hipotireoidismo-artigo

7/25/2019 HIPOTIREOIDISMO-ARTIGO

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HIPOTIREOIDISMO

INTRODUO E DEFINIESHipotireoidismo definido como a diminuio de funo da glndula tireoide, que determinada pela

mensurao dos hormnios tireoidianos. Pode se manifestar em diferentes graduaes, desde sintomas levesat o coma mixedematoso, que apresenta elevadas mor idade e mortalidade. !epresenta a forma de doenacomum nos "stados #nidos, ocorrendo em cerca de $% das mulheres e &% dos homens com idade acima de'( anos.

Pode ocorrer em todas as faixas et)rias, inclusive no per*odo neonatal, e suas manifestaes cl*nicasvariam conforme a faixa et)ria em que se desenvolve. "m crianas, manifesta+se principalmente como retardodo crescimento e do desenvolvimento neuropsicomotor, sendo denominado cretinismo na forma mais severa.

tualmente, o rastreamento neonatal permite o diagn-stico precoce e o pronto in*cio de tratamento, o queprevine o aparecimento de sintomas e sequelas neurol-gicas.

FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA s causas de Hipotireoidismo podem ser divididas em causas que levam a Hipotireoidismo prim)rio ou

as associadas ao Hipotireoidismo central. Hipotireoidismo prim)rio respons)vel por cerca de /'% doscasos. s resultados de estudo de 0ic1ham demonstram presena de autoanticorpos contra a tireoide emcerca de 2(% das mulheres adultas e em &,3% dos homens.

preval4ncia de Hipotireoidismo extremamente vari)vel nas diversas partes do mundo, sendoepid4mico em locais com defici4ncia de iodo na dieta. "studo reali5ado em populao rasileira demonstroupreval4ncia de /,6% em mulheres de 7' a 66 anos e de 2/,2% em mulheres com mais de 3' anos.

Hipotireoidismo PrimrioTireoidite Autoimune de Hashimoto

tireoidite autoimune de Hashimoto a causa mais comum de Hipotireoidismo prim)rio a partir da &8dcada de vida, mas ocorre principalmente ap-s os 9( anos de idade. "stes pacientes apresentam processocrnico autoimune contra a glndula tireoide com infiltrao linfoc*tica e destruio dos tire-citos. tireoidite deHashimoto pode manifestar+se inicialmente na forma de -cio, que, na grande maioria dos casos, regrideprogressivamente de tamanho, em ora, em alguns casos, a tireoide persista com tamanho aumentado. utraforma de apresentao como tireoide atr-fica por processo fi r-tico destrutivo da glndula. s pacientesapresentam autoanticorpos contra a glndula tireoide como o anticorpo contra a peroxidase tireoidiana :anti+;P


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tireoidite p-s+parto evolui caracteristicamente com presena de autoanticorpos contra tireoide eHipotireoidismo transit-rio. ;odavia, de &( a 7(% dos pacientes podem apresentar Hipotireoidismo definitivoap-s ' anos de evoluo. "ste desfecho acomete principalmente as pacientes com altos t*tulos de anticorposanti+;P .

Radioterapia e Cirurgia TireoidianaPacientes su metidos a radioterapia externa para tratamento de tumores de ca ea e pescoo, ou

aqueles que rece eram iodo radioativo :272?< para tratamento de hipertireoidismo, evoluem frequentemente comHipotireoidismo. p-s radioterapia para linfoma, &' a '(% dos pacientes desenvolvem Hipotireoidismo,principalmente se a regio no foi protegida ou se houve uso de contraste iodado prvio a radioterapia. Hipotireoidismo ocorre ainda, em grande frequ4ncia, ap-s radiao de corpo inteiro precedendo transplante demedula -ssea em pacientes com leucemia e anemia apl)sica.

frequ4ncia de Hipotireoidismo em pacientes su metidos a terapia com iodo radioativo :272?< paratratamento de hipertireoidismo de 3(% em 2( anos. @uitos pacientes ficam hipotireoidios no primeiro ano detratamento, e depois uma incid4ncia cumulativa de 2 a &% de Hipotireoidismo ao ano pode ser esperada. olongo do tempo, praticamente todos os pacientes su metidos ao procedimento devem apresentar

