faculdade faserra pós graduação em fisioterapia em … · 2018-04-24 · precoce do paciente...
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FACULDADE FASERRA
Pós Graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Denilson da Silva Veras
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
Manaus
2017
Denilson da Silva Veras
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO
DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Pós Graduação em
Fisioterapia em Terapia Intensiva,
Faculdade FASERRA, como pré-
requisito para a obtenção do título de
Especialista, sob a Orientação do
Professor: Marcos Giovanni Santos
Carvalho.
Manaus
2017
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO
DE LITERATURA
DENILSON DA SILVA VERAS1
MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO2
Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva - Faculdade FASERRA
Resumo
Introdução: A fraqueza muscular do paciente crítico ocorre em aproximadamente 26% a
65% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva, especialmente em pacientes
ventilados mecanicamente no período de 5 a 7 dias. Fatores como: tempo prolongado de
ventilação mecânica, sedação profunda, sepse, deficiência nutricional, hiperglicemia estão
diretamente relacionados com alterações neuromusculares durante a internação. O imobilismo
provoca inúmeras complicações sistêmicas a curto e longo prazo, aumentando o tempo de
ventilação mecânica e período de hospitalização. A mobilização precoce tem sido descrito na
literatura como uma prática viável, factível e segura, melhorando a qualidade de vida dos
pacientes criticamente enfermos bem como sua funcionalidade após a alta hospitalar.
Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados MEDLINE,
LILACS, SCIELO, PEDro relativo aos anos de 2008 a 2016, utilizando os descritores:
mobilização precoce, mobilização, unidade de terapia intensiva, paciente crítico, fisioterapia
e seus correspondentes em inglês. Conclusão: As evidências indicam que as mobilizações
precoce é segura e viável, quando realizado de forma adequada promove inúmeros benefícios,
sendo uma prática que deve ser adotada e aplicada rotineiramente nas unidades de terapia
intensiva.
Palavras-chave: Mobilização Precoce, Unidade de Terapia Intensiva, Paciente Crítico.
1: Pós- graduando em Fisioterapia em Terapia Intensiva
2: Orientador: Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Amazonas - UFAM (2012)
1. Introdução
Com o incremento tecnológico a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos na
unidade de terapia intensiva (UTI) aumentou significativamente, no entanto há uma
preocupação com o tempo prolongado da ventilação mecânica e consequente permanência na
UTI. Neste contexto a imobilidade prolongada no leito está associada a disfunções
musculares, devido a inatividade física e ao uso de fármacos (como corticoesteróide,
sedativos e bloqueadores neuromusculares), além de alterações cardiovasculares, declínio
funcional, aumento dos custos assistenciais e redução da qualidade de vida pós-alta. 1,2.
A fraqueza muscular do paciente crítico ocorre em aproximadamente 26% a 65% dos
pacientes que foram ventilados mecanicamente no período de 5-7 dias. Acomete
principalmente a musculatura proximal, com redução dos reflexos profundos e alterações
sensoriais, incluindo diminuição da sensibilidade a temperatura, vibração e dor. Atualmente
uma nova condição clínica relacionado a fraqueza muscular têm sido descrito na literatura,
conhecido como polineuropatia do paciente crítico. . 2,4
Os mecanismos subjacentes a
neuropatia são complexos e envolvem alterações microvasculares, aumentando a
permeabilidade vascular com influxo de agentes tóxicos, redução da síntese de proteínas e
excitabilidade da membrana celular, com consequente perda progressiva da força muscular.
2,5.
Diversos fatores estão envolvidos no desenvolvimento de complicações
neuromusculares do paciente crítico, tais como; tempo prolongado de ventilação mecânica,
sedação profunda, sepse, deficiência nutricional, insuficiência de múltiplos órgãos,
hiperglicemia além do imobilismo.5,6.
