DÊNIS JOSÉ NASCIMENTO DÊNIS JOSÉ NASCIMENTO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Problema saúde pública mundial: 2 bilhões pessoas Problema saúde pública mundial: 2 bilhões pessoas

contato HVBcontato HVB

325 milhões portadores crônicos HBV (OMS)325 milhões portadores crônicos HBV (OMS)

170 milhões port. crônicos HCV (OMS)170 milhões port. crônicos HCV (OMS)

BRASIL : MS estima 70% população contato HVABRASIL : MS estima 70% população contato HVA

15% contato HBV15% contato HBV

Casos Crônicos: cerca de Casos Crônicos: cerca de HVB 1% HCV 1.5% da pop. HVB 1% HCV 1.5% da pop.

brasileirabrasileira

A MAIORIA DA POPULAÇÃO DESCONHECE SEU ESTADO DE A MAIORIA DA POPULAÇÃO DESCONHECE SEU ESTADO DE

PORTADOR, CONSTITUINDO ELO IMPORTANTE NA CADEIA PORTADOR, CONSTITUINDO ELO IMPORTANTE NA CADEIA

DE TRANSMISSÃO DO DE TRANSMISSÃO DO HBV HBV e e HCVHCV, QUE PERPETUA AS , QUE PERPETUA AS

DUAS DOENÇAS.DUAS DOENÇAS.

MS, MS,

20032003

Problema saúde pública mundial: 2 bilhões pessoas Problema saúde pública mundial: 2 bilhões pessoas

contato HVBcontato HVB

325 milhões portadores crônicos HBV (OMS)325 milhões portadores crônicos HBV (OMS)

170 milhões port. crônicos HCV (OMS)170 milhões port. crônicos HCV (OMS)

BRASIL : MS estima 70% população contato HVABRASIL : MS estima 70% população contato HVA

15% contato HBV15% contato HBV

Casos Crônicos: cerca de Casos Crônicos: cerca de HVB 1% HCV 1.5% da pop. HVB 1% HCV 1.5% da pop.

brasileirabrasileira

A MAIORIA DA POPULAÇÃO DESCONHECE SEU ESTADO DE A MAIORIA DA POPULAÇÃO DESCONHECE SEU ESTADO DE

PORTADOR, CONSTITUINDO ELO IMPORTANTE NA CADEIA PORTADOR, CONSTITUINDO ELO IMPORTANTE NA CADEIA

DE TRANSMISSÃO DO DE TRANSMISSÃO DO HBV HBV e e HCVHCV, QUE PERPETUA AS , QUE PERPETUA AS

DUAS DOENÇAS.DUAS DOENÇAS.

MS, MS,

20032003

IMPORTÂNCIA HVIMPORTÂNCIA HVIMPORTÂNCIA HVIMPORTÂNCIA HV

Diferentes agentes etiológicosDiferentes agentes etiológicos

Características semelhantes: clínicas, Características semelhantes: clínicas,

laboratoriais, epidemiológicaslaboratoriais, epidemiológicas

Complicações formas agudas/crônicasComplicações formas agudas/crônicas

Portadores sadios / nº indivíduos Portadores sadios / nº indivíduos

atingidosatingidos

Diferentes agentes etiológicosDiferentes agentes etiológicos

Características semelhantes: clínicas, Características semelhantes: clínicas,

laboratoriais, epidemiológicaslaboratoriais, epidemiológicas

Complicações formas agudas/crônicasComplicações formas agudas/crônicas

Portadores sadios / nº indivíduos Portadores sadios / nº indivíduos

atingidosatingidos

Importância EpidemiológicaImportância EpidemiológicaImportância EpidemiológicaImportância Epidemiológica

MS, 2003

Vias: parenteral, sexual, verticalVias: parenteral, sexual, vertical

Habitual anictéricas. Ictéricas (30%)Habitual anictéricas. Ictéricas (30%)

5-10% cronificam5-10% cronificam

Infecção ciclo G-P -> 85% cronificaçãoInfecção ciclo G-P -> 85% cronificação

50% casos crônicos -> cirrose, HCA50% casos crônicos -> cirrose, HCA

Vias: parenteral, sexual, verticalVias: parenteral, sexual, vertical

Habitual anictéricas. Ictéricas (30%)Habitual anictéricas. Ictéricas (30%)

5-10% cronificam5-10% cronificam

Infecção ciclo G-P -> 85% cronificaçãoInfecção ciclo G-P -> 85% cronificação

50% casos crônicos -> cirrose, HCA50% casos crônicos -> cirrose, HCA

Hepatite B (HBV)Hepatite B (HBV)Hepatite B (HBV)Hepatite B (HBV)

MS, 2003

Via: parenteral predominaVia: parenteral predomina Alto risco: hemotransfusão antes 1993, Alto risco: hemotransfusão antes 1993,

drogadição intravenosa, cocaína inalada, drogadição intravenosa, cocaína inalada, tatuagem, piercing, prática sexual riscotatuagem, piercing, prática sexual risco

Transmissão vertical < HBV (Transmissão vertical < HBV ( carga carga

viral / Co-HIV)viral / Co-HIV)