Hipotireoidismo.Pacientes su metidos a tireoidectomia para tratamento de doena de =raves desenvolvem

Hipotireoidismo em mais de 6(% dos casos, a maioria deles ocorrendo no 2A ano ap-s a cirurgia. B) ospacientes su metidos ao procedimento para tratamento do -cio multinodular t-xico desenvolvemHipotireoidismo em apenas 2'% dos casos.

Medicaes

uso de medicaes contendo iodo, como a amiodarona, pode resultar em Hipotireoidismo,principalmente em pacientes com patologia tireoidiana prvia. Co caso espec*fico da amiodarona, os pacientesdesenvolvem Hipotireoidismo nos primeiros 2$ meses de uso.

car onato de l*tio tem como efeitos a ini io da li erao do hormnio tireoidiano formado pelaglndula, assim como um efeito menor em ini ir a s*ntese de hormnio tireoidiano. Hipotireoidismo causadopelo l*tio tam m mais comum em pacientes com patologia tireoidiana prvia, mas pode ocorrer em tireoidesanteriormente normais. uso em longo pra5o da medicao est) associado a desenvolvimento de -cio em'(% dos pacientes e Hipotireoidismo em &(% dos pacientes.

utra medicao comumente associada com Hipotireoidismo o interferon+alfa, que pode associar+secom disfuno da glndula em at 7'% dos pacientes, com frequ4ncia extremamente vari)vel entre osdiferentes estudos. desenvolvimento de doena tireoidiana no parece depender da dose utili5ada deinterferon, mas tem relao com a durao do tratamento. utras medicaes associadas com Hipotireoidismoso a fenil uta5ona e a etionamida.

Doenas Inltrativas na Tireoide

Doenas infiltrativas como sarcoidose, cistinose e amiloidose podem raramente evoluir comHipotireoidismo prim)rio, em ora sarcoidose e outras doenas infiltrativas evoluam muito mais frequentementecom Hipotireoidismo central.

Hipotireoidismo Primrio Congnito

foco deste cap*tulo o Hipotireoidismo em adultos, porm devemos comentar revemente as causasde Hipotireoidismo prim)rio em crianas. Co per*odo neonatal, o uso inadvertido pelas gestantes de amiodaronae drogas contendo iodo pode estar associado com Hipotireoidismo. Defeitos de desenvolvimento como ectopia,hipoplasia e agenesia da tireoide tam m so causas importantes de Hipotireoidismo.

Erianas com Hipotireoidismo e -cio podem apresentar ainda defeitos na s*ntese dos hormnios

tireoidianos> um exemplo a s*ndrome de Pendred que evolui tam m com surde5, defeitos na s*ntese detireoglo ulina e transporte de iodeto.
http://assinantes.medicinanet.com.br/pesquisas/tireoidite_pos_parto.htmhttp://assinantes.medicinanet.com.br/pesquisas/tireoidite_pos_parto.htmhttp://assinantes.medicinanet.com.br/pesquisas/tireoidite_pos_parto.htm


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Hipotireoidismo Central Hipotireoidismo central adquirido pode ser causado por qualquer processo neopl)sico, infiltrativo,

inflamat-rio ou traum)tico que acometa a hip-fise.

Tumores Hiposrios"m adultos, a principal causa de Hipotireoidismo central so os tumores hipofis)rios. defici4ncia da

secreo de ;FH pela hip-fise pode decorrer do pr-prio tumor ou de seu tratamento cirGrgico ou radioter)pico."ste tipo de defici4ncia usualmente acompanhada de defici4ncia de outros hormnios hipofis)rios.

Necrose Hiposria Ps-parto, Hiposite e Doenas Inltrativas

necrose hipofis)ria p-s+parto, tam m denominada de s*ndrome de Fheehan, outra causaimportante de Hipotireoidismo central. Hipofisite linfoc*tica, sarcoidose e outras doenas infiltrativas so causasraras de Hipotireoidismo.

