Sangramento Uterino Disfuncional & Sangramento Uterino Anormal

1- O que é normal?

Duração do fluxo: 3 a 8 dias

Perda sanguínea de 30 a 80ml

Duração do ciclo: 24 a 34 dias (2 dias + ou – depende do autor)

Se não seguir um desses padrões não e um ciclo habitual, no entanto se a paciente apresentar um padrão bifásico e a alteração de padrão se repetir em todos os ciclos podemos considerar ela como tendo um ciclo normal mesmo assim.

2- Como nomear as variações no ciclo:

Hipermenorreia: Duração de fluxo maior que 8 dias de sangramento e ou perda superior a 80ml. (boatos que no inferno todas as mulheres menstruam assim, por isso se comportem)

Hipomenorreia: (Já no céu...): Duração de fluxo menor que 3 dias e ou quantidade inferior a 30ml.

Polimenorreia: Ciclo com duração inferior a 24 dias

Oligomenorreia: Ciclos com duração superior a 35 dias de intervalo

Metrorragia: Sangramento uterino fora do período Menstrual

Menometrorragia: Sangramento durante o período menstrual e fora dele. (Típico de mioma subseroso, adenomiose e pólipos endometriais) Geralmente começa como uma hipermenorreia ou menorragia e na evolução transforma-se em menometrorragia.

SANGRAMENO UTERINO DISFUNCIONAL

Depois que você já descartou todas as outras causas orgânicas de sangramento uterino, pólipo, mioma, abortamento... , aí você pode dizer que o sangramento uterino e disfuncional.

1- Etiologia20% são adolescentes, 50% estão entre 40 e 50 anos.O sangramento disfuncional ocorre em duas situações distintas; o ovulatorio e o não ovulatorioa. Sangramento Disfuncional Ovulatorio

15% dos sangramentos disfuncionais são ovulatorios.

Existem 6 (numero da besta) tipos de sangramento:

- Sangramento da Ovulaçao:

Maior freqüência no fim da vida reprodutiva, geralmente em pequena quantidade, tipo borra de café. Sangramento vem junto com o aumento do muco e da filância do mesmo, pois coincide com a ovulação. Nas pacientes que tem a dor do meio (Mittelschmertz, esta palavra foi escrita em homenagem a Dani Ott nossa R. germânica), o sangramento vem junto com a dor.

Sangramento dura de 1 a 3 dias, dizem que e secundário a formação de pequenos trombos nas artérias superficiais do endométrio secundário ao aumento do estradiol. Outros dizem que a trompa consegue captar o sangue produzido pelo folículo roto, e ele então se exterioriza pelo colo... que viagem né.

Quem usa anticoagulante tem maior chance de ter esse sangramento, as vezes pode fazer ate hemoperitonio.

- Polimenorreia

Ciclo ovulatorio com menos de 24 dias, geralmente acontece pelo encurtamento da fase folicular, mas também pode ocorrer se encurtar a fase lútea, ou ambas. Para descobrir o que aconteceu basta fazer a aferição da temperatura basal.

- Descamação Irregular

Sangramento prolongado e abundante. A biopsia do endométrio, se feita 5 dias após o inicio da menstruação, mostrara o endométrio com padrão misto. Isso acontece porque o corpo lúteo do ciclo anterior ainda não parou de funcionar, a faz algumas áreas do endométrio estarem sob ação progestogenica, no entanto, o folículo do ciclo atual já esta fazendo com que outras partes do endométrio fiquem sob ação estrogênica, fazendo o tal padrão misto que aparece nas biopsias.

Esse tipo de sangramento geralmente não se repete, pois é conseqüência da formação de um corpo lúteo teimoso e retardado que ainda não se ligou que já e hora de parar de trabalhar (igual uns chefes que a gente tem), e isso não acontece todo o ciclo, graças a Deus.

