendo, pois esse tratamento desenvolvia mais complicações. Ele
ficou conhecido por preparar gema de ovo com óleo de rosa e aguarrás para tratar as
feridas(3,15).
O primeiro registro para tratar as feridas com oxigênio ocorreu na Inglaterra,
em 1662(56). A oxigenoterapia hiperbárica faz chegar as moléculas de oxigênio às
células, aos microcapilares dérmicos, difundindo-se nos tecidos por meio da
inalação(56). O tratamento tem trazido benefícios para várias diferentes etiologias de
feridas(17,22,56).
Os canadenses utilizavam-se da modalidade hiperbárica; essa obra foi
publicada e intitulada de “a pressão barométrica”. Sua eficácia é reconhecida como
tratamento coadjuvante(57).
O francês Antoine Lavoisier (1743-1794) foi quem descobriu o processo da
combustão do oxigênio em relação à respiração no organismo vivo; observou que os
seres vivos inspiram o oxigênio e liberam o gás carbônico produzindo atividade
metabólica(58). O oxigênio é um gás que está em todos os lugares, sem ele é
impossível a vida(59).
Entre 1789 e 1800, na Idade Moderna, John Hunter observou que na cura da
ferida acontecia reação inflamatória; em seguida, a cicatrização por segunda intenção
e a restauração da ferida finalizava com cicatriz(3).
Nessa mesma época, surgiu o progresso da indústria química, a invenção de
soluções antissépticas como o cloro e o iodo, e outros produtos que foram utilizados
para desinfecção de materiais e da antissepsia da pele, enquanto o álcool substituiu
o uso do vinho e do vinagre desde o tempo de Hipócrates(3).
Na Idade Moderna, entre 1789 e 1808, as infecções cirúrgicas pós-operatórias
já eram a causa principal de preocupação dos cirurgiões, pois a letalidade era de 90%.
Lister (1827-1912) introduziu soluções antissépticas e, com isso, a letalidade caiu
para 10%. Hoje as soluções antissépticas são utilizadas nos procedimentos médicos
e de enfermagem(3).
Ainda na Idade Moderna no século XVIII, ocorreu, no hospital, a introdução da
medicalização, o nascimento da clínica médica que passou a ser o centro de saberes
19
Introdução
para a formação médica, o recrutamento de jovens para serem capacitados a
auxiliarem os médicos, na sala cirúrgica, na técnica de assepsia com conhecimento
de limpeza e de higiene.
A profissão de enfermagem teve início na França, com o doutor Desiré Magloire
Bournville (1840-1909), médico de renome, tornando-se o mais interessado no
incentivo e apoio à fundação da primeira escola de enfermagem em Paris(2).
A enfermeira francesa Françoise Collière (1989) escreveu:
“Os cuidados existem desde que surgiu a vida, uma vez que seres humanos
– como todos os seres vivos sempre precisaram deles. Cuidar é o ato que
tem como fim primeiro permitir que a vida continue a desenvolver-se e, assim,
lutar contra a morte –morte do indivíduo, morte do grupo, morte da espécie(2)”.
Em 1854, Florence Nightingale e sua equipe seguiram para a guerra da Crimeia
na missão de cuidar dos soldados que estavam doentes e feridos, pois o risco de
morte era alto, faltavam cuidados de enfermagem, a taxa de mortalidade chegara a
40%. Com os cuidados, em dois meses a taxa de letalidade foi reduzida para 2%(2).
A trajetória da enfermagem no tratamento de feridas, nesse cenário, inicia-se
pelo combate à infecção. Florence Nightingale doou-se a essa missão, deixou um
grande legado para a enfermagem, ensinou a arte do “cuidar” e abriu novos caminhos
para essa área(2).
Pasteur (1822-1895) descobriu os micro-organismos, organizou estratégias
para orientar a importância da higienização e assepsia, eliminá-los e diminuir a
infecção(44).
No século XX deu-se a descoberta do antibiótico e da sulfa; mesmo assim, com
a terapêutica de antibiótico endovenoso e protocolos para o uso das soluções
antissépticas no pré-operatório, o índice de infecção continuava alto(44).
Outro estudo menciona que desde 1932(60) a oxigenoterapia tópica passou a
ser uma modalidade portátil, com tensão de oxigênio direto sobre a ferida de membros
inferiores em hipóxia, enquanto o indivíduo permanecia ao ar atmosférico(52). Foi
criada uma sacola de polietileno contendo uma entrada para o fluxo de oxigênio a
100%, com a compressão de 10 mmHg a 50 mmHg, correspondente de 2 litros a 8
litros por minuto. Foi chamada de oxigenoterapia tópica (THO), para tratar as feridas
de membros inferiores. Esse saco calçado como uma bota de oxigênio era selado no
20
Introdução
membro afetado, enquanto o resto do corpo ficava exposto ao ar atmosférico. O
tratamento era realizado duas vezes ao dia, por 90 minutos de cada vez, ou 120
minutos, uma vez ao dia(52).
Em 1937, Behnke e Shaw iniciaram o uso terapêutico do oxigênio hiperbárico
em mergulhadores com doenças descompressivas e feridas crônicas refratárias;
porém, nas pesquisas investigadas, não encontramos avanços na câmera hiperbárica
para tratar as feridas nas últimas décadas(11).
A ozonioterapia é aplicada na área médica desde o século XIX, e primeiros
estudos desenvolvidos ocorreram na Alemanha. O ozônio é um gás triatômico (O3),
descoberto em 1840 pelo pesquisador alemão, Dr. Christian Friedrich Schoenbein,
que percebeu um odor característico quando o oxigênio era submetido a uma
descarga elétrica e o chamou de ozein, que em grego significa aquilo que cheira(61).
No período da Primeira Guerra Mundial (1914-1918), o ozônio era o produto
que os médicos alemães e ingleses usavam para tratar as feridas dos soldados. O
ozônio combate as bactérias e germes na pele humana(61).
Houve pesquisas do ozônio associadas àa água para lavar as mãos no campo
hospitalar, de ácidos graxos essenciais (AGE) ou de óleo de girassol para tratar as
feridas limpas ou infectadas de origem ulcerativas e neuropáticas(61).
Uma pesquisa investigada menciona que a água ionizada pode ser utilizada no
procedimento cirúrgico odontológico, promove a hiperoxigenação local, auxilia a
hemostasia, bloqueia a proliferação de bactérias(62).
Hoje, pelo avanço tecnológico, surgiram inúmeros produtos para aplicar nas
feridas, auxiliar no processo de cicatrização(1,2,15). Portanto, os produtos tópicos e
coberturas sobre as feridas devem promover conforto e melhorar a clínica das
feridas(15).
No nosso estudo, utilizamos a oxigenoterapia tópica em jatos no tratamento
de cirúrgicas infectadas, com o objetivo de avaliar a eficácia do oxigênio no processo
de cicatrização e na diminuição de dor do paciente.
21
Introdução
1.6.2. A teoria sobre oxigenoterapia
O oxigênio tem sido medicamento de destaque no tratamento de várias
patologias em todo o mundo. Utiliza-se por cateteres, nas tendas, nas máscaras, em
respiradores, em incubadores; a oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é uma modalidade
coadjuvante para a terapêutica de feridas infectadas(1).
No Brasil, após 1930, a oxigenoterapia hiperbárica passou a ser indicação para
tratar as feridas com gangrena gasosa e lepra(1).
Para esse assunto, a enfermagem tem se empenhado, interessado e
desenvolvido habilidades e especialização para prevenir e curar feridas.
O oxigênio é um dos gases mais abundantes no organismo humano, porém a
sua falta traz transtorno para o indivíduo e, no tecido tegumentar, causa infecção(63).
Com a intervenção proposta, o oxigênio chega à ferida com muita velocidade e se
propaga para a região e interior dos tecidos.
1.6.3. Os princípios físicos da oxigenoterapia
A oxigenoterapia tópica portátil, a oxigenoterapia hiperbárica e a oxigenoterapia
tópica em jatos estão fundamentadas em três princípios da natureza:
1) A Lei de Boyle e Mariotte institui que, numa certa massa gasosa contida num
recipiente sobre pressão, o volume do gás no interior do recipiente é reduzido e as
moléculas desse gás se movimentam e se chocam. Assim, uma certa quantidade
de oxigênio sob pressão positiva diminui pela metade e se liquefaz em uma
temperatura ajustada à pressão exercida(22,61).
2) A Lei de Henry garante que os gases se diluem nos líquidos de forma proporcional
à pressão de cada gás; as moléculas de oxigênio são lipossolúveis e
hidrossolúveis, o estado de solubilidade das moléculas de oxigênio é de 0,024
ml/L/mmHg; em movimento, elas produzem energia(22,61).
3) A Lei de Dalton menciona que, mesmo que o ar atmosférico seja comprimido dentro
de um recipiente fechado, os gases não se misturam; cada gás continua com a sua
velocidade, com a sua difusão e com sua pressão parcial(22,61).
Portanto, a pressão do oxigênio tópico em jatos sobre a superfície da ferida ao
ar ambiente ajusta-se às três leis da física: na correlação da lei 1, o oxigênio com
pressão positiva na superfície da ferida infectada é reduzido pela metade dentro do
22
Introdução
organismo, considerado um sistema fechado(61). A lei 2, a Lei de Henry, refere que o
oxigênio, ao se misturar com os líquidos e com os lipídios do organismo, passa para
o estado de liquefação e produz energia para as células. A lei 3, a lei de Dalton, afirma
que o oxigênio não se mistura com os outros gases e tem a sua função
preservada(22,61).
1.6.4. Os radicais livres de oxigênio inibem o metabolismo bacteriano
O mecanismo de destruição do micro-organismo patogênico com oxigênio
ocorre no sistema imunológico pela transformação do oxigênio em radicais livres.
Dos 100% do oxigênio que o nosso organismo recebe, cerca de 5% a 10% são
transformados em radicais livres(11,22). São moléculas que atuam nas células brancas
do sangue, fortalecendo o sistema imunológico. As bactérias anaeróbicas têm uma
ação tóxica(16). Os fagócitos gastam muita energia para destruir a bactéria(18),
necessitando de grande quantidade de oxigênio e de radicais livres para eliminá-la.
Nesse momento, há aumento de consumo de oxigênio pelos leucócitos, chamado de
Erupção Respiratória. Esse mecanismo funciona dentro do compartimento fagocitário
para não destruir as células do hospedeiro(63).
O oxigênio tem facilidade em ganhar elétrons ao unir-se com outro fragmento
desaparelhado em sua última camada de valência, transformando-se em radicais
livres. Logo, a adição de um fragmento de elétron com uma molécula de oxigênio (O2)
origina o superóxido (O2-). Já o superóxido, ao ganhar mais um elétron e dois íons de
hidrogênio, (H) transforma-se em peróxido de hidrogênio (H2O2)(37). No entanto,
quando o peróxido de hidrogênio (H2O2) recebe elétrons a mais e é combinado com
um íon de hidrogênio, forma o radical hidroxil (OH.). Esses radicais alteram a estrutura
biológica da membrana celular e adjacente da bactéria envolvida no macrófago e, em
grande quantidade, destroem o micro-organismo patogênico(64).
Para os radicais livres não danificarem as células do hospedeiro, o organismo
dispõe de mecanismos químicos e enzimáticos. Nos químicos, a catalase, enzima que
converte o peróxido de hidrogênio – (H2O2) em água (H2O) e oxigênio (O2); e o outro
é a ingestão de alimentos antioxidantes, como o ácido ascórbico (vitamina C),
tocoferol (vitamina E), betacaroteno, selênio, glutationa reduzida (GSH) que inativam
a ação tóxica das Espécies Reativas de Oxigênios (EROs) produzidas intra e
extracélula(13).
23
Introdução
Nos enzimáticos, o organismo sintetiza as proteinases enzimáticas
antioxidantes e o superóxido desmutase extracelular para decomporem os radicais
livres em O2 e H2O(13).
Nos casos em que os antioxidantes químicos e enzimáticos do organismo são
insuficientes para combater o estresse oxidativo, o sistema imunológico ativado pelos
fagócitos, neutrófilos, macrófagos, monócitos e eosinófilos age para impedir as lesões
das células(13).
Quando o tecido tegumentar, ou órgão, adquire a infecção, as células morrem.
Após a destruição celular, a tensão de oxigênio no local infectado cai, podendo variar
de 0 mmHg a 15 mmHg, quando o normal é 30 mmHg a 40 mmHg(52). A ausência de
oxigênio ou sua presença em níveis inadequados no local infectado impede a
formação normal do metabolismo celular mitocondrial para gerar energia – ATP,
prejudicando o desenvolvimento de novas células. Uma tensão de oxigênio até 20
mmHg afeta a estrutura regenerativa celular(11).
A formação de colágeno dos fibroblastos necessita de tensão de oxigênio de
30 mmHg a 40 mmHg. Uma hiperoxigenação na lesão estimula e ativa os fibroblastos,
dando início à formação de microvasos pré-existentes. A ferida exposta à hiperoxia
por quatro horas diárias promove a angiogênese, ou seja, a formação de novos
microcapilares venosos e arteriais(11).
Após a infecção instalada pela invasão de bactérias por meio da abertura
tecidual(19,65), o macrófago é atraído pela enzima tóxica produzida pela bactéria para
destruir as células do hospedeiro. O sistema imunológico é ativado na medula óssea
e os macrófagos migram para o local onde estão as bactérias patogênicas e se
dividem para poder fagocitar os micro-organismos patogênicos(65).
Os macrófagos possuem várias organelas, uma delas o lisossomo que produz
enzimas lisossômicas que reagem com peróxido de hidrogênio (O2H2) e íons de
cloreto, formando hipocloritos que auxiliam a destruição da membrana celular
bacteriana durante a fagocitose(65). A literatura revela que os macrófagos, no momento
da atividade da fagocitose, liberam incremento que poderá destruir as células
tumorais(13).
24
Introdução
1.6.5. O mecanismo de ação da oxigenoterapia tópica em jatos na ferida
1) O oxigênio tópico in loco na ferida infectada exerce um papel fundamental para a
regeneração do tecido, no local da infecção com deficiência no sistema
imunológico, o oxigênio in loco aumenta a atividade dos neutrófilos, monócitos e
macrófagos(65).
2) Os micro-organismos invadem a quebra tecidual e multiplicam-se, desestruturam
as células e são capazes de gerar milhares de células filhas a cada 20
minutos(19,65). As células imunológicas ativadas pelo oxigênio, os lisossomos,
liberam a enzima mieloperoxidase (MPO) que, na presença do cloreto (Cl-),
converte peróxido de hidrogênio (H2O2) em hipoclorito e causa dano na síntese
proteica do DNA e DNA bacteriano(1,65).
3) O oxigênio em jatos no local infectado difunde-se para os tecidos, atravessa a
membrana citoplasmática bacteriana por difusão simples e com pressão positiva,
interage com prótons de hidrogênio e resulta em H2O. No espaço extra e
intracelular, o soluto fica hipotônico e rompe, enfraquece a parede celular
bacteriana(65).
4) O oxigênio tópico em jato direto nos neutrófilos e nos macrófagos libera o óxido
nítrico (ON). O neutrófilo contém uma potente citotoxina destruidora de
patógenos, esse gás diminui a intensidade da dor, relaxa os músculos lisos,
auxilia as células endoteliais e é um vasodilatador(1,18,49,65).
5) Penicilinas, cefalosporina, carbopenêmicos, monobactâmicos e inibidores de B-
lactamases aumentam a pressão osmótica no interior da célula bacteriana,
enfraquecem e lesam a parede celular gram positivas e gram negativas(16). Os
radicais livres derivados do oxigênio tópico em jatos in loco têm o mesmo
mecanismo quando ativam o sistema imunológico(16,18,65).
6) A ferida infectada fica num ambiente hipóxico de (0 mmHg -15 mmHg)(1,66), com
a nova intervenção, é ofertada uma pressão de 150 mmHg de oxigênio no local
lesionado, 15 litros de oxigênio por minuto, aumentando o nível de oxigênio no
tecido muscular, no tecido tissular, chegando ao nível normal de 30 mmHg a 50
mmHg(11,66).
7) Num local infectado não tem oxigênio suficiente para produzir energia (ATP), a
via anaeróbica converte a glicose em ácido láctico, o ambiente fica acidótico e o
25
Introdução
local, hipoglicêmico. Com o oxigênio in loco na ferida o metabolismo normal do
ATP acontece e não há queima de glicose(1).
8) A ferida infectada acumula hidrogênio e torna-se acidótica(67). Com a nova
intervenção, o oxigênio tópico em jatos com os íons desparelhados combina-se
com o hidrogênio e torna-se água (H2O); o tecido com necrose seco amolece e
favorece o desbridamento autolítico(1,67).
9) Com a ferida aberta, grande quantidade de células imunológicas é atraída para o
local da lesão para combater a infecção(1,3,13). No caso da aplicação de oxigênio
tópico em jatos na ferida, as moléculas de oxigênio são direcionadas diretamente
para as células imunológicas; nelas, os radicais livres transformam-se em
superóxido, peróxido de hidrogênio e, por meio de quimiotaxia, as bactérias são
aderidas às células imunológicas e estas são invaginadas para o seu interior. A
fagocitação destrói as paredes das membranas citoplasmáticas bacterianas e
protege as células do hospedeiro(16,18,63,65).
10) Na fase inflamatória e exsudativa da ferida que se estende, começa a formação
de colágeno; para ocorrer esse fenômeno, é necessária uma tensão mínima de
oxigênio sobre dois aminoácidos, que são a prolina e a lesina(1). O oxigênio tópico
em jatos diretos sobre a ferida acelera a formação da síntese de colágeno.
11) No local com hipóxia, o tecido danificado, ao receber uma hiperoxia(6), a
oxigenoterapia tópica em jatos diretos sobre os macrófagos faz a célula
imunológica desprender um potente fator de células endoteliais, a angiogênese,
iniciando a formação de novos vasos capilares no local infectado(1,63,65).
12) A hiperoxigenação direta sobre o local infectado(1,13) mata as bactérias e inativa
as toxinas nos tecidos e nas estruturas adjacentes(63,65).
13) O oxigênio tópico em jatos também atua como antibacteriano; ele inibe a
biossíntese de aminoácido bacteriano e paralisa o crescimento do micro-
organismo(1,13,16,65).
14) A bactéria em uma superfície tolera até 10% de CO2 (18% de O2); mas, com a
aplicação de oxigênio em jatos com uma pressão de 150 mmHg diretamente
sobre a área de uma ferida, o oxigênio em forma intermediária é letal para a
bactéria(16,63,65).
