Mariester Malvezzi Hospital de Clínicas

Universidade Federal do Paraná 07 de julho de 2017

IMPACTO da DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA em PACIENTES com LLA:

COMO PADRONIZAR A AVALIAÇÃO NO BRASIL?

O QUE É DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA?

PREMISSA

Melhorar a estimativa da massa leucêmica de um

paciente, com o intuito de melhorar o manejo clínico e

os índices de cura.

DRM em LLA- Primeiras Décadas 1981 Immunophenotype in T-ALL Bradstock et al. Br J Haematol 47:121

1989 PCR amplification TCRy in ALL d´Auriol et al. Leukemia 3:155

1989 PCR amplification TCRδ in ALL Hansen-Hagge et al. Blood 74:1762

1990 PCR amplification of IgH in B-ALL Yamada et al. N Engl J Med 323:448

1990 Comparison PCR and phenotype Campana et al. Leukemia 4:609

1990 MRD in adult ALL and AML Campana et al. Blood 76: 163

1992 MRD in PML Lo Coco et al. Lancet 340:1437

1994 MRD in childhood ALL Brisco et al. Lancet 343: 196

1998 MRD in childhood ALL Coustan-Smith et al. Lancet 351:550

1998 MRD in childhood ALL Cave et al. N Engl J Med 339:591

1998 MRD in childhood ALL van Dongen et al. Lancet 352:1731

1999 PCR and Cytometry in tandem Neale et al. Leukemia 13:1221

2002 MRD in blood in ALL Coustan-Smith et al. Blood 100:2399

Campana, D. MRD in Leukemia and Lymphoma, 2009

DRM em Doenças Hematológicas

Limite de detecção da morfologia

D R M

Indução Consolidação

1012

104

106

108

1010

Manutenção

Remissão clínica

Recidiva

Cura

10-2

10-3

10-4

10-5

10-6

CONSIDERAÇÕES

O Antigo: Remissão morfológica

< 5% de blastos em MO - identificação de células imaturas em

MO em regeneração - 10¹º de células leucêmicas

O Novo: Remissão imunológica/molecular

- por Citometria de fluxo - por PCR/RQ PCR-reação da cadeia de polimerase - por NGS-sequenciamento de nova geração

RQ-PCR para Transcritos em LLA

Sensibilidade: 10-4 a 10-6

Aplicabilidade: LLA-B: 40-45% LLA-T: 15-35%

Vantagens: +/- fácil e barato, sensível, leucemia-específico.

Genes de fusão: t(9;22) BCR-ABL t(4;11) MLL-AF4 t(12;21) TEL-AML1 t(1;19) E2A-PBX1

Desvantagens: utilidade em 50%, 20% falso-positivos, variabilidade dos níveis dos transcritos

Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007 Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010

RQ-PCR para Ig e TCR em LLA

Sensibilidade: 10-4 a 10-5

Aplicabilidade: LLA-B: 90-95%

LLA-T: 90-95% Vantagens: sensível, paciente-específico, padronizado, estabilidade do DNA

Desvantagens: Demorado, caro, necessita duas sondas por paciente, rearranjos durante curso da doença, falso-negativos, expertise.

Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007

Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010

Citometria de Fluxo em LLA

Sensibilidade: 10-3 a 10-4 em 3-4 cores 10-4 a 10-5 em 6-9 cores

Aplicabilidade: LLA-B: 80-95% LLA-T: 90-100%

Vantagens: rápido, relativamente barato, aplicabilidade, > sensibilidade, dados adicionais das células normais e anormais, padronização europeia

Desvantagens: <sensibilidade <cores, modulação do fenótipo, probabilidade de mudança fenotípica, <celularidade na IR, expertise >cores

Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007 Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010

Considerações

1- Novas abordagens de alta resolução:

- Cfluxo: preparo da amostra (bulky lise)/ equipamentos/fluorocromos /softwares

- NGS: nova geração de sequenciamentos

2- Qual a sensibilidade dos métodos?

