guia orientacao contrato integra carteirinha person 2015 · alimentos como leite, queijo, legumes,...

Estamos felizes em tê-lo como nosso associado. Agora, vocêe seus familiares podem ter um plano com características

exclusivas e, assim, ter acesso aos tratamentos e a saúde bucal plena com uma ótima relação custo x benefício. Apresentamos o Manual de Orientação do Benefi ciário, desenvolvido especialmente para você. Nele você encontra informações sobre a rede de atendimento, coberturas e principais características do seu plano odontológico.

A Prodent, fundada em 1989, é hoje uma das maiores operadoras de assistência odontológica do País, com mais de 600 mil benefi ciários. Sua rede credenciada é composta por mais de 17 mil opções de atendimento, que oferecem total cobertura para mais de 1.500 empresas em todo território nacional.

Nossa missão é garantir a plena satisfação de nossos associados e empresas clientes, através da prestação de serviços altamente qualifi cados, baseados na mais alta tecnologia e políticas de relacionamento.

Prezado,

Central de Atendimento Prodent: 0800-772-0909

SEJABEM-VINDO!

CONHEÇA AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO SEU PLANO ODONTOLÓGICO

Guia de Orientação - Plano Odontológico

Conheça o seu Plano ............................................ 5Principais Características e Benefícios ................................. 5

Glossário das Principais Coberturas ..................................... 6

Cartão de Identifi cação...........................................................6

Utilização do Plano ................................................ 7Escolhendo o dentista ........................................................... 7

A Consulta ............................................................................. 7

O Tratamento ........................................................................ 8

Emergências.......................................................................... 8

Prontuário Digital ................................................................... 9

Central de Atendimento Prodent ........................................... 9

Saúde Bucal | Prevenção .................................... 10Técnicas de Escovação....................................................... 10

Uso Correto da Fita/Fio Dental ............................................ 11

Use o Enxaguatório Bucal Adequado.................................. 11

Alimentação Saudável ......................................................... 12

Detalhamento de Coberturas ............................. 12Guia de Leitura Contratual...................................19 Contrato................................................................. 20

SUMÁRIO


Seu plano conta com características especiais que proporcionam muito mais segurança e agilidade para realizar seu tratamento, confi ra:

O plano oferecido pela sua pela sua empresa possui ampla cobertura nas princi-pais especialidades odontológicas, para que você e seus dependentes possam ter uma saúde bucal plena. Confi ra o detalhamento completo de coberturas na página 12.

Principais Características e Benefícios

Conheça o seu Plano

Rede credenciada com mais de 17.000 opções de atendimento em todo o Brasil.

Pronto-socorro 24 horas.

Atendimento em consultório particu-lar com hora marcada.

Sem limite de procedimentosodontológicos.

Informações e serviços em tempo real pela Internet: portais Prodent e Proden-tNet.

Sem pré-aprovação, o tratamento é iniciado na primeira consulta.


Glossário das principais coberturas

DENTÍSTICA

ESPECIALIDADES

RADIOLOGIA (RX)

PRONTO SOCORRO 24 H( Grandes Capitais)

CIRURGIAORAL MENOR

Extrações de raiz, extrações de dentes do siso.

ODONTOPEDIATRIA

ORTODONTIA

CLÍNICA GERAL

PERIODONTIA

ENDODONTIATratamento de canais (raiz, nervo, polpa).

Aplicação de selante e tópica de flúor, limpeza (a partir dos 3 anos).

Problemas de apinhamento dentário, sobremordida, aparelho ortodôntico.

Raspagem de gengiva (limpeza).

Exercida por profissional qualificado a realizar diagnósticos e avaliações de problemas bucais. O dentista está apto a realizar procedimentos de diversas especialidades odontológicas, podendo também encaminhar alguns casos a um outro profissional especialista para determinado tratamento específico.

Especialidade que trata de extrações de dentes e raízes, além de outras pequenas cirurgias bucais realizadas em consultório odontológico.

Restaurações, obturações, tratamento de cáries.

Radiografias periapicais, panorâmicas e interproximais.

Curativos emergenciais.

DESCRIÇÃO

Especialidade que tem como objetivo devolução da função e reabilitação de dentes comprometidos por cáries devolvendo sua integridade por meio de restaurações.

Especialidade que cuida das estruturas internas do dente envolvendo o canal radicular.

Especialidade que tem como objetivo o tratamento dos problemas de saúde bucal da criança.

Especialidade direcionada à correção do mal posicionamento dos dentes reestabelecendo a correta articulação entre as arcadas dentais com a utilização de aparelhos corretivos fixos ou móveis.

Especialidade que trata de doenças da gengiva e das estruturas que dão suporte, nutrição e sensibilidade ao dente.

Consultas de emergência para alívio da dor.

Especialidade que tem como objetivo a realização de radiografias com a finalidade de melhorar o diagnóstico, acompanhamento e documentação de toda a estrutura bucal.

PRÓTESEProvisórias Anterior/Posterior.Definitiva Anteriores (Coroa

Cerômero) Definitiva Posterior (Total Metálica RMF)

Elementos para substituição ou complementação dos dentes.

EXEMPLO

Limpezas, consultas de emergência, prevenção bucal, escovação, encaminhamento

para especialistas.


Utilização do Plano

Para escolher seu dentista é simples e rápido, pois temos à sua disposição 02 canais para consultar a rede credenciada nacional:

Após a escolha do dentista, tendo o número de telefone em mãos, basta ligar e agendar a consulta.

Escolhendo o dentista

Site Prodentwww.prodent.com.br

ós a e

Site Prodewww.prodent

Central de Atendimento: 0800 776 6014

Na primeira consulta o dentista solicitará à Prodent a liberação de seu atendimento, este processo é rápi-do e realizado via telefone ou portal Prodent.

