gravidez na adolescÊncia · 2017-07-06 · escola superior de ciÊncias da santa casa de...
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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITORIA-EMESCAM
LUIZA TESCH BENINCA
MICHELLE SANTOS DE JESUS
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
VITÓRIA
2017
LUIZA TESCH BENINCA
MICHELLE SANTOS DE JESUS
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de
graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências
da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientador (a): Eloisa Paschoal Rizzo
Co-orientador (a): Juliana Baptista Simoura
VITÓRIA
2017
LUIZA TESCH BENINCA
MICHELLE SANTOS DE JESUS
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em 29 de Junho de 2017.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Mestre. Eloisa Paschoal Rizzo
Graduação em Fisioterapia
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
– EMESCAM
Orientadora.
_____________________________________________________
Rozy Tozetti Lima
Graduação em Fisioterapia pela Universidade Gama Filho-RJ
Pós-graduação em pneumo funcional
______________________________________________________
Mestre. Leticia Guimarães Peyneau
Graduação em Fisioterapia
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
– EMESCAM
DEDICATÓRIA
Dedico à Deus, por até aqui me sustentar. A minha família
e aos meus amigos, por sempre me apoiarem.
Luiza Tesch Benincá
Dedico primeiramente a Deus, sem Ele eu nada seria. A
minha família que esteve o tempo todo ao meu lado dando
força e me incentivando sempre a prosseguir.
Michelle Santos de Jesus
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradecemos a Deus, por todas as oportunidades e realizações a nós concedidas,
e por colocar em nossos caminhos pessoas tão especiais e que são corresponsáveis por esse
trabalho. Sem ele nada conseguiríamos.
Aos nossos respectivos pais: Marcia Tesch Benincá, Luiz Fernando Quintas Benincá,
Margareth Santos de Jesus e José Alvani de Jesus; Nossos irmãos: Ana Carolina Tesch Benincá,
Bernardo Tesch Benincá, Laenny Santos de Jesus e Michel Santos de Jesus; Aos namorados:
Gustavo Emilio Costa de Almeida e Carlos Henrique de Oliveira Carneiro; Aos tios, tias, e
avós por nos dar força, e estarem presentes sempre que precisássemos, por investirem na nossa
educação, nos incentivarem a sermos melhores e acreditarem em nós, pelo exemplo e amor
incondicional que nos dão. Aos familiares que sempre estiveram presentes e ficaram na torcida
para concluirmos essa etapa com muito sucesso.
Aos amigos distantes, mas não menos importante, pelo carinho, pelo apoio, compreensão pela
ausência, por nos proporcionarem momentos de muita felicidade.
Aos colegas de turma, pelas risadas, pelos momentos de partilha do conhecimento, pelo
convívio diário e aprendizado ao longo desses anos. Eles foram essenciais ao longo dessa
caminhada.
A Juliana Manhães Iulianello, por nos ajudar no momento em que mais precisamos, com toda
a sua amizade e seu conhecimento.
Agradecemos as professoras Cássia Valeska Torati, Eloisa Paschoal Rizzo, Gracielle
Pampolim, Juliana Baptista Simoura, profissionais de excelência, pelos ensinamentos, atenção,
compreensão, carinho e paciência conosco.
A EMESCAM, que nos proporcionou uma formação acadêmica excepcional.
Á todos os professores que passaram por nós durante esses 5 anos e que foram responsáveis, de
alguma maneira, para a construção do nosso conhecimento e visão crítica.
Ao Hospital Santa Casa de Misericórdia (HSCM), por fornecerem os prontuários para coleta de
dados.
E a todos aqueles que em algum momento fizeram parte dessa nossa caminhada, um sincero
muito obrigada!
Luiza Tesch Benincá e Michelle Santos de Jesus
“No silêncio encontro resposta certa então,
dono de toda ciência, sabedoria e poder...
Ninguém explica Deus! ”
RESUMO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera adolescente, todo aquele entre 10 e 19 anos.
A adolescência é um período da vida em que a sexualidade começa e ser explorada e onde
ocorre um importante desenvolvimento em seu corpo que torna o indivíduo apto à perpetuação
e reprodução da espécie. A gestação na adolescência é um problema de saúde pública, pois
atinge principalmente a classe social mais carente e de menor escolaridade, sendo na maioria
das vezes não planejada. Há uma maior incidência de partos pré-termo e de recém-nascidos de
baixo peso neste grupo populacional, sendo pré-termo ou prematuro todo aquele que nasce com
menos de 37 semanas completas de idade gestacional, sendo que a prematuridade é responsável
por cerca de 70% da taxa de mortalidade perinatal no Brasil. A presente pesquisa foi realizada
no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória através de um estudo descritivo, cujo o
objetivo foi discutir a influência da gravidez na adolescência no desenvolvimento de
complicações neurológicas neonatais. Como resultado do estudo foi possível encontrar que das
279 gestantes, 56 eram mães adolescentes. Em sua maioria, as adolescentes não realizaram o
pré-natal. Os recém-nascidos apresentaram prematuridade e baixo peso ao nascer. Quanto às
morbidades verificou-se que 45% das mães tiveram fatores de risco, enquanto 18% dos recém-
nascidos desenvolveram morbidades neurológicas. Diante desses achados conclui-se que não
houve significância em relação a gravidez na adolescência com o surgimento de morbidades
neurológicas neonatais.
Palavras-Chave: Adolescente, gravidez, morbidades, neurológicas, neonato.
ABSTRACT
The World Health Organization (WHO) considers adolescents, all between 10 and 19 years
old. Adolescence is a period of life in which sexuality begins and is explored and where an
important development occurs in its body that makes the individual apt for the perpetuation
and reproduction of the species. Gestation in adolescence is a public health problem, as it
mainly affects the poorer and less educated social class, and is most often unplanned.There is
a higher incidence of preterm births and low birth weight infants in this population group,
with preterm or preterm births being born with less than 37 completed weeks of gestational
age, and prematurity is responsible for about 70% of the perinatal mortality rate in Brazil. The
present study was conducted at the Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, through a
descriptive study, whose objective was to discuss the influence of pregnancy on adolescence
in the development of neonatal neurological complications. As a result of the study, it was
possible to find out that of the 279 pregnant women, 56 were adolescent mothers. For the
most part, the adolescents did not perform prenatal care. The newborns presented prematurity
and low birth weight. As for morbidity, 45% of the mothers had risk factors, while 18% of the
newborns developed neurological morbidities. In view of these findings, it was concluded that
there was no significance in relation to pregnancy in adolescence with the appearance of
neonatal neurological morbidities.
Keywords: Adolescent, pregnancy, morbidities, neurological, neonate.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das gestantes adolescentes de acordo com a idade e
local de moradia.............................................................................27
Tabela 2 Distribuição das gestantes adolescentes de acordo com suas
variáveis clínicas maternas............................................................28
Tabela 3 Distribuição dos recém-nascidos de gestantes adolescentes de
acordo com suas variáveis clínicas................................................29
Tabela 4 Distribuição dos recém-nascidos de gestantes adolescentes quanto
ao Apgar e intervenções pós-parto..................................................30
Tabela 5 Distribuição dos recém-nascidos de gestantes adolescentes quanto
a presença de morbidades neurológicas........................................31
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AFE Aceleração do Fluxo Expiratório
BP Baixo Peso
BPN Baixo Peso ao Nascer
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
DMH Doença da Membrana Hialina
DPP Descolamento Prematuro de Placenta
EMESCAM Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
EBP Extremo Baixo Peso
EOT Entubação Orotraqueal
EST.SM Estimulação Sensório-Motora
HSCMV Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória
HPIV Hemorragia Periintraventricular
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IG Idade Gestacional
ITU Infecção do Trato Urinário
MBP Muito Baixo Peso
MAC Métodos Anticoncepcionais
MCE Massagem Cardíaca Externa
MHB Manobras de Higiene Brônquica
OMS Organização Mundial de Saúde
PC Paralisia Cerebral
RN Recém-Nascido
RTA Reequilíbrio Tóraco-Abdominal
RNBP Recém-nascido com Baixo Peso ao nascer
RNMBP Recém-nascido com Muito Baixo Peso
RNEBP Recém-nascido com Extremo Baixo Peso
RN Recém-nascido
SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
TTRN Taquipnéia Transitória do Recém-Nascido
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ...................................................................................... 14
2 CARACTERISTICAS DAS ADOLESCENTES GRAVIDAS E SUAS INFLUENCIAS
NAS COMPLICAÇÕES NEONATAIS ............................................................................ 16
3 ARTIGO ORIGINAL ..................................................................................................... 25
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 46
ANEXOS ............................................................................................................................ 52
ANEXO A – Ficha de Coleta dos Dados ........................................................................... 52
ANEXO B – Carta de Anuência do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória
(HSCMV) ........................................................................................................................... 54
ANEXO C – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ............................................... 55
ANEXO D – Normas da Revista “Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil” ......... 58
ANEXO E – Capa da Revista “Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil” ............. 61
14
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A adolescência é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como indivíduos que
possuem idade entre 10 e 19 anos (EISENSTEIN, 2005).
