HEPATOPATIAHEPATOPATIACIRURGIACIRURGIA
Dr. Leonardo Rolim FerrazDr. Leonardo Rolim Ferraz
Unidade de FígadoUnidade de Fígado
Unidade de Terapia Intensiva Unidade de Terapia Intensiva
Hospital Israelita Albert EinsteinHospital Israelita Albert Einstein
São Paulo / BrasilSão Paulo / Brasil
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�� Índices PrognósticosÍndices Prognósticos
�� Terapias de Suporte Hepático Terapias de Suporte Hepático –– PontePonte
�� Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta
CHILD- PUGH
Pontos 1 2 3
Encefalopatia Ausente Graus I-II**
Graus III-IV**
Ascite Ausente Fácilcontrole Refratária
Bilirrubina (mg/dL) 1,0-2,0 2,0-3,0 >3,0
Bilirrubina (CBP e CEP)*(mg/dL)
1,0-4,0 4,0-10,0 >10,0
Albumina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Até 6 pontos: A 7 a 9 pontos: B 10 a 15 pontos:C
3 Month Mortality Rate
modified
MELD
hospitalized ambulatory
noncholestatic
ambulatory
PBC
<= 9 4% 2% 1%
10 – 19 27% 5.6% 13%
20 – 29 76% 50% 0%
30 – 39 83% NA NA
>= 40 100% NA NA
from Table 3 page 467 Kamath et al (2001)
MELD Calculator (Adults)
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
Bilirubin (mg/dl) INR
Serum Creatinine (mg/dl) Had dialysis twice within a week prior to the creatinine test?
Yes No
For adult patients who have had dialysis twice within the last week, the creatinine value will be automatically set to 4 mg/dl.
www.unos.org/resources
Índices PrognósticosÍndices PrognósticosHepatite FulminanteHepatite Fulminante
Critérios do King’s College:Critérios do King’s College:�� Paracetamol:Paracetamol:
�� Ph < 7,3Ph < 7,3�� INR > 6,5 + creat. > INR > 6,5 + creat. > 3,4mg/dl + encefalopatia 3,4mg/dl + encefalopatia
Critérios de Clichy:Critérios de Clichy:�� Menores que 30 anosMenores que 30 anos
�� Fator V < 20%Fator V < 20%�� Maiores que 30 anosMaiores que 30 anos
3,4mg/dl + encefalopatia 3,4mg/dl + encefalopatia III/IVIII/IV
�� Outras causas:Outras causas:�� INR > 6,5INR > 6,5�� Icterícia > 7 dias; idade < Icterícia > 7 dias; idade < 10 ou > 40 anos; etiologia 10 ou > 40 anos; etiologia não A não A -- não B ou drogas; não B ou drogas; bilirrubina > 17,5mg/dl; bilirrubina > 17,5mg/dl; INR > 3,5INR > 3,5
�� Maiores que 30 anosMaiores que 30 anos�� Fator V < 30% e Fator V < 30% e encefalopatia III/IVencefalopatia III/IV
O’Grady JG, Gastroenterology 1989;97:439
Bismuth H, Ann Surg 1995;222:109
Índices Prognósticos Índices Prognósticos AlternativosAlternativos
�� APACHEAPACHE�� LactatoLactato�� SIRSSIRS�� SIRSSIRS�� AmôniaAmônia�� Alfa FetoproteínaAlfa Fetoproteína�� FósforoFósforo�� GCGC--globulinaglobulina
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Terapias de Suporte Terapias de Suporte –– PontePonte��Terapias de Suporte Terapias de Suporte –– PontePonte
�� Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta
Sistemas de SuporteSistemas de SuportePonte Ponte
�� Transplante auxiliarTransplante auxiliar�� Transplante de HepatócitoTransplante de Hepatócito�� Terapias de suporte hepáticoTerapias de suporte hepático�� Terapias de suporte hepáticoTerapias de suporte hepático
�� ArtificiaisArtificiais�� MARSMARS�� PrometheusPrometheus
�� BioartificiaisBioartificiais�� BALBAL�� ELADELAD
Sistemas Sistemas BioartificiaisBioartificiais
Singhal A, Journal of Hepatology xxx (2007) xxx–xxx (in press)
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Terapias de Suporte Terapias de Suporte –– PontePonte�� Terapias de Suporte Terapias de Suporte –– PontePonte
��Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta
HDA relacionada a Hipertensão Portal
� 90% dos pacientes com HP tem varises de esôfago
� 35% dos pacientes vão apresentar HDA
� 80% das HDA em portadores de HP estão relacionados
a varises a varises
� HDA por varises: mortalidade de 30% a 50%
� 70% pacientes apresentam re-sangramento
� Sobrevida tem direta relação com Child
Terapêutica - Objetivos
� Proteger a via aérea
� Corrigir a hipovolemia
� Interromper o sangramento o mais rápido � Interromper o sangramento o mais rápido
possível
� Prevenir o re-sangramento
� Prevenir complicações
� Evitar deterioração da função hepática
Intervenções
� Suporte em terapia intensiva
� Terapia farmacológica
� Antibióticoterapia � Antibióticoterapia
� Terapia endoscópica
� TIPS
Terapia farmacológica � Vasopressina
� 7 RCT – sem benefício mortalidade
� IAM / isquemia mesentérica / 3% mort
Somatostatina� Somatostatina
� Octreotide
� Terlipressina
� Vapreotide
Terlipressina� Análogo sintético da vasopressina� Maior meia vida� Permite uso em bolus� Efeitos colaterais:
� Hipertensão, bradicardia, isquemia periférica� Hipertensão, bradicardia, isquemia periférica� EM RCT sem diferença estatística
� Meta-análise – 7 RCT : � Ioannou G, et al. Cochrane Database Syst Rev 2001;1: CD002147
� � mortalidade (RR 0,66 (0,49-0,88))� NNT de 8
� Estudo fármaco-econômico
ANTIBIÓTICOTERAPIA
Ferguson JW. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-62
Vivas: Dig Dis Sci, 2001; 46(12):2752-2757
Antibióticoterapia
� Infecção bacteriana pós HDA entre 35% e 66%
� Duas meta-análises demonstram redução de
mortalidade com introdução precocemortalidade com introdução precoce
� Bernard B, et al. Hepatology 1999;29:1655
� Soares-Weiser K, et al. Cochrane Database Syst Rev
2002;2:CD002907
� 5 dos 8 estudos: quinolona
� Escleroterapia� Superior ao balão (4 RCT)� Equivalente a terapia
farmacológica� Complicação: ulceração,
infecçãoLigadura elástica
Tratamento endoscópico
� Ligadura elástica� Superior a escleroterapia� Duas meta-análises
� Laine l. Ann Intern Med 1995;123: 280-7
� Gross M, et al. Endoscopy 2001;33: 737-46
� Menor re-sangramento / complicação / mortalidade (RR 0.67 (0.46-0.98))
� 91% de sucesso
Balão de Sengstaken-Blackmore
� Interrompe sangramento em 90% casos
� Re-sangramento em 50% após desinsuflar
� Medida temporária� Medida temporária
� Risco isquemia mucosa / perfuração
� Opção para sangramento refratário (ponte)
TIPS
(“shunt” portossistêmico intra-hepático transjugular)
� Alternativa terapêutica para� Sangramento refratário
� Ativo apesar de 2 endoscopias/drogas em 5 a 7 dias
� Sangramento recorrente� Já em uso ligadura elástica / b-bloqueador� Já em uso ligadura elástica / b-bloqueador
� Ascite refratária� Hidrotórax� Budd Chiari
� Baixo risco (1% mortalidade)� Efetivo no controle do sangramento 95%� Complicação: encefalopatia (15% a 20%)
Proteger via aéreaRessucitação hemodinâmicaIniciar Terlipressina 2mg IV EndoscopiaAntibióticoterapiaUnidade de Terapia Intensiva
Sangramento não relacionado a
hipertensão portal
Gastropatia hipertensiva
Varises de esôfago
Terlipressina
Varises gástricas
Ligadura elástica
Terlipressina 1mg IV
4/4h
Terlipressina
1mg IV 4/4h
Sangramento refratário ou re-sangramento
TIPS
Balão de Sengstaken
Blackmore
Cianoacrilato
Terlipressina 1mg IV
4/4h