Na data da consulta o associado deve apresentar-se munido com o documento ofi cial com foto.

A Consulta

Procure comparecer às consultas com 15 minutos de antecedência. Atrasos podem cancelar a consulta ou atrasar seu tratamento. As faltas não comunicadas e não justifi cadas, com 24 horas de antece-dência, serão cobradas pelo dentista diretamente do associado.

Ligação gratuita em todo Brasil

nntt aa ááppii-

tar-see


Para o seu primeiro acesso ao portal Prodent, acesse:www.prodent.com.br e entre na aba associado.

Lá você terá o passo a passo para criar usuario e senha.

IMPORTANTE

Procure por qualquer dentista ou pronto-socorro 24 horas da rede credenciada. Para emergências em localidades onde não

houver um credenciado Prodent, efetuaremos o reembolso das despesas odontológicas até o valor máximo de uma

consulta, de acordo com a Tabela de Reembolso Prodent. O valor do reembolso será liberado mediante solicitação por escri-

to e envio da documentação.

O tratamento odontológico é realizado conforme o plano de tratamento defi nido pelo dentista para o associa-do, não existem limitações de consultas ou pro-cedimentos.

Ao término do tratamento, o dentista credenciado envia os formulários de atendimento e as radiografi as do associado para a Prodent, para que seja realizado o controle de qualidade.

O Tratamento

Emergências

Procucre

cvalor

tto e envi

E

me o plano socia-

proo--

ciaddoo grafifi aass alizadoo oo

Os dados e imagens dos tratamentos são armazenados no prontuário virtual de cada associado e podem ser acessados através do ProdentNet a qualquer momento.

Para ver seu prontuário entre no site Prodent e preen-cha os campos indicados no ProdentNet.

Prontuário Digitalenados

ser nto.

eenn--


0800 776 6014Central de Atendimento

A Prodent conta com uma Central de Atendimento que funciona 24hs por dia, inclusive em fi nais de semana e feriados, e é composta por profi ssionais capa-citados que estão sempre prontos para esclarecer dúvidas e auxiliá-lo na utiliza-ção do seu plano. Veja abaixo todos os serviços que a nossa central pode lhe oferecer:

• Localizar os dentistas mais próximos

• Consultar código de associado

• Obter informações sobre coberturas e utilização

• Receber suas indicações de dentistas

• Atendimento de críticas e sugestões

Central de Atendimento Prodent

Atendimento


Saúde Bucal | PrevençãoPequenas mudanças de hábitos podem ajudar você a manter uma boca bonita e saudável. Preparamos esse tópico com dicas simples para auxiliá-lo no dia a dia.

Posicione a escova num ângulo de 45°, dirigindo as cerdas para a junção dos dentes com as gengivas.

Limpe todas as superfícies externas dos dentes superiores e inferiores, usando a angulação e o movimento corretos.

Limpe todas as superfícies internas dos dentes da frente, tam-bém da mesma maneira, empunhando a escova perpendicular-mente à boca.

Escove por fi m a parte superior da língua.

Comprima e vibre as cerdas suavemente contra as gengivas com um pequeno movimento horizontal ou de rotação em di-reção ao dente. Fique com a escova cerca de 10 segundos por conjunto de 2 dentes.

Limpe todas as superfícies internas dos dentes de trás do mes-mo modo descrito anteriormente.

Faça movimentos vibratórios para frente e para trás, com força moderada, para limpar as superfícies de mastigação dos dentes superiores e inferiores.

Técnicas de Escovação


Corte aproximadamente 45 cm de fi o ou fi ta e enrole as extremi-dades nos dedos médios.

O enxaguatório bucal é uma solução com fl úor e um an-ti-séptico, que ajuda a eliminar as bactérias causadoras da placa bacteriana. Previne o aparecimento de cáries e o mau hálito, proporcionando uma higiene bucal mais completa.

Uma dieta saudável é extremamente importante para a saúde bucal. Evite, ou ao menos diminua, o consumo das bebidas ou alimentos açucarados. Dê preferência a alimentos como leite, queijo, legumes, carne, peixe, aves e frutas frescas.

Curve o fi o ou fi ta suavemente ao redor da superfície lateral de cada dente e movimente-o para cima e para baixo, penetrando na linha da gengiva e removendo a placa bacteriana. Lembre-se de limpar cada dente separadamente.

Use os polegares e os indicadores para conduzi-lo cuidadosa-mente entre os dentes superiores. Evite o contato brusco com as gengivas para não machucá-las.

Repita a operação entre os dentes inferiores, usando os dedos indicadores ou a seu critério.

Uso correto da Fita/Fio Dental

Use o enxaguatório bucal adequado

Alimentação Saudável


Detalhamento de Coberturas

CONSULTAConsulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Controle pós-operatório em odontologiaConsulta odontológica Consulta odontológica inicialConsulta para Técnica de Clareamento Dentário CaseiroDiagnóstico e planejamento para tratamento odontológico

EMERGÊNCIAConsulta odontológica de UrgênciaColagem de fragmentos dentáriosControle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facialControle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facialPulpectomiaTratamento de abscesso periodontal agudoImobilização dentária em dentes decíduosImobilização dentária em dentes permanentesIncisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou fl egmão da região buco-maxilo-facialIncisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou fl egmão da região buco-maxilo-facialRedução cruenta de fratura alvéolo dentáriaRedução incruenta de fratura alvéolo dentáriaSutura de ferida em região buco-maxilo-facialTratamento de pericoronariteRecimentação de trabalhos protéticosReimplante dentário com contençãoTratamento de alveolite Restauração temporária / tratamento expectanteConsulta odontológica de Urgência 24 hs

