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Bernardo Schmitt
Ruptura do tendão calcâneo comum em cão: Relato de caso
Porto Alegre – RS
2013
Bernardo Schmitt
Ruptura do tendão calcâneo comum em cão: Relato de caso
Porto Alegre – RS
2013
Monografia apresentada como requisito para
conclusão do Curso de Pós-graduação,
Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica
de Pequenos Animais, do Centro de Estudos
Superiores de Maceió, da Fundação
Educacional Jayme de Altavila, orientado pelo
MSc. Fernando Wiecheteck de Souza.
Bernardo Schmitt
Ruptura do tendão calcâneo comum em cão: Relato de caso
Porto Alegre - RS
, _______ de __________________ de 20___
– Orientador –
Porto Alegre – RS
2012
Monografia apresentada como requisito para
conclusão do Curso de Pós-graduação,
Especialização em Clínica Médica e
Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro
de Estudos Superiores de Maceió, da
Fundação Educacional Jayme de Altavila,
orientado pelo MSc. Fernando Wiecheteck
de Souza.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer em primeiro lugar aos meus pais Arnaldo e Iara por
sempre apoiarem minhas decisões e escolhas, passando tranqüilidade e confiança em
suas ações. Agradeço aos meus familiares Pedro, Antônia, Ana Lúcia, Ana Clara,
Joseane, Leila, Maria Eduarda e Nair pelo incentivo e apoio que me deram durante
minha vida acadêmica.
Em especial aos meus tios Paulo Sérgio e Luis Fernando, por serem os
responsáveis pela minha decisão de cursar Medicina Veterinária, tendo primeiro contato
com a profissão graças a eles aos oito anos de idade. Ao meu irmão Luciano pela grande
amizade, companheirismo e parceria que será levada para toda a vida.Agradeço
imensamente a minha noiva Tainã, pela amizade, amor, carinho e respeito dedicado.
Também ao colega, amigo e orientador Fernando pela excelente orientação neste
trabalho.A todos vocês o meu muito obrigado!
Resumo
Este trabalho é uma revisão bibliográfica atual das técnicas mais utilizadas na tenorrafia
do tendão calcâneo comum, também conhecido como tendão de Aquiles (TA), e formas
de imobilização temporária para a região do tarso que são vistas rotineiramente na
rotina cirúrgica. Também para melhor visualização e exemplificação das técnicas, fez-se
aqui um relato de caso de ruptura total do tendão calcâneo comum, mostrando soluções
para complicações que podem ocorrer no pós-operatório, devido a problemas na
imobilização da articulação tarsocrural e o tempo de cicatrização mais prolongado que o
tendão necessita para restabelecer suas funções motoras.
Palavras-chave: Ortopedia; Claudicação; Tenorrafia
Lista de Figuras
Figura 1 – Exame ortopédico: (A) posição plantígrada do paciente; (B) Coto
espessado do TA (seta preta) ................................................................................. 13
Figura 2 – Em (A), flape de fáscia lata; (B) fixação do flape no TA; (C) tenorrafia
completa com o flap enxertado; (D) radiografia evidenciando a falha da
imobilização com pino de steinmann ............................................................... .... 14
Figura 3 – Em (A), fixação da sutura festonada no osso calcâneo; (B) sutura festonada;
(C) preparação da sutura de kesslermodificada; (D) sutura de kessler
modificada concluída ............................................................................................ 16
Sumário
Introdução ................................................................................................................................. 6
1.Revisão bibliográfica ............................................................................................................. 7
1.1 Ruptura de tendão de Aquiles. ....................................................................................... 7
2. Relato de caso ...................................................................................................................... 12
2.1 Discussão. ....................................................................................................................... 16
Conclusão. ............................................................................................................................... 18
Referências .............................................................................................................................. 19
INTRODUÇÃO
Com o aumento da população de pequenos animais pelo mundo, observa-se
uma maior preocupação por parte do proprietário para que seu animal de estimação seja
bem tratado, principalmente, quando seu cão ou gato sofre ruptura do tendão calcâneo
comum, causado por atropelamento, esforço físico excessivo ou ainda por lesão cortante
direta (JOHNSON, 2005).