Cronificação: 80-85%Cronificação: 80-85%

1/3 evolui formas graves em 20 anos1/3 evolui formas graves em 20 anos

Via: parenteral predominaVia: parenteral predomina Alto risco: hemotransfusão antes 1993, Alto risco: hemotransfusão antes 1993,

drogadição intravenosa, cocaína inalada, drogadição intravenosa, cocaína inalada, tatuagem, piercing, prática sexual riscotatuagem, piercing, prática sexual risco

Transmissão vertical < HBV (Transmissão vertical < HBV ( carga carga

viral / Co-HIV)viral / Co-HIV)

Cronificação: 80-85%Cronificação: 80-85%

1/3 evolui formas graves em 20 anos1/3 evolui formas graves em 20 anos

Hepatite C (HCV)Hepatite C (HCV)Hepatite C (HCV)Hepatite C (HCV)

MS, 2003

Formas de Hepatite por VírusFormas de Hepatite por VírusFormas de Hepatite por VírusFormas de Hepatite por Vírus

CaracterísticasCaracterísticas Hepatite BHepatite B Hepatite CHepatite CNome antigoNome antigo Hepatite séricaHepatite sérica Não A, Não BNão A, Não B

Tipo de vírusTipo de vírus DNADNA RNARNA

Tamanho do vírusTamanho do vírus 42mm42mm 30-60mm30-60mm

Período de incubaçãoPeríodo de incubação 40-150 dias (X=75)40-150 dias (X=75) 14-140 dias (X=50)14-140 dias (X=50)

TransmissãoTransmissão Parenteral ou líquidos Parenteral ou líquidos orgânicosorgânicos

Parenteral, Parenteral, esporádicaesporádica

Transmissão vertical para o Transmissão vertical para o fetofeto

ComumComum IncomumIncomum

Diagnóstico imunológicoDiagnóstico imunológico HBsAg; HBcAbHBsAg; HBcAb

HBsAb;HBeAg, AbHBsAb;HBeAg, AbAnticorpo HCAnticorpo HC

Infecciosidade máximaInfecciosidade máxima Pródromo ou HBeAg Pródromo ou HBeAg positivo, portador de positivo, portador de

HBsAgHBsAg

Provavelmente Provavelmente pródromo e portadorpródromo e portador

Estado de portadorEstado de portador 5-10%5-10% 50-85%50-85%

Formas clínicas agudasFormas clínicas agudas Assintomática a Assintomática a fulminantefulminante

Assintomática a Assintomática a fulminante; fulminante; recidivanterecidivante

Formas clínicas crônicasFormas clínicas crônicas HCPHCP

HCAHCAHCPHCP

HCAHCAGitlin, 1999Gitlin, 1999

Significado dos marcadores HBVSignificado dos marcadores HBV

HBsAg: infecção pelo vírus B, aguda ou crônica ou portador

Anti-HBs: imunidade à HB, pós-inf. ou imuniz. pas. ou ativa

Anti-HBc IgM: altos títulos (>600) hepatite aguda baixos títulos infecção crônicaAnti-HBc IgG: exposição passada ao vírus B (com HBsAg-) infecção crônica (com HBsAg +)

HBeAg: estado altamente infectante em inf. aguda ou crônica

Anti-Hbe: estado menos infectante no paciente HBsAg+

DNA polimerase: indicador mais S e E de inf. viral persistente

PCR: técnica mais sensível detectando 10 genomas/ml

HBsAg: infecção pelo vírus B, aguda ou crônica ou portador

Anti-HBs: imunidade à HB, pós-inf. ou imuniz. pas. ou ativa

Anti-HBc IgM: altos títulos (>600) hepatite aguda baixos títulos infecção crônicaAnti-HBc IgG: exposição passada ao vírus B (com HBsAg-) infecção crônica (com HBsAg +)

HBeAg: estado altamente infectante em inf. aguda ou crônica

Anti-Hbe: estado menos infectante no paciente HBsAg+

DNA polimerase: indicador mais S e E de inf. viral persistente

PCR: técnica mais sensível detectando 10 genomas/ml

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS

HEPATITES VIRAIS NO BRASIL UTILIZA O HEPATITES VIRAIS NO BRASIL UTILIZA O

SISTEMA UNIVERSAL E PASSIVO, SISTEMA UNIVERSAL E PASSIVO,

BASEADO NA NOTIFICAÇÃO BASEADO NA NOTIFICAÇÃO

COMPULSÓRIA DOS CASOS SUSPEITOS. COMPULSÓRIA DOS CASOS SUSPEITOS.

TODOS DEVEM SER NOTIFICADOS MESMO TODOS DEVEM SER NOTIFICADOS MESMO

ANTES DA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICAANTES DA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS

HEPATITES VIRAIS NO BRASIL UTILIZA O HEPATITES VIRAIS NO BRASIL UTILIZA O

SISTEMA UNIVERSAL E PASSIVO, SISTEMA UNIVERSAL E PASSIVO,

BASEADO NA NOTIFICAÇÃO BASEADO NA NOTIFICAÇÃO

COMPULSÓRIA DOS CASOS SUSPEITOS. COMPULSÓRIA DOS CASOS SUSPEITOS.

