ii workshop internacional - indicadores clínicos di capitais brasileiras

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento

Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais

Ana Maria de Ulhôa Escobar

Departamento de PediatriaFaculdade de Medicina

Universidade de São Paulo

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência

Dos Aspectos Culturais Regionais1. Desenvolvimento do conhecimento no campo da

saúde no Século XX

2. Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX

3. Atenção Primária à Saúde: Século XX e Início do XXI

4. Estudo : Condições de Saúde das Crianças do DSEB

5. Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais

6. Perspectivas para o século XXI

Desenvolvimento do conhecimento no

campo da saúde no Século XX

Hipócrates, 500 a.C.

Definição de saúde e doença na Medicina ocidental:

• As doenças não são causadas por demônios ou forças sobrenaturais

• São fenômenos naturais, que podem ser cientificamente estudados e influenciados por procedimentos terapêuticos e pelo estilo de vida de cada pessoa

Corpus Hippocraticum

Saúde requer um estado de equilíbrio entre influências ambientais, modos de vida e vários componentes da natureza humana.

Fundamental: inter-relação de corpo, mente e meio ambiente

Século XVII: Renée Descartes

Divisão de Corpo e Mente

• diagnóstico e tratamento dos distúrbios físicos (médicos)

• diagnóstico e tratamento dos distúrbios da mente

Século XIX

• As descobertas científicas impulsionaram a arte da Medicina

Doenças infecciosas associaram-se a seus respectivos microorganismos causais

• Pasteur: impacto definitivo na história da Medicina e no conceito de saúde e doença correlação inequívoca entre bactérias e doenças

Desenvolvimento do conhecimento no campo da saúde no Século XX

Paradigma Flexneriano1910= Fundação Carnegie publica o relatório Flexner

Mecanismo Corpo humano = máquina

Biologismo Natureza exclusivamente biológica das doenças

Individualismo O homem é objeto individual da saúde

Especialização Estudo dos órgãos Células Moléculas

Tecnificação Tecnificação do ato médico Engenharia biomédica

Curativismo Prestigia o diagnóstico e a terapêutica

Flexner, Medical Education in the US and Canada, 1910

Desenvolvimento do conhecimento no campo da

saúde no Século XX

Século XX

Conquistas científicase tecnológicas

Passo gigantesco na busca pela superação das doenças

Século XX

• Conhecimento do sistema imunológico

• Desenvolvimento das técnicas de imagem

• Descobrimento dos agentes antimicrobianos

• Desenvolvimento da farmacoterapia molecular

• Elucidação da anatomia e fisiologia humana• Elucidação da estrutura celular e das reações

bioquímicas intracelulares• Desenvolvimento da anestesia• Elucidação da genética

Modelo Flexneriano ou Biomédico

“Doenças são entidades bem definidas que envolvem

mudanças estruturais em nível celular e têm raízes

causais únicas”

Desenvolvimento do conhecimento no campo da saúde no Século XX

Capra F. O Ponto de Mutação. São Paulo: Ed. Cultrix,1982

Pensamento científico do Século XX

Reforçou-se a divisão cartesiana de corpo e mente

Saúde: estado de ausência de doença

O corpo dissociou-se da mente

Paradoxo do modelo biomédico

Ser humano: fragmenta-se

em especialidades dissociadas

Doença humana = avaliada sob a

perspectiva molecular

Evolução do Conceito de Saúde e Doença no

Século XX

1945: Pós Guerra

Desenvolvimento do pensamento estritamente no campo biológico não foi suficiente para dar resposta aos problemas de saúde e doença porque ignorava as influências do meio ambiente, da nutrição e do estilo

de vida

Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX


1948: OMS define saúde como:

“Completo estado de bem-estar físico

mental e social e não só como

ausência de doença”


1974, Marc Lalonde:

Campo de saúde: biologia humana,meio ambiente, estilo de vida, organização de atenção à saúde

“Até agora, quase todos os esforços da sociedade canadense destinados a melhorar a saúde concentram-

se na assistência médica.

Entretanto as causas principais de adoecimento e morte têm origem nos outros componentes do conceito: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida.

Portanto, é evidente que estão gastando grandes somas no tratamento de enfermidades que poderiam

ter sido evitadas”

Lalonde,M. A new perspective on health of canadians. Ottawa information.Ottawa: Canadian Department of National health and Welfare; 1974

1986, Ottawa: 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde:

Saúde também é decorrente da educação, das condições de vida e do meio ambiente


Atenção Primária à Saúde (APS)

no Século XX e Início do XXI

APS no Século XX

Conceito negativo de saúde (ausência de doença) e o paradigma flexneriano

Mendes EVM ”Uma Agenda para A Saúde”. São Paulo:Hucitec-Abrasco; 1996. 330p.