Os sinais clínicos predominantes são edema, dor no local sem apoio do peso
no membro acometido. Posteriormente, ocorre uma fibroplasia nos cotos dos segmentos
rompidos, facilmente palpável com apoio do peso apresentando posição plantígrada sem
manifestação de dor no local (PIERMATTEI, et al. 2006).
Por este motivo, o presente trabalho, tem por objetivo fazer uma revisão de
literatura atual das técnicas mais utilizadas na tenorrafia do tendão calcâneo comum,
também conhecido como tendão de Aquiles, e formas de imobilização temporária para a
região do tarso que são vistas rotineiramente na rotina cirúrgica. Também para melhor
visualização e exemplificação das técnicas, fez-se aqui um relato de caso de ruptura
total do tendão calcâneo comum.
1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1.1 Ruptura de Tendão de Aquiles
A unidade do tendão de Aquiles (TA) é composta de tendões que surgem
dos músculos gastrocnêmio, flexor digital superficial e de um tendão comum, originário
dos músculos semitendinoso, grácil e bíceps femoral (JOHNSON, 2005;
PIERMATTEI, et al. 2006; DENNY & BUTTERWORTH, 2006 a).
Os tendões são rodeados por uma bainha de tecido conjuntivo frouxo
denominado paratendão ou, alternativamente, em áreas que requerem lubrificação, pelas
bainhas sinoviais, compostas de camadas parietal e visceral, que continuam através do
mesotendão. O fascículo é a unidade funcional básica, junto com vasos sanguíneos e
nervos são envoltos pelo endotendão, que prossegue com a camada mais externa do
tendão, o epitendão (PAYNE ; TOMLINSOM,1993).
Rupturas musculares ocorrem por contração poderosa durante uma
hiperextensão forçada da unidade musculotendinosa, com maior predisposição em raças
esportivas de cães e atletas como greyhounds de corrida (JOHNSON, 2005).
O TA pode ser avulsionado do calcâneo pela atividade normal, sem trauma
externo, durante a corrida quando o cão firma as extremidades dos membros pélvicos no
solo, o que é muito comum em raças de grande porte usadas em esportes ou trabalho,
geralmente com cinco anos de idade ou mais. Dobermann Pinscher e Labrador
Retrieversão raças com maior incidência desta condição ortopédica (PIERMATTEI, et
al. 2006).
Sua maior ocorrência é com cães atléticos, mas sem predisposição racial,
idade ou sexo, podendo afetar também gatos. Os animais apresentam claudicação com
sustentação de peso após atividade extenuante. Quanto maior o tempo para que seja
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feito o reparo mais difícil fica a aproximação das extremidades rompidas do tendão
(JOHNSON, 2005).
A lesão mais comum é a ruptura parcial ou total do TA. Essa lesão pode ser
causada por trauma agudo (quedas ou ferimentos penetrantes) ou um estiramento
progressivo crônico como uso excessivo e deterioração do tendão, podendo ser bilateral
(JOHNSON, 2005; PIERMATTEI, et al. 2006).
Doenças sistêmicas como diabetes, hiperadrenocorticismo e obesidade são
comuns nesses casos (PIERMATTEI, et al. 2006).
A maioria das lesões são traumáticas devido à sobrecarga e/ou trauma direto
externo. Lesões de TA foram classificadas em três tipos:
- Tipo 1 completa ruptura do TA;
-Tipo 2 alongamento do sistema TA;
Subtipos:
a- Ruptura musculotendinosa;
b- Ruptura do TA com paratendão intacto;
c- Avulsão do tendão gastrocnêmio com tendão flexor superficial
digital íntegro;
- Tipo 3 tendinose e/ou peritendinite.
No quadro clínico, lesões do tipo 1, o paciente apresenta postura
plantígrada, quando tenta apoiar o membro acometido. Na palpação identifica-se os
cotos rompidos, pode ter ferida externa e se consegue fazer uma flexão completada
articulação tarsocrural sem efeito sobre a tensão flexora nos dedos (DENNY;
BUTTERWORTH, 2006 a).
