hepatites virusais luis tomÉ. novembro 2012 1 generalidades hepatites a e e hepatite b e d
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HEPATITES VIRUSAIS
LUIS TOMÉ. NOVEMBRO 2012
GENERALIDADES
HEPATITES A e E
HEPATITE B e D
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SURTO AGUDO
TEMPO VARIÁVEL APÓS INVASÃO DO VIRUS
QUASE SEMPRE ASSINTOMÁTICO
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Hepatite A ou E: até 50
Hepatite B: até 180
Hepatite C: até 90
TEMPO DE INCUBAÇÃO. NO ADULTO, dias
SURTO AGUDO: FORMAS SINTOMÁTICAS
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Pródromos
Período de estado
SURTO AGUDO: FORMAS SINTOMÁTICAS
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PRÓDROMOS ATÉ 3 SEMANAS
Mal estar
Anorexia, náuseas
Abandono álcool e cigarros
Artro. não migratória
Febre ligeira
Rash
Prurido, Ictericia, colúria
PERÍODO DE ESTADO
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A icterícia pode durar 29 semanas
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Os sintomas constitucionais diminuem
de severidade quando surge
a icterícia
CERTOS DOENTES DESENVOLVEM ICTERÍCIA
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Hepatomegália 80% Esplenomegália 20%
CERTAS HEPATITES VIRUSAIS
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FORMA FULMINANTE
1. Surge uma encefalopatia
2. Apenas em casos ictéricos
Perturbação estado ou conteúdo de consciência. Internamento imediato
Não associada à infecção por VHC
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SURTO AGUDO: QUASE SEMPRE ASSINTOMÁTICO
ENZIMAS DE CITÓLISE: TRANSAMINASES
1. SUBIDA ATÉ 10 VEZES
2. DIMINUEM PARA QUALQUER CURSO
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TRANSAMINASES POUCO TEMPO NOS VALORES CITADOS
ALT
10 vezes
1. VS aumentada
2. Leucopenia, linfócitos atípicos
3. F. alcalina < três vezes
4. Nível da bilirrubina variável
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OUTRAS ANOMALIAS LABORATORIAIS
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FORMAS NÃO FULMINANTES
1. Dieta na tolerância do doente
2. Actividades do mesmo modo
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A CLÍNICA E A BIOQUÍMICA
NÃO PERMITEM DISTINGUIR
AS HEPATITES ENTRE SI
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HEPATITES VIRUSAIS
1. GENERALIDADES
2. HEPATITES A E E
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HEPATITE A, HEPATITE E
1. VIRUS RNA
2. EXCRETADOS NA BILIS
3. NÃO CITOPÁTICOS
4. AUTOLIMITADAS
ESTAS HEPATITES PODEM SER PERIGOSAS
EM CIRRÓTICOS COMPENSADOS
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HEPATITE A, HEPATITE E
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HEPATITE A, HEPATITE E
PESQUISAR ANTICORPOS CLASSE M E G
Classe M 2 a 6 meses após contacto
1. Transmissão fecal oral
2. 292 000 pessoas. Shangai. Mariscos
3. Temperatura confecção insuficiente
4. Geralmente indivíduos < 15 anos
5. Sempre mais séria nos adultos
HEPATITE A
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Colestase, Hepatite recidivante