A mobilização precoce do paciente crítico tem sido demonstrado na literatura como
uma prática viável, factível e segura, não aumentando os custos e é potencialmente benéfica
para os pacientes em ventilação mecânica na UTI. As práticas da mobilização envolvem
desde movimentos passivos até deambulação, os critérios variam conforme estabilização
clínica do paciente e raramente provoca eventos adversos. No entanto há uma escassez na
literatura acerca da padronização e protocolos mais acurados dos efeitos da mobilização
precoce do paciente crítico desde a internação a alta hospitalar. Desse modo o presente estudo
teve como objetivo realizar uma revisão de literatura que demonstrasse os efeitos da
mobilização precoce no paciente crítico durante o período de hospitalização e alta, verificando
seus principais efeitos a curto e longo prazo. 6,10.
2. Fundamentação Teórica
Durante a internação na unidade de terapia intensiva os pacientes imobilizados que
necessitam de suporte ventilatório invasivo no período superior a sete dias fatalmente
desenvolvem fraqueza muscular do doente crítico, com incidência de até 60 %. Tal fraqueza
poderá contribuir com tempo prolongado de ventilação mecânica e consequentemente maior
permanência hospitalar, piorando a qualidade de vida e prognóstico funcional após a alta. A
síndrome da resposta inflamatória sistêmica( SIRS) ,sepse, disfunção múltiplas dos órgãos,
hiperosmolaridade, hiperglicemia, nutrição inadequada, tempo prolongado de ventilação
mecânica, além do uso de substâncias medicamentosas neurotóxicas e miotóxicas. Os
mecanismos pelos quais o paciente crítico adquiri fraqueza muscular são complexos e
envolvem vários fatores. .2,8 .
(fig1)
Figure 1
Mecanismos e resulatdos da fraqueza muscular do paciente crítico
Fonte: Truong e colaboradores ( 2009 ).
O imobilismo acarreta uma série de complicações sistêmicas a curto e longo prazo,
com as seguintes complicações musculares: diminuição da síntese de proteínas, atrofia
muscular, redução da força muscular intolerância ao exercício. No sistema cardiorrespiratório
destaca-se: propensão a formação de áreas de atelectasias, pneumonia, redução da pressão
inspiratória máxima e capacidade vital forçada, diminuição do débito cardíaco, volume
sistólico e resistência vascular periférica e por fim , no sistema endócrino, diminuição da
sensibilidade a insulina. . 8,12.
A SIRS provoca um aumento considerável na produção de mediadores químicos,
aumento da permeabilidade vascular e consequente influxo de células T e macrófagos,
aumento de enzimas pró e anti-inflamatórias, como citocinas, aumento da proteólise, podendo
ocorrer alteração significativa da excitabilidade da membrana dos músculos. 4,8
Atualmente o fisioterapeuta conta com um instrumento na UTI para mensuração da
força muscular periférica, podendo ser obtida através da escala do Medical Research Council
(MRC). Por meio dessa escala, o grau de força muscular periférica é quantificado em valores
que podem variar de 0 ( paralisia total do músculo) a 5 ( força muscular normal), avaliado
mediante a realização voluntária de 6 movimentos específicos bilateralmente, compreendendo
valores de 0 a 60. Valores de MRC <48 para cada segmento é sugestivo de polineuropatia do
doente crítico. 2,8.
A mobilização precoce deve obedecer critérios de segurança para sua aplicabilidade,
visto que o paciente crítico encontra-se por vezes em condições clínicas desfavoráveis.
Doenças cardíacas preexistentes, doenças neuromusculares, respiratórias e até mesmo em
algumas condições cirúrgicas podem levar esses indivíduos a uma determinada limitação ao
exercício, além de possuírem uma reserva cardiovascular e respiratório limitada. São critérios
clínicos fundamentais para mobilização precoce: Pressão sistólica entre 90 e 170 mmhg,
ausência de infarto agudo do miocárdio recente ou disfunções cardíacas importantes,
necessidade de fração inspirada de oxigênio < 55%, pressão arterial de oxigênio >60mmhg,
pressão arterial de gás carbônico entre 50-55mmhg, frequência respiratória em até 30
ciclos/min. Outros parâmetros devem ser observados como : hemoglobina >7g/dl, distúrbios
de coagulação ( plaquetas > 20.000 células/mm), pressão intracraniana < 20mmhg. Uma vez
iniciado o protocolo de mobilização precoce é necessário verificar possíveis sinais de
intolerância, como: variação da pressão arterial em 20%, aumento da frequência cardíaca,
redução da saturação de oxigênio e aumento do trabalho respiratório. 2,7.
