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Leiomioma uterino
Abordagem conservadora x cirúrgica
Luiz Gustavo Oliveira Brito
Epidemiologia no Mundo
• Tumor benigno ginecológico mais comum
• 80% em mulheres
• Prevalência 20-30% na população sintomática
• Principal causa de histerectomia nos EUA - gasto de 2 bilhões de dólares/ano
• Sem dados estatísticos no Brasil
Flynn M et al. Am J Obstet Gynecol 2006(195):4;955-64.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Características Gerais
• Tumor benigno, mesenquimal
• Rara evolução para a forma sarcomatosa (<0,1%)
• Comportamento indolente
• 40-50% anomalias cromossômicas
• Estrogênio-dependência
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Fatores de risco
• Raça negra
• Obesidade
• Nuliparidade
• SOP
• História familiar
Walker et al. Science 2005;308(10):
1589-92
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Sintomas Sinais
• Sangramento uterino de volume, duração e/ou frequencia irregular
• Dor pélvica acíclica (torção ou compressão extrínseca)
• Raros - distensão abdominal, suboclusão intestinal e obstrução do trato urinário
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
• Lesão bocelada, móvel, às
vezes dolorosa, limites
definidos, deformando
útero
• Fora da pelve, aumento
de volume abdominal em
grandes volumes
Quando tratar ?
• Pacientes sintomáticas. Conservador é o método preferencial.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Quando não tratar ?
• Pacientes assintomáticas. Orientação.
E o útero de volume bem aumentado em mulheres assintomáticas?
• Individualizar o caso – observação, controle com US, sem consenso na literatura
Tratamento conservador - opções
• Clínico hormonal
- Progestágenos (oral, injetável, SIU)
- Análogo de GnRH (com ou sem add-back)
- COC
• Clínico não-hormonal
- Anti-fibrinolíticos
- AINE´s
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Tratamento minimamente invasivo
• Embolização das artérias uterinas (EAU)
• Oclusão das artérias uterinas (OAU) via vaginal ou laparoscópica
• Criomiólise laparoscópica
• Ultrassom focado guiado por ressonância (HiFU)
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Tratamento cirúrgico
• Miomectomia
- Histeroscópica
- Laparoscópica
- Laparotômica Abdominal
- Vaginal
• Histerectomia
- Laparoscópica
- Vaginal Video-Assistida
- Abdominal
- Vaginal
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Um lembrete sobre o tratamento clínico…
• Tratamento do SUD – extrapolado para miomas
• Escassez de trabalhos na literatura
• Análogo do GnRH – FDA approved para mioma
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Um lembrete sobre a propedêutica de
SUA para leiomiomaAcrônimo PALM-COEIN (FIGO, 2012)
•Pólipo
•Adenomiose
•Leiomioma
•Malignidade
•Coagulopatia
•Ovulation disorders
•Endometrial disorders
•Iatrogenico
•Non-determined (disfuncional)
Munro MG et al. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(4):259-65.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Progestágenos
• Melhora os sintomas de sangramento causado pelo mioma
• Não melhora sintomas álgicos
• De maneira geral, não se espera redução volumétrica
• Escolha vai depender se paciente deseja entrar ou não em amenorréia, custo, via de administração
• Pouquíssimos trabalhos com leiomioma uterino
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Progestágenos
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Progestágenos mais utilizados
• Acetato de medroxiprogesterona 10mg/150 mg
• Desogestrel 75 mcg
• Etonogestrel SC
• SIU-LNG
• 3 a 4 meses para avaliação do fluxo após introdução
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Análogos do GnRH
• Efeito flare-up – ocupação dos receptores e depois down-regulation
• Diminui o volume do leiomioma e uterino (40-50%)
• Efeito vascular – diminui fluxo e altera doppler (IR da artéria uterina aumenta) na maioria dos trabalhos.Parker. Fert Steril 2007;88(2):255-71; Brito et al. Femina 2011;33(8).
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Indicações de uso de a-GnRH
• Melhora dos parâmetros hematimétricos pré-operatóriosMuneyyirci-Delale et al. Clin Ther 2007;29(8):1682-91.
• Modificação de via de acesso cirúrgico
• Modificação de incisão abdominalLethaby et al. BJOG 2002;109:1097-108.
• Uso crônico com add-back therapy (tibolona) – se paciente de alto risco cirúrgico
Gocmen et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2002;29:222-4.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Indicações de uso de a-GnRH
• Uso a curto prazo reduz risco de histerectomia em mulheres na perimenopausade Aloysio et al. Gynecol Obstet Invest 1995;39:115-9.
• Não melhora plano de clivagem para miomectomia
• Usar a-GnRH por 3 a 6 meses não apresenta diferença estatística na redução volumétrica uterina
• Controverso nos úteros de grandes tamanho (> 1000 cm3) – reduz taxa de conversãoJ Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 Aug;10(3):316-9.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Análogo de GnRH
Dificuldades no uso a longo prazo
• Uso mais de 6 meses – perda de massa ósseaLetterie et al. Fert Steril 1989;51:951-6.
• Redução QOL por efeitos colaterais (até 40%)– sintomas vasomotores e psicológicos
Leather et al. Obstet Gynecol 1993;104-7.
• Efeito rebote – 4 a 8 semanas após interrupção
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
COC - sem evidências de que o estrogênio
aumente o mioma...