15) A bactéria se nutre do ferro do hospedeiro (Fe2+) ao receber jatos de oxigênio, os
íons desparelhados desse gás, ao se unirem ao ferro (Fe3+), ficam em estado
26
Introdução
oxidado e, acumulados, formam o peróxido de hidrogênio que é toxico para as
bactérias(16,65).
1.7. Cuidados de enfermagem com a oxigenoterapia hiperbárica nos dias de hoje
Muito se tem debatido na questão de protocolos de oxigenoterapia hiperbárica
para tratar a cronicidade das feridas, e o protocolo real de tratamento ocorre conforme
a gravidade da infecção e local da ferida, porém não está isento de complicações
adversas(58,68).
No entanto, os profissionais de saúde que acompanham os pacientes na
câmera hiperbárica, principalmente a enfermagem, precisam identificar, antes que o
paciente entre na câmera hiperbárica, se há indícios de toxidade provocados pela
hiperoxigenação por causa da diferença de pressão(48,68,69,70).
O profissional de enfermagem deverá estar atento ao paciente no momento da
compressão e da descompressão da câmera hiperbárica, pois a variação da pressão
poderá causar complicações(11,71). Na literatura menciona-se que podem ocorrer
borotraumas, do mesmo modo que ocorrem com frequência lesões nas membranas
timpânicas e nos seios paranasais no momento da sessão(62,72).
Os profissionais que acompanham os pacientes devem conhecer os sintomas
de toxidade neurológica como cefaleias, vertigens e convulsões que ocorrem no
momento da sessão e melhoram quando diminui a hiperoxigenação(62,72).
A toxidade neurológica pode desencadear incômodo no sistema respiratório,
diminuição da competência da ventilação, causar a síndrome de hiperdistensão
pulmonar e edema agudo de pulmão(62,72).
Os profissionais da saúde especializados nessa área deverão dobrar a atenção
em casos de pacientes com DPOC severa, o que poderá provocar parada respiratória
em decorrência de hipoxemia crônica(72).
Em relação aos cuidados de enfermagem com a ferida antes de colocar o
paciente na câmera hiperbárica, é necessário fazer a limpeza da ferida, manter o
curativo só com o soro fisiológico, ocluir com gazes de algodão, remover produtos
tópicos medicamentosos à base de óleo, soluções com iodo e derivados de petróleo,
27
Introdução
pois esses dois últimos produtos, na presença do oxigênio, apresentam risco de
explosão; trocar as roupas sintéticas por roupas de algodão, retirar os esmaltes,
proteger os fixadores externos com algodão para diminuir o risco de combustão(56).
Quanto à alimentação, deve ser dada antes do encaminhamento para a câmera
hiperbárica. Checar história de claustrofobia e avisar ao paciente que cada sessão
dura de 90 min a 120 minutos, verificar os sinais vitais antes e depois que terminar a
sessão, evitar administrar hipoglicemiantes e outros(56).
1.8. Justificativa
Tratar de forma tradicional as feridas refratárias é muito demorado, é
necessário persistência e exigem-se precauções diárias(73).
Os cuidados assistenciais às feridas infectadas que exigem tratamento no
ambiente hospitalar implicam grande sofrimento aos pacientes. As feridas infectadas
trazem transtornos psicológicos aos pacientes, deixando-os debilitados,
envergonhados em decorrência do odor exalado pela ferida, provocando repúdio para
si e incômodo a quem está a seu lado(71). Os pacientes recebem o tratamento de
antibioticoterapia, os cuidados de limpeza e tratamento tradicional tópico de curativos
nas feridas(11,22).
Do ponto de vista econômico, esse tipo de doença onera os familiares na
tentativa de encontrar o produto adequado e na busca de novas tecnologias para
aplicar nas feridas(74).
Notamos que, como os pacientes permaneciam por vários dias hospitalizados,
ficavam deprimidos; isso aumentava a taxa de infecção, diminuía a rotatividade dos
leitos, aumentava a taxa de morbidade, de comorbidade e de mortalidade, gerando
mais gastos à instituição(3,49,75).
Diante desse cenário, o profissional de saúde tem a sensação de impotência e
de incapacidade(3).
Os pacientes com as feridas mais graves tinham esperança de um encaixe para
o tratamento na câmera hiperbárica. A grande demanda causava demora no
agendamento, e a infecção avançava rapidamente e piorava o prognóstico(73).
28
Introdução
As bactérias constroem túneis no interior dos tecidos, principalmente, as
úlceras de pés de diabéticos, já infectados, agravando o quadro e, às vezes,
chegando à necessidade de amputação de urgência(46,47).
Vivenciávamos os pacientes optarem por diferentes amputações no mesmo
membro, na tentativa de continuar vivendo. Esse paciente era vulgarmente chamado
de “salaminho”. Sabemos que a cada minuto que passa no mundo, milhares de
pacientes perdem as pernas e as coxas. Nessa estatística, não está contabilizada a
perda dos dedos e dos pés. Perante essa fatalidade, a infecção cutânea continua
ocupando o terceiro lugar entre as infecções nosocomiais e tem ganhado destaque
no campo hospitalar(13,31).
Essa injúria é comum no campo hospitalar e inspirou-me a desenvolver uma
nova técnica, com aplicação de oxigênio tópico em jatos para tratar as feridas agudas,
as feridas crônicas, os tecidos moles e os tecidos ósseos infectados, além de oferecer
aos pacientes hospitalizados, ou não, um tratamento mais rápido e eficaz e menos
custoso.
29
Objetivos
2. OBJETIVOS
Objetivo geral
Avaliar a eficácia da terapia com oxigênio tópico em jatos nas feridas cirúrgicas
infectadas.
Objetivos específicos
Avaliar o processo de cicatrização, segundo o prognóstico e evolução das
feridas infectadas, por meio da escala validada de PUSH(77-80), no grupo tratamento e
no grupo controle.
Avaliar o indicador clínico de dor pela escala visual analógica EVA(14,45), no
grupo tratamento e no grupo controle.
Comparar o tempo médio de cicatrização por dia entre o uso do oxigênio tópico
e a intervenção tradicional.
30
Casuística e Método
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1. Desenho do estudo
O estudo é experimental e randomizado(50). Ele não tem condições de ser duplo
cego por ser evidente ao participante e ao pesquisador o tratamento utilizado.
3.2. Casuística
Participaram do estudo os pacientes que estiveram internados, por motivos de
feridas cirúrgicas infectadas crônicas, no período de abril a dezembro de 2014, na
unidade de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Foram 73 sujeitos de ambos os sexos, cuja idade variou de 18 anos a 74 anos.
• Critérios de inclusão
Pacientes com feridas crônicas, adultos com sinais clínicos de feridas cirúrgicas
infectadas há mais de 30 dias ou comprovadas por bacteriologia e biópsia ou com
sinais flogísticos de infecção.
• Critérios de exclusão
- Pacientes que possuíam orifícios de drenos;
- Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), por terem baixa
concentração de oxigênio(63);
- Ferida crônica provocada por obstrução arterial.
Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: o grupo
tratamento com 39 sujeitos, que recebeu jato de oxigênio sobre a ferida e o grupo
controle com 34 pacientes que mantiveram o tratamento tradicional.
A pesquisa foi aprovada pelo CEP da Santa Casa de São Paulo e pelo
CONEP, sob o número CAE 10149713.8.0000.5479 (Anexo 2). Os participantes
tiveram a total liberdade de participar do estudo e podiam se retirar em qualquer
momento, sem prejuízo de seu tratamento. O número da amostra era de 73
31
Casuística e Método
participantes. Os que concordaram em participar assinaram o termo de TCLE e para
os que estavam impossibilitados, o termo foi assinado pelo responsável (Anexo 3).
3.3. Protocolo técnico
• Panorama do estudo
Inicialmente foi explicado ao paciente todo o processo da intervenção, em
seguida fizemos o sorteio para um dos grupos do estudo (controle ou tratamento).
Nesse momento foi assinado o termo de autorização para fotografar a ferida (Anexo
4).
Foi preenchida para os dois grupos a ficha de identificação (Anexo 5), feito o
registro fotográfico inicial, foram solicitados os exames laboratoriais de sangue e da
secreção da ferida com o swab.
Após realizada a limpeza nas feridas, foi aplicado o tratamento específico para
cada grupo.
No início (primeiro dia de estudo) e no término de dez dias do estudo, foi
coletada matéria de secreção da ferida e de sangue para análise laboratorial.
• Processo de rotina nos dez dias de estudo
Obs: dez dias é o tempo médio da melhora da clínica da ferida e da alta
hospitalar.
1) Antes de realizar o curativo, reunir todo o material necessário (Anexo 8).
2) Fazer avaliação da condição geral do estado clínico do paciente e da ferida,
conforme ficha de avaliação (Anexo 5).
3) Limpeza da ferida.
4) Tratamento: aplicação de AGE e oxigenação da ferida (só para grupo tratamento).
5) Cobertura da ferida.
• Avaliação das feridas
Exame físico da ferida consistiu em:
1) Avaliação do quadro clínico e mensuração da área da ferida de acordo com os
critérios da Escala de Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)(76), um
instrumento clínico desenvolvido e validado pelo Task Force da National Pressure
32
Casuística e Método
Ulcer Advisory Painel. Ela foi traduzida e validada para a língua portuguesa e é
utilizada para mensurar a área da úlcera por pressão e a evolução da cicatrização.
No presente estudo foi adaptada para mensurar a evolução das feridas cirúrgicas
infectadas. Essa técnica sustenta três parâmetros: A área da ferida (extensão e
profundidade), secreção (quantidade e característica de exsudato) e aparência do
leito da ferida (tipos de tecido necrótico)(76,77) (Anexo 6).
2) Aferição da intensidade da dor pela escala EVA(22,35) (Anexo 7).
3) Exames laboratoriais compostos pelas seguintes informações:
exames de sangue fornecem os indicadores de bioquímica: glicemia, albumina,
leucograma, proteína C reativa e VHS(78,79).
Swab: a coleta é feita após a limpeza, para o caso da coleta de secreção da ferida
para análise microbiológica, a técnica utilizada de deslizar o swab sobre o leito da
ferida em “Z”, tocando no mínimo em dez pontos distintos da ferida(3,22,8082). O
material coletado foi encaminhado para o Laboratório Central da Irmandade da
Santa Casa de São Paulo. Este método não é o mais indicado para o diagnóstico
de infecção, no entanto, é um exame de fácil realização e disponibilidade, devido
ao baixo custo.
Biópsia: é feita pelos médicos, a análise para a biópsia pela coleta de fragmento
de 3 mm a 4 mm de tecido(22,24) qualitativa e quantitativa microbiológica da amostra
estudada.
4) As feridas são fotografadas e utilizamos a planimetria computadorizada com o
aplicativo (UTHSCSA Imagem-Tool) para mensurar os contornos irregulares das
feridas, desde o momento inicial até o término dos dez dias de intervenção(83,84).
Com essas informações, calculamos a taxa de cicatrização, que é a área inicial
subtraída pela área final, dividida pela área inicial e pelos dias de tratamento
(fórmula abaixo).
5) Taxa de cicatrização
Taxa de cicatrização TC= (AI – AF) /DT;
AI = Área inicial;
AF = Área final;
D T= Dias de tratamento.
33
Casuística e Método
• Assepsia ou higienização da ferida
É importante ressaltar a higienização das mãos, a ser realizada antes e depois
de qualquer procedimento, pois reduz efetivamente o micro-organismo transitório e
residente da pele e previne a infecção hospitalar. O procedimento da assepsia na
ferida foi idêntico para ambos os grupos. Foi realizado de acordo com o proposto por
Geovanini et al (2007)(11).
Fez-se a limpeza com soro fisiológico 0,9% aquecido na estufa (marca
Odontecnica Design Master), na temperatura de 37°C, para preservar a divisão celular
no organismo humano, a temperatura ambiente retarda o processo de cicatrização.
Durante a assepsia das feridas, aplicamos a espuma de sabonete a base de glicerina
com pH neutro de uso externo para banho, cuja ação é de amolecimento e
umidificação do tecido desvitalizado, foi removido o excesso de sangue, de crostas e
secreções aderidas nas superfícies das feridas(3,11,22,85). A sujidade com a espuma da
ferida foi removida com soro fisiológico em jatos com pressão de 14 psi
(libra/polegada2)(1,3,22).
Após a limpeza da ferida, os demais procedimentos foram feitos de acordo com
os grupos tratamento e controle.
• Tratamento da ferida
Grupo controle - Após a assepsia da ferida com soro fisiológico morno, o
grupo controle recebeu a intervenção tradicional com aplicação tópica de óleo
vegetal denominado de ácidos graxos essenciais (AGE)(11,15), oclusão com gazes e
fixação do curativo com micropore.
Grupo tratamento - Após a assepsia da ferida com soro fisiológico morno,
oxigenamos a ferida, em seguida aplicamos o AGE(11,15,22), oxigenamos novamente
a ferida, em seguida reaplicamos o AGE e, por último, oxigenamos mais uma vez e
ocluímos a ferida. No total, foram três aplicações de oxigênio.
• Coberturas na ferida
A oclusão e a confecção do curativo são iguais para o grupo controle e para o
grupo tratamento, utilizando enfaixamento, fixação ou adesão do curativo com
micropore.
34
Casuística e Método
3.4. Aplicação da técnica de oxigenoterapia tópica em jatos (apenas grupo tratamento)
• Equipamento: Torneira flecha, válvula redutora, fluxômetro, extensão de
inaladores(86).
Montagem dos equipamentos:
- conectar no bocal da torneira flecha a válvula redutora;
- acoplar o fluxômetro à válvula redutora;
- fechar o fluxômetro com a válvula controladora de saída do gás;
- encaixar o bocal do fluxômetro na extensão do inalador;
- controlar o ponteiro da válvula redutora em uma pressão de 150 mmHg(86).
• Procedimento técnico
O oxigênio foi aplicado por meio do controle da válvula redutora e do fluxômetro
com uma saída de oxigênio de 15 litros por minuto, a uma pressão igual a 150 mmHg
sobre a ferida(86), num tempo mínimo de quatro minutos em um período de dez dias,
todos os dias. A ferida foi cuidadosamente lavada e umedecida com soro fisiológico
aquecido em temperatura de 37ºC, antes da aplicação do oxigênio(3,11).
Inicialmente se faz uma varredura na superfície da ferida com um aumento
gradativo do oxigênio de 1 litro até 15 litros de oxigênio, por minuto, conforme a
textura da lesão, com pressão de 150 mmHg. O gás deve percorrer com pressão
positiva o orifício da ferida, indo às estruturas mais profundas até o final dos túneis,
nas lesões cavadas pelas bactérias. O tempo mínimo de aplicação é de 4 minutos e
o máximo, de 50 minutos; de 5 cm a 5 mm de distância, começa de longe e vai se
aproximando, gradativamente. Após o término da aplicação do oxigênio, colocar os
ácidos graxos essenciais (AGE) sobre a ferida(1,3,11,15,22).
3.5. Análise estatística
Para definir o tamanho da amostra, fez-se um cálculo por tratar-se de estudo
inédito, sem referência na literatura, optou-se por um piloto com dez casos, do qual
se extraíram dados para o cálculo de tamanho amostral. Foi utilizada como variável
desfecho, a EVOLUÇÃO DO PUSH (= PUSH FINAL – PUSH INICIAL) e o teste t-
35
Casuística e Método
Student. Adotou-se um nível de significância de 5% e um poder de teste = 80 %. Neste
caso foi encontrado um tamanho amostral de 29 casos por grupo.
Foram consideradas respostas que refletem a eficácia da intervenção, sendo
as seguintes variáveis: PUSH, EVA e taxa de cicatrização/dia.
Inicialmente verificamos se os dois grupos em estudo (controle e tratamento)
tinham o mesmo perfil inicial, com relação às variáveis sociodemográficas,
comorbidades, exames laboratoriais e gravidade da ferida.
Em seguida, verificamos a evolução das feridas em cada grupo, baseada nas
variáveis respostas e, por último, comparamos a eficácia do tratamento entre os
grupos.
Na análise descritiva, apresentamos a descrição das variáveis qualitativas
pelas frequências absolutas e relativas (contagem e percentual) e, para as variáveis
quantitativas, as medidas resumo (média, mediana, desvio padrão, mínimo e
máximo). Para avaliar a evolução das feridas, foram utilizados testes de t-pareado ou
Wilcoxon. Para comparar os grupos, foram utilizados os testes qui-quadrado ou Exato
de Fisher, t-Student ou Mann-Whitney. O nível de significância adotado foi 5%(87) .
Para a análise estatística foi utilizado o software SPSS v13.0.
36
Resultados
4. RESULTADOS
Nesta seção, apresentamos inicialmente a comparação do perfil
sociodemográfico e clínico dos grupos tratamento e controle; em seguida, a evolução
de feridas dentro de cada grupo após a intervenção e, por último, a comparação entre
os dois grupos.
4.1. Perfil inicial
Participaram da pesquisa 73 pessoas, 39 (53,4%) do grupo tratamento e 34
(46,6%) do grupo controle. A tabela 1 descreve as características sociais e clínicas
dos grupos investigados e a comparação entre eles.
Não se observou diferença significativa entre o grupo tratamento e o grupo
controle, ou seja, podem ser considerados estatisticamente homogêneos.
TABELA 1. Variáveis sociodemográficos dos participantes com feridas cirúrgicas infectadas segundo o grupo de estudos – ISCMSP, 2014.
Variáveis Categorias Tratamento (%) Controle (%) p
Sexo Feminino Masculino
9 (23,1) 30 (76,9)
9 (26,5) 25 (73,5)
0,7371
Estado civil
Solteiro Casado/União estável
Divorciado ou Viúvo
17 (43,6)
18 (46,2) 4 (10,2)
16 (47,1) 16 (47,1)
2 (5,9) 0,7891
Cor (declarado)
Branco Pardo Negro
25 (64,1) 6 (15,4) 8 (20,5)
23 (67,6) 8 (23,5) 3 (8,8)
0,3151
Faixa etária (em anos) (IBGE)
18 a 29 30 a 44 45 a 59 60 a 74
9 (23,1) 7 (17,9)
12 (30,8) 11 (28,2)
5 (14,7) 11 (32,4) 11 (32,4) 7 (20,5)
0,4521
Etilismo Não Sim
38 (97,4) 1 (2,6)
31 (91,2) 3 (8,8)
0,3332
Tabagismo Não
Fumante/Ex-fumante 31 (79,5) 8 (20,5)
24 (70,6) 10 (2,4) 0,3791
Diabetes Não Sim
27 (69,2) 12 (30,8)
26 (76,5) 8 (23,5)
0,4891
Hipertensão Não Sim
28 (71,8) 11 (28,2)
25 (73,5) 9 (26,5)
0,8681
Nefropatia Não Sim
36 (92,3) 3 (7,7)
34 (100,0) 0 (0,0)
0,2432
IMC* 25,8 (17,7-43,0) 24,0 (17,3-32,4) 0,0713
1 Teste Qui-quadrado; 2Teste Exato de Fisher; 3Teste Mann-Whitney; *IMC: variável quantitativa – mediana (amplitude).
37
Resultados
Com relação aos exames laboratoriais, o grupo tratamento apresentou glicemia
> que o grupo controle (p=0,044). Os demais resultados foram semelhantes (Tab. 2).