No contexto atual a mobilização precoce do paciente crítico tornou-se uma rotina nas
UTIs do mundo. No entanto, diversos protocolos foram implementados na tentativa de
padronizar a prática dos exercícios, obedecendo critérios clínicos estabelecidos. Morris e et ,
estabeleceram um protocolo sistematizado e precoce, contemplando desde o nível I de
mobilização ( paciente inconsciente, realizando apenas mobilização passiva e mudanças de
decúbito) até o nível IV, onde o paciente realiza exercícios vencendo a gravidade e tem a
capacidade de manter-se em pé . 8,15.
.(Fig 2).
Protocolo de mobilização precoce em pacientes crítico internados na UTI sob VM.
Fonte : Morris e colaboradores (2008).
3. Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura de artigos científicos indexados nas bases de
dados MEDLINE (literatura internacional em ciências da saúde), LILACS (literatura
latino-americana e do Caribe em ciências da saúde), PUBMED (Sistema Online de Busca
e Análise de Literatura ) e PEDro (base de dados em evidências em fisioterapia) . Para a
busca foram utilizados os seguintes descritores: Mobilização precoce, paciente crítico,
unidade de terapia intensiva, fisioterapia, mobilização e seus correspondentes em inglês.
Estes descritores poderiam estar no título ou no resumo.
Os títulos e resumos dos artigos foram avaliados seguindo os critérios de inclusão:
estudos que abordassem sobre as diversas formas de mobilização precoce no paciente
crítico na UTI bem como seus respectivos efeitos a curto e longo prazo, publicados entre
os anos de 2006 a 2016. Já os critérios de exclusão foram: artigos indisponíveis na íntegra
e que não abordassem o tema proposto ou artigos de revisão.
A busca foi conduzida entre os meses de janeiro a Dezembro de 2016 por dois
pesquisadores de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão da
pesquisa.
4. Resultados e Discussão
Através da pesquisa pelas bases de dados, temos na MEDILINE: com os descritores
early mobilization AND critical care AND intensive care units foram 49 artigos encontrados
e 4 selecionados; Na LILACS, com os filtros de 2008-2016 e idiomas inglês e português: com
os descritores physiotherapy AND early mobilization AND intensive care 48 artigos
encontrados e 3 selecionados.
Na PUBMED, com o filtro de 2008-2016: os descritores critical care AND early
mobilization AND intensive care units– idioma inglês e português - identificou 150 artigos e 2
selecionados. No Scielo Brasil: com o descritor mobilização precoce foram encontrados 10
artigos e somente 1 selecionado.
Título A
utor/An
o
Tipo
de Estudo
Amostra Objetivo Resultado
s
Conclusão
Mobilização
precoce, dirigida com
objetivo, na unidade de
cuidados intensivos: Um
estudo randomizado
controlado
S
tefan j
et al,
2
016
Ensa
io Clínico
controlado e
randomizado.
200
pacientes de
hospitais da
Áustria e
Alemanha.
Verificar
se mobilização
precoce reduz o
tempo de
permanência na UTI
e maior
independência
funcional.
Houve
redução
significativa no
tempo e
permanência na
UTI, melhorando a
capacidade
funcional dos
pacientes pós-alta.
A
mobilização precoce
reduz o tempo de
permanência na UTI,
além de melhorar a
capacidade funcional
dos pacientes.
Mobilização
precoce reduz o tempo de
ventilação mecânica na
unidade de terapia intensiva
em pacientes com
insuficiência respiratória
aguda.
L
ai
CC,et
al,
2
016
Estu
do
observacional
retrospectivo.
153
pacientes,
63-antes
do protocolo.
90-após
o protocolo.
Avaliar
um programa de
mobilização precoce
em pacientes
ventilados
mecanicamente.
Após o
protocolo os
pacientes
apresentaram menor
duração da
ventilação
mecânica.
A
implementação do
programa de
mobilização precoce
reduziu a duração da
ventilação mecânica e
tempo de permanência
na UTI.
A estimulação
elétrica neuromuscular evita
a perda muscular em
pacientes comatosos em
estado crítico.
