fisioterapia no paciente crítico

FISIOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO

Universidade do Estado do ParáInstituto de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de FisioterapiaDisciplina Fisioterapia em UTI

Msc. Fábio Falcã[email protected]

� Imobilidade:

� É um problema sério relacionado à estadia do paciente na UTI que

contribui para o declínio funcional, redução da qualidade de vida,

mortalidade pós-alta, etc ...

Introdução

�Fisioterapia é uma ciência capaz de recuperar e preservar a

funcionalidade, reduzindo as complicações decorrentes do

imobilismo por meio do movimento humano e suas variáveis;

Introdução

�AMIB desenvolveu algumas recomendações importantes baseado

em 04 áreas clínicas principais:

1. Prevenção e tratamento de atelectasias;

2. Remoção de secreção;

3. Comprometimento do condicionamento físico e declínio funcional;

4. Prescrição e execução de atividades, mobilizações e exercícios físicos.

Introdução

�Colapso alveolar → perda volumétrica → redução na CRF →

hipoxemia, risco de infecções e lesão pulmonar;

�Colapso alveolar:

� Pacientes com doenças respiratórias e neuromusculares,;

� Pacientes acamados por longos períodos;

� Pacientes intubados e em diversos tipos de P.O (pp cirurgias tx e abdominais).

�A TEP deve ser voltada tanto à profilaxia quanto tratamento do

colapso pulmonar.

Terapia de expansão pulmonar (TEP)

�A TEP objetiva aumentar o volume pulmonar através do aumento

do gradiente de pressão transpulmonar (Ptrans), seja por redução da

pressão pleural (Ppl) ou aumento na pressão intra-alveolar (Palv).


Ptrans = Palv - Ppl

�TEP realizada por meio da redução da Ppl:

� Exercícios respiratórios (inspiração profunda) e espirometria de incentivo;

� Indicados para pacientes colaborativos e capazes de gerar grandes volumes

pulmonares (CVF>20ml/kg) a partir da contração muscular inspiratória;


�Exercícios respiratórios:

1. Exercícios de inspiração profunda;

2. Exercícios inspiratórios associados aos MMSS;

3. Exercícios diafragmáticos (reeducação diafragmática);

4. Exercícios de inspiração fracionada;

5. Exercícios de inspiração máxima sustentada;

6. Freno labial;

7. Expiração abreviada;

�Espirometria de incentivo: Respiron®; Voldyne®; outros.


�TEP realizada por meio do aumento da Palv:

� Dispositivos/equipamentos que geram pressão positiva nas VA’s seja por

aumento do volume inspiratório (hiperinsuflação manual/ventilador; RPPI) e

a CRF (CPAP, EPAP, PEEP);

� Aplicados na fase inspiratória, expiratória ou em ambas as fases da respiração.


Bird® (RPPI)Inter 5 Plus®

BIPAP® (Bilevel)

�RPPI:

� Aplicação de pressão positiva nas VA’s durante a fase inspiratória;

� Aumento do volume corrente e volume-minuto, otimizando as trocas gasosas;

� Pode ser utilizada para pacientes intubados e não-intubados;

� Pode ser realizada com o ventilador ou com hiperinsuflador manual (ambú).


�EPAP:

� Aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória

(dispositivos geram resistência ao fluxo expiratório - válvulas spring-loaded -

conectada à máscaras, bocais ou diretamente à VA artificial do pcte);

� A PEEP produzida promove aumento dos volumes pulmonares e

recrutamento alveolar.


�CPAP:

� Obtida com gerador de fluxo e em pacientes em VE com e sem VA artificial;

� Aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas VA’s;

� Promove aumento da pressão alveolar e da CRF → recrutamento de alvéolos

previamente colapsados.


�Bilevel:

� Modo de VNI que utiliza um nível de pressão positiva na fase inspiratória

(IPAP) e outro na fase expiratória (EPAP);

� A IPAP é sempre maior que a EPAP, permitindo que mesmo com mínima ou

nenhuma colaboração do paciente, ocorra aumento do Ptrans;

� PS: A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo

qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da bilevel.