DENTÍSTICAAjuste Oclusal por acréscimoAjuste Oclusal por desgaste seletivoCapeamento pulpar diretoClareamento de dente desvitalizado Faceta direta em resina fotopolimerizávelNúcleo de preenchimentoRemoção de trabalho protéticoRestauração de amálgama - 1 faceRestauração de amálgama - 2 facesRestauração de amálgama - 3 facesRestauração de amálgama - 4 facesRestauração em ionômero de vidro - 1 faceRestauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 facesRestauração em ionômero de vidro - 4 facesRestauração em resina fotopolimerizável 1 faceRestauração em resina fotopolimerizável 2 facesRestauração em resina fotopolimerizável 3 facesRestauração em resina fotopolimerizável 4 faces

CIRURGIA ORAL MENORAlveoloplastiaApicetomia birradiculares com obturação retrógradaApicetomia birradiculares sem obturação retrógradaApicetomia multirradiculares com obturação retrógradaApicetomia multirradiculares sem obturação retrógradaApicetomia unirradiculares com obturação retrógradaApicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada


Aumento de coroa clínicaBiópsia de boca Biópsia de lábioBiópsia de línguaBiópsia de mandíbulaBiópsia de maxilaBiópsia de glândula salivarPunção aspirativa na região buco-maxilo-facialColeta de raspado em lesões ou sítios específi cos da região buco-maxilo-facialCirurgia odontológica com aplicação de aloenxertosExérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facialExérese ou excisão de cálculo salivarIncisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou fl egmão da região buco-maxilo-facialIncisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou fl egmão da região buco-maxilo-facialAprofundamento/aumento de vestíbuloTratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusalCirurgia para torus mandibular – bilateralCirurgia para torus mandibular – unilateral Cirurgia para torus palatinoTratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Bridectomia BridotomiaExérese ou excisão de mucoceleExérese ou excisão de rânula Exodontia a retalhoCirurgia odontológica a retalhoRemoção de dentes semi-inclusos / impactadosExodontia simples de permanenteRemoção de dentes inclusos / impactadosExodontia simples de decíduoExodontia de raiz residualExodontia de permanente por indicação ortodôntica/protéticaRedução cruenta de fratura alvéolo dentáriaRedução incruenta de fratura alvéolo dentáriaFrenulectomia labial Frenulectomia lingualFrenulotomia labial Frenulotomia lingualOdonto-secçãoCirurgia para exostose maxilar Reconstrução de sulco gengivo-labialSepultamento radicularTracionamento cirúrgico com fi nalidade ortodônticaTratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facialTratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facialTratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstruçãoRemoção de odontomaUlectomiaUlotomia

RADIOLOGIARadiografi a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi a) Radiografi a periapical Radiografi a interproximal - bite-wingRadiografi a oclusal

ENDODONTIACapeamento pulpar direto


Clareamento de dente desvitalizado Tratamento endodôntico em dente decíduo Tratamento endodôntico unirradicularTratamento endodôntico birradicularTratamento endodôntico multirradicularPulpotomiaPulpectomiaRemoção de núcleo intrarradicularRemoção de corpo estranho intracanalRemoção de material obturador intracanal para retratamento endodônticoRetratamento endodôntico unirradicularRetratamento endodôntico birradicularRetratamento endodôntico multirradicularTratamento endodôndico de dente com rizogênese incompletaTratamento de perfuração endodônticaCurativo de demora em endodontia

PERIODONTIAAjuste Oclusal por acréscimoAjuste Oclusal por desgaste seletivoAumento de coroa clínicaAmputação radicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Controle de biofi lme (placa bacteriana)Cunha proximal Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Dessensibilização dentáriaEnxerto conjuntivo subepitelialEnxerto gengival livreEnxerto pediculadoGengivectomiaGengivoplastiaImobilização dentária em dentes decíduosControle pós-operatório em odontologia

Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais

Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologiaRaspagem supra-gengivalRemoção dos fatores de retenção do Biofi lme Dental (Placa Bacteriana)Tratamento de abscesso periodontal agudoCirurgia periodontal a retalhoTratamento de gengivite necrosante aguda - GNA

PREVENÇÃO ODONTOLÓGICAAplicação de cariostáticoAplicação de selante - técnica invasivaAplicação de selante de fóssulas e fi ssurasAplicação tópica de fl úorAplicação tópica de verniz fl uoretadoControle de biofi lme (placa bacteriana)RemineralizaçãoAtividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiaisAtividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Teste de fl uxo salivar Profi laxia: polimento coronário

ODONTOPEDIATRIARestauração atraumática em dente decíduoRestauração atraumática em dente permanenteAplicação de cariostáticoAplicação de selante - técnica invasiva


Aplicação de selante de fóssulas e fi ssurasAplicação tópica de fl úorAplicação tópica de verniz fl uoretadoCondicionamento em OdontologiaCondicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiaisControle de cárie incipienteCoroa de aço em dente decíduoCoroa de policarbonato em dente decíduoCoroa de acetato em dente decíduoCoroa de acetato em dente permanenteCoroa de aço em dente permanenteCoroa de policarbonato em dente permanenteExodontia simples de decíduoPulpotomiaPulpotomia em dente decíduoRemineralizaçãoRestauração de amálgama - 1 faceRestauração de amálgama - 2 facesRestauração de amálgama - 3 facesRestauração de amálgama - 4 facesRestauração em ionômero de vidro - 1 faceRestauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 facesRestauração em ionômero de vidro - 4 facesRestauração em resina fotopolimerizável 1 faceRestauração em resina fotopolimerizável 2 facesRestauração em resina fotopolimerizável 3 facesRestauração em resina fotopolimerizável 4 facesTratamento endodôntico em dente decíduo Ulotomia Ulectomia