Características dos dois novos métodos de alta resolução

NOVA GERAÇÃO DE FLOW

NOVA GERAÇÃO DE PCR

Análise N-dimensional. Desvios da maturação normal. Novo software. 10-4 – 10-6

(2.5-5.0 x 106) células

LLA-B: > 95% LLA-T: > 90%

Todo mundo, mais limitado nos EUA Padronização Euroflow 2-3 CQ externo /ano Validação em andamento

Aberrações oncogenéticas específicas 10-4 – 10-6

Depende da quantidade de DNA >95% da todas as doenças linfoides malignas Nº limitado de labs. Ainda sem padronização Sem CQE ainda Validação em andamento

Orfao, A

LLA-T

DRM

LLA-B

Orfao et al

Orfao et al

Characteristics of the two new high throughput MRD methods

Considerações

1- Novas abordagens de alta resolução:

- Cfluxo: preparo da amostra (bulky lise)/ equipamentos/fluorocromos /softwares

- NGS: nova geração de sequenciamentos

2- Qual a sensibilidade dos métodos?

3- Qual o nível de detecção? Como definir DRM negativa?

4- Em que dias pesquisar? Time points.

5- Classificação de risco

Em que momentos pesquisar?

Time points

TEMPO OBJETIVO Durante a I. remissão Mensurar a resposta precoce ao tratamento Final da I. remissão Identificar paciente de risco de recaída Durante o tratamento Detectar recaída iminente Detectar sítio extramedular Antes e depois de TCTH Determinação do tratamento Detecção recidiva precoce

10-15% das crianças com LLA-B fazem recaída

Risco cumulativo de recidiva em 3 anos: 5% - baixo risco < 10-4

24% - intermediário > 10-4 e < 10-2

56% - alto risco > 10-2

Incidência cumulativa de recidiva: Semana % de DRM 5 anos incidência de recidiva DRM + DRM – 06 25,5 43 ± 11% 10 ± 3% 14 13,8 69 ± 16% 10 ± 3% 32 3,8 86 ± 17% 14 ± 4% 56 4,3 51 ± 25% 12 ± 4% Coustan-Smith et al, Lancet, 351:550-554, 1998

Coustan-Smith et al, Blood, 96:2691-2696, 2000

MOMENTOS da DRM por CFLUXO em LLA

Combinações Imunofenotípicas na DRM

Campana & Coustan-Smith. Cytometry, 38:139-52, 1999

MOMENTOS da DRM por CFLUXO em LLA

D19 da Indução de Remissão: Coustan-Smith et al. Blood 100: 52-58, 2002

- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 46% (51p) com DRM<0,01% foi 6,0%

D15 da Indução de Remissão: 815 pacientes – fator prognóstico independente. Basso et al. JCO 27: 5168-74, 2009

- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 23% (187p) com DRM<0,01% foi 6,4%

D7 da Indução de Remissão: <25% de blastos em MO = resposta

precoce à indução. Nachman et al. JCO 27: 5189-94, 2009

- Adolescentes e adultos jovens: Intensificação pós IR com ASP+VCR+MTX em pacientes de alto risco e baixa resposta à IR

- 77,5% para 83,2% SG em 5 anos

Definição dos níveis de risco de DRM:

- 10-4 ou - Baixo risco

- 10-3 Risco intermediário

- 10-2 ou + Alto risco

Classificação de risco: time points + sensibilidade

- Time points: TP1- final da indução (5sem) e TP2- antes da consolidação (3m ou D78)

- Sensibilidade: <=0,01%

3 Grupos de Risco:

1- Baixo risco DRM negativa em TP1 e TP2

2-Risco intermediário: DRM+, mas < 10-3 em TP2

3-Alto risco DRM+, >= 10-3 em TP1 e TP2

DRM por PCR em LLA

van Dongen et al, Lancet, 352:1731-8, 1998; I-BFM-SG Report: Willemse et al, Blood, 99:4386-4393, 2002

