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Sangramento Uterino Disfuncional - SUD

Rosy Ane Araújo Barros

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CONSIDERAÇÕES

Sangramento Uterino Normal:

Fluxo menstrual médio dura de 3 a 8 dias;

Perda sanguínea de 30 a 80 ml;

Ciclo menstrual varia de 21 a 42 dias

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Portanto, sangramento uterino anormal é aquele que apresenta alterações em um ou mais destes três parâmetros

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CONSIDERAÇÕES

Freqüentemente usado como sinônimo de sangramento uterino anormal.Termo abrangente e multi-etiológico.

SANG UTERINO ANORMAL

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“Sangramento uterino disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir, não é funcional, é orgânico”

Machado LV, Arq Bras Endocrinol Metab, vol 45 (4)2001

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CONCEITO

É a perda sangüínea anormal oriunda da cavidade uterina, na ausência de doenças orgânicas. A origem deve-se, exclusivamente, a um estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio.

SINONÍMIA

Hemorragia uterina disfuncional; sangramento endometrial disfuncional. 

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INCIDÊNCIA

É uma das queixas mais comuns em consultórios de Ginecologia, acometendo todas as faixas etárias, desde a adolescência até a perimenopausa.

Estima-se 50% das pacientes estejam ao redor dos 45 anos de idade e 20% sejam adolescentes.

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ETIOLOGIA

Usualmente está associado à função ovariana anormal e anovulação, quando se manifesta mais freqüentemente por uma hemorragia uterina irregular, indolor, abundante e fora de padrão.

A origem é endometrial, atribuída às alterações nos mecanismos neuro-endócrinos que controlam a menstruação.

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CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA

SUD OVULATÓRIO (15%)

-Sangramento da ovulação (meio do ciclo):

-Escasso e coincide com o período ovulatório, pode durar 1 a 3 dias;

-Secundário a formação de pequenos trombos nos vasos endometriais conseqüente a elevação plasmática dos níveis de estrogênio;

-Também pode ser devido a sangramento de rotura folicular por ocasião da ovulação, que é capitado pelos óstios tubários.

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SUD OVULATÓRIO

-Polimenorréia:

-Ciclos ovulatórios com menos de 24 dias de intervalo;

-Geralmente devido a um encurtamento da fase folicular, embora possa ocorrer por uma diminuição da fase lútea ou de ambas.

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SUD OVULATÓRIO

-Descamação irregular:

-Sangramento abundantes e prolongados com intervalos regulares;

-Aspecto de endométrio misto a biopsia (5o dia de sangramento);

-Este quadro sugere regressão retardada do corpo lúteo, fazendo com que ainda persistam áreas sob a ação da progesterona do ciclo anterior juntamente com área de proliferação estrogênica do ciclo atual.

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SUD OVULATÓRIO

- Sangramento pré-menstrual:

-Perda escassa de sangue, geralmente escuro, tipo borra de café, que antecede em alguns dias o sangramento menstrual;

-Mais freqüente no final da vida reprodutiva e associado a uma deficiente produção de progesterona.

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SUD OVULATÓRIO

-Hipermenorréia ou menorragia:

-Freqüentemente associado a causas orgânicas como miomas, pólipos, adenomiose e distúrbios de coagulação que cursam paralelo com ciclo ovulatório;

-Merece atenção especial para o diagnostico de exclusão.

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SUD OVULATÓRIO

-Persistência do corpo lúteo (Síndrome de Halban):

-Não recorre de maneira cíclica. É episódio esporádico, podendo ser confundido com quadro de prenhez ectópica;

-Ocorre atraso menstrual seguido de perda sanguínea irregular, dor no baixo ventre e massa anexial representada por um corpo lúteo hemorrágico.

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SUD ANOVULATÓRIO (80%)

• Manifestação clínica da anovulação crônica, independente da sua etiologia.

• O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia.

• O mais importante é a queixa de mudança de padrão, pois usualmente uma paciente apresenta os mesmos parâmetros durante toda a sua menacme. 

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SUD ANOVULATÓRIO (80%)

• Particularmente mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva.

Puberdade: a anovulação se deve a uma imaturidade do eixo Córtex-Hipotálamo-Hipófise-Ovário (C-H-H-O), ainda incapaz de levar um folículo ao estagio maduro e desencadear o pico ovulatório de LH.

Ovários com aspecto policísticos (há uma população adequada de folículos e a presença do FSH).

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SUD ANOVULATÓRIO (80%)

Menacme: a anovulação crônica se deve a um mecanismo de de feedback inapropriado, cujo o resultado levará invariavelmente aos ovários policísticos.

Climatério: se deve a falência funcional dos ovários, quando ainda produzem estrogênios mas não mais ovulam e conseqüentemente não produzem progesterona.

O sangramento ocorre superficialmente na camada compacta, e representa uma perda por deprivação estrogênica (hemorragia de privação) ou por níveis estrogênicos incapazes de manter um estimulo endometrial constante e adequado.

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Figura 1. Níveis de estrogênio e endométrio no sangramento uterino disfuncional. Quando há uma queda nos níveis de estrogênio, ocorre um sangramento superficial do endométrio, sem caracterizar uma descamação da camada funcional. Ao administrar estrogênio terapeuticamente, haverá uma interrupção temporária do sangramento, acompanhado de um aumento da espessura do endométrio.