ORTODONTIAAparelho ortodôntico fi xo metálicoAparelho ortodôntico fi xo metálico parcialPlaca lábio-ativa Plano inclinadoQuadrihéliceBarra transpalatina fi xaBarra transpalatina removívelDistalizador com mola nitinolDistalizador de HilgersDistalizador Distal JetDistalizador Pendulo/PendexDistalizador tipo Jones Jig GianellyPlaca de mordida ortodônticaPlaca de verticalização de caninosPlano anterior fi xoSplinterPlaca de HawleyMantenedor de espaço fi xoMantenedor de espaço removívelArco lingual Grade palatina fi xa Botão de NanceContenção fi xa - por arcadaGrade palatina removívelAparelho protetor bucalAletas GomesAparelho de KlammtAparelho de protração mandibular - APM


Aparelho de ThurowAparelho extra-bucal Aparelho removível com alças bionator invertida ou de EschelerAPM - Aparelho de Protração MandibularBionator de BaltersBlocos geminados de Clark – twinblockDisjuntor palatino - HiraxDisjuntor palatino - MacnamaraHerbst encapsuladoMáscara facial – Delaire e Tração ReversaMentoneiraModelador elástico de BimlerMonoblocoPlaca de distalização de molaresPlaca de SchwarzPlaca dupla de SandersPlaca encapsulada de MaurícioRegulador de função de FrankelSimões NetworkPlaca de Hawley - com torno expansorPistas indiretas de PlanasPistas diretas de Planas - superior e inferior

PRÓTESEPreparo para núcleo intrarradicularConserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Coroa provisória com pinoCoroa provisória sem pinoCoroa total em cerômeroCoroa total metálica Núcleo de preenchimentoNúcleo metálico fundidoPino pré fabricado Provisório para Restauração metálica fundidaRecimentação de trabalhos protéticosReembasamento de coroa provisóriaReembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)Remoção de trabalho protéticoRestauração metálica fundida

TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIOTeste de capacidade tampão da salivaTeste de fl uxo salivar Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facialDiagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facialDiagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facialDiagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facialTeste de contagem microbiológicaTeste de PH salivar

DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR (DTM E DOR OROFACIAL)Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)


GUIA DE LEITURA CONTRATUAL

CONTRATAÇÃO

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contra-tação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

Pág. 21

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Defi ne a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é cate-gorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obs-tetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

Pág. 21

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E

ATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a espe-cifi cação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de muni-cípios ou municipal.

Pág. 21

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS

GARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o benefi ciário tem direito, pre-visto na legislação de saúde suple-mentar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato fi rmado com a operadora, con-forme a segmentação assistencial do plano contratado. O benefi ci-ário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

Pág. 22

Operadora: Prodent Assistência Odontológica LtdaCNPJ: 61.590.816/0001-07N° de registro na ANS: 38.004-1Site: http://www.prodent.com.br/Tel.: 0800 772 0909


EXCLUSÕES DE COBERTURAS

É o conjunto de procedimentos a que o benefi ciário não tem direito, pre-visto na legislação de saúde suple-mentar, conforme a segmentaçãoassistencial do plano contratado.

Pág. 22 E 23

CARÊNCIAS

Carência é o período em que o benefi ciário não tem direito a cober-tura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cum-primento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o benefi ci-ário terá acesso a todos os procedi-mentos previstos em seu contrato e na legislação.

Pág. 24

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

São os mecanismos fi nanceiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profi ssional) e/ou adminis-trativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos ser-viços de saúde.

Pág. 25 e 26

VIGÊNCIA Defi ne o período em que vigorará o contrato. Pág. 23 e 24

RESCISÃO / SUSPENÇÃO

A rescisão põe fi m defi nitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigên-cia do contrato.

Pág. 28 e 29

REAJUSTE

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como infl ação, uso de novas tecnologias e nível de uti-lização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do benefi ciário.

Pág. 27 e 28


Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato. o benefi ciário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS(0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

GOVERNO FEDERAL

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040Rio de Janeiro - RJ

Disque - ANS: 0800 701 [email protected]

GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (continuação)

ANOTAÇÕES


CONTRATO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

1. OBJETO DO CONTRATO1.1 Este Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços, por prazo indeterminado, sem limite fi nanceiro, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no Inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, visando a Assistência Odontológica.1.2 O Plano de Assistência Odontológica objeto deste Contrato é deno-minado Master - PF e será sempre, de contratação Individual ou Familiar, com abrangência nacional, estando devidamente registrado na ANS sob o número 460.304/09-4.1.3 A cobertura contratual compreende todos os procedimentos expressa-mente previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS conforme normativo vigente na época do evento.1.4 Este contrato reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, tratando-se de contrato aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 do Código Civil. 1.5 A este contrato aplicam-se, igualmente, as normas estatuídas na Lei nº 9.656/98 e, subsidiariamente, as disposições da Lei nº 8.078/90, especial-mente, por tratar-se de contrato de adesão, o disposto no artigo 54 desta Lei.2. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO2.1 Será admitido para os fi ns deste contrato, o Benefi ciário Titular, jun-tamente com seus Dependentes inscritos, está devidamente identifi cado na Proposta de Adesão parte integrante deste Contrato.2.2 O Benefi ciário Titular poderá incluir no Contrato, fazendo-os constar na Proposta de Adesão, o cônjuge ou a (o) companheira (o) e os fi lhos e/ou equiparados, solteiros, menores de 25 (vinte e cinco) anos de idade, além de outros dependentes econômicos, assim considerados pelas normas do Imposto de Renda ou da Previdência Social, sendo de sua responsabilidade o pagamento das respectivas Mensalidades.2.3 O Benefi ciário Titular poderá, a qualquer tempo, solicitar, por escrito, a inclusão de novos dependentes, que, contudo, se efetivamente incluídos, estarão sujeitos ao cumprimento integral das condições individuais de ca-rências, fi xadas neste Contrato.2.4 O recém-nascido, fi lho natural ou adotivo do Benefi ciário Titular, ou de dependente seu inscrito no Contrato, nascido na vigência do Contrato, cuja inclusão tenha sido solicitada por escrito, e desde que apresentada a documentação pertinente, não estará sujeito ao cumprimento de quaisquer períodos de carência.


