Caso Clínico: Hepatites viraisCaso Clínico: Hepatites virais

Anderson Aratake Vila Verde DuarteAnderson Aratake Vila Verde DuarteTúlio Castro RorizTúlio Castro Roriz

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br 28/7/2009

Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS

Internato de Pediatria

AnamneseAnamnese

IdentificaçãoIdentificação: LMS, 7 anos, feminino, : LMS, 7 anos, feminino, parda, natural de Brasília, reside e parda, natural de Brasília, reside e procede de Planaltina-GO. Informante: procede de Planaltina-GO. Informante: mãe.mãe.

Queixa principalQueixa principal: Febre + vômitos há 8 : Febre + vômitos há 8 dias.dias.

História da doença atualHistória da doença atual

  Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos.biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos.Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem sangue ou muco. sangue ou muco. Relata perda ponderal de 2kg nesse período.Relata perda ponderal de 2kg nesse período.Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral.laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral.Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da criança.criança.

Revisão dos sistemasRevisão dos sistemas::

Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese diminuída.diminuída.Nega dispnéia.Nega dispnéia.

Antecedentes fisiológicosAntecedentes fisiológicos::Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação sem intercorrências.sem intercorrências.Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Toxoplasmose e Sífilis.Toxoplasmose e Sífilis.Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: 3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cm3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cmPerímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer.Perímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer.Vacinação em dia (visto cartão).Vacinação em dia (visto cartão).Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições.Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições.Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

Antecedentes PatológicosAntecedentes Patológicos::

Nega patologias prévias. Nega alergias.Nega patologias prévias. Nega alergias.

Nega internações anteriores.Nega internações anteriores.

Nega cirurgias, traumas ou fraturas.Nega cirurgias, traumas ou fraturas.

Nega hemotransfusão.Nega hemotransfusão.

Hábitos de Vida e Condições Sócio-EconômicasHábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas::

Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários mínimos. Nega animais domésticos em casa.mínimos. Nega animais domésticos em casa.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares::

  Pai, 38 anos, hipertenso.Pai, 38 anos, hipertenso.

Mãe, 35 anos, hígida.Mãe, 35 anos, hígida.

Irmão, 4 anos, hígido.Irmão, 4 anos, hígido.

Exame físicoExame físico::

PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm

EctoscopiaEctoscopia: Regular estado geral, Consciente, : Regular estado geral, Consciente, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, hipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apáticahipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apática..

LinfonodosLinfonodos: sem alterações.: sem alterações.

OrofaringeOrofaringe: normocorada, desidratada: normocorada, desidratada

ARAR: MVF+ sem RA: MVF+ sem RA

ACVACV: RCR 2T, BNF, sem sopros.: RCR 2T, BNF, sem sopros.

AbdomeAbdome: Plano, normotenso, RHA+, normoativos, : Plano, normotenso, RHA+, normoativos, timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. Sinal de Giordano ausente.Sinal de Giordano ausente.

NeurológicoNeurológico: ECG 15/15, pupilas isocóricas e : ECG 15/15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea.fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea.

ExtremidadesExtremidades: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

(09/07) (11/07)(09/07) (11/07)

Hb: 13,8 Glic: 80 Hb: 13,2 Glic: 69Hb: 13,8 Glic: 80 Hb: 13,2 Glic: 69

Ht: 40 U: 52 Ht: 38,3 TGO- 2751 Ht: 40 U: 52 Ht: 38,3 TGO- 2751

Leuc: 2.510 Cr: 0,7 Leuc: 5.050 TGP- 2265Leuc: 2.510 Cr: 0,7 Leuc: 5.050 TGP- 2265

Neut: 50% Ca: 10,3 Neut: 59% VHS- 31Neut: 50% Ca: 10,3 Neut: 59% VHS- 31

Linf: 39% BT- 1,8 Linf: 32% TAP- 15,4”Linf: 39% BT- 1,8 Linf: 32% TAP- 15,4”

Bast: 03 BD- 0,5 Bast: 01 INR- 1,16Bast: 03 BD- 0,5 Bast: 01 INR- 1,16

Mono: 07 TGP- 1299 Mono: 07Mono: 07 TGP- 1299 Mono: 07

Eos: 01 TGO- 1754 Eos: 01Eos: 01 TGO- 1754 Eos: 01

Plq: 216.000 INR- 1,51 Plq: 203.000Plq: 216.000 INR- 1,51 Plq: 203.000

TAP- 19,2”TAP- 19,2”

Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

Hepatite viralHepatite viral

AmebíaseAmebíase

Febre tifóideFebre tifóide

GECAGECA

ApendiciteApendicite

ITUITU

Hepatites viraisHepatites virais

Quadro clínicoQuadro clínico

SemelhanteSemelhante

Períodos:Períodos:Pré-ictéricoPré-ictérico: duração de +- 1 sem ou ausente : duração de +- 1 sem ou ausente

(inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, (inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, rash)diarreia, dor abdominal, rash)

IctéricoIctérico: colúria, icterícia, hepatomegalia, dor : colúria, icterícia, hepatomegalia, dor abdominal, hipocoliaabdominal, hipocolia

GEG, colestase graveGEG, colestase grave raro raro

FulminanteFulminante 0,1% VHA, 1% VHB 0,1% VHA, 1% VHB

Hepatite AHepatite A

Família Família PicornaviridaePicornaviridae

Gênero HepatovirusGênero Hepatovirus

RNA, não-envelopadoRNA, não-envelopado

Um único sorotipoUm único sorotipo

Período de incubação: 2 a 4 semanasPeríodo de incubação: 2 a 4 semanas

Sobrevive +-10 meses no meio ambiente, Sobrevive +-10 meses no meio ambiente, águaágua

Hepatite AHepatite A

Transmissão fecal-oralTransmissão fecal-oral20%- hospitalização20%- hospitalizaçãoLetalidade 0,3%Letalidade 0,3%Não cronificaNão cronifica

Formas clínicas:Formas clínicas:FulminanteFulminanteRecidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas.Recidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas.ColestáticaColestática

TratamentoTratamento

SintomáticosSintomáticos

Reposição de perdas hidroeletrolíticasReposição de perdas hidroeletrolíticas

Hospitalização, se necessárioHospitalização, se necessário

PrevençãoPrevenção

HigienizaçãoHigienização

Imunoglobulina: 85% eficácia se pré-Imunoglobulina: 85% eficácia se pré-exposição ou até 2 sem pós, duração 3 a exposição ou até 2 sem pós, duração 3 a 6 meses6 meses

Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 dosesdoses

Hepatite BHepatite B

HepadnaviridaeHepadnaviridae

DNADNA

Período de incubação: 45 a 180 diasPeríodo de incubação: 45 a 180 dias

Agente versátil, vários modos de transmissãoAgente versátil, vários modos de transmissão

Pode cronificar (10%)Pode cronificar (10%)

Co-infecção com Hepatite DCo-infecção com Hepatite D

100x mais infectante que o HIV100x mais infectante que o HIV

10x mais do que o VHC10x mais do que o VHC

Incidência mundialIncidência mundial

Vermelho: mais de 8% da população é portadora

Laranja: de 2 a 7%

Amarelo:menos de 2%

Epidemiologia no BrasilEpidemiologia no Brasil

Alta endemicidadeAlta endemicidade: região Amazônica, : região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina Santa Catarina Endemicidade intermediáriaEndemicidade intermediária: regiões : regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste Baixa endemicidadeBaixa endemicidade: região Sul: região Sul

Epidemiologia no DFEpidemiologia no DF

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

Brazlândia

Asa Sul

Lago Sul

Asa Norte

Gama

Sobradinho

Cruz/Octog.

Lago Norte

R. das Emas

Ceilândia

Taguatinga

N. Band.

Planaltina

S. Sebastião

Paranoá

Sta Maria

Samambaia

Guará

R. Fundo

Candangolândia

Inc.

p/ 1

00

mil

ha

b.

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

2001 2002 2003 2004 2005

Inc.

p/

100 m

il hab.

