Malria e Gravidez

Brbara Gama, n 2009135Tutora de Ginecologia: Dr Catarina JlioTutora de Obstetrcia: Dr Ana Marujo

Tiago Souto, n 2009323Tutor de Ginecologia: Dr Bruno CarrilhoTutora de Obstetrcia: Dr Catarina Marques

6 Ano - Turma 4Coordenadora do Estgio: Dr. Ana Campos

20 de Fevereiro de 2015Malria e Gravidezndice EpidemiologiaEtiologiaCiclo de Transmisso Factores de TransmissoPadres de TransmissoPatogneseDiagnsticoMalria Grave vs No complicadaMalria e VIH (Co-Infeco)Complicaes Maternas e no FetoPrevenoTratamento

Epidemiologia250- 400 milhes de casos/ano 1 milho de mortes (maioria crianas)reas Endmicas: 106 pases

50 milhes de mulheres engravidam em reas endmicas (metade vive em frica)Portugal: casos importados de Pases Tropicais (2011 - 58 casos)

https://drbaljotbharaj.files.wordpress.com/2014/04/malaria-deaths.jpgActualmente, a nvel mundial, estima-se em 250 a 400 milhes de casos anuais de malria, com cerca de um milho de mortes, interessando em especial as crianas a potent child-killer. 3Apesar de j ter sido erradicada em vrios pases ainda continuam a existir casos de malaria principalmente em viajantes a pases onde esta doena continua a ser endemica . Este caso de Portugal onde as ocorrncias registradas se devem nica e exclusivamente a casos importados.

Dos 106 pases onde a Malaria mais prevalente , 55 conseguiram reduzir a incidencia em 75%.Em Africa subsahariana houve uma diminuio do numero de casos de infeo sitomaticas ou assitomtica desde 2000, tendo-se registrado um decrescimo da prevalencia da doena de 48% em crianas entre os 2-10 anos. Entre 2000 e 2013 as taxas de mortalidade estimadas diminuiram em 47% a nivel mundial e em 53% em crianas com menos de 5 anos. As mulheres e as crianas so os grupos de maior risco estimando-se 10,000 mulheres 200,000 crianas morrem como resultado da malaria durante a gravidez.

Dgs 2012 os ltimos casos de malria adquiridos em Portugal foram diagnosticados em 1959; 2. Desde ento, todos os casos identificados em Portugal foram importados e ocorreram em viajantes regressados de pases tropicais onde adquiriram a doena; 3. Em 2011 foram notificados em Portugal 58 casos importados de malria

3EtiologiaCausada por 5 tipos diferentes de Plasmodium:P. falciparum> Prevalncia em frica> Resistncia a FrmacosMaioria das mortes por Malria

P. vivax> Comum na Amrica Latina

Menos frequentes:P. malariae P. ovaleP. knowlesi Sudeste Asitico

P. vivaxP. falciparumP. ovaleP. malariaeSalvado, M; Bernardino, S; et al. Malaria: Perspectivas de re-emergncia em Portugal. Instituto Politcnico de Castelo Branco, 2012.Uma doena infeciosa causada por um protozorio unicelular do gnero plasmodium. Das diferentes espcies existentes s 5 infetam comunmente o homem,

P. falciparum, que o mais prevalente em Africa sendo responsvel pelo maior numero de mortes a nvel mundial. P. vivax, que tem uma distribuio mais disseminada( can develop in the Anopheles mosquito vector at lower temperatures, and can survive at higher altitudes and in cooler climates), podendo ocorrer for a de Africa . No entanto o risco de infeo por esta especie menor em Africa do que em outros pases (absence in many African populations of the Duff y gene, which produces a protein necessary for P. vivax to invade redblood cells) sendo mais comum do que o falciparum neste ultimos. P. vivax infection can give rise to some of the same complications as P. falciparum; however, the complications are less frequent and less severe. P. vivaxThe effects of P. vivax infection have been considered less striking than those of P. falciparum infection. This is likely related to the lack of placental sequestration/inflammation with P. vivax and its moderate impact in causing anemia given that it only infects reticulocytes [17,77]. Nonetheless, P. vivax is also associated with a significant risk of adverse maternal and fetal outcomes (eg, death, anemia, low birthweight) [13,78,79]. Like P. falciparum, P. vivax infection is more common in primigravid than multigravid women [13].