D
irks et
al,
2
015
Ensa
io clínico
randomizado.
Amostra
composta de 9
pacientes.
Analisar
se a estimulação
neuromuscular
elétrica previne
atrofia muscular em
pacientes comatosos
Redução
da atrofia muscular
e diminuição da
atividade de
proteólise muscular.
A
estimulação elétrica
neuromuscular
representa uma
estratégia
intervencionista eficaz
e viável para prevenir
a atrofia muscular em
pacientes comatosos
em estado crítico.
Efeitos clínicos e
psicológicos da mobilização
precoce em pacientes
tratados em UTI
neurológica
K
lein
e
t al,
2
015
Estu
do
comparativo
Amostra
composta de 637
pacientes.
Grupo:2
60 pré-
intervenção
Grupo:3
77 pós-
intervenção
Avaliar os
efeitos da
mobilização precoce
em pacientes
neurológicos
Houve
redução do tempo
de internação ,
redução dos níveis
de infecção, úlceras
de pressão.
O protocolo
de mobilização
precoce da UTI
neurológica reduziu o
tempo de internação e
aumento de
rotatividade hospitalar.
Realizar
mobilização precoce
durante a internação na
unidade de terapia intensiva
é um preditor de melhores
resultados em pacientes
com insuficiência
respiratória.
M
orris, et
al.,
2011
Estu
do coorte.
280
pacientes
internados na
unidade de terapia
intensiva
Avaliar se
pacientes que
participaram do
programa de
reabilitação
analisando variáveis
de reinternação e
morte nos primeiros
12 meses.
Dos 280
integrantes,132
tiveram pelo menos
uma readmissão ou
morte, 126 não
foram readmitidos e
22 foram perdidos
no seguimento.
Ausência de
mobilização precoce
na unidade de terapia
intensiva foram
associados a
reinternações ou
mortes no primeiro
ano.
A estimulação
muscular elétrica previne a
polineuropatia de doença
crítica: Um estudo
randomizado
R
oustsi
et al,
2
010
Ensa
io clínico
randomizado.
140
pacientes críticos,
Controle
: 72 pacientes
Interven
ção: 68 pacientes.
Avaliara a
eficácia da
estimulação
muscular elétrica na
prevenção da
polineuropatia do
doente crítico.
Redução
significativa no
desmame
ventilatório e
aumento da força
muscular no grupo
intervenção.
Este estudo
sugere que a
estimulação muscular
elétrica pode evitar o
desenvolvimento da
polineuropatia da
doença crítica e menor
duração do desmame.
Tabela I - Características dos estudos selecionados
A busca teve como resultado o total de 57 artigos, e, de acordo com os objetivos do
estudo e os critérios de inclusão, apenas 10 artigos foram selecionados. Os artigos descartados
investigavam outras abordagens, não tendo relação direta com a mobilização precoce no
Efeitos sistêmicos
de curto prazo da
estimulação elétrica
muscular em pacientes
criticamente enfermos.
G
erova-
sili et
al ,
2
009
Ensa
io clínico
randomizado.
Grupo
intervenção: 29
Grupo
controle:6
Avaliar o
efeito a curto prazo
da estimulação
muscular elétrica
das extremidades
inferiores de
pacientes
criticamente
doentes.
Ocorreu
aumento
significativo na taxa
de reperfusão
tecidual além da
redução taxa de
consumo de
oxigênio no grupo
intervenção.
Os dados
sugerem que a
estimulação elétrica
muscular tem um
efeito sistêmico sobre
a microcirculação.
O exercício
precoce em pacientes
críticos aumenta a
recuperação funcional a
curto prazo.
B
urtin ,et
al
2
009
Ensa
io clínico
randomizado.
90
pacientes crítico
foram incluídos
no estudo.
Grupo
controle:45
Grupo
intervenção: 45
Investigar
se o uso de ciclo
ergômetro diário é
uma intervenção
segura e eficaz na
redução da
capacidade
funcional, força do
quadríceps e tempo
de internação.
Houve
aumento
significativo da
força do
quadríceps,melhora
subjetiva do bem-
estar-estar funciona
le aumento da alta
hospitalar no grupo
tratado.
