Anexo XII – Portaria nº 114/2002-SEFAZGoverno de Mato Grosso

Secretaria de Estado de FazendaSuperintendência da Receita Pública

Superintendência Adjunta de Outras ReceitasGerência de Informações Cadastrais

DECLARAÇÃO DE FATURAMENTO DE PRODUTOR RURAL-PESSOA FÍSICA(Para fins de enquadramento e desenquadramento ou reenquadramento como micro, pequeno ou produtor rural)

DADOS DO CONTRIBUINTEPRODUTOR RURAL:

ESTABELECIMENTO:

CNAE FISCAL: INSCRIÇÃO ESTADUAL: CPF:

ENDEREÇO:

COMPLEMENTO: MUNICÍPIO/DISTRITO:

FONE: CÓD. MUNICÍPIO/DIST.: CEP:CONTABILISTA (NÃO OBRIGATÓRIO): FONE:

EMAIL DO PRODUTOR OU DO CONTABILISTA:

O Produtor Rural acima identificado, nos termos do Art. 158 das Disposições Transitóriasdo Regulamento do ICMS, DECLARA, para fins de ( ) enquadramento, ( )desenquadramento ou ( ) reenquadramento como micro produtor, pequeno ou produtorrural-pessoa física, que:

PRODUTORES CADASTRADOS( ) o total do faturamento no exercício anterior não excedeu a 5.350 (cinco mil, trezentos e cinqüenta)UPFMT – Micro Produtor Rural;( ) o total do faturamento no exercício anterior foi superior à 5.350 (cinco mil, trezentos e cinqüenta)UPFMT e inferior ou igual à 41.000 (quarenta e uma mil) UPFMT – Pequeno Produtor Rural;( ) o total do faturamento no exercício anterior excedeu a 41.000 (quarenta uma mil) UPFMT –Produtor Rural.

PRODUTORES NO ATO DO CADASTRAMENTO( ) no momento do cadastramento a minha expectativa de faturamento no exercício corrente nãoexcederá o valor correspondente ao nº de meses restantes multiplicado por de 445,84 (quatrocentos equarenta e cinco inteiros e oitenta e quatro centésimos) UPFMT – Micro Produtor;( ) no momento do cadastramento a minha expectativa de faturamento mensal no exercício correnteserá superior 445,84 (quatrocentos e quarenta e cinco inteiros e oitenta e quatro centésimos) UPFMTe não excederá a 3.416,67(três mil quatrocentos e dezeseis inteiros e sessenta sete centésimos)UPFMT– Pequeno Produtor;( ) no momento do cadastramento a minha expectativa de faturamento mensal no exercício correnteserá superior a 3.416,67(três mil quatrocentos e dezeseis inteiros e sessenta sete centésimos) UPFMT–Produtor Rural.

Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, sujeitando-me às penas da Lei.

Local:.........................................................................

Data: ................../............../..........................

Nome:.................................................................................

Ass:..............................................................................................

OBS: obrigatório reconhecimento de firma