HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL

As trajetórias das políticas públicas de saúde no Brasil começam ainda no

ano de 1900, quando a abolição dos escravos, ocorrida dois anos antes, serviu de

passaporte para a entrada dos imigrantes, que assumiam o papel dos escravos na

colheita do café, principal produto exportado pelo país, e assim, também a

principal fonte de renda do mesmo. As cidades de Santos/SP e Rio de Janeiro/RJ

eram as principais portas de entrada desses imigrantes e a de saída para o café

através de seus portos.

A chegada de novos povos, a migração dos escravos para as cidades e a

população que já residia nela compartilhavam agora organismos novos dos quais

ainda não possuíam resistência, e com isso, ocorreu o aparecimento das grandes

epidemias que assombravam a população da época e manchavam a imagem do

País lá fora.

Tentando minimizar os efeitos desse choque de culturas e assim garantir

uma boa imagem para o Café que era exportado, no Brasil, surge à primeira

política pública de saúde, O Sanitarista Campanhista, que como o nome já diz, era

uma política voltada à proteção do campos e portos para a garantia da exportação

de seu principal produto que era o café.

O Sanitarista Campanhista fica marcado na história por seu modelo

autoritário e militarista de suas ações como a fiscalização dos portos, o poder de

polícia dado aos agentes de saúde, que na maioria das vezes usava da força para

intervir no processo saúde-doença da população, e também, pelas campanhas de

vacinação em massa desenvolvidas por Oswaldo Cruz, que adotavam o modelo

autoritário das ações dos agentes de saúde para as campanhas de vacinação, o

que na época gerou o movimento denominado de Revolta da Vacina, ocorrido em

1904 (confronto entre populares que não queria tomar a vacina, versos os agentes

com poder de polícia que usavam da força para vacinar a população).

A partir dos anos 30, começa o processo de industrialização dos grandes

centros, a produção vai aos poucos deixando de ser exclusivamente agrícola e

passa a ser industrial, com isso, mais imigrantes chegam ao país além do crescente

êxodo rural. Na época os operários Brasileiros não tinham qualquer tipo de direito

trabalhista, o que só foi mudado graças à chegada dos imigrantes que vinham

trabalhar aqui, com uma história de conquistas no movimento Europeu, os

imigrantes (principalmente os Italianos) organizaram o movimento trabalhista no

país, desse movimento, sugiram conquistas como as Caixas de Aposentadoria e

Pensões (CAPs).

Com o aumento dos grandes centros industriais, para o Governo, não era

mais possível cuidar das massas, mas sim, manter a capacidade de produção dos

trabalhadores o que junto ao movimento trabalhista culminou com a criação do

Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Entra

em ação a segunda política de saúde pública do país, O Médico-Assistencial

Privatista, que se apresenta como uma assistência meramente curativa e voltada

apenas para os trabalhadores que pagavam por ela, caracterizando a

universalização excludente, também existente no período do Sanitarista

Campanhista.

Com o tempo, a ineficácia do atendimento voltado apenas à doença,

reabriu as discussões sobre a promoção da saúde que ganharam o reforço das

Universidades e conselhos formados por profissionais da saúde, as discussões

caminharam para a criação de uma nova política, essa voltada a atender de forma

Universal e levando em consideração o meio social do indivíduo como maneira de

se intervir no processo saúde-doença do mesmo.

Em 1986 com a 8º Conferência Nacional de Saúde, surge o movimento da

Reforma Sanitária que traz como principais propostas a unificação dos serviços de

saúde, o acesso universal, saúde como direito de todos e dever do estado e a

regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. É desse processo

que nasce o SUS com as leis 8.080 e 8.141 de 1990 que visam implantar esse

modelo que abrange não só a visão biológica do ser, mas também a social e

cultural, propondo um acesso universal e participativo.

Hoje a saúde não é mais autoritária como era no Sanitarista Campanhista,

nem excludente como era no Médico-Assistencial Privatista. Saúde hoje deve ser

promovida com conscientização e participação popular.

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Questões de Saúde Pública

1) Complete a frase:

A _________________________________________ ocorrida em março de 1986, contou com a participação de diversos setores organizados da sociedade e, nela, houve um consenso de que, para o setor da saúde no Brasil, não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira, mas sim uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente, que contemplasse a ampliação do conceito de saúde segundo os preceitos da reforma sanitária.

2) Quais eram os dois primeiros períodos sanitaristas brasileiro?

3) O que caracterizou o período Sanitarista Campanhista?

3) No início do século XX, o sanitarismo campanhista visava, principalmente: (A) sanear os espaços de circulação das mercadorias exportáveis. (B) organizar os serviços públicos e descentralizar as ações de saúde coletiva. (C) implantar redes temáticas de atenção em saúde. (D) intensificar ações voltadas para a saúde do trabalhador. (E) monitorar a qualidade de bens de consumo de interesse à saúde.

4) O que é a Tripanossomíase americana?

5) Qual foi o médico brasileiro que se destacou pelos seus estudos sobre a

Tripanossomíase americana?

