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Estudo Comparativo do uso de Laserterapia e Ultra-Som Terapêutico

na cicatrização do tendão calcâneo em ratos.

Emanuel Maia Feitosa Junior1

emanuelfisio04@gmail.com

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila

Resumo

O presente experimento traz um comparativo do tratamento com Laser de baixa intensidade e

Ultra-Som terapêutico nas lesões tendinosas, verificando o poder destes em acelerar o

processo de reparo tendinoso. Foram escolhidos para modelo de estudo os ratos norvegicus

albinus. Utilizados 18 ratos machos adultos, pesando em média 325 g, divididos em três

grandes grupos de 6 animais cada, cada grupo foi dividido em sub-grupos de 3 animais cada,

conforme o período de sacrifício. Realizou-se tenotomia total do tendão calcâneo da pata

direita de todos os animais. Os tratamentos foram iniciados 24 horas após a tenotomia. O

primeiro grupo foi tratado por 5 dias e os animais foram sacrificados no 7o dia pós-

operatório; o segundo, tratado por 5 dias, descanso de 2 dias, seguido de mais 5 dias de

tratamento e, sacrifício no 14o

dia pós-operatório. Após sacrifício, o tendão foi extraído e

foram preparadas as lâminas. Estas foram analisadas através de microscopia de luz, onde

observou-se a presença de fibroblastos, células inflamatórias, neovascularização e deposição

de colágeno. Os dados foram analisados estatisticamente. Na fase aguda, tanto o laser

quanto o US, mostraram-se eficientes na deposição de colágeno e neovascularização. Na fase

sub-aguda, o US aumentou a resposta inflamatória.

Palavras-chave: Tendão, laser, ultra-som e cicatrização.

1. Introdução

Os fisioterapeutas encontram na prática clínica, lesões inflamatórias agudas e crônicas, feridas

abertas e fechadas e problemas associados com os processos de regeneração como edema e

hematomas. Para tratamento é utilizada uma vasta gama de recursos eletrofísicos com o

intuito de iniciar ou favorecer o processo de reparo, incluindo o ultra-som, as diatermias,

lasers e correntes de estimulação em baixa freqüência (KITCHEN, 2003).

A cirurgia de tenotomia é utilizada para correção de deformidades ou atitudes viciosas, sendo

este procedimento utilizado com o intuito de trazer maior funcionalidade aos pacientes que se

submetem a tal procedimento (GOFFI, 2004).

Após a intervenção cirúrgica, começam o processo inflamatório e o de cicatrização. Para

reduzir os efeitos inflamatórios e acelerar o processo cicatricial, preconizam-se entre os

fisioterapeutas vários instrumentos da eletrotermofototerapia (especialmente, Laser e Ultra-

som), porém apesar de muito difundidos, poucos são os estudos de comprovação acerca dos

seus mecanismos de ação nos processos inflamatórios e cicatriciais, bem como de comparação

entre os recursos mencionados no pós-operatório de tenotomia (BISSCHOP, 2001; KISNER,

1998; GOFFI, 2004; KITCHEN, 2003).

Como a ocorrência de lesões tendinosas é comum, faz-se necessária a elaboração de estudos

com o objetivo de melhorar o reparo tendíneo, reduzindo o tempo de recuperação e o retorno

às atividades de vida diária. A utilização da experimentação animal deve-se à dificuldade de

1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila

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se promoverem alguns procedimentos invasivos em humanos e pelo seu metabolismo

acelerado (ARRUDA, 2007; BUSO, 2007).

O laser é um dos instrumentos que o fisioterapeuta utiliza para o tratamento de seus pacientes,

contudo por ser uma tecnologia relativamente nova, ainda se encontram em fase de

determinação de seus reais efeitos, aplicações efetivas e limitações (ORTIZ, 2001).

A terapia a laser de baixa potência vem sendo utilizada para minimizar os efeitos maléficos da

inflamação, bem como para acelerar a cicatrização dos tecidos lesados (TAVARES, 2002).

Estudos recentes sugerem que a laserterapia de baixa intensidade tem ação analgésica,

antiinflamatória e antiedema sobre os tecidos, obtendo melhor retorno as atividades de vida

diária (MATERA et al. apud BUSO, 2007, p.1).

O laser arseneto de gálio estimula a proliferação de fibroblastos e em conseqüência promove

uma maior produção de novas fibras colágenas (CRUAÑES; ENWEMEKA et al; REDDY et

al. apud BUSO, 2007, p. 1).O potencial terapêutico do laser GA-As é maior em lesões

profundas, do tipo: articular, muscular, ligamentar e tendínea (VEÇOSO apud BUSO, 2007,

p. 1).

Na fisioterapia o ultra-som é uma das formas de eletrotermoterapia utilizadas para promover

analgesia e reparação tecidual. Sua interação com os tecidos é conhecida há muito tempo

(RAMIREZ apud BARROS Jr., 2000). Porém não há, entre os pesquisadores comprovação

plena das bases científicas para a sua aplicação, havendo muitas controvérsias quanto ao

melhor programa de tratamento. Portanto acredita-se que a contínua avaliação deste recurso

terapêutico pode contribuir para a busca dos melhores resultados (BARROS Jr., 2000).

A partir do final da década de 40 e início da década de 50 o ultra-som evoluiu

significativamente, pois foi nessa época que se conseguiu a primeira aplicação de ultra-som,

em medicina, com sucesso. A partir de então seus efeitos vem sendo estudados, investigados e

descritos através da prática clínica de cada terapeuta (BLUME, 2005).

Na prática clínica o ultra-som terapêutico possui várias indicações, é utilizado tanto nos

processos agudos quanto crônicos. Seus efeitos dependem de muitos fatores físicos e

biológicos, tais como a intensidade, o tempo de exposição, a estrutura espacial e temporal do

campo ultra-sônico e o estado fisiológico do local a ser tratado (BLUME, 2005).

Haja vista que pouco se sabe a respeito de comprovações científicas quanto ao uso de Laser e

Ultra-som no pós-operatório de tenotomia, objetivando especificamente a redução do

fenômeno inflamatório e aceleração da cicatrização, um estudo científico que corrobore tais

práticas se faz necessário.

Na fisioterapia, dentre os recursos comumente utilizados para reduzir os efeitos limitantes

provocados pelo fenômeno inflamatório e cicatricial, estão o ultra-som e o laser. O fato é que

apesar de muito usados para limitar os efeitos inflamatórios e acelerar o processo de

cicatrização após cirurgia de tenotomia, existem poucos estudos comparativos acerca dos

ganhos efetivos promovidos pelo uso de tais recursos (BARROS Jr., 2000; ORTIZ, 2001).

Nas ultima décadas, tem-se observado um aumento no interesse clínico por evidências

biológicas da otimização do processo de reparo tendíneo, devido à incidência de ruptura total

ou parcial tendinosa (especialmente o tendão do calcâneo) ser comum em seres humanos,

especialmente em atletas, o que tem influenciado estratégias adotadas no tratamento destas

lesões (ARRUDA, 2007; SOUZA, 2007).

O pouco conhecimento do mecanismo de cicatrização dos tendões e a formação de aderências

resultantes do processo cicatricial impedem uma recuperação funcional. A formação de

aderências é uma parte essencial do processo de cicatrização do tendão lesado. Estudos

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experimentais demonstraram que o tendão é um tecido que não possui propriedade de

regeneração própria e a sua cicatrização depende da penetração de elementos fibroblásticos

externos (GOFFI, 2004).

A incidência da ruptura do tendão calcâneo tem aumentado nas ultimas décadas, havendo

grande correlação da ruptura do tendão com o seu espessamento progressivo, dado por

microtraumas seguidos (YING apud SOUZA, 2007, p. 213). A ruptura do tendão calcâneo é

uma lesão atlética clássica que se tornou mais freqüente nos últimos anos (EITNER apud

SOUZA, 2007, p. 213). A alta incidência de ruptura neste tendão, também, está associada a

indivíduos normalmente sedentários envolvidos em atividades físicas intermitentes e árduas

(WREN apud SOUZA, 2007, p. 213).

O laser de baixa intensidade é um recurso terapêutico relativamente novo e, que por este

motivo, se encontra em fase de avaliação de seus reais efeitos. O referido recurso em

experimentação animal e em clínica ainda depende de um número maior de estudos, com o

intuito de confirmar mecanismos de ação e determinar os parâmetros ideais de aplicação.

Além disso, faz-se necessário uma melhor definição das afecções realmente suscetíveis de

tratamento eficaz pelo laser (ORTIZ, 2001).

Os parâmetros ideais para dosagem ótima dos lasers terapêuticos são ainda desconhecidos,

sendo por tanto, uma questão controversa. A dose do laser depende da distância entre a caneta

do aparelho e a pele, do sistema óptico do aparelho (sistemas de lentes ou espelhos), do tipo

de fonte de laser, dos coeficientes de reflexão dos diferentes meios, da transmissão, dispersão,

absorção e da profundidade do tecido a ser tratado dentre outros fatores (BECKERMAN apud

ORTIZ, 2001). Também existem discordâncias por partes dos diferentes autores com relação

a outros parâmetros, tais como, comprimento de onda, duração do tratamento (tempo total da

terapia por sessão), densidade de energia, números de tratamentos e modo de liberação

(BASFORD apud ORTIZ, 2001).

Em todos os campos de atuação profissional, inclusive o da saúde, onde está inserida a

fisioterapia, a pesquisa científica apresenta-se como alicerce fundamental para o

desenvolvimento técnico profissional (GIL, 1996).

Como ferramenta para adquirir conhecimentos, a pesquisa tem como objetivos resolver

problemas específicos e gerar novas descobertas, novas conquistas, novas teorias ou avaliar as

teorias existentes (GIL, 1996).

As pesquisas em saúde são obviamente componentes indispensáveis ao crescimento e

desenvolvimento de povos e nações, sejam elas públicas ou privadas, com ou sem fins

lucrativos, as pesquisas contribuem para a saúde diretamente (a partir de terapias,

intervenções, diagnósticos, tecnologias e melhoria da qualidade no fornecimento da atenção à

saúde) e indiretamente (por meio do impacto potencial na atividade econômica, e ao fato de

que ela ajuda a criar e manter uma cultura da evidência e da razão) (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2007).

O fisioterapeuta é um profissional generalista que atende os mais diversificados problemas de

saúde e, mesmo assim, estes profissionais ainda estão aprendendo a trilhar o caminho das

experiências científicas, por isso todo e qualquer esforço nesta direção deve ser apoiado e

promovido.

Todos os profissionais da área da saúde devem estar sempre abertos a novas técnicas, não se

limitando somente a fisioterapia chamada por muitos de clássica, nem somente no campo da

terapia manual e sim, reunir todos os recursos possíveis para realizar o melhor tratamento

possível, tendo assim um enfoque verdadeiramente global (ALCAIDE et al., 2005).

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O objetivo deste trabalho é realizar um estudo comparativo entre Laserterapia e ultra-som

terapêutico no tratamento pós-cirúrgico de tenotomia do tendão calcâneo em ratos através da

observação da redução do processo inflamatório e aceleração da cicatrização tecidual.

2. Metodologia

Os animais utilizados nesta pesquisa eram provenientes do Biotério da Universidade Federal

do Pará – Campus Santarém, todos machos adultos, com 5 meses de idade e com peso em

média de 350 (trezentos e cinqüenta) gramas e sadios.

Os animais ficaram confinados em um espaço reservado na Universidade do estado do Pará

(UEPA) para a experimentação animal. Ficaram confinados em gaiolas que medem 41 x 34 x

16 cm. As gaiolas foram forradas com palha de arroz, e a área foi mantida sempre a uma

temperatura de aproximadamente 25ºC. As luzes ficaram acessas das 7 horas às 19 horas

(ciclo de 12 horas) e os animais receberam água e ração ad libitum.

Os experimentos foram realizados de acordo com os princípios éticos de experimentação

animal segundo o Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA), em conformidade

também com a lei nº 9605/98 que regulamenta os crimes ambientais.

O experimento foi realizado com uma amostra de dezoito ratos da espécie Rattus norvegicus

albinus de linhagem Wistar divididos em três grupos (verde, amarelo e branco) de seis

animais cada. Todos os ratos foram tenotomizados. Cada rato recebeu uma numeração, para

sua identificação, de um a dezoito. A divisão em grupos respeita a ordem de ninhadas para

que assim os animais sejam mais parecidos geneticamente. Os animais do grupo verde (V)

receberam aplicação da terapia de ultra-som; os animais do grupo amarelo (A) receberam

terapia Laser de baixa intensidade; e, por fim, os animais do grupo branco (B) não receberam

qualquer terapia (grupo controle).

Cada um dos grupos da pesquisa foi observado durante o período de 15 (quinze) dias antes do

início da aplicação dos protocolos terapêuticos e foram sacrificados ao fim da aplicação das

terapias, conforme diretrizes do COBEA (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal).

Cada grupo (V, A e B), de seis animais, foi subdividido em 1 e 2 (V1, V2, A1, A2, B1 e B2),

sendo que três animais ficaram no sub-grupo 1, receberam tratamento por cinco dias

consecutivos e foram sacrificados no 7º dia, após dois dias de descanso. Os três animais do

sub-grupo 2 foram tratados por cinco dias consecutivos, seguidos de dois dias de descanso,

em seguida mais cinco dias de tratamento, depois mais dois dias de descanso, sendo assim

sacrificados ao final do 14º dia. Este procedimento experimental foi realizado com o intuito

de imitar a rotina de tratamento de uma clínica de fisioterapia, na qual o paciente é tratado de

segunda a sexta e descansa no sábado e domingo.

Para uma melhor organização foi criado uma tabela com a distribuição e numeração dos

animais, data das tenotomias e dos sacrifícios (Anexo A).

O aparelho utilizado na pesquisa para a aplicação da Laserterapia foi o LASERMED® 4096

produzido pela CARCI®.

O aparelho usado para aplicação das terapias com Ultra-som foi SONOPULSE SPECIAL®,

produzido pela IBRAMED®. O equipamento permite a escolha da freqüência de emissão do

ultra-som, ou seja, você pode escolher ultra-som de 1.0 MHz ou ultra-som de 3.0 MHz.

Permite ainda escolher a ERA (área efetiva de radiação) em 3,5 cm² ou 1,0 cm². Você pode

ainda escolher o modo de emissão do ultra-som em contínuo ou pulsado. O modo pulsado

possui freqüência de repetição do pulso de 100 Hz, 48 Hz e 16 Hz com razão de pulso de 1/2

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(50%), 1/5 (20%), e 1/10 (10%). Foi escolhido, pois seu cabeçote de 1,0 cm² facilita a

aplicação na região a ser tratada.

O procedimento cirúrgico foi realizado no período de 29 de Setembro a 01 de Outubro de

2011 no laboratório de Fisiologia e Biofísica da Universidade do estado do Pará, Campus XII

– Tapajós, onde existe um espaço reservado para experimentação animal. Para organizar a

aplicação das terapias, as datas das tenotomias e as datas dos sacrifícios, foi criado um

calendário (Anexo B).

Os animais receberam anestesia por inalação de Éter Etílico através do Vaporizador Artesanal

de Éter, conforme experimento realizado por Brito (1998). Em seguida, os animais foram

epilados manualmente na pata direita região posterior onde se localiza o tendão calcâneo. Os

animais foram posicionados em decúbito ventral e suas patas foram fixadas. Para manutenção

da anestesia foi usado um copo ligado ao vaporizador. Após assepsia local (com álcool

iodado), foi realizada uma incisão longitudinal na pele sobre o local onde se realizou a

tenotomia, a tenotomia total foi realizada no terço médio, entre a inserção calcânea e a junção

miotendínea, por cisalhamento transversal, utilizando lâmina de bisturi número 23. Em

seguida, a pele foi suturada com fio 4.0 poliamida monofilamento preto não absorvível e

submetida à limpeza local (com álcool iodado), sem curativo. Não havendo posteriormente

nenhum tipo de imobilização do segmento.

Após uma revisão literária aprofundada e, baseando-se, especialmente, nos modelos de

pesquisa realizadas por Enwemeka et al (1989), Arruda (2007), Buso (2007), Tavares (2002),

Carvalho (2001), Carvalho (2006) e Lobato (2002), chegamos aos seguintes parâmetros

utilizados: os animais do grupo verde receberam aplicações de ultra-som com freqüência de 1

MHz, intensidade de 0,5 W/cm2, no modo pulsado, utilizando regime de 1:5 (100 Hz; 2 ms

ligado e 10 ms desligado; 20%) por 5 minutos; os animais do grupo amarelo receberam

aplicações de irradiação laser infravermelho de arseneto de gálio de 904nm de comprimento

de onda, pulsado na freqüência de 2000Hz, potência de pico de 15W, potencia média de 3 a

7mW, dose de 3J/cm2, duração de pulso de 180ns, resultando em um tempo de aplicação de 9

segundos (tempo de on, determinado pelo aparelho), de forma direta e pontual, no ponto

central onde foi realizada a tenotomia. O tratamento se iniciou vinte e quatro horas após o

procedimento cirúrgico.

Para a aplicação das terapias os animais foram posicionados e mantidos manualmente na

posição com um auxílio de duas pessoas, uma para imobilizar a cintura escapular e o tronco e

a outra para estabilizar a pata a ser tratada, mantendo uma posição confortável e

impossibilitando movimentos que interrompessem a aplicação.

Os animais foram sacrificados através do inalador de éter, idealizado por Brito et al (1998).

Através de uma exposição prolongada aos gases de éter etílico produzido por bolhas grossas

do inalador. Após, foi realizado o descarte dos animais, primeiramente, através do

armazenamento dos animais em sacos plásticos opacos, e suas carcaças foram enterradas em

terreno da UEPA destinado a este fim, sem risco de contaminação ao solo, nem a outros

animais.

Após o sacrifício dos animais foi realizada a dissecação do tendão calcâneo. A dissecação se

deu através de um corte transversal na inserção calcânea e outro na junção miotendínea.

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Após a retirada do material, este foi imediatamente colocado em Formol a 10% para fixação.

As peças permaneceram por vinte e quatro horas no fixador. Logo em seguida o material foi

transportado até o laboratório de análises clínicas “Celso Matos”, onde passou pela

preparação das lâminas.

No laboratório supramencionado, as lâminas foram preparadas da seguinte forma: descrição

(identificação, estudo macroscópico e retirada das amostras), desidratação (6 banhos em

álcool de 1 hora cada com concentrações progressivas de 75, 85, 95% e os três últimos a

100%), diafanização (2 banhos consecutivos de Xilol, com uma hora cada), parafinização

(impregnação por meio de parafina), inclusão em parafina e microtomia (foram realizados

cortes transversais e longitudinais do local de lesão, sendo estes cortes de 5 µm, corados com

Hematoxilina Harris/Eosina-Floxina).

As lâminas foram então analisadas usando microscopia óptica comum e os resultados

registrados por meio de uma análise semi-quantitativa da proliferação de fibroblastos, da

vascularização, da deposição das fibras colágenas e da presença de células inflamatórias. Os

graus variam de ausência (-), presença leve (+), presença moderada (++) e presença acentuada

(+++). Para a análise do Colágeno, em especial, foi utilizado a seguinte descrição: mau

organizado (+), semi-organizado (++) e organizado (+++). Alguns dados se apresentaram nos

intervalos entre esses valores, para eles foram usados os seguintes símbolos: (-/+), (+/++),

(++/+++). Para ilustrar, algumas lâminas foram fotografadas (Figuras 1, 2, 3, 4 e 5).

Figura 1 – Microscopia do tendão calcâneo. Setas apontam a presença de Fibroblastos. Aumento de 400x (Zoom

do microscópio) x 3x (Máquina fotográfica digital) = 1200x.

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Figura 2 – Microscopia do tendão calcâneo. Desorganização na deposição de Colágeno. Aumento de 100X.

Figura 3 – Microscopia do tendão calcâneo. Organização na Deposição do Colágeno. Aumento de 100X.

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Figura 4 – Microscopia do tendão calcâneo. Setas apontam vasos sanguíneos (VS). Aumento de 100x.

Figura 5 – Microscopia do tendão calcâneo. Seta aponta a presença de células inflamatórias. Reação inflamatória

(RI). Aumento de 400x.

A análise foi realizada por pessoa com grande experiência em histologia e que não conhecia

os procedimentos utilizados e muito menos a divisão de grupos entre os animais (tratados e

Controle). Tudo isso, com o intuito te tornar a análise a mais imparcial possível.

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Para a análise estatística dos dados obtidos na análise histológica foram utilizadas as seguintes

conversões numéricas: 0 para (-), 0.5 para (-/+), 1 para (+), 1.5 para (+/++), 2 para (++), 2.5

para (++/+++) e 3 para (+++).

Os dados da análise histológica e das conversões numéricas se encontram nos anexos C e D.

A análise estatística se procedeu com o teste de contraste de médias, comparando-se a média

de cruzes de cada variável entre os diferentes grupos e nos diferentes tempos de pós-

operatório. Após este, foi utilizado o teste “t de student” com o nível de significância α de 5%

(α=0,05). Para níveis de significância entre 0.05 e 0.01 os resultados são considerados

significantes, para valores entre 0.01 e 0.001 são considerados muito significantes, e para

valores menores que 0.001, extremamente significantes.

Para os cálculos numéricos foram utilizados os programas BioEstat 5.0® e Minitab 11.0®,

além do método manual.

3. Discussão

Este experimento sobre a regeneração tendinosa, após tenotomia, foi baseado em

experimentos anteriores, como os de Enwemeka et al. (1989), Arruda (2007), Buso (2007),

Tavares (2002), Carvalho (2006), Lobato (2002), dentre outros.

A escolha de ratos como modelo biológico se justifica pelo fato destes apresentarem um

metabolismo acelerado, possibilitando a obtenção de resultados de forma mais rápida.

Também, pelo fato de não necessitarem de tenorrafia e de nenhum tipo de imobilização para

recuperação funcional do tendão de Aquiles.

A tenotomia total do tendão calcâneo foi escolhida para investigar os efeitos regenerativos do

laser GaAs e do Ultra-som terapêutico por ser de fácil reprodução e de alta confiabilidade,

esta foi de fácil execução e realizada, dentro das medidas possíveis, isenta de complicações no

transcorrer dos procedimentos cirúrgicos.

O laser GaAs foi escolhido por ser mais portátil, de fácil manuseio, de baixo custo comercial,

por possuir maior comprimento de onda e poder de penetração, se comparado com os outros

modelos apresentados no mercado (ENWEMEKA, 1989; TAVARES, 2002; BUSO, 2007).

O Ultra-Som terapêutico Sonopulse Special® foi escolhido para o trabalho, pois permite a

aplicação da terapia com todos os parâmetros estipulados para a pesquisa e ainda possui um

cabeçote com ERA de 1,0 cm², ideal para aplicação em pequenas regiões.

Em relação à proliferação de fibroblastos e a comparação entre o grupo controle (B1) e o

grupo tratado com laser (A1), tomando como base o período de sete dias de pós-operatório, os

resultados desta pesquisa mostram que não houve diferença estatisticamente significativa,

mesmo resultado se observa no experimento de Tavares (2002). Porém, observou-se um valor

de t = 2, muito próximo do valor de t apresentado na tabela da distribuição t (em anexo),

também há uma presença maior de cruzes, em valores absolutos, no grupo A1 e, como, nossa

amostra foi pequena se comparada com estudos semelhantes que obtiveram resultados

significativos da presença de fibroblastos, como por exemplo, Buso (2007), Enwemeka

(1989), pode-se dizer que os resultados são controversos.

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Referindo-se à comparação do mesmo item (fibroblastos) e no mesmo período (7 dias de pós-

operatório), comparando-se o grupo controle (B1) com o grupo tratado com Ultra-Som (V1)

não houve diferença estatisticamente significativa. Resultado semelhante ao encontrado por

Barros Jr (2001) e Carvalho (2006); resultado diferente do encontrado por Lobato (2002),

porém neste foi usado uma dosagem diferente.

Se compararmos o mesmo parâmetro e no mesmo período, mas agora entre os grupos A1 e

V1, chegamos ao resultado de que não houve diferença estatisticamente significativa.

Infelizmente não encontramos na literatura disponível nenhum experimento comparativo

utilizando estas duas terapias.

Se efetuarmos a comparação agora entre os grupos B2 (controle com 14 dias de pós-

operatório) e A2 (Laser com 14 dias de período pós-operatório), percebemos que não houve

diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Resultado semelhante ao encontrado

nos trabalhos de Tavares (2002), Buso (2007) e Arruda (2007). Resultados de proliferação

acentuada de fibroblastos podem ser encontrados em trabalhos citados na revisão bibliográfica

realizada por Ortiz (2001). Estes resultados sugerem que o laser não tenha um poder

acentuado de promover a proliferação de fibroblastos na região da lesão.

Comparando-se os grupos B2 e V2 (US com 14 dias de pós-operatório), temos que não houve

diferença estatisticamente significativa entre os mesmos. Mesmo fato observado por Barros Jr

(2001). Estes fatos dão indícios de que o US não promova a proliferação fibroblástica na fase

sub-aguda da lesão.

Analisando-se os grupos A2 e V2, chegamos ao resultado de que não houve diferença

estatisticamente significativa entre estes grupos. Fato este que nos leva à acreditar que não

haja grande diferença, para proliferação de fibroblastos na fase sub-aguda da lesão, o fato de

se tratar a lesão com laser ou US.

Comparando-se apenas os grupos controle nos diferentes períodos de tempo (B1 e B2),

percebe-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Evidências

estas que nos levam a pensar que não há um grande aumento de fibroblastos entre as fases

aguda e sub-aguda, quando do não tratamento.

Comparando-se a deposição de colágeno entre os grupos B1 e A1, percebe-se que houve

diferença estatística altamente significante, com prevalência maior no grupo A1, resultado

semelhante se observa nos experimentos de Enwemeka (1989), Tavares (2002), Arruda

(2007) e Buso (2007), com intensidades iguais ou muito próximas da utilizada no nosso

experimento, o que nos leva a crer que o laser pode estimular a deposição de fibras colágenas

na fase inicial da lesão.

Comparando-se o mesmo item (deposição de fibras colágenas), agora entre os grupos B1 e

V1, verificamos que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos,

mesmo resultado encontramos nos experimentos de Barros Jr (2001) e Stevenson citado por

Lobato (2002). Resultado de inibição da deposição de fibras colágenas foi encontrado por

Lobato (2002).

Analisando-se os grupos A1 e V1 em relação à deposição de colágeno, notamos que houve

diferença estatística altamente significativa, com maior prevalência no grupo A1. Infelizmente

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não dispomos de nenhuma literatura para fazer uma comparação que nos forneça uma

tendência ou padrão comuns.

Comparando-se os grupos B2 e A2 (14 dias de pós-operatório), concluímos que não houve

diferença estatisticamente significativa, porém há uma presença maior de cruzes, em valores

absolutos, no grupo A2, o que pode ser encarado como uma pequena predisposição para uma

deposição maior de colágeno no grupo tratado com laser. Resultados de presença aumentada

de colágeno no período sub-agudo foram registrados nos trabalhos de Enwemeka (1989),

Arruda (2007), Buso (2007) e Tavares (2002).

Analisando-se os grupos B2 e V2, ambos de 14 dias de pós-operatório, nota-se que não houve

diferença estatisticamente significativa entre estes grupos. Resultado semelhante encontramos

no trabalho de Barros Jr (2001). Resultado de aumento da deposição de colágeno no grupo

controle pode ser encontrado nos trabalhos de Lobato (2002). Este fato pode ser encarado

como um ponto de controvérsia entre as pesquisas realizadas.

Comparando-se, agora, os grupos A2 e V2, observaremos que também não houve diferença

estatisticamente significativa entre os grupos. Trabalhos que relatem as diferenças entre Laser

e US nos diferentes tempos de lesão ainda são muito escassos. Por tanto, pode-se dizer que,

com relação a deposição de colágeno no período sub-aguda da lesão, não existem diferenças

significantes entre Laser e US.

Analisando-se os grupos B1 e B2, notamos que não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos. Este fato nos remete a pensar que quando não existe um

tratamento inicial da lesão a deposição de colágeno não se faz de forma significativa.

Resultado semelhante foi encontrado por Enwemeka (1989), Tavares (2002), Buso (2007) e

Arruda (2007).

Em relação à comparação da presença de células inflamatórias no período inicial da lesão (7

dias de pós-operatório) entre os grupos B1 e A1, não houve diferença estatisticamente

significativa, resultados diferentes foram encontrados por Enwemeka (1989), Tavares (2002)

e Buso (2007), onde estes autores sugerem que o laser tenha um poder antiinflamatório, fato

este não observado em nosso experimento na fase inicial de reparação.

Tomando como comparação os grupos B1 e V1 na análise da presença de células

inflamatórias no período inicial de reparação tecidual, encontramos que não houve diferença

estatisticamente significativa entre estes grupos, mesmo resultado foi encontrado por Barros

Jr (2001) e Lobato (2002), além destes, outros como Kitchen (2003) e Olsson (2008), citam

que o US não tem poder antiinflamatório.

Comparando os grupos A1 e V1, observamos que houve diferença estatisticamente

significativa entre eles, com menor prevalência no grupo tratado com laser (A1) que pode ser

entendido como um indicio do poder antiinflamatório do laser em comparação com o US.

Poder este, já citado por Kitchen (2003) e Ortiz (2001).

Em relação aos grupos B2 e A2, percebemos que não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos. Resultado este, que está de acordo com o encontrado por

Tavares (2002). Contrariando, de certa forma, outros trabalhos, como o de Enwemeka (1989)

e o de Buso (2007), e também algumas literaturas que apontam o laser como tendo um poder

antiinflamatório maior do que o US (KITCHEN, 2003; ORTIZ, 2001).

12

Comparando-se os grupos B2 e V2, encontramos que houve diferença estatística altamente

significante, com maior prevalência no grupo V2 (tratado com US). Resultados iguais aos

encontrados por Lobato (2002). O US parece dispor o tendão a um aumento de células

inflamatórias no período sub-agudo da lesão, podemos interpretar este fato como sendo um

aumento da reação inflamatória da lesão.

Comparando-se os grupos A2 e V2, encontramos que houve diferença estatisticamente

significativa, com maior prevalência no grupo V2. O que significa dizer que o US pode

promover um aumento da reação inflamatória em relação ao laser na fase sub-aguda.

Carvalho (2006) e Lobato (2002) citam que o US pode acelerar a resposta inflamatória.

Analisando-se os grupos B1 e B2, notamos que houve diferença estatisticamente significativa,

com maior prevalência no grupo B1, dados estes que corroboram a hipótese de que na fase

aguda da lesão a presença de células inflamatórias é maior do que na fase sub-aguda

(FERRER, 2000; RAISER, 2001; TAVARES, 2002; BERTOLINI, 2008).

Com relação aos resultados encontrados na comparação entre os grupos B1 e A1 com relação

à presença de neovascularização, obtivemos o resultado de que houve uma diferença

estatística altamente significante, fato este que nos leva a crer que o laser estimule a formação

de novos vasos. Resultados parecidos, encontramos nos trabalhos de Enwemeka (1989). Em

contrapartida, resultados não favoráveis ao tratamento laser para a neoformação vascular

foram encontrados por Tavares (2002). Outros trabalhos favoráveis e contrários são

apresentados por Ortiz (2001).

Comparando os grupos B1 com V1, obtivemos o resultado de que houve diferença

estatisticamente significativa entre os grupos, com prevalência favorável ao grupo tratado

com US (V1). Os mesmos resultados, encontramos nos trabalhos de Dyson & Suckling citado

por Olsson (2008). Resultados diferentes foram encontrados por Lobato (2002). Revisando a

literatura, outros autores citam que o US possui poder de estimular a formação de novos

vasos, como por exemplo, Kitchen (2003).

Ainda com relação à neovascularização, comparando-se o grupos A1 e V1 encontramos dados

que mostram não haver diferença estatística significante entre estes grupos, não havendo

diferença na estimulação de neoformação vascular entre laser e US.

Comparando-se os grupos B2 e A2, percebemos que não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos. Resultado semelhante foi observado no trabalho de Tavares

(2002). Este resultado nos leva a crer que existe uma proliferação inicial de vasos e depois

uma manutenção do número de novos vasos, não havendo aumento posterior com uso de

Laser.

Na análise dos grupos B2 e V2, observamos que não houve diferença estatisticamente

significativa entre estes grupos. Resultados semelhantes encontramos nos trabalhos de

Carvalho (2006). Estes são indícios de que o US não possui a capacidade de provocar

formação de novos vasos após a fase aguda.

Analisando-se os grupos A2 e V2, percebemos que não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos. Embora existam poucos dados a respeito da comparação entre

estes recursos (Laser e US), estes dados nos dão indícios de que não há diferença entre os dois

com relação a estimulação de neovascularização durante o período sub-agudo da lesão.

13

Comparando-se os grupos B1 e B2, encontramos que não houve diferença estatisticamente

significativa. Outros trabalhos apresentam o mesmo resultado, como por exemplo, Enwemeka

(1989) e Tavares (2002). Não havendo, portanto, aumento significativo do número de novos

vasos quando do não tratamento.

Foram feitas outras comparações entre os grupos de mesmo tratamento, porém em tempos

distintos, a saber: A1 x A2; V1 x V2. No entanto, nenhuma destas forneceu diferenças

estatisticamente significativas para nenhum dos itens avaliados (fibroblastos, colágeno,

células inflamatórias e neovascularização). Com tudo estes dados fogem ao nosso escopo.

4. Conclusão

Os resultados sugerem que a aplicação de Laser GaAs 904 nm de comprimento de onda na

dose de 3 J/cm2 em tendões lesionados promove uma maior deposição de fibras de colágeno

no sitio da lesão, tanto na fase aguda como na sub-aguda. Além disso, ele se mostrou capaz de

promover um aumento na formação de novos vasos durante a fase aguda.

O Ultra-Som terapêutico na modalidade pulsada com freqüência de 1 MHz e intensidade de

0.5 W/cm2, durante a fase aguda, mostrou-se capaz de promover um aumento na formação de

novos vasos. Na fase sub-aguda, promoveu um aumento na resposta inflamatória.

Comparando as duas terapias, na fase aguda, o Laser se mostrou mais eficiente na promoção

da deposição de colágeno no sitio lesional, e o US promoveu um aumento na resposta

inflamatória. Durante a fase sub-aguda, o US manteve essa resposta inflamatória elevada.

Resultados que corroborem pesquisas ainda são escassos, tanto para Laser quanto para US.

Novas pesquisas se fazem necessárias para elucidar pontos obscuros dos reais efeitos da

aplicação das terapias Laser e US, inclusive para dirimir quaisquer dúvidas relacionadas com

a escolha da dose ideal para se potencializar os efeitos desejados, bem como das afecções

realmente tratáveis com estes recursos.

14

Referências

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BERTOLINI, G. R. F. et al. Efeitos do Laser de Baixa Potência Sobre a dor e Edema no Trauma Tendíneo

em Ratos. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 362-366, Jul./Ago. 2008.

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Manole, 1998.

KITCHEN, S. Eletroterapia: Prática baseada em evidências. 2ª ed. bras. Barueri-SP: Manole, 2003.

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15

ORTIZ, M. C. S. et al. Laser de Baixa Intensidade: efeitos sobre os tecidos biológicos – parte 2. Fisioterapia

Brasil, Rio de Janeiro, v. 2, n. 6, p. 337-352, Nov.-Dez. 2001.

RAISER, A. G. Reparação do Tendão Calcâneo em Cães: Revisão Bibliográfica. Ciência Rural, Santa Maria,

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SOUZA, D. E. et al. Tratamento Fisioterapêutico Pós Tenorrafia do Tendão Calcâneo. Fisioterapia Brasil,

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TAVARES, M. R. Efeito do Laser Terapêutico na Cicatrização Tendinosa: estudo experimental em ratos.

Dissertação (mestrado). Área interunidades em Bioengenharia da EESC/FMRP/IQSC. Universidade de São

Paulo. Ribeirão Preto, 2002.

16

ANEXO

ANEXO A – Tabela com as especificações e as numerações dos animais.

NÚMERO DA

AMOSTRA

ESPECIFICAÇÕES

DATA

DA

TENOTOMIA

DATA

DO

SACRIFÍCIO

GRUPO / SUB-

GRUPO

GAIOLA

1 29/09 06/10 VERDE / V1 G16

2 29/09 06/10 VERDE / V1 G16

3 29/09 06/10 VERDE / V1 G16

4 30/09 07/10 AMARELO / A1 G17

5 30/09 07/10 AMARELO / A1 G17

6 30/09 07/10 AMARELO / A1 G17

7 01/10 08/10 BRANCO / B1 G15

8 01/10 08/10 BRANCO / B1 G15

9 01/10 08/10 BRANCO / B1 G15

10 29/09 13/10 VERDE / V2 G16

11 29/09 13/10 VERDE / V2 G16

12 29/09 13/10 VERDE / V2 G16

13 30/09 14/10 AMARELO / A2 G17

14 30/09 14/10 AMARELO / A2 G17

15 30/09 14/10 AMARELO / A2 G17

16 01/10 15/10 BRANCO / B2 G15

17 01/10 15/10 BRANCO / B2 G15

18 01/10 15/10 BRANCO / B2 G15

17

ANEXO B – Calendário da aplicação das terapias, data das tenotomias e dos sacrifícios.

CALENDÁRIO SETEMBRO / OUTUBRO

DOM SEG TER QUA QUI SEX SAB

28/09

29/09

Tenotomia

VERDE (V1 e

V2).

30/09

Tratamento

(tto) do V1 e

V2.

Tenotomia

AMARELO (A1 e

A2).

01/10

Tenotomia

BRANCO (B1

e B2).

Tto V1 e V2.

Tto A1 E A2.

02/10

Tto V1

e V2.

Tto A1

E A2.

03/10

Tto V1

e V2.

Tto A1

E A2.

04/10

Tto V1

e V2.

Tto A1

E A2.

05/10

Descanso

do V1 e V2.

Tto A1 E

A2.

06/10

Eutanásia do

V1 e descanso

do V2.

Descanso

AMARELO.

07/10

Tto V2.

Eutanásia do

A1. Descanso

do A2.

08/10

Eutanásia

do B1.

Tto V2.

Tto A2.

09/10

Tto V2.

Tto A2.

10/10

Tto V2.

Tto A2.

11/10

Tto V2.

Tto A2.

12/10

Descanso

V2.

Tto A2.

13/10

Eutanásia do

V2.

Descanso do

A2.

14/10

Eutanásia do

A2.

15/10

Eutanásia

do B2.

16/10

17/10 18/10

18

ANEXO C – Tabela com os dados da análise histológica.

Nº DA

AMOSTRA

ANÁLISE HISTOLÓGICA

FIBROBLASTOS

COLÁGENO

Cel.

Inflam.

NEOVASCULARIZAÇÃO

01 ++ ++ ++ +++

02 ++ +/++ +/++ ++

03 +/++ + + ++

04 ++ ++/+++ ++/+++ +++

05 ++/+++ +++ - +++

06 +++ +++ + ++

07 +/++ + ++ +/++

08 ++ ++ +/++ +

09 ++ + ++ +

10 ++ ++ ++/+++ +/++

11 +++ +++ ++ +++

12 +/++ ++ ++ +/++

13 ++ ++ -/+ +/++

14 +++ ++/+++ + ++

15 +++ +++ + +++

16 +++ ++ + ++

17 +/++ ++ + +

18 ++ +/++ +/++ ++

19

ANEXO D – Tabelas com a conversão dos dados da análise histológica em

dados numéricos. Separadas por sub-grupos.

V1 FIBROBLASTOS COLÁGENO Cel. Inflam.

NEOVASCULARIZAÇÃO

An 01 2 2 2 3

An 02 2 1.5 1.5 2

An 03 1.5 1 1 2

A1 FIBROBLASTOS COLÁGENO Cel. Inflam.

NEOVASCULARIZAÇÃO

An 04 2 2.5 2.5 3

An 05 2.5 3 0 3

An 06 3 3 1 2

B1 FIBROBLASTOS COLÁGENO Cel. Inflam.

NEOVASCULARIZAÇÃO

An 07 1.5 1 2 1.5

An 08 2 2 1.5 1

An 09 2 1 2 1

V2 FIBROBLASTOS COLÁGENO Cel. Inflam.

NEOVASCULARIZAÇÃO

An 10 2 2 2.5 1.5

An 11 3 3 2 3

An 12 1.5 2 2 1.5

A2 FIBROBLASTOS COLÁGENO Cel. Inflam.

NEOVASCULARIZAÇÃO

An 13 2 2 0.5 1.5

An 14 3 2.5 1 2

An 15 3 3 1 3

B2 FIBROBLASTOS COLÁGENO Cel. Inflam.

NEOVASCULARIZAÇÃO

An 16 3 2 1 2

An 17 1.5 2 1 1

An 18 2 1.5 1.5 2