TODOS DEVEM SER NOTIFICADOS MESMO TODOS DEVEM SER NOTIFICADOS MESMO

ANTES DA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICAANTES DA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

Imunização - HBV Imunização - HBV

Disponível no SUS, seguintes situações:

- < 1a, a partir nasc., pref/ nas 1as. 12 horas pós-parto, evitar transmissão vertical- CR e adolesc. entre 1 e 19 de idade- doadores regulares de sangue- portadores de hepatite C- usuários de hemodiálise- politransfundidos- profissionais da saúde- hemofílicos, talassêmicos- profissionais do sexo

Disponível no SUS, seguintes situações:

- < 1a, a partir nasc., pref/ nas 1as. 12 horas pós-parto, evitar transmissão vertical- CR e adolesc. entre 1 e 19 de idade- doadores regulares de sangue- portadores de hepatite C- usuários de hemodiálise- politransfundidos- profissionais da saúde- hemofílicos, talassêmicos- profissionais do sexo

MS, 2003

Imunização – HBV Imunização – HBV

- populações indígenas (todas as faixas etárias)

- comunicantes domiciliares portadores vírus B

- portadores de neoplasias

- pessoas reclusas (presídios, h. psiquiátricos, instit. Menores,...)

- usuários de drogas injetáveis e pacs. HIV +

- homossexuais masculinos

- populações de assentamentos e acampamentos

- populações indígenas (todas as faixas etárias)

- comunicantes domiciliares portadores vírus B

- portadores de neoplasias

- pessoas reclusas (presídios, h. psiquiátricos, instit. Menores,...)

- usuários de drogas injetáveis e pacs. HIV +

- homossexuais masculinos

- populações de assentamentos e acampamentos MS, 2003

Imunoglogulina humana anti HBV Imunoglogulina humana anti HBV

IGHAB é indicada pessoas não vacinadas, ou com esquema incompleto, após exposição ao vírus B, seguintes situações:

- vítimas de abuso sexual

- comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B

- Vítimas de exposição sanguínea (acidente pérfuro-cortante ou exposição de mucosas), qdo o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco

- RN mães portadoras do HBV

IGHAB é indicada pessoas não vacinadas, ou com esquema incompleto, após exposição ao vírus B, seguintes situações:

- vítimas de abuso sexual

- comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B

- Vítimas de exposição sanguínea (acidente pérfuro-cortante ou exposição de mucosas), qdo o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco

- RN mães portadoras do HBV

MS, 2003

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Maioria: fadiga, anorexia, náuseas, meg, Maioria: fadiga, anorexia, náuseas, meg,

adinamiaadinamia

Colúria, hipocolia fecal e icteríciaColúria, hipocolia fecal e icterícia

H. Crônica: oligo ou assintomática H. Crônica: oligo ou assintomática

(maioria)(maioria)

Não existem manifestações cl./ padrões Não existem manifestações cl./ padrões

evol. patog evol. patog ≠≠ tipos de vírus. O dx tipos de vírus. O dx

etiológico é feito pela sorologia e/ou etiológico é feito pela sorologia e/ou

biologia molecular.biologia molecular.

Maioria: fadiga, anorexia, náuseas, meg, Maioria: fadiga, anorexia, náuseas, meg,

adinamiaadinamia

Colúria, hipocolia fecal e icteríciaColúria, hipocolia fecal e icterícia

H. Crônica: oligo ou assintomática H. Crônica: oligo ou assintomática

(maioria)(maioria)

Não existem manifestações cl./ padrões Não existem manifestações cl./ padrões

evol. patog evol. patog ≠≠ tipos de vírus. O dx tipos de vírus. O dx

etiológico é feito pela sorologia e/ou etiológico é feito pela sorologia e/ou

biologia molecular.biologia molecular.

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

MS, 2003

TRATAMENTOTRATAMENTO

TRATAMENTO HEPATITE AGUDA TRATAMENTO HEPATITE AGUDA

Não há tto específico formas agudas

A e E prog. muito bom, recuperação completa, indep tto

Repouso é medida adequada até normalização

transaminases

Dieta de acordo com apetite e aceitação alimentar

Restrição de álcool, estendida por 6 a 12 meses

“Hepatoprotetores” não tem nenhum valor terapêutico

Vit. K 1 a 3 dias se TAP, devido absorção intest.

Inadequada

CORTICOTERAPIA: totalmente contra-indicad

Não há tto específico formas agudas

A e E prog. muito bom, recuperação completa, indep tto

Repouso é medida adequada até normalização

transaminases

Dieta de acordo com apetite e aceitação alimentar

Restrição de álcool, estendida por 6 a 12 meses

“Hepatoprotetores” não tem nenhum valor terapêutico

Vit. K 1 a 3 dias se TAP, devido absorção intest.

Inadequada

CORTICOTERAPIA: totalmente contra-indicadMS, 2003

MONITORAÇÃO HEPATITES VIRAIS MONITORAÇÃO HEPATITES VIRAIS

-Transaminases, bilirrubinas, Gama GT , FA, TAP, no início do acompanhamento-Seguimento laboratorial, consultas e transaminases 3/3 semanas

-CRITÉRIOS DE ALTA:

- remissão dos sintomas- normalização das bilirrubinas e do TAP- normalização das transaminases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas.

-Transaminases, bilirrubinas, Gama GT , FA, TAP, no início do acompanhamento-Seguimento laboratorial, consultas e transaminases 3/3 semanas

-CRITÉRIOS DE ALTA:

- remissão dos sintomas- normalização das bilirrubinas e do TAP- normalização das transaminases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas.

