Uso de canabinódes no

controle da espasticidade VII Jornada Gaúcha de Medicina Física e Reabilitação

15 e 16/ Setembro/ 2017

Andréa Thomaz Viana

Conflito de interesse

Gerente médica da Ipsen

Agenda

Esclerose múltipla

Tratamentos atuais

Sistema endocanabinoide

Características da medicação

Segurança (a longo prazo)

Indicações para uso de canabinóides

Espasticidade consequente de Esclerose Múltipla (EM)

Dor consequente de espasticidade de EM

Esclerose Múltipla (EM)

Doença neurodegenerativa, crônica, inflamatória e desmielinizante

Cerca de 2,5 milhões de pessoas no mundo

Adultos jovens de 20 a 40 anos

Mulheres > homens

Caucasianos > negros

Incidência

Europa e EUA 60-200 casos/ 100.000 habitantes

Brasil 5-30 casos/ 100.000 pessoas

Alta prevalência em lugares de latitudes mais elevadas

Falta de exposição solar pode ser o fator determinante baixa da

produção de vitamina D.

Características

Lesões (placas) em diversas regiões do SNC (cérebro e/ ou

medula espinhal)

Infiltração de células T + ativação da microglia/macrófagos = estressa a bainha de mielina e os oligodendrócitos processo

inflamatório na perda de oligodendrócitos, desmielinização e

lesão axonal

Desmielinização dos neurônios do sistema nervoso central (SNC) prejudica a capacidade de condução dos sinais

nervosos sintomas motores, sensitivos e cognitivos

Fisiopatologia

Características

Etiologia desconhecida

Hipóteses: viral e autoimune. H

Hipóteses complementares sistema imunológico

com importante papel na fisiopatologia da doença

Sinais e

sintomas

Também:

Tontura ou vertigem

Sensibilidade ao calor

Espasticidade

Variedade de sinais e sintomas que interfere na funcionalidade e qualidade de vida do indivíduo

Espasticidade na EM

Sintomas debilitantes

Rigidez muscular

Comprometimento da marcha , movimento e fala;

Espasmos musculares incontroláveis;

Dor

Consequências

Postura anormal

Deformidades ósseas e articulares

Formas clínicas de Esclerose Múltipla Esclerose Múltipla Remitente Recorrente

Episódios de surtos claramente definidos com remissão parcial ou completa

Mais frequente

Período entre os surtos ausência da progressão da doença

Surtos imprevisíveis que podem ou não deixar marcas permanentes seguidos por períodos de remissão.

Formas Clínicas de Esclerose Múltipla

Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP)

Desde o início é doença progressiva

Não apresenta surtos claramente definidos

Piora do quadro clínico é contínua e gradual, com pequena melhora

temporária

Aumento estável da degeneração, sem surtos.

Formas Clínicas de Esclerose Múltipla

Esclerose Múltipla Secundária Progressiva (EMSP)

Começa como EMSR

Evolui para uma doença progressiva com surtos, platôs e pequenas remissões

Esclerose Múltipla Progressiva com Surtos (EMPS)

Semelhante à EMPP, mas com claros surtos agudos, com ou sem

recuperação e com progressão continua entre os surtos

Quadro clínico mais grave da doença

Tratamentos

Modificadores da

progressão

Tratamentos

complementares

• Reduzir surtos

• Atrasar progressão

• Ação sobre o Sist. Imune: • Supressão

• modulação

Surtos • Corticóides - pulsoterapia

• Plasmaferese

• Reabilitação (FT, TO, FO, etc)

• Medicamentos (sintomáticos)

• Atividade física

• Controle de estresse

• Outros

Tratamento

Espasticidade na EM

Distúrbio de controle muscular músculos com tônus aumetado +

incapacidade de controle voluntário

Importante fator incapacitante na EM pela dor, alteração de sono

e disfunções da bexiga, incapacidade para andar e problemas

com a higiene pessoal;

Afeta preferencialmente MMII e tronco

82-84 % dos pacientes com EM

47-54 % dos pacientes com EM com sintomas moderados ou graves

Objetivos

A resposta do paciente para intervenções tais como medicamentos , reabilitação ou

cirurgia devem ser cuidadosamente monitorizados.