6) O Instituto soroterápico de Manguinhos foi construído com o propósito de

termos no Brasil uma casa de ciência que fosse capaz de produzir vacinas. Seu

idealizador foi o médico sanitarista:

7) No período da República Velha forma criadas as Caixas de Aposentadorias e

Pensão (CAPs) voltadas apenas para os _____________________________

enquanto o restante da população ficava dependente da filantropia.

8) Na Era Vargas as CAPs são transformadas em _________ administrados por

categorias profissionais e não mais por empresas.

9) INPS, INAMPS e DATAPREV foram criados durante o período do ____________.

10) Quais eram as funções do INPS e do INAMPS?

11) O Sistema Único de Saúde (SUS) surge em 1988 com a promulgação da:

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS

O Sistema Único de Saúde (SUS), criado pela Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, também chamada de “Lei Orgânica da Saúde”, é a tradução prática do princípio constitucional da saúde como direito de todos e dever do Estado e estabelece, no seu artigo 7º, que “as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal”, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;

VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

VIII - participação da comunidade;

IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.

O SUS é a expressão mais acabada do esforço do nosso país de garantir o acesso universal de seus cidadãos aos cuidados em saúde que necessitam para ter uma vida mais longa, produtiva e feliz. Embora saibamos que os bons indicadores de saúde dependem de um conjunto de políticas econômicas e sociais mais amplas (emprego, moradia, saneamento, boa alimentação, educação, segurança etc.), é inquestionável a importância de uma política de saúde que, para além da universalidade, garanta a equidade, a integralidade e a qualidade do cuidado em saúde prestado aos seus cidadãos. Todos os investimentos e esforços visando à implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) do nosso país – inclusive este curso do qual você está participando – só podem ser entendidos no contexto da consolidação do SUS e da extensão dos seus benefícios para milhões de brasileiros.

Apesar dos seus inegáveis avanços, a construção do SUS encontra vários entraves, entre os quais dois se destacam, porque eles impactam diretamente no trabalho dos membros de uma equipe de Saúde da Família: a) o subfinanciamento; b) as insuficiências da gestão local do SUS.

O subfinanciamento, isto é, os recursos destinados à operacionalização e ao financiamento do SUS, fica muito aquém de suas necessidades. Tal insuficiência é sentida, principalmente, quando há necessidade de se acessar os outros níveis de maior complexidade do sistema, cuja oferta parece sempre aquém das demandas.

A gestão municipal dos recursos do SUS vem funcionando apenas em parte – sem desconsiderar que os recursos para o SUS são insuficientes. A gestão municipal é idealizada pelo projeto da Reforma Sanitária Brasileira como mais eficaz, porque “estaria mais próxima dos cidadãos” e mais sensível aos seus anseios. O SUS denomina como “gestão local” o conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores municipais, visando à operacionalização, na prática e em seus contextos sociopolítico-institucionais singulares, das grandes diretrizes políticas do Sistema Único de Saúde.

Os principais problemas na gestão local do SUS são:

- A baixa resolutividade da rede básica de serviços - Deficiência na formação dos profissionais de saúde - Deficiência na gestão dos sistemas locorregionais de saúde.

O SUS depende da atuação concreta de milhares de trabalhadores das equipes da ESF espalhadas por todo o país, para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhões de brasileiros.

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Questões sobre o SUS

01. A Política de Saúde no Brasil foi profundamente alterada com a Reforma Sanitária e o advento da Nova República. A Constituição de 1988 assegura que existem diretrizes básicas de estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS), estando entre elas: A) Atendimento integral e descentralização; B) Rede regionalizada e atendimento individual; C) Centralização e participação da comunidade; D) Atendimento humanizado e departamentalização; E) Participação da comunidade e atendimento especializado.

02. O art. 198, § 3º, da Constituição vigente trata do financiamento da seguridade social, afirmando que uma lei complementar deverá ser reavaliada a cada 5 (cinco) anos, estabelecendo:

I. Os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais;

II. As normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde, aplicadas somente às esferas estadual e municipal;

III. A inserção e atuação dos agentes de saúde no SUS.

Podemos afirmar que:

A) Apenas a I é verdadeira; B) Somente a II é verdadeira; C) As alternativas II e III são as únicas verdadeiras; D) Correspondem como verdadeiras as alternativas I e III; E) Todas são verdadeiras.

03. A Lei Orgânica da Saúde, lei 8080/1990, em seu artigo 7º estabelece quais são os princípios e diretrizes do SUS. Os incisos I ao XIII definem claramente quais são os pilares de sustentação da Política de Saúde Brasileira, NÃO incluindo entre esse conjunto de elementos constitutivos:

A) Ênfase na descentralização dos serviços para os municípios. B) Utilização de critérios demográficos para cálculo de valores do repasse

de recursos financeiros. C) Regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde na esfera

federal. D) Integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e

contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema

E) Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática.

04. De acordo com a Lei nº 8080/90 (LOS), analise as proposições abaixo.

I. Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais.