MS, 2003

TRATAMENTO HEPATITE CRÔNICA TRATAMENTO HEPATITE CRÔNICA

-1/3 casos necessitará de tratamento, com indicação

baseada no acometimento hepático

- Aminotransferases: principais marcadores lesão hepática

- Pacs sem lesão hepática/trans. nls: avaliação 6/6 meses

- Lesão hepática: A em duas coletas 30-30 dias (2XB -

1,5XC)

biópsia indica tto específico

-1/3 casos necessitará de tratamento, com indicação

baseada no acometimento hepático

- Aminotransferases: principais marcadores lesão hepática

- Pacs sem lesão hepática/trans. nls: avaliação 6/6 meses

- Lesão hepática: A em duas coletas 30-30 dias (2XB -

1,5XC)

biópsia indica tto específico

MS, 2003

TRATAMENTO HBV CRÔNICA - indicaçõesTRATAMENTO HBV CRÔNICA - indicações

-HBsAg + por mais de 6 meses

- HBeAg + ou HBV-DNA > 30.000 cópias (replicação)

- TGO/TGP > 2 X limite superior nl

- biópsia infl. Mod. a intensa (A2) e/ou fibrose mod a

intensa

(F1) critério SBP/Metavir

- Ausência de contraindicação ao tto

-HBsAg + por mais de 6 meses

- HBeAg + ou HBV-DNA > 30.000 cópias (replicação)

- TGO/TGP > 2 X limite superior nl

- biópsia infl. Mod. a intensa (A2) e/ou fibrose mod a

intensa

(F1) critério SBP/Metavir

- Ausência de contraindicação ao tto

MS, 2003

TRATAMENTO DA HCV CRÔNICA - indicações TRATAMENTO DA HCV CRÔNICA - indicações

- anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo

- TGP/TGO > 1,5 vez limite superior nl

- biópsia hepática: A2 e/ou F1 critério SBP/Metavir

- ausência de contra-indicação ao tratamento

- anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo

- TGP/TGO > 1,5 vez limite superior nl

- biópsia hepática: A2 e/ou F1 critério SBP/Metavir

- ausência de contra-indicação ao tratamento

MS, 2003

REPERCUSSÕES DAS REPERCUSSÕES DAS HEPATITES B e C no CICLO HEPATITES B e C no CICLO

GRÁVIDO PUERPERALGRÁVIDO PUERPERAL

Dênis José NascimentoDênis José Nascimento

Alterações do Fígado na Gestação Alterações do Fígado na Gestação

Discreta hepatomegalia - imperceptivelAranhas vasculares e eritema palmar

Vesícula com menor motilidade; litogênica

Fosfatase alcalina elevada

Morbidade:

- peculiar à gestação

- doença hepática coincidental com gravidez

- gestação em hepatopatia crônica

Discreta hepatomegalia - imperceptivelAranhas vasculares e eritema palmar

Vesícula com menor motilidade; litogênica

Fosfatase alcalina elevada

Morbidade:

- peculiar à gestação

- doença hepática coincidental com gravidez

- gestação em hepatopatia crônica

Hepatite viral aguda em gestante Hepatite viral aguda em gestante

Causa mais comum de icterícia

Curso clínico similar à não gestante

Morbi-mortalidade similar idem

Não há maior incidência de mal formações

Causa mais comum de icterícia

Curso clínico similar à não gestante

Morbi-mortalidade similar idem

Não há maior incidência de mal formações

Gestação sobre hepatopatia pré-existente Gestação sobre hepatopatia pré-existente

Gestação em cirróticas é rara devido à amenorréia

frequente

Alta taxa de perda fetal/natimortos, sem aumento de MF

Alterações variadas sobre a atividade de hepatopatias

crônicas

Gestação em cirróticas é rara devido à amenorréia

frequente

Alta taxa de perda fetal/natimortos, sem aumento de MF

Alterações variadas sobre a atividade de hepatopatias

crônicas

Consequências HV -> GravidezConsequências HV -> GravidezConsequências HV -> GravidezConsequências HV -> Gravidez

Evolução Evolução ~~ não grávidas (A, B, C e D) não grávidas (A, B, C e D) ( Seef e Mishra, 1992). ( Seef e Mishra, 1992).

Formas mais graves -> 3º tri -> 3º Formas mais graves -> 3º tri -> 3º mundo – (Mirghani e col., 1992).mundo – (Mirghani e col., 1992).

Quadro clínico clássico ou Quadro clínico clássico ou

oligossintomático.oligossintomático.

esteatose aguda, Hellp, esteatose aguda, Hellp,

coledocolitíase – (Pastorek, 1993).coledocolitíase – (Pastorek, 1993).

Evolução Evolução ~~ não grávidas (A, B, C e D) não grávidas (A, B, C e D) ( Seef e Mishra, 1992). ( Seef e Mishra, 1992).

Formas mais graves -> 3º tri -> 3º Formas mais graves -> 3º tri -> 3º mundo – (Mirghani e col., 1992).mundo – (Mirghani e col., 1992).

