HEPATOPATIAHEPATOPATIACIRURGIACIRURGIA

Dr. Leonardo Rolim FerrazDr. Leonardo Rolim Ferraz

Unidade de FígadoUnidade de Fígado

Unidade de Terapia Intensiva Unidade de Terapia Intensiva

Hospital Israelita Albert EinsteinHospital Israelita Albert Einstein

São Paulo / BrasilSão Paulo / Brasil

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�� Índices PrognósticosÍndices Prognósticos

�� Terapias de Suporte Hepático Terapias de Suporte Hepático –– PontePonte

�� Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

PREDITORES DE MORTALIDADE EM CIRRÓTICOS EM CIRRÓTICOS

Gildea, T R. Chest 2004; 126(5):1598-1603.

CHILD- PUGH

Pontos 1 2 3

Encefalopatia Ausente Graus I-II**

Graus III-IV**

Ascite Ausente Fácilcontrole Refratária

Bilirrubina (mg/dL) 1,0-2,0 2,0-3,0 >3,0

Bilirrubina (CBP e CEP)*(mg/dL)

1,0-4,0 4,0-10,0 >10,0

Albumina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8

INR <1,7 1,7-2,3 >2,3

Até 6 pontos: A 7 a 9 pontos: B 10 a 15 pontos:C

MELDModel for End stage Liver Disease

Kamath PS Hepatology. 2001;33(2):464-70.

3 Month Mortality Rate

modified

MELD

hospitalized ambulatory

noncholestatic

ambulatory

PBC

<= 9 4% 2% 1%

10 – 19 27% 5.6% 13%

20 – 29 76% 50% 0%

30 – 39 83% NA NA

>= 40 100% NA NA

from Table 3 page 467 Kamath et al (2001)

MELD Calculator (Adults)

Date of Birth (mm/dd/yyyy)

Bilirubin (mg/dl) INR

Serum Creatinine (mg/dl) Had dialysis twice within a week prior to the creatinine test?

Yes No

For adult patients who have had dialysis twice within the last week, the creatinine value will be automatically set to 4 mg/dl.

www.unos.org/resources

Índices PrognósticosÍndices PrognósticosHepatite FulminanteHepatite Fulminante

Critérios do King’s College:Critérios do King’s College:�� Paracetamol:Paracetamol:

�� Ph < 7,3Ph < 7,3�� INR > 6,5 + creat. > INR > 6,5 + creat. > 3,4mg/dl + encefalopatia 3,4mg/dl + encefalopatia

Critérios de Clichy:Critérios de Clichy:�� Menores que 30 anosMenores que 30 anos

�� Fator V < 20%Fator V < 20%�� Maiores que 30 anosMaiores que 30 anos

3,4mg/dl + encefalopatia 3,4mg/dl + encefalopatia III/IVIII/IV

�� Outras causas:Outras causas:�� INR > 6,5INR > 6,5�� Icterícia > 7 dias; idade < Icterícia > 7 dias; idade < 10 ou > 40 anos; etiologia 10 ou > 40 anos; etiologia não A não A -- não B ou drogas; não B ou drogas; bilirrubina > 17,5mg/dl; bilirrubina > 17,5mg/dl; INR > 3,5INR > 3,5

�� Maiores que 30 anosMaiores que 30 anos�� Fator V < 30% e Fator V < 30% e encefalopatia III/IVencefalopatia III/IV

O’Grady JG, Gastroenterology 1989;97:439

Bismuth H, Ann Surg 1995;222:109

Índices Prognósticos Índices Prognósticos AlternativosAlternativos

�� APACHEAPACHE�� LactatoLactato�� SIRSSIRS�� SIRSSIRS�� AmôniaAmônia�� Alfa FetoproteínaAlfa Fetoproteína�� FósforoFósforo�� GCGC--globulinaglobulina

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�� Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

Sistemas de SuporteSistemas de SuportePonte Ponte

�� Transplante auxiliarTransplante auxiliar�� Transplante de HepatócitoTransplante de Hepatócito�� Terapias de suporte hepáticoTerapias de suporte hepático�� Terapias de suporte hepáticoTerapias de suporte hepático

�� ArtificiaisArtificiais�� MARSMARS�� PrometheusPrometheus

�� BioartificiaisBioartificiais�� BALBAL�� ELADELAD

Sistemas ArtificiaisSistemas Artificiais

MARSMARS

Kjaergard, L. JAMA 2003 289(2):217

Khuroo M, Liver Transpl 2004;10:1099–1106

Sistemas Sistemas BioartificiaisBioartificiais

Sistemas Sistemas BioartificiaisBioartificiais

Singhal A, Journal of Hepatology xxx (2007) xxx–xxx (in press)

