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HEPATITES VIRAIS

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 2

2 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................ 2

3 QUADRO CLÍNICO ..................................................................................... 4

4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................... 4

5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL .............................................................. 5

6 ABORDAGEM SINDRÔMICA ...................................................................... 7

6.1 Hepatites virais agudas ................................................................ 7

6.2 Hepatites Virais Crônicas ............................................................. 9

REFERÊNCIAS ............................................................................................. 11

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1 INTRODUÇÃO

As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos,

com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características clínicas e

laboratoriais semelhantes, mas que diferem quanto ao perfil epidemiológico. Cinco

tipos diferentes de vírus estão identificados até o momento como causadores de

hepatites: A, B, C, D e E.

As hepatites virais têm grande importância epidemiológica e clínica, seja pelo

número de indivíduos atingidos e por sua alta transmissibilidade, seja pelas

complicações potencialmente graves das formas agudas e crônicas.

2 EPIDEMIOLOGIA

A distribuição das hepatites virais é universal, apesar de padrões diversos em

diferentes países e em diferentes regiões e cidades de um mesmo país. No Brasil,

observa-se grande variação regional na prevalência de cada um dos agentes

etiológicos.

A hepatite A apresenta distribuição mundial. A principal via de contágio é a

fecal-oral; por contato inter-humano ou através de água e alimentos contaminados. A

estabilidade do vírus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de

vírus eliminados nas fezes dos indivíduos infectados contribuem para a sua

transmissão. A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o doador estiver

na fase de viremia do período de incubação. A disseminação está relacionada com o

nível sócio-econômico da população, existindo variações regionais de endemicidade

de acordo com as condições de saneamento básico e o nível socioeconômico da

população. Em regiões menos desenvolvidas as pessoas são expostas ao HAV em

idades precoces, com predomínio de formas subclínicas ou anictéricas. Já em regiões

mais desenvolvidas, a doença é mais frequente entre adolescentes e adultos jovens,

faixa etária nas quais as formas sintomáticas são mais frequentes. A doença é

autolimitada e de caráter benigno. Cerca de 1% dos casos pode evoluir para hepatite

fulminante. Este percentual é maior acima dos 65 anos. A hepatite A tem periodo de

incubação médio de 30 dias e não apresenta formas crônicas.

A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e,

sobretudo, pela via sexual. A transmissão vertical (materno-infantil) também é causa

frequente de disseminação do HBV, principalmente em regiões, onde a prevalência

do HBV é ≥ 8% na população em geral. De maneira semelhante às outras hepatites,

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as infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas. Apenas 30% dos

indivíduos apresentam a forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente.

Aproximadamente 5-10% dos indivíduos infectados na vida adulta cronificam. Caso a

infecção ocorra durante a gestação, parto ou amamentação, a chance de cronificação

é 85-90% e a manifestação da hepatopatia crônica bem mais precoce. Cerca de

metade dos casos crônicos evoluem para cirrose e carcinoma hepatocelular.

O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado em 1989, mas os exames para sua

detecção só se tornaram disponíveis a partir de 1992. O HCV era o principal agente

etiológico da hepatite crônica não-A não-B. Sua transmissão ocorre principalmente

por via parenteral. Estudos epidemiológicos não conseguiram indentifcar a via de

infecção em 10-20% dos casos avaliados. São consideradas populações de risco

acrescido para a infecção pelo HCV por via parenteral: indivíduos que receberam

transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas

injetáveis, usuários de cocaína cheirada, pessoas com tatuagem, piercing ou que

apresentem outras formas de exposição percutânea. A transmissão sexual é menos

frequente e ocorre principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática

sexual de risco. A transmissão de mãe para filho (vertical) é bem menos frequente

que na hepatite B e ocorre principalmente em gestantes com carga viral do HCV

elevada ou co-infectadas pelo HIV. A cronificação ocorre 75-85% dos casos, sendo

que um terço deles evolui para formas graves no período de 20 anos. O restante dos

pacientes evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave.