No tipo 2, ocorre uma leve a moderada flexão ou queda do tarso, quando
apoiado. Tipo 2a graus de tumefação na junção musculotendinosa, tarso parcialmente
flexionado sem alteração na posição dos dedos. Tipo 2b é como no tipo 1, mas palpa-se
o paratendão integro entre os cotos do tendão, já a postura do tarso é como no tipo 2a.
Tipo 2c caracterizado por engrossamento entre o TA e o calcâneo, queda do tarso e
cerramento dos dedos, em virtude da tensão aumentada no tendão flexor superficial
digital. Já no tipo 3 TA está espessado com postura normal, sem possibilidade de
flexionar o tarso e não há tensão nos dedos (DENNY; BUTTERWORTH, 2006 a).
Frequentemente observa-se hiperflexão tarsal em paciente acometidos, se a
lesão for de um episódio traumático agudo o paciente fica incapaz de sustentar o
membro com flacidez do TA em uma flexão dorsal passiva do tarso quando a soldra
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está estendida. Se a ruptura for crônica, o paciente apresenta uma posição plantígrada
com sustentação do peso, devido à hiperflexão do tarso. Nesses casos crônicos o
paciente pode apresentar vários graus de hiperflexão, dependendo do período de tempo
transcorrido da ruptura (JOHNSON, 2005).
Logo após a lesão, os sinais clínicos predominantes são edema e dor no
local sem apoio do peso no membro acometido. Posteriormente, ocorre uma fibroplasia
nos cotos dos segmentos rompidos, facilmente palpável com apoio do peso
apresentando posição plantígrada (PIERMATTEI, et al. 2006).
Caso haja envolvimento do complexo tendinoso, o tarso e os dedos se
hiperflexionarão; se não envolver o tendão do músculo flexor superficial, o tarso
hiperflexionará e os dedos se flexionarão. Alterações posturais como um edema
palpável do tendão de Aquiles confirmam o diagnóstico (JOHNSON, 2005).
Na fase aguda, a radiografia mostra edema e o tendão retraído. Se for
avulsão pode observar fragmentos ósseos. Já na fase crônica, visualizam-se
irregularidades na tuberosidade do calcâneo e o tendão retraído, é raro verificar grande
fragmento ósseo proveniente do calcâneo fixado ao tendão retraído (PIERMATTEI, et
al. 2006).
O exame de ultrassonografia é útil para localizar a lesão, mas às vezes fica
difícil diagnosticar se existe ruptura parcial ou total. O único tratamento disponível é
cirúrgico, através de técnicas de tenorrafia (JOHNSON, 2005).
São conhecidas algumas técnicas para o reparo de tendões, as mais
utilizadas em medicina veterinária são suturas de Kessler modificada ou laço de
travamento, polia de três laços e de Bunnell-Mayer (JOHNSON, 2005).
Em casos de lesão aguda, são identificados cada um dos componentes do
complexo do TA e é possível suturá-los individualmente, o que não ocorre em casos
crônicos pois as extremidades tendinosas se contraem e ocorre deposição de tecido
fibroso, e os componentes individuais não são identificados senão tratado com uma
única estrutura (JOHNSON, 2005).
A maioria das células dos tendões maduros são fibrócitos relativamente
inativos, com mínima capacidade para dividir-se ou sintetizar proteína fibrosa, em
quantidade suficiente para desenvolver uma forte união entre os segmentos rompidos.
Então a maior parte da cicatrização tendínea ocorre por síntese e deposição de colágeno
realizado por células extrínsecas, que tendem a fazer aderências, pois a ferida que
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envolve diferentes tecidos cicatriza como uma única unidade (PEACOCK; VAN
WINKLE, 1976).
A função deslizante do tendão é comumente afetada pela formação
excessiva de tecido cicatricial, portanto, é de fundamental importância uma técnica
cirúrgica atraumática, sem comprometer o fluxo venoso e linfático, evitando edema, dor
e claudicação pós-operatória, que podem ser minimizados por fisioterapia nos estágios
avançados da cicatrização (DENNY; BUTTERWORTH, 2006 b).