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Terapias de Suporte Terapias de Suporte –– PontePonte�� Terapias de Suporte Terapias de Suporte –– PontePonte

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HDA relacionada a Hipertensão Portal

� 90% dos pacientes com HP tem varises de esôfago

� 35% dos pacientes vão apresentar HDA

� 80% das HDA em portadores de HP estão relacionados

a varises a varises

� HDA por varises: mortalidade de 30% a 50%

� 70% pacientes apresentam re-sangramento

� Sobrevida tem direta relação com Child

McCormick, P A. Gut 2001; 49(5): 682-685

Terapêutica - Objetivos

� Proteger a via aérea

� Corrigir a hipovolemia

� Interromper o sangramento o mais rápido � Interromper o sangramento o mais rápido

possível

� Prevenir o re-sangramento

� Prevenir complicações

� Evitar deterioração da função hepática

Intervenções

� Suporte em terapia intensiva

� Terapia farmacológica

� Antibióticoterapia � Antibióticoterapia

� Terapia endoscópica

� TIPS

Terapia farmacológica � Vasopressina

� 7 RCT – sem benefício mortalidade

� IAM / isquemia mesentérica / 3% mort

Somatostatina� Somatostatina

� Octreotide

� Terlipressina

� Vapreotide

Terlipressina� Análogo sintético da vasopressina� Maior meia vida� Permite uso em bolus� Efeitos colaterais:

� Hipertensão, bradicardia, isquemia periférica� Hipertensão, bradicardia, isquemia periférica� EM RCT sem diferença estatística

� Meta-análise – 7 RCT : � Ioannou G, et al. Cochrane Database Syst Rev 2001;1: CD002147

� � mortalidade (RR 0,66 (0,49-0,88))� NNT de 8

� Estudo fármaco-econômico

Ioannou GN. Aliment Pharmacol Ther 2003;17(1):53-64

ANTIBIÓTICOTERAPIA

Ferguson JW. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-62

Vivas: Dig Dis Sci, 2001; 46(12):2752-2757

Antibióticoterapia

� Infecção bacteriana pós HDA entre 35% e 66%

� Duas meta-análises demonstram redução de

mortalidade com introdução precocemortalidade com introdução precoce

� Bernard B, et al. Hepatology 1999;29:1655

� Soares-Weiser K, et al. Cochrane Database Syst Rev

2002;2:CD002907

� 5 dos 8 estudos: quinolona

� Escleroterapia� Superior ao balão (4 RCT)� Equivalente a terapia

farmacológica� Complicação: ulceração,

infecçãoLigadura elástica

Tratamento endoscópico

� Ligadura elástica� Superior a escleroterapia� Duas meta-análises

� Laine l. Ann Intern Med 1995;123: 280-7

� Gross M, et al. Endoscopy 2001;33: 737-46

� Menor re-sangramento / complicação / mortalidade (RR 0.67 (0.46-0.98))

� 91% de sucesso

Balão de Sengstaken-Blackmore

� Interrompe sangramento em 90% casos

� Re-sangramento em 50% após desinsuflar

� Medida temporária� Medida temporária

� Risco isquemia mucosa / perfuração

� Opção para sangramento refratário (ponte)

TIPS

(“shunt” portossistêmico intra-hepático transjugular)

� Alternativa terapêutica para� Sangramento refratário

� Ativo apesar de 2 endoscopias/drogas em 5 a 7 dias

� Sangramento recorrente� Já em uso ligadura elástica / b-bloqueador� Já em uso ligadura elástica / b-bloqueador

� Ascite refratária� Hidrotórax� Budd Chiari

� Baixo risco (1% mortalidade)� Efetivo no controle do sangramento 95%� Complicação: encefalopatia (15% a 20%)

Proteger via aéreaRessucitação hemodinâmicaIniciar Terlipressina 2mg IV EndoscopiaAntibióticoterapiaUnidade de Terapia Intensiva

Sangramento não relacionado a

hipertensão portal

Gastropatia hipertensiva

Varises de esôfago

Terlipressina

Varises gástricas

Ligadura elástica

Terlipressina 1mg IV

4/4h

Terlipressina

1mg IV 4/4h

Sangramento refratário ou re-sangramento

TIPS

Balão de Sengstaken

Blackmore

Cianoacrilato

Terlipressina 1mg IV

4/4h