- Sangramento pré-menstrual

Sangramento escuro tipo borra de café em pequena quantidade, tipo borra de café, que antecede em alguns dias o sangramento menstrual. Também acontece mais no final da vida reprodutiva ( acima dos 35 anos), pois esta associado a uma produção deficiente de progesterona. Deve nos alertar para uma possibilidade de endometriose.

- Hipermenorreia ou Menorragia.

Geralmente esta associada a causas orgânicas, miomas, pólipos adenomiose, adenocarcinoma de endométrio, distúrbios da coagulação... por isso merece especial atenção, pois uma paciente com esse tipo de sangramento so pode ser caracterizada como disfuncional após afastadas todas as outras causas de sangramento não disfuncional.

Lembrar que a congestão uterina crônica por uma retroversão uterina ou por uma disfunção orgástica (Sd de Taylor) pode também provocar excesso de sangramento. Caiu na prova de residência, lembram...

- Persistência do corpo lúteo ( Sd de Halban)

Não ocorre de maneira cíclica. E geralmente confundido com gravidez ectópica, pois ocorre um atraso mesntrual, seguido de perdas irregulares, dor

em baixo ventre e presença de uma massa anexial, que é na verdade um corpo lúteo hemorrágico.

Devemos pensar em Sd de Halban na presença de massa anexial e ßHCG negativo. A evolução é cura espontânea, devemos apenas limitar a atividade física temporariamente.

b- Sangramento Disfuncional Anovulatório

80% das hemorragias disfuncionais

Pode ser de todos os jeitos, leve intenso, constante intermitente, mas geralmente não esta associado a sintomas de tensão pré-menstrual, algumas pacientes mesmo assim referem cólicas devido a passagem de coágulos pelo canal cervical

FISIOPATOLOGIA

São mais freqüentes nos extremos da vida reprodutiva.

PUBERDADE: imaturidade do eixo, os níveis de FSH ainda são fracos e sem personalidade e não levam a evolução do folículo secundário para um folículo maduro que consiga produzir estradiol em quantidade suficiente para fazer o pico ovulatorio de LH. Nessa fase toda a mulher tem ovários policísticos.

MATURIDADE SEXUAL: geralmente e por feedback inapropriado que leva a anovulação crônica, aí tem que pesquisar e tratar outras causas, tipo hiperprolactinemia, resistêcia a insulina, uso de medicamentos que interfiram no funcionamento do eixo... e por ai vai.

CLIMATERIO: essa fase será abordada melhor no resumo “DA A Favorita” hahahaha!!!! Bom... nessa fase a anovulação acontece por causa da falência progressiva da função ovariana, as pacientes ainda produzem estrogênios, mas não ovulam mais, consequentemente não produzem progesterona. Como nesse período não existem mais muitos folículos no ovário não ocorre com freqüência a formação do aspecto policístico nos ovários.

O sangramento ocorre por deprivação estrogênica, ou seja, o como não existe o antagonismo da progesterona, o estrogênio produzido não consegue sustentar o endométrio sozinho por muito tempo, pois o endométrio vai proliferando cada vez mais ate que desaba. O problema é que o sangramento só acontece superficialmente no endométrio, na camada compacta, não é igual o que acontece nos ciclos ovulatórios, quando acontece uma descamação universal ordenada da camada funcional do endométrio.

Com isso o endométrio vai ficando cada vez mais espesso, levando a hiperplasia endometrial (simples complexa, típica ou atípica) podendo chegar ate o adenocarcinoma de endométrio.

Esse estímulo continuo de estrogênio leva também à um aumento da vascularização e das glândulas do endométrio, as glândulas acabam se fundindo umas as outras, e sem o devido estroma de sustentação de sua malha reticular, há a formação de um tecido friável com solução de continuidade para a superfície desse endométrio por onde se exterioriza o sangramento.

Nestes casos os mecanismos vasculares de controle do sangramento não funcionam, sem as vasoconstriçoes ritmadas, nem o aumento da tortuosidade das artérias espiraladas.