Hipotireoidismo Central Congnito Hipotireoidismo central cong4nito associado a mutaes de genes de receptores do ;FH ou dosgenes P #2 2, P! P2 e H"FI, que so respons)veis pelo desenvolvimento hipofis)rio.

Tabela 1: Etiologias do Hipotireoidismo

Hipotireoidismo primrio Hipotireoidismo central

tireoidite de Hashimoto tumores hipofis)rios e hipotalmicos

;ireoidite su aguda e outras tireoidites Cecrose hipofis)ria p-s+parto

p-s terapia com iodo radioativo :272?


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Manifestaes Musculoesquelticas#ma das principais manifestaes do Hipotireoidismo so mialgias, ci ras e, por ve5es, miopatia com

aumento de en5imas musculares. s pacientes hipotireoideos apresentam alteraes em testes funcionais defora muscular em quase 6(% dos casos. "stes sintomas so agravados pela exposio ao frio, podendotam m ocorrer artralgias e s*ndrome do tGnel do carpo.

s pacientes apresentam diminuio do turnover -sseo e, por ve5es, resist4ncia L ao do P;H.Eontudo, o aparecimento de osteoporose menos frequente do que o o servado no hipertireoidismo.

Sistema Nervoso@anifestaes neurol-gicas e psiqui)tricas so frequentes no Hipotireoidismo. s pacientes apresentam

diminuio do meta olismo mitocondrial, e a presena de receptores tireoidianos no tecido cere ral, que menos estimulado em situaes de hipofuno, Kustifica a frequ4ncia destas alteraes. Fensao de fraque5aocorre em //% dos casos, associada a letargia, discurso lentificado, retardo dos reflexos profundos esonol4ncia. s estudos reali5ados nestes pacientes no demonstram diminuio de funo cognitiva, compacientes apresentando capacidade intelectual preservada, mas tam m o racioc*nio se encontra lentificado.

taxia cere elar e vertigem tam m so descritas com maior frequ4ncia nestes pacientes. Easo haKaconcomitncia de anemia megalo l)stica, os pacientes podem apresentar alteraes neurol-gicascaracter*sticas da defici4ncia de vitamina M2&.

s pacientes com tireoidite de Hashimoto podem, ainda que raramente, se apresentar com s*ndrome deconfuso mental, chamada de encefalopatia de Hashimoto. "stes apresentam defeito de perfuso cere ral natomografia computadori5ada com emisso de p-sitrons :P";+E;


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pesar de o termo coma mixedematoso ser adotado para descrever a doena, a maior parte dospacientes no se apresenta em coma, em ora alterao do n*vel de consci4ncia seKa quase universal. sdoentes apresentam, quase que invariavelmente, algum fator precipitante, causando alterao homeost)tica eprecipitando o quadro. Tabela 2 cita os principais fatores precipitantes do coma mixedematoso.

Tabela 2: Fatores precipitantes do coma mixedematosoHipotireoidismo no+tratado

Hipotermia

?nfeco

cidente vascular cere ral

;rauma

Eirurgias

Oueimaduras

Hemorragia gastrintestinal

@edicaes anestesia> ar itGricos :narc-ticos, analgsicos, sedativos, tranquili5antes eta loqueadores>diurticos> fenotia5ina> fenito*na> rifampicina :amiodarona, car onato de l*tio< grande dificuldade para o diagn-stico do coma mixedematoso a aus4ncia de critrios diagn-sticos,

como os que existem para caracteri5ar a tempestade tireot-xica, e a falta de marcadores la oratoriais."xistem 7 alteraes+chave que necessitam ser ativamente procuradas para o diagn-stico de coma

mixedematoso. primeira delas a alterao do estado mental. s pacientes apresentam+se sonolentos elet)rgicos, ocasionalmente dormindo at &( horas ao dia.

