hepatites virais bento gonçalves 1998 2016 · virais. as hepatites virais têm grande...

3

BENTO GONÇALVES

RELATÓRIO

EPIDEMIOLÓGICO

HEPATITES VIRAIS

SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO – SINAN

3ª REVISÃO

1998 a 2016

Rio Grande do Sul Bento Gonçalves

Secretaria Municipal da Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

BENTO GONÇALVES

Secretaria Municipal de Saúde

Serviço de Vigilância Epidemiológica

Colaboradores José Antônio Rodrigues da Rosa (coordenador e organizador)

Letícia Biasus Fabiane Giacomello

Jakeline Galski Rosiak

Maio de 2017

Rua Goiânia, nº 590, Bairro Botafogo, CEP 95700-000 e-mail: [email protected]

Os dados desta publicação são de domínio público e podem ser utilizados (trabalhos de conclusão, reportagens, teses, palestras e cursos), desde que citadas

as fontes. Os técnicos da Vigilância Epidemiológica podem ser consultados sobre as análises

apresentadas neste relatório.

Bento Gonçalves - Hepatites Virais 1998 a 2016 SMS – Serviço de Vigilância Epidemiológica

1

SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO (SINAN) O Ministério da Saúde tem estabelecido uma lista composta por doenças e agravos à saúde de interesse nacional e cuja notificação é obrigatória às autoridades públicas de saúde (Portaria GM/MS Nº 204 de 17/02/2016). Estas notificações geram informações que são digitalizadas em um banco de dados denominado de Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN. A utilização efetiva deste sistema possibilita a geração de informações que têm grande utilidade para a elaboração do diagnóstico de saúde da população, podendo fornecer subsídios para explicações causais de diferentes doenças, indicando potenciais riscos aos quais as pessoas estão sujeitas e ajudando na elaboração de estratégias de prevenção e contenção de doenças. É, portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto das intervenções. Em Bento Gonçalves, o SINAN é coordenado pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE) da Secretaria Municipal da Saúde. O SVE recebe as informações referentes a doenças transmissíveis e demais agravos à saúde de interesse epidemiológico através das fichas de notificação e/ou de investigação. A partir das informações recebidas, o SVE faz o acompanhamento e monitoramento dos casos, intervindo através de ações voltadas a assistência, educação da população e dos profissionais de saúde, qualificação do diagnóstico, tratamento das doenças, interrupção da cadeia de transmissão (vacinação, por exemplo) e prevenção do agravamento das doenças. As Hepatites Virais encontram-se entre os agravos transmissíveis de notificação obrigatória ao SINAN em todo o país. A cada ano, a equipe da Vigilância Epidemiológica procura qualificar as informações prestadas em seus relatórios epidemiológicos. O relatório sobre as Hepatites Virais, apresentado a seguir, representa a 3ª revisão feita, desde sua primeira publicação no ano de 2010. Ele atualiza os dados sobre a doença até o ano de 2016 e descreve o perfil das três principais hepatites virais (A, B e C), entre a população residente em Bento Gonçalves. No website da Prefeitura de Bento Gonçalves (http://www.bentogoncalves.rs.gov.br), é possível acessar e baixar outros relatórios na página da Vigilância Epidemiológica (link Saúde em Bento). Ao utilizar os dados deste relatório em estudos, pesquisas, trabalhos de conclusão, apresentações, congressos, reportagens ou qualquer mídia de informação é obrigatório citar a fonte: Vigilância Epidemiológica – Secretaria Municipal da Saúde de Bento Gonçalves. Os técnicos da Vigilância Epidemiológica podem ser consultados a respeito dos dados publicados.


3

HEPATITE VIRAIS As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecido hepático (fígado), e que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas. A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de região para região. No Brasil, também há grande variação regional na prevalência de cada uma das hepatites virais. As hepatites virais têm grande importância, pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e crônicas. A notificação de hepatites virais no País não reflete a real incidência da doença, pois grande parte das pessoas infectadas é assintomática e, por essa razão, não diagnosticada. Outra problema refere-se a dificuldade de realizar rotineiramente os exames de laboratório específicos (marcadores virais) que comprovem a infecção. Não é por acaso que muitas pessoas descobrem que estão, ou que foram infectadas em algum momento das suas vidas, por vírus das hepatites após uma doação de sangue, ao fazer a triagem pré-natal, ao serem testadas durante a investigação de contatos de portadores do vírus, ou, nos casos mais graves, quando já apresentam alterações hepáticas que necessitam de internação hospitalar. Dentro do contexto da vigilância epidemiológica, as hepatites virais de maior relevância são as hepatites A, B e C. Cada uma delas será descrita a seguir. 1. Hepatites Virais em Bento Gonçalves Em Bento Gonçalves, os primeiros casos de hepatites virais registrados no SINAN datam dos anos de 1998 (9 casos de hepatite B e 2 casos de hepatite C) e de 1999 (5 casos de hepatite A). A recomendação para notificar casos de hepatite viral é que o diagnóstico da infecção tenha sido confirmado, preferencialmente, através da realização dos chamados marcadores virais (ou sorologias para os vírus das hepatites) que demonstrem a situação de infecção aguda. No caso da hepatite A, entretanto, quando houver a caracterização de surtos, onde exista vínculo epidemiológico entre os doentes, também se admite a confirmação e a notificação dos casos através do critério clínico-epidemiológico. Em relação à hepatite C, cabe lembrar que o marcador viral (anti-HCV) não permite diferenciar se a pessoa encontra-se, ou não, na fase aguda da infecção. A rigor, os pacientes investigados por suspeita de hepatite viral cujas sorologias resultaram negativas para qualquer uma das hepatites são descartados. 1.1 – Histórico e Procedimentos Operacionais do Atendimento e da Notificação das Hepatites Virais Em Bento Gonçalves, a notificação dos casos de hepatite viral no SINAN iniciou no ano de 1998. À época, a Saúde Pública do município não dispunha de profissionais e de serviços de referência para a avaliação e o acompanhamento dos pacientes infectados e dos seus contatos, e nem oferecia as sorologias das hepatites virais. De forma incipiente, os primeiros casos de hepatite viral foram sendo informados no SINAN, sem que houvesse uma avaliação mais completa dos casos e dos seus contatos. Por essa razão, alguns pacientes foram notificados como sendo casos agudos de hepatite viral sem a devida confirmação laboratorial. Em meados de 2000-2001, a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal da Saúde começou a estruturar um fluxo de investigação dos casos de hepatites virais e seus contatos, passando, também, a atender esses pacientes. Inicialmente, boa parte dos pacientes atendidos pela equipe da VE era composta por doadores de sangue encaminhados pelo Banco de Sangue do Hospital Tacchini que apresentavam marcadores sorológicos positivos para hepatite B e C (principalmente anti-HBc total e anti-HCV) e que necessitavam de complementação de exames para avaliar o atual status da infecção. Ainda nesta época, a Secretaria Municipal da Saúde não fornecia vários dos exames para o diagnóstico e acompanhamento das hepatites virais (anti-HBs, anti-HVA e anti-HCV, por exemplo). Por conta disso, estes pacientes (e seus contatos) eram orientados a custear os exames sorológicos complementares através de recursos próprios. A partir de abril de 2001, com o advento do Programa de Pactuação Integrada da Vigilância em Saúde (PPI-VS, que destina recursos financeiros específicos para as ações de vigilância), a equipe do SVE passou a custear a compra (sob a forma de terceirização de serviços) de exames laboratoriais, entre os quais: anti-HVA IgG e IgM (para hepatite A), anti-HBc IgG e IgM, anti-HBe, HBeAg e anti-HBs (para hepatite B), anti-HCV e PCR qualitativo (para hepatite C), bem como, gama-GT, bilirrubinas total e fracionada.