É possível observar que a sexualidade é um importante aspecto da adolescência, muito
ressaltado não apenas pelos dados encontrados na literatura, mas também por que é nessa fase
da vida do ser humano que a identidade sexual está se formando. E toda descoberta desse
período pode ocasionar uma gravidez, que é considerada de risco (CANO, FERRIANI,
GOMES, 2000).
No Brasil, estima-se que aproximadamente 20 a 25% do total de mulheres gestantes são
adolescentes, ou seja, a cada cinco partos, um é de uma adolescente (CERQUEIRA-SANTOS
et al.; 2010).
E a gestação na adolescência é um problema de saúde pública, pois atinge principalmente a
classe social mais baixa e de menor escolaridade, sendo na maioria das vezes não planejada, o
que pode repercutir na saúde da mãe e do recém-nascido (ARCANJO; OLIVEIRA; BEZERRA,
2007).
Há uma maior incidência de partos pré-termo e de recém-nascidos de baixo peso neste grupo
populacional, sendo importantes marcadores de morbidade e mortalidade neonatal e infantil. O
parto pré-termo é a intercorrência obstétrica mais frequente entre adolescentes em comparação
com gestantes de outras faixas etárias, sendo que a prematuridade é responsável por cerca de
70% da taxa de mortalidade perinatal no Brasil (MARTINS et al.; 2011).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) adota a classificação relacionada à idade gestacional
do recém-nascido da seguinte forma: pré-termo ou prematuro é todo aquele que nasce com
menos de 37 semanas completas de idade gestacional, a termo é todo aquele que nasce entre a
37ª e 41ª semanas e seis dias e, pós-termo, é todo aquele que nasce com 42 semanas ou mais de
idade gestacional (BRASIL, 2004; BEHRMAN; KLEIEGMAN; JENSON, 2002). E, em
relação ao peso de nascimento, a OMS define como extremo baixo peso (EBP) os que
apresentam peso menor do que 1000 gramas; muito baixo peso (MBP) os com peso ao nascer
menor do que 1500 gramas e baixo peso (BP) aqueles com menos de 2500 gramas (HORTA et
al.; 1996).
15
Devido a esses fatores e ao aumento de adolescentes gravidas, vê-se na realização dessa
pesquisa a possibilidade de agregar conhecimento, contribuir para a comunidade científica e
possibilitar que essas adolescentes tenham mais conhecimento em relação a como prevenir e a
gravidez nessa faixa etária.
Para o desenvolvimento deste estudo, foi realizado uma análise de prontuários, tanto de mães
adolescentes, como de mães adultas, que tiveram recém-nascidos internados no Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Vitória – ES.
A seguir, o estudo será apresentado nos seguintes itens, a saber:
O capítulo 2 é composto pelo referencial teórico onde foi abordado a gravidez na adolescência,
onde irá mostrar as complicações que podem causar tanto nessas mães adolescentes, quanto nos
bebes.
O capítulo 3 traz o artigo científico elaborado pelas autoras, intitulado “Gravidez na
adolescência: Complicações maternas e neonatais”, cujo o objetivo foi analisar o perfil das mães
adolescentes e a ocorrência de morbidades de um hospital filantrópico de Vitória. Por fim, no
último capítulo, serão descritas as considerações finais deste estudo, seguido das referências
bibliográficas, apêndices e anexos pertinentes ao trabalho.
16
2 CARACTERISTICAS DAS ADOLESCENTES GRAVIDAS E SUAS INFLUÊNCIAS
NAS COMPLICAÇÕES NEONATAIS
A adolescência é conceituada como a trajetória entre a infância e a fase adulta. Caracteriza-se
por variações em diferentes níveis biopsicossociais, ocasionando uma mudança de
comportamento, deixando o que era da infância, e obtendo atributos e aptidões que o certifique
a admitir as obrigações e os papéis igualitários do indivíduo adulto (EISENSTEIN, 2005).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a adolescência corresponde ao período da
vida entre os 10 e 19 anos, no qual ocorrem profundas mudanças, caracterizadas principalmente
por crescimento rápido, surgimento das características sexuais secundárias, conscientização da
sexualidade, estruturação da personalidade, adaptação ambiental e integração social (YAZLLE,
2006).
Estes compõem 29% do público mundial, 80% habitam em países subdesenvolvidos como o
Brasil (BRASIL, 2008). Os adolescentes correspondem a 30,3% da população brasileira,
fazendo com que o Brasil seja uma nação de população comparativamente jovem (IBGE, 2007).
A adolescência é um período da vida em que a sexualidade começa e ser explorada e onde
ocorre um importante desenvolvimento em seu corpo que torna o indivíduo apto à perpetuação
e reprodução da espécie. Mas é possível observar que os adolescentes apresentam dificuldades
de utilizar de forma adequada os métodos anticoncepcionais (MAC), mesmo possuindo
conhecimentos sobre a sexualidade, muitos adolescentes não fazem uso de métodos
anticoncepcionais adequadamente. (SILVA; et al. 2009).
As informações acerca destes métodos contraceptivos e os riscos resultantes de relações sexuais
sem proteção são de grande importância para que os adolescentes sejam capazes de vivenciar a
sexualidade de uma forma mais saudável, garantindo a anticoncepção da gravidez indesejada e
das DST’s/Aids, além de assegurar a prática sexual sem constituir um método de reprodução
(REIS; et al. 2015).
A progressiva maturação fisiológica é normalmente acompanhada pela súbita descoberta de
novas relações e experiências, de ordem afetiva e sexual, muitas vezes geradoras de intensos
conflitos. Estes sentimentos devem-se frequentemente a uma desarmonia entre o
desenvolvimento corporal, sexual e mesmo intelectual e a aquisição de maturidade emocional.
Preocupada com a imagem corporal e o estabelecimento de relações cada vez mais projetadas
17
para o exterior da família, a adolescente manifesta importantes carências informativas
relativamente à sexualidade, contracepção e risco de gravidez (RODRIGUES, 2010).
O desenvolvimento psicológico ocorre após o crescimento orgânico, devido a isso a menina
pode chegar aos ciclos ovulatórios, que indicam a maturidade orgânica para a reprodução
passando a apresentar corpo de mulher jovem e fértil, sem ainda ter amadurecimento emocional
para administrá-lo. (BERFOFI; et al. 2006).
De acordo com Linares, Romero e Moreno (1998) as genitoras adolescentes ainda não se
encontram completamente crescidas para poder confrontar-se com a fase da maternidade.
O Estudo de Neto (2004) também adverte que de modo físico as adolescentes são aptas a
engravidar, mas emocionalmente não abrangeram a maturação para exercer o desempenho
maternal.
A gravidez na adolescência vem sendo considerada, em alguns países, problema de saúde
pública, uma vez que pode acarretar complicações obstétricas, com repercussões para a mãe e
o recém-nascido, bem como problemas psicossociais e econômicos (YAZLLE, 2006).
Diante do exposto é possível observar que a gravidez na adolescência gera implicações
imediatas no emocional dos adolescentes, desencadeando diversos sentimentos, que podem
variar de euforia e tristeza, do riso ao choro, medo e ansiedade, distração e esquecimento, para
algumas um projeto de vida, e para outras, uma grande frustração futura (SILVA; et al. 2009).
Na gravidez na adolescência, além das alterações emocionais que podem influenciar a vida
dessa adolescente, observamos também que apesar da adolescente estar apta a gerar uma
criança, as alterações físicas são muito marcantes, em grande parte, o risco se deve as causas
biológicas maternais, particularmente pela falta de maturação fisiológica e o desenvolver-se
incompleto do crescimento. Na literatura, em consequência de uma gravidez precoce, podem
sofrer tanto as genitoras quanto os filhos, entre as consequências mais negativas para a mãe
estão a maior incidência de Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), morbidade
e mortalidade no parto e no puerpério, desproporção feto-pélvica, partos prematuros, anemia
ferropriva, pré-eclâmpsia, infecção urinária, baixo ganho de peso materno, prematuridade,
baixo peso ao nascer, baixo índice de Apgar e desmame precoce, além de baixa cobertura pré-
natal. (PICANÇO, 2015).
18
A análise dos achados de Bouzas, Cader e Leão (2014) comprovou que a gravidez na
adolescência tem maior índice de complicações envolvendo genitora/filho do que a gravidez de
mães adultas. Em estudo Amaya et al. (1983) supõe que essas complicações são,
particularmente, significativas para adolescentes com idade menor que 16 anos. Estas são 75%
mais predispostas a parto pré-termo em relação as adultas.
A Infecção do Trato Urinário (ITU) pode ser relativamente uma das complicações responsáveis
pelo alto índice de parto prematuro, juntamente a outras variáveis como os estágios de
maturação sexual em si, outros processos infecciosos, tais como as doenças sexualmente
transmissíveis (DST’s), que diretamente ou indiretamente, pode provocar a ruptura da
membrana de forma prematura e consequentemente aumentar o risco do parto prematuro. Vale
ressaltar que a significância de 29% do achado da ITU, tem como justificativa a ligação destas
variáveis, pois se tivesse uma separação das variáveis, existiria uma maior incidência da ITU
nas adolescentes grávidas em relação as adultas grávidas. (DÍAZ, SANHUEZA, YAKSIC,
2002).