Quadro clínico clássico ou Quadro clínico clássico ou

oligossintomático.oligossintomático.

esteatose aguda, Hellp, esteatose aguda, Hellp,

coledocolitíase – (Pastorek, 1993).coledocolitíase – (Pastorek, 1993).

Consequências HV -> FetoConsequências HV -> FetoConsequências HV -> FetoConsequências HV -> Feto

Aumento discreto:Aumento discreto:

AbortamentoAbortamento

Óbito fetalÓbito fetal

PrematuridadePrematuridade

Aumento discreto:Aumento discreto:

AbortamentoAbortamento

Óbito fetalÓbito fetal

PrematuridadePrematuridade

Hieber e col., 1977Hieber e col., 1977

DeSilva e col., 1993DeSilva e col., 1993

Mihra e Seelff, 1992 não confirmam estes achados

EPIDEMIOLOGIA HBVEPIDEMIOLOGIA HBVEPIDEMIOLOGIA HBVEPIDEMIOLOGIA HBV

Está entre as doenças infecciosas mais prevalentes de todo o mundo (200 milhões portadores crônicos).

EUA: 200.000 casos/ano (0,5%)

Sudoeste asiático, África, Ilhas Pac. e Haiti: 15%.Sequelas a longo prazo: Hepatocarcinoma e cirrose.Portadores crônicos: risco 200X> HCA.

Está entre as doenças infecciosas mais prevalentes de todo o mundo (200 milhões portadores crônicos).

EUA: 200.000 casos/ano (0,5%)

Sudoeste asiático, África, Ilhas Pac. e Haiti: 15%.Sequelas a longo prazo: Hepatocarcinoma e cirrose.Portadores crônicos: risco 200X> HCA.Obstetrics and perinatal infections

(Charles, 1993)

+16.500 RNs/ano mães port. cr. ou inf. Ag.

Screening in Pregnant Women for Screening in Pregnant Women for HBVHBV

Screening in Pregnant Women for Screening in Pregnant Women for HBVHBV

““It is recomended that all pregnant women be It is recomended that all pregnant women be

screened for HBsAg during na early prenatal screened for HBsAg during na early prenatal

visit. HBsAg + women and their unborn infants visit. HBsAg + women and their unborn infants

need to be monitored closely during pregnancy need to be monitored closely during pregnancy

and protective measures need to be taken for and protective measures need to be taken for

the infants shortly after they are born.”the infants shortly after they are born.”

CDC – American Journal of Infection CDC – American Journal of Infection

(Jan, 2001)(Jan, 2001)

““It is recomended that all pregnant women be It is recomended that all pregnant women be

screened for HBsAg during na early prenatal screened for HBsAg during na early prenatal

visit. HBsAg + women and their unborn infants visit. HBsAg + women and their unborn infants

need to be monitored closely during pregnancy need to be monitored closely during pregnancy

and protective measures need to be taken for and protective measures need to be taken for

the infants shortly after they are born.”the infants shortly after they are born.”

CDC – American Journal of Infection CDC – American Journal of Infection

(Jan, 2001)(Jan, 2001)

Consequências HBV -> FETO Consequências HBV -> FETO

Não existe forte associação entre infecção 1ária HBV durante a gravidez e MF congênitas, NN, Abortamento e CIUR (Siegel, 1973).

Aumento na taxa de prematuridade em

gravidezes complicadas pela infecção aguda pelo

HBV no 3o trimestre quando comparadas com

controles não-infectados (Hieber e col., 1977).

Não existe forte associação entre infecção 1ária HBV durante a gravidez e MF congênitas, NN, Abortamento e CIUR (Siegel, 1973).

Aumento na taxa de prematuridade em

gravidezes complicadas pela infecção aguda pelo

HBV no 3o trimestre quando comparadas com

controles não-infectados (Hieber e col., 1977).

Transmissão Vertical HBVTransmissão Vertical HBVTransmissão Vertical HBVTransmissão Vertical HBV

Ocorre no momento do parto. No T.P. o RN Ocorre no momento do parto. No T.P. o RN entra em contato com sangue e secreções e entra em contato com sangue e secreções e desenvolve a infecção, que parece ser mais desenvolve a infecção, que parece ser mais

frequente no Parto Normal que na Cesariana,frequente no Parto Normal que na Cesariana,tendo relação com a duração T.P.tendo relação com a duração T.P.

(ACOG, 1993)(ACOG, 1993)

Consequências HBV -> RNConsequências HBV -> RNConsequências HBV -> RNConsequências HBV -> RN

Transmissão: 5% (in utero) e 95% (no parto)Transmissão: 5% (in utero) e 95% (no parto)

> Risco > Risco 3º tri. Portadora crônica -> Replicação 3º tri. Portadora crônica -> Replicação

10 a 30% 10 a 30% HBsAg+ e HBeAg - HBsAg+ e HBeAg -

85% 85% HBeAg + 25% HBeAg + 25% Anti-HBe + Anti-HBe +

+ Grave: >80% + Grave: >80% evolução evolução formas crônicas formas crônicas

doençadoença

(McMahon e col., 1985)(McMahon e col., 1985)

(Monif, 1991)(Monif, 1991)

Transmissão: 5% (in utero) e 95% (no parto)Transmissão: 5% (in utero) e 95% (no parto)

> Risco > Risco 3º tri. Portadora crônica -> Replicação 3º tri. Portadora crônica -> Replicação

