João Suassuna – R2 Ortopedia02/05/2012

CASO CLÍNICO

Caso clínico 04/04/2012

• L.J, MASCULINO, 58 ANOS

• QUEDA DE ALTURA HÁ ± 03 DIAS

• DOR + EDEMA + INCAPACIDADE DE DEAMBULAR

• NEGA ETILISMO

• TABAGISTA DE LONGA DATA

EXAMES LABORATORIAIS (Normais)

RX 01/O4/2012 (U.E)

RX 01/O4/2012 (U.E)

RX 04/O4/2012 (CHAMA)

RX 04/O4/2012 (CHAMA)

OBS :CIRURGIA PROGRAMADA 12/O4/2012 (CHAMA)

RX PÓS – OP 12/O4/2012 (CHAMA)

RX PÓS – OP 12/O4/2012 (CHAMA)

Fraturas do Calcâneo

João Suassuna – R2 Ortopedia02/05/2012

EPIDEMIOLOGIA• 2% de todas as fx e são as mais frequentes

do tarso

• 60 - 75% são fx articulares deslocadas, envolvendo a articulação subtalar, com mais frequência, e a articulação calcaneo-cuboidea

• Homens (90%) entre 21 – 45 anos, com a maioria sendo trabalhadores de indústrias

• 7 – 15% são fx expostas

• Incapacidade laborativa parcial e total

ANATOMIA

ANATOMIA• A metade anterior da superfície

articular superior contém 3 facetas que se articulam com o talo

- Faceta posterior → maior e constitui a principal superfície de sustentação de peso

- Faceta medial →localizada ântero-medialmente sobre o sustentáculo do talo

- Faceta anterior frequentemente é confluente com a faceta medial

• Entre a F. medial e posterior encontra-se o sulco interósseo (sulco calcâneo), que com o sulco talar, forma o seio do tarso

Sustentáculo do talus,Extrarticular doTerço Médio

Processo Anterior: Extrarticular

Fraturas Intrarticulares, FACETA POSTERIOR

Tubérculo Lateral e Troclea, Extrarticular do Terço Médio

CORPO, do Terço

Médio, EA

TubérculoMedial,ExtrarticularPosterior

Tuberosidade do Calcaneo:Extrarticular Posterior

ANATOMIA

MECANISMO DA LESÃO

MECANISMO DA LESÃO• Sobrecarga axial: quedas de alturas (maioria das fx intra-

articulares)

- Tálus é impulsionado para baixo para dentro do calcâneo

• Acidentes com veículos motorizados, trabalhadores da construção civil e agrícolas, empregados de armazém, carregadores de caminhão e atletas

MECANISMO DA LESÃO

MECANISMO DA LESÃO• Forças de torção podem estar associadas a fx extra-articulares,

principalmente processo anterior e medial ou do sustentáculo

- Diabéticos (fx da tuberosidade pela avulsão do tendão do calcâneo)

AVALIAÇÃO CLÍNICA• Dor moderada a intensa no calcanhar

• Edema

• Alargamento e encurtamento do calcanhar

• Equimose

• Flictenas (36h)

• Fx expostas não são raras

LESÕES ASSOCIADAS• Mais de 50% dos pact podem apresentar lesões associadas

• Fx da coluna lombar (10%)

• FX MMII (25%)

• Fx bilaterais do calcâneo (5 – 10%)

• Síndrome de Compartimento (10%)

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA• Raio – x do pé :- Perfil da parte posterior- AP- Axial de Harris

• Tomografia computadorizada (Planejamento Operatório)

• RNM (Stress)• Cintilografia óssea (Stress)

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

• Rx Perfil da parte posterior pé :

• Ângulo de Böhler

- A) linha passando entre o aspecto posterosuperior do calcâneo e o ponto mais alto e posterior da superfíce articular subtalar (faceta posterior)

- B) linha passando entre o ponto mais alto (superior) do processo anterior do calcâneo e o ponto mais alto e posterior da superfíce articular subtalar (faceta posterior)

- Valor normal 20-40°

• Ângulo crucial de Gissane

- A) linha tangente à borda articular da faceta posterior do calcâneo (inclinada inferiormente de posterior para anterior)

- B) linha tangente à borda superior do processo anterior do calcâneo (inclinada superiomente de posterior para anterior)

- Valor normal 95-105°

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)

• Não ocorrem na faceta posterior

• 25-30% das fx calcâneo

• Fx do processo anterior: podem resultar de forte flexão e inversão plantares, que apertam os lig. bifurcados e interósseos, levando a uma fx por avulsão

- Confundidas com as entorses laterais do tornozelo- Rx Perfil

• Fx da tuberosidade: podem resultar de avulsão pelo tendão do calcâneo, principalmente em DM ou mulheres com osteoporose

- Trauma direto (raro)- Rx Perfil

CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)