P. malariae P. ovaleso menos frequentesP. knowlesi que est circunscrito algumas reas do sudoeste de Asia. considerado a doena parasitria com maior impacto mundial e afecta principalmente crianas com menos de 5 anos e grvidas.

4Ciclo de Transmisso

https://www.behance.net/gallery/2051045/MalariaOs protozorios so transmitidos de pessoa- a pessoa pela picada vector que a femea do mosquito do gnero Anopheles, que transporta o esporozoito. Aps um period de desenvolviemento pre- eritrocitico no figado, se inicia parasitemia que a causadora do doena. A inavaso eirtorcitria causa consumo de Hb e altera a membrane eritrocitria. Provoca hemlise extravascular dos eritrcitos parasitados e lise intravascular directa. Nos piores prognsticos de infeco por P. falciparum, ocorre coagulao intravascular disseminada (CIVD) e hemoglobinria. Isto permite ao p. falciparum aderir aos pequenos vasos do cerebro, rins e outros orgo afectados. A citoadesao e adeso a outros eritrocitos no infetados interfere com o fluxo microcirculatrio e o metabolism dos orgo. Uma caracteristica da infeo por p. Falciparum a acumulaao de parasitos na placenta, os quais evadem a filtrao esplnica e eliminao. Este sequetramento no ocorre na infeo pelo P. vivax, P. ovale and P. malariae.

Explicao da figura so para estudoFigure 1. The life cycle ofPlasmodium falciparummalaria in a pregnant woman.Malaria infection occurs following (a) the injection of sporozoite-stage parasites during the blood-meal of an infected, female mosquito of the genusAnopheles. Within minutes, these sporozoites rapidly invade (b) hepatocytes in the liver; (c) extensive parasite multiplication occurs in these cells over the following 58 days. (d) Eventually, the infected hepatocytes burst and each one releases as many as tens of thousands of merozoite-stage parasites into the blood circulation. (e) The merozoites invade red blood cells (RBCs), and (f) parasites continue to multiply in the RBCs. Each RBC-multiplication cycle takes 48 h and results in the production of 2032 new merozoites, each capable of invading a new RBC. During their development in the RBCs, the parasites insert proteins into the RBC membrane, including the very variable moleculeP. falciparum-infected erythrocyte membrane protein 1 (PfEMP1). The PfEMP1 molecules mediate adhesion of the parasitised RBCs to host tissues (and therefore sequestration in some tissues), thus allowing them to avoid destruction during the otherwise inevitable passage through the spleen. PfEMP1 variants exist that have specificity for many different host ligands, including variants that are specific for adhesion to chondroitin sulphate A (CSA). (g) CSA is a host-derived molecule, prevalent in the syncytiotrophoblast of (the placenta of) pregnant women. (h) Some merozoites differentiate into non-dividing male or female gametocytes, which can be transmitted to female mosquitoes as they feed. (i) Once inside the mosquito, gametocytes transform into male and female gametes, respectively, and unite to form a zygote in the mosquito midgut. Eventually, zygotes mature to form ookinetes, which divide within oocysts on the external gut wall to form thousands of sporozoites. The sporozoites migrate through the mosquito haemocoele to the salivary glands, ready for injection into a human host, thereby completing the life cycle(fig001lhc).Expert

5PatogneseOs anticorpos Anti-VSA produzidos, so especficos do sexo feminino e associados gravidez

Parasitmia placentar e complicaes > em Primparas

Diminuio do risco em gestaes posteriores, por > nvel anticorpos anti-VSA

Leso da Placenta

Diminuio do aporte de oxignio e nutrientes ao fetoSmith, J e Deitsch, K; Pregnancy-associated Malaria and the Prospects for Syndrome-specific Antimalaria Vaccines

Os parasitas fazem com que os eritrcitos infectados exprimam um antignio (VSA) que os liga ao sincciotrofoblasto do espao vilositrio

Sequestrao e Multiplicao dos Parasitas na placenta

Os anticorpos Anti-VSA produzidos, so especficos do sexo feminino e associados gravidez