No estudo de Ezegwui et al. (2012) foi encontrado um índice consideravelmente maior de
Apgar inferior a sete no quinto minuto em adolescentes grávidas do que em adultas grávidas
(35,1% - adolescentes, 19,1% - adultas). De acordo com os resultados obtidos no estudo de
Owolabi et al. (2008), foi encontrado que a causa maior do valor inferior de Apgar seria o fato
das adolescentes grávidas não apresentarem recurso para a hospitalização particular e, quando
comparecem ao serviço público, o trabalho de parto é demorado e na maioria das vezes o recém-
nascido fica muito tempo no canal vaginal e acaba entrando em asfixia.
Com os resultados obtidos no estudo de Bouzas, Cader e Leão (2014), os autores sugerem que
os fatores biológicos associados com idades cronológicas inferior a 16 anos, podem ser
estimadas como um fator de risco importante para a gestação na adolescência, independente
dos aspectos culturais, sociais e econômicos adversos.
Determinados autores advertem que as gestantes na fase da adolescência lidam com mais
irregularidades clínicas no decorrer da gestação, como: subnutrição, sobrepeso, pré-eclâmpsia,
desproporção céfalo-pélvica, e depressão pós-parto. Pode-se ainda relacionar a gestação na
adolescência com o baixo acolhimento ao pré-natal (DIAS; TEIXEIRA, 2010).
19
Os fatores de risco que se destacam e apontam a gravidez na adolescência como um risco
elevado, de acordo com as evidências científicas, são: baixa escolaridade, baixo nível
socioeconômico, carência de conhecimentos relacionados com a sexualidade e artifícios
contraceptivos, que por sua vez geram a gravidez precoce em adolescentes e também leva ao
risco de desenvolver doenças sexualmente transmissíveis (DST’s), que podem afetar tanto a
mãe quanto ao feto , a informações não satisfatórias dos órgãos femininos, falhas e/ou ausência
nos pareceres ginecológicas, omissão no acesso aos serviços de saúde, a utilização de
entorpecentes ilícitos por familiares e até mesmo pela genitora. (AMORIM; et al. 2009).
A gravidez na adolescência institui questão de ampla importância na realidade da sociedade
brasileira. O ponto de vista clássico cataloga a gestação como malvista, ou seja, indesejada e
em virtude da falta de informação sexual das jovens. A gravidez antecipada vem sendo vista
como um problema para a ascendência moderna, pois possivelmente a adolescente que em
breve se tornará mãe e apresentará o abandono ao aprendizado, com isso passará dificuldade
para obter o emprego e caso consiga, apresentará dificuldade para se manter no cargo, passando
a se tornar condicionada a família para se manter e para a sobrevivência (DADOORIAN, D.
2003).
Ainda no que diz a respeito ao fator social, a gestação na fase da adolescência pode estar adjunta
com a pobreza, com a evasão escolar, acessibilidade precoce em um mercado de trabalho não
qualificado, afastamento matrimonial, circunstâncias de agressão e descuido, diminuição das
conveniências de impermanência igualitária, além de maus tratos pueris (ALMEIDA,
AQUINO, BARROS, 2006.)
No quesito, riscos ambientais causados pela associação genitora/filho, as genitoras
adolescentes, assim quando confrontadas com mães adultas, relacionam-se de forma
quantitativamente mínima com seus filhos, passam a agir de forma afetuosa inferior às
necessidades do recém-nascido, proporcionam precárias oportunidades de estimulação ao
recém-nascido (RN), expressam menos durante as interações com o recém-nascido e ao seu
desenvolver, tendem a visualizar e modificar as manifestações de emoções com menor
periodicidade, contestam menos ao desempenho de seus filhos, sustentam ligações pouco
afetuosas, são comumente mais inexatas em suas estimações acerca das fases em que um recém-
nascido típico alcance os aprendizados comuns de desenvolver-se, enfrentam maior risco de
estresse, são menos sensitivas, menos conformadas, menos tolerante, menos acessíveis e
20
constantemente não decifram bem as necessidades de seus filhos (RIOS; WILLIAMS;
AIELLO, 2007).
No que se diz respeito aos fatores de risco biológicos para o desenvolvimento do recém-nascido,
os filhos de genitoras adolescentes possuem altos índices de natimortos, mortes perineais,
morbidade, síndrome da morte súbita, baixo peso ao nascer, prematuridade, hospitalizações por
infecções e acidentes durante toda a infância em relação aos filhos de genitoras adultas
(AQUINO; QUEIROZ; TAVARES, 2000).
De acordo com os estudos genéticos, há um indicador elevado de mensageiros de Síndrome de
Down (por translocação) em filhos de genitoras com idade inferior a 15 anos de idade, de forma
semelhante à dimensão descoberta em filhos de genitoras com idade superior a 35 anos de idade
(ERICKSON, 1978).
De acordo os autores Azevedo, et al. (2015) nas possíveis complexidades neonatais na gravidez
na adolescência, destacaram-se a prematuridade (39%), o baixo peso ao nascer (BPN) (32%) e
o crescimento intrauterino restrito (12%). Quanto à mortandade neonatal foi descrita pelos
autores em 6,9% dos casos, constituindo expressivamente maior do que as complexidades
neonatais das demais concepções.
Mukhopadhyay et al. (2010) realizaram comparações das diferenças perinatais de 350 púberes
(13 a 19 anos) e 350 adultas (20 a 29 anos), as duas classes de grávidas eram primigestas, ou
seja, primeira gravidez, por meio de análise de prontuários foi possível realizar as comparações,
e os autores comprovaram que as adolescentes possuem uma maior chance de nascimentos
prematuros (27,7%), BPN (38,95%) e percentual de natimortos (5,1%), em relação a
comparação às genitoras adultas. Com isso, os recém-nascidos (RN) de geradoras adolescentes
apresentam um risco maior de prematuridade ao nascer, baixo peso ao nascimento e letalidade
do RN quanto aos RN de geradoras adultas. (GUERRA; HEYDE; MULINARI, 2007).
Quanto a prematuridade, as crianças que nascem antes de completar 37 semanas são
consideradas prematuras. Quanto maior a prematuridade maiores são as chances do
desenvolvimento de complicações neurológicas e de mortalidade nos neonatos (LORENA,
BRITO. 2009). De acordo com a literatura um follow-up adequado após a alta do recém-nascido
pode reduzir o risco de reinternação hospitalar e o óbito durante o primeiro ano de vida,
especialmente nos casos de prematuridade e baixo peso ao nascer. (FUENTEFRIA, 2016).
21
Estima-se que a incidência de Paralisia Cerebral (PC) entre prematuros de mães adolescentes
ocorre em 20% dos casos, podem desenvolver Transtorno de Déficit de Atenção entre 20 a 30%
dos casos e Hiperatividade entre 25 a 30% dos casos. (LIMA; TOCCI, 2001)
Os fatores de risco para complicações neurológicas em prematuros de mães adolescentes ocorre
devido à complexidade de oxigenar o tecido nervoso imaturo, a possibilidade de infecções e as
inúmeras complicações dos prematuros, intervêm no modo como o cérebro finda seu
desenvolvimento. Com tudo, a maturidade do sistema nervoso pode ser comprometida pelo
nascimento prematuro (LIMA; TOCCI. 2001).
A mortalidade perinatal (ocorre pouco antes do nascimento) tanto quanto a pós-neonatal
(número de óbitos de 28 a 364 dias de vida completos) e a neonatal (número de óbitos de
crianças com menos de 28 dias de idade) estão ligadas a fatores que se podem precaver como
o ingresso e a utilização do serviço de saúde e a qualidade desse serviço de assistência
(ARAÚJO, BOZZETTI, TANAKA. 2000). Nos países desenvolvidos as causas principais de
mortalidade perinatal são a prematuridade extrema e as malformações congênitas, que são
consideradas como óbitos que não se podem precaver (MORAIS, BARROS .2000). Nos países
subdesenvolvidos como o Brasil permanecem como causa de óbito perinatal: asfixia intra-
uterina e intraparto, baixo peso ao nascer, afecções respiratórias do recém-nascido (RN),
infecções e prematuridade, consideradas como preveníveis (KAHALE, 2000).
Estudos anteriores sobre a ligação entre a idade materna e os resultados perinatais obtidos,
apresentaram-se surpreendentemente contestado. Alguns estudiosos associam a mortalidade
perinatal à idade da mãe enquanto outros não associam a esse fator. De acordo com Azevedo et
al. (2002), no grupo de grávidas adolescentes, há um relato de alto índice de complicações
obstétricas e perinatais, como o baixo peso ao nascer, parto pré-termo, amniorrexe prematura
(perda de líquido amniótico antes de iniciado o trabalho de parto), pré-eclâmpsia e diabetes
gestacional. Em outros estudos, os autores Mariotoni e Barros Filho (1998), concluíram que a
gestação na adolescência não apresentou risco para a ocorrência de baixo peso ao nascer na
amostra que foi estudada, quando outros fatores como pré-natal foram controlados (SOUSA,
2008).