Estruturaram o ensino e a prática médica

APS no Século XX

Ensino Médico

Estudar fenômenos fisiopatológicos

Estabelecer terapêutica racional

APS no Século XX

“Oferecer à população a maior quantidade possível de serviços de saúde, reduzidos a serviços médicos, ofertados individualmente e destinados a tratar as enfermidades ou a reabilitar os pacientes portadores de seqüelas, por meio da clínica e com a intermediação crescente de tecnologias”

Mendes EVM ”Uma Agenda para A Saúde”. São Paulo:Hucitec-Abrasco; 1996. 330p.

Prática Médica

APS no Século XX

Prática de atenção médica embasada no paradigma flexneriano:

Perda da totalidade do corpo humano; Deslocamento do sujeito como centro e objetivo

da medicina; Mecanizou a relação médico- paciente;

Perda de carisma do médico; Hostilidade crescente entre médicos e pacientes

Luz, MTM “Saúde e medicina final do milênio”,1994

APS no Século XX

• Modelo biomédico/flexneriano avanços

científicos e tecnológicos: controle de várias doenças

• Descontentamento crescente em relação ao médico e a forma da prática médica

• Desenvolvimento tecnológico explosão

de custos e gastos

Anos 70: Crise nos sistemas de saúde: ineficácia, ineficiência, iniqüidade e crise de credibilidade

APS em Pediatria no Brasil no Século XX

Atendimento em Pediatria : 2 vertentes

Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Ações de Promoção da Saúde

Atendimento das Intercorrências


Décadas de 70 – 80

Puericultura: Realizada nos Postos de Saúde

Dissociação

Puericultura

Postos de Saúde, consultas agendadas

Queixas Pediátricas

Pronto Socorro Secundário ou Terciário


Ministério da Saúde, 1998:10-20% das crianças brasileiras tinham

acompanhamento de crescimento e desenvolvimento

80-90%: utilizava APS para vacinas e/ou intercorrências

População Brasileira:¼ : Medicina Complementar

¾ : SUS


Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento com vistas à Promoção da

Saúde tem que ser oferecido a 100% da população Pediátrica

Reorganizar a APS

Campo da APS

APS no Final do Século XX e Início do XXI

APS

Starfield B.”Atenção Primária .Equilíbrio entre necessidadesde saúde, serviços e tecnologia” Brasília:MS Unesco; 2002.726p.

“A oferta da medicina ao primeiro contato; a suposição de responsabilidade longitudinal pelo paciente sem considerar a presença ou ausência

de doença; e a integração de aspectos físicos, psicológicos e sociais de saúde aos limites da

capacitação da equipe de saúde.”

Início do Século XXI

Organização do Setor saúde

Qual deverá ser a formação do médico?

Ensino Médico no Século XXI

O ensino médico e a prática da assistência médica devem entender as manifestações das enfermidades segundo a ótica hipocrática da integração do corpo, da mente e do meio ambiente.

Saúde humana pode ser considerada sob a perspectiva da multidimensionalidade, entendendo como interdependentes seus aspectos físicos, psicológicos, sociais e ambientais.

Estudo : Condições de Saúde das Crianças do

DSEB

Cenário do Estudo:Distrito de Saúde Escola do Butantã

Novembro de 2001:Universidade de São Paulo e

Secretaria Municipal de Saúde

Projetos de Ensino e Pesquisa

Ações de promoção da saúde

Fundamental: conhecer as condições de saúde da população

Cenário do Estudo:Distrito de Saúde Escola

do Butantã

Raposo TavaresVila Sônia Morumbi

ButantãRio Pequeno

Universo de Referência

Crianças de 5 a 9 anos:

Escolas Públicas e Privadas do DSEB

28649 crianças de 5-9 anos no DSEB

30045 crianças matriculadas em escolas públicas ou privadas da região

Métodos

Universo de Referência

942231711Total

20351152Vila Sônia

28562223Rio Pequeno

26516249Raposo Tavares

866719Morumbi

1033568Butantã

Total

Nº entrevistas a ser aplicado nas escolas do setor Privado

Nº entrevistas a ser aplicado nas escolas do setor Público

Distrito político-

administrativo

Número de entrevistas atribuído a cada setor de atividade nos respectivos distritos político administrativos