Apresentamos, nas tabelas 3, 4 e 5, informações sobre os tipos de exame para
identificação de bactérias, quantidade de bactérias encontradas nos pacientes e suas
espécies.
TABELA 2. Exames laboratoriais dos participantes com feridas cirúrgicas infectadas
no momento inicial segundo o grupo de estudos e resultados – ISCMSP, 2014.
Variável Grupo Média Mediana Desvio-Padrão Mínimo Máximo P
Glicemia Tratamento
Controle 151,2 130,0
143,5 102,0
56,1 72,8
85,0 65,0
288,0 326,0 0,0442
Hemoglobina Tratamento
Controle 11,1 11,2
11,5 11,6
2,3 2,5
6,3 5,9
16,9 17,1
0,9161
Albumina Tratamento
Controle 3,4 3,4
3,3 3,6
0,6 0,8
2,3 1,5
4,6 4,4
0,8631
PCR Tratamento
Controle 8,3 8,3
3,3 3,6
11,3 11,1
0,1 0,5
44,0 48,6
0,8722
VHS Tratamento
Controle 71,5 67,2
63,0 68,0
39,5 42,0
9,0 2,0
124,0 120,0
0,6731
Leucócitos Tratamento
Controle 8,4 9,3
7,9 8,3
3,5 3,6
4,3 4,7
22,5 19,6
0,3382
1Teste t-Student; 2Teste de Mann-Whitney.
Observa-se na tabela 3 que a maioria dos pacientes (82,2%) colheu secreções
das feridas para exames por meio de swab, sendo 87% (33/39) no grupo tratamento
e 79% (27/34) no grupo controle. Apenas 4,1% dos pacientes chegaram a fazer a
biópsia, 12,3% não fizeram exames, dos quais 8% (3/39) do grupo tratamento e 18%
(6/34) do grupo controle.
TABELA 3. Tipos de exame para identificação de bactérias em participantes com
feridas cirúrgicas infectadas no momento inicial, segundo o grupo de estudos e
realização de exames – ISCMSP, 2014.
Tipo de exame Tratamento Controle Total (%)
Sem exame 3 6 9 12,3
Bloqueado 1 0 1 1,4
Cultura (swab) 33 27 60 82,2
Biopsia 1 1 2 2,7
Cultura (swab) + biópsia 1 0 2 1,4
Total 39 34 73 100,0
38
Resultados
Verifica-se na tabela 4 que, em ambos os grupos, um total de 18 (28,6%) tinha
feridas com sinais de infecção, mas não foi encontrada nenhuma bactéria. No grupo
tratamento, em 20% (7/35) não foram encontradas bactérias e, no grupo controle, 40%
(11/28).
TABELA 4. Número de bactérias identificadas nos participantes com feridas cirúrgicas
infectadas no momento inicial segundo os grupos de estudo da Irmandade da Santa
Casa de São Paulo, 2014.
Tipo de bactérias identificadas Tratamento Controle Total (%)
0 7 11 18 28.6
1 17 12 29 46,0
2 9 5 14 22,2
3 1 0 1 1,6
4 1 0 1 1,6
Total 35 28 63 100,0
Staphylococcus aureus foi a espécie de bactéria mais identificada em ambos
os grupos (40%) (Tab. 5).
TABELA 5. Descritivo microbiológico dos resultados de cultura de secreções
infectadas no momento inicial (primeiro dia) – ISCMSP, 2014.
Tipo de bactérias (N=45) Tratamento Controle Total (%)
Staphylococcus aureus 8 10 18 40,0 Morganeiia 6 2 8 17,8 Proteus mirobilis e Proteus vulgaris 4 3 7 15,6 Streptococcus grupo viridaus e Acinectobacter baumannii
3 3 6 13,3
Staphylococcus coagulase neg 4 1 5 11,1 Escherichia coli 4 0 4 8,9 Corynebacterium spp e Streptococcus beta hemolítico
3 1 4 8,9
Enterococcus sp e Enterococcus 2 1 3 6,7 Citrobacterium freundii 1 2 3 6,7 Psudomonas aueruginosa 2 0 2 4,4 Klebsiella e Klebsiella sp 2 0 2 4,4 Enterobacter 1 0 1 2,2 Streptococcus grupo D e Corynebacterium 1 0 1 2,2 Serratia sp 1 0 1 2,2
39
Resultados
O tipo de cicatrização mais comum é de 2ª intenção, cerca de 82%, e sem
diferença significativa entre os dois grupos (Tab. 6).
TABELA 6. Tipo de cicatrização de pacientes por grupo de estudos – ISCMSP, 2014.
Tipo de cicatrização Tratamento (%) Controle p
1ª. intenção 6 (15,4) 3 (8,8) 2ª. intenção 32 (82,1) 28 (82,4) 0,3801 3ª. intenção 1 (2,5) 3 (8,8)
No momento inicial, ou seja, no primeiro dia da intervenção, os grupos
tratamento e controle eram semelhantes quanto ao PUSH e à escala visual analógica
(EVA) da dor (Tab. 7).
TABELA 7. Participantes com feridas cirúrgicas infectadas no momento inicial
segundo e escala de Push e EVA – ISCMSP, 2014.
Variável Grupo Média Mediana Desvio-Padrão Mínimo Máximo P
PUSH
Tratamento 11,4 12,0 3,9 3,0 17,0
0,2402
Controle 10,3 10,0 3,8 3,0 17,0
EVA Tratamento
Controle
3,8
3,6
4,0
3,5
3,8
3,1
0,0
0,0
10,0
10,0 0,9592
1Teste t-Student; 2Teste de Mann-Whitney.
4.2. Análise após a intervenção
Evolução entre cada grupo
Nesta seção avaliamos se houve mudança significativa na evolução das
escalas de avaliação de feridas (PUSH) e dor (EVA), pré (primeiro dia) e pós-
intervenção (décimo dia). Apresentamos as medidas resumo e o nível descritivo (p)
de cada grupo nas tabelas 8 e 9.
No grupo controle, não se observou mudança significativa nas escalas de
avaliação de feridas e de dor (Tab. 8).
40
Resultados
TABELA 8. Avaliação e evolução de PUSH, EVA no pré e pós-intervenção no grupo
Controle – ISCMSP, 2014.
Variável
NN Momento Média Mediana Desvio-
Padrão Mínimo Máximo p
PUSH 334
334
Pré
Pós 10,3
10,0
10,0
10,5
3,8
4,1
3,0
3,0
17,0
17,0 0,4601
EVA 334
334
Pré
Pós 3,6
3,9
3,5
5,0
3,1
2,8
0,0
0,0
10,0
9,0 0,6472
EVA Sem diabetes
227
227
Pré
Pós 4,3
4,1
5,0
5,0
2,9
2,6
0,0
0,0
10,0
9,0 0,4892
EVA Com diabetes
88
88
Pré
Pós 1,4
3,1
0,0
2,5
2,9
3,4
0,0
0,0
8,0
8,0 0,1412
1 t-pareado; 2 Wilcoxon.
Percebe-se, na tabela 9, comparando o início e o pós-tratamento com
oxigenoterapia tópica, que houve diminuição na pontuação na escala de PUSH
(p<0,001) e não na EVA. No entanto, quando avaliamos separadamente os pacientes
com diabetes e sem diabetes, observamos que houve redução da sensação de dor
no grupo tratamento com pacientes sem diabetes (p<0,001) e aumento da sensação
de dor nos pacientes com diabetes (p=0,011). O aumento da dor pôde ser observado
também nos pacientes diabéticos do grupo controle (Tab. 8). Esse assunto será
analisado em mais detalhes na seção 4.3.
TABELA 9. Avaliação e evolução de PUSH, EVA no pré, pós-intervenção no grupo
Tratamento – ISCMSP, 2014.
Variável N Momento Média Mediana
Desvio-Padrão Mínimo Máximo p
PUSH
37 Pré 11,4 12,0 3,9 3,0 17,0 <0,0011 37 Pós 7,7 8,0 4,4 0,0 15,0
EVA 39
39
Pré
Pós
3,8
2,9 4,0
3,0 3,8
2,6 0,0
0,0 10,0
9,0 0,3102
EVA Sem
diabetes
27
27
Pré
Pós
5,5
2,4
6,0
2,0
3,5
2,3
0,0
0,0
10,0
9,0 <0,0012
EVA Com
diabetes
12
12
Pré
Pós
0,0
3,8
0,0
5,0
0,0
3,0
0,0
0,0
0,0
8,0 0,0112
1 t-pareado; 2Wilcoxon
41
Resultados
4.3. Comparação entre os grupos tratamento e controle
Nesta seção, apresentamos a comparação entre os grupos tratamento e
controle, baseados em PUSH, para a EVA, a taxa de cicatrização e número de
leucócitos, indicação do processo de redução de cicatrização ou não da ferida e com
para indicação de níveis de dor sentida(22,35,77). Estudo sobre a evolução diária da
sensação de dor também é apresentado, aumento de sensibilidade, pensando nos
pacientes diabéticos(39,40).
Para avaliar PUSH e EVA, criou-se nova variável, denominada Evolução, que
é a diferença entre resultados no início e após o tratamento, isto é: Evolução = Pré –
Pós.
A partir disso, foi feita a comparação entre as evoluções dos grupos. Para
facilitar a visualização, apresentamos, na tabela 10, as médias pré e pós, as medidas
resumo da evolução e o nível descritivo (p).
Observa-se na tabela 10 que houve uma diferença significativa entre os grupos
tratamento e controle com relação à escala PUSH (p<0,001) e Eva (p=0,029). Pela
PUSH, no grupo tratamento, houve redução mediana de 3 pontos na evolução,
enquanto no grupo controle, a redução mediana foi de 0 ponto. Na EVA, Segue-se o
mesmo comportamento no grupo tratamento houve redução da dor com a mediana
igual a 2 e 0 no grupo controle.
Quando separamos os pacientes com ou sem diabetes, houve diferença
significativa entre os grupos para os pacientes sem diabetes (p<0,001); a redução da
dor foi de três pontos no grupo tratamento, enquanto, no grupo controle não houve
essa redução (mediana =0).
Entre os pacientes com diabetes, não houve diferença significativa entre os
grupos. No entanto, observou-se o aumento da dor após a intervenção no grupo
tratamento (mediana=-5); no grupo controle, os pacientes continuaram com o mesmo
nível de sensação, ou seja, permaneceram insensíveis; como se observa na figura 1,
abaixo.
42
Resultados
TABELA 10. Comparação da evolução de PUSH e EVA, no pré (primeiro dia) e pós
intervenção (10° dia) entre os grupos – ISCMSP, 2014.
Variável Grupo Pré Pós EVOLUÇÃO = PRÉ - PÓS
Média Mediana Desvio-Padrão Mínimo Máximo P1
PUSH Tratamento
Controle 11,4 10,3
7,7 10,0
3,8 0,3
3,0 0,0
3,17 2,06
0,00 -5,00
12,00 5,00 < 0,001
EVA Tratamento Controle
3,8 3,6
2,8 3,9
0,9 -0,3
2,0 0,0
4,5 2,3
-9,0 -6,0
8,0 5,0 0,029
EVA Sem diabetes
Tratamento (n =27)
Controle (n= 26)
5,5
4,3
2,4
4,1
3,0
0,2
3,0
0,0
3,3
1,7
-9,0
-5,0
8,0
5,0 < 0,001
EVA Com diabetes
Tratamento (n=12)
Controle (n=8)
0,0
1,4
3,8
3,1
-3,8
-1,8
-5,0
0,0
3,0
3,4
-8,0
-6,0
0,0
3,0 0,213
1Teste de Mann-Whitney.
A evolução diária da dor que observamos na EVA, independentemente do
diabetes, é que o nível de dor do grupo tratamento está em 4,5 pontos e do grupo
controle, pouco acima de 3 pontos. A redução da dor foi mais rápida no grupo
tratamento que no grupo controle após o sétimo dia de intervenção.
Para entendermos melhor o que ocorre com a EVA, foi realizado um estudo
diário da evolução da dor em cada grupo, para todos os pacientes, separando-os entre
diabéticos e não diabéticos.
43
Resultados
FIGURA 1. Evolução de EVA para os diabéticos.
• Evolução diária da EVA (Fig. 2)
Observa-se, na figura 2, que no grupo tratamento a EVA se reduz de acordo
com os dias de tratamento, enquanto permanece estável no grupo controle.
FIGURA 2. Gráfico dos participantes com feridas cirúrgicas infectadas, segundo evolução visual analógica da dor e dias de tratamento – ISCMSP, 2014.
44
Resultados
Na figura 3, observamos que, na avaliação da escala EVA sem diabetes, no
início do estudo, existe dor para ambos os grupos, sendo que o grupo tratamento
mostra maior média de dor. Após o quinto dia, o grupo tratamento apresenta uma
redução da dor maior que o grupo controle. No grupo tratamento, a dor se reduz no
décimo dia, a uma média próxima de 1. Enquanto no grupo controle, mostra-se um
lento declínio da dor. Nos participantes sem diabetes, a redução da intensidade da
dor foi mais evidente no grupo tratamento.
FIGURA 3. Gráfico dos participantes sem diabetes com feridas cirúrgicas infectadas, segundo
evolução visual analógica da dor e dias de tratamento – ISCMSP, 2014.
Verifica-se na figura 4, na escala EVA, os participantes com diabetes nos dois
grupos iniciaram sem dor; escore de nota 1,0 após o 3º dia, no grupo tratamento
queixa de dor progressiva permanente até o 6º dia; após o 6º dia, houve declínio de
dor e, no 10º dia, a nota de dor abaixo de 1,0 ponto na escala EVA. No grupo controle
continuaram sem queixa de dor e sem sensibilidade desde o 1º até o 10º dia,
chegando à nota zero.
Dadas as características do diabetes, a intensidade da dor nos dois grupos,
no início do tratamento, é baixa. Após o terceiro dia de tratamento, a dor acentua-se
no grupo tratamento, indicando presença de sensibilidade e se reduz a partir do sétimo
dia.
Nesse momento, a ferida apresenta-se vascularizada, com tecido vermelho
brilhante e diminuição da secreção purulenta.
45
Resultados
FIGURA 4. Gráfico dos participantes diabéticos com feridas cirúrgicas infectadas, segundo
evolução visual analógica da dor e dias de tratamento – ISCMSP, 2014.
• Taxa de cicatrização
Na análise sobre a taxa de cicatrização, a comparação da taxa final de
cicatrização, ou seja, a diferença entre a área inicial e a área no décimo dia de
intervenção pode ser visualizada na tabela a seguir.
Observa-se que tabela 11 a taxa de cicatrização foi significativamente maior
no grupo tratamento (p=0,020). A redução da área da ferida no grupo tratamento foi
5,6% (mediana) e no grupo controle foi 1,4% (mediana). Taxas negativas de
cicatrização representam um aumento na área da ferida. Os dois casos extremos de
cicatrização negativa na figura 5 eram um tabagista (participante 42) e um usuário de
maconha (participante 67).
TABELA 11. Comparação da taxa de cicatrização entre os grupos participantes com
feridas cirúrgicas infectadas — ISCMSP, 2014.
Variável Grupo Média Mediana Desvio-Padrão Mínimo Máximo P1
Taxa de
Cicatrização Tratamento
Controle 5,1%
0,4%
5,6%
1,4%
9,5%
11,8%
-33,2%
-47,1%
35,1%
25,0% 0,020
1 Teste de Mann-Whitney.
46
Resultados
FIGURA 5. Taxa de cicatrização dos grupos. Participantes com feridas cirúrgicas infectadas:
evolução da taxa de cicatrização após a intervenção segundo grupo de estudo – ISCMSP,
2014.
A comparação do número de leucócitos, no final do estudo e na evolução entre
os grupos tratamento e controle, é apresentada na tabela 12. O número de leucócitos
final foi maior no grupo controle, aumentou a infecção (p=0,048).
Em relação à evolução no grupo tratamento e no grupo controle, a leucocitose
não foi encontrada diferença estatística (p=0,701). Este resultado deve ser visto com
cuidado, pois o momento da coleta de sangue não foi homogêneo para os dois grupos,
esse aspecto será abordado na discussão.
TABELA 12. Número de leucócitos em milhares e evolução no momento pré (no início
do tratamento) e no pós (final do tratamento) em ambos os grupos – ISCMSP, 2014.
Variável Momento Grupo Média Mediana Desvio-Padrão
Mínimo Máximo p
Leucócitos
Pós Tratamento 7,3 6,7 2,6 3,9 16,3
0,0482 Controle 9,0 7,9 3,7 4,6 18,5
Evolução = Pré -Pós
Tratamento 0,6 0,7 2,0 -3,4 4,9 0,7012
Controle 0,3 0,1 3,3 -7,1 8,3
1Teste t-Student; 2 Teste de Mann-Whitney.
47
Discussão
5. DISCUSSÃO
A discussão dos resultados é limitada em função de não haver evidências e
publicações quanto ao uso da técnica nas bases bibliográficas consultadas, PubMed
e Biblioteca Virtual de Saúde, referências sobre o uso tópico de oxigênio in loco no
tratamento de feridas cirúrgicas infectadas. Portanto, não encontramos tratamento
adicional com jatos de oxigênio diretamente sobre a ferida.
Sessão I
Na tabela 1, ao analisarmos os perfis sociodemográficos e clínicos dos grupos
tratamento e controle, observamos que há mais homens que mulheres, e os
resultados foram homogêneos para a variável sexo, faixa etária, estado civil, cor
declarada, etilismo, tabagismo, hipertensão, nefropatia, diabetes mellitus,
vasculopatia – neuropatia e IMC, que são requisitos relevantes para nosso estudo.
As características do quadro clínico das feridas nos dois grupos tinham
patologia associada ao diabetes, sendo que dos 39 participantes do grupo tratamento
12 (30,8%) eram diabéticos, 11 eram hipertensos, 3 eram nefropatas, 13 não tinham
patologia associada. Já no grupo controle, dos 34 participantes, apenas 8 (23,5%)
eram diabéticos; 9, hipertensos e 17 sem patologias associadas. Logo, entre as
infecções nas feridas no pós-cirúrgico tardio, as mais frequentes foram as feridas
cirúrgicas profundas(31). A clínica do grupo tratamento era pior e o resultado foi
significativo em relação ao grupo controle.