4

Anteriormente, parte dessas sorologias era encaminhada e realizada para o Laboratório Central do Estado (LACEN), acarretando demora para a confirmação e fechamento dos casos. O fornecimento de exames laboratoriais no próprio município para os pacientes investigados (e seus contatos) para hepatites virais agilizou e qualificou a investigação, facilitando o acesso aos exames e o diagnóstico final dos casos. No ano de 2004, entretanto, o SVE não pôde mais utilizar os recursos da PPI-VS para a compra de nenhum exame laboratorial. Por essa razão, e devido à importância crescente das hepatites virais no contexto epidemiológico do município, os marcadores virais e de função hepática passaram a ser financiados com os recursos próprios da Secretaria Municipal da Saúde, num primeiro momento, sob a forma de terceirização de serviços, e, mais recentemente, sendo oferecidos no próprio laboratório público municipal. Com a crescente demanda de pacientes, a VE tornou-se a principal referência pública para as hepatites virais em Bento Gonçalves. Os pacientes e seus contatos eram investigados, acompanhados e tratados/profilaxiados (quando necessário) pela equipe da VE. Paralelamente ao atendimento dos pacientes, a equipe da VE preocupou-se em desenvolver atividades de educação continuada para os profissionais da rede pública de saúde (fornecendo treinamento e orientações a respeito da conduta frente aos casos, bem como, sobre a solicitação e interpretação dos marcadores sorológicos e sobre a profilaxia vacinal dos contatos) e para a comunidade (através de materiais educativos sobre as hepatites virais e sobre a vacinação contra a hepatite B para crianças, jovens e adulto de risco) (ver Figuras 3 e 4). Em setembro de 2006, a responsabilidade do atendimento e do acompanhamento dos pacientes com história de hepatite viral (e seus contatos) passou para do Serviço de Atendimento Especializado / Serviço de Aconselhamento e Testagem (SAE/SAT) do município, atual Serviço de Atendimento Especializado / Centro de Testagem e Aconselhamento (SAE/CTA). Atualmente, o SAE/CTA realiza inúmeras atividades voltadas ao diagnóstico, acompanhamento, investigação, educação, tratamento e profilaxia dos pacientes infectados, seus contatos, bem como, para a população em geral. Na metade do ano de 2014, o Ministério da Saúde implementou a utilização dos testes rápidos para o diagnóstico das hepatites B e C, nas Unidades Básicas de Saúde. No ano de 2006, também, a equipe da VE iniciou um processo de revisão e qualificação dos dados de hepatite viral do SINAN municipal. Assim, os dados foram cruzados e comparados com os de outras fontes de informação, como, por exemplo: SINAN da Secretaria Estadual da Saúde, prontuários hospitalares dos pacientes (quando disponíveis); prontuários das Unidades Básicas de Saúde; Serviço de Aconselhamento Especializado para HIV/SIDA; Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos; laboratório da Secretaria Municipal da Saúde e do Hospital Tacchini; Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações e o sistema informatizado atualmente utilizado pela Secretaria de Saúde - Gestão Municipal de Saúde (G-MUS) (antigo sistema de Gestão Municipal de Procedimentos Ambulatoriais - GEMUPAM). Esta revisão de dados contribuiu para qualificar as informações, excluindo os duplos registros, acrescentando informações atuais sobre a evolução dos casos, encerrando casos em aberto, alterando e corrigindo dados equivocados ou originariamente digitados como ignorados, incluindo casos confirmados que não haviam sido digitados na época da sua investigação.


5

HEPATITE A Doença viral aguda causada pelo vírus da hepatite do tipo A, um enterovírus RNA da família Picornaviridae[16]. As manifestações clínicas variam desde a ausência de sintomas a formas fulminantes[9]. Nos casos sintomáticos, observam-se quadros caracterizados por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga intensa, artralgia, náuseas, vômitos e dor abdominal. Pode ocorrer icterícia, com duração de 4 a 6 semanas, precedida (24 a 48 horas) por colúria[9]. As fezes ficam descoradas ou até acólicas e pode surgir hepato ou hepatoesplenomegalia. Os sintomas vão desaparecendo de forma espontânea e gradativa [9]. As formas prolongadas ou recorrentes não são comuns e caracterizam-se pela manutenção das transaminases em níveis elevados, por meses ou até mesmo um ano[9]. A forma fulminante da hepatite A, caracterizada por necrose maciça do fígado, embora rara (0,1 a 0,2% dos casos), costuma ser grave e de alta letalidade (80%)[9]. Os principais meios de transmissão consistem na via fecal-oral, na veiculação hídrica e pela ingestão de alimentos contaminados[9, 16]. O período de incubação varia de 15 a 45 dias (média: 30 dias) e o período de transmissibilidade vai desde a 2ª semana antes do início dos sintomas, até o final da 2ª semana da doença[9]. O diagnóstico é clínico-laboratorial[9]. A confirmação da hepatite A aguda costuma ser feita através da identificação de anticorpos anti-HVA IgM no soro dos doentes (detectados desde o início do quadro clínico)[9, 16]. A detecção de anticorpos anti-HVA IgG não permite determinar se a infecção está na fase aguda[8, 16]. A norma técnica permite confirmar como hepatite A, as pessoas com quadro clínico sugestivo sem exames laboratoriais que tenham vínculo epidemiológico com casos confirmados da doença (por exemplo, em situações de surtos associados à água ou alimentos contaminados)[9]. Exames inespecíficos como as dosagens das transaminases hepáticas (ALT - alanina aminotransferase, antes chamada TGP), em níveis 3 vezes maiores que o valor normal podem sugerir hepatite viral[9]. A doença não requer tratamento específico[9]. A incidência da hepatite A costuma acompanhar o grau de desenvolvimento socioeconômico da região, de tal modo que regiões com boa qualidade de saneamento apresentam incidências inferiores a 20 casos por 100.000 habitantes. No Brasil, estima-se que mais de 90% da população maior de 20 anos já tenha sido exposta ao vírus da hepatite A[13]. 1. Hepatite A em Bento Gonçalves No período de 18 anos decorridos entre 1999 a 2016, um total de 190 casos de hepatite A residentes foi notificado para o Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE). O maior número e a maior incidência registrados ocorreram em 2001, quando foram notificados 46 casos da doença (50,5 casos /100.000) (ver Tabela 1 e Gráfico 1). A incidência média da hepatite A que era de 33,2 casos por 100.000 habitantes no qüinqüênio 2000 a 2004, caiu para 3,6/100.000 entre 2005 a 2009, e para 1,8/100.000 entre 2010 a 2014. No biênio 2015-2016, a incidência da doença foi de apenas 0,4/100.000. Em termos absolutos, o número de casos caiu de 31 ao ano, no início da década de 2000, para 2 ao ano, no início da década de 2010, o que correspondeu a uma redução de, aproximadamente, 16 vezes, nas duas últimas décadas. O principal motivo dessa queda se deve ao fato de que, a partir de 2005, passaram a ser notificados no SINAN, essencialmente, os pacientes com sorologia IgM positiva para hepatite A (anti-HVA IgM). Os casos que tinham apenas sorologia IgG reagente (sem IgM ou com IgM negativo), ou que não tinham qualquer evidência clínico-epidemiológica da doença, e que, até então, estavam sendo incluídos no SINAN, deixaram de ser notificados, o que levou, naturalmente, à diminuição do número de casos da doença. Paralelamente a isso, desde 2010, estabeleceu-se um fluxo de notificação laboratorial da doença, no qual as sorologias de hepatite A (com IgM reagente) realizadas para os pacientes do SUS nos laboratórios conveniados pela Secretaria Municipal da Saúde passaram a ser informadas para a Vigilância Epidemiológica. Em 2015, o Hospital Tacchini também passou a informar todas as sorologias de hepatite A com IgM reagente realizados no seu laboratório (tanto de pacientes do SUS, como os de convênio). O rastreamento e a investigação dos casos de hepatite A confirmados laboratorialmente têm permitido avaliar que a redução de casos da doença não está ocorrendo, exclusivamente, por causa da subnotificação. Outro aspecto, é que no ano de 2014, o Ministério da Saúde introduziu a vacina contra a hepatite A no calendário de vacinação da criança (aplicação de uma dose aos 12 meses, podendo ser aplicada até os 2 anos)19. Como resultado disso, espera-se que o número de casos venha a reduzir, ainda mais, ao longo dos próximos anos.

6

2. Hepatite A no RS e no Brasil Em 2015, e em 2016, respectivamente, o Ministério da Saúde e a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul publicaram seus boletins epidemiológicos com os dados atualizados de hepatite A. No boletim do Ministério da Saúde, foram publicados os dados nacionais relativos aos anos de 2000 a 2014[18]. No boletim da Secretaria Estadual da Saúde, foram publicados os dados estaduais relativos aos anos de 2007 a 2016 (parcial para 2016)[17]. Para poder avaliar o perfil da hepatite A no país, no estado e no município, foram utilizadas as incidências anuais da doença, apresentadas no Gráfico 1. Na comparação com o Rio Grande do Sul e com o Brasil, a incidência da hepatite A no município tem sido menor que a nacional e a estadual, principalmente, a partir de 2011. Desde este ano, a incidência anual da doença tem sido inferior a 5,0 casos por 100.000 habitantes, nos três níveis de gestão. Até 2004, em virtude de vários casos de hepatite A terem sido notificados com sorologia de IgG reagente, a doença vinha apresentando altas incidências no município. A partir de 2005, entretanto, passaram a ser confirmados e notificados apenas os doentes com sorologia IgM reagente para hepatite A, o que resultou na redução do número de casos e da incidência. Desde então, houve apenas uma elevação marcante, no ano de 2009, quando a incidência da doença atingiu 12,1 casos/100.000 habitantes (ver Gráfico 1). 3. Hepatite A por Faixa Etária e Sexo Entre 1999 a 2016, foram notificados 106 casos de hepatite A em pacientes do sexo masculino (55,8% do total) e 84 casos do sexo feminino (ver Tabela 2). A incidência média da hepatite A entre os homens é de 11,6 casos por 100.000, ligeiramente maior que a observada entre as mulheres. Os homens adoeceram mais do que as mulheres em, praticamente, todos os anos (ver Gráfico 2). As crianças menores de 10 anos têm apresentado a maior incidência média da doença: 35,1 casos por 100.000 (ver Gráfico 3), seguidas pelos adolescentes entre 10 a 19 anos (ver Tabela 2 e Gráfico 3). A idade dos doentes variou de 1 ano e 7 meses a 77 anos (média: 14,6 anos; DP: 12,7). Crianças e adolescentes representaram 75,3% do total de doentes. 4. Hepatite A por Critério Diagnóstico O padrão-ouro recomendado para a confirmação da hepatite A aguda é a sorologia positiva para anticorpos anti-HVA IgM[9, 10]. Em Bento Gonçalves, para 77,9% dos casos notificados, o critério diagnóstico baseou-se na sorologia positiva para anticorpos anti-HVA IgM (ver Tabela 3). Em 14,2% das notificações, entretanto, o critério utilizado foi a presença de anticorpos anti-HVA IgG ou totais o que não significa, necessariamente, infecção aguda. Por essa razão, é possível que alguns casos tenham sido notificados erroneamente como hepatite A aguda, superestimando o número total de doentes, principalmente até 2004. Neste quesito, vale a pena citar que, desde que a equipe do SVE implementou as ações de qualificação da investigação dos agravos de notificação em 2001, o número de casos de hepatite A diagnosticados apenas com anti-HVA total vem reduzindo. O critério clínico-epidemiológico foi o critério diagnóstico da hepatite A em 4,2% das notificações, sendo empregado para os doentes sintomáticos não testados que tinham vínculo com casos confirmados da doença (surtos em escolas e intradomiciliares, por exemplo). Em uma pequena proporção (3,7%), os casos acabaram sendo notificados como confirmados sem que fossem informados os resultados da sorologia da hepatite A. Desde 2002, a equipe da VE não mais tem permitido a notificação de casos novos sem a respectiva testagem e confirmação sorológica. 5. Hepatite A por Evolução dos Casos e Sintomatologia Em 84,2% dos casos notificados, os pacientes evoluíram para a cura, ocorrendo somente 2 óbitos devido à doença (ver Tabela 4). Em 14,7% das notificações, a evolução dos doentes não foi informada, entretanto, é provável que todos eles tenham curado. A grande parte dos casos (83,2%) estava apresentando sintomas de hepatite por ocasião da notificação (ver Tabela 5).