I-BFM-SG Report: Willemse et al, Blood, 99:4386-

4393, 2002

DRM por PCR em LLA LLA-B LLA-T

3 Grupos de Risco:

1- Baixo risco DRM negativa em TP1 e TP2 RFS de 98% em 5 anos (T/B)

2-Risco intermediário DRM+, mas < 10-3 em TP2 RFS de 76% em 5 anos (T/B)

3-Alto risco DRM+, >= 10-3 em TP1 e TP2 RFS de 16% em 5 anos (B)

LLA-T 43 pacientes LLA-B 109 pacientes

I-BFM-SG Report: Willemse et al, Blood, 99:4386-

4393, 2002

DRM por PCR em LLA

CRIANÇAS:

Negatividade precoce da DRM prediz bom prognóstico Permanência de altos níveis em até 3 meses prediz mau

prognóstico Qualquer positividade em tempos posteriores do

tratamento, prediz mau prognóstico Provável que a pesquisa no D33 e D78 (3meses) são os

melhores pontos para informação prognóstica D78 é mais acurado que o D15 para o prognóstico 35% LLA-B e 95% LLA-T das recaídas ocorrem em 2 anos

ADULTOS:

Recaída mais precoce. TP diferentes. Final de indução e durante consolidação precoce – GMALL,

GRAALL, PETHEMA, NILG.

D19 da Indução de Remissão: Coustan-Smith et al. Blood 100: 52-58, 2002

- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 46% (51p) com DRM<0,01% foi 6,0%

D15 da Indução de Remissão: 815 pacientes – fator prognóstico independente. Basso et al. JCO 27: 5168-74, 2009

- Risco Cumulativo de Recaída –RCR em 5 anos em 23% (187p) com DRM<0,01% foi 6,4%

D7 da Indução de Remissão: <25% de blastos em MO = resposta precoce à indução. Nachman et al. JCO 27: 5189-94, 2009

- Adolescentes e adultos jovens: Intensificação pós IR com ASP+VCR+MTX em pacientes de alto risco e baixa resposta à IR

- 77,5% para 83,2% SG em 5 anos5

DRM em LLA

van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009, 2015

LLA-Classificação de risco em criança

BFM Alemão BFM Italiano AEIOP-BFM 2000

Grupo Holandês Van Dongen

Baixo Risco D33 e D78 DRM negativa

D33 e D78 DRM negativa

D33 e D78 DRM negativa

Risco Intermediário

D78 < 10-3 ou seja <0,1%

D33 e D78 DRM positiva, mas.... D78 < 10-3 ou seja <0,1%

D78 < 5x10-4 ou seja < 0,05%

Alto Risco D78 >= 10-3 >=0,1%

D78 >= 10-3 >=0,1%

D78 >= 5x10-4

>= 0,05%

van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009, 2015

LLA-Classificação de risco em adulto

NILG Italiano PETHEMA GRAALL

semana 16: Neg/10-4

semana 22: Neg

D14 <10% blastos MO Semana 16 a 18: <5x10-4

TCTH: D14 >=10% blastos MO Semana 16 a 18: >=5x10-4

Semana 6: 10-4 Para PhNeg 10-3 Para alto risco

van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009, 2015

TCTH: >10-4 a >5x10-4

Estudo multicêntrico em 5 fases de design

319 pacientes com LLA-B de 7 centros

Cfluxo multiparamétrica Euroflow-8 cores

4 novos marcadores: CD66c/CD123 -hiperdiploidia e CD73/CD304-TEL-AML1

Time points: D15, D33, D78

Capacidade de diferenciar células anormais das normais em 99%

Se > 4 milhões de células adquiridas:

- 93% se equiparam ao RQ-PCR......NGS – 98%

- sensibilidade de 10-5

Theunissen et al, Blood, 129:347-357, 2017

Citometria de Fluxo em LLA-B

Subtipos de LLA: Rearranjos estruturais, alterações submicroscópicas do número de cópias do DNA, mutações sequenciais

Estratificação de risco e mudança terapêutica

Alto risco: Alteração do gene IKZF1 (IKAROS)

20% LLA-B alteram a atividade kinase: Rearranjos do gene receptor de citocina-CRLF2, ABL1, JAK2, PDGFRB

LLA-T: mutações de reguladores hematopoéticos – ETV6 e RUNX1, tirosinoquinases e reguladores epigenéticos.

