Visita 04/11/09Visita 04/11/09

Paciente R.S. – Masculino, 31 anos.Paciente R.S. – Masculino, 31 anos. Paciente refere história de trauma Paciente refere história de trauma

direto em mão Direita.direto em mão Direita.

Exame físico:Exame físico: Dor a palpação.Dor a palpação. Edema (+/4+)Edema (+/4+) CreptaçãoCreptação EquimoseEquimose Sem déficit neuromotor ou vascularSem déficit neuromotor ou vascular

Fraturas Fraturas MetacarpianasMetacarpianas

EpidemiologiaEpidemiologia

As fraturas dos metacarpais representam As fraturas dos metacarpais representam 36% de todas as fraturas da mão.36% de todas as fraturas da mão.

Faixa etária: Inicio da faixa dos 30 anos Faixa etária: Inicio da faixa dos 30 anos (lesões esportivas) e ao redor dos 50 anos (lesões esportivas) e ao redor dos 50 anos (lesões relacionada ao trabalho).(lesões relacionada ao trabalho).

Ocorrem mais em homens que mulheres.Ocorrem mais em homens que mulheres. Em 98,6% dos casos são fraturas isoladas.Em 98,6% dos casos são fraturas isoladas.

AnatomiaAnatomia

Os metarcarpais constituem os Os metarcarpais constituem os principais elementos ósseos que principais elementos ósseos que participam na formação dos três arcos participam na formação dos três arcos da mão.da mão.

Cortical volar mais espessa.Cortical volar mais espessa. Interligados por ligamentos interósseos Interligados por ligamentos interósseos

proximais e ligamentos intermetacarpais proximais e ligamentos intermetacarpais transversos profundos.transversos profundos.

Principais deformantes no plano sagital Principais deformantes no plano sagital são os músculos intrínsicos.são os músculos intrínsicos.

DiagnósticoDiagnóstico

As fraturas de colo e diáfise dos metacarpais As fraturas de colo e diáfise dos metacarpais apresentam angulação com ápice dorsal.apresentam angulação com ápice dorsal.

Avaliação da rotação é um dos aspectos mais Avaliação da rotação é um dos aspectos mais importantes no exame físico (10 graus).importantes no exame físico (10 graus).

Pseudogarra: deformidade em hiperextensão Pseudogarra: deformidade em hiperextensão da articulação MTCF, compensada pela da articulação MTCF, compensada pela angulação com ápice dorsal (colo)angulação com ápice dorsal (colo)

Radiografias AP + L + ORadiografias AP + L + O

ClassificaçãoClassificação OTA – 2.5.OTA – 2.5. Cabeça do metacarpal, extra articular (25-Cabeça do metacarpal, extra articular (25-

A1.)A1.) 1-Simples1-Simples 2-Metafisária em cunha2-Metafisária em cunha 3-Metafisária complexa3-Metafisária complexa

Cabeça do metacarpal, articular (25-B1.)Cabeça do metacarpal, articular (25-B1.) 1-Obliqua/espiral1-Obliqua/espiral 2-Sagital2-Sagital 3-Coronal3-Coronal

Cabeça do metacarpal, Cabeça do metacarpal, articular/extra-articular (25-C1.)articular/extra-articular (25-C1.) 1-Articular simples/metafisária simples1-Articular simples/metafisária simples 2-Articular simples/metafisária 2-Articular simples/metafisária

multifragmentadamultifragmentada 3-Articular multifragmentar/metafisária 3-Articular multifragmentar/metafisária

simplessimples 4-Articular e metafisária 4-Articular e metafisária

multifragmentarmultifragmentar

Metacarpal diafisária (25-B2.)Metacarpal diafisária (25-B2.) 1-Em espiral/obliqua1-Em espiral/obliqua 2-Transversa2-Transversa 3-Em cunha simples3-Em cunha simples 4-Complexa4-Complexa

Base do metacarpal, extra-Base do metacarpal, extra-articular(25-A3.)articular(25-A3.) 1-Simples1-Simples 2-Multifisária multifragmentada2-Multifisária multifragmentada