Porém, na prática, devido a faixa etária das pacientes
serem acima de 35 anos, e eventualmente com
comorbidades, acabamos evitando o uso de estrogênio e
preponderamos o uso de progestágeno.
Acima de 35 anos sem comorbidades e vícios – se quiser
usar um COC procurar E2 mais natural
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Inibidores de aromatase
• Letrozol e anastrozol
• Ca de mama RH positivo
• Conversão de A em E
• Experimental (off-label)
• Menos sintomas relacionados ao hipoestrogenismo
Bedaiwy et al. J Min Invas Gynecol 2009;16:533-9.
• Efeito não-vascular ao contrário do análogo do GnRHBrito et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40(1):119-20
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Anti-fibrinolíticos
• Ácido tranexâmico
• Aumenta estabilidade da cascata de fibrina
• Quadro agudo
• Uso por 7 dias
• Sem função no tratamento peri e pós operatório – não altera sangramento para miomectomiaCaglar et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137(2):227-31.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Anti-inflamatórios não esteroidais
• Algia pélvica por tamanho uterino aumentado
• Sangramento uterino
• Um trabalho apenas (naproxeno) – não foi tão eficaz para uso em miomas como para aquelas que apresentam SUD.Ylikorkala et al. Obstet Gynecol 1986;10:10-12.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Embolização das Artérias Uterinas• Injeção de partículas de
álcool polivinil ou microesferas de gelatina em ambas as artérias uterinas
• Redução de 50-60% do tamanho do mioma
• Baixa taxa de complicações (Emmy/Hopeful trial)
• 85% de eficácia
• 8.2% recrudescênciaGupta et al. Cochrane Database Syst Rev
2012;16,5
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
• Independe do número de miomas
• Alto risco cirúrgico ou presença de co-morbidades cujo risco perioperatório seja maior que o benefício
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Embolização das Artérias Uterinas
Ultra-som focado guiado por RNM
(high intensity focused ultrasound - HiFU)
• Emite ondas de US após simulação do tratamento com RNM
• Método recente
• Alívio dos sintomas em 12 meses de 88%
• Caro e não acessível ao SUS
• Usado nos EUA e Europa
• Dois aparelhos no Brasil (São Paulo e Rio de Janeiro)
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Cirúrgico histeroscópico
• Miomas submucosos
• SEEG - tamanho e componente intra-mural
• Lasmar – SEEG + base + localização
• Menor invasividade cirúrgica
• Uso de a-GnRH pré-operatório pode facilitar ressecção
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Tratamento clínico pré-operatório na
miomectomia histeroscópica
• Uso de análogo de GnRH é controverso
• Estudo RCT duplo-cego – a-GnRH e placebo
Mavrelos et al. Hum Reprod 2010;25(9):2264-9.
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Cirúrgico laparoscópico
• Treinamento do cirurgião para morcelamento (miomectomia) e sutura endoscópica
• Disponibilidade do aparelho
• Melhor recuperação pós-operatória do que a via abdominal e sem diferença estatística com a via vaginal
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Miomectomia - indicações
• Idade
• Desejo de gestação
• Sem prole constituída
• Mioma como causa de infertilidade – grandes tamanhos ou distorção da cavidade endometrial
• Controverso em relação à EAU em melhorar infertilidade, tanto nos submucosos como nos intra-murais
• Submucoso prolapsado (parido)
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Miomectomia - Desvantagens
• Risco de recorrência aumenta conforme tempo de pós-operatório
• Volume sanguíneo perdido é igual ao da histerectomia
• Cicatriz uterina
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Histerectomias
• Última opção no tratamento do leiomioma
• Refratariedade ao tratamento clínico
• Compressão extrínseca por outros órgãos - dor
• Repercussão hemodinâmica
• Idade, prole constituída
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
E não menos importante…a experiência do cirurgião !
Leiomioma uterino: Abordagem conservadora x cirúrgica
Algoritmo para tratamento do leiomioma
uterino
LEIOMIOMA UTERINO
SINTOMÁTICO
ASSINTOMÁTICO
Volume habitual Grande volume
Discutir caso individualmenteAlta e orientação
Primeiro tratamento
Já tratou antes
Algoritmo para tratamento do leiomioma
uterino
Primeiro tratamento
Clínico (hormonal
ou não hormonal)
Cirúrgico
Miomectomia Histerectomia
aGnRH + P4/AINE
P4/AINE/COC/AntifibrinolíticoAvaliar se caso é aplicável inicialmente
com cirurgia (mioma parido, dor por compressão
extrínseca, infertilidade)
Algoritmo para tratamento do leiomioma
uterino
Já tratou antes ?
Falha do tratamento
clínico ?
Troca ou associação de tratamento clínico
Cirúrgico
Miomectomia Histerectomia
aGnRH + P4/AINE
P4/AINE/COC/Antifibrinolítico
EAU/HiFU
Fatores influenciadores:
idade, paridade, desejo
de gestação
Take – home message
• O tratamento inicial para a maioria dos casos
leiomioma é clínico
• Algumas situações se iniciam com o
tratamento cirúrgico
• Poucos trabalhos na literatura !
• Novas drogas e tratamentos
clínicos/minimamente invasivos estão em
investigação
Obrigado ! [email protected]