• Fx do processo medial: ocorrem por cisalhamento vertical e são devidas á sobrecarga do calcanhar em valgo

- Rx axial

CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)

• Fx sustentaculares: ocorrem com a sobrecarga do calcanhar acompanhada por importante inversão do pé

- Frequentemente confundidas com as entorses mediais do tornozelo

- Rx axial

CLASSIFICAÇÃO (FX EXTRA-ARTICULARES)

• Fx do corpo que não acometem a articulação subtalar:

- Causadas por uma sobrecarga axial

- Ocorre cominuição, alargamento e perda da altura (redução do ângulo de Bohler) sem acometimento da faceta posterior

CLASSIFICAÇÃO (FX INTRA-ARTICULARES)

• Classificação de Essex-Lopresti (Rx)

CLASSIFICAÇÃO (FX INTRA-ARTICULARES)

• Classificação de Essex-Lopresti (Rx)

Em Língua

Depressão Articular

CLASSIFICAÇÃO (FX INTRA-ARTICULARES)• Classificação de Soeur e Remy (Rx)

- A) simples cisalhamento, fx primaria

- B) compressão vertical da faceta posterior

- C) impacto com pé dorsifletido: depressão e rotação da faceta articular póstero-lateral

- D) impacto com pé em flexão plantar: fx em língua

- E) cisalhamento e compressão, produzindo fx secundarias com mais fragmentos

- F) fratura cominutiva grave

CLASSIFICAÇÃO (FX INTRA-ARTICULARES)

• Classificação de Sanders (TC)

- TIPO I: fx sem desvio, independente do numero de linhas de fx

- TIPO II: fx em 2 partes da faceta posterior; subtipos IIA, IIB, IIC, com base na localização da linha primária de fx

- TIPO III: fx em 3 partes com um fragmento com depressão central; os subtipos IIIAB, IIIAC, IIIBC

- TIPOIV: fx articulares em 4 partes, cominutiva

TRATAMENTO

CONSERVADOR

X

CIRÚRGICO

TRATAMENTO - CONSERVADOR• INDICAÇÕES:

- Fx extra-articulares sem desvio ou com desvio mínimo

- Fx intra-articulares sem desvio

- Fx do processo anterior com menos de 25% de acometimento da articulação calcaneocubóide

- Fx em pact com dç vascular periférica grave ou DM dependente de insulina

- Fx em pact com outras co-morbidades clínicas que proíbem a cirurgia

- Fx associados a bolhas e edema maciço prolongado, feridas abertas e extensas, ou lesões que ameaçam a vida

TRATAMENTO - CONSERVADOR

• Tto inicial → colocação em um volumoso curativo

• Imobilização de suporte para permitir a dissipação do hematoma inicial

• Bota pré-fabricada bloqueada em uma flexão neutra para impedir contratura em equino

• Meias de compressão elásticas para minimizar o edema

• Exercícios precoces de amplitude do movimento

• Não haver sustentação de carga durante 10-12 semanas

TRATAMENTO - CIRÚRGICO

• INDICAÇÃO:

- Fx intra-articular com desvio envolvendo a faceta posterior

- Fx do processo anterior com mais de 25% de acometimento da articulação calcaneocubóide

- Fx com desvio da tuberosidade calcânea

- Fx com luxação do calcâneo

- Fx exposta

TRATAMENTO - CIRÚRGICO

• Momento adequado da cirurgia:

- Realizar nas primeiras 3 sem após a lesão, antes da consolidação precoce da fx

- Não se deve tentar a cirurgia até que o edema nó pé e no tornozelo tenha se dissipado (reaparecimento das dobras cutâneas)

FRATURAS ESPECIFICAS• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES

• Fraturas do processo anterior

- Tto cirurgico → Fx acometem > 25% da art calcaneocubóide

- Fixação definitiva com parafusos pequenos ou de minifragmentos

- Pact pode deambula com sapato de sola de madeira (ortopédicos)

- Sapatos comuns após 10-12 sem do pós-op

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES

• Fraturas da tuberosidade (avulsão)

- Resulta de uma tração violenta do complexo gastrocnêmio-sóleo, como ocorre com uma dorsoflexão forçada secundária a um tombo e queda de baixa energia, produzindo um fragmento de tamanho variável

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES

• Fraturas da tuberosidade (avulsão)

• Indicações para cirurgia:

1) A pele posterior corre o risco de pressão pela tuberosidade desviada

2) A porção posterior do osso é extremamente proeminente e afeta o uso de sapato

3) O complexo gastrocnêmio-sóleo é incompetente

4) O fragmento de avulsão envolve a superfície articular

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES

• Fratura do corpo do calcâneo

- 20% de todas as fx de osso

- Fx com desvio mínimo < 1 cm

- Imobilização precoce e sem sustentação de carga durante 10-12 sem

- Se desvio significativo resultando em deformidade em varo/valgo, impacto lateral, perda da altura do calcanhar ou translação da tuberosidade posterior – RAFI