Com isso, o sangramento só para quando ocorre novo estimulo proliferativo de estrogênio, que leva a reepitelização da área friável e fortalece a malha reticular do estroma de sustentação desse endométrio.

Sendo assim haverá somente proliferação e aumento continuo da espessura endometrial intercalada por períodos de sangramento irregular.

2- Diagnostico

Separe as pacientes pela idade, e veja suas principais possibilidades. PUBERDADE: é geralmente disfuncionalCLIMATERIO: geralmente é orgânico (mais comum ter um mioma ou um pólipo).Após afastar todas as causas orgânicas para o sangramento, separe as pacientes com sangramento disfuncional em 2 grupos, as que ovulam e as que não ovulam. Se ficar na duvida pela anamnese, e só pedir para a paciente aferir a temperatura basal, ou dosar progesterona, se não fizer diagnostico mesmo assim dá para fazer ainda uma biopsia de endométrio durante o sangramento, só que a paciente não pode ter usado nada hormonal antes da biopsia.Histeroscopia para o diagnóstico é dispensável. No entanto, é uma arma importante para o tratamento dos SUA.

Diagnósticos diferenciais:É geralmente na puberdade que os sistemas de coagulação são

testados pela primeira vez, logo se uma adolescente estiver menstruando HORRORES, pensar em um distúrbio de coagulação, como doença de Von Willebrand, deficiência de protrombina e púrpura trombocitopenica idiopática e outras doenças que levam a disfunção plaquetaria, como leucemias e hiperesplenismo.

Perguntar sobre drogas que interfiram no eixo, sulpirida, plasil, tranqüilizantes...

To ai um negócio que eu nunca tinha ouvido falar: PSEUDODIVERTICULO DA CICATRIZ UTERINA. Ocorre depois da cicatrização viciosa da histerotomia, fazendo tipo uma hérnia, ou uma vala que guarda um pouco de sangue da menstruação e libera depois, levando a um sangramento escasso escuro que se prolonga por 5 a 8 dias após a menstruação normal. Da pra fazer o diagnostico pela HSG ou pela Hidrossonografia.

3- Tratamentoa- Sangramento Uterino disfuncional Ovulatório

Geralmente não requer tratamento especifico, só explica para a paciente. Se o sangramento for abundante e tiver incomodando, pode fazer uma progesterona na 2ª fase, ou um esquema cíclico de estrogênio e progesterona, ou anticoncepcional para resolver o problema de uma vez.

B- Sangramento Uterino disfuncional anovulatório

PUBERDADE

Lembrar de afastar distúrbios de coagulação

Como se trata de um sangramento devido à imaturidade do eixo é um período auto-limitado que geralmente não necessita de tratamento especifico.

Se o sangramento for prolongado haverá necessidade de tratamento. Para tratar lembrar que se a paciente esta sangrando é porque ela tem estrogênio, caso contrário ela estaria em amenorréia. Portanto, não há necessidade de empregar estrogênio no tratamento.

O que esta faltando para a paciente é a progesterona. Sua ação fisiológica é obtida na dose de 300mg diários de progesterona pura VO por 10 a 12 dias, ou 5 a 10mg de medroxiprogesterona, 1 a 5mg de noretisterona, 5mg de nomegestrol, 10mg de didrogesterona, 0,5mg de trimegestona. Como todo mundo sabe, o VV adora essas coisas de dose então acho bom decorar isso.

A ação da progesterona interromperá imediatamente a ação proliferativa do estrogênio sobre o endométrio, no entanto ela não vai fazer a paciente parar de sangrar, uma vez que não promove a reepitelização do endométrio. Isso deve ser comunicado a paciente. Pois ela vai continuar sangrando enquanto estiver usando o progestágeno.

Após 3 a 4 dias de suspensão da progesterona VO, vai acontecer a descamação fisiológica, de toda a camada funcional do endométrio, isso corresponde a uma curetagem química. Após, iniciar um novo ciclo com progestagenos nas doses já mencionadas por 10 a 12 dias a partir do 15º dia do ciclo.