O
treinamento com
exercícios precoces no
paciente crítico
aumentou a
capacidade funcional,
melhora da força e na
alta hospitalar.
Terapia de
mobilização precoce na
unidade de terapia intensiva
no tratamento da
insuficiência respiratória.
M
orris,
E
t al,
2
008
Estu
do de coorte
prospectivo.
Protocol
o: 165
Cuidado
s usuais:165
Avaliar os
resultados da
mobilização precoce
em pacientes
ventilados
mecanicamente com
insuficiência
respiratória aguda.
Houve
redução
significativa na
duração da estadia
hospitalar, sem
ocorrência de
eventos adversos no
grupo que utilizou o
protocolo.
A terapia
com mobilização
precoce mostrou-se
segura, viável e não
aumentou os custos
hospitalares e foi
associado a
diminuição no tempo
de hospitalização
Os pacientes com
insuficiência respiratória
aumentam a deambulação
após a transferência para
uma unidade de terapia
intensiva onde a atividade
precoce é uma prioridade
T
homse
e
t al.,
2008
Estu
do de coorte
com pacientes
com
insuficiência
respiratória
104
pacientes com
insuficiência
respiratória que
necessitavam de
ventilação
mecânica >4dias
Avaliar os
efeitos da
deambulação
precoce de
pacientes que foram
transferidos para
unidades onde essa
prática é constante.
Houve
aumento
significativo da
deambulação,
redução da
necessidade de
sedação, além da
melhora da
condição
respiratória.
A
transferência de
pacientes com
insuficiência
respiratória aguda
melhorou
substancialmente a
deambulação e
necessidade de
sedação.
paciente crítico, foram descartados também os artigos que apresentavam características de
revisões sistemáticas ou de literatura.
A tabela I apresenta um resumo dos estudos selecionados, sendo artigos com
características metodológicas contemplado com estudos de coorte, observacionais, ensaios
clínicos. Thoms et al.5, acompanharam 104 pacientes com insuficiência respiratória que
necessitavam de ventilação mecânica > 4 dias , e foi observado melhora significativa da
deambulação e redução da necessidade de sedação.
Morris et al.3, em um estudo de coorte, acompanharam 165 pacientes pertencentes ao
programa de reabilitação e 165 receberam os cuidados usuais , os pacientes que receberam o
protocolo de mobilização precoce, tiveram menor tempo de internação hospitalar, além de ser
seguro e viável. Burtin et al.,7 avaliaram 90 indivíduos adultos: 45 no grupo controle e 45 no
grupo expiremental. Foi constatado melhora da capacidade funcional, força muscular e menor
tempo de internação hospitalar. Gerovassili et al.9 no ensaio clínico randomizado, avaliaram
35 indivíduos adultos os possíveis efeitos da eletroestimulação muscular nas extremidades
inferiores. Os dados sugerem que eletroestimulação melhora a microcirculação com aumento
da reperfusão tecidual e oxigenação.
Roustsi et al.10
, avaliaram 140 indivíduos adultos: 72 no grupo controle e 68 no grupo
experimental submetidos a eletroestimulação muscular. Foi constatado redução da atrofia
muscular e consequente desenvolvimento da polineuropatia da doença, além da redução no
tempo de desmame ventilatório. Morris et al.9
, no estudo de coorte , acompanharam 280
pacientes internados na unidade de terapia intensiva, foi avaliado desfechos como óbito e
reinternação. Observou-se associação significativa entre os indivíduos que não realizaram a
mobilização precoce com reinternação e óbito. Klein et al.9
, no estudo comparativo , com
amostra de 637 pacientes internados na unidade de terapia intensiva neurológica, foi
observado após aplicação do protocolo de mobilização precoce redução do tempo de
internação hospitalar e maior rotatividade dos leitos.