Apesar da descoberta das novas anormalidades genéticas não fazer parte dos diagnósticos de rotina, seria razoável procurá-las em pacientes refratários ou em recaída para que possam se beneficiar com terapias-alvo.

LLA e Genética Molecular

Mullighan, CG, ASH,2012; Pui et al, Blood, 120:1165-74, 2012; Pui et al, J Clin Oncol., 33:2938-48,2015

LLA Pré-TCTH

DRM por PCR

Pacientes em recidiva: -muito precoce: 18m após DCO

-precoce: entre 18 e 30m

-tardio

Divididos em 4 grupos:

1- DRM negativa (36pac)

2- DRM <10-4 (10pac)

3- DRM entre 10-4 a 10-3 (12pac)

4- DRM > 10-3 (33pac)

Resultado:

De 45 pacientes com DRM >=10-4 53% recaíram pós TCTH

De 46 pacientes com DRM <10-4 11% recaíram pós TCTH

Estratégias: Redução do clone por intensificação da QT, mudança do tipo de TCTH e imunoterapia pós TCTH

ALL-REZ-BFM 96/02 protocols, Bader et al, J Clin Oncol, 27:377-384, 2008

1- DRM indetectável-EFS 70-80% em 5 anos 2- DRM baixo risco-EFS 35-40% em 5 anos 3- DRM alto risco-EFS 9-20% em 5 anos

113 pacientes, DRM por PCR

Avaliação de DRM nos dias +30, +60, +90, +180 e +365 pós-TCTH

DRM+ antes D+100 2,5xs recidiva

DRM+ após 6m 7,8vs recidiva

DRM negativa no D365 95% de sobrevida

DRM >=10-4 DRM após D+60 pós-TMO indica mudança de tratamento

É criticamente importante detectar o TP mais precoce no qual o paciente apresenta a probabilidade de desenvolver recidiva.

Spinelli mostra que metade dos pacientes com DRM alto risco no pré, atinge remissão no D+100 , O inverso é verdadeiro.

DRM >=10-4 em qualquer dos dias pós-TCTH prediz recidiva

Erradicação da DRM: presença de GvHD, depleção de célula não-T, similaridade de HLA

ALL-BFM-SCT-2003, Bader et al, J Clin Oncol, 33:1275-1284, 2015

LLA Pós-TCTH

O que é o projeto da Citometria de Fluxo?

Estudo da Doença Residual Mínima por Citometria de Fluxo de alta Sensibilidade em Pacientes com Leucemia Aguda e seu Impacto no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas

Objetivo Geral

Investigar os níveis subclínicos das células malignas leucêmicas – Doença Residual Mínima, em pacientes tratados por Leucemia aguda e submetidos ao TCTH, e seu impacto na sobrevida global e recaída pós-transplante.

Objetivos Específicos Implantar e padronizar a técnica de citometria de fluxo

multiparamétrica de alta sensibilidade, segundo o EUROFLOW

Avaliar a DRM de alta sensibilidade no final da indução (5sem) e no D78 (início consolidação)

Avaliar a DRM de alta sensibilidade nos pacientes que serão submetidos ao TCTH, na fase de pré-transplante de células-tronco hematopoéticas entre os dias D-15 a D-10.

Avaliar a DRM de alta sensibilidade no pós-transplante de células-tronco hematopoéticas considerando o resultado da DRM no pré transplante.

Identificar os tempos mais prováveis (time points) a partir do qual os pacientes podem apresentar recaída iminente.