Parasitmia placentar e complicaes > em Primparas

Diminuio do risco em gestaes posteriores, por > nvel anticorpos anti-VSA

Parasitemia placentarA placenta um lugar inmunologicamente protegido que permite o crescimento e aprisionamento de parasitas, eaimfeo placentar pode ser deatada mesmo na ausecia de parasitemia perifrica. A gravidez associada a P. falciparum , diferentemente do P. Vivax, caracterizada pelo retenso e multiplicao de parasitos na placenta, atravs da expresso de antignios de superfcie variante( VSAs) que medeia a adeso do eritrcitos infectados ao Sulfato de condroitin A (CSA) no sinciotrofoblasto que ladeia o espao interviloso.Uma vez aderidos eles induzem a acumulao de leuccitos inflamatrios, levando degradao sincicial , aumento do enrolamentos sincicial e em raros caso destruio localizada das vilosidades. Ao danificarem a integridade da placenta interferem com capacidade da mesma de transportar nutrientes e oxignio para o feto, causando atrasos no crescimento intra-uterino e baixo pessoa nascena. Isto agravado pela anemia materna grave tambm causada pela infeco com malria. Tambem afeta a inmunidade neonatal ,o quye altera a suceptibilidade a malaria durante a infncia e pode alterar a resposta a vacinas e induzir su resistncia. Aps a infeo se genera uma resposta inmune, apesar da inmunodepresso inerente ao estado gravdico. Assim durante a gravidez , so produzidos inmunoglobulinas especificas para aqueles clones capazes de aderir placenta, pelo que os anti- VSA expressados durante a gravidez so especficos do gnero feminino( os homens no o desenvolvem) e dependentes da gravidez( as mulheres adquirem as IGg anti-VSA em funso da gravidez reas de transmisso estvel a prevalncia de malaria placentar e resultados pobres durante a gravidez maior em primparas, e diminui com gravidezes sucessivas. Durante a primeira gravidez exposta malria (isto , nas primparas), a imunidade local para a malria desenvolve-se na placenta. Esta imunidade no afecta a primeira gravidez mas retida no tero e aumenta cumulativamente nas gravidezes seguintes. Eis porque as mulheres na sua primeira ou segunda gravidez so mais afectadas pela malria do que as mulheres nas gravidezes seguintes.

6Factores de Transmisso da MalriaLocais de reproduo (Lagos ou guas estagnadas)Existncia de ParasitasClima (1820C/humidade acima de 60% > T > velocidade de reproduo)Populao:Crianas com menos de 5 anos de idadeMulheres Grvidas:Mais propensas a serem infectadas relativamente s mulheres no grvidasMulheres primparas correm mais riscosImigrantes provenientes de reas endmicasPessoas infectadas com o VIHin malaria endemic areas, the prevalence of malaria is higher in primigravidas than in nonpregnant women or multigravidas.

7Padres de Transmissoreas Holo-Endmicas, como a frica SubsarianaPopulao est continuamente exposta a altas taxas de malriaMltiplos episdios de Malria durante a vida Imunidade naturalAdolescentes e Adultos so parcialmente imunes

reas Meso-Endmicas, como a Bolvia e a ndiaExposio pouco frequente, sendo por vezes sazonalMenos exposio ao parasitaDesenvolvimento de pouca ou nenhuma imunidadeESTVELINSTVELA prevalncia e a forma de apresentao clinica da malaria quer em gravidas quer na populao em geral esta relacionada com o nvel de inmunidade adquirida, um factor que esta relacionado com o padro e com a intensidade da transmisso na rea de residncia.Nas reas holoendmicas ou de transmisso estvel ( Africa sub-Sahariana e partes de Oceania), ou seja onde a populao est exposta de forma constante e de tasa elevada de incoculaes, uma inmunidade parcial para a doena sintomatica e desenvolvimento de complicaes adquirida na infancia(>60 percent of children less than 5 years of age are infected), pelo que adolescentes e adultos tm inmunidade parcial desenvolviendo raramente a doena clinica e podem adquirir baixos niveis deparasitemia. Assim a doena sintomatica aparece principalmente em crianas que se apresentam com elevados niveis de parasitemia e doena clinica aguda. Nas reas mesoendmicas ou de transmisso instvel( Asia e America Latina), a taxa de incoculao e transmsso flutua atraves das estaes e anos, o que atrassa ou lentifica o processo de adquisio de inmunidade, pelo que qualquer pessoa independentemente da idade, pode desenvolver malaria sintomatica e ter elevada probabailidade de evoluir para uma doena grave com complicaes( 2%/100 000/l em reas de baixa transmisso e > 5% ou 250 000/l em reas de transmisso estvelIR: Creatininmia > 3 mg/dL)As mulheres grvidas experimentam doena mais grave com maior prevalncia de hipoglicemia e complicaes respiratrias( EAP SDRA. A esplenomegalia mais comum em reas de transmisso estvel e mais comum que em mulheres no gravidas.A anemia uma complicao comum da malaria durante a gravidez( 60% de gravidas) e a malaria. A deficienci de ferro pode ser protectivo contra a parasitemia placentar.