Conforme a literatura, para avaliar as feridas, buscou-se a história pregressa
da ferida e a do momento atual(3). Utilizamos duas ferramentas clínicas. Com a escala
USH mensuramos tecidos com necroses, exsudatos e a extensão da ferida(77).
Evidenciou-se a presença de vermelhidão, dor, calor e edema(3,11). Na escala EVA
aferimos a intensidade da dor. Coletou-se sangue e secreção da ferida para exames
de análise microbiológica(22,50).
Os participantes internados tinham diferentes tipos de feridas crônicas
infectadas. As de maior prevalência foram de úlceras nos pés diabéticos. Em nosso
48
Discussão
estudo havia infecção no tecido tegumentar, no tecido mole e no tecido ósseo, tanto
no grupo tratamento como no grupo controle.
Existem diferentes terapêuticas para tratar as feridas, a câmera hiperbárica é
uma modalidade coadjuvante para as feridas infectadas, o tratamento ocorre com o
paciente inalando 100% de oxigênio, porém tem custo alto e não é conveniado pelo
SUS(45,52,53).
No caso da oxigenoterapia tópica (OT), é uma terapêutica portátil, e acontece
com a nebulização de oxigênio a 100%, plainando direto sobre a ferida de membros
inferiores em hipóxia, preparando-a para cirurgias(52,60). O custo é muito mais baixo
em relação ao da câmera hiperbárica, mas não é utilizado nos nossos hospitais(52).
Logo, a oxigenoterapia tópica em jatos (OTJ) é uma nova intervenção
terapêutica, o oxigênio é aplicado diretamente sobre a área da ferida, as moléculas
de oxigênio entram com pressão positiva e se propagam para o interior dos tecidos
infectados.
Antes de aplicar a OTJ, faz se a limpeza na ferida, utilizando o soro fisiológico
0,9% aquecido à temperatura de 37ºC. O soro fisiológico aquecido promove
vasodilatação, evidenciando que, ao utilizar o soro fisiológico frio, o paciente relata
dor e, ainda, há atraso na cicatrização(3,20).
O sabão foi escolhido por ser de uso externo para o banho e serviu para
remover as secreções, as crostas, sangue seco, sujidades nas bordas e sobre a área
superficial da ferida, servindo de emoliente para a necrose(11,22,85).
A irrigação do soro fisiológico foi com pressão de 8 psi a 14 psi (libra/polegada2)
para remover a sujidade. A limpeza com soro foi realizada nos dois grupos do estudo.
Observamos que o sabão, ao ser removido pela irrigação de soro aquecido,
apresentou secreção viscosa grossa, que desapareceu à medida que a ferida
apresentou tecido de granulação.
Existem inúmeros produtos para tratamentos tópicos das feridas como os
antibióticos, a sulfa, biofilmes, pomadas, óleos a base de ácidos graxos
essenciais(AGE) e outros produtos que podem beneficiar a cicatrização, porém o
índice de infecção nas feridas continua alto(1,3,5,11,22,34,74). A escolha de ácidos graxos
49
Discussão
essenciais AGE ocorreu por ser o produto tópico mais usado nas feridas, nos serviços
de saúde.
As feridas foram tratadas conforme o protocolo de nosso estudo(3,11,15). Ambos
os grupos receberam ácidos graxos essenciais (AGE) para aplicação tópica nas
feridas. Na literatura investigada, há menção à aplicação do AGE nas feridas abertas
e infectadas em razão da quebra da descontinuidade da pele(1,15).
Notamos, no grupo tratamento, durante a interversão com o oxigênio tópico em
jatos OTJ sobre a ferida, a produção de uma película transparente semelhante a
gelatina, absorvida, depois, para o interior da ferida. Em estudo sobre ferida, o autor
cita que, para a formação da síntese da cadeia de colágeno, o oxigênio deve ser
incorporado à lisina e à prolina; e pela tensão de oxigênio em jatos pode ter ocorrido
esse processo(1).
A presença de ácidos graxos essenciais AGE de maneira isolada não favorece
a fagocitose das bactérias da mesma forma, como foi observado pelo uso tópico de
jato de oxigênio(3,11,15).
As feridas infectadas exalam odores fétidos por falta de oxigênio(1,20,69), o que
torna esse ambiente favorável para que as bactérias anaeróbicas possam crescer e
se desenvolver(18,65,68). Esse sintoma de odor origina-se das toxinas liberadas pelas
bactérias anaeróbicas(18,65,68). Uma tensão de hiperoxia a 100% em jatos diretos sobre
a área infectada é letal para as bactérias e o odor desaparece(65). Com a intervenção
do estudo presente, notou-se que o odor das feridas também desapareceu.
A superoxidação em grande concentração dentro da câmara hiperbárica
aumenta os níveis de oxigênio nas bordas das feridas e promove a
neovascularização; o processo cicatrização da ferida atua como bactericida e como
bacteriostático, pois trata as feridas crônicas infectadas(1,8,11,15,37,52,60,65).
Com um jato de oxigênio tópico com pressão positiva sobre a área infectada
também se conseguem os mesmos resultados, apresentando um tempo médio de
cicatrização menor e, consequentemente, um custo bastante inferior ao relatado pela
câmara hiperbárica. Um estudo de 2007 revelou que 25% das cirurgias apresentavam
infecções no sítio cirúrgico, no pós-operatório. Sem incluir a antibioticoterapia, o custo
é de US$ 2.100 por paciente, num total de US $4,5 bilhões ao ano(44).
50
Discussão
Os participantes do grupo tratamento que receberam antibióticos endovenosos,
tratados com o oxigênio in loco sobre a ferida, no período de dez dias, tinham alta,
enquanto os participantes do grupo controle ficaram mais tempo internados,
receberam mais antibióticos e geraram mais gastos para a instituição.
Para a eficácia dos antibióticos, extraem enzimas das bactérias e modificam-
nas; os patógenos confundem-se com a estrutura química da própria enzima e, assim,
destroem a parede celular e a síntese de DNA bacteriano(16,65).
Em nosso estudo, observamos que a força de pressão positiva do oxigênio, ao
se acumular no espaço intersticial do tecido infectado, atravessa a parede celular
citoplasmática bacteriana com difusão simples; as moléculas de O2 com H+ aumentam
o volume de água dentro da célula e rompem a parede bacteriana(18,65). Foi observado
que, no período de intervenção, houve muita drenagem de secreção das feridas. De
acordo com a teoria, o acúmulo de água no interior da célula bacteriana fez ruptura
na parede citoplasmática, a lise osmótica(16,18,65). A hiperoxigenação tópica em jatos
nas feridas infectadas teve o mesmo mecanismo de ação comparado ao antibiótico.
Sessão II
Com os resultados da glicemia, albumina e hemoglobina, foi possível avaliar o
estado nutricional nos dois grupos de estudos. Na tabela 2, os resultados de exames
laboratoriais apresentaram valores semelhantes nos dois grupos de estudo.
Entretanto, a glicemia apresentou-se mais elevada no grupo tratamento; por
consequência, as feridas estavam piores. Com oxigênio tópico em jatos OTJ, reduziu-
se a infecção, acelerando a velocidade de cicatrização, enquanto q no grupo controle
não houve melhora.
Sessão III
Nota-se, na tabela 3, que utilizamos dois métodos para fornecer o diagnóstico
de infecção: a biópsia e a cultura de swab. O primeiro é padrão ouro para diagnóstico
que identifica a cura do tecido, porém apenas três participantes realizaram esse
procedimento e somente em um foi identificado um micro-organismo. No segundo
método, em 60 pacientes (82,2%) foi feita a cultura do swab. Dos 63 pacientes que
51
Discussão
realizaram swab ou biópsia, 45 apresentaram a colonização, presença de micro-
organismos no tecido mole e tecido ósseo, o que é mencionado na literatura(3,19,22).
A presença de bactérias ocasionava feridas com odor fétido, necroses e sinais
flogísticos (dor, calor, rubor e edema). Em nosso estudo, houve casos que
apresentaram sinais flogísticos e não foram identificadas as bactérias.
Sessão IV
Nota-se, na tabela 4, 18 (28,6%) participantes em quem não foi possível
identificar a presença de micro-organismos, apesar de apresentarem sinais flogísticos
de infecção. Esse achado está de acordo com a literatura.
Na literatura específica de feridas, menciona-se que as feridas crônicas são
colonizadas e, ao se infectarem, os resultados dos exames laboratoriais podem
apresentar três situações que indicam a mesma importância de infecção, a exemplo
temos: A) uma cultura igual 105(100.000) bactérias a cada cm2 de tecido; B) a cultura
quantitativa pode ser inferior a 105(100.000) bactérias a cada cm2 de tecido, porém
pode apresentar mal-estar geral, dor, calor, vermelhidão, edema e leucocitose; C) a
cultura foi positiva com valor 105(100.000) bactérias a cada cm2 de tecido com sinais
clínicos(3,22,80).
Em 29 (46%) dos participantes, encontrou-se um tipo de bactéria e, nos demais,
mais de um tipo de bactérias; um participante adquiriu quatro tipos de bactérias
1(1,6%).
Sessão V
O staphylococcus aureus foi a bactéria mais encontrada tanto no grupo
tratamento como no grupo controle, indicada na tabela 5. Sua presença é notada,
também, em outros estudos(31,75,81,88). Outras bactérias encontradas foram a
morganeiia e proteus. A osteomielite foi um quadro frequentemente observado em
nosso estudo. Pela intervenção do oxigênio em jatos foi possível reduzir a infecção
para todos os tipos de bactérias e feridas sem sinais flogísticos de infecção.
Pesquisas informam que a Organização Mundial de Saúde- OMS apontou
52
Discussão
bactérias que ameaçam a saúde da humanidade. Necessita-se de pesquisadores que
desenvolvam novos antibióticos para combater a resistência das 12 famílias de
bactérias classificadas em Prioridades Críticas, Prioridades Altas e Prioridades
Médias. No grupo tratamento12 (21,4%) eram bactérias de Prioridade Crítica. No
grupo controle 3 (7,7%) eram bactérias de Prioridade Alta. A oxacilina, ciprofloxacina,
levofloxacina e clindamicina foram 57% sensíveis às bactérias do grupo tratamento,
comparado ao grupo controle, 25% (Tab. C e D).
No grupo tratamentooxigênio tópico em jatos, estatisticamente reduziu a
resistências das bactérias comparado ao grupo controle.
Sessão VI
Constata-se, na tabela 6, que as feridas cirúrgicas com cicatrização por primeira
intenção tinham infecção que envolvia a pele e o tecido subcutâneo incisional; no
grupo tratamento foram seis (15,4%), a cicatrização por primeira intenção no grupo
tratamento ocorreu aproximadamente em dez dias e, no grupo controle, em três
(8,8%). Assim, feridas não cicatrizaram nesse mesmo período(1,3,15,22,34). Pesquisas
relatam que as infecções nas incisões superficiais são muito frequentes(31).
Comparando a diferença entre as cicatrizes em ambos os grupos, no grupo
tratamento, na figura 6, abaixo, observamos a linha de cicatrizes cirúrgicas finas,
quase imperceptível, sem hipertrofia no período proposto de dez dias. A literatura
menciona que a aplicação diária de 30 mmHg a 40 mmHg de oxigênio na ferida
promove condições fisiológicas tissulares normais para a cicatrização(11). Ao analisar
as cicatrizes cirúrgicas do grupo controle, na figura 7, as linhas cirúrgicas
apresentaram cicatrizes hipertróficas e irregulares.
FIGURA 6. B.G.S. Sexo: F. 74 anos Grupo FIGURA 7. D.M.S. Sexo: F. 65 anos Grupo
tratamento. controle.
53
Discussão
Verificamos que na mesma tabela 6, 82,4% das feridas eram cicatrizações por
segunda intenção e classificavam-se em feridas superficiais, feridas superficiais
profundas e feridas profundas totais(11). Ficou evidente, em nosso estudo, que essas
infecções superficiais na pele atingiram as estruturas ósseas.
Dados colhidos na literatura confirmam, em estudos experimentais, a redução
de 50% da tensão de oxigênio na infecção óssea e verificou-se crescimento de
bactérias anaeróbicas nos tecidos ósseos. Pela hiperoxia hiperbárica, reduziu-se a
infecção(1,19,22).
Em nossa experiência a intervenção com oxigênio em jatos reduziu tanto as
infecções de feridas por bactérias anaeróbicas como as aeróbicas que destruíam os
tecidos moles, como no tecido ósseo. Após a sequestrectomia, a ferida cirúrgica
adquiriu infecção por pseudomonas aeruginosa e citrobacterium freu com necrose no
tecido ósseo e odor muito forte. A partir da intervenção de oxigênio em jatos
desenvolveu-se tecido ósseo no interior da tíbia e a infecção diminuiu (Fig. 8, abaixo
no pré e pós-intervenção).
FIGURA 8. Grupo Tratamento I.B.N. Sexo M. 59 anos Pós Intervenção crescimento de tecido ósseo.
Em nosso estudo, tivemos cicatrização por segunda intenção; em dois casos
de implantes ortopédicos nos joelhos, a infecção avançou, apresentou edema,
vermelhidão, calor e dor. No caso abaixo, a prótese exteriorizava-se, houve
necessidade de correções cirúrgicas; com o oxigênio in loco, os resultados foram
significativos (Fig. 9, abaixo no pré e pós-intervenção).
54
Discussão
FIGURA 9. Grupo Tratamento. F.F.S. Sexo M. 70 anos. Na primeira imagem a prótese exteriorizou-se.
Após a 3ª cirurgia com a Intervenção do estudo, a ferida cicatrizou.
Pesquisas revelam que, além de as feridas cirúrgicas crônicas por implantes
ortopédicos serem onerosas para o SUS, a infecção provocada pela rejeição da
prótese causa grande desgaste aos pacientes(31).
Nos procedimentos cirúrgicos ortopédicos, as intervenções são profundas e a
osteomielite tem gerado infecção no sítio cirúrgico com muita frequência(31), causando
cronicidade severa por biofilmes(28). Nos dois casos de feridas por implantes
ortopédicos de joelhos, no nosso estudo, observamos saída de líquido claro quente,
sem odor característico; após jatos de oxigênio, a melhora foi relevante.
A literatura menciona que infecções locais com saída de secreção são
frequentes; a tensão de oxigênio cai para 10 mmHg quando a infecção chega ao
tecido ósseo, o oxigênio é reduzido a 50% da tensão fisiológica normal no tecido
ósseo(1). Para produzir fibroblastos, divisão de mitose e formar tecidos, o organismo
necessita de uma tensão de 40 mmHg de oxigênio(1,11).
Em nosso trabalho, aplicamos uma tensão de oxigênio de 150 mmHg sobre as
feridas do grupo tratamento durante dez dias. Uma hiperoxigenação na lesão estimula
e ativa os fibroblastos, dando início à formação de microvasos pré-existentes.
A ferida exposta à hiperoxia por quatro horas diárias promove a angiogênese,
ou seja, a formação de novos microcapilares venosos e arteriais e auxilia a formação
da construção dos tecidos ósseos os osteoblastos(11). No presente estudo, a
exposição de oxigênio sobre as feridas foi de, pelo menos, quatro minutos diários.
Ainda na tabela 6 havia vários tipos de ferida com cicatrização por segunda
intenção sendo: úlceras de pés diabéticos, feridas por mordedura de cachorro, ferida
55
Discussão
por picada de inseto no pé que levou à amputação, ferida por arma de fogo (FAF),
feridas por infecção de implantes ortopédicos, feridas oncológicas, feridas vindas de
osteomielite e um subgrupo com feridas por inserção de fixadores externos nos
membros inferiores; porém, as feridas encontradas com índice muito elevado foram
as feridas em pé diabético, feridas com infecção nas inserções de fixadores externos
e as osteomielites.
Todos esses tipos citados no grupo tratamento receberam a intervenção do
estudo. Na literatura específica não se menciona tipo de cicatrização por terceira
intenção das feridas por fixadores(1,11,14,37). Esse tipo foi incluído em nosso estudo
como cicatrização por terceira intenção.
Logo, pela oxigenoterapia in loco na inserção dos fios dos fixadores externos
no grupo tratamento, eliminou-se a secreção, os locais dos fios ficaram limpos e secos
e a dor melhorou. No grupo controle, nas inserções dos fios dos fixadores,
continuaram drenagem de secreção e dor.
Uma pesquisa revelou a prevalência da faixa etária de indivíduos de 60 anos a
70 anos de idade com úlceras em pés de diabéticos(48,79). Em nosso estudo a ferida
infectada prevaleceu na faixa de 60 anos a 70 anos, essa idade é um fator de risco.
Após dez anos do início das manifestações clínicas do diabetes, intensificam-se as
complicações vasculares periféricas, levando os pacientes às internações demoradas
e ao aumento dos custos hospitalares(45).
Em outra investigação o autor menciona que, pelo fato de nos membros
inferiores haver um fluxo sanguíneo baixo, há maior possibilidade de desenvolver
infecção, principalmente em pacientes com comorbidades(41). Estudo revela a
incidência de infecção no sítio cirúrgico nas reduções abertas de fraturas de osso curto
e osso longo, nos ombros, cotovelos joelhos; em 8% das cirurgias ocorre
amputação(31).
Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2002, informam-se plano e
organização de saúde pública; em 2005, mencionam que, a cada minuto, duas
pessoas são amputadas em decorrência de pequenas lesões infectadas,
transformadas em grandes lesões por não terem tido intervenções específicas(75).
56
Discussão
Ainda na tabela 6 de nosso estudo, de 82,4% das feridas com cicatrização por
segunda intenção, 20 (27,3%) participantes tinham pés diabéticos, feridas infectadas,
com neuropatia periférica em fases muito adiantadas nos diabetes tipo 2 nos grupos
tratamento e controle.
Analisando a Classificação de Wagner (Anexo 7, Tab. A e B, Fig. 10 e 11)(45),
participantes do nosso estudo com úlceras em pés diabéticos desenvolveram úlceras
grau II, III e IV em extremidades. Esses participantes tinham úlceras profundas sem
envolvimento ósseo, úlceras profundas com envolvimento ósseo, feridas com
gangrena de dedos, em parte do dorso do pé e amputações até o coxo femoral(45).