II. O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e assistencialistas que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso da população carente às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

III. Não é permitida a participação da iniciativa privada no SUS.

É CORRETO o que se afirma em:

A) I e II apenas B) II apenas C) I apenas D) III apenas E) I, II e III

05. No setor saúde, com o processo de Reforma Sanitária, foi garantida na legislação de base do SUS, uma série de regras que permitissem espaços de compartilhamento das decisões e de acompanhamento da Política de Saúde. Entende-se por controle social, a participação da sociedade civil no planejamento, programação, monitoramento, controle e avaliação das ações e serviços. Apesar de existirem interesses contrários a esse exercício de poder, é um princípio garantido pela Constituição Federal e regulamentado, especialmente, pela seguinte norma jurídica pós-constituição de 1988:

A) Lei nº 8.078 de 11 de setembro de 1990, O Código de Defesa do Consumidor.

B) Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre as transferências financeiras e a participação na Gestão do SUS.

C) Lei nº 8.529 de 14 de dezembro de 1992, a Lei Orgânica da Previdência Social - LOPS.

D) Lei Complementar nº 101 de 04 de maio de 2000 (Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF).

E) Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, versando sobre a organização e

funcionam.

CONCEITOS BÁSICOS EM EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia é definida como “o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde” (LAST, 1998).

Assim, trata-se de uma disciplina fundamental no campo da saúde pública voltada para a compreensão do processo saúde-doença no âmbito de populações (sociedades, coletividades, comunidades, classes sociais, grupos específicos etc.). Sua abordagem voltada a populações a difere da clínica, que estuda o mesmo processo, entretanto, em indivíduos.

O conceito de epidemiologia evidencia sua abrangência e possibilidades de uso na saúde pública, sobretudo, no que se refere ao seu papel no desenvolvimento de estratégias de promoção e proteção à saúde, sendo fundamental para a formulação de políticas de saúde. Nesse contexto, a epidemiologia não é apenas uma disciplina teórica, mas também essencialmente prática. Sobre essas duas fases da epidemiologia e suas consequências, Barreto (2002, p.6) comenta: “Temos uma epidemiologia simultaneamente como disciplina científica (que estuda a saúde, a doença e os seus determinantes) e como campo profissional da saúde coletiva (que produz e analisa informações, desenvolve tecnologias e estratégias de prevenção).

No primeiro espaço, elaboram-se teorias, desenham-se estudos, dados são coletados e analisados, produzem-se conhecimentos. No segundo espaço, a partir do anterior, produzem-se informações e redefinem-se os conhecimentos, delineiam-se estratégias, concretizam-se ações. No primeiro, os erros são de ordem teórica e metodológica e a sua correção faz parte do processo normal da ciência. No segundo, os erros significam vidas, doenças, sofrimentos, ou ainda custos sociais, econômicos ou políticos.” Como ferramentas de atuação da epidemiologia daremos destaque nesse livro aos indicadores de saúde e sistemas de informação em saúde (SIS). Por meio dos indicadores de saúde a epidemiologia estuda e monitora aspectos relacionados à saúde, sobretudo, a partir da ausência de saúde na forma de doenças e agravos. Os sistemas de informação em saúde 14 reúnem um conjunto de dados e informações que serão fundamentais ao planejamento, aperfeiçoamento e tomada de decisão em toda a extensão do sistema de saúde.

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Questões sobre Epidemiologia

RISCO RELATIVO

O enfoque de risco se baseia na observação de que nem todos têm a mesma probabilidade (risco) de padecer um dano, mas que para alguns este risco (probabilidade) é maior do que para outros. Esta diferença gera um gradiente de necessidade de cuidados, que vai deste um mínimo para os indivíduos de baixo risco a um máximo para aqueles de alto risco (alta probabilidade de padecer o dano na sua saúde no futuro).

I - Conceito de Risco

Conceituamos risco como probabilidade que tem um indivíduo ou grupo de

indivíduos de apresentar no futuro um dano em sua saúde.

O conceito de risco é probabilístico e não determinista. A primeira característica

do risco é que é incerto. Veja: RN (Recém-nascido) com peso entre 500 - 1500g tem maior

probabilidade de morrer (na Unidade de Neonatologia do HRAS: 19,58 - ano 2000), mas muito

deles não morrem. Não se fala de risco de morrer nos que apresentam peso menor que 500g,

pois a mortalidade neste grupo é de 1000/mil nascidos vivos. Assim, risco é uma medida que

reflete a probabilidade de que ocorra um dano a saúde.

II - Grau de Risco

O grau de risco (alto, baixo) mede, antes da ocorrência do dano, a probabilidade

de que o dano ocorra no futuro. Dano aqui se refere a um resultado não desejando e não deve

ser confundido com o risco; enquanto o dano em um RN seria a sua morte no período neonatal

ou sequelas neurológicas consecutivas à asfixia, o risco é a probabilidade de que o dano venha

ocorrer neste RN, medindo-o como um gradiente que vai de risco alto a baixo risco de morte

neonatal ou de seqüelas neurológicas, neste exemplo.

O risco de que um evento ocorra (ou de que um resultado não desejado

aconteça, ou seja, o dano) varia de uma probabilidade zero (ou seja, de que nunca ocorra) a

uma probabilidade uma (ou seja, de ocorrem em todas as pessoas). Quanto mais se aproxima

do zero, se tratará de baixo risco de ocorrência do dano e tanto quanto se aproxima a um, se

tratará de alto risco para este dano.