Base do metacarpal, articular(25-B3.)Base do metacarpal, articular(25-B3.) 1-Avulsão1-Avulsão 2-Depressão2-Depressão 3-Depressão com divisão3-Depressão com divisão

Base do metacarpal, articular/extra-Base do metacarpal, articular/extra-articular (25-C3.)articular (25-C3.) 1-Articular simples/metafisária simples1-Articular simples/metafisária simples 2-Articular simples/metafisária 2-Articular simples/metafisária

multifragmentadamultifragmentada 3-Articular multifragmentar/metafisária 3-Articular multifragmentar/metafisária

simplessimples 4-Articular e metafisária 4-Articular e metafisária

multifragmentarmultifragmentar

BiomecânicaBiomecânica

Rigidez não é o fator mais Rigidez não é o fator mais importante, e sim a resistência a importante, e sim a resistência a fadigas dos implantes, em resposta fadigas dos implantes, em resposta as solicitações cíclicas.as solicitações cíclicas.

Parafusos interfragmentários com ou Parafusos interfragmentários com ou sem placa são biomecânicamente um sem placa são biomecânicamente um dos recursos mais eficientes em dos recursos mais eficientes em comparação com outras formas de comparação com outras formas de fixação interna.fixação interna.

TratamentoTratamento Tratamento conservadorTratamento conservador

Fraturas não deslocadasFraturas não deslocadas Fraturas redutíveis estáveisFraturas redutíveis estáveis

Redução fechada e fixação internaRedução fechada e fixação interna Fraturas redutíveis instáveisFraturas redutíveis instáveis Fraturas da baseFraturas da base

Redução cirurgica e fixação internaRedução cirurgica e fixação interna Fraturas múltiplasFraturas múltiplas Fraturas expostas (lesão de partes moles)Fraturas expostas (lesão de partes moles) Fraturas irredutíveisFraturas irredutíveis Fraturas intra articulares deslocadasFraturas intra articulares deslocadas

Tratamento conservadorTratamento conservador Manobra de redução: Flexão em 90 Manobra de redução: Flexão em 90

graus da articulação MTCF, falanges em graus da articulação MTCF, falanges em extensão, aplicar uma força orientada extensão, aplicar uma força orientada dorsalmente e aplicar contra pressão na dorsalmente e aplicar contra pressão na porção proximal da fratura do porção proximal da fratura do metacarpo.metacarpo.

Geralmente aplicado em fraturas de colo Geralmente aplicado em fraturas de colo e diáfisee diáfise

Fraturas estáveis: <50% deslocamento, Fraturas estáveis: <50% deslocamento, <40 graus angulação, <60 graus de <40 graus angulação, <60 graus de obliquidadeobliquidade

Fixação intramedular da Fixação intramedular da fraturafratura

Fios de SteinmannFios de Steinmann Controle rotacional obtido pelo entrosamento Controle rotacional obtido pelo entrosamento

dos fragmentos.dos fragmentos. Fixação rápida para fratura altamente expostas.Fixação rápida para fratura altamente expostas.

Inserção de fios-K previamente curvados em Inserção de fios-K previamente curvados em feixes:feixes: Método mais aceito devida a pequena lesão Método mais aceito devida a pequena lesão

partes moles.partes moles. Os fios deverão ter contatos em três pontos: Os fios deverão ter contatos em três pontos:

apoio dorsal nas extremidades proximal e distal, apoio dorsal nas extremidades proximal e distal, e apoio volar no terço médio da diáfise.e apoio volar no terço médio da diáfise.

Redução fechada e fixação Redução fechada e fixação internainterna Fraturas extra e intra-articulares Fraturas extra e intra-articulares

anatomicamentes redutíveis e que se anatomicamentes redutíveis e que se mantenham estáveis.mantenham estáveis.

Tratamento mínimo nas fraturas de base.Tratamento mínimo nas fraturas de base. Fios-K cruzados: biomecanicamente Fios-K cruzados: biomecanicamente

frágilfrágil Pinagem trasversal: utiliza o osso intacto Pinagem trasversal: utiliza o osso intacto

como fixador externo.como fixador externo. Complicações: Distenção dos tecidos Complicações: Distenção dos tecidos

moles e infecção através dos fios.moles e infecção através dos fios.