7

Entretanto, é preciso ressaltar que entre os pacientes assintomáticos estão incluídos aqueles que não mais se encontravam na fase aguda da doença. 6. Hepatite A por Mecanismo de Infecção e Surtos Em relação ao provável mecanismo de infecção, foi possível avaliar que 29,5% dos doentes residiam em comunidades com casos de hepatite A confirmados e 14,7% estudavam em escolas com casos de hepatite A (ver Tabela 6). Entre 1999 e 2016, foram registrados 12 surtos de hepatite A com algum tipo de vínculo epidemiológico (escola, domicílio, bairro), totalizando 91 casos vinculados epidemiologicamente. No ano 2000, por exemplo, cerca de 70% dos casos notificados estavam relacionados a surtos ocorridos em três comunidades não vizinhas com problemas de saneamento básico (esgoto e tratamento da água): distrito de Faria Lemos com 13 casos (área rural onde existia uma fossa séptica próxima a fonte de captação de água da comunidade, inclusive da escola), loteamento Municipal com 3 casos e loteamento Zatt com 6 casos. Tanto o Municipal como o Zatt são caracterizados por serem áreas de periferia e de invasão, com problemas de infraestrutura sanitária. O SVE procedeu a investigação epidemiológica juntamente com o serviço de Vigilância Sanitária alertando as autoridades municipais (necessidade de se investir em obras de canalização de esgotos, controle de qualidade da água de poços artesianos sob responsabilidade do município) e a comunidade sobre o surto (medidas de higiene e saneamento básico, limpeza regular das caixas d’água). Em 2001, dois dos loteamentos que tiveram surtos em 2000, enfrentaram novos surtos: Municipal (8 casos) e Zatt (20 casos), indicando a persistência dos problemas sanitários anteriormente verificados. No 3º trimestre de 2003, dois pequenos surtos intradomiciliares foram verificados em pessoas residentes de um mesmo bairro (Botafogo). Para o controle do surto foram adotadas as medidas preconizadas pela Norma Técnica do Ministério da Saúde, a fim de prevenir a disseminação do vírus. Em 2004 registraram-se quatro surtos de hepatite A relacionados a escolas (uma infantil), localizadas nos bairros Conceição (com crianças residentes nos bairros Conceição, Tancredo Neves e Juventude), Municipal, Progresso e Santa Helena. Diante desse fato, o SVE juntamente com a Vigilância Sanitária, o ESF de uma das áreas adscritas e as escolas afetadas realizaram atividades conjuntas que contemplaram: o levantamento das áreas de risco, a análise da água destes locais, o fornecimento de hipoclorito 2,5% para o tratamento da água a nível domiciliar, a verificação dos contatos, a orientação e o assessoramento das escolas, a divulgação e o esclarecimento da população envolvida e dos níveis hierárquicos administrativos. Em 2005, os casos notificados não apresentaram vínculo epidemiológico entre si. Em 2009, um caso com vínculo intradomiciliar foi verificado. 7. Hepatite A por Unidade Notificadora Desde 2001, a equipe da VE tem feito a busca ativa de agravos nos boletins médicos da Unidade de Pronto Atendimento da SMS (antigo Pronto Atendimento 24 Horas) que, nos últimos anos, tem prestado cerca de 9.500 consultas por mês. Em 15 anos, foram registrados apenas 6 casos da doença na UPA. É possível que os casos suspeitos que, eventualmente, chegam a UPA sejam encaminhados para o Hospital Tacchini para internação, uma vez que, na sua grande maioria, eles encontram-se sintomáticos (isto é, doentes) no momento da consulta. Somado a isso, os casos não são encontrados através da busca ativa, porque não há menção da doença (mesmo a suspeita) nos boletins de atendimento do serviço. Assim, o Hospital Tacchini tem se caracterizado como a principal fonte diagnosticadora e notificadora da hepatite A em Bento Gonçalves (34,7%) (ver Tabela 7). Nos anos 2007 e 2008, não houve registros de hepatite A no município, provavelmente devido a subnotificação por parte das unidades notificadoras, especialmente, o Hospital Tacchini.

8

Tabela 1. Hepatite A por Ano, Bento Gonçalves, 1999 a 2016. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Nº 5 41 46 8 15 46 5 1 0 0 13

Incidência* 5,6 45,0 50,5 8,6 15,5 46,7 4,9 1,0 0,0 0,0 12,1 Continuação. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total Média 99/16

Nº 6 0 1 1 1 0 1 190 10,6

Incidência* 5,6 0,0 0,9 0,9 0,9 0,0 0,9 - 10,2 *Por 100.000 habitantes Tabela 2. Hepatite A por Faixa Etária e Sexo, Bento Gonçalves, 1999 a 2016. Masc Fem Total

Nº IM* Nº IM Nº IM (%)

<1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0,0

1 a 4 15 32,0 11 23,9 26 28,0 13,7

5 a 9 19 30,5 39 63,0 58 46,7 30,5

10 a 19 38 25,8 21 14,4 59 20,2 31,1

20 a 29 20 11,5 6 3,6 26 7,6 13,7

30 a 39 4 2,6 4 2,6 8 2,6 4,2

40 a 49 6 4,5 3 2,1 9 3,3 4,7

50 a 59 1 1,1 0 0,0 1 0,5 0,5

60 a 69 2 3,8 0 0,0 2 1,8 1,1

70 e + 1 2,9 0 0,0 1 1,1 0,5

Total 106 11,6 84 8,9 190 10,2 100,0 *Incidência Média por 100.000 habitantes Tabela 3. Hepatite A por Critério de Diagnóstico, Bento Gonçalves, 1999 a 2016. Nº (%) Anti-HVA IgM* 148 77,9 Anti-HVA IgG 9 4,7 Anti-HVA Total 18 9,5 Clínico-Epidemiológico 8 4,2 Ignorado 7 3,7 Total 190 100,0

*Casos agudos de hepatite A Tabela 4. Evolução dos Casos de Hepatite A, Bento Gonçalves, 1999 a 2016. Nº (%) Cura 160 84,2 Óbito 2 1,1 Ignorado 28 14,7 Total 190 100,0

Tabela 5. Hepatite A por Sintomas, Bento Gonçalves, 1999 a 2016. Nº (%) Sintomático 158 83,2 Assintomático 14 7,4 Ignorado 18 9,5 Total 190 100,0


9

Tabela 6. Hepatite A por Provável Mecanismo de Infecção, Bento Gonçalves, 1999 a 2016. Nº (%)

Comunidade 56 29,5 Domiciliar 7 3,7 Escola 28 14,7 Ignorado 99 52,1 Total 190 100,0

Tabela 7. Hepatite A por Unidade Notificadora, Bento Gonçalves, 1999 a 2016. Nº (%) UBS ESF 37 19,5 UBS Urbano Não ESF 21 11,1 UBS Rural 13 6,8 Consultório Privado 6 3,2 Hospital Tacchini 66 34,7 UPA* 6 3,2 SVE 39 20,5 Outros† 2 1,1 Total 190 100,0

*Antigo Pronto Atendimento 24 Horas †Outros municípios, outros serviços Gráfico 1. Incidência da Hepatite A por Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, RS e Brasil 1999 a 2016.

10

Gráfico 2. Incidência da Hepatite A por Sexo e Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1999 a 2016.

Gráfico 3. Incidência Média da Hepatite A (Ambos os Sexos) por Faixa Etária Simplificada por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1999 a 2016.