Estudo quantitativo prospectivo em 3 anos

100 pacientes com Leucemia aguda : pediátricos e adultos

Análise morfológica e citometria de fluxo

DRM no D33 e D78

Destes, 20 pacientes/ano serão submetidos a TCTH (dados da análise de 215 pacientes em 10 anos)

Desenho do estudo

1) Avaliação da DRM pré-TCTH entre dias -15 a -10

2) Avaliação da DRM no Pós TCTH:

Nos dias D+30, D+60, D+100 e D+180 se o paciente apresentar DRM positiva na avaliação pré-TCTH

nos dias D+60 e D+100 se o paciente apresentar DRM negativa na avaliação pré-TCTH

3) DRM positiva: >=10-4 (>= 0,01%) para LLA

Desenho do estudo

1- LLA-B Ph+ em criança terá os mesmos TP da Ph-?

2- Quais os melhores TP na LLA de adulto?

3- Deverão ter TP diferentes os pacientes adultos com LLA-B Ph+ e Ph-?

4- A LLA-T deverá ter mais um TP além dos D33 e D78?

Questionamentos

Pesquisar DRM é procurar argutamente algo que não sabemos se existe, numa imensidão que parece não ter nada.

HOSPITAL DE CLÍNICAS - UFPR HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR

EQUIPE DE IMUNOFENOTIPAGEM

Ana Paula de Azambuja Edna Martins Juli Pimentel Maria Tadeu L Rocha Miriam P Beltrame Noeli T Silva

OBRIGADA

Nível de Detecção de DRM

- 10-4 ou 0,01% em LLA - 10-3 ou 0,1% em LMA - Número de anormalidades em 04 cores: - LLA-T > 1 anormalidade - LLA-B > 1 anormalidade em 86% 4-5 anormalidades em 29,7%

- Melhor detectável em LLA que LMA – heterogeneidade LLA-B : 90-95% LLA-T: 95-100% LMA: 80-85% - Correspondência de detecção em SP e MO em LLA LLA-T: 100% LLA-B: 37% - alto risco de recaída

10-15% das crianças com LLA-B fazem recaída

Risco cumulativo de recidiva em 3 anos: 5% - baixo risco < 10-4

24% - intermediário > 10-4 e < 10-2

56% - alto risco > 10-2

Incidência cumulativa de recidiva: Semana % de DRM 5 anos incidência de recidiva DRM + DRM – 06 25,5 43 ± 11% 10 ± 3% 14 13,8 69 ± 16% 10 ± 3% 32 3,8 86 ± 17% 14 ± 4% 56 4,3 51 ± 25% 12 ± 4% Coustan-Smith, E. et al., Blood, 96:2691-2696, 2000

Coustan-Smith, E. et al., Lancet, 351:550-554, 1998

MOMENTOS da DRM por CFLUXO em LLA

DRM - CITOMETRIA DE FLUXO Leucemia linfoblástica aguda

- 10-15% pacientes em RH fazem recaída - DRM na 6º (final da indução) e nas 14º, 32º e 56º

semanas - Nível de sensibilidade 10-4 ou 0,01% - 1 célula

leucêmica em 10.000 células normais mononucleares

Marcação imunofenotípica:

- Separação por gradiente de densidade - CD19/CD34/CD10/ vários marcadores na 4º cor - CD19/7.1 - TdT/CD3 ; CD34/CD3

Campana & Coustan-Smith, Cytometry, 1999

DRM - CITOMETRIA DE FLUXO Leucemias agudas

Falso negativos:

- mudança de fenótipo, ganho ou perda de antígenos

- alteração do fenótipo em recaída - casos de LMA

- fenótipo semelhante ao normal

Falso positivos:

- subgrupos de células normais que expressam fenótipos incomuns

Citometria de Fluxo

Níveis de DRM em qualquer tempo do tratamento têm valor prognóstico

Porém em tempo precoce, como no slide seguinte, pode identificar pacientes ou que necessitem um tto de intensificação ou que sejam poupados de uma QT intensiva.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Storring et al e Nachman et al não indicam TCTH em LLA de risco padrão – 2009

DRM após a Indução de Remissão é um marcador específico e altamente sensível de resposta ao tratamento em pacientes com LLA

Níveis de DRM em qualquer tempo do tratamento têm valor prognóstico

Citometria de Fluxo

È mais rápida que as técnicas de PCR

Pode ser realizada em praticamente todos os pacientes

Pode ser realizada com uma combinação simples de marcadores

Os dados podem ser transferidos via internet para uma Central de Análise

PORQUÊ QUANTIFICAR DRM em LLA?