As feridas infectadas em pés diabéticos no grupo tratamento eram piores e
apresentaram melhora significativa; as úlceras grau II apresentaram vascularização,
foram preenchidas com tecidos de granulação e as bordas das feridas mostravam
início de epitelização rósea. As úlceras grau III e as de grau IV aumentaram o tecido
de granulação, reduzindo a área da ferida.
Uma particularidade das úlceras em pés diabéticos: depois da limpeza, não se
pode deixá-las molhadas, após a aplicação do AGE, devem ser oxigenadas.
No grupo controle, as úlceras grau II eram melhores que no grupo tratamento,
mas pioraram, chegaram à amputação até o coxo femoral, em dez dias, prolongando
a internação. Se tratarmos as úlceras traumáticas e não traumáticas no início da lesão,
será possível evitar amputações futuras, reduzindo o tempo de internação e
aumentando a rotatividade de leitos. Grupo controle (Fig. 10, primeira imagem
apresenta tecido de granulação, cerca de dez dias após, houve piora).
No subgrupo controle com diabetes, no mesmo período, por meio da terapia
tópica de curativo tradicional, a infecção avançou e a ferida cirúrgica do hálux
aumentou para a região transmetatarciana no período de dez dias com necessidade
de amputação até o terço médio da perna(49) (Fig. 10).
57
Discussão
FIGURA 10. Grupo Controle. O.P.S. Sexo: M. 73 anos após dez dias de Intervenção tradicional úlcera grau I transformou em úlcera grau IV.
Em nosso estudo foram identificadas úlceras entre os pacientes com pés
diabéticos, na região plantar, amputações de dedos, neuropatia de Charcot com
feridas em tornozelos, feridas nos joelhos, feridas em coxo femoral, ferida no ombro
por trauma automobilístico. O Staphylococcus aureus também foi a espécie mais
identificada nos dois subgrupos de feridas em pés diabéticos.
A ferida em membros inferiores dos diabéticos é um problema importante de
saúde pública. Diferentes estudos sobre feridas e amputações de pé diabético
orientam sobre os cuidados com os pés(49). A terapêutica do pé diabético com feridas
infectadas é um processo prolongado, inclui controle de glicemia, antibioticoterapia
venosa, desbridamento e limpeza diária(48).
Aplicamos a nossa intervenção em pacientes com amputação metatarsiana
com conduta de amputação até o terço médio da perna; após dez dias, foi suspensa
a cirurgia. Obras investigadas apontam que as pequenas lesões podem ser fatais(45).
Em nosso trabalho, no subgrupo tratamento com diabetes, as feridas
cirúrgicas metatarsianas com necroses vascularizaram com a nova intervenção após
dez dias (Fig. 11, abaixo, pré e pós-intervenção).
58
Discussão
FIGURA 11. Grupo tratamento. W.S. Sexo: M. 67 anos. Úlcera grau IV reduziu para grau III.
Nas lesões de origem diabética, a OHB adicionada ao tratamento padronizado
resultou em melhoria significativa na cicatrização da ferida, porém esse benefício não
permaneceu em longo prazo. Em termos de amputação, a OHB não parece reduzir
significativamente a taxa de pequenas amputações, no entanto há redução
significativa de amputação acima do tornozelo. Esses achados mostram que nem
todas as feridas se beneficiam pela terapia por OHB, portanto, nem todas são
candidatas para receber esse tipo de tratamento(89).
A intervenção fornece uma terapêutica personalizada, individualizada de
acordo com a gravidade e o tamanho das feridas, sendo pequenas e de média
complexidade. Se tratarmos a ferida no início do trauma, evitaremos a evolução para
feridas de alta complexidade no futuro.
Nas obras investigadas sobre OHB, menciona-se a indicação do tratamento
para as lesões graves e complexas, lesões em áreas nobres como face, mãos, pés,
períneos, genitálias e mamas(1,22,53). Nessa nova intervenção pode-se tratar as feridas
de dedos das mãos e dos pés. Pela experiência adquirida ao longo de nosso estudo,
pudemos observar que:
- O paciente apresenta tranquilidade e segurança.
- À medida que a oxigenoterapia in loco prossegue, cria no paciente um sentimento
de confiança e diminuição de sua tensão.
- Durante a intervenção, o paciente se liberta dos receios relacionados com a sua
cronicidade.
- Demonstra melhores expectativas com relação às condições de sua saúde e melhor
qualidade de vida.
59
Discussão
Fuzaro et al (2012)(73) demonstraram com seus resultados que, apesar do uso
da OHB em conjunto com a terapia tópica, grande parte dos pacientes não apresentou
cicatrização das feridas e continuou em acompanhamento pela equipe, após as
sessões de OHB. Em contrapartida, os pacientes que não realizaram a OHB, mas que
também tiveram seguimento pela equipe do serviço de atendimento domiciliar (SAD)
e utilizaram as terapias disponibilizadas de acordo com o protocolo da Secretaria
Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, apresentaram maior frequência de
cicatrização(73).
Para aplicação do oxigênio tópico em jatos nas feridas, a operacionalização é
segura. Na montagem do equipamento, é necessário conectar e regular, na tubulação
de saída de oxigênio, a válvula redutora ao fluxômetro à extremidade do tubo para o
gás chegar à ferida. O procedimento acontece em ar ambiente, isso tranquiliza quem
tem claustrofobia, pode ser realizado na própria enfermaria, nas unidades básicas de
saúde e no domicílio.
Porém, antes de acontecer a primeira sessão na câmera hiperbárica, é
necessário o preenchimento de checklist e verificar diariamente os itens relacionados:
compressor/reservatório, indicadores de restrição dos filtros (ar e óleo) se existentes,
verificar o funcionamento dos purgadores ou drenagem de ar, verificar os cilindros,
alarme de queda de pressão, a rede de oxigênio e o sistema que combate o incêndio,
para a segurança do paciente(1,22,53).
Sabe-se que a terapia por OHB tem elevado custo e deve ser utilizada como
coadjuvante, para que desfechos positivos sejam obtidos(1,22).
Em nosso estudo, a intervenção mostrou-se eficaz e de baixo custo. Em relação
ao custo, a oxigenoterapia tópica em jatos traz o valor de R$ 4,97 por dia/paciente e
R$ 149,14 por mês/paciente. Por outro lado, o custo do tratamento na câmara
hiperbárica é R$ 325,91 por 60 minutos/dia/paciente e R$ 9.777,30 por mês/paciente
(valores calculados em 2011)(53). A oxigenoterapia tópica em jatos poderá diminuir os
gastos nas instituições hospitalares e no Sistema Único de Saúde brasileiro.
No caso da nova intervenção com oxigênio tópico em jatos in loco, o custo é
muito mais baixo Para esse procedimento não é necessário esperar vagas, nem
agendar horários, não há riscos de queda, uma vez que não há deslocamentos para
60
Discussão
o tratamento(53). Essas características facilitam a introdução da oxigenoterapia tópica
na lista de procedimento do SUS(68,89).
Não há necessidade de interromper o procedimento, caso o paciente precise
ser medicado, remover da ferida os produtos como o óleo AGE e vaselina; não é
necessário trocar as roupas de seda ou material sintético, não precisa retirar joias
nem bijuterias nem presilhas de cabelos, pinos externos, próteses e eletrodos, como
recomenda a literatura(22,53).
Ao término da intervenção do oxigênio in loco, não há necessidade de
despressurização para o paciente vir ao ar ambiente; cada sessão desse processo
dura cerca de 40 minutos na câmera hiperbárica(53). Não há riscos de queima ou de
explosão por causa do oxigênio.
Quanto aos cuidados de enfermagem com a oxigenoterapia tópica em jatos
para tratar a ferida, seguem os princípios científicos da limpeza da ferida; de acordo
com a literatura, a limpeza é fundamental(1,11,15,22), para, em seguida, oxigenar a ferida.
Após a confecção do curativo, se for em membros inferiores é necessário
aquecer os locais das feridas com algodão ortopédico. Em caso de pacientes
diabéticos, fazer controle de dextro duas vezes ao dia. A intervenção por oxigênio
tópico em jatos deve realizada e acompanhada até a ferida cicatrizar. Orientar os
pacientes sobre o repouso absoluto e estimular e orientar sobre a importância da
alimentação adequada e a ingesta hídrica.
Na revisão de literatura, revelou-se que, para reduzir a dor, foram associados
à morfina tópica o gel anestésico, o corticoide, o aerossol de benzocaína 20%. Apesar
disso, os pesquisadores orientam que há necessidade de mais estudos para esse tipo
de intervenção nas feridas tumorais(38).
Tivemos dois casos de tumor por osteossarcoma, ambos localizados na região
inguinal, um no grupo controle e o outro no tratamento (Fig. 12); no último grupo, na
primeira imagem abaixo, o tumor estava exteriorizado e apresentava-se
vascularizado, com discreto rubor e dor intensa.
61
Discussão
FIGURA 12. Grupo Tratamento. L.H.S. Sexo: M. 19 anos. Ferida derivada de tumor ósseo
osteosarcoma despedaçou.
Em nosso caso, após 30 dias de intervenção pela terapêutica de oxigênio in
loco, a intensidade da dor no tumor do paciente do grupo tratamento era nota 10 e,
após a terapêutica por oxigênio em jatos, a nota de dor foi reduzida para zero; o
participante não necessitou mais de morfina. Consideramos que, uma vez que o
oxigênio em jatos diretos sobre a ferida oncológica reduziu a dor, as células
imunológicas macrofágicas ativadas por oxigênio destruíram as bactérias
anaeróbicas(63).
Na literatura, pesquisadores trouxeram resultados surpreendentes para o
tratamento do odor em feridas oncológicas, associaram a sulfadiazina de prata, o
metronidazol com o carvão ativado e prata 0,15%, hipoclorito de sódio 0,25%,
gluconato de clorexidane 4%, para ajudar no controle do odor das feridas tumorais.
Pesquisadores relataram que o odor vindo do tumor é um dos sintomas mais
catingante, induz a náuseas e leva o paciente ao isolamento social(38).
Com a intervenção do estudo, o tumor ficou necrosado, despedaçado e não
havia odor, ao contrário do caso do tratamento tradicional, em que o tumor na fase de
necrose exalava odor fétido. Em nosso estudo, o oxigênio em jatos produz o efeito de
reduzir a dor e controla o odor. O estudo aponta hidroizonioterapia como alternativa
para tratar as feridas, no entanto, mais pesquisas são necessárias(62).
Sessão VII
A PUSH e EVA são ferramentas clínicas do nosso estudo, trazem resultados
de proximidades quantitativos nas variáveis, estatisticamente, nos grupos com nível
de significâncias. A escala PUSH mensura a evolução e o processo de cicatrização
62
Discussão
da área da ferida e a escala EVA mensura a intensidade da dor(87).
Observam-se, na tabela 7, as escalas PUSH(76,77) e EVA(22,35,50) dos dois
grupos, no momento inicial de nosso estudo; os grupos estavam misturados com
vários tipos de feridas semelhantes. Portanto, com a avaliação da escala PUSH(76,77),
com a mensuração da planimetria da lesão(82) e aplicação da EVA ao longo do
tratamento, foi fornecida uma medida objetiva da evolução, um índice confiável da
cicatrização, importante para identificar feridas potencialmente difíceis de curar e
avaliar a eficácia da intervenção(11,53,76).
Sessão VIII
Na tabela 8 no grupo controle, a EVA nos subgrupos de pacientes com e sem
diabéticos não foi significativa. Porém, na tabela 9, no grupo tratamento, a EVA sem
diabetes mostra a redução da dor significativamente (p<0,001), enquanto no grupo
tratamento com diabéticos ocorre o aumento de dor (p=0,011), mostrando que o
oxigênio desenvolveu a sensibilidade da dor nos pés de diabéticos nas ex-feridas
refratárias. A volta da sensibilidade no grupo de diabéticos foi significativamente maior
no grupo tratamento do que no grupo controle. Essa diferença não foi significativa no
grupo diabético do grupo controle. A sensibilidade da pele é concebida por quatro
modos de sensações: dor, calor, frio e tato(3).
O oxigênio em concentração na superfície da ferida proporciona um ambiente
adequado para formar os receptores nervosos danificados, como o corpúsculo de
Meissner (a percepção do tato), o corpúsculo de Ruffini (a percepção de calor), o
corpúsculo de Krause (sensação de frio), o corpúsculo de Pacini (sensação da
pressão) e o corpúsculo de Markel (sensação do tato de pressão)(3,11).
Sessão IX
As variáveis PUSH e EVA se modificaram significativamente no grupo
tratamento quando se comparou o observado antes e após a intervenção. No grupo
controle não se constatou diferença significativa, conforme mostrado na tabela 9.
63
Discussão
Sessão X
Ao compararmos a evolução do grupo controle com o grupo tratamento,
observamos, na tabela 10, uma evolução significativamente melhor do grupo
tratamento para a escala PUSH e para a escala EVA no grupo tratamento sem
diabetes.
No grupo com diabetes a diferença entre o grupo controle e o grupo tratamento
não foi significativa; mas, ao acompanharmos a evolução clínica da escala PUSH, a
área da ferida reduziu três pontos da mediana. Pela EVA. pré para pós houve aumento
da intensidade da dor, mostrando a volta da sensibilidade no local e região das feridas
no grupo tratamento.
Sessão XI
Os dados da tabela 11 evidenciam a velocidade de cicatrização nos dois grupos
observados em nosso trabalho. No grupo controle, observa-se uma lentidão na
cicatrização das feridas, com uma taxa de cicatrização de 0,4% por dia. Portanto, no
grupo tratamento, a taxa de cicatrização nas feridas acelera 5,1% por dia,
significativamente maior (p<0,020).
Mas a literatura específica de feridas menciona que o aporte nutricional e a
hiperoxigenação são fundamentais para acelerar o processo de cicatrização na etapa
inflamatória, na etapa proliferativa, na etapa remodeladora e na taxa de
cicatrização(1,3,11,22). Na avaliação inicial, vimos que o aporte nutricional entre os
grupos é semelhante; portanto, isso nos induz a dizer que a melhora observada no
grupo tratamento foi causada por aplicação de oxigênio.
Com o oxigênio in loco nas feridas, as moléculas de oxigênio combinaram com
prótons de hidrogênio no interior das células e transformaram-se em água, a ferida
permaneceu hidratada. Chamamos isso de curativo passivo(34,67). O oxigênio in loco é
um curativo ativo; as células imunológicas, ao receberem o oxigênio, produzem
radicais livres mais rapidamente no tecido infectado. Essas moléculas são
transformadas em superóxido (O2-); ao caminhar em direção às bactérias, fixam-se a
elas e se invaginam para o interior da cavidade citoplasmática, e rompem sua conexão
com a membrana externa das células do hospedeiro para fagocitar as bactérias.
64
Discussão
O oxigênio in loco é um curativo inteligente, porque dentro das células
citoplasmáticas do sistema imunológico o superóxido (O2-) se transforma em peróxido
de hidrogênio (H2O2) e destrói a parede citoplasmática das bactérias, ao mesmo
tempo em que protege as células do hospedeiro(16,34). O oxigênio in loco é um curativo
biológico por ativar o fator de crescimento celular, os macrófagos fortalecidos com
oxigênio que promove a proliferação de células endoteliais a neovascularização. O
oxigênio in loco é um curativo com pressão positiva ao ar ambiente sobre a
ferida(1,16,34) (Anexo 7, Quadro 2).
Observamos, no curativo do grupo tratamento de nosso estudo, a aceleração
rápida do processo de cicatrização com tecido de granulação vindo de dentro para
fora na ferida e a cicatrização ao redor das bordas em direção do centro da ferida com
processo de epitelização.
Portanto, o curativo do nosso estudo auxiliou o enxerto de pele, fez crescer no
tecido muscular uma nova pele (Fig. 13) e auxiliou a formação de novas células
ósseas que estavam infectadas.
FIGURA 13. Grupo tratamento: A.A.M.A. Sexo M. 29 anos. Infecção tibial há quatro anos. Subiu pele no retalho cirúrgico.
Sessão XII
Verifica-se que não houve diferença estatística no número de leucócitos (tab.
12) na evolução dos grupos no final do estudo. No grupo tratamento pós-intervenção
houve redução da infecção da leucocitose, enquanto no grupo controle a leucocitose
manteve-se o mesmo nível. No grupo controle não foi encontrada diferença estatística
(p=0,701). Justificamos que na intervenção tradicional, após o 11º dia, o grupo
controle recebeu o oxigênio nas feridas e a coleta de sangue para análise laboratorial
65
Discussão
pode ter ocorrido após o 10º dia, seguindo oxigenado; portanto, o resultado da análise
laboratorial no grupo controle ficou prejudicado.
Em nossa intervenção, o oxigênio sai do reservatório na temperatura de
-183ºC(32), entra pela superfície da ferida com pressão positiva de 150 mmHg (cerca
de 2 atm) ao ar ambiente. O oxigênio no espaço intersticial se liquefaz e é reduzido a
volume. Com nossa técnica, o oxigênio aplicado sobre a ferida propaga-se em direção
dos microvasos arteriais e cai na microcirculação sanguínea, fixa-se às moléculas de
hemoglobina e proporciona o processo de cicatrização. Ainda em nosso estudo,
observamos nos resultados dos testes estatísticos que o oxigênio exerceu sua função
sozinho, não se misturou com os outros gases, não trouxe dano ao paciente e
acelerou o processo de cicatrização das feridas.
Sessão XIII
Estudo americano menciona a redução de amputações de membros após a
oxigenoterapia hiperbárica OHB. No grupo tratamento de 18 participantes, 16
cicatrizaram, o índice de restauração das feridas foi 12,5% (p<0001) e, em 62 dias de
terapia, receberam alta hospitalar. Enquanto no grupo controle de 10, apenas um
participante teve a ferida cicatrizada e teve alta, enquanto os 9 participantes ficaram
82 dias hospitalizados e as feridas não cicatrizaram. O índice de amputação no grupo
controle foi de 40%(49). Na pesquisa, mencionaram que, em média, o custo da OHB
no início dos anos 1990 foi US$12,668 em 35 dias de internação por pacientes(49).
Em 2014, realizamos um estudo com oxigênio tópico em jatos nas feridas
cirúrgicas infectadas. Na amostra de 73 participantes, 20 (27,7%) eram diabéticos. No
grupo tratamento havia 39 (53,4%) participantes e no grupo controle, 34 (46,6%).
Aplicamos Teste-t Student, Teste Mann-Whitney, t-pareado e o Wilcoxon. No grupo
tratamento a escala PUSH foi (p<0,001), as feridas com e sem diabetes reduziram
três pontos, comparando ao grupo controle que reduziu 0,3 pontos; a EVA, no grupo
tratamento, reduziu três pontos (p<0,001), comparando 0,2 pontos do grupo controle.