Redução Cirúrgica e fixação Redução Cirúrgica e fixação internainterna

Tratamento de escolha para as fraturas intra Tratamento de escolha para as fraturas intra articulares, múltiplas instáveis e com lesão de articulares, múltiplas instáveis e com lesão de partes moles.partes moles.

Pode ser feita através de amarração intra óssea, Pode ser feita através de amarração intra óssea, amarração composta, somente parafusos e amarração composta, somente parafusos e placas e parafusos.placas e parafusos.

Quando existe cominuição recomenda-se utilizar Quando existe cominuição recomenda-se utilizar placa e parafusosplaca e parafusos

Posição da placa: dorso-lateral.Posição da placa: dorso-lateral. Fraturas da cabeça do metatarso:Fraturas da cabeça do metatarso:

Tipo B(OTA) - utilizar 2 parafusos (2,0 mm)Tipo B(OTA) - utilizar 2 parafusos (2,0 mm) Tipo C(OTA) – Placa condilar (Observar o ângulo do Tipo C(OTA) – Placa condilar (Observar o ângulo do

orificio perfurado)orificio perfurado)

Vias de acessoVias de acesso

Limites de deformidades Limites de deformidades aceitáveisaceitáveis Nenhuma deformidade rotacional causada pela Nenhuma deformidade rotacional causada pela

flexão dos dedos.flexão dos dedos. Nenhum deslocamento articular.Nenhum deslocamento articular. Nenhuma pseudogarra.Nenhuma pseudogarra. Angulação no plano coronal < 10 grausAngulação no plano coronal < 10 graus Angulação do dedo indicador/médio no plano Angulação do dedo indicador/médio no plano

sagital < 10 graussagital < 10 graus Angulação do dedo anular no plano sagital < 20 Angulação do dedo anular no plano sagital < 20

grausgraus Angulação do dedo mínimo no plano sagital < 30 Angulação do dedo mínimo no plano sagital < 30

grausgraus

Cuidados Pós Cuidados Pós OperatóriosOperatórios Movimentação precoceMovimentação precoce Quanto maior a lesão de partes Quanto maior a lesão de partes

moles mais agressivo o programa de moles mais agressivo o programa de reabilitação.reabilitação.

ComplicaçõesComplicações Pseudoartrose: Pseudoartrose:

Tratamento inicial inadequadoTratamento inicial inadequado Lesões de alto impacto com perdas ósseasLesões de alto impacto com perdas ósseas

Deformidade angular:Deformidade angular: Geralmente no plano sagital dorsalGeralmente no plano sagital dorsal Avaliar a indicação de osteotomia Avaliar a indicação de osteotomia

(encuratamento de 2 mm altera 7 graus na (encuratamento de 2 mm altera 7 graus na extensão das art. MTCF)extensão das art. MTCF)

Deformidade rotacional : Deformidade rotacional : Observar a superposição dos dedosObservar a superposição dos dedos Osteotomia pode corrigir de 25 a 30 grausOsteotomia pode corrigir de 25 a 30 graus

Deformidade intra-articularDeformidade intra-articular Osteotomia raramente indicadasOsteotomia raramente indicadas Osteoartrose(65%), dificuldade preênsil(49%), Osteoartrose(65%), dificuldade preênsil(49%),

dores(38%)dores(38%) Indicada artrodeseIndicada artrodese

RigidezRigidez Em lesões de alto impacto geralmente ocorre, em Em lesões de alto impacto geralmente ocorre, em

lesões de baixo impacto falha no tratamento.lesões de baixo impacto falha no tratamento. Indicado tratamento fisioterapicoIndicado tratamento fisioterapico Se sequela for muito grande indicar capsulotomia ou Se sequela for muito grande indicar capsulotomia ou

tenólisetenólise Retirar placas após sólida consolidaçãoRetirar placas após sólida consolidação