Transplante nas Hemoglobinopatias

Revendo o Condicionamento, as

Indicações e os Doadores

Luiz Guilherme Darrigo Junior

USP Ribeirão Preto

AS HEMOGLOBINOPATIAS

Hemoglobinopatia No. RN/Ano

Anemia Falciforme (SS) 217.331

Doença SC 54.736

S b talassemia 11.074

b talassemia maior 22.989

HbE b talassemia 19.128

Doença HbH 9.568

Hb Barts 5.183

Weatherhall DJ Blood 2010Modell B, Darlison M. Bull World Health Organ. 2008

AS HEMOGLOBINOPATIAS

Hemoglobinopatia No. RN/Ano

Anemia Falciforme (SS) 217.331

Doença SC 54.736

S b talassemia 11.074

b talassemia maior 22.989

HbE b talassemia 19.128

Doença HbH 9.568

Hb Barts 5.183

Weatherhall DJ Blood 2010Modell B, Darlison M. Bull World Health Organ. 2008

Anemia Falciforme

Retardo CrescimentoCrises AplásticasSequestro EsplenicoAutoinfartosDactiliteCrises VasoclusivasSTA

STAHemólise CrônicaImunossupressãoAVCLitíase BiliarNecrose AvascularÚlceras crônicasPriapismoDesenvolvimento Sexual atrasado

CardiomiopatiaInsuficiência cardíacaRetinopatia Hipertensão PulmonarDoença PulmonarSequestro HepáticoSobrecarga de ferroInsuficiência RenalNecrose Óssea

CRIANÇAS ADULTOS

EVOLUÇÃO CLÍNICA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

< 5a 05 a 10 19 a 20 20 a 29 30 a 39 40a 49 50 a 59

AF

Controles

No. Of deaths/ 100.000 people * p<0,001

* *

*

*

*

*

Shankar SM, 2005 Am J Hematology

MORTALIDADE NA ANEMIA FALCIFORME

TCTH EM ANEMIA FALCIFORME

1 - Tratamento é eficaz e seguro

2 - O transplante de medula óssea alogênico é a única opção

terapêutica curativa para as hemoglobinopatias.

Russell E Ware, et al Lancet 2017

DOENÇA FALCIFORME vs TMO

Dano TMO Doença Falciforme

Óbito Baixa chance de morrer de complicações do TMO

Risco muito baixo na infância com cuidados adequados de suporte, alto riscode morrer prematuramente quandoadulto

Infecções Pacienes muito imunossuprimidos por longo tempo pós TMO

Função esplenica defeituosa ou ausente

Complicações Agudas

Mucosite, alopecia, SOS, hemorragia cerebral, PRES

CVA, sequestro esplenico, STA, colecistite, priapismo, crise aplástica, AVC

Complicações Crônicas

GVHDc Dor crônica, necrose asséptica, lesões orgânicas (rim, pulmão, retina)

Problemas reprodutivos

Possível por toxicidade do condicionamento

Possível por lesão órgãos (disfunção erétil, problemas na gestação) ou hidroxiurea

Social Problema intenso de curta duração Pela vida toda…. Doença crônica

EXPERIÊNCIA RIBEIRÃO PRETO

DADOS RIBEIRÃO PRETO

DADOS RIBEIRÃO PRETO

OBSERVAÇÕES

Falha de enxertia secundária

Recuperação autóloga após uma fase de aplasia

Neurotoxicidade

Revendo o Condicionamento, as

indicações e os doadores

CONDICIONAMENTO

FLUDARABINA30 mg/m2/dia

ATG 4,5 mg/Kg

BUSULFAN 3,2 mg/Kg/dia

- 5 -4 - 3 - 2 - 1 INFUSÃO

MedulaÓssea

CONDICIONAMENTO

FLUDARABINA30 mg/m2/DIA

ATG 8 mg/Kg

BUSULFAN 3,2 mg/Kg/dia

- 6 - 5 -4 - 3 - 2 - 1 INFUSÃO

MedulaÓssea

CONDICIONAMENTO

FLUDARABINA30 mg/m2/DIA

ATG 8 mg/Kg

BUSULFAN 3,2 mg/Kg/dia

- 6 - 5 -4 - 3 - 2 - 1 INFUSÃO

MedulaÓssea

FLUDARABINA30 mg/m2/DIA

Revendo o Condicionamento, as

indicações e os doadores

Total number of HSCT for SCD reported: 500-600 patients transplanted

Risk factors for transplant-related complications:

Age, history of cerebral events

Time of transplantation: With HLA-identical sibling: as soon as possible

Stem cell source from MSD: Bone marrow, cord blood

Indication for HSCT from unrelated BM or CB donors:

At least one criteria according Walters et al.Within controlled clinical trials only

Conditioning regimen: Standard: IV Busulfan,cyclophosphamide, ATG Reduced: within controlled clinical trials only

GvHD-prophylaxis for MSD-HSCT Standard: CSA + MTX; Antibodies (ATG,alemtuzumab) as rejection- and GvHD-prophylaxis

Post-transplant evaluation: In cooperation of hematologists and transplant experts

Modified from Angelucci et al, Haematologica, 2014

Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations

from an international expert panel.

Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, Bernaudin F, Bonanomi S, Cappellini MD, Dalle JH, Di Bartolomeo P, de Heredia CD, Dickerhoff R, Giardini C, Gluckman E, Hussein AA, Kamani N, Minkov M, Locatelli F, Rocha V, Sedlacek P, Smiers F, Thuret I, Yaniv I,

Cavazzana M, Peters C; EBMT Inborn Error and EBMT Paediatric Working Parties.

Total number of HSCT for SCD reported: 500-600 patients transplanted

Risk factors for transplant-related complications:

Age, history of cerebral events

Time of transplantation: With HLA-identical sibling: as soon as possible

Stem cell source from MSD: Bone marrow, cord blood

Indication for HSCT from unrelated BM or CB donors:

At least one criteria according Walters et al.Within controlled clinical trials only

Conditioning regimen: Standard: IV Busulfan,cyclophosphamide, ATG Reduced: within controlled clinical trials only

GvHD-prophylaxis for MSD-HSCT Standard: CSA + MTX; Antibodies (ATG,alemtuzumab) as rejection- and GvHD-prophylaxis

Post-transplant evaluation: In cooperation of hematologists and transplant experts

Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations

from an international expert panel.

Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, Bernaudin F, Bonanomi S, Cappellini MD, Dalle JH, Di Bartolomeo P, de Heredia CD, Dickerhoff R, Giardini C, Gluckman E, Hussein AA, Kamani N, Minkov M, Locatelli F, Rocha V, Sedlacek P, Smiers F, Thuret I, Yaniv I,

Cavazzana M, Peters C; EBMT Inborn Error and EBMT Paediatric Working Parties.

Indications for HSCT:• Stroke or CNS event • Acute chest syndrome • Recurrent vaso-occlusive pain • Priapism• Impaired neuropsychological

function with abnormal CNS MRI• Sickle lung disease• Sickle nephropathy• Retinopathy• Osteonecrosis• Red-cell alloimmunization

Modified from Angelucci et al, Haematologica, 2014

PRÉ

PÓS

• Vários estudos mostraram que o risco de recidiva do AVC é maior

em pacientes com doença de moyamoya associada à AF

PROPOSTA DE ESTUDO

Transplante

2 Anos - Avaliação

Acompanhamento Padrão

Revendo o Condicionamento, as

indicações e os doadores

17 pts transplantados

43% Falha de Enxertia

Nenhum Óbito

36 pts transplantados

9/31 (29%) Falha de Enxertia

Um Óbitos

EBMT 2018

Thiotepa 10 mg/kg 400 cGy TBI

Thiotepa 10 mg/kg 400 cGy TBI

CENTROS PARTICIPANTES

ASH Education Book December 4, 2010 vol. 2010 no. 1 456-462

SUGESTÃO

• Incluir transplante de medula óssea para pacientes com

pesaro 1 ou 2 e doadores não aparentados full match

CONCLUSÕES

• O TCTH é a única opção terapêutica curativa para as

hemoglobinopatias

• Alterações no condicionamento e nas indicações para o transplante

podem trazer melhores resultados

• Pacientes com Moyamoya podem se beneficiar com o TCTH ?

• TCTH MUD é uma opção eficaz e aceitável para pacientes com

talassemia

AGRADECIMENTOS

• Hemocentro Ribeirão Preto

– Ana Cristina Pinto– Gil de Santis– Ivan Angulo

• Unidade de TMO

– Ana Beatriz Stracieri– Thalita Costa– Laila Rigolino– Joana – Fabiano Pieroni– Renato Cunha– Maria Carolina de Oliveira– Daniela Moraes– Carlos E. Setanni Grecco– Belinda Simões

darrigo.jr@gmail.com