2.5 O fi lho adotivo do Benefi ciário, menor de doze anos e não caracteri-zado como recém-nascido, cuja inclusão tenha sido solicitada, por escrito, e desde que apresentada a documentação comprobatória pertinente (assim considerada a partir da guarda provisória conferida pelo juízo), terá apro-veitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Benefi ciário ado-tante.2.6 A cobertura individual dos dependentes incluídos após o início de vi-gência do contrato começará a vigorar na data em que a solicitação expres-sa de inclusão do novo benefi ciário seja protocolada na Operadora, data a partir da qual passará a ser devida a respectiva Mensalidade individual.3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS3.1 Os Benefi ciários terão direito a cobertura de exame clínico, de proce-dimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontoló-gicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais proce-dimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a fi nalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, proce-dimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, rela-cionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela agência nacional de saúde suplementar vigente à época do evento, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede;3.2 A cobertura dependerá sempre da comprovação clínica de sua neces-sidade, conforme plano de tratamento a ser submetido pelo dentista assis-tente à CONTRATADA. 3.3 A assistência visa à prevenção da doença e à recuperação da saúde bucal, observando-se a legislação vigente e os termos deste instrumento.4. EXCLUSÕES DE COBERTURA4.1 Estão expressamente excluídas da cobertura do Plano de Assistência Odontológica objeto deste Contrato os procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento, e as despesas decorrentes dos itens a seguir indicados e suas consequências:

a. Procedimentos realizados fora da rede credenciada, salvo as hipó-teses de urgência e emergência em que seja impossível sua utilização;

b. Procedimentos que exijam internação hospitalar ou que necessitemde anestesia geral, com exceção dos honorários profi ssionais do cirurgião--dentista e dos materiais por ele utilizados na execução de procedimentosodontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitarem deinternação hospitalar por imperativo clínico;

c. Procedimentos enquadrados na especialidade buco-maxilo-facial,exceto os procedimentos listados na Tabela de Cobertura Odontológica constantes do Manual de Orientação;


d. Cirurgias com envolvimento do seio maxilar, exceto os procedi-mentos listados na Tabela de Cobertura Odontológica constantes do Manu-al de Orientação; e. Implantes e transplantes; f. Procedimentos com metais preciosos; g. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fi ns estéticos; h. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, ou que não sejam aprovados pelo Conselho Federal de Odontologia; i. Procedimentos enquadrados na especialidade de Ortodontia, salvo aqueles previstos para os planos com cobertura adicional; j. Procedimentos enquadrados na especialidade de Prótese Dental, exceto os procedimentos listados na Tabela de Cobertura Odontológica constantes do Manual de Orientação. k. Cirurgias a laser; l. Clareamento dentário; m. Radiografi as: teleradiografi a, perfi l, articulação, têmporo-mandi-bular e cefalométricas; n. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA; o. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; p. Despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de as-sistência à saúde, diferente do plano odontológico; q. Renovação de restaurações ou outros eventos, sem indicação clí-nica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais; r. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim defi nidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; s. Quaisquer atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e co-moções internas, quando declaradas pela autoridade competente; e t. Consultas não realizadas em razão de faltas e atrasos injustifi cados ou não comunicados previamente.5. DURAÇÃO DO CONTRATO5.1 A vigência contratual será de 12 (doze) meses, a partir da data de as-sinatura do contrato, da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.


5.2 O Contrato será renovado automaticamente por prazo indetermina-do, salvo se houver manifestação escrita em contrário do Benefi ciário Ti-tular, enviada para os endereços constantes da Proposta de Adesão, com 30 (trinta) dias de antecedência ao término do período inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação, conforme prevê o art. 13 da Lei nº 9656/98.5.3 Não haverá cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da reno-vação.6. PERÍODOS DE CARÊNCIA6.1 O quadro geral de carências, abaixo indicado, deverá ser aplicado em respeito e conformidade com as coberturas expressamente previstas neste contrato, sendo certo que os prazos indicados começarão a ser contados a partir da data de início de vigência do Contrato, ou, no caso de dependentes incluídos posteriormente, da data em que a solicitação de inclusão tenha sido protocolada na Operadora:

PROCEDIMENTOS PRAZOS DE CARÊNCIAUrgências ou Emergências 24 horas

Diagnóstico 90 diasPrevenção em Saúde Bucal 90 dias

Radiologia 90 dias Dentística 90 dias Periodontia 90 dias Endodontia 90 dias Cirurgia 90 dias Próteses 180 dias Demais casos 90 dias6.2 O pagamento antecipado de contraprestações, não elimina ou reduz os prazos de carências.7. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES7.1 Não haverá qualquer restrição para os atendimentos de doenças e lesões preexistentes, não se aplicando, neste contrato, Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou agravo nas prestações.8. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA8.1 São considerados procedimentos de urgência/emergência odontoló-gica aqueles assim classifi cados na Resolução Normativa ANS que institui