Clinical features: impaired consciousness or unrousable comaprostration, i.e. generalized weakness so that the patient is unable walkor sit up without assistancefailure to feedmultiple convulsions more than two episodes in 24 hdeep breathing, respiratory distress (acidotic breathing) circulatory collapse or shock, systolic blood pressure < 70 mm Hg in adults and < 50 mm Hg in childrenclinical jaundice plus evidence of other vital organ dysfunctionhaemoglobinuriaabnormal spontaneous bleeding pulmonary oedema (radiological)

14Malria Grave vs Eclmpsia

EsplenomegaliaMalria e VIH (Co-Infeco)Malria e VIH coexistem em muitas reas geogrficasInterao negativa entre as duas infees.

Maior risco de:Malria placentar,Densidades parasitrias mais elevadas,Anemia Materna,Mortalidade maternaDesfecho Perinatal adverso

Malria est associada a um aumento transitrio da carga viral de VIH (retorno para valores basais cerca de dois meses aps tratamento da malria)Se VIH+, o risco de malria igual em primparas e multparas provvel que a Malria > o risco de transmisso vertical do VIH"Complicaes da Malria na Gravidez

Desai et al; Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet, 2007.Complicaes MaternasComplicaes ObsttricasPARTO PR-TERMODevido produo de TNF-alfa na circulao intervilositriaABORTO ESPONTNEO3x maior risco que mulheres sem malriaINFEO PS-PARTOAt 60 dias aps o partoNova infeo que no a malriaComplicaes no FetoBAIXO PESO AO NASCER E RCFParasitas sequestrados na placentaAcumulao de eritrcitos no espao intervilositrioInfiltrao de clulas inflamatriasLibertao de mediadores pr-inflamatrios

Malaria congnita: reas endmicas: difcil distinguir entre malria congnita ou adquirida logo aps o parto

20Preveno e TratamentoQuimioprofilaxia das mulheres grvidas na frica Subsariana1/3 mulheres grvidas usa Redes Mosquiteiras com insecticidaMulheres que vivem ou viveram em reas endmicas beneficiam do Tratamento Preventivo Intermitente (IPTp): Baixo Peso ao nascer Anemia MaternaPREVENOTRATAMENTO Quimioprofilaxia (Tratamento Preventivo Intermitente) Evico da Picada de Mosquitos Anti-Malricos PO ou IV Medidas de Suporte caso seja necessrioPreveno (Evico de Mosquitos)O mosquito Anopheles, que transmite a malria, alimenta-se noite, assim as mulheres grvidas devem evitar a exposio entre o entardecer e o amanhecer, usando:Redes mosquiteiras com PermetrinaUsar roupa para ter o mnimo de pele expostaAplicar repelentenico mtodo de preveno eficaz no 1 trimestre

Tratamento Preventivo IntermitenteGrvidas de pases com transmisso estvel, devem receber Sulfadoxina-Pirimetamina (SP) durante as consultas Pr-Natais do 2 e 3 trimestreSuprime qualquer infeco assintomtica que exista, e mantm a profilaxia durante 6 semanasAdministrar a primeira dose depois de sentir os movimentos do feto e no antes da 16 semana de gestaoOs momentos ideais so: 24 a 26 sem; 32 sem; e 36 a 38 semRegime de 3 ou + doses, resulta em < risco: BPN, anemia materna e malria placentarUma dose composta por trs comprimidos de Sulfadoxina 500 mg + Pirimetamina 25 mgSP no deve ser dado em mulheres que fazem profilaxia com cotrimoxazol