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA HEPATITE A
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Colestase
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA HEPATITE A
1. Icterícia em 30% dos adultos com hepatite A
2. Bilirrubina geralmente < 10 mg%
3. Declínio 2 semanas após máximo
4. Alguns casos: colestase prolongada (4 meses)
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Hepatite recidivante
1. Maioria dos casos: resolução em 2 a 6 Semanas
2. Recidiva após aparente resolução: 3 a 20%
3. Pode haver mais que uma recidiva
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA HEPATITE A
Anti HVA. TOTAL
Valor positivo em grande percentagem
da população portuguesa
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VIRUS HEPATITE E
1. Virus pequeno a RNA
2. Excretado nas fezes
3. 4 genótipos
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HEPATITE E
NO OCIDENTE APARECE COMO UMA ZOONOSE
RELACIONÁVEL COM UMA INFECÇÃO PORCINA
CAUSADA PELO GENÓTIPO 3
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HEPATITE E
1. Mais comum entre 15 e 40 anos.
2. Mais severa que hepatite A
3. Forma colestática em 60% dos casos
HEPATITE AGUDA ICTÉRICA
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PANCREATITES AGUDAS
HEMÓLISE, TROMBOCITOPENIA
FENÓMENOS AI
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
VIRUS HEPATITE E
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POLINEUROPATIAS PERIFÉRICAS
GUILLAIN BARRÉ
MENINGOENCEFALITES
PARALISISAS CRANIANOS
SÍNDROMA PIRAMIDAL
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
VIRUS HEPATITE E
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HEPATITE E
MUITO PERIGOSA GRÁVIDAS.
FHF em 22% dos casos
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Duque, V.; Ventura, C. et alFirst report of acute autochtonous hepatitis E in PortugalJ.Infect Dev.Cries.2012.6.201-3
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HEPATITE E
TRANSPLANTADOS
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
INFECTADOS COM VIH
QUIMIOTERAPIA ANTI CANCEROSA
PODE EVOLUIR A INFECÇÃO CRÓNICA EM DEPRIMIDOS
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PESQUISAR RNA NO SORO OU NAS FEZES
HEPATITE E
Virémia dura cerca de 2 semanas
Excreção fezes cerca de 4 semanas
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HEPATITES VIRUSAIS AGUDAS
1. Generalidades
2. Hepatites A e E
3. Hepatites B e D
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HEPATITE B
1. VIRUS A DNA
2. NÃO DIRECTAMENTE CITOPÁTICO
3. PERCUTÂNEA, PARENTÉRICA, SEXUAL
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HEPATITE B
1. PRODROMOS: RASH, POLIARTRALGIA E FEBRE
2. POLIARTERITE NODOSA: AgHBs POSITIVOS
3. GLOMERULONEFRITE COMUM
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HEPATITE B
1. VIRUS A DNA
2. DNA RODEADO POR AgHBc
3. CONJUNTO COM ENVÓLUCRO DE AGHBS
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VIRUS DA HEPATITE B
AgHBs: MARCA DA PRESENÇA DO VIRUS
AcHBc: MARCA DE CONTACTO PRÉVIO COM O VIRUS
AcHBs: MARCA DA ELIMINAÇÃO DO VIRUS
AgHBe E DNA-VHB: MARCAS DA MULTIPLICAÇÃO VIRUSAL
COMPONENTES EM CIRCULAÇÃO
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INFECÇÃO A VHB. FASES
IMUNOTOLERÂNCIA
REPLICATIVA. CLEARANCE
NÃO REPLICATIVA