o rol de procedimentos odontológicos e suas atualizações (conforme tema “Co-berturas e Procedimentos Garantidos”)8.2 Nos atendimentos de Urgência ou Emergência, ocorridos na área de abrangência geográfi ca da cobertura contratual, quando não for possível a uti-lização dos serviços credenciados pela OPERADORA, é garantido ao Benefi -ciário o reembolso das despesas decorrentes.8.3 Os reembolsos devem ser solicitados mediante a apresentação dos se-guintes documentos: a. Recibo ou nota fi scal carimbado em impresso próprio do cirurgião--dentista, com os seguintes dados: nome, endereço completo, CPF, CRO e te-lefone do mesmo. b. Relatório com descrição resumida do(s) procedimento(s) realizado(s) e diagnóstico odontológico, com data, horário, local e nome do BENEFICIÁ-RIO atendido; c. Radiografi as iniciais e fi nais dos procedimentos odontológicos execu-tados, perfeitamente identifi cáveis, quando necessário para elucidação diag-nóstica.8.4 O Benefi ciário terá o prazo de 30 (trinta) dias para apresentar a documen-tação acima listada.8.5 Os processos de reembolso serão liquidados no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento, pela CONTRATADA, da docu-mentação completa.8.6 O valor a ser reembolsado terá como limite a tabela de serviços odonto-lógicos praticados pela CONTRATADA junto à rede assistencial deste plano, não podendo ser superior ao próprio valor gasto pelo Benefi ciário.9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO9.1 Para a utilização de serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede (própria ou credenciada), o Benefi ciário deverá apresentar o cartão de identifi cação da Operadora com um documento de identidade, a requisição para a realização de exames ou tratamentos e, nos casos previstos, com a Autorização Prévia da Operadora para a realização do serviço.9.2 A solicitação de Autorização Prévia, para a realização de procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à Operadora em im-presso próprio, completamente preenchido, assinado e datado pelo odontolo-gista do caso e assinado pelo Benefi ciário.9.3 Com exceção da consulta inicial, para exame clínico e elaboração de or-çamento, e dos casos de urgência/emergência, todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato estão sujeitos à prévia autorização da Operadora.9.4 Nos casos de Urgência/Emergência, a autorização prévia será substituída


por relatório do odontologista assistente, justifi cando a sua necessidade.9.5 Fica reservado à Operadora o direito de, para a correta avaliação da so-licitação de autorização prévia, solicitar segunda opinião ou perícia odontoló-gica, por intermédio de seu departamento especializado ou profi ssional perten-cente à sua Rede Credenciada. 9.6 De acordo como o artigo 4º, inciso IV, da Resolução CONSU nº 8/98, fi ca garantido ao Benefi ciário o atendimento pelo profi ssional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a de-fi nição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.9.7 Indicador de Serviços da Rede - é a relação de prestadores de serviços odontológicos, componentes da Rede Própria e da Rede Credenciada, sendo sua utilização liberada aos Benefi ciários de forma diferenciada, de acordo com o plano contratado. 9.8 Manual do Benefi ciário - é o instrumento de orientação ao Benefi ciário sobre seus direitos e obrigações contratuais, bem como sobre as rotinas ope-racionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utilização, eventuais fatores de co-parti-cipação ou de fatores moderadores, limites de cobertura e/ou franquias, proce-dimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como informações so-bre os recursos eletrônicos disponibilizados pela Operadora para a agilização do atendimento.9.9 Em conformidade com o disposto no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº 8/98, em caso de divergências e dúvidas de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do Contrato, fi ca garantido ao Benefi ciário o direito de requerer a formação de uma junta odontológica, composta por três membros, sendo um nomeado pelo Benefi ciário, outro pela Operadora, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.9.10 Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que nomear, exceto se o odontologista escolhido pelo Benefi ciário pertencer à rede creden-ciada da Operadora, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados.9.11 A remuneração do terceiro desempatador deverá ser paga pela Operado-ra.10. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE10.1 Os valores das contraprestações pecuniárias serão, sempre, pré-estabele-cidos.10.2 No ato de assinatura da Proposta de Adesão, o Benefi ciário Titular deve-rá pagar a Taxa de Inscrição e a primeira Mensalidade.10.3 As Mensalidades subsequentes à primeira terão como data de vencimen-


to o mesmo dia em que foi feito o pagamento da primeira Mensalidade, nos respectivos meses de cobertura, devendo ser pagas nos estabelecimentos bancários autorizados pela Operadora ou através de desconto em folha.10.4 Quando a data de vencimento da Mensalidade cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser efetuado até o pri-meiro dia útil subsequente.10.5 No caso de atraso no pagamento da Fatura Mensal, seu valor será au-tomaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e de correção diária do débito, calcula-da com base em indicador ofi cial, ou não, adotado pelo Sistema Bancário.10.6 Juntamente com a Mensalidade, deverão ser quitados os valores re-ferentes à utilização de serviços odontológicos abrangidos pela cobertura pós-paga.10.7 Nenhum pagamento de Mensalidade será reconhecido se o Benefi -ciário não possuir comprovante autenticado por estabelecimento bancário, pela Operadora ou holerite.10.8 O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determi-nado mês não implica na quitação de débitos anteriores.11. REAJUSTE11.1 O valor da Mensalidade, estipulado na data de assinatura da Proposta de Adesão ou 1º pagamento, será atualizado anualmente, de acordo com a variação percentual do índice Geral de Preços - Mercado - IGP-M/FGV, verifi cada no período de 12 (doze) meses, contado a partir da data de início de vigência contratual ou, na vigência por prazo indeterminado, do último aniversário do Contrato.11.2 Na falta do índice referido acima, o reajuste das Mensalidades será calculado de acordo com a variação percentual do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA/IBGE, verifi cada no período de 12 (doze) meses, contado a partir da data de início de vigência contratual ou, na vigência por prazo indeterminado, do último aniversário do Contrato, ou do índice, ofi cial, que o substitua.11.3 Os reajustes aplicados serão comunicados à ANS, na forma e nos prazos determinados pela legislação vigente.11.4 Quaisquer reajustes de mensalidades, contudo, somente serão aplica-dos quando plenamente em conformidade com as regras estabelecidas, de forma específi ca para os contratos de plano exclusivamente odontológico do tipo individual ou familiar, pela Agência Nacional de Saúde Suplemen-tar - ANS.11.5 A tabela de preços dos procedimentos sujeitos a pós-pagamento, par-te integrante deste contrato, será atualizada nas mesmas época e condições


em que for atualizado o valor da mensalidade.11.6 A tabela referencial, parte integrante deste contrato e base para apu-ração dos valores referentes a cobertura pós-paga, poderá, se comprova-damente necessário, sofrer variações de acordo com o reajuste praticado nos contratos entre Operadora e seus prestadores de serviços credenciados, obrigando-se a Operadora a informar, previamente, ao Benefi ciário Titu-lar.11.7 As atualizações serão incorporadas ao contrato, a título de aditamen-to pré-consentido, e serão enviadas ao Benefi ciário Titular.12. FAIXAS ETÁRIAS12.1 Não haverá reajuste das prestações por mudança de faixa etária, mantendo-se o mesmo valor para todas as idades, nos termos da legislação vigente.13. BÔNUS E DESCONTOS13.1 Este contrato não contempla bônus ou descontos, salvo aqueles por-ventura negociados e especifi cados nas Condições Especiais.14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁ-RIO14.1 Os Benefi ciários que, em razão de atingimento da idade limite ou de casamento, com consequente exclusão do grupo familiar, perderem a qualidade de dependente, serão automaticamente excluídos do Contrato, sendo-lhes garantida a migração, na condição de Benefi ciário Titular, para outro Contrato, com igual cobertura e aproveitamento pleno dos prazos de carências já cumpridos.14.2 Ocorrer também perda da qualidade de Benefi ciário se ocorrer nas seguintes situações:14.2.1 Perda da qualidade de Benefi ciário titular: a. pela rescisão do presente contrato; b. por fraude praticada pelo Benefi ciário titular, apurada de acordo com a legislação vigente. 14.2.2 Perda da qualidade de Benefi ciário dependente ou agregado: a. pela exclusão do respectivo titular; b. pela perda da condição de dependente ou agregado prevista nas condições gerais deste contrato; c. por fraude praticada pelo Benefi ciário dependente ou agregado, apurada de acordo com a legislação vigente.


15. RESCISÃO/SUSPENSÃO15.1 Sem prejuízo de outras penalidades legais cabíveis, o Contrato po-derá ser rescindido, independentemente de interpelação judicial e sem que caiba indenização à parte infratora, nas seguintes situações: a. Infrações ou fraudes comprovadamente praticadas pelo Benefi ciá-rio, com o objetivo de obtenção de vantagem ilícita do Contrato, desde que devidamente comprovada pela Operadora junto à ANS; b. Inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias, consecu-tivos ou não, acumulado nos últimos 12 (doze) meses de vigência do con-trato, desde que o Benefi ciário Titular seja comprovadamente notifi cado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; c. Por solicitação expressa do Benefi ciário Titular, mediante aviso--prévio de 30 (trinta) dias.15.2 Se a rescisão ocorrer antes de completada a vigência inicial de um ano, por iniciativa do Benefi ciário Titular, este se obriga ao pagamento de multa rescisória no valor equivalente a 20% (vinte por cento) das mensali-dades restantes para se completar a vigência inicial, por prazo determina-do, de 12 (doze) meses.15.3 Ressalta-se que no caso de falecimento do benefi ciário titular de pla-no familiar, fi ca assegurado aos seus dependentes inscritos no contrato o direito de manutenção das mesmas condições contratuais, com assunção da titularidade, bem como das obrigações decorrentes, pelo benefi ciário dependente de maior idade, por si ou, em se tratando de incapaz, legalmen-te representado ou assistido.16. DISPOSIÇÕES GERAIS16.1 As transferências de plano somente serão aceitas após ter sido com-pletado um ano de vigência do Contrato, por ocasião de sua renovação, e, posteriormente, a cada 12 (doze) meses, durante o mês de aniversário do Contrato, desde que, em qualquer hipótese, o Benefi ciário esteja em dia com suas obrigações contratuais.16.2 Depois de decorrido o primeiro ano de vigência contratual, as trans-ferências solicitadas fora dos prazos acima estipulados poderão ser aceitas pela Operadora exclusivamente quando o novo plano tenha coberturas in-feriores àquele originalmente contratado.16.3 Nos casos de Plano Familiar, a transferência de plano deverá abran-ger a totalidade de componentes do grupo familiar.16.4 A exclusão de dependentes somente será aceita pela Operadora me-diante aviso-prévio, por escrito, de, no mínimo, 30 (trinta) dias.16.5 Qualquer solicitação de transferência de plano ou de exclusão de de-


pendentes deverá ser apresentada, por escrito, nos escritórios da Opera-dora, que terá um prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da data do recebimento da solicitação, para análise e efetivação da mesma.16.6 A Operadora mantém em sua sede o Serviço de Apoio ao Cliente (SAC), para fornecer informações gerais, orientações e esclarecimentos, referentes aos serviços objeto do Contrato.16.7 Para os efeitos deste Contrato, os termos abaixo têm as seguintes Defi nições: i. Acidente Pessoal - é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento odontológico; ii. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - é a autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo território nacional, como entidade de regulação, normatização, con-trole e fi scalização das atividades que garantem a saúde suplementar; iii. Área Geográfi ca de Abrangência da Cobertura Contratual - é a área geográfi ca de abrangência em que a Operadora se obriga a garantir todas as coberturas de assistência à saúde objeto deste Contrato; iv. Área de Atuação - é a relação de, conforme o caso, estados ou mu-nicípios incluídos na Área Geográfi ca de Abrangência da Cobertura Con-tratual, ressaltando-se que no caso de abrangência Nacional estão incluídos todos os municípios brasileiros; v. Auditoria Clínica Odontológica - é o direito que a Operadora se reserva de realizar a verifi cação clínica dos tratamentos odontológicos pro-postos ou executados, mediante perícia inicial e/ou fi nal; vi. Benefi ciário - é todo Proponente, titular ou dependente, efetiva-mente incluído no Contrato; vii. Benefi ciário Titular - é o Proponente Titular que contrata o plano de assistência à saúde objeto deste Contrato e é admitido pela Operadora, e que se responsabiliza pelo pagamento das Mensalidades e pelas declara-ções constantes da Proposta de Adesão; viii. Carência - é o período de tempo ininterrupto a ser cumprido pelo Benefi ciário para adquirir o direito de utilização de determinadas cobertu-ras, contado a partir da data de início de vigência do Contrato, ou, no caso de dependentes incluídos posteriormente, da data em que a solicitação de inclusão tenha sido protocolada na Operadora. ix. Co-Participação - é o montante, defi nido contratualmente, que o Benefi ciário deve pagar, como participação na despesa assistencial, dire-tamente à Operadora, após a realização do procedimento, não se aplicando


para efeitos deste contrato; x. Dentística - é a especialidade da Odontologia que cuida da remo-ção das cáries e da restauração dos dentes. xi. Despesas Cobertas (Garantias) - são as despesas decorrentes de procedimentos, serviços e eventos, cuja cobertura é garantida pela Opera-dora, de acordo com o estabelecido neste Contrato; xii. Despesas não Cobertas (Exclusões) - são as despesas decorrentes de procedimentos, serviços e eventos, cuja cobertura é excluída do Plano de Assistência à Saúde, de acordo com o estabelecido neste Contrato; xiii. Endodontia - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida da parte vital do dente (polpa); xiv. Evento - é todo o conjunto de ocorrências e/ou serviços de As-sistência Odontológica, que tenham por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do Benefi ciário, decorrente de doença ou acidente pessoal, ressaltando-se que o evento se inicia com a comprovação clínica da ocorrência e termina com a alta do Benefi ciário; xv. Franquia - é o montante, defi nido contratualmente, até o qual o Be-nefi ciário é responsável pelo custo do atendimento odontológico, devendo ser pago diretamente ao prestador credenciado ou referenciado utilizado, por não ser referido pagamento de responsabilidade da Operadora, não se aplicando para efeitos deste contrato. xvi. Inclusão de Benefi ciário - é o processo pelo qual o Proponente, titular ou dependente, é admitido pela Operadora, passando à condição de Benefi ciário; xvii. Mensalidade - é a quantia, em moeda corrente, devida, mensal e antecipadamente, pelo Benefi ciário Titular à Operadora; xviii. Operadora - é a operadora a operadora de planos privados de assis-tência à saúde, acima qualifi cada, que, na qualidade de contratada, assume os riscos inerentes às coberturas estabelecidas nos termos deste Contrato; xix. Odontopediatria - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida dos dentes das crianças; xx. Ortodontia - é a especialidade da Odontologia que estuda e corrige a posição dos dentes; xxi. Periodontia - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida da gengiva e do tecido mole em volta do dente; xxii. Prótese Dental - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida da reposição de dentes danifi cados; xxiii. Rede Credenciada - é o conjunto de prestadores de serviços odon-


tológicos, composto por pessoas físicas e jurídicas legalmente habilitadas para a prestação de assistência odontológica, contratadas pela Operadora; xxiv. Proposta de Adesão - é o documento formal e legal, que, com numeração igual à deste Contrato, contém as condições comerciais do Pla-no, além dos dados e informações pessoais do Benefi ciário Titular e de seus dependentes, preenchido e assinado pelo Benefi ciário Titular, em seu nome e de seus dependentes, apresentado à Operadora para análise do risco a ser assumido; xxv. Na Proposta de Adesão, deverão constar, dentre outras informa-ções: a. código e nome do plano contratado, valor da mensalidade inicial, data de adesão; b. nome, data de nascimento e fi liação (paterna e materna do Benefi ciá-rio titular e materna dos dependentes); c. número de inscrição no CPF/MF e número e órgão expedidor da cé-dula de identidade do Benefi ciário titular; d. endereço completo do Benefi ciário titular; xxvi. Tipo de Contratação - o Plano de Assistência à Saúde objeto deste Contrato será, sempre, de contratação Individual ou Familiar, sendo que, operacionalmente, assim se caracteriza: a. contratação individual - quando o Benefi ciário Titular contrata o Pla-no somente para si, não incluindo dependentes, mesmo que os tenha; b. contratação familiar - quando o Benefi ciário Titular contrata o Plano para si e para os seus dependentes elegíveis; xxvii. Formação de Preço - por tratar-se de plano de assistência à saúde operado em regime misto de pagamento, as contraprestações pecuniárias serão formadas com valores pré-estabelecidos e pós-estabelecidos; xxviii. Tipo de Segmentação Assistencial - As coberturas contratuais compreendem o tipo de segmentação assistencial Odontológico; xxix. Urgências Odontológicas - são situações, em razão de odontal-gias, de hemorragias ou de traumas decorrentes de Acidente Pessoal, que levam à necessidade de intervenção do odontologista de forma efetiva e intensiva, por estar o paciente sob sofrimento físico intenso.17. ANEXOS CONTRATUAIS17.1 Integra este Contrato, para todos os fi ns de direito o Manual de Orientação.18. FORO18.1 Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do pre-sente Contrato, fi ca eleito o Foro da Comarca de domicílio da CONTRA-TANTE, renunciando-se a qualquer outro por mais privilegiado que seja.

guia orientacao contrato integra carteirinha person 2015 · alimentos como leite, queijo, legumes,...

Documents