11

HEPATITE B O agente etiológico da hepatite B é um vírus DNA que pertence à família Hepadnaviridae[5, 7]. Após entrar na corrente sangüínea de uma pessoa suscetível, o vírus da hepatite B (HBV) penetra no fígado, onde inicia seu processo de replicação[5, 16]. O período médio de incubação é de 90 dias (média: 60-150 dias) do momento da exposição ao início da icterícia; e de 60 dias (média: 40-90 dias) do momento da exposição ao início das alterações nos níveis de alanina aminotransferase sérica (ALT ou TGP)[5, 7]. O diagnóstico da infecção pode ser feito através da triagem sorológica específica, pela detecção de anticorpos como o HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM, bem como, através do PCR-HBV (Polymerase Chain Reaction)[8]. A imunidade geralmente é conseguida quando se detectam níveis de anticorpos anti-HBs >10 UI/ml[7, 8]. Em 2014, o Ministério da Saúde implantou os testes rápidos para o diagnóstico ambulatorial (nas unidades básicas de saúde) das hepatites B e C[20]. A infecção do HBV pode produzir infecção assintomática ou sintomática[5, 11]. Estima-se que apenas 30% dos indivíduos apresentam a forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente[11]. Quando presentes, os sintomas e os sinais clínicos podem incluir: anorexia, mal-estar, náusea, vômito, dor abdominal e icterícia[5, 11]. Manifestações extra-hepáticas (por exemplo, rashes de pele, artralgias, artrite) também podem ocorrer[5]. A maioria das seqüelas graves associadas ao HBV ocorre nas pessoas cronicamente infectadas[5, 7]. A cronificação da infecção ocorre quando o HBV permanece por mais de 6 meses na circulação sangüínea, o que pode ser comprovado através da detecção do HBsAg no soro do paciente infectado[10]. A cronificação da infecção ocorre mais freqüentemente em bebês e crianças infectados (30 a 90% em <5 anos) pela transmissão perinatal[4, 7, 11]. Entre os adultos, a taxa de cronificação pode chegar a 10% dos casos[4]. Em pessoas imunodeprimidas (por exemplo, pacientes de hemodiálise; portadores do HIV) a infecção pelo HBV também cronifica com mais freqüência[7]. Indivíduos cronicamente infectados pelo HBV necessitam de avaliação médica e monitoramento regular. A infecção crônica pode provocar cirrose hepática em 15 a 30% dos pacientes, dos quais 30 a 40% podem desenvolver carcinoma hepatocelular[7, 8]. As pessoas com infecção crônica também servem como o principal reservatório para a transmissão contínua do HBV[5]. Embora o vírus da hepatite B possa ser detectado em diferentes fluídos e secreções do corpo humano, considera-se que somente o sangue (soro), o sêmen e a saliva sejam infectantes[5]. Além disso, o HBV é relativamente estável no ambiente e permanece viável por, pelo menos, 7 dias em superfícies contaminadas na temperatura ambiente[5]. Assim, o vírus pode ser transmitido, principalmente, através de situações que exponham o indivíduo ao contato com estes fluídos, como, por exemplo: transfusão de sangue e hemoderivados, realização de procedimentos cirúrgicos/odontológicos com material contaminado, acidentes punctórios, por disseminação materno-fetal (durante a gravidez), uso de lâminas de barbear, tatuagem/piercing, escova de dentes, mordidas, cachimbo de crack, uso compartilhado de drogas injetáveis, e por via sexual[5, 6, 10, 11]. Os agentes terapêuticos atualmente aprovados para o tratamento da hepatite B crônica podem conseguir a supressão sustentada da replicação do HBV e a remissão da doença hepática em determinadas pessoas[7,

10]. A reinfecção ou a reativação da infecção latente do HBV tem sido observada em determinados grupos de pessoas imunodeprimidas, incluindo receptores de transplante renal, pacientes infectados pelo HIV, receptores de transplante de medula óssea e pacientes que recebem quimioterapia[7, 14]. No Brasil, assume-se que a hepatite B apresenta três padrões de endemicidade, de acordo com estimativas de prevalência de portadores assintomáticos (HBsAg). A região Sul é considerada de baixa endemicidade, com prevalência abaixo de 2%[9, 13]. 1. Hepatite B em Bento Gonçalves No período de 19 anos decorridos entre 1998 a 2016 foram notificados 718 casos de hepatite B para o Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE), com um número médio anual de 39 casos novos. O maior número registrado ocorreu em 2001, quando foram notificados 61 casos da doença (67,0 casos /100.000) (ver Tabela 8 e Gráfico 4). A incidência média anual da hepatite B que era de 46,5 casos por 100.000 habitantes na década 2000 a 2009, caiu para 28,3/100.000 entre 2010 a 2016 (redução de 64,3%). Em termos absolutos, o número de casos novos caiu de 46 ao ano, para 31 ao ano, entre estas duas últimas décadas. Um dos motivos que pode estar influenciando nessa queda é o uso da vacina contra a hepatite B que foi introduzida no calendário vacinal infantil no ano de 1998, no calendário vacinal do adolescente em 2001, no calendário vacinal do adulto em 2010 (20 a 24 anos) e em 2013 (até 49 anos), e no calendário vacinal da gestante em 2009.

12

Paralelamente, a vacinação contra a hepatite B sempre foi disponibilizada para pessoas com risco de exposição ocupacional ou comportamental (por exemplo: profissionais de saúde, de segurança, do sexo, da área da beleza [barbeiros, cabeleireiros, manicures], da limpeza; usuários de drogas; portadores do HIV; encarcerados [no presídio local]), bem como, para proteger grupos especiais da população (como, pacientes de hemodiálise e renais crônicos [em parceria com a equipe do setor de hemodiálise do Hospital Tacchini]; diabéticos; hemofílicos; doadores regulares de sangue; candidatos a transplantes de órgãos). Como conseqüência da vacinação infantil e da ampliação dos grupos de vacinação, um número cada vez maior de pessoas passou a ser imunizada e protegida contra a infecção pelo vírus da hepatite B, diminuindo a população susceptível. A equipe da Vigilância Epidemiológica também tem mantido a vigilância laboratorial das hepatites virais (laboratório da SMS e conveniados à rede SUS), recebendo, regularmente, os laudos dos exames com sorologia positiva para a hepatite B. Essa estratégia tem permitido afirmar que a redução de casos da doença não é conseqüência da subnotificação. Também em 2004, o SVE em acordo com a equipe de saúde do Presídio Estadual de Bento Gonçalves, rotinizou a triagem sorológica dos presidiários para as hepatites B e C, vacinando contra a hepatite B, os presidiários não contaminados pelo vírus HBV. Outro aspecto, é que, a partir de 2014, as Unidades Básicas de Saúde passaram a realizar os testes rápidos para o diagnóstico ambulatorial das hepatites B e C, facilitando o acesso ao exame e agilizando o diagnóstico destas doenças. A realização dos testes rápidos, aparentemente, não resultou num aumento de novos diagnósticos de hepatite B. 2. Hepatite B no RS e no Brasil Em 2015, e em 2016, respectivamente, o Ministério da Saúde e a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul publicaram seus boletins epidemiológicos com os dados atualizados de hepatite B. No boletim do Ministério da Saúde, foram publicados os dados nacionais relativos aos anos de 2000 a 2012[18]. No boletim da Secretaria Estadual da Saúde, foram publicados os dados estaduais relativos aos anos de 2007 a 2016 (parcial para 2016)[17]. Para poder avaliar o perfil da hepatite B no país, no estado e no município, foram utilizadas as incidências anuais da doença, apresentadas no Gráfico 4. Na comparação com o Rio Grande do Sul e com o Brasil, a incidência da hepatite B no município tem sido maior que a nacional e a estadual, em todos os anos. No RS, por exemplo, a incidência da doença foi de 15,9 casos por 100.000 habitantes, em 2015. Em 2014, a incidência do Brasil foi de 8,0 casos por 100.000 habitantes. 3. Hepatite B por Sexo e Faixa Etária Entre 1998 a 2016, foram notificados 358 casos de hepatite B em pacientes do sexo masculino (49,9% do total) e 360 casos do sexo feminino (ver Tabela 9). A incidência média da hepatite B entre os homens e as mulheres é de 38,6 e 37,7 casos por 100.000, respectivamente. Os homens foram mais diagnosticados com a infecção do que as mulheres em 11 anos da série histórica (ver Gráfico 5). Os adultos na faixa etária de 30 a 39 anos têm apresentado a maior incidência média da doença, seguidos pelas pessoas entre 40 a 49 anos (ver Tabela 9 e Gráfico 6). Até 2015, a segunda posição pertencia à faixa etária de 20 a 29 anos. A idade dos doentes variou de 8 meses a 91 anos (média: 37,92 anos; DP: 14,16). As pessoas de 20 a 49 anos representaram 71,4% do total de doentes. Embora a triagem sorológica de rotina para a hepatite B seja obrigatória para as gestantes durante o pré-natal (realização do HBsAg), isso não parece ter influenciado num maior número de diagnósticos de infecção pelo HBV entre as mulheres. 4. Hepatite B por Critério Diagnóstico Habitualmente, o diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite B é realizado através de exames de laboratório, entre os quais, podem ser citados: HBsAg, anti-HBc IgM, HbeAg e PCR. Mais recentemente,