O ponto mais importante para recuperar a função deslizante do tendão, não é
a prevenção de aderências aos tecidos adjacentes, mas a redução de cicatriz, que só
consegue atingir com técnicas com o mínimo de trauma a esses tecidos, evitando
hematomas, formação de abscesso, e proporcionar repouso ao local operado para que
ocorra ótima cicatrização. Quanto maiores as rupturas de aderências, maior o processo
inflamatório, consequentemente maior a cicatriz, acarretando em comprometimento
negativo da função motora (JOHNSTON, 1985).
Schmitt et al. (1993), verificaram que tendões calcâneos de cães irradiados
com laser de arseneto de gálio em dosimetria de 4J/cm2, por 10 dias, apresentaram
melhor vascularização, menos aderências e cicatrização com melhor estética. Já na
microscopia, não teve significativo aumento nos fibroblastos e na síntese de colágeno.
A reparação do tendão, quanto ao tempo, pode ser primária, primária
protelada, secundária e secundária protelada. A reparação primária é feita em até 12h, a
primária protelada em até 10-14 dias. A reparação secundária é feita após esse período e
a secundária protelada após quatro semanas. Se a ferida permitir, o tendão deverá ser
reparado logo que possível. Reparações tardias, após quatro semanas, com contratura do
músculo, podem requerer reconstrução ou uso de enxerto (WANG, 1998).
Em animais, o objetivo básico é manter a função de sustentação do tendão
rompido, enquanto a função de deslizamento é de importância secundária. A reparação
secundária é necessária em animais quando falha a reparação primária, ou não tenha
sido tentada e deve ser realizada em duas a quatro semanas após cicatrização da ferida
inicial. Ela oferece boa função de sustentação, mas a função deslizante pode ser perdida
(KILLINGSWORTH, 1993).
Métodos de tratamento para traumas ocorridos em tendões vêm sendo
testados, porém, os resultados são frustrantes quando considerados o tempo de
cicatrização e a qualidade do tecido cicatricial. Pesquisas recentes têm dado importância
ao traumatismo de tendão, particularmente do calcâneo, efetuando técnicas corretivas
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com a utilização de membranas como enxerto autógeno de fáscia lata (HADDAD et al.,
1997), tendão homólogo (RAISER, 2000), peritônio bovino preservado (COSTA NETO
et al., 1999) e pericárdio equino (SARTORI FILHO et al., 1997). Entretanto, mais
recentemente as pesquisas têm voltado sua atenção para o potencial terapêutico da
engenharia celular quando aplicadas a enfermidades complexas ou lesão de difícil
cicatrização (HUANG et al., 2006) e terapia celular tendínea com células
mononucleares (OLSSON, 2009).
2. RELATO DE CASO E DISCUSSÃO
Foi atendido no Hospital de Clínicas Veterinária da Universidade Federal de
Pelotas, um canino, macho, sem raça definida (SRD), com aproximadamente cinco anos
de idade e que fora adotado há pouco tempo pelo proprietário. As principais queixas
eram de ferida que não cicatrizava no membro pélvico direito (MPD), e no membro
pélvico esquerdo (MPE) dificuldade em caminhar com postura diferente em relação ao
apoio do membro. No exame clínico geral, o paciente apresentava estado geral bom,
consciência alerta, hidratação normal, mucosas róseas, sem aumento de linfonodos,
temperatura retal 38,2º C, tempo de perfusão capilar (TPC) 2 segundos e peso corporal
18,8 kg. Foram observadas claudicação no MPE e lesão com conteúdo mucopurolento
no MPD.
No exame ortopédico, evidenciou-se claudicação no MPE, grau 3, que ao
passo claudicava e ao trote poupava o membro afetado (classificação de 1 a 4), quando
em repouso o animal adotava uma postura plantígrada (Fig. 1A), na palpação notou-se
ausência de deslizamento do TA tanto na extensão como na flexão e aumento de volume
próximo ao calcâneo e distal a ele, cerca de 4 cm acima, confirmando ruptura do TA,
grau 1, sugestivo de lesão secundária protelada (Fig. 1B).