A hepatite D ou delta é causada pelo vírus da hepatite delta (HDV), podendo

apresentar-se como infecção assintomática, sintomática ou com formas graves de

hepatite. O HDV é um vírus RNA, satélite do HBV, que precisa do HBsAg para

realizar sua replicação. A hepatite delta crônica é a principal causa de cirrose

hepática em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e

Brasil (Amazônia ocidental). Devido a sua dependência funcional do HBV, o HDV tem

mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV.

O vírus da hepatite E (HEV) é o vírus causador de hepatites mais novo, foi

identificado em 1990. Assim como a hepatite A, sua via de transmissão é fecal-oral. A

transmissão interpessoal não é comum. O HEV é endêmico apenas em países da

África e Ásia. Existem relatos de casos esporádicos no Brasil, mas não ocorreu a

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fixação do vírus no país. A doença é autolimitada e pode apresentar formas clínicas

graves principalmente em gestantes. A hepatite E não apresenta formas crônicas.

3 QUADRO CLÍNICO

A maior parte dos casos de hepatites virais é assintomático ou apresenta

quadros oligossintomáticos inespecíficos de fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar

geral e/ou adinamia. A febre não é frequente. O quadro clássico de doença aguda

caracteriza-se por icterícia, colúria e hipocolia fecal, cuja intensidade varia de acordo

com o grau de colestase. Pode-se observar hepatomegalia, geralmente discreta,

dolorosa, associada ou não a esplenomegalia, que geralmente é discreta.

A hepatite crônica é assintomática ou oligossintomática na grande maioria dos

casos. De modo geral, as manifestações clínicas aparecem apenas em fases

avançadas da doença hepática. Muitas vezes o diagnóstico é feito ao acaso, a partir

de alterações esporádicas de exames de avaliação de rotina ou da triagem em

bancos de sangue. Outras vezes, o diagnóstico é feito na primeira manifestação de

insuficiência hepática e cirrose, sendo a ascite descompensada ou o

hepatocarcinoma as apresentações clínicas mais comuns nesses casos.

Não existem manifestações clínicas ou padrões de evolução patognomônicos

dos diferentes agentes, seja nos casos agudos ou crônicos. O diagnóstico etiológico

só é possível por meio de exames laboratoriais específicos.

TABELA 1. Características clínicas das hepatites virais

Vírus Período de incubação Forma ictérica Cronificação

HAV 15 a 50 dias

(média de 30 dias)

5-10% < 6 anos

70-80% em adultos Não Cronifica

HBV 15 dias a seis meses 30%

90% em recém-nascidos

5-10% ≥ 5 anos

HCV varia de 3 a 20 semanas

(média de 7 semanas) 18-26% 75-85%

4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenças que

também apresentam manifestações clínicas semelhantes, principalmente a icterícia,

sejam elas infecciosas ou não. Algumas doenças que devem ser lembradas no

diagnóstico diferencial das hepatites virais estão listadas na Quadro 1.

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QUADRO 1. Diagnóstico diferencial das hepatites virais

Doenças não infecciosas Doenças infecciosas

Anemias hemolíticas Citomegalovírus

Câncer de cabeça de pâncreas Dengue

Colangites Herpes simples

Colelitíase/colecistite Malária

Colestase reacional Mononucleose infecciosa

Hepatite medicamentosa (paracetamol,

rifampicina, isoniazida) Leishmaniose visceral (formas graves)