Porque os estudos mostram que monitorar a DRM é correlacionado com a sobrevida clínica do paciente.

Porque pesquisar células residuais anormais precocemente dão informação prognóstica superior aos fatores prognósticos clássicos.

LAL –B Fenotipo y citogenética:

t(9;22)* Sensitivity 100%, Specificity >90% CD19+ CD10+ CD34++ CD38-/d CD13d

11q23 Sensitivity 95%, Specificity 85%

CD19+ CD10- CD20-CD34+CD15+CD65+ 7.1+

t(12;21) Sensitivity 86%, Specificity 100% CD19+ CD10+ CD34d CD45-/d DR++

*Leukemia 15:406 Am J Clin Pathol 111:467 Leukemia 14:1225

IMMUNOPHENOTYPE OF NEOPLASTIC B-CELL PRECURSORS

DRM - CITOMETRIA DE FLUXO MULTIPARAMÉTRICA

Fator prognóstico independente

Método rápido, sensível

altamente aplicável,

específico,

moderada a alta complexidade,

alto custo,

desafiante.

MÉTODOS de QUANTIFICAÇÃO de DRM em LLA

1. Imunofenotipagem por citometria de fluxo multiparamétrica

2. RQ-PCR – baseada na detecção de transcritos de genes de fusão ou quebras cromossômicas

3. RQ-PCR: baseada na detecção de Ig clonal e rearranjo do gene do receptor de célula T

Szczepánski, Leukemia 21:622, 2007

Brüggemann et al, Leukemia 24:521, 2010 PADRONIZAÇÃO

CD45-PerCP

MEDULA ÓSSEA NORMAL

T-SSC

Linhagem eritroide

Linhagem neutrofílica Linhagem monocítica

CD34+ HPC

Eosinófilos

Lymphocytes

Dr. Orfao

QUESTIONAMENTOS

1- A intensidade e o tipo dos diferentes tratamentos podem influenciar os níveis de DRM?

2- É possível padronizar os TP em pacientes com diferentes tratamentos?

DIRECIONAMENTOS

1- Uniformizar time points de DRM em LLA de crianças e adultos pré-TCTH

2- Uniformizar time points de DRM em LMA de crianças e adultos pré-TCTH

3- Definir fluxo na Hematologia e TMO

4- Submissão ao CEP

5- Definir termo de consentimento

van Dongen et al, Blood. 125:3996-4009, 2015

Sobrevida livre de eventos em crianças

LLA-B LLA-T

Risco cumulativo de recidiva

em 3 anos: 5% - baixo risco < 10¯4 24% - intermediário > 10¯4 mas < 10¯2 56% - alto risco > 10¯2

Incidência cumulativa de recidiva em 5 a: Sem % DRM + DRM – 06 25,5 43 ± 11% 10 ± 3% 14 13,8 69 ± 16% 10 ± 3% 32 3,8 86 ± 17% 14 ± 4% 56 4,3 51 ± 25% 12 ± 4%

Coustan-Smith, E. et al., Blood, 96:2691-2696, 2000

Coustan-Smith, E. et al., Lancet, 351:550-554, 1998

Leucemia Linfoblástica Aguda B – Ph+

Incidência: 1 a 3 % em criança 25% em adulto

Antes: <1/3 curavam Hoje: 2/3 curam c/ TCTH alogênico (20%)

Schultz (COG): 92% das crianças- QT+Imatinibe= aumentou de 35% para 80% SLE em 3 anos

DRM no final da IR: 88,2%com DRM<0,01% 75,9% com DRM > -Pode abolir a força prognóstica da DRM

Pui,CH JC0 27:5121-23, 2009

DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA

QUESTÕES CRUCIAIS

1) Quais os melhores momentos de realização da pesquisa

de DRM?