10 a 30% 10 a 30% HBsAg+ e HBeAg - HBsAg+ e HBeAg -

85% 85% HBeAg + 25% HBeAg + 25% Anti-HBe + Anti-HBe +

+ Grave: >80% + Grave: >80% evolução evolução formas crônicas formas crônicas

doençadoença

(McMahon e col., 1985)(McMahon e col., 1985)

(Monif, 1991)(Monif, 1991)

Transmissão Vertical de HepatitesTransmissão Vertical de HepatitesTransmissão Vertical de HepatitesTransmissão Vertical de Hepatites

Infecção maternaInfecção materna Hepatite BHepatite B

Infecção Aguda Estado de Infecção Aguda Estado de portadorportador

Hepatite C Hepatite C

Aguda & Aguda & CrônicaCrônica

Risco de Risco de transmissão para transmissão para a criançaa criança

1º e 2º trimestre: < 1º e 2º trimestre: < 10%10%

3º trimestre 3º trimestre 50- 50-60%60%

HBeAg,HBsAg + =85-HBeAg,HBsAg + =85-95%95%

HBeAb positivo < 5%HBeAb positivo < 5%

HBeAg, HBeAb-HBeAg, HBeAb-negativo negativo 50% 50%

RelatadaRelatada

Doença infantilDoença infantil Em geral hepatite Em geral hepatite leve, raramente leve, raramente hepatite grave (em 30-hepatite grave (em 30-120 dias de 120 dias de nascimento)nascimento)

Comumente se tornam Comumente se tornam portadoresportadores

Pode ter hepatite Pode ter hepatite grave ou fatal (em 30-grave ou fatal (em 30-120 dias de idade)120 dias de idade)

85 a 90% RNs 85 a 90% RNs infectados infectados permanecem cron. permanecem cron. Infec.Infec.

Cirrose ou hepatoma Cirrose ou hepatoma em complicações em complicações tardias (10-20 anos tardias (10-20 anos mais tarde)mais tarde)

Hepatite Hepatite aguda, também aguda, também provável provável hepatite hepatite crônica ou crônica ou estado de estado de portadorportador

HBGI e HB-Vac associadas são 85-95% eficazes para prevenir a infecção HB emCrianças . A HB-Vac pode ser administrada no nascimento ou até 3 meses

Gitlin, 1999Gitlin, 1999

VIAS de PARTO na HBVVIAS de PARTO na HBVVIAS de PARTO na HBVVIAS de PARTO na HBV

Taxas semelhantes de infecção: PN X Taxas semelhantes de infecção: PN X CSTCST

Não existe respaldo na literatura para Não existe respaldo na literatura para que se indique de maneira rotineira a que se indique de maneira rotineira a CST em mães HBsAg +, sendo somente CST em mães HBsAg +, sendo somente indicada por razões obstétricas. indicada por razões obstétricas.

(Beasley e Stevens, (Beasley e Stevens,

1978)1978)

(ACOG, 1993) (ACOG, 1993)

Taxas semelhantes de infecção: PN X Taxas semelhantes de infecção: PN X CSTCST

Não existe respaldo na literatura para Não existe respaldo na literatura para que se indique de maneira rotineira a que se indique de maneira rotineira a CST em mães HBsAg +, sendo somente CST em mães HBsAg +, sendo somente indicada por razões obstétricas. indicada por razões obstétricas.

(Beasley e Stevens, (Beasley e Stevens,

1978)1978)

(ACOG, 1993) (ACOG, 1993)

ALEITAMENTO MATERNO e HBVALEITAMENTO MATERNO e HBV

Poderia ser outra forma de transmissão da mãe RN, pois se constata presença de HBsAg no leite materno.

A taxa infecção parece ser semelhante quando se comparam CRs com e sem aleitamento materno.

(Krugman,

1975)

Poderia ser outra forma de transmissão da mãe RN, pois se constata presença de HBsAg no leite materno.

A taxa infecção parece ser semelhante quando se comparam CRs com e sem aleitamento materno.

(Krugman,

1975)

Não existe nenhuma evidência de que a gravidez altera a Não existe nenhuma evidência de que a gravidez altera a

história natural da HCV ou que a HCV interfira com a história natural da HCV ou que a HCV interfira com a

gravidez normal, a não ser que a paciente tenha cirrose gravidez normal, a não ser que a paciente tenha cirrose

complicada.complicada.

(Gitlin, 1999)(Gitlin, 1999)

A transmissão vertical é incomum, entretanto poderá ser A transmissão vertical é incomum, entretanto poderá ser

transmitida quando a viremia for elevada, particularmente transmitida quando a viremia for elevada, particularmente

na co-infecção HIV.na co-infecção HIV.

(Thater et al., 91)(Thater et al., 91)

Níveis séricos maternos HCV-RNA Níveis séricos maternos HCV-RNA 10 101919 cópias/ml estão cópias/ml estão

relacionadas com transmissão vertical em 36% casos.relacionadas com transmissão vertical em 36% casos.

(Ohto et al., 1994)(Ohto et al., 1994)

Não existe nenhuma evidência de que a gravidez altera a Não existe nenhuma evidência de que a gravidez altera a

história natural da HCV ou que a HCV interfira com a história natural da HCV ou que a HCV interfira com a

gravidez normal, a não ser que a paciente tenha cirrose gravidez normal, a não ser que a paciente tenha cirrose

complicada.complicada.