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FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA
REPLICAÇÃO VIRUSAL NÍVEIS ELEVADOS
COMPROMISSO HEPÁTICO NULO
AgHBe POSITIVODNA FORTEMENTE POSITIVO
ALT NORMAL
HISTOLOGIA NORMAL
SEM SINTOMAS
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AgHBs +
AgHBe +
DNA +
AcHBc +
ALT
FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA
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FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA
AgHBs +, AgHBe +
AcHBc +
DNA +
ALT NORMAL
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1. COMUM AQUISIÇÃO PERINATAL
2. PODE DURAR 10 A 30 ANOS
3. AgHBe ELIMINADO 2% AO ANO
FASE 1. IMUNOTOLERÂNCIA
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FASE 2. REPLICATIVA.CLEARANCE
ORGANISMO ATACA VHB
ATAQUES INTERMITENTES AO HEPATÓCITO INFECTADO
SUBIDA DA ALT EM CADA ATAQUE. FLARE
ASSINTOMÁTICOS OU SINTOMÁTICOS
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AgHBs +
AgHBe +
DNA +
AcHBc +
IgMAcHBe +
ALT
ALT
ORGANISMO ATACA VHB
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AgHBs +, AgHBe +
AcHBc +,ACHBc IgM +
DNA +
ALT ELEVADA
ORGANISMO ATACA VHB
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ATAQUE BRUTAL ERRADICA VHB MAS DESTRÓI MACIÇAMENTE O FÍGADO
HEPATITE FULMINANTE
TRANSAMINASES milhares
AgHBs NEGATIVO
AcHBc, AcHBc, AcHBs POSITIVOS
DNA negativo
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AgHBs +
AgHBe +
DNA +
AcHBc +
IgM AcHBe +
ALT
ALT
ORGANISMO ATACA VHB. PERDA DE AgHBs
AcHBs +
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AgHBs NEGATIVO
AcHBc +, AcHBe +, AcHBs +
DNA NEGATIVO
ALT NORMAL
ORGANISMO ATACA VHB COM PERDA DE AgHBs
ELIMINA O VÍRUS, CURA A INFECÇÃO
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AgHBs +
AgHBe +
DNA +
AcHBc +
IgM AcHBe +
ALT
ALT
AcHBs +
ORGANISMO ATACA VHB. PERDA DE AgHBs
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AgHBs –
AcHBc +, AcHBe –, AcHBs -
DNA NEGATIVO
ALT NORMAL
ATAQUE EFICAZ MODERADO COM PERDA DE AgHBs
PERÍODO DE JANELA
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NOS ADULTOS UM ATAQUE EFICAZ OCORRE NOS 6 MESES
SUBSEQUENTES AO CONTACTO COM O VIRUS. VHB DEIXA DE SE
MULTIPLICAR. AgHBs É ELIMINADO.
SITUAÇÃO MAIS USUAL NOS ADULTOS
SE AgHBs NÃO ELIMINADO AOS 6 M, O DOENTE DIZ-SE PORTADOR CRÓNICO.
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AgHBs +
AgHBe +
DNA +
AcHBc +
IgMAcHBe +
ALT
ALT
ATAQUE INEFICAZ ou seja SEM PERDA DE AgHBs PORTADOR CRÓNICOSem AgHBe
AcHBc +
AgHBs +
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AgHBs +, AgHBe -
AcHBc +, AcHBe +, AcHBs –
DNA POSITIVO TÍTULO BAIXO
ALT NORMAL
PORTADOR CRÓNICO. ALT NORMAL
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AgHBs +
AgHBe +
DNA +
AcHBc +
IgM
ALTALT
PORTADOR CRÓNICOCom AgHbe
AcHBc +
AgHBe +
AgHBs +
DNA +
ATAQUE INEFICAZ ou seja SEM PERDA DE AgHBs
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AgHBs +, AgHBe +
AcHBc +, ACHBe -, AcHBs -
DNA +
ALT NORMAL
PORTADOR CRÓNICO. ALT NORMAL
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AgHBs +
AgHBe +
DNA +
AcHBc +
IGM
ALTALT
SUCESSIVOS ATAQUES INEFICAZES PORTADOR CRÓNICO. DOENÇA HEPÁTICA EVOLUTIVA
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SITUAÇÃO RARA NOS ADULTOS
MÚLTIPLOS ATAQUES INEFICAZES HEPATITE CRÓNICA.