Dirks et al.10
, avaliaram pacientes comatosos internados na unidade de terapia
intensiva, aplicando estimulação elétrica neuromuscular, houve redução significativa da
atrofia muscular , além disso , a técnica mostrou-se viável e segura, mesmo em pacientes com
esse quadro clínico com elevado nível de gravidade. Lai et al.10
, no estudo observacional, com
153 paciente. Após implementação do programa de protocolo de mobilização precoce,
ocorreu redução importante no tempo de ventilação mecânica e tempo de permanência na
UTI. Stefan et al.10
, no ensaio clínico randomizado, avaliaram 200 pacientes internados na
unidade de terapia intensiva na Alemanha. Foi constatado redução significativa no tempo de
internação hospitalar, além da melhora da capacidade funcional.
O presente estudo demonstrou que a mobilização precoce do paciente crítico é segura,
viável, além de proporcionar inúmeros benefícios funcionais, melhorando a performance
cardiovascular , respiratória, muscular, evitando o desenvolvimento da polineuropatia do
paciente críticos. A implementação do protocolo de mobilização precoce reduz o tempo
desmame ventilatório e tempo de hospitalização.8,9
Em conformidade com nossos estudos Hodgson L et al.8, realizaram uma revisão
sistemática de literatura com especialistas de equipes multidisciplinares da UTI que tiveram
envolvimento com pesquisas sobre mobilização precoce e determinaram um consenso quanto
a segurança de pacientes ventilados mecanicamente. A intubação orotraqueal não foi uma
contra-indicação. Frações inspiradas de oxigênio abaixo de 60%, saturação periférica de
oxigênio acima de 90%, frequência respiratória menor que 30 incursões respiratórias por
minuto, forma os critérios de segurança para mobilização dentro e fora do leito. Dessa
maneira, a mobilização precoce mostrou-se viável e segura.
A polineuropatia da doença crítica é uma complicação frequente no paciente internado
na unidade de terapia intensiva, está associado ao desmame tardio e tempo prolongado de
internação hospitalar. Gerovasilini et al.8, avaliaram os efeitos da eletroestimulação muscular
nos pacientes críticos internado na UTI e observaram melhora significativa da
microcirculação vascular periférica com consequente aumento da oxigenação tecidual e
redução no tempo de hospitalização.
A Disfunção muscular em pacientes internados na UTI , tornou-se um cenário comum,
a imobilidade , uso de agentes farmacológicos ( corticoesteróide, sedativos e bloqueadores
neuromusculares) estão diretamente associados ao declínio neuromuscular. Chris et al.5,
observaram os aspectos funcionais da mobilização precoce e concluíram que essa prática está
diretamente ligada a redução do tempo de hospitalização e melhora da performance
cardiorrespiratória.
Durante muitos anos acreditava-se que a sedação profunda e descanso do paciente
crítico poderia proporcionar inúmeros benéficios, especialmente na recuperação da condição
que o levou a internação. No entanto, estudos recentes mostram que tempo prolongado de
internação e repouso no leito esteve diretamente ligado a complicações a curto e longo prazo,
especialmente no período pós-alta. Para Needham et al.8, reduzir o paradigma de sedação e
descanso profundo durante a internação reduz o nível de vigilância do paciente, em
contrapartida aumenta os níveis estresse pós traumático e delírio.
Zanotti et al.12
, realizaram um estudo comparando exercícios ativos de extremidades
com um protocolo de eletroestimulação em pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica sob ventilação mecânica invasiva. O protocolo consiste na aplicação do protocolo de
eletroestimulação no quadríceps e nos glúteos durante o período de 30 minutos, 5 vezes por
semana, por 4 semanas. Houve aumento significativo da força muscular. Sugerindo que a
eletroestimulação é um recurso fundamental no ganho de força muscular, principalmente em
pacientes incapazes de realizar exercícios ativos.
5. Conclusão
Diante do exposto observou-se que as técnicas de mobilização precoce no paciente
crítico são intervenções seguras e eficazes, com custo mínimo, gerando efeitos positivos a
curto e longo prazo. Quando implementadas com protocolos adequados e obedecendo os
níveis de segurança, a mobilização precoce reduziu os efeitos deletérios do imobilismo e
proporcionou aumento da sobrevida desses pacientes criticamente enfermos na UTI,
reduzindo o tempo de hospitalização e tempo de ventilação mecânica. Dessa maneira,
contribuindo para melhoria da qualidade de vida e redução dos custos hospitalares.
6. Referências
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