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Figura 1– Exame ortopédico: (A) posição plantígrada do paciente; (B) Coto espessadodo TA (seta)
No MPD, verificou-se lesão profunda na porção distal da tíbia, que no
exame radográfico confirmou-se osteomielíte. Neste caso, apesar do cão ter um foco de
infecção, o hemograma não teve alterações significativas. O animal foi então
encaminhado para realização da técnica de tenorrafia no MPE.
Realizou-se jejum alimentar de 6 horas e hídrico de 2 horas, e como forma
de medicação pré-anestésica (MPA) foi realizada associação de sulfato de morfina
0,3mg.kg-1, IM, midazolan 0,3mg.kg-1, IM e acepromazina 0,05mg.kg-1, IM, após 15
minutos, realizou-se a tricotomia para o acesso venoso e o campo operatório. Em
seguida dentro do bloco cirúrgico efetuou-se a venóclise e posterior indução com
propofol (6mg/kg), então fez-se a intubação orotraqueal, sendo a manutenção com
isoflurano via inalatória ao efeito com 100% de oxigênio. Também realizou-se analgesia
trans-operatória com fentanil 0,005mg/kg, nos momentos em que o paciente apresentou
dor no decorrer do procedimento.
A tenorrafia do MPE foi realizada, com a utilização de enxerto autógeno da
fáscia lata (Fig. 2 A, 2 B e 2 C), para imobilização temporária da articulação tarsocrural
utilizou-se um pino de steinmann de 2,5 mm, introduzido pelo calcâneo e fixado na
porção distal da tíbia, em ângulo de 45º.
Sete dias de pós-operatório o paciente já apresentava novamente postura
plantígrada do membro operado, devido a perda da estabilização articular da região do
calcâneo. No exame radiográfico visualizou-se o pino curvado e fora da região do
calcâneo (Fig. 2 D), necessitando uma nova intervenção cirúrgica. Esse tipo de
imobilização, apesar de ser indicado por Piermattei, et al. (2006) e Denny e Butterworth
(2006), na prática tem se mostrado insuficiente, devido o paciente ficar com postura
A B
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hiperextendida, fazendo com que ele apoie antes o membro acometido, causando maior
estresse sobre o pino, levando a uma deformação e perda de estabilidade.
A reintervenção cirúrgica ocorreu em decúbito lateral direito, a antissepsia
foi realizada desde a articulação fêmuro-tibio-patelar até a região metatarso-falangiana,
o campo operatório foi fixado utilizando pinças de backaus e realizou-se incisão
caudolateral, abrangendo pele e subcutâneo, então divulsionou-se essa região e os vasos
sangrantes foram hemostatizados e ligados com fio de ácido poliglicólico nº 4-0,
chegando até o local da lesão propriamente dita, observando os cotos do tendão, que
estavam engrossados, com deposição de tecido conjuntivo, confirmando lesão crônica
(secundária protelada).
Então retirou-se três centímetros do enxerto autógeno da fáscia lata, em
seguida seccionou-se três milímetros de cada coto, para estimular a cicatrização. Logo
realizou-se a tenorrafia com quatro suturas de kessler modificada, englobando cada
Figura 2– Em (A), flape de fáscia lata; (B) fixação do flape no TA; (C) tenorrafia completa com o flap enxertado; (D) radiografia evidenciando a falha da imobilização com pino de steimann.
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porção do tendão e mais uma sutura de reforço contínua festonada, fixada no calcâneo
com auxílio de uma agulha 40x12 mm, realizadas com fio de náilon nº 2-0 (Fig. 3A -
D). Como não foi possível fazer a anastomose do tendão essas suturas de kessler
modificada, serviram como guia para orientar o sentido da cicatrização. Após a
tenorrafia realizada, irrigou-se a ferida cirúrgica e iniciou-se a redução do espaço morto
em duas camadas, a primeira com contínua simples com fio de náilon nº 3-0 na tentativa
de reconstruir a bainha tendínea, a mesma sutura foi utilizada na segunda linha de
redução do subcutâneo, finalizando com síntese de pele suturando com contínua
intradérmica com fio de náilon nº 4-0.