Objetivos típicos no “gerenciamento” de espasticidade em

pacientes com EM

Conforto Aliviar a dor ou desconforto relacionado à rigidez /

espasmos

Facilidade

de cuidados Melhorar a postura, higiene, etc.

Função

• Melhorar a utilização dos membros afetados

• Melhorar a capacidade de realizar atividades do

cotidiano.

Desabilidad

e e QV

Melhorar ou preservar a capacidade de realizar

funções (mobilidade , trabalho, família , atividades de

lazer ) , melhorar ou manter a qualidade de vida.

Equipe multidisciplinar

TERAPIAS

Serviço social

Psicologia

Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Fonoaudiologia

Nutrição

Enfermagem

Educação Física

Pedagogia

Protesista

MÉDICO FISIATRA

Médico Coordenador da Equipe de

Reabilitação

Especialidades de Apoio Cardiologia / Neurologia

Urologia / Ortopedia infantil

Ambulatórios de Apoio:

Urodinâmica

Eletroneuromiografia

Laboratório de Marcha

Adaptação em Cadeira de Rodas

Procedimentos Guiados por Ultrassom

Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de

Marcha

Bloqueio Neuroquímico (Fenol e Toxina

Botulínica)

Procedimentos Gerais para Pequeno

Incapacitado

Opções de Tratamento

Farmacológico

(via oral)

• Baclofeno

• Tizanidina

• Diazepam

• Gabapentina

• Clonidina

• Tetrazepam

• Clonazepam

• Dantroleno

• Tolperisona

Spray oral

• Mevatyl®.

Procedimentos

• Toxina botulínica A

• Fenol

• Bomba de Baclofeno intratecal

(ITB)

Não farmacológico • Fisioterapia

• Cirurgia

Tratamentos disponíveis e limitações

Sistema endocanabinóide e

Espasticidade na Esclerose Múltipla

Estudos experimentais têm demonstrado que o sistema endocanabinóide parece ser significativamente alterado durante eventos espásticos.

Estudos semelhantes mostraram uma redução nos endocanabinóides AEA e 2-AG.

Estas observações podem ser consequência de sinalização neuronal anormal e /ou efeitos neurodegenerativos em nervos danificados, características de EM e a causa dos sintomas da doença

Sistema endocanabinóide (SE)

Sistema Endocanabinóide

Recetores canabinóides

Endocanabinóides (ECs)

Enzimas envolvidas no seu metabolismo

Transportador membranar

Funcionamento distinto de outros neurotransmissores

Síntese nos neurônios pós-sinápticos

Sob demanda (não armazenados em vesículas)

Nos neurônios pós-sinápticos

Ecs atravessam as membranas por difusão atingem os

receptores nos neurônios présinápticos ↓ influxo de cálcio no

axônio ↓ liberação de neurotransmissores na fenda sináptica

Canabinóides

Os canabinóides ligam-se a e modulam a atividade de receptores de canabinóides. Eles são classificados da seguinte forma:

Endocanabinóides: os ligantes naturais dos receptores de canabinóides , produzidas pelo corpo (ex.: AEA e 2-AG);

Canabinóides sintéticos: alguns tipos disponíveis, fora do Brasil (ex.: dronabinol e nabilone);

Fitocanabinóides: compostos naturais derivados de Cannabis spp

Ambos os efeitos agonistas e antagonistas (THC + CBD).

Receptores canabinóides

Os canabinóides THC e CBD interagem com os receptores de canabinóides, dos quais dois tipos são conhecidos atualmente:

receptores CB1

receptores CB2

Esses receptores estão envolvidos na regulação de um grande número de processos corporais;

O sistema canabinóide age como um mecanismo neuromodulador que regula a transmissão de impulsos nervosos.