13

também passaram a ser utilizados os testes rápidos que auxiliam no screening sorológico dos pacientes infectados. Em Bento Gonçalves, o exame de HBsAg tem sido o método laboratorial mais utilizado para o diagnóstico da infecção e notificação dos casos. O HBsAg sozinho (ie, sem outros marcadores sorológicos) foi o critério de confirmação de 91,4% dos pacientes infectados. Associado a outros marcadores (anti-HBc IgM e/ou HbeAg), o HBsAg ajudou a confirmar 99,0% do total de casos notificados (ver Tabela 10). Os marcadores anti-HBc IgM e HBeAg (associados ou não ao HBsAg) também foram encontrados em 8,6% dos pacientes notificados. 5. Hepatite B por Evolução dos Casos e Sintomatologia A reavaliação dos pacientes infectados com o vírus da hepatite B, geralmente, é feita 6 meses após a data do diagnóstico sorológico e deve ser mantida durante o tempo em que o paciente permanecer infectado. O objetivo é o de estabelecer a evolução da infecção, avaliando a função hepática dos pacientes (através das transaminases hepáticas) e o desenvolvimento de proteção anticórpica (anti-HBs >10UI/ml). Foi possível rastrear e verificar que apenas 7,0% dos pacientes evoluíram para a cura da infecção (isto é, negativação do HBsAg e aparecimento de anticorpos anti-HBs) (ver Tabela 11). Em 53,6% dos pacientes, a provável evolução foi a de portador assintomático do vírus da hepatite B. Isso significa que, após 6 meses (ou mais) a contar da data do diagnóstico sorológico, os pacientes ainda eram HBsAg positivos e não tinham alteração da função hepática. Entretanto, deve-se considerar que neste grupo encontram-se os casos sem acompanhamento sorológico e/ou da função hepática. Em 9,7% dos casos, foi possível determinar que os pacientes encontravam-se na situação de portadores crônicos, ou seja, ainda eram HBsAg positivos após 6 meses do diagnóstico sorológico e apresentavam alteração da função hepática (alteração de transaminases e/ou da biópsia hepática). No período avaliado, foram encontrados 37 óbitos de pacientes infectados, correspondendo a 5,2% do total de casos (ver Tabelas 11 e 12). A avaliação dos óbitos é feita através do cruzamento de dados com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Todavia, o número de mortes pode ser maior, uma vez que nem sempre é possível rastrear e determinar a evolução de todos os pacientes notificados. Isso acontece, principalmente, pelo fato dos pacientes mudarem de município, ou deixarem de fazer consultas nos serviços de saúde. Do total de óbitos registrados, em 11 (29,7%) a causa da morte foi atribuída à hepatite B propriamente dita. Quatro pacientes infectados pelo HIV desenvolveram a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), o que determinou a sua morte. O restante dos doentes morreu devido a outras causas (ver Tabela 12). Ao que se refere à sintomatologia, a grande parte dos pacientes (78,1%) afirmou não ter apresentado sintomas (ver Tabela 13) até o momento da notificação. 6. Hepatite B por Mecanismo de Infecção Na ficha de investigação de hepatites virais, utilizada para a notificação de hepatite B no SINAN, existem as seguintes opções (campos) para informar as possíveis situações de exposição e infecção dos pacientes: acidente com material biológico, acupuntura, água/alimento contaminado, drogas inaláveis ou crack, drogas injetáveis, hemodiálise, medicamentos injetáveis, tatuagem/piercing, transfusão de sangue ou de derivados do sangue, transplante de órgãos, tratamento cirúrgico, tratamento dentário, três ou mais parceiros sexuais e outras situações. A avaliação do provável mecanismo de infecção está sujeita a erros de informação por parte dos pacientes, devido a lapsos de memória sobre as suas possíveis situações de risco para infecção, ou mesmo, a vergonha em informar questões relacionadas às suas atividades sexuais, ou ao uso de drogas, por exemplo. Outro aspecto, é que, mesmo existindo uma situação de risco bem identificada, isso não quer dizer que ela tenha sido a única situação de risco (ou a situação determinante) para a infecção. Em nosso município, 23,7% dos pacientes informaram que a realização de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos teria sido a principal (ou provável) situação de exposição ao vírus da hepatite B (ver Figura 1). A exposição no ambiente domiciliar, geralmente associada ao convívio (não sexual) com um familiar infectado, foi encontrada em 23,5% dos casos. A exposição sexual foi considerada como a provável forma de exposição e infecção em 19,1% dos pacientes. Finalmente, em 18,5% dos casos o provável mecanismo de infecção foi classificado como ignorado. Entretanto, deve-se chamar a atenção para o fato de que os casos classificados como “ignorados” se devem, em parte, ao não preenchimento dos campos da ficha de investigação e, não necessariamente, ao fato dos pacientes ignorarem o mecanismo de infecção a que foram expostos.

14

7. Hepatite B por Unidade Notificadora Inicialmente, o Banco de Sangue do Hospital Tacchini era um dos principais serviços que mais encaminhava pacientes para a avaliação do status da infecção. Basicamente, eram encaminhados para o SVE os doadores de sangue com anti-HBc total reagente (mesmo os que tinham HBsAg negativo), a fim de que fosse avaliado o status do anti-HBs (exame não realizado na triagem do Banco de Sangue). Porém, a partir de setembro de 2001, após um acordo com a equipe do Banco de Sangue, decidiu-se que os pacientes que tivessem apenas anti-HBc total reagente sem alteração de TGP (uma das transaminases hepáticas) não seriam mais encaminhados para a avaliação junto ao SVE. Isto, porque cerca de 90% destes casos desenvolvem anticorpos contra a hepatite B, e têm menor risco de desenvolver a doença. O objetivo foi o de priorizar o atendimento de pacientes com anti-HBc total reagente e TGP alterado e/ou HBsAg reagente. Esta mudança na metodologia de encaminhamento dos casos resultou na diminuição do número de pacientes notificados pelo Banco de Sangue. Até setembro de 2006, o atendimento clínico dos pacientes com hepatites virais (e seus contatos) em Bento Gonçalves era realizado pela equipe da Vigilância Epidemiológica, sendo, por isso a unidade que mais notificava casos no município. Desde então, o atendimento dos pacientes portadores do vírus da hepatite B e seus contatos passou a ser de responsabilidade da equipe do SAE/CTA (antigo SAE/SAT) da Secretaria Municipal da Saúde. Como conseqüência disso, o SAE/CTA tem sido a unidade que mais notifica casos de infecção pelo HVB (29,2%) (ver Tabela 14). É importante reforçar que o atendimento das hepatites virais engloba, não só o diagnóstico da infecção, como, também, a avaliação dos contatos dos pacientes (sexuais e domiciliares), seguimento dos pacientes, orientações sobre a prevenção da transmissão, vacinação profilática quando necessário, entre outras ações. 8. Hepatite B e Gestação As gestantes representam 19,5% do total de casos notificados entre 1998 a 2016 (ver Tabela 15). Na década de 2000-2009, elas respondiam por 23,4% de todas as notificações. A despeito das gestantes fazerem triagem sorológica de rotina para hepatite B (HBsAg) durante a gravidez (desde 1999, no pré-natal do município), o que, em tese, aumentaria a probabilidade de serem encontrados casos de infecção entre este grupo, no período de 2010-2016, as gestantes passaram a representar apenas 9,5% do total de casos. É possível que parte dessa redução seja atribuível à vacinação contra a hepatite B que tem sido oferecida a uma parcela cada vez maior da população, aumentando o número de pessoas imunizadas e protegidas contra a infecção. A vacinação de crianças e de adolescentes tem importância especial na proteção da futura população sexualmente ativa e, principalmente, das mulheres, de modo que elas cheguem já protegidas à idade fértil, reduzindo a possibilidade de transmissão vertical do HVB, durante a gravidez. Quando, entretanto, uma gestante é diagnosticada com a infecção (por não ter sido vacinada ou imunizada), é necessário fazer a proteção do seu recém-nascido. Para isso, o SVE, juntamente com a Coordenação de Imunizações, disponibiliza a imunoglobulina e a vacinação precoce dos bebês contra a hepatite B, antes da alta hospitalar. Neste aspecto, vale lembrar que a partir de junho de 2006, a Coordenação de Imunizações passou a disponibilizar a vacina contra a hepatite B para o Centro Obstétrico do Hospital Tacchini, a fim de que a primeira dose do esquema vacinal seja aplicada em todos os recém-nascidos, antes da alta hospitalar (independentemente da situação sorológica da mãe). No final de 2009, o Ministério da Saúde implementou a vacinação de gestantes, a partir do primeiro trimestre de gravidez. Em 2004, a equipe do SVE realizou um estudo descritivo que avaliou a evolução do antígeno de superfície do HBV em gestantes HBsAg positivas e a resposta imunológica dos respectivos filhos após a imunização contra o HBV (esquema de vacinação e imunoglobulina). Foram avaliadas mulheres e crianças cujo parto ocorreu no período de janeiro de 1999 a novembro de 2002. Verificou-se que na amostra de 27 crianças, 6 (22,0%) não apresentaram evidências sorológicas de HBsAg nem de anti-HBs. Isso significa que embora não tivessem sido infectados, estes bebês também não adquiriram anticorpos contra hepatite B. Cerca de 78% das crianças do referido estudo desenvolveram resposta a vacina e a imunoglobulina. Segundo o Center for Disease Control and Prevention (CDC) e o Ministério da Saúde (FUNASA) a proteção conferida pela imunoglobulina com a vacina é de 80-95%. Diante desse fato, intensificou-se o resgate das crianças filhas de mães HBsAg positivas a partir dos 15 meses, para avaliação sorológica de rotina. No ano de 1999, foi notificado o primeiro, e único caso, de recém-nascido infectado pelo vírus da hepatite B do município.