Desta forma o pré-natal é um dos principais instrumentos que auxilia o bom desenvolvimento
de uma gestação, sendo que o Ministério da Saúde preconiza no mínimo 6 consultas pré-natais.
O pré-natal competente tem como finalidade otimizar e proteger o bem-estar da gestante e do
22
recém-nascido, com isso diminui a mortalidade das genitoras, o baixo peso ao nascer e
mortalidade perinatal (RIOS; WILLIAMS; AIELLO, 2007).
No pré-natal é feito o acompanhamento do desenvolvimento do feto para evitar o baixo peso
ao nascer, promovendo melhor desenvolvimento fetal e em consequência o crescimento e
desenvolvimento das crianças pelas informações que as adolescentes terão para acompanhar o
crescimento e desenvolvimento de seus filhos desde o nascer em consultas na rede de atenção
básica (AMORIM; M. et al. 2009).
De acordo com Chen, Wen, Fleming, et al. (2007), as adolescentes grávidas comparecem menos
as consultas no período de pré-natal ou passam a integrar tardiamente no acompanhamento de
pré-natal. São vários os fatores que podem ser responsabilizados, tanto a dificuldade em assumir
a gestação quanto os conflitos familiares, assim como a falta de conhecimento da importância
dessa assistência. A estreita relação dos efeitos adversos decorrentes da gestação com a
assistência prestada do pré-natal, é uma questão que merece destaque. O acompanhamento de
uma assistência médica adequada durante a gestação pode ser visto como uma política
compensatória de saúde, cabendo a ele o papel de minimizar o efeito das desigualdades
socioeconômicas.
Em estudos, os autores Martins, et al. (2011) concluíram que os principais fatores que estão
relacionados à prematuridade estão a adolescência e o baixo reconhecimento da importância
das consultas de pré-natal. A complexidade dos cuidados intensivos de recém-nascidos (RN)
prematuros, a necessidade de profissionais da área de saúde altamente qualificados e os altos
custos de tratamento. Com isso a adoção de políticas visa esclarecer a importância das consultas
pré-natal iniciadas precocemente, com uma equipe multiprofissional, profissionais altamente
qualificados para atender as gestantes adolescentes tendo como enfoque primordial a prevenção
da gravidez na adolescência, uma vez que a gravidez na adolescência tem implicações
biológicas, familiares, emocionais e econômicas importantes.
Diante do exposto observa-se a importância do acesso das adolescentes as consultas de
planejamento familiar e ginecológica para obter informações necessárias a fim de evitar a
gravidez indesejada, a depressão, a ansiedade que pode provocar serias consequências durante
e após a gestação. Assim como, é importante o planejamento de uma gravidez e a obtenção
informações sobre o pré-natal (AMORIM, et al. 2009).
23
No que se diz a respeito aos tipos de partos, o parto é um período de extrema importância na
constituição da identidade de gênero feminino, onde há a transição do status de mulher para o
de mãe. O parto é como se fosse um ritual transformativo que apresenta uma heterogeneidade
social ampla, segundo as particularidades culturais, religiosas, étnicas e de classe social. Nesse
critério, identificamos que as circunstâncias e as perspectivas das mulheres grávidas são partes
características da experiência do parto. As representações quanto ao parto normal são de um
parto ativo, no qual as dores são vivenciadas como as “dores de mãe”. Sinalizaram também,
que o parto normal é mais saudável para o recém-nascido (RN) e para a mãe, por ser algo mais
natural. Pode-se afirmar que a passagem do status de mulher para o de mãe, mediada pela
cesariana, perderia parte de seu sentido, tendo em vista a anulação do ato principal da mãe no
momento do parto. (GAMA, et al .2009)
Os autores Gama, et al (2009) estudaram as vantagens e desvantagens da cesárea. No que diz a
respeito as vantagens, constataram a ausência das dores do trabalho de parto e a possibilidade
de realizar a laqueadura (ligadura de tubas uterinas - trompas de Falópio). Em relação as
desvantagens foram relatadas as dores no pós-parto, as complexidades de se recuperar e os
riscos relacionados à cirurgia. Os autores ainda ressaltaram que a cesárea deve ser realizada
apenas quando há risco para a genitora ou para o recém-nascido (RN). O principal fator sobre
o avanço crescente de mulheres grávidas que realizam uma cesárea, a pedido ou não, foi o
receio das dores do parto e a falta de conhecimento das vantagens do parto normal.
Nos estudos de Smith, Pell (2001), o dado de maior relevância nos achados obstétricos
maternais é a avaliação do tipo de parto. As adolescentes grávidas com idade ≤ 15 anos são
relativamente mais susceptíveis a ter um parto vaginal do que à cesariana em relação às grávidas
adultas. Os achados de Jolly, et al. 2000, foram concedidos pela melhor função do miométrio,
maior elasticidade do tecido conjuntivo do útero, melhores situações anatômicas do colo
uterino, alto índice de recém-nascidos (RN) com baixo peso, e ainda há à hesitação dos médicos
obstetras para a realização de procedimentos cirúrgicos em adolescentes, já que essas
adolescentes ainda não estão totalmente crescidas psicologicamente. (MAHAVARKAR,
MADHU, MULE. 2008).
Justifica-se na realização deste estudo um meio de agregar conhecimento, contribuir para a
comunidade científica e levar conhecimento a essas adolescentes de como prevenir a gravidez
nessa faixa etária. O interesse por esse assunto surgiu das nossas experiências, estudos e prática
profissional, onde apresentamos uma afinidade com essa área na disciplina Saúde da mulher, e
24
sobre a prematuridade nas aulas de diagnóstico fisioterapêutico, durante a graduação de
fisioterapia.
Dessa forma, objetiva-se verificar se a gravidez no período da adolescência é fator de risco para
o desenvolvimento de complicações neurológicas neonatais em recém-nascidos prematuros.
25
3 ARTIGO ORIGINAL
Gravidez na adolescência e o desenvolvimento de complicações neurológicas neonatais.
Pregnancy in adolescence and the development of neonatal neurological complications
Luiza Tesch Benincá Michelle Santos de Jesus Cassia Valeska Toratti Eloisa Paschoal Rizzo
Gracielle Pampolim Juliana Baptista Simoura
RESUMO
Introdução: A gravidez na adolescência é considerada um problema de saúde pública, e as
complicações associadas a ela ainda não estão bem descritas na literatura, especialmente no que
diz respeito às complicações neonatais. Objetivos: Verificar se a gravidez na adolescência é
fator de risco para o desenvolvimento de complicações neurológicas em recém-nascidos
prematuros de um hospital filantrópico de Vitória. Métodos: Trata-se de uma pesquisa
descritiva quantitativa com análise secundária de dados. Para realização deste estudo foram
analisados 56 prontuários de mães adolescentes e seus respectivos recém-nascidos internados
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Santa Casa de Misericórdia de
Vitória (HSCMV). Resultados: Neste estudo, em relação as variáveis clínicas maternas: foi
realizada a operação cesariana em 54% das mães adolescentes; Infecção do Trato Urinário
(ITU), foi encontrada, em 45% das mães. Apenas 11% das mães utilizaram corticoide antenatal.
Em relação ao número de consultas pré-natais, 32,14% realizaram 6 ou mais consultas. Em
relação às variáveis neonatais, 65% eram do sexo masculino; 73% dos bebês nasceram com
baixo peso; 57% apresentaram a doença da membrana hialina (DMH); 44,64% permaneceram
internados por um período ≥21 dias. Conclusão: Ao término deste estudo observou-se uma
porcentagem maior de parto cesáreo, consultas pré-natais e um índice menor de fatores de riscos
gestacionais. Em relação aos recém-nascidos, 93% apresentaram prematuridade moderada a
tardia; 73% apresentaram baixo peso ao nascer; 59% apresentaram Índice de Apgar do 1º
minuto ≥7; 66% necessitaram de Oxigenioterapia por < 28 dias; dentre as complicações
neurológicas neonatais, 18% apresentaram Hemorragia Periintraventricular (HPIV).
Palavras-chaves: Adolescente, gravidez, morbidades neurológicas, recém-nascidos.
26
ABSTRACT
Introduction: Adolescent pregnancy is considered a public health problem, and as
complications associated with it are not yet well described in the literature, especially with
regard to neonatal complications. Objectives: To verify if a teenage pregnancy is a risk factor
for the development of neonatal neurological complications in premature newborns of a
philanthropic hospital in Vitória. Methods: This is a descriptive quantitative research with
secondary data analysis. To perform this study, 56 medical records of adolescent mothers and
their respective newborns were analyzed at the Intensive Care Unit (NICU) of the Hospital
Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV). Results: In this study, in relation to maternal
clinical variables: cesarean section was performed in 54% of adolescent mothers; Urinary Tract
Infection (UTI) was found in 45% of mothers. Only 11% of the mothers used corticosteroids
before birth. Regarding the number of prenatal visits, 32.14% had 6 or more visits. Regarding
the neonatal variables, 65% were male; 73% of the babies were born with low birth weight;
57% had hyaline membrane disease (HMD); 44.64% were hospitalized for a period of 21 days.