Receptores canabinóides

Receptores CB1: distribuídos por todo o SNC,

principalmente em áreas do cérebro envolvidas com: Movimento e controle postural

Dor e percepção sensorial

Memória, cognição e emoção Funções autonômicas e endócrinas

Controle do apetite (ex: hipotálamo e centros de

recompensa, ex: sistema límbico)

Receptores CB2: Regulação da liberação de citocinas a partir de células

imunológicas Migração de células imunológicas

Indica reduzir a inflamação e certos tipos de dor

Interação CBD e THC

THC representa os principais efeitos dos derivados de cannabis;

Acredita-se CBD atue sinergicamente com THC aumentando

assim os benefícios e aliviando os efeitos adversos do mesmo;

THC é um agonista parcial dos receptores CB1 e CB2;

CDB atua como um antagonista do receptor CB1.

Cannabis sp.

- Cannabis indica; Cannabis sativa; Cannabis ruderalis - (Maconha x

Cânhamo)

- Relato escrito da Cannabis: 2727 a.C. (Imperador Num Sheng,

China)

“Maconha medicinal”

Cultivo controlado

Processo de fabricação altamente controlado

Plantas idênticas

(clones)

Condições de

secagem

Processo de

extração

Processos de

produção

certificados (BPF)

automatizados

Envaze e rotulagem

certificados (BPF)

automatizados

Empacotamento (BPF)

inclui dados do produto,

cuidados e medidas anti-

falsificação

Níveis séricos máximos Sativex® vs. Marijuana fumada

Guy & Stott In Parnham et al. (eds) Milestones in drug therapy: cannabinoids as therapeutics, 2005.

Qualidade

Composição

Não contaminação

Regulamentação

Segurança

Curto termo

Longo termo

Efetividade

Uso legal

Requisitos para uma medicação 32

Unrelieved Symptoms Side-Effects

Immobile from MS

Immobile from Treatment

33

0

20

40

60

80

100

120

0 60 120 180 240 300 360

Vaporised

Tetranabinex®

(THC BDS)

Oro-mucosal

Sativex®

Mean

TH

C P

lasm

a C

on

cen

trati

on

(ng

/ml)

Time (Minutes) *Mean Dose in Study GWPK0114#Mean Dose in Study GWPk0215

Comparison of THC plasma levels following administration of

6.65mg* of vaporised THC or 4 sprays of Sativex®

(10.8mg THC & 10mg CBD#)

SIDE

EFFECTS

34

Questões importantes

• “End-of-the-Road”

• Terapia “add on”

indicada para

pacientes que não

tiveram melhoras

substanciais ou não

toleraram os eventos

adversos das

terapias conhecidas

• A New Treatment

• Pressure to prescribe

35

Doenças cardiovascular

Hipotensão postural

Arritmias

Doença respiratória

Estágios avançados de DPOC

Função hepática e renal

Administração bem

controlada pelo paciente

Sem interações conhecidas

Atentar para efeitos aditivos

Co-Morbidades: cuidados especiais

36

Epilepsia mal controlada

Psicose, depressão endógena

(não secundária à EM),

distúrbios de personalidade

Alterações cognitivas

Demência

Adição/ abuso/ problemas com

álcool

Co-Morbidades de SNC

37

O paciente já usou cannabis...

Aceitável

Uso recreativo quando “jovem”

Fumar para aliviar sintomas “a noite”

Inaceitável

Fumar 6x/dia

Uso recreativo regular

Histórico de abuso/dependência

Eventos adversos

Eventos comuns

Tontura

Vertigem

Sensação de “Cabeça leve”

Importância da Titulação

deitar e repousar – efeitos passam em cerca de 2-3 horas

Eventos adversos

Menos comuns

Pânico

Ansiedade

Euforia

Other Side Effects

Addiction

Alterações cognitivas/ memoória

Psicose*

Aumento de apetite

Hipotonia

40

Não há evidencia de alteração

de humor nem de tolerância