15

Tabela 8. Hepatite B, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Nº 10 27 46 61 52 52 51 54 30 31 53 31 Incidência* 11,5 30,3 50,3 67,0 56,2 53,7 51,7 52,7 28,7 30,8 50,2 29,0

Continuação. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total Média 99/16 Nº 32 28 35 25 28 32 40 718 39,3 Incidência* 29,8 25,8 31,9 22,4 24,9 28,2 35,0 - 38,1

*Por 100.000 habitantes Tabela 9. Hepatite B por Faixa Etária e Sexo, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Masc Fem Total


<1 0 0,0 1 8,9 1 4,4 0,1

1 a 4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0,0

5 a 9 1 1,6 0 0,0 1 0,8 0,1

10 a 19 20 13,6 33 22,0 53 17,8 7,4

20 a 29 70 39,0 106 61,7 176 50,1 24,5

30 a 39 93 58,5 100 63,9 193 61,2 26,9

40 a 49 86 63,3 58 41,2 144 52,0 20,1

50 a 59 53 56,1 35 34,8 88 45,1 12,3

60 a 69 30 56,3 20 33,2 50 44,0 7,0

70 e + 5 14,5 7 12,8 12 13,5 1,7

Total 358 38,6 360 37,7 718 38,1 100,0 *Incidência Média por 100.000 habitantes Tabela 10. Diagnóstico da Hepatite B por Critério Laboratorial, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Total (%) HBsAg 656 91,4 Anti-HBc IgM 6 0,8 Anti-HBc IgM e HBsAg 25 3,5 HBsAg e HBeAg 30 4,2 Ignorado 1 0,1 Total 718 100,0

Tabela 11. Evolução dos Casos de Hepatite B, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Total (%) Cura 50 7,0 Portador Assintomático 385 53,6 Crônico 70 9,7 Óbito 37 5,2 Ignorado 176 24,5 Total 718 100,0

Portador Assintomático: HBsAg + por mais de 6 meses (anti-HBc IgM -) Crônico: HBsAg + por mais de 6 meses (anti-HBc IgM -) com aumento de transaminases (e/ou alteração de biópsia)

16

Tabela 12. Óbitos dos Pacientes de Hepatite B por Causa, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Nº (%)

Devido a Hepatite B 11 29,7 Devido a Outras Patologias AIDS 4 10,8 Doenças Cardiocirculatórias 2 5,4 Causas Externas 5 13,5 Hepatopatias 2 5,4 Nefropatias 1 2,7 Neoplasias 8 21,6 Pneumopatias 1 2,7 Outras* 3 8,1 Total 37 100,0

*Tuberculose, diabete, septicemia Tabela 13. Hepatite B por Sintomas, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Total (%) Sintomático 108 15,0 Assintomático 561 78,1 Ignorado 49 6,8 Total 718 100,0

Tabela 14. Hepatite B por Unidade Notificadora, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Nº (%) UBS ESF 29 4,0

UBS Urbano Não ESF 35 4,9 UBS Rural 6 0,8 Consultório Privado 39 5,4 Hospital Tacchini 132 18,4 UPA* 3 0,4 SVE 185 25,8 SAE/CTA 210 29,2 Outros† 79 11,0 Total 718 100,0

*Antigo Pronto Atendimento 24 Horas †Outros municípios, Laboratório da SMS, UNIMED

Tabela 15. Hepatite B e Gestação, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. 98 99 00 09 10 16 Total (%) Gestante 11 108 21 140 19,5 Não Gestante 26 353 199 578 80,5 Total 37 461 220 718 100,0

Figura 1. Hepatite B por Provável Mecanismo de Infecção Proporcional, Bento Gonçalves, 1998 a 2016 (N= 718).


17

Gráfico 4. Incidência da Hepatite B por Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, RS e Brasil 1998 a 2016.

Gráfico 5. Incidência da Hepatite B por Sexo e Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1998 a 2016.

Gráfico 6. Incidência Média da Hepatite B (Ambos os Sexos) por Faixa Etária Simplificada por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1998 a 2016.


19

HEPATITE C O vírus da hepatite C (HCV), um membro da família Flaviviridae, é uma das principais causas de doença hepática crônica em todo o mundo[1]. A descoberta do vírus da hepatite C através da clonagem molecular em 1988 indicou que as hepatites não-A e não-B eram, na realidade, causadas pela infecção do HCV[2, 11]. A triagem laboratorial pode ser feita através da testagem sorológica para anticorpos anti-HCV. Um resultado de anti-HCV positivo costuma indicar infecção prévia com o HCV, mas deve ser confirmado por um outro teste mais específico (geralmente, o PCR - Polymerase Chain Reaction)[3, 8, 9]. Isso, porque o anti-HCV permanece positivo por longo tempo, e não distingue a infecção pregressa da infecção recente[8]. A principal forma de transmissão do HCV é o contato (exposição) direto com sangue contaminado[2]. Por essa razão, são considerados de alto risco para a infecção pelo HCV: indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993 (no Brasil), pessoas com exposição cutânea a material pérfuro-cortante em situações como tatuagem, piercings, podólogos, manicures, bem como, em procedimentos cirúrgicos ou odontológicos em serviços que não obedecem as normas de biossegurança para a esterilização de materiais[11]. O uso de drogas injetáveis, como a cocaína (pelo compartilhamento de seringas e agulhas), tem sido responsabilizado por uma proporção substancial de infecções pelo HCV, chegando a 60% da transmissão em países como os Estados Unidos[2, 11]. Da mesma maneira, o uso de drogas inaláveis (pelo compartilhamento de cachimbos e de outros materiais utilizados para a inalação de cocaína ou crack), também oferece risco de transmissão do HCV. A transmissão sexual é pouco freqüente (>3% em parceiros estáveis), e ocorre principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com atividade sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui-se em um importante facilitador da infecção[11]. A transmissão de mãe para filho (vertical) é rara quando comparada à hepatite B. Entretanto, já se demonstrou que gestantes com carga viral elevada do HCV ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior risco de infectarem seus recém-nascidos[11]. É importante ressaltar que, em um percentual significativo de casos, não é possível identificar a via de infecção[2, 11]. Indivíduos infectados servem como fonte de transmissão para as pessoas suscetíveis[2] e os que cursam a fase aguda da infecção, normalmente, são assintomáticos ou têm um quadro clínico leve da doença, semelhante ao de outras hepatites virais. Cerca de 60 a 70% não têm sintomas diagnosticáveis; 20 a 30% podem apresentar icterícia; e 10 a 20% têm sintomas inespecíficos (anorexia, mal-estar ou dor abdominal)[2]. Estima-se que o período de tempo entre a infecção e a soroconversão seja de 8 a 9 semanas[2]. Em 80% dos pacientes pode-se detectar a presença de anticorpos anti-HCV dentro de 15 semanas após a infecção; em mais de 90%, dentro de 5 meses após a infecção[2]. A resolução da infecção ocorre em cerca de 15 a 25% das pessoas e é definida pela ausência permanente do RNA-HCV no soro e pela normalização dos níveis de ALT (TGP)[2]. A hepatite C crônica se desenvolve na maioria das pessoas infectadas (75 a 85%)[2, 11]. Elevações persistentes ou flutuantes da ALT indicam que a doença hepática está ativa e isso ocorre em 60 a 70% das pessoas com a infecção crônica[2]. Freqüentemente, a hepatite C crônica não é reconhecida até que as pessoas assintomáticas sejam identificadas como HCV-positivas, seja após uma triagem por doação de sangue, ou devido a detecção de elevados níveis de ALT durante um exame médico de rotina[2]. A maioria dos estudos tem relatado que a cirrose se desenvolve em 10 a 20% das pessoas com hepatite C crônica num período de 20 ou 30 anos, e o carcinoma hepatocelular em 1 a 15% dos pacientes, havendo grandes variações geográficas nas taxas dessa doença[2]. A hepatite C nos países desenvolvidos alcança uma prevalência de 1 a 2% na população total[9, 13]. No Egito, esta prevalência atinge de 10 a 30% da população geral[13]. Para o Brasil, a Organização Mundial de Saúde estima uma prevalência na faixa de 2,6%[9, 13]. No Brasil, diversos estudos têm sido feitos com o objetivo de determinar a distribuição dos genótipos do HCV entre diferentes grupos[1]. A maioria destes estudos tem indicado uma prevalência mais elevada do genótipo 1, seguido pelos genótipos 3 e 2[1]. As diferenças nos genótipos podem afetar a detecção sorológica, assim como, o resultado clínico da doença e a sensibilidade ao tratamento com interferon[1]. O tratamento da hepatite C crônica com medicamentos antivirais tem sido recomendado para os pacientes com alto risco de desenvolverem cirrose[2]. 1. Hepatite C em Bento Gonçalves No período de 19 anos decorridos entre 1998 a 2016 foram notificados 497 casos de hepatite C para o Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE), com um número médio anual de 28 casos novos. O maior número registrado ocorreu em 2014, quando foram notificados 43 casos da doença (38,3 casos