TransmissãoTransmissão

VerticalVertical neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas

crônicas-90%crônicas-90% é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos

neonatos serão HBsAg +;neonatos serão HBsAg +; no 1o trimestre o risco será de 10%no 1o trimestre o risco será de 10%

HorizontalHorizontal Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais)Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais) ParenteralParenteral- Usuários de drogas ilícitas IVUsuários de drogas ilícitas IV- OcupacionalOcupacional- Hemodialisados, politransfundidosHemodialisados, politransfundidos- Receptores de órgãosReceptores de órgãos Contato íntimoContato íntimo- DomiciliarDomiciliar- ComunitárioComunitário

DiagnósticoDiagnóstico

Laboratorial:Laboratorial:- HBsAgHBsAg- HBeAgHBeAg- Anti-HBc IgM/IgGAnti-HBc IgM/IgG- Anti-HBsAnti-HBs- Anti-HBeAnti-HBe- ↑ ↑ transaminases (>500), bilirrubinas, FAtransaminases (>500), bilirrubinas, FA

Biópsia hepáticaBiópsia hepática

Anti-HBc IgM +

Anti-HBe +

HBe Ag –

HBs Ag +

HBVDNA alto

VacinaVacina

Por injeção via intramuscular no vasto lateral Por injeção via intramuscular no vasto lateral da coxa (em crianças com menos de 2 anos. da coxa (em crianças com menos de 2 anos. São necessários 3 doses da São necessários 3 doses da vacina:vacina:

1º logo após o nascimento;1º logo após o nascimento;2ª 30 dias após a primeira;2ª 30 dias após a primeira;3ª 6 meses após a primeira3ª 6 meses após a primeira

RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema:RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema:Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)

ImunoglobulinaImunoglobulina

RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + IGHAHB.IGHAHB.

Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, preferencialmente até 12 hs de vidapreferencialmente até 12 hs de vida

Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida, Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, repetir com 1 e 6 idade.repetir com 1 e 6 idade.

Hepatite C

Hepatite C

Família: Flaviviridae

Medida: 30 a 60nm

Genoma: RNA

O vírus da hepatite C

epidemiologia

Prevalência de 3% da população mundial;-norte......................2,1%-nordeste................1,0 %-centro oeste..........1,2%-sudeste...................1,4%Sul..........................0,7%

Incidência em doadores de sangue é de 1,2%;

Fatores de risco

Usuários de drogas endovenosas..............

Receptores de fatores de coagulação antes de 1987......................

Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992.

Hemodiálise.....................

Filhos de mães positivas

risco 80%

risco 90%

risco 6%

risco 20%

risco 5%

transmisão

Parenteral ( sangue contaminado);

Presença dos vírus em outras

secreções (leite, saliva,urina e esperma);

Sobrevive de 16 h até 4 dias no ambiente;

Transmissão caindo entre receptores de transfusão e aumento entre usuários de drogas endovenosas;

transmissão

Risco:Trabalhadores de saúde............,4%; VHB > VHC >HIV transmissão vertical ................ Até 35% dos

partos, dependendo principalmente da carga viral e de coinfecção com HIV;

Maior risco aparente no parto normal e aleitamento parece seguro ( estudos conflitantes);

Definição de transmissão materno- Definição de transmissão materno- infantilinfantil

Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idadeAnti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade

RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idadeRNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade

RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagensRNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens

Aminotransferases elevadasAminotransferases elevadas

Genótipo idêntico mãe e filhoGenótipo idêntico mãe e filho

TRANSMISSÃO SEXUAL

CONTROVERSO ACEITA-SE QUE É MUITO MENOR QUE VHB;EM PARCEIROS FIXOS COM CONTAMINAÇÃO A PREVALÊNCIA É DE 0,4 a 3%, PORÉM NESTES EXISTEM OUTROS FATORES DE RISCO;DE 2 A 12 % DE PROMISCUOS SEM FATORES DE RISCO ESTÃO CONTAMINADOS;

Quadro clínico

Idêntico ao quadro clínico causado pelo VHA e VHB;A elevação máxima da ALT tende a ser menor que na infecção peloVHB;ALT 2 a 8 X o limite da normalidade;Curso subclínico é comum, icterícia < 25% dos casos;Nos adultos 85% cronifica, em quanto nas crianças 45% obtém a cura espontânea para o genótipo 1 e a progressão da doença é mais lenta do que nos adultos;

Hepatite C: quadro clínico

Assintomática

Anictérica

Ictérica

Manifestações extra-hepáticas

Fulminante

(rara)

Sintomática

Hematológica

Crioglobulinemia

Anemia aplásica

Trombocitopenia

Linfoma B

Dermatológica

Porfiria cutânea tarda

Líquen plano

Renal

Glomerulonefrite

Síndrome nefrótica

Doenças auto-imunes

Endócrina

Diabetes mellitus

Ocular

Úlcera de córnea

Uveíte

Vascular

Poliarterite nodosa

Vasculite necrotizante

Neuromuscular

Mialgia

Neuropatia periférica

Artralgia

VHC Manifestações extra-hepáticas

(Hadziyannis, 1999)