Faça 3 a 4 ciclos assim, após suspenda o uso de qualquer medicamento e observa a paciente. Se houver novo atraso menstrual de 10 a 20 dias (isso indica que a paciente ainda é uma anovuladora), um novo ciclo de progestágeno profilático deve ser iniciado e mantido por outros 3 a 4 ciclos.

Se o quadro hemorrágico for intenso ou se a paciente estiver com anemia importante, a interrupção do sangramento é imperiosa, ai o estrogênio deve ser prescrito, de modo isolado, ou preferencialmente associado ao progestageno.

Neste caso, ao darmos estrogênio para a paciente devemos saber que ela vai parar de sangrar, porque o endométrio vai reepitelizar sob a ação do estrogênio, no entanto quando o estrogênio for suspenso o sangramento será ainda maior.

Doses: EV ou VO, tanto faz, a eficácia e a mesma. Estrogênio conjugado 4 comprimidos de 1,25 ou 2,5 mg (5 a 10mg dia) ou doses equivalentes de estradiol, interrompem o sangramento em 48 horas. Se isso não ocorrer devemos suspeitar de uma causa orgânica para o sangramento não identificada na eco da Rejane.

Após a hemostasia, fazer tratamento combinado com progestacional a fim de transformar o endométrio proliferativo hiperplásico em secretor, para que ele descame fisiologicamente. É só acrescentar ao estrogênio, progestogenio por 10 dias, ou substituir por um ACOH combinado, só que a dose tem que ser alta para exercer o efeito farmacológico desejado, dá para usar qualquer pílula com doses de 30 a 50µg de etinilestradiol 3 VEZES ao dia por mais 10 dias.

3 a 4 dias após o termino da medicação ocorrera a menstruação. A partir daí fazer somente progestageno a partir do 15º dia por 10 a 12 dias por 3 a 4 ciclos. Ou se a paciente preferir pode iniciar o uso de ACOH ciclicamente como anticoncepção.

Lembrar de prescrever sempre Sulfato Ferroso.

O uso de AINES reduz o sangramento sensivelmente.

MENACME

O tratamento é o mesmo. Lembrar que na ecografia provavelmente aparecerão ovários com características micropolicísticas.

CLIMATERIO

O tratamento é o mesmo, no entanto o estudo histológico do endométrio e obrigatório, a menos que a eco transvaginal mostre um endométrio com menos de 5mm.

Nestas pacientes não adianta tratar por apenas 3 a 4 ciclos e depois parar, pois ao contrario das pacientes na puberdade, você não está esperando a paciente começar a ovular para interromper o uso do progestageno. Nessas pacientes você faz o progestogenio na 2ª fase ate ela não sangrar 3 a 4 dias após o termino dos 10 dias, isso significa que ela não teve estrogênio para fazer o endométrio proliferar antes de você fazer o progestogenio, logicamente isso significa que a paciente entrou na menopausa. Aí, basta você acrescentar ao esquema, estrogênio na dose certa para uma efetiva TRH.

Lembrar sempre de afastar o adenocarcinoma de endométrio nessas pacientes.

SE O TRATAMENTO HORMONAL NÃO FUNCIONAR

É porque o sangramento não era disfuncional. Temos que melhorar a propedêutica na tentativa de encontrar a causa do sangramento. Se nada encontrarmos, so nos resta a histerectomia ou a ablação do endométrio. A histerectomia é melhor, pois sela um diagnostico de adenomiose, ou de fibrosis uterii, ou eventualmetne identificará uma pequena área com adenocarcinoma de endometrio não individualizado na propedêutica endometrial feita anteriormente.