Como já enfatizado inicialmente, o risco se refere a uma probabilidade: quando

se diz que uma gestante é de Alto Risco por apresentar desnutrição e anemia e além do mais, é

menor que 15 anos e é mãe solteira, estamos mencionando que ela tem uma probabilidade

maior que outras gestantes de ter problemas de saúde no futuro, seja para ela mesma, para o

feto ou para o RN. Não temos certeza de que isto vai ocorrer, mas sabemos que a probabilidade

(risco) de que venha a parecer algum determinado dano ou problema de saúde é maior para

ela (Alto Risco) do que seria para uma mulher grávida que não apresenta estas características

(baixo risco).

Assim, a importância de graduar o risco é para que se possa programar atenção

segundo o enfoque de risco, priorizando o grupo, dentro da população de maior necessidade.

O esquema abaixo resume.

Exemplo 1:

Dano

- Baixo peso

Fatores de Risco

- Pobreza, analfabetismo da mãe, desnutrição, baixa estatura e doenças intercorrentes

Exemplo 2:

Dano

- Morte Perinatal

Fatores de Risco

- Hipertensão, idade avançada da mãe, baixo peso, ausência de pré- natal

O mesmo fator de risco em um determinado caso, segundo seja o objetivo,

pode ser qualificado como dano por outro profissional de saúde com propósitos diferentes.

O Obstetra considera o baixo peso ao nascer como um dano que se pode

prevenir com o controle pré-natal e com o seguimento da gravidez de alto risco. Para o

Neonatologista, o baixo peso ao nascer é um fator de risco para a asfixia, desconforto

respiratório, hipoglicemia, hemorragia intracraniana, etc.

III - Risco Relativo

O fato de existir uma diferença de frequência do dano entre os expostos e os não

expostos ao fator de risco indica uma associação de fator, com o dano, sempre que esta

diferença não seja facilmente atribuível ao azar (significância estatística).

Risco Relativo (RR): é a relação do quociente entre o risco de ter um dano nos

que estão expostos ao(s) fator(es) de risco em estudo, comparado com o risco dos que não

estão. Mede o excesso de risco para um dado dano nos indivíduos expostos ao fator de risco,

comparado com os que não estão expostos.

Para facilitar o cálculo:

RR = a / a+b c /c+d

RR = Incidência do dano nos que tem o fator (p1 = a/a+b)

Incidência do dano entre os que não têm fator (p2 = c/c+d)

Cálculo do risco em estudo: baixo peso

→ população total estudada: 6.373 bebês → mortes perinatais observadas: 211 bebês → % da população com fator baixo peso: 11,36% (11,36% de 6.373 = 724 bebês) → % de mortes perinatais com o fator baixo peso: 71% (71% de 211 = 150 bebês) Hipótese a ser examinada: o risco de morte perinatal é maior nos produtos com peso menor

que 2500g de que nos produtos com peso maior que 2500g.

Apresentação dos dados:

Observem os quadrinhos a, b, c, d, a+b, a+c, b+d, c+d e n;

a: presença do fator e o dano: verdadeiros positivos → (150 produtos de baixo peso e com morte perinatal).

Fator

Patologia

Sim Não Total

Sim a b a+b

Não c d c+d

Total a+c b+d n = (a+b+c+d)

Fator

(Baixo Peso)

Patologia (Morte Perinatal)

(

Sim Não Total

Sim 150 (a) 574 (b) 724 (a+b)

Não 61 (c) 5588 (d) 5649 (c+d)

Total 211 (a+c) 6162 (b+d) 6373 (n)

b: presença do fator sem o dano: falsos positivos → (574 produtos de baixo peso sem morte perinatal).

c: ausência do fator com o dano: falsos negativos → (61 produtos com peso maior ou igual a 2500g com morte perinatal).

d: ausência do fator sem o dano: verdadeiros negativos → (5.588 produtos com peso maior ou igual a 2500g sem morte perinatal).

➔ a+b: total exposto ao fator de risco (724 produtos com baixo peso)

➔ c+d: total de não expostos ao fator de risco (5.649 produtos com peso maior ou igual a 2500g)

➔ a+c: total dos produtos com dano (211)

➔ b+d: total dos produtos sem dano (6.162)

➔ a+b+c+d (n): tamanho da amostra estudada (6.373)

Cálculo do Risco Relativo:

RR = a/a+b, ou seja, p1

c/c+d p2

RR = 150/724 = 19,18644145 vezes 61/5.649

Leitura dos resultados:

O risco de morte perinatal de um produto de baixo peso

excede 19,1864 vezes a de um produto de peso maior ou igual a 2500g.

DOENÇAS CAUSADAS POR CARÊNCIA DE VITAMINAS

As vitaminas são substâncias de natureza química variável que apresentam várias funções e são classificadas de acordo com a solubilidade em hidrossolúveis e lipossolúveis.

As primeiras quando ingeridas em altas doses não provocam distúrbios já que seu excesso é eliminado na urina. As lipossolúveis já são metabolizadas no fígado e quando ingeridas em altas doses ficam retidas no organismo podendo causar distúrbios.