20

/100.000) (ver Tabela 16 e Gráfico 7). A incidência média anual da hepatite C que era de 24,7 casos por 100.000 habitantes na década 2000 a 2009, passou para 30,8/100.000 entre 2010 a 2016 (aumento de 24,4%). Em termos absolutos, o número de casos novos passou de 25 ao ano, para 34 ao ano, entre estas duas últimas décadas. Em regra, dois exames deveriam ser utilizados para o diagnóstico confirmatório da hepatite C: o anti-HCV e o PCR (Polymerase Chain Reaction). Isso, porque o anti-HCV permanece positivo por longo tempo, e não permite distinguir a infecção pregressa da infecção recente[8]. O ideal seria realizar exames de PCR em todos os pacientes com reagência para o anti-HCV, a fim de descartar os casos em que a infecção não está mais ativa. Considerando que a pesquisa de anti-HCV detecta 60% dos pacientes com hepatite C aguda, e mais de 95% dos pacientes com hepatite C crônica[8], é bem provável que na estatística do município existam pacientes anti-HCV-positivos (que não fizeram PCR) que não estejam mais com a infecção ativa, aumentando, artificialmente, o número de casos. Deve-se lembrar que, a partir de 2014, as Unidades Básicas de Saúde passaram a realizar os testes rápidos para o diagnóstico ambulatorial das hepatites B e C, facilitando o acesso ao exame e agilizando o diagnóstico destas doenças. Ainda não é possível determinar se realização dos testes rápidos tem influenciado no aumento de novos diagnósticos de hepatite C. 2. Hepatite C no RS e no Brasil Em 2015, e em 2016, respectivamente, o Ministério da Saúde e a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul publicaram seus boletins epidemiológicos com os dados atualizados de hepatite C. No boletim do Ministério da Saúde, foram publicados os dados nacionais relativos aos anos de 2000 a 2014[18]. No boletim da Secretaria Estadual da Saúde, foram publicados os dados estaduais relativos aos anos de 2007 a 2016 (parcial para 2016)[17]. Para poder avaliar o perfil da hepatite C no país, no estado e no município, foram utilizadas as incidências anuais da doença, apresentadas no Gráfico 7. Na comparação com o Rio Grande do Sul e com o Brasil, a incidência da hepatite C no município tem sido maior que a nacional e a estadual, em todos os anos. No RS, por exemplo, a incidência da doença foi de 26,6 casos por 100.000 habitantes, em 2015. Em 2014, a incidência do Brasil foi de 7,8 casos por 100.000 habitantes. 3. Hepatite C por Sexo e Faixa Etária Entre 1998 a 2016, foram notificados 313 casos de hepatite C em pacientes do sexo masculino (63,0% do total) e 184 casos do sexo feminino (ver Tabela 17). A incidência média da hepatite C entre os homens e as mulheres é de 34,1 e 19,4 casos por 100.000, respectivamente. Os homens foram mais diagnosticados com a infecção do que as mulheres em 17 anos da série histórica (ver Gráfico 8). Uma das possibilidades para a maior incidência masculina relaciona-se ao fato de que os homens têm sido os que mais se expõem ao uso de drogas ilícitas[15, 21] (cocaína, crack, por exemplo), um dos principais fatores de risco para a infecção pelo HCV. Os adultos na faixa etária de 40 a 49 anos têm apresentado a maior incidência média da doença, seguidos pelas pessoas entre 30 a 39 anos (ver Tabela 17 e Gráfico 9). A idade dos doentes variou de 1 ano a 89 anos (média: 43,39 anos; DP: 14,55). As pessoas de 20 a 49 anos representaram 70,0% do total de doentes. No RS, as faixas etárias de 30 a 39 e 40 a 49 anos também são as que têm apresentado as maiores incidências. 4. Hepatite C por Critério Diagnóstico – Subtipos do HCV Habitualmente, o diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite C é realizado através de exames de laboratório, principalmente o anti-HCV e o PCR. Mais recentemente, também passaram a ser utilizados os testes rápidos que auxiliam no screening sorológico dos pacientes infectados. Em Bento Gonçalves, o anti-HCV sozinho (ie, sem a realização do PCR) foi o critério de confirmação de 46,1% dos pacientes infectados. O PCR foi utilizado para detectar a atividade do vírus da hepatite C em 53,9% dos casos (ver Tabela 18).


21

Existem pelo menos seis tipos diferentes de genótipo e mais de 90 subtipos de HCV, cuja distribuição varia geograficamente[2]. Nos Estados Unidos, por exemplo, aproximadamente 70% das pessoas estão infectadas pelo HCV com o genótipo 1 (o subtipo 1a freqüentemente predomina sobre o 1b)[2]. Nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste do Brasil, o genótipo 1 é o mais freqüente, seguido pelo pelos genótipos 3 e 2. Na região Sul, o genótipo 3 é o mais freqüente, seguido pelo genótipo 1[1]. Em Bento Gonçalves, dos 497 pacientes notificados, foi possível identificar o genótipo do HCV em 45,3%. Não foi possível encontrar a informação sobre a tipagem do HCV para alguns pacientes, mesmo com o PCR. O genótipo do tipo 3 respondeu por 22,5% do total de casos notificados, seguido pelo genótipo 1 (19,9%) (ver Tabela 19). 5. Hepatite C por Coinfecção com o Vírus Hepatite B (HVB) e com o HIV Em 2,6% dos pacientes infectados pelo HCV, constatou-se a coinfecção com o vírus da hepatite B, e em 13,4% a coinfecção com o HIV (ver Tabela 20). 6. Hepatite C por Evolução dos Casos A reavaliação dos pacientes infectados com o vírus da hepatite C, geralmente, é feita 6 meses após a data do diagnóstico sorológico e deve ser mantida durante o tempo em que o paciente permanecer infectado. O objetivo é o de estabelecer a evolução da infecção, avaliando a função hepática dos pacientes (através das transaminases hepáticas) e o encerramento da atividade viral, através da avaliação do PCR. Foi possível rastrear e verificar que apenas 9,3% dos pacientes evoluíram para a cura da infecção (isto é, negativação do PCR) (ver Tabela 21). Em 48,1% dos pacientes, a provável evolução foi a de portador assintomático do vírus da hepatite C. Isso significa que, após 6 meses (ou mais) a contar da data do diagnóstico sorológico, os pacientes ainda permaneciam infectados e não tinham alteração da função hepática. Entretanto, deve-se considerar que neste grupo encontram-se os casos sem acompanhamento sorológico e/ou da função hepática. Em 12,7% dos casos, foi possível determinar que os pacientes encontravam-se na situação de portadores crônicos, apresentando algum tipo de alteração da função hepática (aumento de transaminases e/ou biópsia hepática alterada). No período avaliado, foram encontrados 100 óbitos de pacientes infectados pelo HCV, correspondendo a 20,1% do total de casos (ver Tabelas 21 e 22). A avaliação dos óbitos é feita através do cruzamento de dados com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Todavia, o número de mortes pode ser maior, uma vez que nem sempre é possível rastrear e determinar a evolução de todos os pacientes notificados. Isso acontece, principalmente, pelo fato dos pacientes mudarem de município, ou deixarem de fazer consultas nos serviços de saúde. Do total de óbitos registrados, em 21 (21,0%) a causa da morte foi atribuída à hepatite C propriamente dita. Um total de 20 pacientes infectados pelo HIV desenvolveu a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), o que determinou a sua morte. O restante dos doentes morreu devido a outras causas, como as neoplasias e causas externas (principalmente, homicídios), por exemplo (ver Tabela 22). 7. Hepatite C por Mecanismo de Infecção Na ficha de investigação de hepatites virais, utilizada para a notificação de hepatite C no SINAN, existem as seguintes opções (campos) para informar as possíveis situações de exposição e infecção dos pacientes: acidente com material biológico, acupuntura, água/alimento contaminado, drogas inaláveis ou crack, drogas injetáveis, hemodiálise, medicamentos injetáveis, tatuagem/piercing, transfusão de sangue ou de derivados do sangue, transplante de órgãos, tratamento cirúrgico, tratamento dentário, três ou mais parceiros sexuais e outras situações. A avaliação do provável mecanismo de infecção está sujeita a erros de informação por parte dos pacientes, devido a lapsos de memória sobre as suas possíveis situações de risco para infecção, ou mesmo, a vergonha em informar questões relacionadas às suas atividades sexuais, ou ao uso de drogas, por exemplo. Outro aspecto, é que, mesmo existindo uma situação de risco bem identificada, isso não quer dizer que ela tenha sido a única situação de risco (ou a situação determinante) para a infecção. Entre os pacientes de Bento Gonçalves, 36,4% afirmaram ter usado algum tipo de droga ilícita em algum momento da vida, sendo este o fator de risco que mais se destacou (ver Figura 2). Entretanto, se forem consideradas as estimativas do Center for Disease Control and Prevention (CDC), que afirmam que