DefiniçãoDefinição

>6 mesesdesde detección•Disfunção•RNA VHC+

>3 anos>3 anosdesde inóculodesde inóculo •RNA VHC+

>3 anos>3 anosdesde inóculodesde inóculo •RNA VHC+

Adultos Crianças

Mínima ou nULApossibilidade de cura espontânea

Hepatite C - cronicidade

RNA VHC

Hepatite C: diagnóstico

Anti-VHC-ELISA- RIBA

Sorologia

Biologia molecular

Biopsia hepática

O consenso mundial é de que a biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento;

Sintomas +/-

Tempo após Exposição

Nív

elAnti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

Hepatite C: cura

Sintomas +/-

Tempo após exposição

Nív

elAnti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

VHC – Infecção crônica

tratamento

Eliminar os sintomas

Eliminar o vírus

Interromper a progressão da doença

Retardar a progressão fibrose

Prevenir descompensação

Prevenir CHC

Interferon alfa e ribavirina

Os primeiros são glicoproteinas produzidas por células infectadas por vírus;Age diretamente contra os vírus e também aumenta a resposta imune;A ribavirina é uma análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase vírus-dependente;O uso combinado produz resposta sustentada para 38- 43 %, contra resposta de 10- 19 % com uso de interferon alfa;

doses

interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutânea 3 vezes por semana;

ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.

peginterferon

mais eficaz a associação do peginterferon com a ribavirina;

Nos pacientes com vírus genótipos 2 e 3 , tratamento por 24 semanas (6 meses);

Nos pacientes com VHC genótipo 1, recomenda-se por 48 semanas.

contra-indicações ao tratamento com interferon e ribavirina

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

Atividade sexual monogâmicaNão se recomenda preservativos

Transmissão VerticalNão tem relação tipo-partoNão suspender amamentaçãoImunoglobinas Vacina

Aconselhamento sobre amamentação;

Hepatite D

introdução

VHD ainda n foi classificado devido a sua particularidade ( vírus defectivo);

35-40nm;

É um vírus d RNA;

Possui efeito citopatico direto;

Constituído de : AgVHD( internamente), RNA-VHD, envolvidos pelo AgHBS do VHB

epidemiologia

E paralela a do VHB com 3 padres1- doença endemica ocorrendo em portador de

AgHBs 2- doença epidemica em casos isoladosde

portadores do AgHBs 3- infeccao dupla em populacao de alto risco

Na infancia, nao e comum a infeccao pelo VHD, com casos na Amazônia e nordeste da ColômbiaA vacinacão impede a propagacao da doença

Fisiopatologia

esteatose microvesicular

necrose granulomatosa eosinofílica por ação citotóxica direta do vírus

fase aguda com atividade necroinflamatória severa

não apresenta manifestações extra-hepáticas.

Manifestacoes clinicas

Depende do estado da infeccão com o VHB

A associacão causa infeccão grave

70 a 80% desenvolveram hepatite cronica e cirrose hepatica

2 formas

Superinfeccão e coinfeccão.

diagnostico

Co-infeccao

Anti-HBc IgM

AgVHD

Anti-VHD IgM

Superinfeccão

Ausência de anti-HBc-IgM

Presença do AgVHD

Anti-VHD IgM

tratamento

alfa interferon em altas doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses após a normalização do ALT), resultados são desapontadores ....... Resposta sustentada em < 10%Doses elevadas com efeitos colaterais severos, com depressao com tentativa de suicidioTratamento de escolha e o transplante.

Hepatite E

RNA virus,Familia dos calicivirusTransmiss’ao fecal-oral Manifesta;’oes clinicas semelhantes ao VHA porém com incubacão de 6 semanasAcomete adolescentes e adultos jovensMortalidade devido a hepatite fulminante chega aos 20%, especialmente em gravidas no 3º trimestre d gestacãoN ha risco d cronicidade

Diagnostico

Deteccãoo de anti-VHE – IgG e IgM e por elisa

O PCR e realizado em pesquisas epidemiologicas- n realizado d rotina.

Tratamento consiste em sintomáticos e em internacão se necessário.

Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

Hepatite viralHepatite viral

AmebíaseAmebíase

Febre tifóideFebre tifóide

GECAGECA

ApendiciteApendicite

ITUITU