CADA ATAQUE É MAIS UM PASSO NA CONSTITUIÇÃO DE UMA CIRROSE
ALT ELEVADA COM FLARES
AgHBs +, AgHBe +
DNA POSITIVO OSCILANTE
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FASE 2. REPLICAÇÃO. CLEARANCE. ORGANISMO ATACA VHB
1. ASSINTOMÁTICOS
2. SINTOMAS COMO NA HEPATITE AGUDA
3. DESCOMPENSAÇÃO HEPÁTICA
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OS ATAQUES AO VIRUS CONTINUAM
HEPATITE CRÓNICA SEVERA
CIRROSE COMPENSADA
CIRROSE DESCOMPENSADA
CADA VEZ MAIS NECROSE, CADA VEZ MAIS FIBROSE
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PROGRESSÃO INFECÇÃO AGUDA INFECÇÃO CRÓNICA
IDADE NA ALTURA DA INFECÇÃO
PERINATAL
ENTRE 1 E 5 ANOS
IDADE ADULTA
90%
20 A 50%
<10%
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HEPATITE CRÓNICA A VHB. AMINOTRANSFERASES
NORMAIS
ELEVAÇÃO LIGEIRA
ELEVAÇÕES AGUDAS ATÉ 50 X
1. 90 % dos casos recuperam
2. 8 % hepatites crónicas
3. 2 % evoluem a uma cirrose
HEPATITE B. INFECÇÃO ADQUIRIDA IDADE ADULTA
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SE CONSEGUIRMOS BLOQUEAR A MULTIPLICAÇÃO
DO VHB ESTABILIZAMOS A DOENÇA
TRATAMENTO
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DOENTES AgHBe POSITIVOS
DNA > 20 000 UI.ML
ALT > 2 X NORMAL
TRATAR.
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TRANSAMINASES INFERIORES A 2 VEZES. TRATAR SE
1. FLARES MÚLTIPLOS
2. ICTERÍCIA NOS FLARES
3. HISTOLOGIA SEVERA OU AVANÇADA. BH
4. SE < 40 ANOS E NIVEIS DE DNA ELEVADOS
A RESPOSTA É POUCO FREQUENTE NESTES DOENTES
DOENTES AgHBe POSITIVOS
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TRATAMENTO
ESTIMULAM AS DEFESAS: INTERFERÃO
IMPEDEM A MULTIPLICAÇÃO: ANÁLOGOS
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TRATAMENTO DA INFECÇÃO CRÓNICA A VHB
INTERFERÃO ANÁLOGOS
DURAÇÃO
RESISTÊNCIAS
DURABILIDADE EFEITOS SECUNDÁRIOS
LIMITADA
DESCONHECIDAS
HABITUAL
COMUNS
INDEFINIDA
RARAS
RARA
RAROS
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TRATAR UMA DOENTE JOVEM,
COM UMA HEPATOPATIA COMPENSADA
DESEJANDO ENGRAVIDAR NO FUTURO PRÓXIMO
INTERFERÃO
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TRATAR UM CIRRÓTICO DESCOMPENSADO
ANÁLOGOS
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ANÁLOGOS
TENOFOVIR
ENTECAVIR
ATENÇÃO AO RIM
DOENTES NAIVE
HEPATITE B. PREVENÇÃO
Transmitida pelos indivíduos
AgHBs ou AcHBc positivos.
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Frequência dos portadores em Coimbra
6 por cada 1000 dadores.
AgHBs
1. Picadas acidentais
2. Mãe filho
3. Contactos sexuais
4. Transplantados hepáticos
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HEPATITE B
TRANSMISSÃO PELO CONTACTO SEXUAL
50 % das mulheres com contacto sexual
regular com um AgHBs positivo
tinham sido infectadas.
Tomé, L. 1987
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HORAS APÓS EXPOSIÇÃO
Filhos de AgHBs positivas 400 UI
Expostos a sangue infectado 800 UI
Ig especifica para a hepatite B
Hepuman: 400 UI por 2ml
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VACINAS
1. Seguras
2. Eficazes em mais de 90% dos indivíduos
3. Activas contras todos os tipos de VHB
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Três doses: 0, 1 e 6 meses
Intra-muscular, no deltóide
VACINA: PRODUTOS DE RECOMBINAÇÃO
Engerix B, 20 ug por ml
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Vacinar apenas grupos de risco: maus resultados na erradicação
Vacinação. Obrigatória
12.07: 171 países tinham introduzido a vacina no programa vacinal
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Causada pelo virus delta
apenas em AgHBs positivos
anti delta, classe M
HEPATITE D
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80
Rara no nosso ambiente geográfico
HEPATITE D