Os pacientes tiveram alta hospitalar no décimo dia da intervenção e os do grupo
controle continuaram internados. O custo da oxigenoterapia por paciente em 30 dias
foi R$149,14, em 2014, enquanto na pesquisa americana, na década de 1990, a OHB,
por paciente, em 35 dias, ficava US$12,668.
66
Discussão
Sessão XIV
Existem vários produtos terapêuticos tópicos para tratar as feridas, porém a
conduta em relação à assepsia com o soro fisiológico tem sido inadequada(55). Como
exemplo as feridas cirúrgicas infectadas com cicatrização por segunda intenção
higienizadas com a S.F. fria, mas que deveriam ser higienizadas com S.F morno.
Essa rotina tornou-se cultura, pois a solução salina fria atrasa o processo de
cicatrização até seis horas(3).
Durante o estudo, ao remover os curativos para higienização das feridas,
notamos que as mesmas se apresentaram esbranquiçadas e, após jatos do S.F, na
temperatura de 37Cº, semelhante à do calor do corpo, os tecidos ficaram vermelhos
e brilhantes. A S.F. aquecida nessa temperatura auxilia a mitose celular, aumenta o
fluxo sanguíneos nos capilares e auxilia o processo de cicatrização(3,55).
Para o tratamento das feridas é importante o acolhimento, o comprometimento,
a corresponsabilidade, a habilidade no dia a dia; este exercício nos ajuda a adquirir
a sensação de capacidade profissional e satisfação pessoal.
A oxigenoterapia tópica em jatos pode ser protocolo de rotina hospitalar para a
enfermagem, pode ser protocolo no SUS, nos serviços públicos de saúde e no
domicílio. Podemos oferecer cursos nas academias para a área de saúde.
• Limitações do estudo
Uma dificuldade já apontada é a escassez de artigos que mencionam o uso
dessa técnica e nos permitiria melhor discussão dos resultados.
O ensaio clínico foi realizado em pacientes internados, por este ser um trabalho
inédito e ainda não ter credibilidade entre os colegas profissionais. Não foi possível
controlar o tempo de internação, pois aproximadamente 10% dos pacientes não
puderam completar seu tratamento em decorrência de intervenção médica, mesmo
os pacientes que estavam em boa evolução. Intervenções incluem o uso de terapia
de pressão negativa a Vac, nova intervenção cirúrgica ou encaminhamento para
tratamento em câmara hiperbárica. Na terapia a Vac, a ferida involuiu com odor e
necrose. Na intervenção cirúrgica, o paciente foi a óbito. Após a câmera hiperbárica,
67
Discussão
a infecção progrediu e houve necessidade de mais uma amputação. Outra dificuldade
é não poder coletar material para o laboratório em tempo previsto.
Um estudo de maior magnitude exige mais recursos humanos, materiais,
recursos financeiros, uma parceria escolar e serviços de saúde.
68
Conclusões
6. CONCLUSÕES
Neste estudo, observamos, após a intervenção com oxigênio, a melhora
significativa nos pacientes com feridas cirúrgicas infectadas crônicas, em relação ao
estado clínico da ferida, a diminuição da dor e a aceleração da cicatrização no período
de dez dias, analisado pelas escalas de PUSH e EVA.
Além do uso de oxigênio, o processo de limpeza e o soro fisiológico aquecido
também desempenharam papel importante na melhora dos pacientes.
A eficácia observada no tratamento de diversos tipos de ferida sugere a
abertura de várias pesquisas futuras. Em nosso entender, há necessidade outras
pesquisas para validar protocolos de atuação no controle do odor e da dor da ferida
tumoral, feridas infectadas por próteses ortopédicas com biofilmes.
O protocolo de tratamento desenvolvido neste trabalho não beneficia somente
pacientes com feridas infectadas, mas também aqueles com pés diabéticos.
A oxigenoterapia tópica em jatos pode ser realizada em qualquer serviço de
saúde pública ou serviço privado, no próprio leito, nas enfermarias dos hospitais e
domicílios. A intervenção pode ser incorporada no procedimento de rotina de curativo
da equipe de enfermagem. Considerando seu custo baixo e praticidade, poderia ser
introduzido e custeado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no futuro.
Vale ressaltar que o prejuízo provocado pelas feridas na vida da população só
diminuirá pela intervenção de uma equipe interdisciplinar e multiprofissional. Portanto,
o profissional de cada área precisará ter o conhecimento de como desempenhar bem
sua função para prestar a melhor assistência e a mais adequada a seu paciente.
Desse modo, é possível promover e devolver a saúde aos pacientes e
proporcionando-lhes melhores condições de vida, incluindo-os na sociedade e
devolvendo-os ao mercado de trabalho.
Enfim, pela oxigenoterapia tópica em jatos, podemos tratar as feridas desde o
momento inicial, evitando transtornos aos pacientes, às vezes fatais. Assim,
poderemos promover a atenção à saúde individual, social e universal.
69
Anexos
7. ANEXOS
ANEXO 1
Custos da oxigenioterapia tópica em jatos comparado à câmera hiperbárica
QUADRO 1. Custo-benefício entre oxigenioterapia tópica e câmara hiperbárica.
Tratamentos
Tempo de tratamento
(conforme a
pesquisa)
Tempo de
cada
aplicação
Local do
tratamento Quantidade
de oxigênio Valor (R$)
Oxigenioterapia
tópica em jatos
na própria
enfermaria
1 mês 4 minutos Leito na
enfermaria 0,58/m3
R$ 4,97 por
dia/paciente ou
R$ 149,14 por
mês/paciente
Câmara hiperbárica
1 mês 60 minutos Câmara 5,50/m3
R$ 325,91 por 60
minutos/paciente
ou R$ 9.777,30 por
mês/paciente
Fonte: Otaviano, 2014.
Cinco tipos de atuação da intervenção da oxigenioterapia tópica em jatos.
QUADRO 2. Mecanismo de ação da oxigenoterapia tópica em jatos nas feridas.
Fonte: Otaviano, 2014.
Tipo de curativo Composição Profundidade IndicaçõesContra-
indicaçõesAtuação Mecanismos de ação
Passivo O 2+ H2 vira H20
favorece a fagocitoseAção nos leucócitos:
Auxilia fornecendo energia extra
Transforma-se em superóxido - parte externa
Tranforma-se em peróxido de hidrogênio-parte
interna
bacterioestático
bactericida
antiodor
análgesico
desbridante natural
elimina liquidos
antitérmico
Biológico Ativação dos fatores de crescimento
Sob pressâo Pressâo positiva
- DPOC
- ORIFICIOS DE
DRENOS
- FERIDAS
ARTERIAIS
Ativo
Inteligente
CURATIVO
TRADICIONAL
(GAZES ALGODÃO
+ GAZES DE
RYON+ AGE)
+
Oxigênio
O2 medicinal
- Ferida superficial
- Ferida profunda
- Ferida profunda total
Feridas
infectadas
70
Anexos
ANEXO 2
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA FCMSCSP
71
Anexos
72
Anexos
73
Anexos
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Desenvolvemos um projeto de pesquisa sobre oxigenioterapia tópica em jato no
tratamento de feridas cirúrgicas infectadas. Logo, para que esse projeto seja viável, foi
solicitada sua colaboração para participar deste estudo.
Este estudo tem por finalidade incluir novos procedimentos no tratamento de feridas.
Será realizado um tratamento com a aplicação de jatos de oxigênio na ferida cirúrgica
infectada para diminuir a infecção e promover a cicatrização, baseando-se no tratamento da
câmara hiperbárica, onde se tratam as feridas infectadas com oxigênio.
A importância deste procedimento se dá pelo fato de oferecer mais um tipo de
tratamento ao paciente, buscando promover e acelerar o processo de cicatrização e alívio da
dor, bem como eliminação da infecção.
O estudo foi dividido aleatoriamente em grupo Tratamento e grupo Controle. Todos os
pacientes dos grupos Tratamento e Controle serão informados de maneira simples e clara
sobre a pesquisa, que poderão participar questionando sobre a intervenção. O grupo
Tratamento receberá informações sobre a intervenção, bem como será aplicada a
oxigenioterapia tópica em jatos nas feridas cirúrgicas infectadas, recebendo os respectivos
jatos sobre a ferida durante 4 minutos uma vez ao dia e os curativos de rotina tradicional no
período de 10 dias. Os curativos seguirão a rotina padrão do hospital e serão utilizados os
produtos tradicionais.
As etapas desta terapia experimental obedecerão aos princípios científicos, às
técnicas e aos curativos de rotina. Depois será aplicado o jato de oxigênio sobre o leito da
ferida. Esse tratamento não terá fins lucrativos.
Esse projeto segue os critérios estabelecidos pela Resolução 196/96, que trata de
pesquisa envolvendo seres humanos.
O paciente teve livre escolha em participar da pesquisa. Em qualquer etapa do
tratamento, caso tenha alguma dúvida sobre a pesquisa, esta será esclarecida. ou não aceitar
mais participar, terá a livre escolha de recusar e essa atitude será respeitada.
Participarão do estudo os pacientes que estiverem internados, por motivo de feridas
crônicas, na unidade da ortopedia e traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, Hospital Escola.
O procedimento de oxigenioterapia tópica em jatos para feridas cirúrgicas infectadas
ocorrerá na própria enfermaria de cada departamento que o paciente estiver internado. A
intervenção será realizada por intermédio da própria pesquisadora e equipe de enfermagem
capacitada. O projeto será encaminhado para as supervisoras de enfermagem e suas equipes
dos departamentos supracitados.
74
Anexos
Os pacientes do estudo são adultos, do gênero masculino e feminino, com idades
superiores a 18 anos.
A investigadora é Maria Helena Otaviano, enfermeira, consultora do Centro de Estudo
Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG), podendo ser encontrada no endereço: Rua
Cesário Motta Junior, 61 – 5º andar. Telefone: (11) 3337-7755.
Se houver alguma dúvida sobre as questões éticas da pesquisa, entrar em contato
com Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Cesário Motta Junior, 112 – Vila Buarque,
CEP 01277-900 – PABX (11) 3224-0122 (Ramal 5502) – Fax: Ramal 5710, e-mail:
Declaro que fui esclarecida pela pesquisadora e concordo em participar
voluntariamente desta pesquisa.
Ass.: ________________________________________________ RG:_______________
Paciente ou Responsável
Ass.: _______________________________________________________________
Maria Helena Otaviano
Enfermeira e Pesquisadora Responsável
COREN-SP: 66439
São Paulo, ____de ___________________de ______.
75
Anexos
ANEXO 4
DOCUMENTO DE AUTORIZAÇÃO REGISTRO FOTOGRÁFICO
São Paulo, _____/____________________/________.
Eu _______________________________________________________________,
portador(a) da Cédula de Identidade no _____________________, ou responsável pelo
paciente supracitado, autorizo a fotografar e veicular a imagem, para fins didáticos e científicos
sem quaisquer ônus e restrições.
AUTORIZO de livre e espontânea vontade, a cessão de direitos da veiculação, não
recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração. Tenho conhecimento de que é
assegurado o anonimato da pessoa fotografada.
São Paulo, _________/________________/______.
____________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável
_____________________________________________
Assinatura da pesquisadora
76
Anexos
ANEXO 5
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________________________________
Registro: ____________ Leito: _____ No Pesquisa _____________ Data: ____/____/___
Setor: __________ End.: _________________________________ Tel.: _____________
CARACTERÍSTICAS:
Estado civil: __________________ Nasc.: ______/________/______ Sexo: _________
Cor: ______________ Peso: ________________ Altura: _____________
EXAME FÍSICO:
PA: __________ Temperatura: _________ Pulso: ________ Respiração: _____________
HÁBITOS PESSOAIS:
Quantas refeições por dia: ___________ O Tipo de comida: ____________________
Verduras: ________ Carne, ovos, leite: ___________ Arroz, feijão, macarrão: __________
Ingesta hídrica/dia: _______________________ Sono noite/h: _____________________
Insônia: S/N _____________________
HÁBITO INTESTINAL:
Frequência: _________ Consistência: _________________ No Evacuações: __________
Etilismo: S/N: _______ Tabagismo: S/N: __________ Quanto? ________
Alérgico? S/N ______ Produto: ____________________________________
77
Anexos
ANAMNESE:
Doença atual: _____________________________________________________________
Diabetes: S/N ____________ Tipo: ____________________________________________
Hipertensão: ________________________ Nefropatia: ____________________________
Hepatopatia: _________________________ Neoplásico: __________________________
Insuficiência vascular: _________________ Outros: ______________________________
Medicação em uso: ________________________________________________________
TRATAMENTO DE FERIDAS:
No de feridas: _________ Etiologia: ___________________________________________
Localização: _____________________________________________________________
Tempo de existência: ______________________________________________________
Tratamentos anteriores: ____________________________________________________
Cuidado domiciliar: ________________________________________________________
Descrever de que forma realizava a limpeza, material e produto utilizado: _____________
_______________________________________________________________________
Uso de terapia compressiva: S/N ____________ Qual? __________________________
Profundidade (qualificação)
Extensão: vertical ______________________ Horizontal _________________________
Profundidade: ________________________ Total: ______________________________
Tecido necrótico: ________________ Cor do tecido: _____________________________
78
Anexos
ANEXO 6
ESCALA DE CICATRIZAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO
(Escala de PUSH adaptada para feridas cirúrgicas infectadas conforme o objetivo da
pesquisa)
Nome:______________________________________________________________
Data: __________/______________/_____________
Localização da úlcera__________________________________________________
Instruções:
Observe e meça a úlcera de pressão. Caracterize a úlcera no que respeita a
área de superfície, exsudado e tipo de tecido. Faça um registro do subtotal de cada
uma dessas características da úlcera. Some os subtotais para obter a pontuação
total. A comparação das pontuações totais calculadas durante um período dá uma
indicação do melhoramento ou deterioração da cicatrização da úlcera de pressão:
79
Anexos
Comprimento × largura: Meça o maior comprimento (no sentido da cabeça
para os pés) e a maior largura (do sentido de um lado para o outro) usando uma
régua em centímetros. Multiplique essas duas medidas (comprimento × largura)
para obter uma área de superfície estimada em centímetros quadrados (cm2).
Atenção: Não tente adivinhar! Use sempre uma régua em centímetros e utilize
sempre o mesmo método de cada vez que a úlcera for medida.
Quantidade de exsudado: Avalie a quantidade de exsudado (drenagem)
presente após a remoção do curativo e antes de aplicação de qualquer agente tópico
na úlcera. Quantifique a exsudado (drenagem) como nenhum, escasso, moderado
ou abundante.
Tipo de tecido: Refere-se aos tipos de tecidos presentes no leito da ferida
(úlcera). Pontue com “4” se houver algum tipo de tecido necrótico. Pontue com “3”
se houver alguma quantidade de tecido desvitalizado e se não houver tecido
necrótico. Pontue com “2” se a ferida estiver limpa e contiver tecido de granulação.
A ferida superficial que está em reepitelização é pontuada com “1”. Quando a ferida
estiver cicatrizada, pontue com “0”.
4- Tecido necrótico (dura): Tecido negro, castanho ou castanho claro que
adere firmemente ao leito da ferida ou aos bordos e que pode estar mais firme ou
mole do que a pele circundante.
3- Tecido desvitalizado: Tecido amarelo ou branco que adere ao leito da
ferida em fios ou camadas espessas ou com muco.
2- Tecido de granulação: Tecido cor-de-rosa ou vermelho vivo com um
aspecto brilhante, úmido e granuloso.
1- Tecido epitelial: Para úlceras superficiais, novo tecido cor-de-rosa ou
brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos ou como ilhas da superfície da úlcera.
0- Tecido cicatrizado/reepitelizado: A ferida está completamente coberta
de epitélio (pele nova).
80
Anexos
CARTA DA ESCALA DE CICATRIZAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO (Para monitorizar tendências das pontuações PUSH ao longo do tempo)
Nome:______________________________________________________________ Data: _________/____________/_______ Localização:_________________________________________________________
Instruções: Observe e meça a úlcera de pressão em intervalos regulares de tempo usando a escala de PUSH. Registre a data, os subtotais e os totais.
DATA
Comprimento × Largura
Quantidade de exsudado
Tipo de tecido
Total
Represente graficamente os valores totais PUSH no diagrama abaixo.
Total PUSH
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Data
1998 Pressure Ulcer Scale for Healing (Push), National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2005 Versão portuguesa (Push-PT), Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de
Coimbra (CEISUC).
81
Anexos
ANEXO 7
ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DE DOR (EMADOR)
Instruções
1- O profissional solicitará ao cliente que julgue a intensidade de dor
utilizando os valores de 0 a 10 na escala abaixo, na qual 0 (zero) indica “sem dor”, 10
“dor máxima” e os outros escores, de 2 a 9, deverão ser utilizados para indicar níveis
intermediários de dor sentida. Posteriormente, marcar no gráfico o valor atribuído de
acordo com o horário.
2- O cliente também deverá assinalar um ou mais descritores que
caracteriza a dor percebida. Posteriormente, o profissional deverá marcar com “x” no
gráfico o(s) descritor(es) escolhido(s) de acordo com o horário. Este espaço deverá
ser preenchido após a dor percebida ser caracterizada como aguda ou crônica,
conforme descritores e respectivas definições.
3- O profissional solicitará ao cliente a localização da dor percebida. Após
visualizar a imagem desse instrumento, o profissional deverá situar a(s) área(s)
pertinente(s) e registrar no gráfico conforme o(s) número(s) correspondente(s) no
corpo humano, seguindo o horário da(s) dor(es) percebidas.
ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escalas unidimensionais de avaliação da dor (A-C).
Escala Visual Analógica
82
Anexos
Assinale se a dor percebida é crônica ou aguda.
( ) Dor aguda ( ) Dor crônica
1) Terrível a. Que infunde ou causa terror; terrificante. b. Extraordinária; estranha. c. Muito grande; enorme. d. Muito ruim; péssima.
1) Deprimente a. Que deprime; depressiva; depressora.
2) Insuportável a. Não suportável; intolerável. b. Incômoda; molesta.
2) Persistente
a. Que é constante; que continua, prossegue; insiste.
b. Que permanece; que se mantém; que
persevera.
3) Enlouquecedora a. Que endoidece; que torna louca; que faz perder
a razão
3) Angustiante a. Que angústia; angustiosa
4) Profunda a. Que tem extensão, considerada desde a
entrada até o extremo oposto. b. Muito marcada. c. Que penetra muito; dor profunda. d. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. e. De grande alcance; muito importante.
