FRATURA EM 04 PARTES DO ÚMERO PROXIMAL EM

PACIENTES DE 60 ANOS DE IDADE – PRÓTESE.

MARCELO SOARES DE VITAHOSPITAL MIGUEL COUTO –

RJ.

Neer,C.S. IIJ Bone Joint Surg [Am] 1970

Título: Fraturas desviadas do úmero proximal. Part I. Classificação e evolução. Part II. Tratamento de 03 e 04 partes desviadas.

As separações em 04 partes caracterizam-se por desvio de ambas as tuberosidades da cabeça e a superfície articular da cabeça esta deslocada para fora de contato com a glenóide.

O tratamento fechado é insatisfatório e a incidência de NAV e reabsorção da cabeça é grande. Prefiro tratar esta lesão inicialmente com uma prótese.

Gerber C, at all J Bone Joint Surg [Am] 1990Título: A vascularização arterial da cabeça

umeral. Um estudo anatômico. 29 espécimes de cadáveres frescos;

distribuição intraóssea de contraste radiopaco. Controle macroscópico e radiográfico.

Ramo ascendente anterolateral da circunflexa anterior – principal vascularização da cabeça umeral.

Circunflexa posterior vasculariza só a porção posterior da grande tuberosidade e peq. parte posteroinferior da cabeça.

VASCULARIZAÇÃO DA CABEÇA UMERAL

Neumann K, at all.Orthopade, 1992

Título: Substituição primária da cabeça umeral após fraturas desviadas do úmero proximal.

Fraturas desviadas em 03 e 04 partes da cabeça do úmero sofrem lesão do aporte sanguínea e correm um grande risco de uma função pobre após fixação interna.

A prótese primária restaura a anatomia pré-trauma e a função precoce.

Substituição da cabeça com reaproximação das tuberosidades e reconstrução do MR, conferem boa estabilidade e função.

Schai P; Imhoff A; Preiss SJ Shouder Elbow Surg, 1995

Título: Fraturas cominutivas da cabeça umeral: estudo multicêntrico.

93 fraturas de 03 centros foram analisadas clinicamente(Constant score) e radiologicamente(Neer).

O prognóstico para as fraturas em 04 partes foi determinado pelo suprimento vascular e o alto risco de osteonecrose da cabeça umeral. Por esta razão foi indicado substituição protética primária com índice de 74 pontos(Constant score) contra 52 pontos da redução aberta.

Naranja RJ; Iannotti JPJ Am Acad Orthop Surg, 2000

Título: Fraturas de 03 e 04 partes do úmero proximal: evolução e tratamento.

Fraturas em 04 partes impactadas em valgo – limitada redução aberta e mínima fixação interna(potencial de NAV é pequeno).

Pacientes > 60a ou qualidade óssea ruim, tem um grande risco de perda de redução após fixação interna e o consenso atual é a hemiartroplastia primária.

Uma melhora da dor após hemiartroplastia, esta consistentemente demonstrada, mas o retorno do movimento e função são ruins.

Norris Tr; Green A; McGuigan FXJ Shouder Elbow Surg, 1995

Título: Artroplastia tardia do ombro para fraturas do úmero proximal desviadas.

23 ombros em 23 pacientes com falha do tratamento de fraturas em 03 e 04 partes: 10 fechados e 13 abertos.

Complicações: 17 consolidações viciosas, 04 pseudoartroses, 14 artrites pós traumática, 09 NAV, 06 encurtamento do úmero, 04 paresias do deltóide.

Redução da dor em 22 (95%). ADM: elevação 68º p/ 92º e rot. Ext. 6º p/ 27º.

Skutek M, at all.Arch Orthop Trauma Surg, 1998.

Título: Nível de atividade física em pacientes idosos depois de hemiartroplastia para fraturas de 03 e 04 partes do úmero proximal.

13 pacientes que praticavam atividades esportivas quando sofreram fraturas do úmero proximal. Todos tratados com prótese Neer II.

Follow-up de 50 meses, avaliação clínica e radiografias.

HSS score: 85% de resultados bons ou excelentes - escala análoga visual para satisfação. Após 33 semanas(15 a 52), 10 pacientes iniciaram suas atividades físicas.

M.A.C. Veado e colaboradoresRev Bras Ortop, 2001

Título: Avaliação da função do ombro pós hemiartroplastia em frat. de 03 e 04 partes do úmero proximal.

15 pacientes; idade média 62,4 a; critérios da UCLA; follow-up de 34,4 meses.

87,5% não se queixavam de dor ou dor leve e ocasional; 12,5% dor as atividades pesadas; ADM: elevação variou de 150º a 30º; força normal em 06 pac., grau 4 em 05 e grau 3 e 2 em 05.

Grau de satisfação pleno, conforme critério subjetivo de avaliação.

Moeckel BH, at all.J Bone Joint Surg Am, 1992

Título: Hemiartroplastia modular para fraturas do úmero proximal.

22 pacientes, 22 ombros, média de 70 a( 49 a 87). 13 fraturas em 04 partes, 05 em 03 partes e 04 head-splitting. Prótese realizada em intervalo médio de 11 dias.

36 meses de follow-up(26 a 49 m). 20 pacientes com bons ou excelentes resultados. ADM: 119º elevação/40º rot. ext./T12 rot. int.

Quanto mais jovem e menor o intervalo para cirurgia, melhores são os resultados.

Frich LH, at all.Orthopedics, 1991

Título: Artroplastia do ombro em fraturas complexas agudas e crônicas do úmero proximal.

42 artroplastias: 15 pacientes com fraturas em 04 partes –13 dias de evolução. 27 pacientes com fraturas crônicas – 14 meses.

Follow-up de 02 anos: melhores resultados de dor e movimento com o grupo agudo.

Falhas do tratamento primário reduzem a possibilidade de bons resultados na artroplastia de revisão.

Hartsock LA at all.Orthop Clin North Am, 1998

Título: Hemiartroplastia do ombro para fraturas do úmero proximal.

Procedimento aceito para tratamento de: fraturas em 04 partes, 03 partes associadas a osteopenia, head-splitting e fraturas com impacção articular severa.

Técnica meticulosa é essencial para prevenir complicações. Posicionamento adequado da prótese e das tuberosidades, são importantes para o bom resultado.

Resultados satisfatórios em 80% dos casos.

CONCLUSÕES Várias formas de tratamento para fraturas

em 04 partes do úmero proximal têm sido propostas, mas séries diversas na literatura têm mostrado o insucesso das tentativas de fixação dessas fraturas e suas conseqüências desastrosas, como falha de consolidação, consolidação viciosa, NAV, entre outras.

A prótese continua sendo uma opção no arsenal terapêutico para casos selecionados.

CONCLUSÕES Os resultados, se funcionalmente restritos,

produzem ombro indolor, suficiente para a satisfação do paciente.

Os resultados nas fraturas tratadas na fase aguda, são melhores do que os tratados tardiamente.

Técnica cirúrgica precisa e atraumática, com versão adequada e firme das tuberosidades.

A cooperação do paciente e um programa de reabilitação longo e rigoroso são imprescindíveis para resultados melhores a longo prazo.