Declaração de Dependente para Fins de Desconto no Imposto de Renda Fonte

R. Paraíba, 1051 1º e 2º andares FuncionáriosCep: 30130141 Belo Horizonte - MGTel: 55 (31) 3244-4800 / Fax: 55 (31) 3244-4848krypton@krypton.com.br

NOME DA EMPRESA:

NOME DO DECLARANTE:

Além dos encargos de família ( cônjuge, filho menor ou inválido, filha solteira, etc ), o contribuinte poderá abater de sua renda bruta a importância correspondente aos seguintes dependentes, MEDIANTE ANEXAÇÃO À RESPECTIVA DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS deste formulário, devidamente preenchido:a) Filhos maiores, até 24 anos, que ainda estejam cursando estabelecimento de ensino superior e não possuem rendimentos próprios;b) Filha viúva, sem arrimo ou abandonada sem recursos pelo marido; ascendentes, irmão e irmã incapacitados para o trabalho, descendentes menores de 21 anos ou inválidos sem arrimo dos pais;c) Menor de 21 anos, pobre, que o contribuinte crie e eduque ou maior até 24 anos que ainda esteja cursando estabelecimento de ensino superior.

NOME DO DEPENDENTE:

Grau de parentesco: ________________________________________________________________________________

Endereço completo: ________________________________________________________________________________

Data de nascimento: ______/______/______ Idade: ______________________________________________________

Escola freqüentada pelo dependente: __________________________________________________________________

O dependente possui bens imóveis? Sim Não

No caso de dependente MENOR, POBRE, indique:

Nome do pai: _________________________________________________________ Vive? Sim Não

Nome da mãe: ________________________________________________________ Vive? Sim Não

No caso de outros dependentes:

Recebe pensão ou auxílio de qualquer natureza? Sim Não

O que o incapacita para o trabalho? Idade avançada Doença grave permanente Deformação física _____________

Belo Horizonte, ______ de ________________________de ______

__________________________________________Ass. do contribuinte ou seu procurador

Atestamos, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de Julho de 1965, serem verídicas as informações acima prestadas.

1º Atestante 2º Atestante

_______________________________ __________________________________ Assinatura Assinatura

CPF: __________________________ CPF: ______________________________

Constitui crime de sonegação fiscal; prestar declaração falsa ou omitir; total ou parcialmente informações que deva ser produzida a agentes jurídicos de direito público interno d eximir-se, total ou parcialmente do pagamento de tributos, taxas e quaisquer adicionais devidos por lei - Fornecer ou emitir documentos graciosos ou alterar despesas majorando-as, com objetivo de obter dedução de tributos.