4) Desastrosa a. Em que há ou que produz acontecimento
calamitoso; especialmente o que ocorre de súbito, ocasionando grande dano ou prejuízo.
5) Tremenda a. Terrível, fora do comum, extraordinária.
5) Prejudicial a. Que prejudica; nociva; lesiva.
6) Desesperadora a. Que desespera; que faz
desesperar; desesperativa; desesperante. b. Aquela que faz desesperar.
6) Dolorosa a. Que produz dor; dolorífica; dorida.
7) Intensa a. Forte, impetuosa. b. Dura, árdua, penosa. c. Violenta, rude, excessiva.
7) Insuportável a. Não suportável; intolerável. b. Incômoda; molesta.
8) Fulminante a. Que fulmina; despede raios; fulminadora. b. Que assombra. c. Cruel; terrível; atroz.
8) Assustadora a. Que assusta; assustadora.
9) Aniquiladora a. Que reduz a nada; que nulifica; anula. b. Que destrói; mata; extermina.
9) Cruel a. Dura; insensível; cruenta.
10) Monstruosa a. Enorme; extraordinária.
10) Desconfortável a. Não confortável; inconfortável.
83
Anexos
Classificação de Wagner
Grau Características
0 Nenhuma úlcera evidente, com calosidades grossas e cabeças metatársicas
proeminentes, dedos em garras ou outras anormalidades ósseas
1 Úlceras superficial sem infecção evidente
2 Úlceras profunda sem envolvimento ósseo
3 Úlceras profunda com formação de abcesso ou envolvimento ósseo
4 Gangrena localizada (dedos, parte dianteira do pé ou calcâneo)
5 Gangrena extensa (de todo o pé)
Fonte: Hirota et al, 2008(45).
Tabela A- Propriedades químicas e termodinâmicas do oxigênio.
Símbolo químico O2
Número atômico 8 Massa molecular 32g/mol
Ponto de ebulição (a um atm) -183ºC Ponto de fusão (a 1 atm) -218,8ºC
Temperatura crítica -118,4ºC Pressão crítica 50,1 atm
Fonte: Leite, 2006(90).
Tabela B. Teor de oxigênio no sangue arterial para diversos protocolos de tratamento. Nível de
Oxigênio (%) ATA*
Pressão arterial de
oxigênio (mmHg)
Milímetro de oxigênio no
plasma por dL no sangue
21 1 100 0.31
100 1 660 2
100 2 1400 4.3
100 2 2200 6.8
Fonte: Thackham et al, 2008, APUD Willers, 2015(58).
*ATA- atmosfera absoluta; dl- decilitro; mmHg- milímetro de mercúrio.
84
Anexos
ANEXO 8
LISTA DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
a) Limpeza da ferida: caixa de luvas, agulha 40×12, gazes de algodão, Zobec,
lâmina de rayon em rolo, atadura de crepe, fita adesiva, lâmina de bisturi, luvas
de procedimento, plástico transparente, micropore, saco plástico de lixo, carrinho
de curativo, saco de lixo para o carrinho de curativo, espátulas, sabão neutro a
base de glicerina, esponjas para evitar atritos, caixa de curativo.
b) Tratamento: soro fisiológico, Dersane, oxigênio e extensão de inalador.
c) Estufa: mantendo o soro fisiológico aquecido até 37 ºC.
d) Termômetro digital.
e) Exames: swab e exames laboratoriais.
f) Fotografia: máquina fotográfica e régua papel.
g) Avaliação da ferida refratária: seringa de insulina para medir a profundidade da
ferida.
h) Instrumentos de coleta: ficha de identificação, ficha diária, ficha de exames.
i) Equipamentos utilizados para oxigenioterapia: torneira flecha, válvula redutora,
fluxômetro, extensão de inaladores.
85
Anexos
ANEXO 9
FOTOS DA LITERATURA
Fonte: Steed, 2001(49). FIGURA 14. A- Tecido desvitalizado. B- Angiogênese após 10das OHB. C- Ferida cicatriza.
86
Anexos
ANEXO 10
Tipos de feridas, tipos de cicatrizações no pré e após intervenções.
* Grupo tratamento aplicou-se oxigênio em jatos sobre área das feridas
* Grupo controle manteve o ácidos graxos essenciais sobre as feridas
Ferida cirúrgica por primeira intenção com cicatrizes delicadas.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 15. Grupo tratamento. B.G.S. Sexo: M. 74 anos. RG: 896383 Queda e troca de prótese
ortopédica.
Ferida cirúrgica por primeira intenção com cicatriz grosseira.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 16. Grupo controle: Nº 28. D.M.S. Sexo: F. 65 anos. RG:1422951 Cisto de Backer. Abcesso.
87
Anexos
Osteomielite crônica por acidente de trabalho há 12 anos (perna esquerda).
Oxigenioterapia em jatos interrompida Intervenção com pressão a Vac durante 15 dias
Fonte: Otaviano, 2014.
FIGURA 17. Grupo tratamento: 56. I.B.N. Sexo M. 59 anos. RG: 1417250. Sequestrectomia. Após
oxigênio in loco observa-se formação de tecido ósseo. Após Sequestrectomia houve formação de tecido
ósseo com oxigênio in loco.
88
Anexos
Intervenção cirúrgica com prótese ortopédica exteriorizada e ferida infectada.
FIGURA 18. Grupo tratamento: F.F.S. Sexo M. 70 anos. RG:1076086. Artrite reumatoide de gota.
Trauma no hálux fez úlcera superficial evoluiu para úlcera grau IV. Infectou.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 19. Grupo controle. O.P.S. Sexo: M. 73 anos. RG: 5093755. Diabético.
89
Anexos
Diabético. Rachaduras e umidade no quinto dedo do pé evoluiu para úlcera grau
IV.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 20. Grupo tratamento. W.S. Sexo: M. 67 anos. RG: 1128926. Após dez dias de
oxigenioterapia in loco. Foi suspenso a amputação.
Tumor Ósseo (Osteossarcoma) exteriorizou-se. Abriu ferida com dor intensa.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 21. Grupo tratamento. L.H.S. Sexo: M. 19 anos. RG: 1076086. Oxigênio in loco sobre a ferida
eliminou o odor e a dor e esfacelou o tumor.
90
Anexos
Osteomielite crônica exteriorizada na Tíbia com Infecção há quatro anos.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 22. Grupo tratamento: A.A.M.A. Sexo M. 29 anos. RG: 37161. Cresceu pele sobre o retalho
cirúrgico após a oxigenioterapia em jatos.
91
Anexos
Bolha d’água no pé diabético levou a amputação no hálux (1º dedo). Úlceras
grau IV reduziu para grau III. Após a oxigenioterapia, foi suspensa a amputação.
Fonte: Otaviano, 2014.
FIGURA 23. Grupo tratamento. M.L.B.M. Sexo: F.51 anos. RG: 75793. Fragmento ósseo retardou a cicatrização por 90 dias. Após 21 dias da expulsão do osso cicatrizou.
92
Anexos
Pé diabético com Charcot. Após oxigenioterapia, úlcera grau IV reduziu para
grau III.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 24. Grupo tratamento. N.L. Sexo: M. 57 anos. RG: 1128926. Fragmento ósseo retarda a
cicatrização.
Patologia associada diabética. ICC. IRC. Trauma no hálux (1º dedo).
Fez úlcera grau I. Conduta cirúrgica necessitou amputar até o dorso do pé.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 25. Grupo tratamento. A.A.B. Sexo: F, 55 anos. RG:1420044. Fugiu do hospital.
93
Anexos
Bolha d’água infectada sobre o dorso do pé diabético e lesão por olho de peixe. Oxigenioterapia tópica em jatos interrompida. Após dez seções de câmera hiperbárica.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 26. Grupo tratamento. S.A.R. Sexo: M. 57 anos. RG: 1429758. Amputação até o terço médio da perna.
Pele desidratada abriu úlcera grau 1 no dedo. Oxigenioterapia interrompida.
Houve necessidade de amputar até o dorso do pé.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 27. Grupo tratamento. A.R.M. Sexo F. 60 anos. RG: 1240602. Diabética. Foi a óbito no centro
cirúrgico.
94
Anexos
Diabética. Úlcera grau IV bilateralmente em tornozelo. Manteve-se em grau IV.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 28. Grupo controle. A.M.M.M. Sexo: F. 62 anos. RG: 1424114.
Diabético. Acidente automobilístico. Ferida cirúrgica com início de deiscência.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 29. Grupo controle. A.F.M. Sexo M. 54 anos. RG: 5093755. Queixa de dor intensa e edema.
95
Anexos
Diabético. Ferida no hálux (1º dedo), foi direto para amputação do dedo.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 30. Grupo controle. CRC. Sexo F. 57 anos. RG: 1153195. Após 12 dias amputou até o terço
médio da perna.
Acidente automobilístico fratura na perna esquerda. Ferida cirúrgica infectada.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 31. Grupo tratamento: I.L.V.A. Sexo: M. 57 anos. RG: 1432115. Enxerto cirúrgico de pele.
Observa-se processo de cicatrização grosseira.
96
Anexos
Acidente automobilístico. Fratura de quadril. Infecção na inserção de fixadores.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 32. Grupo “A” tratamento. E.P.L. Sexo: M. 37 anos. RG: 1432115. Cicatrização por terceira intenção com saída de secreção na primeira imagem, a última sem secreção.
Ferimento por arma de fogo (FAF). Faciotomia na perna lado externo e interno.
Fonte: Otaviano, 2014. FIGURA 33. Grupo “A” tratamento. F.A.S.N. Sexo: M. 19 anos. RG: 1424683. Cicatrização por primeira intenção. Quarto dia de pós-operatório. Incisão cirúrgica com bom aspecto cicatricial.
97
Anexos
Nota-se na tabela C à baixo no grupo tratamento, que o Staphylococcus aureus,
houve sensibilidade de 57,1% a Oxacilina, Ciprofloxacina, a Levofloxacina e 33,3% de
Clindamicina quando associada oxigenoterapia tópica em jatos.
Tabela C. Grupo Tratamento. Sensibilidades dos Staphylococcus aos antibióticos. Segundo os grupos de estudo da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, 2014.
Observa-se que na tabela D abaixo, no Grupo Controle, houve resistência do
Staphylococcus aureus à Oxacilina de 75% e o Ciprofloxacina, a Levofloxacina, a
Clindamicina de 100% na terapia tradicional endovenosa das feridas cirúrgicas
infectadas.
Tabela D. Grupo controle. Resistências dos Staphylococcus aureus aos antibióticos. Segundo os grupos de estudo da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, 2014.
Listadas de algumas bactérias resistentes aos antibióticos, feita pela
Organização Mundial de Saúde- OMS. Prioridade 1: CRÍTICA Acinetobacter
baumannii e Pseudomonas aeruginosa. Prioridade 2: ALTA Staphylococcus aureus.
Essas bactérias foram detectadas no nosso estudo.
Resistência Oxacilina Ciprofloxacina Levofloxacina Clindamicina Sulfametox Vancomicina Teicoplanina
Sensível 4 4 4 2 0 7 7
Resistente 3 3 3 4 0 0 0
Resistência Oxacilina Ciprofloxacina Levofloxacina Clindamicina Sulfametox Vancomicina Teicoplanina
Sensível 57,1% 57,1% 57,1% 33,3% 0,0% 100,0% 100,0%
Resistente 42,9% 42,9% 42,9% 66,7% 0,0% 0,0% 0,0%
S. Aureus (n =7)
CC
Resistência Oxacilina Ciprofloxacina Levofloxacina Clindamicina Sulfametox Vancomicina Teicoplanina
Sensível 2 0 0 0 0 8 8
Resistente 6 8 8 8 0 0 0
Resistência Oxacilina Ciprofloxacina Levofloxacina Clindamicina Sulfametox Vancomicina Teicoplanina
Sensível 25,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%
Resistente 75,0% 100,0% 100,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0%
S. Aureus (n = 10)
98
Anexos
Figura 34. Descritivo microbiológico dos resultados de cultura de secreções de feridas
cirúrgicas infectadas no momento inicial (primeiro dia) – ISCMSP, 2014.
28; 29%
15; 16%
21; 22%
31; 33%
Avaliação OMS
Não identificada Crítica Alta Outras
99
Referências Bibliográficas
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Dantas SRPE, Parisi MCR, Lazetti PE. Aspectos históricos do tratamento de feridas. In: Jorge AS, Dantas SRPE (Org). Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 5-70, 319-334.
2. Oguiso T, Nightingale F. Trajetória histórica e legal da enfermagem. 2ª Ed. Barueri: Manole; 2007.
3. Saár SRC. Feridas como tratar. Belo Horizonte: Coopmed; 2001.
4. Júnior WMC, Nascimento WG. Aspectos microbiológicos e importância do controle das infecções. In: Silva RCL, Figueiredo NMA, Meireles IB (Org). Feridas fundamentos e atualizações em enfermagem. São Caetano do Sul: Yendis; 2007. p. 104-5.
5. Curtis H. Biologia. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1977.
6. Brasil. Presidência da República. Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25/06/1986 e dispõe sobre o exercício da enfermagem e dá outras providencias. Brasília (DF): Presidência da República; 1987.
7. Freitas GF. A responsabilidade ética – legal do enfermeiro; histórica e legal da enfermagem 2ª Ed. Barueri: Manole; 2007.
8. Ferreira AM, Andrade D. Sitio cirúrgico: avaliação e intervenções de enfermagem no pós-operatório. Arq Ciên Saúde. 2006; 13(1):27-33.
9. Santos VRCG. A Estomaterapia através dos tempos. In: Leifert RMC, Cesaretti IUB. Assistência em estomaterapia, cuidando do estomizado. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 6.
10. Gamba MA. Práticas avançadas dos cuidados em enfermagem: cuidados com a pele. Acta Paul Enferm. [online]. 2009; 22:895-6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010321002009000700010&lng=pt&tlng=pt 11. Geovanni T, Junior AGO, Palermo TCS. Manual de curativos. São Paulo: Corpus; 2007.
12. Conselho Federal de Enfermagem. COFEN. Resolução 311, de 9 de fevereiro de 2007. Código de ética dos profissionais de enfermagem. Principais Legislações para o exercício de enfermagem. Brasília: COFEN; 2007. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3112007_4345.html 13. Sociedade Brasileira de Diabetes. No Brasil, o diabetes é a quarta causa básica de morte e a primeira de cegueira e de amputação de membros inferiores. Rio Total Rev Eletrônica. 29 de outubro de 2005. Disponível em: http://www.riototal.com.br/saude/saude027.htm (10 out. 2014)
100
Referências Bibliográficas
14. Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e cicatrização. Medicina (Ribeirão Preto). 2008; 41(3):259-64. 15. Dealey C. Cuidando de feridas. 3ª Ed. Atheneu: São Paulo; 2008. 16. Martinez MB. Bactérias anaeróbias. In: Trabulsi LR, Alterthum F, editores. Microbiologia. 4ª Ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 7-19. 17. Ferreira AM, Poletti NAA, Pereira APS, Ribeiro RCHM. O curativo das lesões abdominais por deiscência de sutura. Nursing. 2002;5(53):29-34. 18. Beattie DS. Bioenergética e metabolismo oxidativo. In: Devlin TM (coord). Manual de Bioquímica com correlações clínicas. 6ª Ed. São Paulo: Edgard Blucher; 2007. p. 428-33.
19. Meireles IB. Fundamentos biológicos para o atendimento ao portador de lesões de pele. In: Silva RCL, Figueiredo NMA, Meireles IB. (Org). Feridas fundamentos e atualizações em enfermagem. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2007. p. 82-227.
20. Emori TG, Culver DH, Horan TC, Jarvis WR, White JW, Olsori DR, et al. National nosocomial infections surveillance system (NNIS): description of surveillance methods. Am J Infect Control. 1991;19(1):19-35.
21. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology o pound infection. A 10 years prospective study of 62.930 wounds. Surg Clin North Am. 1980;60(1):27-40.
22. Blanes L, Ferreira LM. Prevenção e tratamento de úlcera por pressão. São Paulo: Atheneu; 2014, 192. 23. Haddad MCL, Bruschi LC, Martins EAP. Influência do açúcar no processo de cicatrização de incisões cirúrgicas infectadas. Rev Lat Am Enf. 2000; 8(1):57-65.
24. Danilla S, Andrade S, Gomez ME, Chamorro M, Leniz P, Piñeros JL, et al. Concordance between qualitative and quantitative cultures in burned patients: analysis of 2886 cultures. Burn. 2005; 31(8):967-71.
25. Silva HR, Regini JRR, Negri M. Biofilme: ameaça invisível em ambientes cirúrgicos. Braz J Surg Clin Res. 2013 ;4(1):43-8.
26. Santos APA, Watanabe E, Andrade D. Atualização clínica. Biofilme em marca – passo artificial: ficção ou realidade? Arq Bras Cardiol. 2011; 97(5):e113-e120.
27. Menoita E, Santos V, Gomes C, Santos AS. Papel dos biofilmes nas feridas crônicas. J Aging Innovat. [Internet]. 2012. Disponível em: http://journalofagingandinnovation.org/volume-1-numero-3-2012/papel-dos-biofilmes/ (10 mar. 2014)
28. Lima ALLM, Oliveira PRD. Osteomielite. [Catálogo]. São Paulo: Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT- HC- FMUSP); 2008. Disponível em: www.medicalservices.com.br.
101
Referências Bibliográficas
29. Salles MJC. Avaliação microbiológica do fluido de sonicação de tubos endotraqueais retirados de pacientes pediátricos em unidade de terapia intensiva e comparação com os resultados da cultura de secreção traqueal. São Paulo: FAPESP; 2014. Disponível em: http://www.bv.fapesp.br/pt/bolsas/145031/avaliacaomicrobiologica-do-fluido-desonicacao-de-tubos-endotraqueais-retirados-depacientes-pediat/
30. Oliveira AC, Braz NJ, Ribeiro MM. Incidência da infecção do sítio cirúrgico em um hospital universitário. Ciênc Cuid Saude. 2007; 6(4):486-93.
31. Franco LMC. Infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas em um hospital púbico de Minas Gerais. REME. Rev Min Enferm. 2011; 15(3):399-405.
32. Ferreira AM, Santos I. Para o cuidar de clientes com feridas infectadas. In: Santos I, Figueiredo NMA, Padilha, MICS, Cupello AJ, Souza SROS, Machado WCA. (Org). Enfermagem assistencial no ambiente hospitalar. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 37593.
33. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev. 2001; 14(2):244-69.
34. Smaniotto PHS, Galli R, Carvalho VF, Ferreira MC. Tratamento clínico das feridascurativos. Rev Med (São Paulo). 2010;89(3/4):137-41.