Vitaminas Lipossolúveis

NOME CARÊNCIA

A Axeroftol Xeroftalmia, cegueira noturna

D Calciferol Raquitismo em criança

E Tocoferol Esterilidade

K Filoquinona Hemorragia

Vitaminas Hidrossolúveis

NOME CARÊNCIA

B1 Tiamina Beribéri

B2 Riboflavina Distúrbios no crescimento

B6 Piridoxina Acrodinia

B12 Cobalamina Anemia

H Biotina Dermatite

P Rutina Fragilidade capilar

PP Niacina Pelagra

C Ácido Ascórbico Escorbuto

Cálculo do Risco Relativo em Pesquisas Nutricionais

Enfermidade Coronária Sadios TOTAL

Alta Ingestão Calórica 21 6 27

Baixa Ingestão Calórica 22 51 73

TOTAL 43 57 100

Risco Relativo = 2,5808 vezes

Xeroftalmia Sadios TOTAL

Deficiência Vitamina A 288 350 638

Dieta Balanceada 145 780 925

TOTAL 433 1130 1563

Risco Relativo = 2,8796 vezes

Raquitismo Sadios TOTAL

Deficiência Calciferol 45 23 68

Dieta Balanceada 10 80 90

TOTAL 55 103 158

Risco Relativo = 5,955882 vezes

Distúrbio Crescimento Sadios TOTAL

Deficiência Riboflavina 147 34 181

Dieta Balanceada 64 222 286

TOTAL 211 256 467

Risco Relativo = 3,6293 vezes

Presença de Dermatites Sadios TOTAL

Deficiência Biotina 234 35 269

Dieta Balanceada 75 222 297

TOTAL 309 257 566

Risco Relativo = 3,444758 vezes

Pelagra Sadios TOTAL

Deficiência Niacina 89 94 183

Dieta Balanceada 24 229 253

TOTAL 113 323 436

Risco Relativo = 5,126821 vezes

Escorbuto Sadios TOTAL

Deficiência Vitamina C 33 44 77

Dieta Balanceada 3 88 91

TOTAL 36 132 168

Risco Relativo = 13 vezes

Anemia Sadios TOTAL

Deficiência Vitam. B12 253 255 508

Dieta Balanceada 33 983 1016

TOTAL 286 1238 1524

Risco Relativo = 15,3333 vezes

A EPIDEMIOLOGIA SOCIAL

Há 2.500 anos, o médico grego Hipócrates explicava o processo saúde-doença por meio do que ele chamou de Teoria dos Miasmas, que dizia que as doenças são transmitidas pelo ar, águas e outros locais insalubres. Hipócrates foi o primeiro a dar uma explicação racional para as doenças e não considerá-las como um fenômeno sobrenatural. Para se entender as doenças, deve-se considerar o modo de vida das populações. E foi o primeiro a usar a palavra epidemia para diferenciar as doenças epidêmicas, que nos visitam, das endêmicas, que têm um curso longo de duração.

Nos séculos 17 e 18, foram iniciados os primeiros estudos de epidemiologia na Inglaterra com John Graunt, que fez um estudo sobre a morte dos trabalhadores das minas. Esse trabalho ainda não tinha a intenção de reverter o processo social que colocava esses trabalhadores em desigualdade em relação aos outros, mas apenas de coletar dados estatísticos.

A partir do século 19, surgiu a Teoria Unicausal, pois os miasmas não explicavam mais a ocorrência de certas doenças. Os miasmas já não eram mais os responsáveis pela produção da doença, existia uma causa que estava presente na sociedade. Diversos pesquisadores fizeram estudos sobre a relação entre mortalidade e situação socioeconômica, pobreza e condições de saúde, além de ter sido criada a classificação de doenças e as leis epidemiológicas. Destaca-se que um dos estudos mais importantes da época foi do médico John Snow, considerado o pai da epidemiologia, que fez uma pesquisa de campo sobre a epidemia de cólera em Londres. Na mesma época, Louis Pasteur, considerado o pai da bacteriologia, identificou e isolou diversas bactérias, possibilitando o estudo de várias doenças.

No fim do século 19, foi realizada a I Conferência Sanitária Internacional (1851), na qual a Teoria da Unicausal, que defendia que cada doença tem um agente específico, venceu a Teoria Miasmática. A partir daí, foram estabelecidas estratégias de prevenção de doenças, como quarentena e controle de animais. Na Teoria Unicausal, os vírus e as bactérias passaram a ser as únicas causas das doenças, substituindo as explicações sobrenaturais.

Já na segunda metade do século 20, a Teoria Multicausal foi ganhando o espaço da Teoria Unicausal, que já não explicava mais algumas doenças como câncer, transtornos mentais e doenças cardiovasculares. Enquanto isso, a Multicausal defendia que as doenças eram causadas por diversos fatores que se relacionavam. Os pesquisadores ainda pensavam que achariam o micróbio da depressão e do câncer. Quando a Unicausal passou a não explicar mais a ocorrência e a distribuição de certas doenças, a Teoria Multicausal ganhou espaço, destacando que a Multicausal é a teoria hegemônica até hoje, pois considera que características individuais, comportamentais, fatores de risco, estilo de vida, entre outras coisas, influenciam no aparecimento das doenças.