Sangramento Uterino Anormal

Causas orgânicas

1- Sistêmicas

a. Hipo ou hipertireoidismo

b. Coagulopatias

c. Nefropatias

d. Hepatopatias

2- Do trato reprodutor

a. Intercorrencias gestacionais

b. Miomas

c. Adenomiose

d. Polipos

e. Hiperplasias endometriais

f. DIP

g. Tumores ovarianos produtores de hormônios

h. Neoplasias uterinas

i. Lesoes vaginais e da cérvice

3- Iatrogenicas

a. DIU

b. Hormonios orais ou injetáveis

c. Medicamentos (anticoagulantes, tranqüilizantes.

Intercorrências gestacionais

Abortamento espontâneo pode estar associado com sangramento excessivo de grande monta. Manejo feito com esvaziamento da cavidade uterina seja com medicamento ou com curetagem ou ainda AMIU.

Gestação ectópica: Diagnostico por eco, tratamento, MTX ou Laparotomia.

Doença Trofoblástica Gestacional

Hormônios Exógenos

Sangramento anormal que ocorre na vigência de algum método contraceptivo hormonal. Caracteristicamente ocorre entre o 1º e o 3º meses de ACOH, incidência de ate 40% das usuárias de ACOH. Conduta expectante, pois o sangrametno reduz a cada ciclo, ou trocar o contraceptivo. Pacientes que fazem uso irregular de ACOH tem maior chance de sangramento.

Causas Endócrinas

Pode levar a sangramento uterino anormal tanto o Hipo quanto o Hipertireoidismo. No Hipotireoidismo alterações menstruais são mais freqüentes, incluindo menorragia.

Hipertireoidismo pode resultar em oligo ou ate amenorréia, alem de levar a um aumento dos níveis plasmáticos de estrogênio.

Falência ovariana precoce.

Diabetes esta associada a anovulaçao, obesidade, resistência a insulina e excesso de androgênios.

Hiperandrogenismo, SOP

Causas Anatômicas

Adenomiose

Endometrio que infiltra o miométrio, mais comum em multíparas, diagnostico na histerectomia, tratamento histerectomia.

Miomas- no resumo da MIMI DINIZ

Polipos endometriais

causam sangrametno intermenstrual, sangramento irregular e menorragia, entretanto, assim como os leiomiomas, a maioria dos pólipos endometriais são assintomáticos.

Alem do sangrametno os pólipos podes ser responsáveis por dismenorreia.

A incidência de pólipos aumenta com a idade durante os anos reprodutivos, o diagnostico e feito através da visualização direta com ecografia, histeroscopia ou hidrossonografia. Um estudo mostrou que em mulheres com mais de 29 anos, sintomáticas pré menopausa, 33% tinham pólipo e 60% delas tinham mioma.

Os pólipos tendem a regredir espontaneamente, principalmente os pólipos pequenos. Polipos grandes causam mais sangrametno que os pequenos.

Coagulopatias e outras Causas Hematológicas.

Diante de um sangramento uterino anormal a solicitação de um hemograma ajuda a elucidar uma anemia e outras doenças como leucemia e outras desordens associadas a trombocitopenia.

Doenças hepáticas, como as ocasionadas pelo alcoolismo crônico podem levar a diminuição da produção dos fatores de coagulação levando a sangramento uterino anormal.

Distúrbios da coagulação como a doença de Von Willebrand que ocorre em ate 1% da população, pode apresentar-se clinicamente apenas na puberdade. Nessas pacientes o uso de ACOH que aumenta o fator VIII pode ser bastante útil

Causas infecciosas.

Mulheres com cervicite, particularmente por clamídia, podem apresentar sangramento irregular e sangramento pos coital.

Endometrite pode causar aumento no fluxo menstrual.

Muitas vezes as mulheres são submetidas a uma biopsia de endométrio que evidencia endometrite.

Causas Neoplásicas.

Sangramento anormal e o sintoma mais freqüente das mulheres com câncer de colo invasivo..

Adenocarcinoma de endométrio.

Ca de Vagina, raro

Isso ai galerinha fim do resumo.... Beijão e bons estudos pra todo mundo.

Cibele

Minhas Referencias

Lucas Machado,

Freitas

Apostilas do medcurso

Novak