22

atualmente 60% dos casos de transmissão do HCV devem-se a transmissão por uso de drogas[2], há uma grande subestimação dessa forma de transmissão em nosso município. Cerca de 84,0% dos usuários de drogas infectados pelo HCV são do sexo masculino. O segundo mecanismo de exposição mais informado pelos pacientes foi ter recebido transfusão de sangue em algum momento de suas vidas (19,7%). Finalmente, em 18,1% dos casos o provável mecanismo de infecção foi classificado como ignorado. Entretanto, deve-se chamar a atenção para o fato de que os casos classificados como “ignorados” se devem, em parte, ao não preenchimento dos campos da ficha de investigação e, não necessariamente, ao fato dos pacientes ignorarem o mecanismo de infecção a que foram expostos. 8. Hepatite C por Unidade Notificadora Até o ano de 2006, o atendimento dos pacientes com hepatite C era feito pela equipe da Vigilância Epidemiológica da SMS. À época, grande parte dos pacientes era de doadores de sangue (com anti-HCV positivo) encaminhados pelo Banco de Sangue do Hospital Tacchini, a fim de avaliar o status da infecção, através da realização de PCR para hepatite C, fornecido pela Secretaria Municipal da Saúde. Além disso, também eram encaminhados os pacientes de consultórios privados para a realização deste exame, bem como, os pacientes que iniciavam o tratamento da hepatite C, dispensado pela Farmácia da Unidade de Saúde Central, através de processo administrativo para a aquisição de medicamentos especiais. A partir de setembro de 2006, o atendimento dos pacientes portadores do vírus da hepatite C e seus contatos passou a ser responsabilidade da equipe do SAE/CTA (antigo SAE/SAT) da Secretaria Municipal da Saúde, transformando-a na principal unidade notificadora nos últimos anos (43,3%, ver Tabela 23). A investigação da hepatite C feita junto aos contatos (sexuais e domiciliares) dos pacientes fontes também contribui para encontrar novos casos contaminados. Tabela 16. Hepatite C, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Nº 2 11 14 32 8 15 37 40 18 19 37 25 Incidência* 2,3 12,3 15,4 35,2 8,6 15,5 37,5 39,0 17,2 18,9 35,0 23,4

Continuação. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total Média 99/16 Nº 40 33 32 26 43 38 27 497 27,5 Incidência* 37,3 30,4 29,2 23,3 38,3 33,5 23,6 - 26,7

*Por 100.000 habitantes Tabela 17. Hepatite C por Faixa Etária e Sexo, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Masc Fem Total


<1 0 0,0 1 8,9 1 4,4 0,2

1 a 4 0 0,0 1 2,2 1 1,1 0,2

5 a 9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0,0

10 a 19 4 2,7 1 0,7 5 1,7 1,0

20 a 29 40 23,0 31 18,0 71 20,5 14,3

30 a 39 106 68,1 34 22,0 140 45,1 28,2

40 a 49 93 68,5 44 31,3 137 49,5 27,6

50 a 59 47 49,8 29 28,9 76 39,0 15,3

60 a 69 16 30,0 20 33,2 36 31,7 7,2

70 e + 7 20,4 23 42,1 30 33,7 6,0

Total 313 34,1 184 19,4 497 26,7 100,0 *Incidência Média por 100.000 habitantes


23

Tabela 18. Diagnóstico da Hepatite C por Critério Laboratorial, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Total (%) Anti-HCV 229 46,1 PCR* 268 53,9 Total 497 100,0

*Polymerase Chain Reaction Tabela 19. Hepatite C e Genotipagem do HCV, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Nº (%) Tipo 1 99 19,9 Tipo 2 9 1,8 Tipo 3 112 22,5 Outros 0 0,0 Ignorado 277 55,7 Total 497 100,0

Nota: não foi possível encontrar a informação sobre a tipagem do HCV para alguns pacientes com PCR. Tabela 20. Hepatite C por Coinfecção com o Vírus Hepatite B (HVB) e com o HIV, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. N° (%) HCV+HVB 13 2,6 HCV+HIV 65 13,1

Tabela 21. Evolução dos Casos de Hepatite C, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Nº (%) Cura 46 9,3 Portador 239 48,1 Crônico 63 12,7 Óbito 100 20,1 Evasão 1 0,2 Ignorado 48 9,7 Total 497 100,0

Tabela 22. Óbitos dos Pacientes de Hepatite C por Causa, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Nº (%) Devido a Hepatite C 21 21,0 Devido a Outras Patologias AIDS 20 20,0 Cardiocirculatórias 6 6,0 Causas Externas 13 13,0 Hepatopatias 7 7,0 Nefropatias 5 5,0 Neoplasias 16 16,0 Pneumopatias 4 4,0 Outras* 8 8,0 Total 100 100,0

*Varicela, osteomielite, anemia aplástica, tuberculose, diabete, lúpus

24

Tabela 23. Hepatite C por Unidade Notificadora, Bento Gonçalves, 1998 a 2016. Nº (%) UBS ESF 10 2,0 UBS Urbano Não ESF 13 2,6 UBS Rural 1 0,2 Consultório Privado 22 4,4 Hospital Tacchini 88 17,7 UPA* 6 1,2 SVE 100 20,1 SAE/CTA 215 43,3 Outros† 42 8,5 Total 497 100,0

*Antigo Pronto Atendimento 24 Horas †Outros municípios, Laboratório da SMS, UNIMED

Figura 2. Hepatite C por Provável Mecanismo de Infecção Proporcional, Bento Gonçalves, 1998 a 2016.

Gráfico 7. Incidência da Hepatite C por Ano, Bento Gonçalves, RS e Brasil, 1998 a 2016.


25

Gráfico 8. Incidência da Hepatite C por Sexo e Ano por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1998 a 2016.

Gráfico 9. Incidência Média da Hepatite C (Ambos os Sexos) por Faixa Etária Simplificada por 100.000 Habitantes, Bento Gonçalves, 1998 a 2016.

26

Figuras 3 e 4. Folders com orientações a respeito das hepatites virais e da vacinação contra a hepatite B elaborados pelos técnicos da Vigilância Epidemiológica.


27

Referências: 1. BUSEK, Solange; e OLIVEIRA, Guilherme. Epidemiologia molecular do vírus da hepatite C no Brasil. Fundação de Pesquisas Científicas de Ribeirão Preto (FUNPEC-RP), In: Genet. Mol. Res. 2 (1): 117-123 (2003). Publicado em 31 de de 2003. http://www.funpecrp.com.br/gmr/year2003/vol1-2/sim0007_full_text.htm 2. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. In: Morbidity and Mortality Weekly Report, October 16, 1998 / 47(RR19);1-39. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00055154.htm. 3. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. In: Morbidity and Mortality Weekly Report, February 7, 2003 / 52(RR03);1-16. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5203a1.htm 4. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Hepatitis B Virus: A comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). In: Morbidity and Mortality Weekly Report, November 22, 1991 / Vol. 40 (RR-13). http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00033405.htm. 5. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Hepatitis B virus infection. a comprehensive immunization strategy to eliminate transmission in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2005 Update. In: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/HBV_ACIP_Recs.pdf 6. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Transmission of hepatitis B virus among persons undergoing blood glucose monitoring in long-term-care facilities - Mississippi, North Carolina, and Los Angeles County, California, 2003—2004. In: Morbidity and Mortality Weekly Report, March 11, 2005 / 54(09);220-223. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5409a2.htm 7. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 1: Immunization of infants, children and adolescents. In: Morbidity and Mortality Weekly Report, December 23, 2005 / Vol. 54 / nº RR-16. 8. EXAMES LABORATORIAIS para o Diagnóstico das Hepatites. In: Hepatite – Imunologia. Informativo Alfa nº 25, junho de 1996. 9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília, 5ª Edição, FUNASA, 2002. 10. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica B. Brasília, 2009. 11. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília, 2ª edição, 2005. 12. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde - Relatório de situação do RS. 2ª Edição, 2004. 13. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Hepatites virais. In: Portal do Ministério da Saúde. http://portal.saude.gov.br/SAUDE/visualizar_texto.cfm?idtxt=21920. 14. R. IDILMAN; M. Arat; E. Soydan; M. Törüner; Ï. Soykan; H. Akbulut; Ö. Arslan; M. Özcan; A. R. Türkyilmaz; M. Bozdayi; S. Karayalçin; D. H. Van Thiel; A. Özden; M. Beksaç; H. Akan. Lamivudine prophylaxis for prevention of chemotherapy-induced hepatitis B virus reactivation in hepatitis B virus carriers with malignancies. In: Journal Viral Hepatitis 11(2):141-147, 2004. © 2004 Blackwell Publishing. Posted 03/25/2004. http://search.medscape.com. 15. SECRETARIA NACIONAL ANTIDROGAS. Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID). II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: 2005. São Paulo, 2006. 16. VERONESI, Ricardo e FOCACCIA, Roberto. Tratado de infectologia. São Paulo, Editora Atheneu, 1996. 17. SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL. Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Hepatites virais no Rio Grande do Sul (Boletim do CEVS). Porto Alegre, 2016. 18. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim epidemiológico - Hepatites virais, Ano IV - nº 1. Brasília/DF, 2015. 19. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Informe técnico da introdução da vacina adsorvida hepatite A (inativada). Brasília/DF, 2014. 20. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Manual de treinamento para teste rápido hepatites B (HBsAg) e C (anti-HCV). Brasília/DF, 2011. 21. SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Serviço de Vigilância Epidemiológica. Relatório epidemiológico - intoxicações por álcool e drogas. sistema de informações sobre intoxicações – SININTOX, 7ª Revisão - 1999 a 2015. Bento Gonçalves, RS, 2016.

hepatites virais bento gonçalves 1998 2016 · virais. as hepatites virais têm grande...

Documents