Conclusion: At the end of this study, a higher percentage of cesarean delivery, antenatal
consultations and a lower index of gestational risk factors were observed. In relation to the
newborns, 93% presented moderate to late prematurity; 73% presented low birth weight; 59%
presented Apgar Index of the 1st minute ≥7; 66% required oxygen therapy for <28 days; Among
neonatal neurological complications, 18% presented Periintraventricular Hemorrhage (PIVH).
Keywords: Adolescent, pregnancy, neurological morbidities, newborns.
27
Introdução
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a adolescência corresponde ao período
de vida entre os 10 e 19 anos de idade. É um período no qual ocorrem grandes mudanças, que
correspondem tanto aos fatores fisiológicos, quanto aos fatores psicológicos. 1
Na adolescência, a prática sexual, tem seu início cada vez mais precoce. No período gestacional,
a participação paterna é extremamente importante, uma vez que a adolescente necessita da
presença de um companheiro para dar um suporte afetivo para enfrentar as diversas mudanças
advindas dessa fase; ela tende a se tornar mais sensível. 2 Como desfecho, as consequências
indesejáveis são imediatas, como o aumento da frequência de doenças sexualmente
transmissíveis (DST) e a gravidez na adolescência, muitas vezes indesejável, o que faz com que
seus parceiros, por serem muito novos se distanciem, levando ao aborto e outros problemas de
ordem biológica, socioeconômica e psicológica. 3 No Brasil, tem se traduzido em um grande
desafio para toda a sociedade, tornando-se, também, um problema de saúde pública. 2
A gestante adolescente tem maior risco de ter filhos de Baixo peso ao Nascer (BPN), e pré-
termo, e pelo fato de não ter completado seu desenvolvimento, tem alto índice de complicações,
como desproporção cefalopélvica, sofrimento fetal agudo, distócia de dilatação (qualquer
problema, tanto de origem materna quanto fetal, que dificulte ou impeça o parto) e asfixia
neonatal, refletindo-se em altas taxas de parto cesárea, tendo consequência um filho de alto
risco neonatal. 4
Quanto menor o desenvolvimento do recém-nascido, maior seu risco de apresentar insuficiência
no crescimento, atrasos no desenvolvimento psicomotor, repercussões na capacidade cognitiva,
e possivelmente até a vida adulta. O recém-nascido pré- termo tem limitações fisiológicas, o
ritmo de crescimento é restrito ou acelerado, tanto intra como extra-uterino. Com importantes
repercussões na vida da criança. 5
A Organização Mundial de Saúde (OMS) adota a classificação relacionada à idade gestacional
do recém-nascido da seguinte forma: pré-termo ou prematuro é todo aquele que nasce com
menos de 37 semanas completas de idade gestacional, a termo é todo aquele que nasce entre a
37ª e 41ª semanas e seis dias e, pós-termo, é todo aquele que nasce com 42 semanas ou mais de
idade gestacional. 6,7 E, em relação ao peso de nascimento, a OMS define como extremo baixo
peso (EBP) os que apresentam peso menor do que 1000 gramas; muito baixo peso (MBP) os
28
com peso ao nascer menor do que 1500 gramas e baixo peso (BP) aqueles com menos de 2500
gramas. 8
No Brasil, entre os anos de 2000 a 2006, o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
(SINASC) registrou redução da participação dos nascimentos provenientes de mães entre as
idades de 15 a 19 anos. Entretanto, a proporção de nascidos vivos cujas mães pertenciam ao
grupo etário inferior a 14 anos se manteve estável. Em 2006, 51,4% dos nascidos vivos eram
filhos de mães com idade até 24 anos, sendo aproximadamente 1% de mães do grupo etário
inferior a 14 anos; 20,6% de mães com idade de 15 a 19 anos; e 29,9% de mães com idade entre
20 e 24 anos.9 Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2012, dos
2.905.789 nascidos vivos, 560.147 foram de mães adolescentes.10
Este artigo foi desenvolvido por ser um objeto de preocupação, por se tratar de um problema
de saúde pública, podendo levar a problemas emocionais, sociais, e econômicos, para a saúde
da mãe adolescente e do bebê. Quando o bebê nasce prematuro, ele apresenta risco de
morbidade e mortalidade maior do que os nascidos a termo, podendo levar a problemas
neurológicos e respiratórios, dentre outras complicações. Com isso, são necessários crescentes
estudos que abordem tanto as complicações maternas quanto as neonatais nas gestantes
adolescentes que tiveram parto prematuro.
Métodos
Trata-se de uma pesquisa descritiva quantitativa com analise secundaria de dados. Para
realização deste estudo foram analisados 56 prontuários de mães adolescentes e seus respectivos
recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV).
No primeiro momento foi realizada uma pesquisa bibliográfica utilizando as seguintes palavras
chaves: Adolescent, pregnancy, neurological morbidities, newborns, publicadas nos idiomas
em inglês, espanhol e português nas bases de dados MedLine, Scielo e PubMed, no período de
1978 a 2015.
Amostragem
O presente estudo foi composto do total de recém-nascidos prematuros que nasceram e
necessitaram de internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Santa Casa
29
de Misericórdia de Vitória, no período de janeiro a dezembro dos anos 2009 a 2011. Dessa
amostra, foram selecionadas todas as gestantes adolescentes que tiveram recém-nascidos
prematuros. Cabe ressaltar que este projeto de pesquisa trata-se de uma emenda a um projeto
original intitulado Morbidade e Mortalidade de recém-nascidos prematuros internados em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um Hospital Filantrópico de Vitória-ES, nessa
emenda constava 279 prontuários, onde continham mães adultas, adultas jovens e adolescentes
que tiveram recém nascidos prematuros, desses 279 prontuários, foram analisados para este
estudo, 56 prontuários, que continham somente mães adolescentes e seus recém-nascidos,
sendo o projeto original aprovado em 02/07/12.
Os dados foram coletados através de uma ficha de coleta de dados
Critérios de Inclusão
a) Mães adolescentes com idade menor ou igual a 10 anos;
b) Mães adolescentes que tiveram recém-nascidos com menos de 37 semanas de idade
gestacional.
Critérios de Exclusão
a) Recém-nascidos de mães adolescentes transferidos antes da alta hospitalar;
b) Recém-nascidos de mães adolescentes que tiveram defeitos no tubo neural e síndromes
cromossômicas;
c) Recém-nascidos de mães adolescentes que necessitaram de intervenção cirúrgica;
d) Mães adolescentes e seus recém-nascidos com impossibilidade de acesso aos prontuários.
Variáveis Estudadas
Foram identificadas as seguintes variáveis maternas: idade, número de gestações, partos e
abortos, tipo de gravidez (única ou múltipla), tipo de parto, cuidado pré-natal e número de
consultas, fatores de risco gestacional (placenta prévia, descolamento prematuro de placenta,
hipertensão arterial crônica, doença hipertensiva específica da gravidez, infecção do trato
urinário, diabetes, alcoolismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas) e uso de corticóide antenatal.
30
Variáveis Neonatais: Foram identificadas as seguintes variáveis neonatais: data de nascimento,
data da alta hospitalar, sexo, peso de nascimento, idade gestacional ao nascer, índice de Apgar
no primeiro e quinto minutos de vida, adequação peso/idade, reanimação na sala de parto e
manobras utilizadas, utilização de surfactante exógeno, diagnóstico inicial para internação
hospitalar, tempo de oxigenioterapia, tipo de assistência ventilatória utilizada, tempo de
internação hospitalar, necessidade de atendimento fisioterapêutico na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal com as técnicas utilizadas, encaminhamento a ambulatórios de seguimento
após a alta hospitalar e morbidades neurológicas.
Morbidades Neurológicas: Para a realização deste estudo, foram consideradas morbidades
neurológicas aquelas adquiridas durante o período de internação hospitalar, as quais se
encontram descritas a seguir.
a) Hemorragia periintraventricular - afecção neurológica importante do período neonatal,
acometendo principalmente o recém-nascido pré-termo com peso de nascimento menor do que
1750 gramas, ocasionando graves sequelas motoras e intelectuais (MARINHO et al.; 2007).
b) Leucomalácia periventricular - é uma necrose multifocal da substância branca, sendo
considerada importante causa de paralisia cerebral e deficiência mental (LAMÔNICA;
FERRAZ, 2007).
c) Meningite neonatal - entidade clínica que se caracteriza pela ocorrência de processo
infeccioso nas meninges, ocorrendo entre o nascimento e o 28º dia de vida (HAUSSEN et al.;
2005).
d) Asfixia perinatal - é uma das principais causas de óbito em recém-nascidos e também a causa
mais importante de encefalopatia e lesão cerebral permanente em crianças (ARAÚJO, 2008).
Análise dos dados
As informações foram coletadas através de uma ficha de coleta de dados que foram tabulados
e analisados por meio da estatística descritiva, utilizando-se o teste Qui-quadrado onde verifica
frequências e percentuais de variáveis qualitativas. Os testes foram conduzidos nos softwares
SPSS 21.0, adotando o nível de significância de 5% (p= <0,05).