perda da termorregulao tam m ocorre, com todos os pacientes apresentando algum grau dehipotermia, por ve5es com temperatura de at &7QE.

terceira alterao cardinal a presena de fator precipitante como os K) citados, que precisam ser

procurados ativamente. s manifestaes constituem o extremo do Hipotireoidismo descompensado. Mradicardia ocorre em

quase todos os pacientes. diminuio do drive ventilat-rio resulta em insufici4ncia respirat-ria do tipo ??, comhipercapnia e hipoxemia. "m apresentaes extremas, fraque5a muscular dos mGsculos respirat-rios, apneiao strutiva do sono e efuses pleurais so encontradas.

DistGr ios miop)ticos podem ocorrer nestes pacientes, com alteraes em i-psia muscular revelandoatrofia e perda de at '(% da massa muscular, e tam m com alteraes de en5imas musculares,particularmente da creatino+fosfoquinase :EPR


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utros achados la oratoriais incluem anemia normalmente normocrmica e normoc*tica, podendo,algumas ve5es, ser macroc*tica, alm de elevaes nas en5imas musculares e alteraes hidroeletrol*ticas:hiponatremia e, ocasionalmente, hipoglicemia


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dade Dose diria

( a 7 meses 2( a 2' mcgS1g de peso corp-reo

7 a 9 meses $ a 2( mcgS1g de peso corp-reo

9 a 2& meses 9 a $ mcgS1g de peso corp-reo

2 a ' anos ' a 9 mcgS1g de peso corp-reo9 a 2& anos 6 a ' mcgS1g de peso corp-reo

U 2& anos & a 7 mcgS1g de peso corp-reo

Erescimento e pu erdade completos 2,9 mcgS1g de peso corp-reoDoses aKustadas conforme exames la oratoriais.

tratamento do coma mixedematoso aseia+se na reposio de hormnio tireoidiano e no tratamentode complicaes associadas. reposio hormonal adequada ainda de atida pela literatura, apresentandopontos de controvrsia. reposio pode ser feita com ;6, ;7 ou com a com inao de am os. utro ponto dedisc-rdia se a reposio deve ser via intravenosa ou reali5ada via tu o nasog)strico em caso de impedimentoda via oral.

maior parte da literatura recomenda o uso de terapia intravenosa com olus de &(( a '(( mcg delevotiroxina para restaurar os n*veis de hormnios tireoidianos sist4micos o mais r)pido poss*vel, com dose demanuteno de '( a 3' mcg di)rios por via intravenosa posteriormente.

adio de pequenas doses de ;7, em torno de 2( mcg ?V a cada $ horas, pode ser usada nasprimeiras 6$ horas de tratamento ou at o paciente recuperar o n*vel de consci4ncia. "sta conduta parece ser adequada para pacientes Kovens sem doena coronariana ou arritmias. tratamento das condies ecomplicaes associadas est) sumari5ado na Tabela ! .

Tabela !: Tratamento do coma mixedematoso

"ondio "ond#ta

Hipotermia quecimento com co ertoresHipoventilao Eonsiderar ventilao mecnica

Hiponatremia Falina hipertnica para manter Ca U 2&( m"qSJ

Hipoglicemia Eonsiderar doena de ddison hidrocortisona 2(( mg ?V a cada $ horas

Hipotenso luidosSvasopressores

;erapia hormonal

;6 &(( a '(( mcg inicial seguido de 2(( mcgSdia

;7 2( mcg a cada $ horas :at o paciente ficar consciente<

tratamento do Hipotireoidismo su cl*nico controverso, com alguns estudos randomi5adosdemonstrando melhora em testes psicomtricos e uma metan)lise demonstrando melhora no perfil lip*dico. H)ainda o enef*cio te-rico de melhora de funo card*aca. @esmo assim, no existe consenso so re quandoiniciar o tratamento. maioria dos autores recomenda instituir tratamento quando o ;FH ultrapassar 2( m#?SJou na presena de anticorpos anti+;P . dose di)ria requerida para o tratamento , em mdia, de 2 mcgS1g.

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