Epidemiologia social

Na década de 1970, são realizados os primeiros estudos de epidemiologia social, que deu origem ao conceito de Determinação Social da Saúde, construído a partir da apropriação das ciências sociais em saúde e relacionando os conceitos de saúde aos modos de produção e a formação socioeconômica. Os pesquisadores começaram a relacionar que a saúde tem a ver com a forma de organização da sociedade e viram que o modelo baseado no paradigma do biológico (Multicausal) não vai responder a questões sociais.

A epidemiologia social considera que as doenças acontecem de acordo com a inserção das pessoas na sociedade, portanto, o modelo Multicausal já não explica mais todas as doenças. Mesmo os países com bons índices sociais têm curvas crescentes de doenças como obesidade, câncer e doenças cardiovasculares porque elas são explicadas pelas relações sociais, não são explicadas apenas pela biologia. Os problemas não estão apenas no indivíduo, estão na sociedade.

Também na década de 1970, os epidemiologistas Jaime Breilh e Asa Cristina Laurell propõem um paradigma alternativo: no lugar da história natural da doença, a história social da doença, abordando o processo saúde-doença em seu duplo caráter, o biológico e o social. Para a Multicausal, existem vários fatores que causam as doenças, mas as causas sociais e biológicas estão no mesmo nível. Para Breilh, o social determina a ocorrência do biológico, pois temos que ver o modo de vida das pessoas para explicar certas doenças. Além disso, a Multicausal trata os fatores isoladamente, vendo o fenômeno de forma parcial. Já Breilh diz que o fenômeno saúde-doença deve ser visto em sua totalidade, considerando os processos gerais, particulares e singulares de cada indivíduo.

Todas as teorias anteriores deram origem ao que hoje se chama de Determinantes Sociais de Saúde, que define que as condições de vida e trabalho das pessoas influenciam em sua situação de saúde. De acordo com ele, vários conceitos foram formulados para definir os DSS, mas alguns são muito próximos da Teoria Multicausal porque não relacionam as causas das doenças. A relação da determinação não é uma relação direta de causa e efeito. Há vários fatores que influenciam, mas incidem de formas diferentes entre os grupos sociais.

As áreas de pesquisa e ensino têm como principais desafios hoje estabelecer uma hierarquia dos DSS, entendendo que as relações entre os indicadores de riquezas e de saúde não são constantes, têm outras variáveis. Alguns fatores que explicam as diferenças no estado de saúde dos indivíduos não explicam as diferenças entre grupos de uma sociedade.

* * * * * * * *

Questionário:

1) O que é interação?

2) Complete a frase:

No fim do século 19, foi realizada a _____________________________ (1851), na qual a Teoria Unicausal, que defendia que cada doença tem um agente específico, venceu a Teoria Miasmática.

3) No que consistia a Teoria Miasmática?

4) Cite dois fatores Facilitadores ao surgimento de doenças.

5) Cite dois fatores Predisponentes ao surgimento de doenças.

6) Qual é a forma da Curva Nelson de Moraes em comunidades que apresentam maior grau de desenvolvimento?

7) Quais são os componentes da tríade básica da epidemiologia descritiva?

8) O que são os Determinantes Sociais de Saúde?

9) Assinale ( D) para Epidemiologia Descritiva e ( A ) para epidemiologia Analítica:

( ) Permite predições mais precisas. ( ) Relaciona fenômenos que antes não estavam conectados ( ) Observa e formula hipóteses ( ) Testa hipóteses ( ) Tempo, Pessoa e Lugar ( ) Hospedeiro, Agente e Ambiente ( ) Determina o período de tempo do fenômeno estudado

10) No que consiste a Epidemia Oculta?

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDO DE CASOS E CONTROLES

Em epidemiologia, caso-controle é definido como uma forma de pesquisa observacional, longitudinal, em geral retrospectivo e analítico em que se compara dois grupos expostos a um determinado fator, o primeiro de indivíduos com determinada doença, e o segundo de indivíduos sem aquela doença.

Ex.: Alteração do nível de ansiedade em indivíduos portadores de asma quando expostos a situações estressantes, comparando com outro grupo de indivíduos expostos às mesmas situações entretanto não asmáticos.

Estudos de casos e controles são relativamente baratos, simples de realizar e úteis na investigação de causas da doenças, particularmente das doenças raras. Este tipo de estudo inclui pessoas com a doença (ou outra variável de desfecho) e um grupo controle (grupo de comparação ou de referência) composto de pessoas não afetadas pela doença ou variável de desfecho. A ocorrência de uma possível causa é comparada entre casos e controles. Dados a respeito de mais de um ponto no tempo são coletados. Os estudos de casos e controles são portanto longitudinais e retrospecticos, haja vista que o pesquisador busca, no passado, uma determinação para a doença ocorrida.