31
Resultados
Do total de 279 gestantes que tiveram recém-nascidos prematuros e que necessitaram de
internação na UTIN do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória no período
analisado, 56 eram mães adolescentes, onde a média etária encontrada foi de 17 anos.
As variáveis clínicas maternas das mães adolescentes estão distribuídas na tabela 1.
Neste estudo é possível verificar que 95% das gestantes adolescentes possuíam idade entre 15-
19 anos, em relação ao local de moradia das mães foi constatado que 54% delas moravam em
Cariacica, entretanto não houve significância ao relacionar a cidade com o surgimento de
complicação materna específica. (Tabela 1)
Tabela 1 - Distribuição das gestantes adolescentes de acordo com a idade e local de moradia.
Variáveis
Mães Adolescentes
n= 56 p*
n (%)
Idade 10 – 14 anos 3 (5)
0,437 15 – 19 anos 53 (95)
Local de moradia
Cariacica 30 (54)
0,420 Vitoria 11 (20)
Vila Velha 4 (7)
Outros 11 (20)
Fonte: Elaborada pelos autores
* Teste Qui-quadrado, considerando 5% de probabilidade.
É possível observar no perfil clínico dessas gestantes (Tabela 2) que 93% apresentaram
gravidez única, 70% eram primigestas. Quanto a realização de pré-natal foi observada que 64%
não realizaram o pré-natal, entretanto apenas 32% realizaram 6 ou mais consultas, 34% das
mães realizaram de 4-5 consultas pré-natais, supondo que por serem bebês prematuros, eles
tenham nascido antes de completar as 6 consultas. Em relação ao tipo de parto o procedimento
cesariano foi realizado em 54% das mães adolescentes.
De acordo com as complicações maternas observadas, apenas 11% das mães adolescentes
utilizaram corticoide ante natal. Em relação ao tipo de fator de risco gestacional, foi constatado
a Infecção do Trato Urinário (ITU) estava presente em 25% das mães.
32
Tabela 2 - Distribuição das gestantes adolescentes de acordo com suas variáveis clínicas maternas.
Variáveis
Mães Adolescentes
n= 56
p* n (%)
Tipo de gravidez Única 52 (93)
0,437 Múltipla 4 (7)
N° de gestações
Uma 39 (70)
0,420 Duas
Três a cinco
12
4
(21)
(7)
Seis ou mais 1 (2)
Pré-natal Sim 54 (32)
0,437 Não 2 (64)
N° de consultas pré-natais
1 a 3 17 (30)
0,420 4 a 5 19 (34)
≥6 18 (32)
Dado não relatado 2 (4)
Tipo de parto Cesária 30 (54)
0,437 Vaginal 26 (46)
Corticoide pré-natal Sim 6 (11)
0,437 Não 50 (89)
Fator de risco gestacional Sim 25 (45)
0,437 Não 31 (55)
Tipo de fator de risco
gestacional
ITU 14 (25) 0,437
DHEG 6 (11) 0,437
DPP 4 (7) 0,437
Diabetes 2 (4) 0,437
Sífilis 2 (4) 0,437
Drogas ilícitas 1 (2) 0,437
Tabagismo 1 (2) 0,437
Alcoolismo 1 (2) 0,437
Hipertensão Arterial 1 (2) 0,437
Desnutrição 0 (0) -
HIV 0 (0) -
Placenta Prévia
Nenhum
0
25
(0)
(43)
-
0,437
Fonte: Elaborada pelos autores
* Teste Qui-quadrado, considerando 5% de probabilidade.
- Nenhuma estatística é computada porque é uma constante.
*ITU: Infecção do Trato Urinário; *DHEG: Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez; *DPP: Descolamento
Prematuro de Placenta; *HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana.
33
Em relação às variáveis neonatais das mães adolescentes (Tabela 3), foi observado que houve
uma maior incidência (62%) do sexo masculino. Quanto ao peso ao nascimento 73% dos bebês
nasceram com baixo peso, ao analisar a idade gestacional, 93% dos bebês nasceram com idade
entre 31 a 36,6 semanas. Ao analisar o diagnóstico inicial, 59% dos recém-nascidos
apresentaram a doença da membrana hialina (DMH).
Ao que diz respeito a reanimação na sala de parto, 54% dos recém-nascidos necessitaram desta
intervenção, sendo a técnica mais utilizada o O2 inalatório com 42%. Em relação a utilização
de surfactante exógeno 87% dos bebês não necessitaram. Com relação ao Índice de Apgar do
1º minuto de vida e do 5º minuto de vida, respectivamente 59% e 93% dos recém-nascidos
apresentaram esse índice maior do que 7. Em relação ao tempo de oxigenioterapia, 66% dos
recém-nascidos necessitaram de oxigênio por menos de 28 dias de vida. E, em relação ao tempo
de internação hospitalar, 43% dos recém-nascidos permaneceram internados por um período
igual ou maior há 21 dias. (Tabela 4)
Tabela 3: Distribuição dos recém-nascidos de gestantes adolescentes de acordo com suas variáveis clínicas.
Variáveis
Mães Adolescentes
n= 56 p*
N (%)
Sexo Masculino 35 (62) 0,437
Feminino 21 (37)
Peso ao nascimento
≤ 1000g 1 (2)
0,420 1001 – 1500g 5 (9)
1501 – 2500g 41 (73)
> 2500g 9 (16)
Idade gestacional ao
nascimento
≤ 30 semanas 4 (7) 0,429
31 – 36,6 Semanas 52 (93)
Diagnóstico Inicial
DMH 33 (59)
0,412
TTRN 18 (32)
Icterícia 3 (5)
Sífilis congênita 1 (2)
Hipoglicemia 0 (0)
Pneumonia 1 (2)
Fonte: Elaborada pelos autores
* Teste Qui-quadrado, considerando 5% de probabilidade.
*DMH: Doença da Membrana Hialina; *TTRN: Taquipnéia Transitória do Recém-nascido;
34
Tabela 4: Distribuição dos recém-nascidos de gestantes adolescentes quanto á Apgar e intervenções pós-parto.
Através desse estudo foi possível observar que as morbidades neurológicas estavam presentes
em 18% dos recém-nascidos, sendo a mais frequente a Hemorragia Periintraventricular (14%),
sem outras morbidades associadas. Entre as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas
encontramos a RTA adjunto a EST.SM (32%). Dos recém-nascidos da presente pesquisa 45%
foram encaminhados para Follow-up. (Tabela 5).
Variáveis
Mães Adolescentes
n= 56 p*
N (%)
Reanimação na sala de parto Sim 30 (54)
0,437 Não 26 (46)
Tipos de Reanimação
O2 inalatório 8 (14)
0,405
Máscara 3 (5)
O2 + Máscara + EOT 8 (14)
O2 + Máscara
Máscara + EOT
MCE
8
3
0
(14)
(5)
(0)
Utilização de Surfactante
exógeno
Sim 7 (12) 0,437
Não 49 (87)
Índice de Apgar no 1° minuto
de vida
Apgar < 7 23 (41) 0,429
Apgar > 7 33 (59)
Índice de Apgar do 5° minuto
de vida
Apgar < 7 4 (7) 0,437
Apgar > 7 52 (93)
Tempo de Oxigenioterapia
Não fez uso 16 (29)
0,429 < 28 dias 37 (66)
≥ 28 dias 3 (5)
Tempo internação hospitalar
< 10 dias 18 (32)
0,429 10 – 20 Dias 14 (25)
≥ 21 dias 24 (43)
Fonte: Elaborada pelos autores
* Teste Qui-quadrado, considerando 5% de probabilidade.
*O2: Oxigênio; EOT: Entubação Orotraqueal; MCE: Massagem Cardíaca Externa.
35
Discussão
Análise do perfil das mães adolescentes
No período de janeiro a dezembro dos anos 2009 a 2011 verificou-se 56 grávidas adolescentes
que realizaram o parto no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, com prevalência de
20% de adolescentes grávidas neste período da pesquisa. No estudo de Mariotoni e Barros Filho
(2008)11 foi encontrado que 22,9% da amostra estudada eram adolescentes grávidas. Resultados
semelhantes foram encontrados na presente pesquisa.
No presente estudo, ao que diz respeito à variável idade, a média etária encontrada em mães
adolescentes foi de 17 anos, mínimo de 14 e máximo de 19 anos de idade. Estudos de Oliveira
et al. (2011)12 apresenta semelhança com a atual pesquisa, onde a média etária encontrada foi
de 16 anos de idade.
Ao que diz respeito ao local de moradia o município predominante foi Cariacica, com um total
de 30 (54%).
Tabela 5: Distribuição dos recém-nascidos de gestantes adolescentes quanto á presença de morbidades
neurológicas.