Hepatite tóxica (álcool, solventes químicos) Leptospirose

Neoplasia metastática do fígado Ricketsiose

Síndrome de Gilbert Septicemia

5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e aspartato aminotransferase (AST

ou TGO) são marcadores sensíveis de lesão do parênquima hepático, porém não

são específicas para hepatite viral e podem estar elevadas também em outros

quadros, como hepatites medicamentosas. A elevação da ALT geralmente é maior

do que a da AST nas hepatites virais e já é encontrada durante o período

prodrômico. Níveis mais elevados de ALT não guardam correlação direta com a

gravidade da doença. As aminotransferases, na fase mais intensa da doença,

podem elevar-se 10 vezes acima do limite superior da normalidade. Nas formas

sintomáticas, observa-se elevação variável das bilirrubinas. O padrão mais frequente

é de hiperbilirrubinemia direta (predomínio de bilirrubina conjugada), devido ao

predomínio de colestase secundária ao processo inflamatório. A hiperbilirrubinemia

indireta (predomínio de bilirrubina não conjugada) não é comum e pode indicar

hepatite fulminante. Também são encontradas outras alterações inespecíficas, como

elevação da fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase e discreta linfocitose

eventualmente com atipia linfocitária. Assim como no quadro clínico, não existem

padrões característicos de alterações de enzimas hepáticas que permitam identificar

o agente etiológico, sendo necessário utilizar exames sorológicos e/ou de biologia

molecular para identifiação do vírus causador da hepatite.

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QUADRO 2. Exames específicos

Marcador Significado

Hepatite A

Anti-HAV IgM Marcador de infecção recente pelo HAV

Anti-HAV IgG ou total Marcador de infecção passada pelo HAV. Significa imunidade

Hepatite B

HBsAg É o primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV.

Na hepatite aguda, ele declina a níveis indetectáveis rapidamente

Anti-HBc IgM ou

HBcAc IgM

É marcador de infecção recente, encontrado no soro até 6 meses

após a infecção. Na infecção crônica, pode estar presente enquanto

ocorrer replicação viral

Anti-HBc IgG ou

total ou HBcAc IgG

É marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e

crônicas. Representa contato prévio com o vírus

HBeAg

É marcador de replicação viral. Sua positividade indica alta

infecciosidade. Utilizado para avaliar a indicação de tratamento

após a confirmação da hepatite B crônica. Está ausente nos casos

de mutação pré-core

HBV-DNA quantitativo

Exame de biologia molecular, detecta o material genético do HBV

(DNA). Está indicado principalmente na confirmação da replicação

viral em casos de suspeita de mutação pré-core (HBeAg negativo

com aminotransferases persistentemente elevadas)

Anti-HBe Surge após o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase

replicativa

Anti-HBs ou HBsAc

É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente

no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de

cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas

vacinadas

Hepatite C

Anti-HCV

Indica contato prévio com o HCV, mas não define se recente ou

tardio. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a

viragem sorológica documentada. A infecção crônica deve ser

confirmada pela pesquisa qualitativa ou quantitativa de HCV-RNA

HCV-RNA qualitativo ou

quantitativo

Exame de biologia molecular, detecta o material genético do

HCV (RNA). Está indicado para confirmar a infecção crônica pelo

HCV, no monitoramento do tratamento e no controle de cura

Hepatite Delta

Anti-delta IgM

Anticorpo indicativo de infecção recente pelo HDV. Está indicado

para o diagnóstico e para monitorizar os pacientes submetidos a

tratamento. Constituem os marcadores mais estáveis e são

detectados antes que o anti-delta IgG

Anti-delta IgG Este anticorpo é marcador de infecção passada e imunidade, que

aparece no soro em torno de 12 semanas. É um anticorpo instável

Hepatite E

Anti-HEV IgM Marcador de infecção recente pelo HEV

Anti-HEV IgG ou total Marcador de infecção passada pelo HEV. Significa imunidade

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6 ABORDAGEM SINDRÔMICA

6.1 Hepatites virais agudas

Deve-se suspeitar de hepatite viral aguda sempre que o paciente apresentar

quadro de icterícia aguda associada a colúria e/ou elevação das aminotransferases