(Gitlin, 1999)(Gitlin, 1999)

A transmissão vertical é incomum, entretanto poderá ser A transmissão vertical é incomum, entretanto poderá ser

transmitida quando a viremia for elevada, particularmente transmitida quando a viremia for elevada, particularmente

na co-infecção HIV.na co-infecção HIV.

(Thater et al., 91)(Thater et al., 91)

Níveis séricos maternos HCV-RNA Níveis séricos maternos HCV-RNA 10 101919 cópias/ml estão cópias/ml estão

relacionadas com transmissão vertical em 36% casos.relacionadas com transmissão vertical em 36% casos.

(Ohto et al., 1994)(Ohto et al., 1994)

HCVHCVHCVHCV

International Journal of Gynecology & Obstetrics,

70(2000) 319-326

MPJS Lima

6995 gestantes rastreadas (58,5% parturientes)

Prevalência: 1,5% (EIA) e 0,8% (RIBA) - HCV-RN: 74% RIBA +

FR: hemotransfusão

raça (negros)

alcoolismo

DST

Anti-HBc +

International Journal of Gynecology & Obstetrics,

70(2000) 319-326

MPJS Lima

6995 gestantes rastreadas (58,5% parturientes)

Prevalência: 1,5% (EIA) e 0,8% (RIBA) - HCV-RN: 74% RIBA +

FR: hemotransfusão

raça (negros)

alcoolismo

DST

Anti-HBc +

PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR HCV INFECTION AMONG PREGNANT BRAZILIAN WOMENPREVALENCE AND RISK FACTORS FOR HCV INFECTION AMONG PREGNANT BRAZILIAN WOMEN

A prevalência de anti-HCV é maior em gestantes

do que em doadores de sangue.

A exposição sexual pode facilitar a contaminação

pelo vírus C e há um forte risco potencial para a

tranmissão vertical.

Lima,

2000

A prevalência de anti-HCV é maior em gestantes

do que em doadores de sangue.

A exposição sexual pode facilitar a contaminação

pelo vírus C e há um forte risco potencial para a

tranmissão vertical.

Lima,

2000

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Elective cesarean section delivery prior to rupture of the uterine Elective cesarean section delivery prior to rupture of the uterine

membrane resulted in significantly lower risk of HCV membrane resulted in significantly lower risk of HCV

transmission (p=0,04) than vaginal delivery or emergency C-transmission (p=0,04) than vaginal delivery or emergency C-

section.section.

“ “The transmission occurs predominantly around the time of The transmission occurs predominantly around the time of

delivery”.delivery”.

““Women coinfected with HCV and HIV had four times greater Women coinfected with HCV and HIV had four times greater

risk of transmitting HCV to their babies than women without risk of transmitting HCV to their babies than women without

HIV”.HIV”.

““Breast FeedingBreast Feeding did not appear to be a risk factor for HCV did not appear to be a risk factor for HCV

transmission.”transmission.”

Gibb et al., 2000Gibb et al., 2000

Lancet, september 9, 2000; 356:904-907Lancet, september 9, 2000; 356:904-907

Elective cesarean section delivery prior to rupture of the uterine Elective cesarean section delivery prior to rupture of the uterine

membrane resulted in significantly lower risk of HCV membrane resulted in significantly lower risk of HCV

transmission (p=0,04) than vaginal delivery or emergency C-transmission (p=0,04) than vaginal delivery or emergency C-

section.section.

“ “The transmission occurs predominantly around the time of The transmission occurs predominantly around the time of

delivery”.delivery”.

““Women coinfected with HCV and HIV had four times greater Women coinfected with HCV and HIV had four times greater

risk of transmitting HCV to their babies than women without risk of transmitting HCV to their babies than women without

HIV”.HIV”.

““Breast FeedingBreast Feeding did not appear to be a risk factor for HCV did not appear to be a risk factor for HCV

transmission.”transmission.”

Gibb et al., 2000Gibb et al., 2000

Lancet, september 9, 2000; 356:904-907Lancet, september 9, 2000; 356:904-907

Vertical TransmissionVertical TransmissionVertical TransmissionVertical Transmission

HCV is vertically transmitted from HCV is vertically transmitted from

mother to infant, and the risk of mother to infant, and the risk of

transmission is correlated with the transmission is correlated with the

titer of HCV-RNA in the mother titer of HCV-RNA in the mother

(10%).(10%).

(Ohto e col., 1994)(Ohto e col., 1994)

N. Engl J Med 1994; 330:744-50N. Engl J Med 1994; 330:744-50

HCV is vertically transmitted from HCV is vertically transmitted from

mother to infant, and the risk of mother to infant, and the risk of

transmission is correlated with the transmission is correlated with the

titer of HCV-RNA in the mother titer of HCV-RNA in the mother

(10%).(10%).

(Ohto e col., 1994)(Ohto e col., 1994)

N. Engl J Med 1994; 330:744-50N. Engl J Med 1994; 330:744-50

Transmission of HCV from Mothers to Transmission of HCV from Mothers to InfantsInfants

Transmission of HCV from Mothers to Transmission of HCV from Mothers to InfantsInfants

Breast milk can be contaminated with HCV.Breast milk can be contaminated with HCV.