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Estimulação estrogênica contínua

SUD ANOVULATÓRIO (80%)

Climatério:

Proliferação endometrial

Hiperplasia endometrial (s ou c, típica ou atípica)

Adenocarcinoma

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SUD ANOVULATÓRIO (80%)

Climatério:

Na ausência das ação limitantes da progesterona sobre a proliferação induzida pelos estrogênios e da descamação ordenada da camada funcional, o endométrio continuará crescendo, sem o concomitante suporte estrutural

Há um aumento da vascularização e das glândulas que se apresentam coladas umas as outras, sem o devido arcabouço do estroma de sustentação e sem malha reticular, tornado-se um tecido frágil e que sofre constantemente solução de continuidade levando a sangramento

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A cavidade endometrial esta revertida e obstruída de frondoso tecido de endométrio hiperplásico. Hiperplasia endometrial resulta usualmente de condições com excesso prolongado de estrogênio podendo levar a metrorragia, menorragia ou menometrorragia.

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DIAGNÓSTICO

O Diagnóstico é de exclusão, essencialmente clínico: anamnese e exames físico e ginecológico. O dado mais importante são os relativos ao exame pélvico (períneo, a vagina e o colo uterino).

Descartar as causas orgânicas mais comuns como: gravidez e suas complicações; patologias uterinas; patologias pélvicas benignas e malignas.

Descartar as causas extragenitais, como: distúrbios de coagulação; doenças sistêmicas; endocrinopatias extra-ovarianas; uso de medicamentos que interferem com a ação hormonal ou com os mecanismos de coagulação.

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DIAGNÓSTICOPacientes que estão ovulando:

Temperatura basal

Dosagem de progesterona

Colpocitologia funcional

Cristalização do muco cervical

Ultra-sonografia

Pacientes que não estão ovulando:

Puberdade

Menacme

Climatério

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DIAGNÓSTICO

Puberdade:

sangramento geralmente é disfuncional, as perdas sanguíneas são discretas e o acompanhamento apenas com observação é o mais adequado, visto que se trata de imaturidade do eixo C-H-H-O.

20% dos sangramentos severos se deve a distúrbios de coagulação e 30% dos casos há necessidade de transfusão sanguínea.

Indagar o uso de medicação que possa interferir na menstruação (hormônios, sulpirida, metoclopramida, tranqüilizantes e outros) e uso de DIU.

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DIAGNÓSTICO

Menacme e Climatério

Os testes de laboratório podem ser sumariamente distribuídos em três categorias:

Básicos (teste de gravidez e hemograma completo);

Endócrinos (prolactina, função tiroidiana, androgênios);

Metabólicos/hemostasia (coagulograma, função hepática e creatinina). 

Pseudo-divertículo da cicatriz uterina: comum em pacientes com cesarianas anteriores (ultra-sonografia).

Biopsia do endométrio durante o sangramento.

Hidro-histero-sonografia (pólipo, miomas)

SUDTRATAMENTO

O tratamento de pacientes com SUD deve ser delineado pelos níveis séricos de hemoglobina e o tipo do sangramento.

Avaliar o impacto da perda sanguínea. A hospitalização deve ser considerada quando os níveis de hemoglobina estão abaixo de 8,0 g/dl.

O objetivo do tratamento em pacientes hemodinamicamente estáveis visa a estimulação/proliferação e a maturação do endométrio e sua posterior descamação (menstruação), de uma maneira ordenada e seqüencial.

O tratamento clínico é a terapia primária na maioria dos casos. Muitas pacientes que apresentam pequenos sangramentos disfuncionais não necessitam de tratamento, sendo suficiente o esclarecimento da causa básica.

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TRATAMENTOOs agentes terapêuticos mais utilizados incluem: Esteróides sexuais; Antiinflamatórios não-hormonais; Agonistas dos hormônios liberadores de gonadotrofinas, em alguns casos.

O tratamento hormonal deve ser subdividido em ataque, manutenção, preventivo e etiológico, e realizado como se segue.

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TRATAMENTO

Ataque: associação de estrogênios e progestogênios (Primosiston), ou similar, tipo Premarin 25 mg, 1 ampola de EV de 6/6/horas até parar o sangramento. 

Manutenção: pílula de média dosagem por 21 dias, com intervalo de 7 dias, por 3 ciclos, ou associação de estrogênios e progestogênios (Primosiston comp.), 1 comprimido 3 vezes ao dia por 20 dias. 

Preventivo: acetato de medroxiprogesterona (Farlutal) ou acetato de anidro-hidróxi-norprogesterona (Primolut Nor) 10 mg/dia, do 15º ao 25º dia do ciclo. 

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TRATAMENTO

Etiológico:

Sindrome dos ovários policísticos e desejo de gestação: citrato de clomifene (Serofene, Clomid) 50 mg/dia, do 5º ao 9º dia do ciclo;

Hiperprolactinemia: bromoergocriptina (Bagren ou Parlodel), 2,5 a 5,0 mg/dia; ou similar, tipo Dostinex, 1 comprimido 2 vezes por semana, até normalizar a menstruação.

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Menacme

Pós-menopausa

Climatério

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Senso critico do médico;

Sua perspicácia na observação e interpretação dos sinais e sintomas;

E a sua capacidade de saber utilizar os meios propedêuticos adequados para a comprovação ou exclusão de determinadas patologias

Obrigada!