�Hiperinsuflação manual ou com o ventilador:

� Nos pacientes com uma VA artificial a hiperinsuflação promove a expansão

das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo

para as regiões atelectasiadas (canais colaterais);

� Além disso, a ventilação colateral às unidades alveolares obstruídas favorece

o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para

regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias;

� A oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a pressão

transpulmonar e favorecer a expansão alveolar e a desobstrução de VA’s.


� A HM (ambú) consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, com

acréscimo do volume inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória e rápida

liberação da pressão – Air stacking;

� Na hiperinsuflação realizada com o ventilador mecânico tem-se o aumento da

pressão positiva na fase inspiratória com o ventilador permitindo controlar as

pressões utilizadas, além de associar os efeitos benéficos da aplicação da

PEEP e evitar os efeitos deletérios da desconexão do ventilador mecânico


Obs! RPPI x Air Stacking x “Empilhamento de ar”

�PEEP:

� Relacionada à melhora das trocas gasosas e da mecânica ventilatória devido à

sua capacidade de gerar aumento dos volumes pulmonares e recrutamento

alveolar, com incremento da CRF.


�Posicionamento:

� A expansão pulmonar é favorecida pelas diferenças regionais de ventilação

em especial as regiões não-dependentes.

� A Ppl mais negativa permite que os alvéolos das regiões não-dependentes

durante a fase expiratória tenham um volume maior e mais estabilidade

quando comparados aos alvéolos das regiões dependentes. Deve-se levar em

consideração este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos de

expansão pulmonar, sejam eles em VM ou em VE, para que sejam otimizados

os resultados dos recursos aplicados conjuntamente.


�Pacientes sob VM tem maior risco de retenção de secreções

brônquicas devido:

� À intubação traqueal que está relacionada à interrupção do sistema

mucociliar e modificação reológica do muco;

� Imobilidade imposta ao paciente;

� Fraqueza generalizada com piora da efetividade da tosse;

� Restrição de líquidos que levam ao aumento da viscosidade do muco:

Terapia de higiene brônquica (THB)

�A seleção da THB obedecerá a seu principio ativo e indicação:

� Aumento do volume inspiratório (posicionamento, hiperinsuflação manual,

mobilização e exercícios respiratórios);

� Aumento do fluxo expiratório (posicionamento, hiperinsuflação manual,

mobilização, tosse, huffing e exercícios respiratórios);

� Oscilação (percussão, vibração, oscilação oral de alta frequência);

� Aumento da CRF (posicionamento, CPAP, EPAP e PEEP).

Terapia de higiene brônquica (THB)

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�A estadia na UTI está relacionada à exposição a fatores etiológicos

que provocam fraqueza neuromuscular, tais como:

� VM prolongada e imobilidade no leito;

� Desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta inflamatória

sistêmica (SRIS);

� Déficit nutricional e exposição à fármacos (bloqueadores neuromusculares e

corticosteróides) que afetam o status funcional e resultam em um maior

período de intubação orotraqueal e internação hospitalar.

Disfunção neuromuscular, treinamento muscular e mobilização precoce

�VM prolongada + imobilismo resulta em:

� Perda das fibras musculares com redução da força muscular respiratória e

periférica;

� A fraqueza muscular é difusa e simétrica com envolvimento dos reflexos

tendinosos profundos e da inervação sensorial.


�Medical Research Council (MRC):

� Escore usado na avaliação da força muscular periférica para os pacientes

cooperativos;

� Reprodutível e com alto valor preditivo em vários estudos sobre disfunção

neuromuscular no paciente crítico.


�Em pacientes sedados a avaliação da força muscular pode ser

mensurada através da habilidade do paciente de levantar o membro

contra a gravidade em resposta a um estímulo doloroso aplicado em

cada extremidade.


�Deve-se realizar previamente à internação na UTI:

� O diagnóstico do estado funcional associado à história do doente crítico;

� Avaliação da independência funcional - escalas de Barthel e MIF;

� Avaliação da disfunção muscular respiratória - manovacuometria, além da

mensuração do máximo volume de ar mobilizado pelo sistema respiratório de

forma voluntária (manobra de Capacidade Vital).

�Como prevenção e tto dessas doenças neuromusculares deve ser

realizado programas de mobilização precoce.