Examination of the milk of infected mothers for Examination of the milk of infected mothers for

HCV seems appropriate before a decision is HCV seems appropriate before a decision is

made about breast-feeding.made about breast-feeding.

Wejstal e col., 1992Wejstal e col., 1992

Ann Intern Med 1992; 117:887-90Ann Intern Med 1992; 117:887-90

Nagata e col., 1992Nagata e col., 1992

J Pediatr 1992; 120:432-4J Pediatr 1992; 120:432-4

Breast milk can be contaminated with HCV.Breast milk can be contaminated with HCV.

Examination of the milk of infected mothers for Examination of the milk of infected mothers for

HCV seems appropriate before a decision is HCV seems appropriate before a decision is

made about breast-feeding.made about breast-feeding.

Wejstal e col., 1992Wejstal e col., 1992

Ann Intern Med 1992; 117:887-90Ann Intern Med 1992; 117:887-90

Nagata e col., 1992Nagata e col., 1992

J Pediatr 1992; 120:432-4J Pediatr 1992; 120:432-4

Mother-to-Infant Transmission of Mother-to-Infant Transmission of HCV (Breast-Feeding)HCV (Breast-Feeding)

Mother-to-Infant Transmission of Mother-to-Infant Transmission of HCV (Breast-Feeding)HCV (Breast-Feeding)

Vertical transmission of Hepatitis C divided by Vertical transmission of Hepatitis C divided by maternal human immunodeficiency virus statusmaternal human immunodeficiency virus statusVertical transmission of Hepatitis C divided by Vertical transmission of Hepatitis C divided by maternal human immunodeficiency virus statusmaternal human immunodeficiency virus status

ReferenceReference Nº of Infants with Nº of Infants with

HIV/Nº testedHIV/Nº testedMothers with HIV InfectionMothers with HIV Infection

Manzini et al, 1995Manzini et al, 1995

Lam et al, 1993Lam et al, 1993

Novati et al, 1992Novati et al, 1992

Reinus et al, 1992Reinus et al, 1992

Zanetti et al, 1995Zanetti et al, 1995

Thaler et al, 1991Thaler et al, 1991

TotalTotal

1/181/18

3/483/48

4/84/8

0/40/4

8/228/22

3/53/5

19/105(18%)19/105(18%)

From The National Institutes of Health Consensus Development Conferece: ManagementFrom The National Institutes of Health Consensus Development Conferece: ManagementOf Hepatitis C. Hepatology 26:S1, 1997.Of Hepatitis C. Hepatology 26:S1, 1997.

Vertical transmission of Hepatitis C divided by Vertical transmission of Hepatitis C divided by maternal human immunodeficiency virus statusmaternal human immunodeficiency virus statusVertical transmission of Hepatitis C divided by Vertical transmission of Hepatitis C divided by maternal human immunodeficiency virus statusmaternal human immunodeficiency virus status

ReferenceReference Nº of Infants with HIV/Nº testedNº of Infants with HIV/Nº testedMothers without HIV Mothers without HIV InfectionInfection

Ni et al, 1994Ni et al, 1994

Roudot-Thorval et al, Roudot-Thorval et al, 19931993

Manzini et al, 1995Manzini et al, 1995

Lam et al, 1993Lam et al, 1993

Lin et al, 1994Lin et al, 1994

Aizaki et al, 1996Aizaki et al, 1996

Wejstal et al, 1992Wejstal et al, 1992

Reinus et al, 1992Reinus et al, 1992

Ohto et al, 1994Ohto et al, 1994

Zanetti et al, 1995Zanetti et al, 1995

Thaler et al, 1991Thaler et al, 1991

TotalTotal

2/112/11

0/180/18

0/270/27

1/171/17

1/151/15

1/351/35

1/141/14

0/200/20

3/543/54

0/940/94

5/55/5

14/310 (4.5%)14/310 (4.5%)

From The National Institutes of Health Consensus Development Conferece: ManagementFrom The National Institutes of Health Consensus Development Conferece: ManagementOf Hepatitis C. Hepatology 26:S1, 1997.Of Hepatitis C. Hepatology 26:S1, 1997.

Principais DPrincipais DXsXs Diferenciais HV na Gravidez Diferenciais HV na GravidezPrincipais DPrincipais DXsXs Diferenciais HV na Gravidez Diferenciais HV na Gravidez

CondiçãoCondição Características Clínico-Características Clínico-LaboratoriaisLaboratoriais

H VH V Elevação marcante ALT Elevação marcante ALT

Sorologia +Sorologia +

Esteatose AgudaEsteatose Aguda Elevação Mínima ALTElevação Mínima ALT

DHEGDHEG H.A. – E – PH.A. – E – P

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Colestase GravidezColestase Gravidez Prurido Prurido

Mínima elevação ALTMínima elevação ALT

Elevação enzimas colestáticasElevação enzimas colestáticas

Mononucleose – Mononucleose – CWVCWV

Sintomas geraisSintomas gerais

Sorologia +Sorologia +

Hepatite por drogasHepatite por drogas Hx exposição drogasHx exposição drogas

Elevação enzimas hepáticasElevação enzimas hepáticas