35. Kamamoto F, Carvalho V. Utilização de terapia por pressão negativa tópica em feridas complexas. 1ª Ed. São Paulo: Editora Martinari; 2010.
36. Marques ADB, Oliveira LB, Mourão LF, Luz MHBA. A terapia por pressão negativa no tratamento de feridas: uma revisão sistemática da literatura. Rev Interdisc. 2013;6(4):182-7.
37. Schneider CD, Oliveira AR. Radicais livres de oxigênio e exercício: mecanismos de formação e adaptação ao treinamento físico. Rev Bras Med Esp. 2004; 10(4):308313.
38. Agra G, Fernandes MA, Platel ICS, Freire MEM. Cuidados paliativos ao paciente portador de ferida neoplásica: uma revisão integrativa da literatura. Rev Bras Cancerol. 2013;59(1):95-104. 39. Fernandes AT, Ribeiro Filho N, Oliveira AC. Infecções no sítio cirúrgico. In: Oliveira AC. Infecções hospitalares, epidemiológicas, prevenção e controle. Rio de Janeiro: Medsi; 2005. p. 93-23.
40. Magalhães CEV, Bouskela E. Pé diabético e doença vascular cerebral – Entre o conhecimento acadêmico e a realidade clínica. Arq Bras Endocinol Metab, Rio de Janeiro. 2008; 52(7):1073-5.
102
Referências Bibliográficas
41. Silvia MR, Alves HGS, Carneiro SC. Complicações em cirurgias cutâneas. In: Malagutti W, Kakihara CT. Curativos, estomas e dermatologia: uma abordagem multiprofissional. São Paulo: Editora Martinari; 2010. p. 45.
42. Cavichio BV, Pompeo DA, Oller GASAO, Rossi LA. Tempo de cessação do tabagismo para a prevenção de complicações na cicatrização de feridas cirúrgicas. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(1):174-80.
43. Falavigna A, Righesso O, Alisson RTA, Kleber FD. Evolução clínica e funcional dos pacientes com infecção após artrodese de coluna lombar. Coluna/Columna. 2009;8(2):171-7.
44. Lichtenfels E, Lucas ML, Webster R, Azevedo PA. Profilaxia antimicrobiana em cirurgia vascular periférica: cefalosporina ainda é o padrão ouro? J Vasc Bras. 2007; 6(4):378-87. 45. Hirota CIMO, Haddad MCL, Guariste MHDM. Pé diabético: o papel do enfermeiro no contexto terapêutico. Ciênc Cuid Saúde. 2008;7(1):114-20.
46. Santos ICRV, Nunes ENS, Melo CA, Farias DG. Amputações por pé diabético e fator social: implicações para cuidados preventivos de enfermagem. RENE. Rev Min Enferm. 2011;12(4):684-91.
47. Marcelino DB, Carvalho MDB. Reflexão sobre o diabetes Tipo 1 e sua relação com o emocional. Psicol Refl Crit. 2005;18(1):72-7. 48. Lacerda EP, Sitnoveter EL, Alcântara LM, Leite JL, Trevizan MA, Mendes IAC. Atuação do enfermeiro no tratamento com oxigenioterapia hiperbárica. Rev Lat Am Enf. 2006;14(1):118-23. 49. Steed DL. Modulação da cicatrização das feridas no diabetes. In: Bowker JH, Pfeifer MA. Levin e O’Neil. O pé diabético. 6ª ed. Rio de Janeiro: Di Livros; 2001. p. 3-72.
50. Hulley SB, Newman TB, Cummigs SR. Introdução: anatomia e fisiologia da pesquisa clínica. In: Hulley SB, Cummigs SR, Browner WS, Grady D, Newnan T. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 22-5.
51. Ferreira RC, Silva APS, Costa MT, Frizzo GG, Santin RAL, Fucs PMM. Aspectos epidemiológicos das lesões no pé e tornozelo do paciente diabético. Acta Ortop Bras. 2010;18(3):135-41. 52. Lazzetti PE. Oxigenioterapia hiperbárica em feridas crônicas ou de alto risco: restabelecimento e potencialização da regeneração em lesões refratarias específicas. In: Jorge AS, Dantas SRPE. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 319-34.
103
Referências Bibliográficas
53. Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. SBMH. Diretrizes de segurança, qualidade e ética. 3° Revisão. 2010-2011. Disponível em: http://sbmh.com.br/diretrizes-de-seguranca-qualidade-e-etica/
54. Brasil. Presidência da República. Decreto 8.38, de 29 de dezembro de 2014. Regulamenta a Lei nº 12.382, de 25 de fevereiro de 2011, que dispõe sobre o valor do salário mínimo e a sua política de valorização de longo prazo. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2014/decreto/d8381.htm 55. Geovanini T, Moreira A, Dornelles S, Machado WCA. História da enfermagem: versões e interpretações. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2010.
56. Urasaki, MB. Oxigenioterapia hiperbárica. In: Blanes L, Ferreira LM. Prevenção e tratamento de úlcera por pressão. São Paulo: Atheneu; 2014.
57. Cervaens M, Sepodes B, Camacho O, Marques F, Barata P. Farmacoterapia do oxigênio normobárico e hiperbárico. Acta Farm Port. 2014;3(2):131-42.
58. Willers SCA. Oxigenioterapia hiperbárica no tratamento de feridas cutâneas – modelagem da dinâmica cicatricial e da difusão do oxigênio. Dissertação (Mestrado). Ijuí: Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul; 2015.
59. Haddad Junior H. Introdução. Uma breve história da fisiologia. In: Aires MM. Fisiologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2008. p. 18.
60. Gogia PP. Feridas tratamento e cicatrização. Rio de Janeiro: Revinter; 2003.
61. Associação Brasileira de Ozonioterapia (ABO). Histórico da ozonioterapia. Disponível em: https://www.aboz.org.br/ozonioterapia/historia-da-ozonioterapia/7/
62. Sunnen GV. Ozone in medicine: overview and future directions. J Adv Med. [periódico online] 1988; 1(3):159-74. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/0f3c/a56709952cdd841c9be167d1b3467d027972.p df 63. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Patologia estrutural e funcional. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1986.
64. Franzolin MR. Identificação bioquímica: fundamentos. In: Trabulsi LR, Alterthum F. (ed). Microbiologia. 4ª Ed. São Paulo. Atheneu; 2005. p. 684.
65. Guyton AC, Hall JE. Resistência do corpo à infecção: Leucócitos, Granulócitos, Sistema Monocítico - Macrofágico e Inflamação. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. p. 11- 23. 66. Kumar R, Abbas A, Delancey A, Malone E. Patologia geral. Respostas celulares ao estresse e aos estímulos tóxicos: adaptação, lesão e morte celular. In: Kumar V. Patologia. Bases patológicas das doenças. 8ª ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier; 2010.
104
Referências Bibliográficas
67. Garcia EAC. Biofísica das trocas de calor corporal. Biofísica. 2ª Ed. São Paulo: Sarvier Editora de Livros Médicos; 2015.
68. Simões IMH, Martins JCA. Contribuições da oxigenoterapia hiperbárica na Síndrome de Fournier. São Paulo: Martinari; 2010. p. 310-1.
69. Iazzetti PE. Oxigenoterapia hiperbárica em feridas crônicas ou de alto risco: restabelecimento e potencialização da regeneração em lesões refratárias específicas. In: Jorge AS, Dantas SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento das feridas. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 319-35.
70. Knobel E, Camargo LFA, Wey SB, Rodrigues Junior M. Terapia intensiva. Infectologia e oxigenoterapia hiperbárica. São Paulo: Atheneu; 2003.
71. Cruzeiro CHAS, Araujo RINS. Aspectos psicológicos do portador de feridas. In: Jorge AS, Dantas SRPE. (org). Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 12-5.
72. Uggueri CJR, Silva CRL, Silva RCL. Produtos e métodos terapêuticos. Feridas fundamentos e atualizações em enfermagem. São Caetano do Sul: Yendis; 2007. p. 243-4.
73. Fuzaro MMM, Bernardes RM, Chayamiti EMPG, Calibre MIL. Oxigenoterapia para tratamento de feridas crônicas: análise retrospectiva do desfecho de solicitações jurídica. Rev Estima. 2012;10(3):12-21.
74. Pereira AL, Bachion MM. Tratamento de feridas: análise da produção cientifica publicada na Revista Brasileira de Enfermagem de 1970-2003. Rev Bras Enferm. 2005; 58(2):208-13.
75. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão e diabetes mellitus. Manual de hipertensão arterial e diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
76. Santos VLCG, Sellmer D, Massulo MME. Confiabilidade interobservadores do Pressure Ulcer Scale For Healing (PUSH), em pacientes com úlceras crônicas de pernas. Rev Lat Am Enf. [periódico online] 2007;15(3). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692007000300005&script=sci_arttext&tlng=pt
77. Silva GRF, Neta DSR, Leite IIIRL, Brandão EC, Soares LS. Tecnologia nas ações de enfermagem: utilização de escala/testes. Rev Enf UFPI – REUFPI. 2012;1(1):71-6.
78. Pinheiro P. Exames complementares e exames de sangue - VHS, PCR, LDH, Ferritina e CK. [Internet] MD. Saúde. 2014. Disponível em: http://www.mdsaude.com/2010/07/exame-sangue-vhs-pcr-ferritina-ldh.html 79. Fischbach F, Dunning MB. Manual de enfermagem. Exames laboratoriais e diagnósticos. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2010.
105
Referências Bibliográficas
80. Laitano FF, Arnt RA, Cosner AM, Doncato LF. Estudo comparativo entre o exame de cultura da biópsia e do swab cutâneo para o diagnóstico de infecção em pacientes queimados do HPS de Porto Alegre. Rev Bras Cir Plast. 2008; 23(3):162-6.
81. Cussi I. Coleta de secreção na ferida: como proceder? In: 1º Congresso Capixaba de Enfermagem na Prevenção e Cicatrização de Feridas, 2013; Vila Velha. Palestra. Vila Velha: Universidade Vila Velha; 2013.
82. Ferreira AM, Santos I, Sampaio CEP. O cuidado de enfermagem nos procedimentos de coleta para análise microbiológica de feridas: aplicabilidade de duas técnicas. Arq Ciênc Saude. 2004;11(3):137-41.
83. Carvalho VD. Gomes FSL, Carmo DJAC, Batista JA, Viana MN. Planimetria como método para mensuração de feridas. REME – Rev Min Enf. 2006;10(4):425-8.
84. Yamada BFA, Spina LA, Santos MFA, Yamada TM. Aplicação de laser de baixa intensidade como terapia adjunta para tratamento de feridas. Rev Estima. [periódico online]. 2009; 7(2). Disponível em: http://www.revistaestima.com.br/index.php/estima/article/view/252 (jul. 2014)
85. Borges EL, Carvalho DV. Cuidado com a pele. Prevenção e tratamento de úlcera por pressão. São Paulo: Atheneu; 2014.
86. Air Liquide. Manual de utilização do oxigênio. Respire com saúde. Disponível em: https://respirecomsaude.com.br/wp-content/uploads/2016/04/MANUALDEUTILIZACAO-OXIGENIO_VitalAire-Airliquide.pdf (jul. 2014)
87. Soares JF, Siqueira AL. Introdução à estatística médica. 2ª ed. Belo Horizonte: COOPMED; 2002. p.174-221.
88. Santos VLCG, Carvalho VF. Reapresentando o Instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) para avaliação de úlceras por pressão crônicas de perna. Ver Estima. 2009; 7(2):19-27. 89. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.809, de 7 de dezembro de 2012. Estabelece a organização dos Cuidados Prolongados para retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e às demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, Ministério da Saúde; 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2809_07_12_2012.html. 90. Leite VO. Produção local de oxigênio hospitalar. Monografia (Graduação). São Paulo: Escola Politécnica da Universidade de São Paulo; 2006.
106
Fontes Consultadas
FONTES CONSULTADAS
1. Avicultura. Você conhece o conceito One Health (Saúde Única)? Avicultura; 2016. Disponivel em: https://www.aviculturaindustrial.com.br/imprensa/106ocê-conhece-o-conceito-one-health-saude-única/20160623-092829-c919 2. Bio em Foco. One Health: Você conhece o conceito de saúde única? Bio em Foco; 2019. Disponível em: http://bioemfoco.com.br/noticia/one-health-conceito-saude-única/ (20 jun. 2010) 3. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia médica. Tradução de Claudia Adelino Espanha. 5ª. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. 4. Organização Mundial da Saúde. OMS. Organização Mundial da Saúde (OMS) divulga relatório de resistência bactgeriana. OMS; 2014a. Disponivel em: ameci.org.br/organizacao-mundial-da-saude-oms-divulga-relatorio-de-resistencia-bacteriana 5. Organização Mundial da Saúde. OMS. Para OMS, resistência de bactérias a antibióticos é ameaça global. OMS; 2014b. Disponivel em: https://www.bbc.com/portuguese/noticias/2014/04/140430_resistencia_antibioticos_rb 6. Organização Panamericana da Saúde. OPAS. OMS publica lista de bactérias para as quais se necessitam novos antibioóticos urgementemente. OPAS; 2017. Disponivel em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5357:oms-publica-lista-de-bacterias-para-as-quais-se-necessitam-novos-antibioticos-urgentemente&Itemid=812 7. Paim RSP, Lorenzini E. Estratégias para prevenção da resistência bacteriana: contribuições para a segurança do paciente. Rev Cuidarte (online). 2014; 5(2):757-64. Disponivel em: www.scielo.org.co/pdf/cuid/v5n2/v5n2a07.pdf 8. PEBMED. OMS: os 10 desafios para a saúde mundial em 2019 – PEBMED; 2019. Disponivel em: https://pebmed.com.br/oms-os-10-desafios-para-a-saude-mundial-em-2019. 9. Snustad DP, Simmons MJ. Fundamentos de genética. 2ª. Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2001. 10. Tortora GJ, Funke BR, Case CL. Microbiologia. 8ª Edição. Sao Paulo: Artemed Editora S.A.; 2005. 11. World Health Organization. WHO. Ten threats to global health in 2019. WHO; 2019. Available from: https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019
107
Resumo
RESUMO
Otaviano MH. Oxigenioterapia tópica em jatos no tratamento de ferida cirúrgica infectada. Tese (Doutorado); 2019.
Introdução: A ferida é importante causa de morbidade e mortalidade desde os
primórdios. No campo hospitalar, é comum as feridas cirúrgicas infectarem após a
cirurgia, causando transtorno psicológico ao paciente e para as pessoas que fazem
parte de seu convívio. Essa fatalidade contribui com a internação prolongada. Os
pacientes com as feridas abertas e infectadas podem ficar imunodeprimidos, adquirir
mais infecções, resultando no aumento de despesas das instituições. A busca deste
estudo foi obter o conhecimento da ação do oxigênio tópico sobre as feridas cirúrgicas
infectadas por meio da técnica com pressão positiva do oxigênio tópico em jatos sobre
a ferida ao ar atmosférico. O trabalho é um ensaio clínico, prospectivo, tipo caso
controle. Objetivos: Avaliar o processo de cicatrização da ferida, segundo a evolução
de PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing); avaliar a dor com indicador clínico,
segundo a Escala Visual Analógica (EVA), comparar o tempo médio de cicatrização
da nova intervenção com a terapia tópico tradicional. Casuística e Metodologia: O
protocolo teve duração de dez dias e foi composto por 73 participantes internados na
Unidade da Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo. Os voluntários
foram divididos aleatoriamente em dois grupos: tratamento, que recebeu o oxigênio
sobre a ferida, e controle, que manteve o tratamento tradicional. Foram utilizadas as
escalas de PUSH e EVA, planimetria computadorizada, avaliação da ferida, técnica
de lavagem da ferida, técnica de oxigenoterapia tópica em jatos com pressão positiva
de 150 mmHg. Resultados: Comparando os grupos, houve uma diferença
significativa em relação à escala de PUSH (p<0,001). A escala de EVA, entre os
grupos, apresentou uma diferença significativa com o valor de p=0,029 mas no
subgrupo sem diabetes (p<0,001) demonstrou redução na dor. A taxa de cicatrização
entre os grupos foi de p=0,020. Conclusão: Este estudo demonstrou melhora
significativa no tamanho das feridas, no tempo de cicatrização e na escala da dor ao
comparar o grupo tratamento com o controle, evidenciando a eficácia da utilização da
oxigenoterapia tópica em jatos sobre as feridas cirúrgicas infectadas e a relevância
da técnica aplicada.
Palavras-chave: Feridas, Infecção, Oxigênio, Tratamento, cicatrização.
108
Abstract
ABSTRACT
Otaviano MH. Topical oxygen therapy in jets for the treatment of infected surgical
wound. Thesis; 2019.
Introduction: The wound is an important cause of morbidity and mortality since the
earliest days. In the hospital field, it became common for surgical wounds to infect after
surgery, causing psychological distress to the patient as well as to the people who are
part of his or her life. This fatality contributes to prolonged hospitalization. Patients with
open and infected wounds may become immunodepressed; acquire more infections,
resulting in increased institution expenses. Objectives: The aim of this study was to
obtain the knowledge of the action of topical oxygen on infected surgical wounds,
through the technique with positive topical oxygen pressure in jets on the wound to the
atmospheric air. The study is a prospective, case-control, clinical trial. Specific
objective was to evaluate the healing process of the wound according to the evolution
of PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing), to evaluate pain with a clinical indicator
according to VAS, to compare the mean healing time of the new intervention with
traditional topical therapy. Casuistry and Methodology: The protocol lasted 10 days
and consisted of 73 participants hospitalized at the orthopedics and traumatology unit
of Santa Casa de São Paulo. The volunteers were randomly divided into two groups,
the "A" Treatment group, which received oxygen over the wound, and the "B" Control
group who maintained the traditional treatment. We used the Push and EVA scales,
Computerized Planimetry, wound evaluation, wound washing technique, topical
oxygen therapy in jets with positive pressure of 150mmHg. Results: Compared to
Groups A and B, there was a significant difference in relation to the Push scale
(p<0.001). The EVA scale between groups A and B showed a significant difference
with the value of (p=0.029), already in the subgroup without diabetes (p<0.001)
demonstrating the reduction in pain. The healing rate between groups A and B was
(p=0.020). Conclusion: This study demonstrated a significant improvement in wound
size, healing time and pain scale when comparing Group A (treatment) with B (control).
Demonstrating the effectiveness of the use of topical oxygen therapy in jets on infected
surgical wounds and the relevance of the technique applied.
Keywords: Wounds, Infection, Oxygen, Treatment, Wound healing.