�A fraqueza muscular respiratória ocorre após período prolongado

de VM cuja patogênese é similar à fraqueza dos músculos

esqueléticos periféricos;

�O desequilíbrio entre a força muscular e a carga imposta ao sistema

respiratório é um dos maiores causas de falhas no desmame;


�Treinamento dos músculos respiratórios (TMR):

� Sistema de molas ou orifícios ofertados por dispositivos que impõe carga à

inspiração;

� Sensibilidade do ventilador;

� Períodos intermitentes de respiração espontânea;

� Suporte ventilatório mínimo.

�PS! Aplicar TRE diário em pacientes sob VM - pacientes sujeitos a

fraqueza muscular e em pacientes em falha de desmame;


�Posicionamento funcional :

� Técnica de primeira escolha e deve constar em todo plano terapêutico;

� Eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os

efeitos adversos da imobilização prolongada no leito;

� Pode ser passivo ou ativo (estimula sistema neuromusculoesquelético);

� Estimula o controle autonômico, o estado de alerta e estimulação vestibular;


�Estimulação elétrica neuromuscular (EENM):

� Utilizada em pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária;

� Estimulação de nervos motores periféricos, proporcionando contração

muscular passiva

� Associada com aumento de massa, força e endurance muscular em situações

clínicas que apresentam fraqueza por desuso e inervação muscular anormal;

� EENM + programa de exercícios físicos melhora a força muscular comparada

com o uso do programa de exercícios isoladamente;


�Critérios de segurança na mobilização precoce do doente crítico

� A tendência atual no manejo do paciente sob VM é a redução da sedação

profunda e mobilização/treinamento físico funcional o mais precoce possível;

� European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine

estabeleceu uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI: mudança de

decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-

assistidos e ativos, cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama;

ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona,

exercícios na poltrona e caminhada.


� Recomenda-se a avaliação das variáveis cardiovasculares (FC, PA) e

respiratórias (padrão muscular ventilatório, sincronia paciente-ventilador,

SpO2 e FR) antes, durante e após os exercícios, nível de consciência, dosagens

de sedativos e drogas vasoativas;

� O ↑FiO2 e da PS do ventilador oferece maior reserva cardiorrespiratória p/ os

pacientes realizarem a mobilização e melhor resposta fisiológica ao exercício;

� Pacientes em respiração espontânea, o uso suplementar de O2 e VNI melhoram

a função cardiopulmonar em repouso, diminui o estresse cardiorrespiratório e

potencializar os benefícios fisiológicos do exercício físico em pacientes

cardiopatas e pneumopatas crônicos;


�Mobilização passiva e o treinamento físico:

� Deve ser instituída precocemente ao doente crítico;

� O objetivo é manter ADM articular e prevenir encurtamento muscular, úlceras

de decúbito, tromboembolismo pulmonar e a redução de força muscular pela

diminuição da proteólise muscular;


�Proposta de organograma para estabelecer níveis de progressão da

mobilização do doente crítico.

� Estabelece cinco níveis de atividade (figura seguinte .....


1. FRANÇA E. É. T; FERNANDES F. F. P; CAVALCANTI R; DUARTE A; MARTINEZ B. P;

AQUIM E. E; DAMASCENO M. C. P. Physical therapy in critically ill adult patients:

recommendations from the Brazilian Association of Intensive Care Medicine Department

of Physical Therapy. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1): 6-22.

2. RENU B. PATTANSHETTY, GAJANAN S. GAUDE. Critical illness myopathy and

polyneuropathy - A challenge for physiotherapists in the intensive care units. Indian

Journal of Critical Care Medicine. 2011; 15 (2): 1-4.

3. TRUONG A. D; FAN E; BROWER R. G; NEEDHAM D. M. Bench-to-bedside review:

Mobilizing patients in the intensive care unit – from pathophysiology to clinical trials.

Critical Care. 2009; 13 (4): 1-8.

4. CAVALEIRO, L. V. Manuais de especialização: Fisioterapia hospitalar. Manole. 1ª

edição, 2012.

Referências

fisioterapia no paciente crítico

Health & Medicine