Métodos

Raposo Tavares

Vila Sônia Morumbi

Butantã

Rio Pequeno

Escola Privada

Escola Pública

091,08,7Visão

096,73,3Surdez

096,23,8Sono

099,50,5Reumatismo

092,08,0Problemas Respiratórios

094,85,2Problemas nos Ossos

090,49,6Problemas na Fala

098,71,3Epilepsia

099,40,6Diabetes

098,21,8Depressão

0,178,221,7Comportamento

098,51,5Atraso de Desenvolvimento

0,373,825,9Problemas de Atenção

0,292,96,9Asma

092,57,5Problemas de Aprendizado

0,277,122,7Ansiedade

0,278,920,9Alergias Crônicas

Não RespondeuNão Sim

Respostas (%)Situações Específicas

Presença de situações mórbidas específicas na amostra estudada

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos

Culturais Regionais


Culturais Regionais

Impacto epidemiológico dos transtornos psíquicos do desenvolvimento infantil;

Dificuldades dos profissionais da área da saúde na detecção desses transtornos precocemente;

Insuficiência das Escalas atuais em relação aos aspectos psíquicos do desenvolvimento;

A detecção precoce produz mudança no desfecho clínico da criança


Culturais Regionais

Casuística Estudo de corte transversal. Desenvolvido em 9 capitais do Brasil.

Amostra composta por crianças nas faixas etárias de 0 a 4 meses incompletos, 4 a 8 meses incompletos, 8 a 12 meses incompletos e 12 a 18 meses. A amostra foi composta por 737 crianças.

Materiais e Métodos Foram usados os Indicadores Clínicos de Risco para o

Desenvolvimento Infantil (IRDI) para avaliar estas crianças. Cada indicador foi preenchido na faixa etária atual da criança. Foram pontuados como Presentes, Ausentes ou Não Verificados. Cada serviço, nas capitais, contou com pediatras treinados na observação da relação mãe-criança e no preenchimento do IRDI. As crianças foram agrupadas por faixas etárias nas suas respectivas cidades e regiões. Foi utilizado o teste Chi-quadrado para avaliar a significância das comparações, através do programa estatístico SPSS 13.0.


Culturais RegionaisFaixa etária da criança Indicador

0 a 4 meses incompletos 1. Quando a criança chora ou grita, a mãe sabe o que ela quer.

2. A mãe fala com a criança num estilo particularmente dirigido a ela

(mamanhês).

3. A criança reage ao mamanhês.

4. A mãe propõe algo à criança e aguarda sua reação.

5. Há trocas de olhares entre a criança e a mãe.

4 a 8 meses incompletos 6. A criança começa a diferenciar o dia da noite.

7. A criança utiliza sinais diferentes para expressar suas diferentes

necessidades.

8. A criança solicita a mãe e faz um intervalo para aguardar sua

resposta.

9. A mãe fala com a criança dirigindo-lhe pequenas frases.

10. A criança reagi (sorri, vocaliza) quando a mãe ou outra pessoa está

se dirigindo a ela.

11. A criança procura ativamente o olhar da mãe.

12. A mãe dá suporte às iniciativas da criança sem poupar-lhe o esforço.

13. A criança pede a ajuda de outra pessoa sem ficar passiva.


Culturais Regionais

8 a 12 meses incompletos 14. A mãe percebe que alguns pedidos da criança podem ser uma

forma de chamar a sua atenção.

15. Durante os cuidados corporais, a criança busca ativamente

jogos e brincadeiras amorosas com a mãe.

16. A criança demonstra gostar ou não de alguma coisa.

17. Mãe e criança compartilham uma linguagem particular.

18. A criança estranha pessoas desconhecidas para ela.

19. A criança possui objetos prediletos.

20. A criança faz gracinhas.

21. A criança busca o olhar de aprovação do adulto.

22. A criança aceita alimentação semi-sólida, sólida e variada.


Culturais Regionais12 a 18 meses 23. A mãe alterna momentos de dedicação à criança com outros

interesses.

24. A criança suporta bem as breves ausências da mãe e reage às

ausências prolongadas.

25. A mãe oferece brinquedos como alternativas para o interesse da

criança pelo corpo materno.

26. A mãe já não se sente mais obrigada a satisfazer tudo que a

criança pede.

27.A criança olha com curiosidade para o que interessa à mãe.

28. A criança gosta de brincar com objetos usados pela mãe e pelo

pai.

29. A mãe começa a pedir à criança que nomeie o que deseja, não

se contentando apenas com gestos.

30. Os pais colocam pequenas regras de comportamento para a

criança.