ESTUDO TRANSVERSAL

Os estudos transversais medem a prevalência das doenças e são frequentemente chamados de estudos

de prevalência. Em um estudo transversal a medida de exposição e da doença são feitas ao mesmo

tempo, fato que dificulta a interpretação das associações demonstradas nesses estudos.

Os estudos de prevalência são relativamente baratos, fáceis de realizar e úteis na investigação de

exposições que são características individuais fixas, tais como etnia, nível socioeconômico e grupo

sanguíneo. Esses estudos são caracterizados como sendo o primeiro passo para a investigação da causa

de uma doença.

ESTUDO DE COORTE

Em estatística, coorte é um conjunto de pessoas que tem em comum um evento que se deu no mesmo período; exemplo: coorte de pessoas que nasceram em 1960; coorte de mulheres casadas em 1999; etc.

Em epidemiologia é definida como uma forma de pesquisa, observacional, longitudinal, analítica que objetiva estabelecer um nexo causal entre os eventos a que o grupo foi exposto e o desfecho da saúde final dessas pessoas. A Coorte pode ser prospectiva ou retrospectiva.

Se caracteriza por um grupo de indivíduos acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas.

Os estudos de coorte, também chamados longitudinais ou estudo de incidência, iniciam com um grupo de pessoas (uma coorte) livre da doença, que são classificados em subgrupos, de acordo com a exposição a uma causa potencial de doença ou desfecho. As variáveis de interesse são especificadas e medidas e a coorte inteira é acompanhada, para ver se o desenvolvimento subsequente de novos casos da doença (ou outros desfechos) difere entre os grupos, conforme a presença ou não da exposição. Em virtude dos dados coletados fazerem referência a diferentes pontos no tempo, os estudos de coorte são longitudinais, fato que os torna semelhantes ao de casos e controles.

Também conhecidos como: estudos de incidência (incidence); longitudinais (longitudinal) ou de seguimento (follow-up). Este delineamento é utilizado para problemas comuns, como doenças cardiovasculares, acidentes de trânsito, infecções, mortes etc.

Figura 01: Tipos de Estudos Epidemiológicos Observacionais

ENSAIO CLÍNICO ALEATÓRIO

Um ensaio clínico ou estudo clínico é um teste de comparação de uma medicação ou outro tratamento médico versus um placebo, outras medicações/dispositivos, ou tratamento médico padrão para a condição do paciente.

É um experimento epidemiológico para estudar uma nova forma terapêutica ou preventiva. Os indivíduos de uma população são alocados aleatoriamente para os grupos usualmente chamados de grupos de tratamento e de controle, e os resultados avaliados comparando-se os desfechos entre os grupos (dois ou mais). O desfecho de interesse pode variar desde o desenvolvimento de uma nova doença até a cura para uma doença já estabelecida.

Para assegurar que os grupos comparados sejam equivalentes, os pacientes são alocados aleatoriamente, isto é, ao acaso. Dentro desses limites, o acaso garante a comparabilidade entre os grupos de tratamento e controle desde o início da investigação; quaisquer diferenças observadas entre eles serão decorrentes do azar, não sendo afetadas por viés do investigador.

Figura 02: Estudo Experimental do tipo Ensaio Clínico Aleatório

Também conhecidos como Estudo Duplo Cego, pois o paciente e o médico não sabem qual grupo esta com o placebo, qual esta com a medicação, somente o organizador do estudo sabe.

São o padrão ouro (melhor tipo) dos estudos de fatores porque diminuem muito o efeito de variáveis de confusão e permitem padronização da qualidade e quantidade dos fatores, tornando os resultados mais seguros.

Eles também permitem o uso de técnicas extras como o mascaramento.

• O mascaramento do paciente é o uso de metodologias que impeçam que os pacientes saibam se fazem parte de um ou outro grupo de intervenção.

• O mascaramento da intervenção é o uso de metodologias que impedem que a pessoa que está fazendo a intervenção saiba qual ela é.

• O mascaramento da análise é o uso de técnicas de codificação dos dados coletados para impedir que o responsável pela análise estatística crie tendências.

ENSAIO DE CAMPO

Os ensaios de campo, em contraste com os ensaios clínicos, envolvem pessoas que estão livres da

doença, mas sob risco de contraí-la; os dados são coletados “no campo”, usualmente entre pessoas da

população em geral. Considerando que estes indivíduos estão livres da doença, o objetivo do estudo é

evitar que a doença ocorra, mesmo que em freqüência relativamente baixa. Por isso, os ensaios de

campo são frequentemente grandes e envolvem dificuldades logísticas e elevados custos financeiros.

Figura 03: Estudo Experimental do tipo Ensaio de Campo

Glossário de Termos

Tipos de Estudos Epidemiológicos

• Populacional (ecológico) / individual

Quando obtemos dados aglomerados, ou seja, dados em que não sabemos as distribuições condicionais,

classificamos o estudo como ecológico, caso contrário o classificamos com sendo individual. Estudos

ecológicos costumam estar relacionados a ações públicas em massa. Por exemplo: se temos o total de

crianças com cárie antes e o total de crianças com cárie depois do programa de educação sobre higiene

nas escolas, não podemos saber se houve diminuição do número de casos apenas pela ação pública e nem

podemos resgatar o dado de uma criança específica (antes sem cárie e depois com, por exemplo). Temos

apenas indicadores.