2) Qual dos métodos aplicar?

3) Quais os níveis aceitáveis de remissão completa ou de DRM?

4) Qual o tempo entre a recaída imunológica / molecular e a

morfológica?

5) É possível melhorar a sobrevida através da mudança de

tratamento?

New markers for minimal residual disease detection in acute lymphoblastic leukemia

Comparação da expressão genômica do Linfoblasto de 270 crianças com LLA com precursores normais de LB CD19+CD10+, por microarray.

Análise de 24.000 genes – 30 novos marcadores.

Genes anormais encontrados no Linfoblasto foram testados por CFluxo e validados para pesquisa de DRM em pacientes com LLA-B. DRM+ 0,01% – 07 cores

RESULTADOS: 1- 12,7% tinham expressão anormal e negativaram na recaída 2- 17,2% tinham expressão normal e positivaram na recaída 3- 100% permaneciam com pelo menos 01 marcador anormal

Novos marcadores: CD24, CD44, CD72, CD73, CD79b, CD86, CD123, CD200, HPSB1, Bcl2.

Coustan-Smith et al., Blood 117: 6267, 2011

Diagnóstico fenotípico através de anticorpos monoclonais ligados a fluorocromos

Identificar o fenótipo associado à leucemia (LAP)

Diferenciar o fenótipo leucêmico do fenótipo da célula normal

Combinação dos AcMo com várias cores – 2 a 13 fluorocromos e com os parâmetros de dispersão de luz

QUESTÕES em DRM Como monitorizar por citometria de

fluxo?

QUESTÕES em DRM E qual o melhor momento em ADULTOS?

Brüggemann, M. et al, Clinical significance of minimal

residual disease quantification in adult patients with

standard –risk acute lymphoblastic leukemia. Blood,

2006, 107, n3.

Vidriales, M.B., et al. Minimal residual disease in

adolescent (older than 14 years) and adult acute

lymphoblastic leukemias: early immunophenotypic

evaluation has high clinical value. Blood, 2003, v101,

n12.

<0,05%

<0,01%

2 “P” fundamentais

Protocolos clínicos

Padronização EUROFLOW-If indeed successful, this approach will combine high sensitivity, broad applicability, high speed (results within 1 to 2 days), and full interlaboratory standardization.

De Inclusão:

1- Pacientes com Leucemia Aguda atendidos no Hospital de Clínicas da UFPR

2- Pacientes com Leucemia Aguda com indicação ao TCTH

Critérios

De Exclusão:

1- Pacientes com Leucemia Aguda Promielocítica

2- Pacientes com LLA-B Ph +

PRESENTE/FUTURO DRM tem alto valor prognóstico e estratégias de

tratamento nela baseadas melhoram os resultados dos pacientes

Tem o mesmo valor mesmo em pacientes em recaída ou resistentes

Mesmo em pacientes de alto risco como rearranjo MLL, LLA-Ph+

Apenas a alteração do gene IKZF1 identifica um subgrupo de mau prognóstico, e não relaciona com a DRM

DRM antes do TCTH é o maior preditor do pós transplante. DRM depois do transplante prediz recaída.

DRM está sendo usada para avaliar estudo clínico de novas drogas, o que torna sua avaliação mais rápida, inferindo preços menos abusivos.

Considerações TCTH em LLA Criança

DRM em pacientes que vão pra TCTH identifica os respondedores e correlaciona com sobrevida

DRM antes de TCTH alogênico em LLA de criança parece ser o mais valioso preditor de sobrevida

DRM após TCTH prediz recaídas

DRM em TCTH atualmente direciona as decisões em crianças com LLA

van Dongen et al, Blood, 125:3996-4009,2015