Variáveis
Mães Adolescentes
n= 56 p*
N (%)
Morbidades neurológicas Sim 12 (18)
0,437 Não 46 (82)
Tipos de morbidades
neurológicas
HPIV 8 (14)
0,420 HPIV + Meningite 1 (2)
HPIV+ Meningite + Leucomalácia
Nenhum
1
46
(2)
(82)
Técnicas fisioterápicas
RTA + EST.SM 18 (32)
0,412
RTA + AFE + MHB + Aspiração 2 (4)
RTA + AFE + EST.SM 1 (2)
Todos 17 (30)
Nenhum 18 (32)
Follow-up Sim 25 (45)
0,437 Não 31 (55)
Fonte: Elaborada pelos autores
* Teste Qui-quadrado, considerando 5% de probabilidade.
*HPIV: Hemorragia Periintraventricular *RTA: Reequilíbrio Tóraco-abdominal; *EST.SM: Estimulação
Sensório-Motora; *AFE: Aceleração do Fluxo Expiratório; *MHB: Manobras de Higiene Brônquica.
36
Em pesquisa realizada por Saname (2015)13, no município de Cariacica, em específico o bairro
Mucuri, existem fatores já estabelecidos para a ocorrência de uma gravidez na adolescência
como o comportamento sexual e contraceptivo e fatores psicossociais relativos à adolescente e
sua família, porém, existem fatores associados a esse fato que são as condições
socioeconômicas desfavoráveis, pouca expectativa em relação ao grau de estudo e desempenho
profissional futuro, entre outros, a população estudada também era proveniente do município
de Cariacica, 30 adolescentes grávidas respectivamente. A provável hipótese desse número
elevado de gestantes do município em foco da presente pesquisa seria a grande demanda dos
atendimentos da unidade de saúde Alice Coutinho de Mucuri, bairro do município brasileiro de
Cariacica, E/S e a referência do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV). Os
achados corroboram com os nossos resultados.
Ao analisar, nesta pesquisa, os hábitos de vida das gestantes adolescentes (alcoolismo,
tabagismo e drogas ilícitas), foi encontrado que 94% se auto intitulava saudável e
consequentemente tiveram uma gestação adequada. Das gestantes não saudáveis 2% se
declararam tabagistas, 2% etilistas e 2% uso de drogas ilícitas. Lembrando-se que existe a
possibilidade de haver omissão dessa informação.
De acordo com outras pesquisas como a de Anastásio (2013)14, os hábitos de vida não
adequados na gestação podem trazer intercorrências durante e após a gestação. Em sua
pesquisa, 2,1% das gestantes adolescentes se declararam tabagistas, 0,7% etilistas e 0,7% uso
de drogas ilícitas. Esses dados foram semelhantes aos resultados da presente pesquisa.
Na presente pesquisa, 32% das gestantes adolescentes realizaram o pré-natal, de acordo com o
Ministério da Saúde, que preconiza (≥6 consultas pré-natais).
No ano de 2002, no Chié, em Recife, o estudo de Lima et al. (2004)15 encontrou resultado
semelhante, onde 37,5% do total de 56 gestantes que realizaram o pré-natal eram menores de
20 anos de idade.
Ryan et al. (2009)16 observaram que uma alta proporção de adolescentes, entre 10-14 anos, está
realizando o pré-natal e que ultrapassa o mínimo de seis consultas. O dado anterior difere dos
nossos resultados. O pré-natal auxilia o bom desenvolvimento de uma gestação. O Ministério
da Saúde preconiza no mínimo 6 consultas pré-natais. 17. Entretanto, as adolescentes com idade
entre 15-19 anos, apresentam significativamente uma menor cobertura ao pré-natal, fato que
37
permanece mesmo quando se avaliam apenas as primíparas, esse dado foi semelhante ao
resultado da presente pesquisa.
Em sua pesquisa, Queiroz (2014)18 observou que 51,6% dos bebês nasceram com alguma
complicação e que a assistência pré-natal mais precoce gera melhores repercussões para a
gestação. O que reafirma que as consultas de pré-natal realizadas de forma adequada decrescem
as ocorrências clínico-obstétricas, tanto para as mães como para os recém-nascidos.
Com relação às variáveis clínicas das mães adolescentes, quanto ao número de gestações, foi
constatado que 70% apresentaram uma única gestação (primigesta). Em referência ao tipo de
parto, o mais realizado foi à cesárea (54%) das mães adolescentes.
De modo semelhante, Valandro et.al (2013)19 encontraram que 86% das mães adolescentes
apresentaram uma gravidez única (primigesta). Em relação ao tipo de parto foi encontrado um
índice maior de cesárea 66,6%.
Em todo o mundo observa- se um aumento expressivo no número de procedimentos cesáreas
comparadas ao número de partos normais realizados.20 Segundo Pinto (2006)21, os
procedimentos da cesárea estão associados a maiores riscos para a saúde materna e infantil,
aumentam os riscos de intercorrências como hemorragias, infecções puerperais, embolia
pulmonar, complicações anestésicas e morte materna, para o recém-nascido há mais chances de
ocorrer problemas respiratórios, icterícia fisiológica, prematuridade iatrogênica, anóxia e
mortalidade neonatal entre outras. Consequentemente há um maior período de internação,
contribuindo para o aumento do custo em financiamento público à saúde. 22
Os índices elevados de cesariana encontrados neste estudo podem ser justificados pela não
realização de pré-natal ou até mesmo de um pré-natal realizado de forma inadequada. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza o parto cesariano para gestação de alto risco,
fazendo a prematuridade parte deste contexto, onde grande parte das operações cesarianas já
tem como indicação o comprometimento fetal ou parto prematuro. 23 O contexto de alto risco
está vinculado com o público alvo da presente pesquisa.
Em relação aos fatores de risco gestacionais, 55% das gestantes adolescentes não apresentaram
fator de risco para a gestação. Entretanto as que apresentaram relatam a ITU como o fator de
risco mais prevalente (25%).
38
Em sua pesquisa Azevedo et al. (2015)24 encontraram em sua amostra que 2% das adolescentes
gestantes tiveram Infecção do Trato Urinário (ITU), o que difere da presente pesquisa.
Vários fatores tornam a Infecção do Trato Urinário (ITU) uma relevante complicação do
período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno quanto o perinatal.25
A Preocupação adicional para os profissionais responsáveis pela atenção ao pré-natal destas
gestantes é que, além da incidência aumentada de infecções sintomáticas entre grávidas,
justamente neste período, o arsenal terapêutico antimicrobiano e as possibilidades profiláticas
são restritas, considerando–se a toxicidade de alguns fármacos para o produto conceptual
(embrião/feto e placenta). Por estes motivos, o conjunto do diagnóstico precoce, seguido de
terapêutica adequada e imediata, é imprescindível durante a assistência pré-natal, evitando
comprometer o prognóstico materno e gestacional. 26
Com relação ao corticosteroide antenatal, foi encontrado na presente pesquisa que 89% não
realizaram esse procedimento. É comprovada a efetividade do corticosteroide antenatal para
maturação de órgãos fetais, promove também o espessamento da membrana basal, acelera a
formação proteica nas junções firmes, e estabiliza o fluxo sanguíneo cerebral.
Consequentemente há diminuição da morbimortalidade, da incidência da doença de membrana
hialina (DMH) e da hemorragia peri-intraventricular (HPIV), melhorando as condições de
nascimento dos fetos pré-termo. A utilização do corticosteroide antenatal está abaixo do
esperado, tanto em países desenvolvidos quanto no Brasil. 27
Análise do perfil dos RNs de mães adolescentes
Com relação às características neonatais, verificamos que, em relação ao sexo, houve
predominância do sexo masculino, 35 recém-nascidos (RNs) correspondente a 62% das mães
adolescentes.
Ao analisar à idade gestacional ao nascimento, a maioria (93%) das gestantes adolescentes deste
estudo encontravam-se entre 31-36,6 semanas.
De modo semelhante, Klein (2005)28 analisou a prematuridade do recém-nascido (RN) e foi
possível observar em sua pesquisa que há um alto índice de RN pré-termo (< 37 semanas)
quando relacionado à gravidez na adolescência, correspondendo a 14%, principalmente nas
39
faixas muito precoces (10-14 anos), quando comparadas às adolescentes da faixa de 17 a 20
anos.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a classificação dos recém-nascidos
(RNs) quanto a Idade Gestacional (IG), exprime-se em dias ou semanas completas. Os recém-
nascidos (RNs) a termo são aqueles que nasceram de 37 a 41 semanas e 6 dias de gestação, pré-
termo aqueles que nasceram até 36 semanas e 6 dias de gestação e pós-termo aqueles que
nasceram com 42 semanas completas ou mais de gestação. 29
Na presente pesquisa 73% dos recém-nascidos de mães adolescentes apresentaram baixo peso
ao nascer (BPN), vindo de encontro com os achados na literatura onde é encontrado que a
população adolescente apresenta mais chances de conceber a um recém-nascido de baixo peso
(<2500g).31
Em outros estudos, como o de Torati, Gentilli, Sogame (2008)30, o baixo peso ao nascimento
(BPN) a longo prazo, pode refletir nas condições de saúde desse recém-nascido (RN) quando
na fase adulta, devido as consequências que o baixo peso ao nascimento (BPN) traz no
crescimento e consequentemente no desenvolvimento das crianças, trazendo consigo a
preocupação para os profissionais da área de saúde, por se associar à maior morbimortalidade
neonatal e infantil.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), define o peso ao nascer (PN) a primeira medida de
peso do feto ou recém-nascido obtida após o nascimento. É considerado recém-nascido (RN)
com baixo peso ao nascer (RNBP) aqueles que nasceram com menos de 2.500g (até 2.499g,
inclusive), peso muito baixo ao nascer (RNMBP) aqueles que nasceram com menos de 1.500g
(até 1.499g, inclusive), peso extremamente baixo ao nascer (RNEBP) aqueles que nasceram
com menos de 1.000g (até 999g, inclusive). 29
Em sua pesquisa, Metello et al. (2008)31 observaram que adolescentes grávidas com idade
inferior a 16 anos teve 1,7 vezes chance de conceber recém-nascido (RN) com baixo peso ao
nascer (BPN). Os autores afirmam que o baixo peso ao nascer na fase da adolescência tem sido
facultado, sobretudo, a baixa escolaridade, início tardio da vigilância e ao baixo número de
realizações de consultas no pré-natal.