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS EXTRA-ARTICULARES

• Fraturas do processo medial ou lateral

- Raras e geralmente sem desvio

- Rx axial ou TC coronal (melhor visualizada)

- Fx sem desvio

- Gesso curto de perna e sustentação de carga até que a fx consolide em 8-10 sem

- Fx com desvio, pode-se considerar a manipulação fechada

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS INTRA-ARTICULARES

• Estudo da Canadian Orthopaedic Trauma Society, comparando o tto cirúrgico com o conservador, constatou:

Resultados melhores em certos grupos de fx :

- Mulheres

- Adultos jovens

- Pact com carga de trabalho mais leve

- Pact que não receberam indenização trabalhista

- Pact com um ângulo inicial de Bohler mais alto (lesão inicial menos grave)

- Aqueles com uma redução anatômica á avaliação da TC pós-op

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS INTRA-ARTICULARES

• Tto conservador apresentaram 5,5 vezes maior necessidade de artrodese subtalar para a artrite pós-traumática do que o cirurgico

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS INTRA-ARTICULARES

• Objetivos da cirurgia:

1) Restabelecimento da conguência da articulação subtalar

2) Restabelecimento do ângulo de Bohler

3) Restabelecimento da largura e da altura normais

4) Manutenção da articulação calcaneocuboidal normal

5) Neutralização da deformidade em varo da fx

FRATURAS INTRA-ARTICULARESVIAS DE ACESSO

• Existem duas técnicas operatórias, ambas apresentam vantagens e desvantagens:

• Minimamente invasiva- Corte na pele em torno de 3 a 4 centímetros na região da articulação

subtalar

Cuidado com Nervo Sural

FRATURAS INTRA-ARTICULARESVIAS DE ACESSO

• Ampla exposição - Corte na pele é realizado na parede lateral do

calcâneo, em forma da letra L

Cuidado com Nervo Sural

VIAS DE ACESSO - Ampla exposição

Osteossíntese

• Placas LCP, canulados com 1/3 de cana, DCP e Canulados

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS INTRA-ARTICULARES

• A faceta posterior é reduzida e estabilizada com parafusos de compressão para dentro do sustentáculo do tálus

• Reduzidas a articulação calcaneocubóide e a parede lateral

• Comprimento mantido a neutralização do varo

• Placa fina é colocada lateralmente e usada como escora com possível enxerto ósseo

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS INTRA-ARTICULARES

• Fx do Tipo em Língua (bons resultados)

- Redução percutânea (manobra de Essex-Lopresti) + fixação com parafusos de compressão)

• TÉCNICA CIRÚRGICA DE ESSEX-LOPRESTI E KING

A) Fx calcâneo em forma de língua

B) Insere-se longitudinalmente um pino de Steinmann no frag. em forma de língua, em  com a faceta lateral

C) Rx controle, antes de tentar a redução

D) Joelho fletido a 90°, levanta-se a extremidade livre do pino

E) Reduzido a fx, aprofunda-se o pino cruzando a fx primaria, até a parte anterior do calcâneo, para manter a redução

- Se cominuição anterior, aprofundar o pino até o cubóide

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS INTRA-ARTICULARES

• Artrodese subtalar ou tripla (bons resultados)

- Traumas de alta energia

FRATURAS ESPECIFICAS

• FRATURAS INTRA-ARTICULARES

• Tto pós-operatório:

- Exercício supervisionados precoces na amplitude do movimento subtalar

- Não-sustentação de carga durante 8-12 sem

- Sustentação plena de carga em 3 meses

COMPLICAÇÕES

• Precoces

- Lesões de Partes moles

- Síndrome Compartimental

- Lesões Neuvasculares

- Distrofia Simpática Reflexa

- Cirúrgicas: Cicatrização Infecção Lesão de N. Sural ± 15% Lesão ramos do N. Tibial

• Tardias

- Consolidação Viciosa

- Impacto Fibular

- Tendinite Fibular

- Artrose Subtalar / Anterior

- Sequelas de Sind. Compart.

- Pseudoartrose

- Dor crônica

COMPLICAÇÕES TARDIAS

Sequelas de Sind. Compartimento

Artrose Subtalar / Anterior Impacto FibularDeiscência da ferida

Pseudoartrose

RESUMÃO

• Sem desvios - Imobilização por 4 a 6 semanas

• Extrarticulares desviadas - Redução + imobilização

• Intrarticulares desviadas - Cirurgia = redução + osteossíntese

• Artrodese = casos extremos

13º PÓS –OP (25/04/2012)

13º PÓS –OP (25/04/2012)

• IMPORTANTE

- Fumantes, as taxas de complicações são muitos elevadas relacionadas à cirurgia

- Estudos recentes justificam a negação da intervenção cirúrgica nesse grupo