≥ 3 vezes o limite superior da normalidade. A anamnese detalhada pode orientar o

diagnóstico etiológico. É importante avaliar o contato recente com águas naturais e

viagens para locais com baixas condições de saneamento, incluindo cidades

litorâneas de veraneio (hepatite do verão ou das férias), que sugerem risco

aumentado para hepatite A. Prática sexual de risco (sem preservativo) ou contato

sexual com pessoa sabidamente portadora de hepatite crônica, que sugerem maior

risco de hepatite B, apesar de não ser possível descartar a hepatite C. O uso de

drogas injetáveis ou cheiradas, indicam maior risco de hepatite C. A transfusão de

sangue ou hemoderivados antes de 1993 é o único fator de risco exclusivo da

hepatite C. Caso não seja possível identificar fatores de risco específicos, ou o

paciente tenha múltiplos fatores de risco, deve-se solicitar todos os marcadores

sorológicos de hepatites virais agudas (Figura 1). Deve-se sempre considerar a

possibilidade de hepatite A, principalmente em adolescentes e adultos jovens. Em

casos de surtos deve-se pesquisar inicialmente a hepatite A e caso os exames

sejam negativos, pesquisar-se hepatite E, apesar de rara no Brasil. Em pacientes

provenientes da Amazônia Ocidental, deve-se estar a atento à possibilidade de

hepatite delta.

Nos casos de exposição recente, menos de 4 semanas, em pacientes

assintomáticos e com exames sorológicos negativos, deve-se avaliar possibilidade

do paciente ainda estar na janela imunológica. Nesses casos, recomenda-se a

repetição dos exames em 2 a 4 semanas.

Caso seja confirmado o diagnóstico de hepatite B aguda, o paciente deve ser

acompanhado por 6 meses para confirmação da cura ou cronificação da doença.

Nos casos de hepatite C aguda, o paciente deve ser acompanhado por período de 4

meses. Caso o HCV-RNA permaneça positivo, deve-se avaliar a possibilidade de

tratamento do paciente.

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Figura 1. Fluxograma diagnóstico de hepatites virais agudas

Fonte: do autor

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6.2 Hepatites Virais Crônicas

Não existe um quadro clínico sugestivo de hepatite crônica. Geralmente, o

diagnóstico é feito durante a investigação etiológica de pacientes com cirrose e/ou

insuficiência hepática, em casos de aumento de aminotrasferases em exames de

rotina e nos casos de sorologia positiva em doadores de sangue. Em todos os casos

de cirrose e/ou insuficiência hepática é muito importante a pesquisa de hepatite viral,

pois trata-se de uma causa potencialmente tratável que pode interferir no

prognóstico geral da doença (Figura 2).

A hepatite B crônica é definida pela persistência do HBsAg (+) por período

igual ou superior a 6 meses. Caso o paciente apresente risco claro de infecção pelo

HBV, sinais de acometimento hepático crônico e anti-HBc total (+), pode-se

considerá-lo como portador de hepatite B crônica.

Na hepatite C crônica, a definição de hepatite crônica não é tão bem

estabelecida como na hepatite B, mas há tendência de se considerar crônico o

paciente que permanece com HCV-RNA (+) por período de 6 meses. Nos casos de

hepatite C aguda com HCV-RNA (+) por período de 4 meses, deve-se avaliar a

possibilidade de tratamento antes de considerar a hepatite como crônica.

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Figura 2. Fluxograma diagnóstico de hepatites virais crônicas

Fonte: do autor

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REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.

Hepatites virais: o Brasil está atento. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

2. Curry MP, Chopra S. Acute viral hepatitis. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious

Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005.

3. Dienstag J. Chronic viral hepatitis. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases.

6th ed. Philadelphia:Elsevier, 2005.

4. Focaccia R, Silva LC, Carrilho FJ, et al. Hepatites Virais. In: Focaccia R. Tratado de Infectologia. 3ª ed. São Paulo:

Atheneu Editora, 2005.