Em relação ao índice de Apgar do 1º minuto de vida, foi observado que 41% dos RN’s
prematuros obtiveram um índice de Apgar insatisfatório no 1º minuto menor que 7, explicando
40
a maior necessidade de reanimação na sala de parto. Já no 5º minuto de vida 93% dos bebês das
mães adolescentes apresentaram Apgar maior que 7, demonstrando que a maioria dos recém-
nascidos (RN) respondeu de forma satisfatória às manobras de reanimação neonatal na sala de
parto.
A Escala de Apgar consta de cinco parâmetros que avaliam as condições de vitalidade de RN,
que são: frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e
coloração da pele. 32
A escala é utilizada para avaliar o 1º e o 5º minuto de vida do RN e cada um dos itens analisados
recebe pontuação entre 0, 1 e 2. Somam-se todos os cinco aspectos avaliados e se obtém escore
mínimo de 0 e máximo de 10. 33
Segundo Cunha et al. (2004)34, um índice de Apgar escore inferior a 7 é sinal de alerta para a
necessidade de reanimação na sala de parto e para complicações neurológicas futuras.
Ao que diz respeito ao tempo de internação, 43% dos recém-nascidos (RN) permaneceram
internados por um período maior ou igual a 21 dias.
O tempo maior de internação hospitalar está associado ao desenvolvimento de morbidades
neonatais. 35 E, ao analisarmos o diagnóstico inicial para internação na UTIN do referido
hospital da presente pesquisa, a maioria apresentou Doença da Membrana Hialina (DMH)
(59%), justificada pela prematuridade dos recém-nascidos.
Segundo Moreira e Lopes (2004)36, a DMH é a doença pulmonar que acompanha a
prematuridade e cursa com uma atelectasia progressiva, que, nas formas mais graves, pode levar
à insuficiência respiratória e ao óbito. A incidência e a gravidade da DMH estão diretamente
relacionadas à idade gestacional. Ocorre em 80% dos RNs com menos de 24 semanas e em 5%
dos RNs com 36 semanas, ao analisarmos à idade gestacional, a minoria encontrada 4 (7%)
correspondia ≤30 semanas e a maioria encontrada foi de 31-36,6 semanas, correspondente a 52
(93%) o que pode explicar um maior número de bebês acometidos por esta doença.
Neste estudo, dos 56 prematuros de mães adolescentes internados na UTIN, 18% apresentaram
morbidade (s) neurológica (s), sendo a mais frequente a hemorragia periintraventricular (HPIV)
(18%). Esse dado está de acordo com a literatura, que a refere como sendo a afecção neurológica
41
mais importante do período neonatal, acometendo principalmente o recém-nascido prematuro
e consequentemente ocasionando graves sequelas motoras e intelectuais.
A hemorragia periintraventricular (HPIV), a despeito de sua incidência ter diminuído nas
últimas décadas, ainda é um importante evento neurológico em recém-nascidos pré- termo,
sobretudo nos menores de 34 semanas. 27
A prevenção da hemorragia periintraventricular (HPIV) também pode ser medicamentosa e
vários fármacos foram pesquisados com objetivo de prevenir essa morbidade neurológica,
como o corticosteroide antenatal, que dentre outras drogas, o seu uso apresentou bons
resultados.37 Pode-se afirmar que o desenvolvimento da hemorragia periintraventricular
(HPIV), que correspondeu a 38% dos recém-nascidos da presente pesquisa pode estar
relacionado com a não realização do corticoide antenatal, onde 89% das gestantes adolescentes
não realizaram este procedimento.
Conclusão
Pôde-se concluir que, nesta amostra, em relação às variáveis maternas, a maioria das mães
adolescentes apresentaram uma gravidez única e foram submetidas ao parto cesáreo. Em
relação ao número de gestações anteriores à atual, a maioria das mães adolescentes
apresentaram uma única gravidez (primigestas). Observou-se que em relação aos recém-
nascidos, pode-se perceber que não houve uma grande significância no que se refere a gravidez
na adolescência se comparado ao surgimento de morbidades neurológicas onde apenas 18%
dos bebes das mães adolescentes apresentaram algum tipo, sendo a Hemorragia
periintraventricular a mais frequente em 18% dos bebes das mães adolescentes. Porém é
importante salientar que a maioria dos recém-nascidos das mães adolescentes apresentaram
baixo peso ao nascer (73%).
Como pontos positivos da presente pesquisa, o Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória
(HSMV) apresentou um baixo índice de morbidades neurológicas, correspondendo somente a
18% dos recém-nascidos com algum tipo de morbidade. De acordo com o parto realizado,
houve um alto índice de parto cesáreo (54%) que é considerado segundo a literatura protetor
para a mãe adolescente e o recém-nascido.
42
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46
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto é possível observar que a adolescência é uma fase que traz consigo inúmeras
transformações, emocional, físico, social, até o orgânico. Nessa fase, principalmente, é quando
a família precisa estar sempre presente, para que a adolescente não tenha uma gravidez precoce,
não faça uso de drogas ilícitas, dentre outros acontecimentos que não sejam bons para
adolescentes.
Sendo importante observar também, que as adolescentes muitas vezes, por serem jovens, não
procuram os serviços oferecidos, pois podem ser punidas pelos pais, responsáveis e/ou
sociedade, por declarar que tenha uma vida sexual ativa, ou em determinados momentos não se
reconhecem como mulher devido às características físicas, psíquicas e sociais dessa faixa etária.
Na adolescência, a prática sexual é cada vez mais precoce, a participação paterna sendo
extremamente importante, para dar um suporte afetivo, visto que nessa fase a adolescente fica
mais sensível. As consequências indesejáveis são imediatas, como o aumento de doenças
sexualmente transmissíveis, a gravidez na adolescência, e por serem muito novos, acabarem
tomando a decisão do aborto, e até mesmo levando a outros problemas de ordem biológica,
socioeconômica e psicológica. Esta é a fase da vida com mais probabilidade do filho nascer
com baixo peso ao nascer e pré-termo, devido a imaturação do corpo dessas jovens. Com isso
os filhos dessas mães adolescentes tem altos índices de morbidades e mortes, dentre outras
complicações.
Com o presente estudo, percebemos que as escolas e os programas de saúde tem papel
importante em transmitir conhecimentos na vida dessas adolescentes, a partir da realização de
ações de prevenção, abordando temas como: educação sexual, reprodutiva e contraceptiva.
Buscando conscientizar o público alvo sobre os meios de prevenir DST’s e evitar a gravidez
indesejada e precoce.
Diante disso foi questionado se a gravidez na adolescência é mesmo um fator de risco neonatal,
e até mesmo para as mães. Para tanto se fez inicialmente o levantamento do perfil das gestantes
adolescentes para se observar a presença de diferenças que pudessem justificar o
desenvolvimento de morbidades. Entretanto cabe ressaltar que a quantidade de mães se fez
pequena em razão da exclusão de abortos, e de alguns prontuários coletados, já que se trata de
uma emenda.
47
É sabido que o ministério da Saúde (OMS) preconiza que as gestantes devem fazer o pré-natal
completo (≥6consultas), e apenas 18 (32%) das mães da presente pesquisa realizaram o pré-
natal adequado. Desta forma, surge o seguinte questionamento: a responsabilidade seria dessas
mães por não realizarem as consultas completas de pré-natal, por não correrem atrás, ou das
Unidades Básicas de Saúde por não oferecerem o suporte necessário para elas. Mas para isso,
precisa-se de novos estudos com uma maior amostra e maiores aprofundamentos sobre o tema.
As limitações da presente pesquisa foram: A análise secundária de um banco de dados, o acesso
limitado aos prontuários e a ausência de dados que deveriam constar nos mesmos, a possível
omissão de informações quanto aos hábitos de vida e a quantidade pequena da amostra
estudada.
48
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52
ANEXOS
ANEXO A – Ficha de Coleta dos Dados
53
54
ANEXO B – Carta de Anuência do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória
(HSCMV)
55
ANEXO C – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
56
57
58
ANEXO D – Normas da Revista “Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil”
59
60
61
ANEXO E – Capa da Revista “Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil”