laserterapia de baixa intensidade no controle da dor

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Braz J Periodontol - March 2014 - volume 24 - issue 01

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LAsERTERAPIA DE BAIXA INTENsIDADE NO CONTROLE DA DOR PÓs-OPERATÓRIA DE CIRURGIAs PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICAControl of postoperative pain in surgical crown lengthening by low intensity laser therapy

Jorge Luiz Alves da Silva1, Carlos Sardenberg2, Ana Guerreiro Steglich3, Antônio Canabarro4, Walter Machado5

1 Mestre em Periodontia – UVA/RJ

2 Professor do curso de Especialização em Periodontia da Odontoclínica Central do Exército (OCEx); mestrando em Clínica Odontológica pela UFF.

3 Especialista em Dentística Restauradora UFSC; mestranda em Ciências Odontológicas UFSM.

4 Doutor em Periodontia – UERJ/RJ; professor adjunto de Periodontia – UERJ/RJ; professor adjunto de Periodontia – UVA/RJ.

5 Livre Docente em Periodontia (Uerj), professor titular de Periodontia da Universidade Veiga de Almeida; coordenador do curso de especialização da UVA/RJ.

Recebimento: 25/09/13 - Correção: 18/12/13 - Aceite: 10/02/14

RESUMO

Este estudo propôs verificar a eficácia da utilização do laser de baixa intensidade (LBI) como terapêutica alternativa à terapia medicamentosa na redução da dor pós-operatória de cirurgias para aumento da coroa clínica. A amostra foi constituída por 30 pacientes adultos que foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo controle (n = 14) tratado com prescrição medicamentosa (Paracetamol 750 mg) e Grupo experimental (n = 16) tratados com laserterapia de baixa intensidade (seis aplicações pontuais, sendo três na região vestibular e três na palatina/lingual, de 20 mW/10 segundos, com comprimento de onda 660 nm, de 5 joules/ponto) imediatamente após o ato cirúrgico, em sete dias e 14 dias. Pode-se observar que o grupo experimental obteve melhores resultados, ou seja, “menos dor” que o grupo controle, porém sem diferença estatisticamente significante. Concluímos que o protocolo de aplicação LBI não apresentou resultados estatisticamente significantes, porém, a LBI foi uma terapia alternativa eficaz na redução da dor pós-operatória.

UNITERMS: Laserterapia, Dor, Pós-operatório, Aumento da coroa clínica. R Periodontia 2014; 24:07-13.

INTRODUÇÃO

O medo do tratamento odontológico é comum e pode afetar até metade da população em geral (Agras et al., 1969; Milgrom et al., 1988; Hakeberg et al., 1992). A perspectiva da cirurgia é um poderoso provocador do estímulo da ansiedade no momento em que o paciente senta na cadeira do equipo (Oosterink et al., 2008), 71% dos pacientes relataram antes da consulta de terapia periodontal apreensão e medo e se descreveram como muito ansiosos (Fardal et al., 2007). Altos níveis de ansiedade foram relatados para a dor durante a raspagem/terapia periodontal não cirúrgica (Chung et al., 2003; Guzeldemir et al., 2008) e depois de cirurgias periodontais (Croog et al., 1995). Algumas das razões principais para a ansiedade dental surgir vêm a partir de experiências anteriores dolorosas (Hakeberg et al., 1992; Loggia et al., 2008). Sendo assim, os pacientes podem esperar mais dor do que eles na verdade experienciam

(Klages et al., 2004; Van Wijk & Hoogstraten, 2005). A cirurgia para aumento da coroa clínica é uma das

mais realizadas na clínica odontológica. Este procedimento envolve a remoção cirúrgica de tecidos periodontais moles e duros a fim de obter aumento no tamanho da coroa acima da crista óssea alveolar permitindo, assim, a melhor confecção de trabalhos protéticos e o restabelecimento do espaço biológico (EB). O ato cirúrgico deve ser precedido de avaliação detalhada do estado de saúde do paciente, da relação interdentária e do estado dos tecidos periodontais (Nethravathy et al., 2013).

Os cuidados pós-operatórios de feridas cirúrgicas orais requerem do paciente atenção centrada no processo de cicatrização. Geralmente, analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são prescritos para controlar estas complicações (Vegas–Bustamante et al., 2008; Kim et al., 2009). No entanto, estes medicamentos podem, por vezes, induzir efeitos colaterais. Portanto, o desenvolvimento de

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terapias alternativas ou complementares livres de efeitos secundários adversos e que ao mesmo tempo possam melhorar o processo de cicatrização de feridas são necessários (Merry et al., 2010).

A aplicação de métodos inovadores, tais como o laser de baixa potência ou terapia com laser de baixa intensidade (LBI) demonstraram muitas vantagens em controlar o processo inflamatório, ajudando a regeneração do osso, cicatrização da ferida e diminuição da dor (Walsh, 1997; Sun & Tuner, 2004; Silveira et al., 2011).

O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do LBI no pós-operatório de cirurgia para o aumento da coroa clínica, por registro da dor referida pelo paciente, como terapêutica alternativa na redução da dor.

MATERIAL E MÉTODO

Conforme determina a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida/RJ, sob o n° 106/08 em 13 de março de 2008 e todos os pacientes participantes do experimento assinaram o termo de consentimento informado.

Foram então selecionados 30 pacientes adultos da Clínica do Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Veiga de Almeida/RJ para participar do experimento. A faixa etária dos indivíduos era de 30 a 50 anos (15 homens e 15 mulheres) e eles foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: Grupo controle (n = 14) tratado com terapia medicamentosa convencional (Paracetamol 750 mg), e Grupo experimental (n = 16) tratado com LBI. Ambos os grupos receberam orientações para utilizarem a medicação, caso a dor se fizesse necessário.

O sistema de laserterapia utilizado foi o Twin Laser, de fabricação nacional, produzido pela M. M. Optics Ltda. (Registro na ANVISA: 80051420007 e Certificado INMETRO n°. 2756/05). Trata-se de um LBI, do tipo semicondutor, cujo meio de emissão de luz ativo é GaAIAs (Gálio, Alumínio, Arsênio) e InGaAIP (Índio, Gálio, Alumínio, Fósforo). Este sistema possui duas canetas de aplicação laser (660 nm e 780 nm), dois pares de óculos (paciente e profissional) para medida de proteção individual. Apresenta a possibilidade de ajuste de tempo a intervalos de 10 e 30 segundos e ajuste de potência a intervalos de 5 mW e 10 mW com sonorizador a cada 10 segundos.

Como critérios de inclusão foram estabelecidos os seguintes parâmetros: pacientes com indicação de cirurgia periodontal para aumento da coroa clínica, sem doença periodontal prévia; não fumantes; pacientes que não tivessem

feito uso de medicação anti-inflamatória nas três semanas anteriores à cirurgia; pacientes sem histórico de doenças sistêmicas e distúrbios neurosensoriais.

Ambos os grupos foram submetidos à cirurgia para aumento da coroa clínica utilizando-se a técnica do reposicionamento apical do retalho com osteotomia.

O reexame foi realizado após 7 dias do ato cirúrgico, tempo usualmente utilizado no pós-operatório em odontologia. O intervalo de tempo para a observação do sinal de dor, em conformidade com o delineamento do estudo, assumiu os valores em sete e 14 dias do pós-cirúrgico.

No grupo experimental foram utilizadas seis aplicações pontuais do LBI, sendo três na região vestibular e três na lingual/palatina, de 20 mW durante 10 segundos, com comprimento de onda 660 nm com 5 joules/ponto (Ribeiro et al., 2013), objetivando o efeito analgésico.

De forma a padronizar a aplicação do protocolo, foi selecionado um cirurgião-dentista especializado em periodontia que não teve conhecimento da distribuição dos pacientes que fizeram parte dos grupos controle e experimental. Foram observados na anamnese pré-cirúrgica fatores como a conduta de higienização feita pelo controle de placa dental utilizando-se o índice de Turesky et al. (1970).

Todos os participantes, nesta fase, utilizaram clorexidina a 0,12%, com o objetivo de assegurar a correta higienização da cavidade oral.

Ao término da cirurgia os pacientes do grupo controle receberam orientação terapêutica composta de Paracetamol 750 mg (para utilização em caso de dor) e foram orientados a retornar em sete e 14 dias para observação clínica. Os pacientes do grupo experimental receberam logo após o término da cirurgia uma sessão de laserterapia conforme protocolo do estudo. De forma a permitir a correta avaliação do impacto da laserterapia, os pacientes foram orientados a retornar em sete e 14 dias, ocasião em que foi feita observação clínica e reaplicação do laser no grupo experimental. A avaliação foi feita por meio de instrumento padronizado para contemplar os aspectos relacionados aos registros de dor referida.

A forma de graduação da dor referida baseou-se na avaliação comportamental do paciente utilizando-se a Escala Comportamental descrita na Figura 1. Ao comportamento álgico é atribuída uma nota, questionando-se diretamente ao paciente sua lembrança da dor em função de suas atividades da vida diária (Goyal et al., 2013). Com base na Escala Comportamental foi criado um escore específico para obtenção da dor referida conforme demonstra a Figura 2 (Hosokawa et al., 2012; Mohan et al., 2013).

Para obtenção da variável ordinal “nível da dor” que o


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paciente relatou, foi usado o teste de Mann-Whitney que permite a comparação entre uma variável categórica (grupo controle e experimental) e uma variável ordinal. O nível da dor relatada, também foi utilizado o teste de Qui-quadrado categorizando tal variável com significância ao nível de 5%.

REsULTADOs

Conforme demonstrado na Figura 3, 71,4% (n = 10) corresponderam ao gênero feminino e 28,6% (n = 4) ao

Figura 1 – Quadro demonstrativo da graduação da dor

Nota 0 Dor ausente

Nota 1 a 3 Dor presente, havendo períodos em que é esquecida

Nota 4 a 6 A dor não é esquecida, mas não impede exercer a atividade diária

Nota 7 a 8 A dor não é esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida diária, exceto alimentação e higiene

Nota 9 A dor não é esquecida, e atrapalha inclusive alimentação e higiene

Nota 10A dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser ignorada, sendo o repouso

imperativo

Fonte: Fukuda & Malfatti, 2008

Figura 2 – Quadro do escore para obtenção da dor referida

Escore Graduação da dor

0 Nota 0

1 Nota 1 a 3

2 Nota 4 a 6

3 Nota 7 a 8

4 Nota 9

5 Nota 10

Fonte: Hosokawa et al., 2012

Tabela 1 – média de idade dos pacientes da amostra e gênero

Amostra Pacientes Idade Mínima Idade Máxima Média de Idade Desvio Padrão

Grupo Controle 14 35 anos 50 anos 43,07 5,6

Grupo Experimental 16 30 anos 50 anos 43,06 7,3

LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE NO CONTROLE DA DOR PÓS-

OPERATÓRIA DE CIRURGIAS PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA

50 5050 50

CATEGORIA 1 CATEGORIA 2

Gráfico de Gênero

Grupo Controle Grupo Experimental

Figura 3 – Gráfico quanto ao gênero dos Grupos controle e experimental.

Figura 3 – gráfico Quanto ao gênero dos grupos controle e experimental

masculino dos pacientes que fizeram parte do Grupo controle. No Grupo experimental, o gênero feminino correspondeu a 62,5% (n = 10) e o masculino a 35,5% (n = 6). Quando comparados os Grupos controle e experimental, o gênero feminino (n = 20) foi prevalente com média de 66,95%.

Quanto à idade, tanto o grupo controle quanto o grupo experimental foram comparáveis com média de 43 anos (Tabela 1). O grupo controle apresentou um desvio-padrão de 5,6 e o grupo experimental de 7,3 anos.



A Figura 4 demonstra a comparação da avaliação clínica entre os grupos controle e experimental, de sete e 14 dias após o procedimento cirúrgico. Nos pacientes do grupo controle (n = 14), foi observado o Escore 1 prevalente em 50% (n = 7) da amostra, seguido do Escore 0, com 28,6% (n = 4) e o Escore 2 correspondeu a 21,4% (n = 3). Já na avaliação clínica de 14 dias, este grupo referiu ao Escore 0, com uma prevalência de 78,6% (n = 11), seguido do Escore 1, com 21,4% (n = 3). A avaliação clínica de sete dias após o procedimento cirúrgico, nos pacientes do grupo experimental (n = 16), foi observado o Escore 0 prevalente em 50,0% (n = 8), seguido do Escore 1, com 37,4% (n = 6). O Escore 2 e Escore 3 apresentaram-se com 6,3% (n = 1 em cada Escore). Na avaliação clínica de 14 dias, este grupo referiu ao Escore 0 com uma prevalência de 87,5% (n = 14), seguido do Escore 1, com 12,5% (n = 2). Portanto, com base na análise dos resultados estatísticos quando foi obtida uma variável ordinal referente ao nível da dor que o paciente relatou, o teste de Mann-Whitney permitiu a comparação entre a variável categórica (grupos controle e experimental). Foi também utilizado o teste do Qui-quadrado caterigozando esta variável. No entanto, não foi obtida nenhuma significância estatística nos grupos controle e experimental, por meio dos testes de significância ao nível de 5%.

DIsCUssÃO

Hoje em dia, o acesso a dispositivos de laser está cada vez mais acessível do que décadas atrás, e os custos da terapia fotodinâmica têm se tornado cada vez mais baixa. No entanto, vários estudos sobre o uso do LBI mostram

resultados questionáveis (Taube et al., 1990; Carrillo et al., 1990; Lundeberg et al., 1991; Roynesdal et al., 1993).

O uso de LBI depende do ajuste das várias variáveis, tais como, o tipo de laser, o comprimento de onda, a potência de saída, tempo e modo de aplicação e, distância da fonte de tecido irradiado, o que torna difícil tirar conclusões significativas dos vários trabalhos já publicados (Taube et al., 1990; Carrillo et al., 1990; Roynesdal et al., 1993; Markovic & Todorovic, 2007).

Na presente investigação, o uso de LBI com a intenção de diminuir a dor pós-operatória e acelerar reparação tecidual após a cirurgia de aumento da coroa clínica não foi alcançado diferença estatística significativa entre a aplicação do laser nos grupos controle e experimental. O estudo foi desenhado para investigar um tipo específico de cirurgia periodontal, que é uma nova abordagem. Portanto, a comparação com outros estudos é uma tarefa difícil. Entretanto, nossos resultados, em relação à falta de benefícios para a sintomatologia dolorosa no pós-operatório, estão de acordo com aqueles de outros trabalhos similares (Taube et al., 1990; Carrillo et al., 1990; Roynesdal et al., 1993; Markovic & Todorovic, 2007).

A classificação da intensidade da dor é uma tarefa difícil, como esta variável é subjetiva pode variar entre os pacientes. É importante ressaltar que na avaliação clínica de sete dias, referente ao controle da dor pós-operatória, foi observado que nenhum paciente do grupo experimental precisou tomar a medicação dada para o caso de emergência. A distribuição por sexo entre os grupos foi monitorada, porque os limiares de dor são diferentes entre ambos os sexos (Figura 3).

O tamanho da amostra é uma característica importante em estudos clínicos. Em nossa investigação 30 pacientes de

Figura 4 – comparação percentual da graduação da dor relatada pelos grupos controle e experimental na avaliação clínica de sete e 14 dias pós-cirúrgico

Figura 4 – Comparação percentual da graduação da dor relatada pelos Grupos

controle e experimental na avaliação clínica de sete e 14 dias pós-cirúrgico.



ambos os sexos foram inscritos (30 procedimentos cirúrgicos), que foram distribuídos aleatoriamente para cada grupo. A técnica do retalho posicionado apicalmente associado à osteoplastia (ressecção) é frequentemente utilizada para exposição de estrutura dentária sadia (Nethravathy et al., 2013). No nosso estudo, todos os pacientes passaram por este procedimento. Pode-se supor que o número de participantes neste estudo pode ser insuficiente para mostrar qualquer diferença estatística. Apesar do fato de que o número de

pacientes parece ser relativamente inadequada para fazer qualquer relevância clínica, o número de procedimentos atribuídos a cada grupo estudado está de acordo com estudos clínicos anteriores (Abuh–Serriah et al., 2004; Amarillas–Escobar et al., 2010; Sousa et al., 2011; Mozzati et al., 2011). A Tabela 2 resume alguns resultados da literatura sobre a aplicação terapêutica de laser e alguns parâmetros importantes.

Tabela 2- estudos clínicos sobre o uso do laser de baixa intensidade

Estudo Objetivo do trabalho Tipo de Laser Resultados demostrados

Taubeet al., 1990

Avaliar o efeito do LBI da dor pós-operatória

He-NeSem diferença estatística

significante entre os grupos

Roynesdalet al., 1993

LBI no pós-operatório e inchaço Não relatadoSem diferença estatística


Abu-Serriahet al., 2004

Comparar a LBI na exodontia dos 3º molares inclusos

Er:YAGO grupo do Laser sentiu mais dor

nos dois primeiros dias

Sousa et al., 2011Aumento na movimentação

OrtodônticaGaAlAs

Sem diferença estatística significante entre os grupos

Amarillas-Escobaret al., 2010

Prevenção da dor, inchaço e trismo

Diode laserSem diferença estatística


Mozattiet al., 2011

Processo de cicatrização GaAsEstatística significante entre os

grupos

Na avaliação clínica de sete dias após o procedimento cirúrgico, os pacientes do Grupo controle, o Escore 1 foi prevalente correspondendo a 50%, seguido do Escore 0, com 28,6% e Escore 2 correspondeu a 21,4%. Já na avaliação clínica de 14 dias, este grupo referiu ao Escore 0, com uma prevalência de 78,6%, seguido do Escore 1, com 21,4%. Na avaliação clínica de sete dias após o procedimento cirúrgico, os pacientes do Grupo experimental (LBI), a “dor ausente” foi prevalente com 50%, seguido da “dor presente, havendo períodos em que é esquecida” com 37,4%. “A dor não é esquecida, mas não impede exercer a atividade diária” e “A dor não é esquecida, e atrapalha inclusive alimentação e higiene”, apresentaram-se com 6,3%. Na avaliação clínica de 14 dias, este grupo referiu a “dor ausente”, com uma prevalência de 87,5%, seguida da “dor presente, havendo períodos em que é esquecida”, com 12,5%.

Dessa forma foi possível observar que 50% dos pacientes do grupo experimental não sentiram qualquer tipo de dor pós-operatória, enquanto que, 50% dos pacientes do grupo controle relataram sintomatologia dolorosa. Assim, a LBI foi eficaz como terapia alternativa a terapia medicamentosa na

redução da dor referida. Contudo, não foi obtida nenhuma significância entre os grupos por meio dos testes ao nível de significância de 5%.

CONCLUsÃO

Em relação aos parâmetros do laser, o sucesso na obtenção de bons resultados é dependente de muitas variáveis. Na presente investigação, o protocolo de aplicação LBI não apresentou resultados estatisticamente significantes. Porém, de acordo com nossos resultados, pode-se concluir que a LBI foi uma terapia alternativa eficaz na redução da dor referida no pós-operatório. Por isso, estudos com diferentes parâmetros de aplicação do laser devem ser realizados, a fim de esclarecer a aplicabilidade de LBI no controle da dor pós-operatória de procedimentos cirúrgicos.

ABsTRACT

This study aimed to verify the effectiveness of the use of low intensity laser therapy (LILT) as an alternative therapy to



drug therapy in reducing the postoperative pain of surgeries to increase clinical crown. The sample consisted of 30 adult patients and were randomly divided into two groups: control group (n=14) treated with conventional medication prescrition (Paracetamol 750mg) and experimental group (n=16) treated with low intesensity laser therapy (six specific applications, three in the buccal region and three in the palatal/lingual mW/10 20 seconds with a wavelength of 660 nm, 5 joules/point) immediately after surgery, 7 and 14 days. In this study, we can observe that the experimental group achieved better

results but the LILT was less pain referred to the control group, but no statistically significant difference. We conclude that the LILT application protocol did not result in statistically significant results. But based on the results obtained, we can conclude that LILT was an effective alternative therapy in reducing referred pain postoperatively.

UNITERMS: Laser, Pain, Postoperative, Clinical crown lengthening.

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Endereço para correspondência:

Jorge Luiz Alves da Silva

Rua Ferreira Viana, 56/301 – Catete

CEP: 22210-040 – Rio de Janeiro – RJ

Tel: (21) 9996-3159

E-mail: [email protected]

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