31. A criança diferencia objetos maternos, paternos e próprios.


Culturais Regionais

Rio deJaneiro -

RJ

Curitiba -PR

SãoPaulo -

SP

Salvador- BA

Recife -PE

Fortaleza- CE

PortoAlegre -

RS

Brasília -DF

Belém -PA

Município

70

60

50

40

30

20

10

0

Nú

me

ro d

e C

ria

nç

as 12 a 18 meses

8 a 12 mesesincompletos



Faixa Etária das Crianças


Culturais Regionais

74,54%

10,62%

9,34%

5,49%

12 a 18 meses





Culturais Regionais

47,07%52,93%

feminino

masculino


Culturais Regionais

Existem diferenças locais e culturais, no Brasil,

que afetem diretamente a criança no seu

processo de construção de identidade e no

processo de desenvolvimento psíquico?

Os costumes e cultura regionais interferem na

evolução dos indicadores clínicos de

desenvolvimento psíquico infantil (IRDI)


Culturais Regionais

Cada município foi comparado com a somatória dos outros e obtido um valor de p. Não houve significância em nenhum dos municípios.

A análise estatística dos municípios em relação ao conjunto estudado mostra que não houve diferença estatisticamente significativa. Quando os municípios são estratificados em suas respectivas regiões, observa-se que também não há diferença estatisticamente significativa.

Dividindo-se nas faixas etárias analisadas também não há significância estatística.

Municípios

Crianças com 2 ou mais ausências nos

IRDITotal

Chi-Quadrado

(Valor de p)

Não Sim

Belém 51(91,1%)

5(8,9%)

56(100%)

p=0,486

Brasília 98(87,1%)

10(12,9%)

108(100%)

p=0,371

Porto Alegre 52(86,5%)

7(13,5%)

59(100%)

p=0,987

Fortaleza 22(95,7%)

1(4,3%)

23(100%)

p=0,259

Recife 15(75%)

5

(25%)20

(100%)p=0,63

Salvador 31(100%)

0

(0%)31

(100%)p=0,37

São Paulo 214(84,7%)

34(15,3%)

248(100%)

p=0,238

Curitiba 57(95%)

3

(5%)60

(100%)p=0,87

Rio de Janeiro 43(75%)

13(25%)

56(100%)

p=0,06

Total 583(86,7%)

78(13,3%)

661(100%)


Culturais RegionaisConclusões

A Pesquisa Multicêntrica de Indicadores de risco para o desenvolvimento infantil obteve o resultado esperado: validou um instrumento, o IRDI, composto de 31 indicadores de risco construídos a partir da psicanálise, com capacidade preditiva de problemas de desenvolvimento em crianças aos três anos, e que poderão ser utilizados por pediatras em consultas regulares.



A análise estatística apontou que o IRDI como um todo possui uma capacidade maior de predizer problemas de desenvolvimento do que a capacidade de predizer o risco psíquico.



Os costumes e culturas regionais, expressos pela região ou cidade onde vive a criança, não interferem na evolução dos indicadores clínicos de desenvolvimento psíquico infantil (IRDI).

O uso dos IRDI no Brasil se mostrou perfeitamente adaptado às condições culturais de cada local onde foi aplicado.

Iniciamos o estudo da necessidade de um instrumento nacional de avaliação do desenvolvimento psíquico infantil e testamos a utilização de instrumentos diagnósticos padronizados, como os IRDI, e criados em nosso meio, para que a geração, a interpretação e a comparabilidade desses dados sejam compatíveis com nossa realidade.

Perspectivas para o século XXI

APS- “O lugar essencial a realizar a integralidade das ações individuais e coletivas de saúde”

Aprofundamento e Ampliação do Conhecimento no Campo das Especialidades

Promoção da saúde tornou- se a principal estratégia de ação em saúde pública e entra no século XXI como prioridade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento

A família contemporânea tornou- se menos nuclear

Formação de novos núcleos sociais

Séc.XXI

Perspectivas

Novos rumos do pensamento pediátrico:

Necessidade de entender Pediatria dentro da perspectiva da integralidade de disciplinas, mantidas as especificidades e níveis de atenção organizacional dentro de uma ótica de conjunto.

A formação médica e a APS devem estar inseridas na perspectiva:

Promoção da Saúde

Conceito de Risco e Fatores de Risco para Saúde e Doença

Cultural, Econômica e Ambiental da Criança ou do Adolescente e de seus respectivos Núcleos Sociais

Perspectivas

Perspectivas

O sistema de saúde está preparado?

O médico está preparado?

ii workshop internacional - indicadores clínicos di capitais brasileiras

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