Para a imobilização temporária da articulação tarsocrural empregou-se um
método mais resistente, conhecido como fixador esquelético externo (FEE) tipo II
fixado com barras de acrílico. No pós-operatório utilizou-se analgésicos como cloridrato
de tramadol 4 mg.kg-1 durante três dias t.i.d e por mais dois dias b.i.d e também
meloxicam 0,1 mg.kg-1s.i.d por cinco dias. Foi efetuada ainda antibióticoterapia
utilizando a cefalexina 22 mg.kg-1bid por mais 30 dias, devido a osteomielite
intercorrente no MPD.
O fixador esquelético externo foi retirado após 120 dias da cirurgia, sem
sinal de dor ou alteração de postura no membro. O animal com um ano de pós-
operatório encontra-se recuperado, apoiando o membro operado normalmente.
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Figura 3– Em (A), fixação da sutura festonada no osso calcâneo; (B) sutura festonada;
(C) preparação da sutura de kessler modificada; (D) suturade kessler
modificada concluída.
Para obter sucesso na tenorrafia é de fundamental importância que se imobilize a
articulação tarsocrural por no mínimo 21 dias (RAISER, 2000). No caso aqui relatado,
na primeira imobilização não se obteve estabilidade adequada, devido o peso do
paciente e por este manter o membro estendido. Esse fato fazia com que o paciente
apoiasse primeiro o membro operado proporcionando maior sobrecarga acarretando no
encurvamento do pino e perda da estabilização da articulação do tarso. Com a execução
do segundo procedimento de tenorrafia, utilizou-se uma imobilização muito mais
resistente através do FEE tipo II, com três pinos proximais e dois pinos distais a
articulação tarsocrural, sendo esse FEE mais efetivo na imobilização articular em cães
de maior porte.
É esperado que o período de imobilização seja maior, porque quanto maior
for à distância entre os cotos reparados, mais tempo demorará a cicatrização, fato que
aconteceu com o paciente, pois este voltou a apoiar o membro com mais de três meses
após a última cirurgia. O procedimento cirúrgico foi realizado o mais breve possível,
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pois quanto mais antiga for a lesão mais difícil será a tenorrafia. Neste caso não existia
contaminação na região da tenorrafia da articulação tarsocrural o que de certo modo
melhorou o prognóstico (JOHNSON, 2005).
Um agravante na recuperação é o tempo necessário para que a cicatrização
ocorra e dê sustentação ao membro. Em torno de oito semanas, a resistência do tendão
estará aumentada, eventualmente, os fibroblastos tornam-se tenócitos inativos. A
remodelação pode demorar 112 dias o que não ocorreu neste caso, onde o fixador
esquelético foi retirado com 120 dias, tempo insuficiente para a completa cicatrização
do tendão, podendo levar mais de um ano. Após dois anos, o paciente está totalmente
recuperado e embora tenha ocorrido aderências no tendão, o animal sustenta seu peso
sem dificuldades, restabelecendo suas funções locomotoras (WANG, 1998).
CONCLUSÃO
Independente da técnica de tenorrafia utilizada, podendo ser: sutura de
kessler modificada, polia de três laços ou de Bunnell-Mayer, associado ou não a
enxertos e/ou terapias adjuvantes como laser de arseneto de gálio e fisioterapia visam
agilizar o processo de cicatrização do tendão calcâneo comum. O que torna-se
indispensável para obter êxito no procedimento é a técnica cirúrgica atraumática e
imobilização resistente da articulação tarsocrural em posição de estação, até que se
tenha a cicatrização completa do tendão de Aquiles, que pode levar meses ou até anos,
com preservação da função de deslizamento, para que o paciente restabeleça suas
funções motoras e tenha uma vida normal.
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