Grvidas VIH+Preveno com CotrimoxazolNo necessrio fazer TPIg adicionalSe no tomar cotrimoxazol, fazer TPIg com SP mensalmenteTratamento da Malria - AbordagemRegio onde a Malria foi adquiridaFrmaco Recomendado e DosePlasmodium sensvel Cloroquina (Amrica Central; Haiti; Republica Dominicana; Mdio Oriente; pases da antiga Unio Sovitica; e Coreia)Cloroquina (1000 mg po imediatamente, seguido de 500 mg po s 6, 24, e 48 horas)Hidroxicloroquina (800 mg po imediatamente, seguido de 400 mg po s 6, 24, e 48 horas)P. Falciparum resistente CloroquinaTodas as regies endmicas, excepto as j referidas.Pases do Mdio Oriente includos neste grupo: Iro, Oman, Arbia Saudita, e Imen. 1 Trimestre: Quinino (650 mg po tid por 3 ou 7 dias) + Clindamicina (20 mg/kg/dia at 1.8 gramas po dividido por 3 vezes por dia durante 7 dias)2 e 3 Trimestre: Terapia Combinada com Artemisinina (ACT): Artemter e Lumefantrina (1 comprimido = 20 mg artemter e 120 mg lumefantrina. Tratamento durante 3 dias com 6 doses po (25 a 35 kg: 3 comprimidos por dose; 35 kg: 4 comprimidos por dose)P. vivax resistente cloroquinaQuinino (650 mg po tid durante 7 dias)Tratamento Malria No ComplicadaTratamento da Malria GraveDeve-se optar pela administrao endovenosaPrefervel no 2 e 3 Trimestre: Derivado da ArtemisininaArtesunato2.4 mg/kg intravenoso como primeira dose, seguida de 2.4 mg/kg s 12 e 24 horas, seguida por 2.4 mg/kg diariamentePrefervel no 1 Trimestre: Quinino ou Quinidina + ClindamicinaQuinino20mg/kg em 5% dextrose durante 4 horas, seguido por 25 mg/kg/dia (20 a 30 mg/kg/dia) dividido em 2 a 3 administraes iguais de 8,35 mg/kg (=10 mg/kg) durante 2 horas em intervalos de 8 ou 12 horas (mximo 1800 mg/dia) Quinidina10 mg/kg dose de carga (mximo 600 mg) em soro fisiolgico durante 1-2 horas, seguido por 0.0125 mg/kg/min (= 0.02 mg/kg/min) infuso contnua durante pelo menos 24 horas Clindamicina20 mg/kg/day po (mximo 1800 mg) dividido em 3 doses iguais. Tratamento durante 7 dias Anti-Malricos e GravidezCloroquinaQuininoArtemisininaMefloquinaAmodiaquinaTetraciclinasDoxiciclinaPrimaquinaHalofantrina

BibliografiaLeal, E; Borges A; et al. A PROPSITO DE UM CASO DE MALARIA NA GRAVIDEZ. Arquivos da Maternidade Alfredo da Costa, 2000. Marques, C; Simes, M; et al. VIH e malria durante a gravidez um caso clnico. Acta ObsttricaeGinecolgica Portuguesa, 2014Pinto, G; Borges, A; et al. MALRIA E GRAVIDEZ: a propsito de um caso clnico. Arquivos da Maternidade Alfredo da Costa, 1999.Rbalo, M; Namboze, J; et al. Programa de monitorizao da Malaria. Oportunidades para os recm-nascidos em frica, 2006; 8: 128-136Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guidelines :The diagnosis and treatment of malaria in pregnancy. 2010.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guidelines :The prevention of malaria in pregnancy. 2010.Salvado, M; Bernardino, S; et al. Malaria: Perspectivas de re-emergncia em Portugal. Instituto Politcnico de Castelo Branco, 2012.Uptodate: www.uptodate.comWorld Health Organization. 2010 Guidelines for the treatment of malaria. 2nd edition.

Malria e GravidezBrbara Gama, n 2009135Tutora de Ginecologia: Dr Catarina JlioTutora de Obstetrcia: Dr Ana Marujo

Tiago Souto, n 2009323Tutor de Ginecologia: Dr Bruno CarrilhoTutora de Obstetrcia: Dr Catarina Marques

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20 de Fevereiro de 2015