• Longitudinal / transversal

Estudos longitudinais são aqueles cujo objetivo é estudar o efeito de um ou mais fatores. Nestes estudos

os dados estudados são coletados em dois momentos, no ponto inicial da exposição (o encontrado) e em

um momento posterior. Estudos transversais têm como objetivos procurar rapidamente associações

comuns entre fatores, o que é bom para a criação de métodos de diagnóstico rápido.

• Controlado / Não controlado

Em estudos longitudinais quando há formação de grupo para comparação - grupo controle - um estudo é

classificado como controlado. Por exemplo, para saber o efeito atribuindo a uma nova droga sobre uma

doença ela é administrada diferentemente entre os grupos, mostrando que não houve diferença significante

entre a evolução de quem a usou e de quem não a usou. Quando não há grupo para comparação a análise

não existe, como nos relatos de caso, inquéritos populacionais, estudos de intervenção não controlados e

estudos de incidência.

• Intervenção / Observação

Em estudos longitudinais controlados quando os fatores para um efeito estudado são impostos ou

quantificados pelo pesquisador temos uma intervenção, caso contrário apenas um estudo de observação.

• Alocação aleatória / Alocação com critério de seleção

Quando em um estudo de longitudinal de intervenção controlado o critério de seleção para quem irá fazer

parte de um ou outro grupo de intervenção diferente é feito ao acaso (por exemplo por sorteio) então

dizemos que houve alocação aleatória. Caso contrário dizemos que houve critério de seleção que implica

viés de seleção.

• Seleção de acordo com o efeito ou de acordo com a exposição

Em estudos longitudinais observacionais controlados quando selecionamos os grupos de estudo com

critério na exposição a um determinado fator podemos calcular a incidência dos diversos efeitos possíveis

e analisar se eles são significantemente diferentes se não houver essa exposição, o que define os estudos

de coorte. Quando investigamos a exposição no passado de determinados fatores em grupos com e sem o

efeito estudado fazemos um estudo de casos e controles.

QUESTIONÁRIO:

1) Defina o que é mascaramento em pesquisa epidemiológica?

2) O que significa padrão ouro em pesquisa?

3) Explique o Estudo de Caso Controle:

4) Explique o Estudo de Prevalência:

5) Explique o Estudo de Coorte:

6) Qual é o estudo observacional mais caro?

7) Defina o que é Placebo?

8) O que é um estudo Duplo cego?

9) Qual é o tipo de estudo experimental que pesquisa somente pessoas doentes?

10) Qual é o objetivo do ensaio de campo?

11) O que é um estudo ecológico?

12) Diferencie o estudo transversal do longitudinal.

13) O que é alocação aleatória?

PRINCÍPIOS DE GESTÃO

1) Dê a etimologia da palavra “administração”

2) Quais são as funções administrativas segundo Peter Drücker?

3) Qual é a diferença entre eficiência e eficácia?

Liderança centrada

no subordinado Liderança centrada

no chefe

Área de liberdade dos

subordinados

O administrador

toma a decisão e

a anuncia

O administrador

“vende” a

decisão

O administrador

apresenta ideias e

pede

questionamentos

O administrador

apresenta uma

decisão

provisória sujeita

à mudança

O administrador

apresenta o

problema,

recebe

sugestões e

toma a decisão

O administrador

define os limites

e pede ao grupo

que tome a

decisão

O administrador

permite que os

subordinados

atuem dentro

dos limites

definidos pelos

superiores

Uso da autoridade pelo

administrador

4) Explique a relação de dependência que existe entre um administrador e uma organização.

5) Qual é a diferença entre planejamento e plano?

6) Classifique os administradores pelos níveis que eles ocupam dentro de uma organização. Defina cada tipo.

7) Quais habilidades os administradores devem ter? Explique-as. 8) Quais habilidades são requeridas nos níveis mais baixos? E nos mais

altos? 9) Diferencie o estilo de liderança autocrática da democrática.

10) O que são pessoas do tipo Carpa? 11) O que são pessoas do tipo Tubarão?

12) O que são pessoas do tipo Golfinho?

13) Explique o conceito de Homo Economicus.

14) Cite o nome do autor da Teoria da Administração Científica?

15) Cite o nome do pai da Teoria Clássica da Administração?

AMOSTRAGEM EM EPIDEMIOLOGIA

1) O que é inferência em estatística?

2) Qual é a vantagem de se fazer pesquisas baseadas em amostras?

3) Qual é o principal aspecto a ser respeitado em um processo de amostragem

aleatória? 4) Explique como ocorre o processo de amostragem Bola de Neve.

5) Quais são os dois requisitos essenciais em uma amostra para que ela se torne representativa de uma população de estudo?

6) Determine a tamanho das seguintes amostras:

a) N = 100.000 habitantes e E0 = 2,5%

b) N = 5.000 escolares e E0 = 2,5%

c) N = 350.000 prontuários e E0 = 5%

d) N = 5.000 pacientes e E0 = 3%