construÇÃo e validaÇÃo de indicadores de qualidade...
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UNICAMP
ELAINE APARECIDA SILVA DE MORAIS
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE
INDICADORES DE QUALIDADE NO CUIDADO AO PACIENTE CRÍTICO NEUROLÓGICO
Campinas 2014
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UNICAMP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
ELAINE APARECIDA SILVA DE MORAIS
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INDICADORES DE QUALIDADE NO CUIDADO AO PACIENTE CRÍTICO NEUROLÓGICO
Orientador: Prof. Dr. Salomón Soriano Ordinola Rojas
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP para obtenção do título de Mestra em Ciências.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ELAINE APARECIDA SILVA DE MORAIS E ORIENTADA PELO PROF. DR. SALOMÓN SORIANO ORDINOLA ROJAS.
__________________________
Assinatura do Orientador
Campinas
2014
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Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Morais, Elaine Aparecida Silva, 1967-
M792c Construção e validação de indicadores de qualidade no cuidado ao paciente crítico neurológico / Elaine Aparecida Silva de Morais. -- Campinas, SP : [s.n.], 2014.
Orientador : Salomon Soriano Ordinola Rojas. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Indicadores. 2. Cuidados críticos. 3. Qualidade da assistência à saúde. I. Ordinola Rojas, Salomon Soriano. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital Título em outro idioma: Construction and validation of quality indicators in the care of the neurocritical patient Palavras-chave em inglês: Indicators Critical care Quality of health care Área de concentração: Fisiopatologia Cirúrgica Titulação: Mestra em Ciências Banca examinadora: Salomon Soriano Ordinola Rojas [Orientador] Viviane Cordeiro Veiga Antonio Nogueira de Almeida Data de defesa: 20-01-2014 Programa de Pós-Graduação: Ciências da Cirurgia
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DEDICATÓRIA
Ao meu pai pelo amor desprendido, minha infinita gratidão.
À minha mãe (in memórian).
Aos meus filhos (Junior, Eloísa e Fernanda), por meu infinito amor e minha
razão de ser.
Ao meu marido, pela paciência, compreensão e incentivo.
À minha avó Joaquina (in memórian) A minha sogra Lucia, pelo incentivo e dedicação.
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Salomon Rojas, pela orientação competente, amizade e
oportunidade da elaboração do trabalho.
À amiga Dra Viviane Cordeiro Veiga, pelo incentivo, disponibilidade e acima
de tudo carinho e amizade.
Ao grupo de “experts” pela disponibilidade no julgamento dos indicadores e
sugestões fornecidas.
A Amiga Olga Oliveira Cruz, pela eterna amizade.
Às Enfermeiras e Amigas, Denise Alves, Carolina Augusto, Elaine Reganin,
pela parceria e apoio.
À Enfermeira e Amiga, Vanessa Faustino, pelo incentivo, parceria, apoio e
principalmente, carinho.
Aos Enfermeiros Supervisores e Amigos, Érica Cristina, Suely Oliveira, Ana
Lucia Dias, Deborah Schimidt, Luciana Souza, Élvio Pereira.
À Enfermeira e Amiga Mara Solange pelo incentivo interminável.
À Enfermeira e Amiga Mirela Borges pelo estímulo e seu “coaching”
interminável.
A todos, minha eterna gratidão.
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“ A preocupação com o homem e com seu destino deve sempre
constituir a motivação principal de todos os esforços tecnológicos e
científicos. Jamais esqueçam isto em meio a diagramas e equações. A
mais bela e a mais profunda emoção que podemos experimentar é o
sentido do mistério em benefício do homem. É aí que se encontra a
semente de toda verdadeira ciência.”
(Albert Einstein)
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RESUMO __________________________________________________________________ Introdução: A qualidade da assistência à saúde tem sido foco de discussões e
consequentemente de elaboração e implantação de programas que visam à
melhoria dos serviços. Não é possível somente propagar a existência da
qualidade, é necessário, portanto evidenciá-la por meio de indicadores confiáveis.
O propósito deste estudo é desenvolver indicadores para avaliação do cuidado a
pacientes críticos neurológicos. Método: Estudo de desenvolvimento
metodológico de elaboração e validação de indicadores de avaliação em saúde
com teor investigativo dos métodos de obtenção, organização e análise de dados,
validação de instrumentos e técnicas de pesquisas. Foi desenvolvido a partir da
escolha do ponto do cuidado ao paciente crítico neurológico. O processo de
validação se deu através da metodologia de validação opinativa, onde sete
experts participaram da análise dos conteúdos através de um manual operacional.
Resultados: O parecer dos experts compreendeu a análise e julgamento do
Manual Operacional dos indicadores propostos; do conteúdo de cada item de
avaliação. Os resultados indicaram que todos foram considerados válidos em
relação ao percentual de concordância ( Content Validity Index – CVI) e em
relação a representatividade da medida e a clareza dos itens de verificação.
Conclusão: Considerando – se os resultados obtidos no estudo é possível o
estabelecimento de indicadores confiáveis para avaliação do cuidado proposto e
estabelecer a qualidade do serviço prestado.
xiii
A metodologia de validação possibilita uma alternativa para tornar medidas de
avaliação seguras. A partir de pressupostos teóricos dos indicadores, sua
aplicação subsidiará o controle da qualidade assistencial à medida que colabora
com a elaboração de um plano de intervenção.
Palavras chaves: Validade teste, Indicadores, Pacientes, Cuidados Críticos,
Neurologia, Qualidade Assistência à Saúde.
xiv
ABSTRACT
__________________________________________________________________
Introduction: The quality of health care has been the focus of discussions and
consequently of the development and implementation of programs aimed at
improving services. You can not only propagate the existence of quality, it is
therefore necessary to evidence it through reliable indicators. The purpose of this
study is to develop indicators for assessing the neurological critical care patients.
Method: a study that implicates a methodological development and validation of
indicators of health evaluation with investigative content methods of obtaining,
organizing and analyzing data, validation of tools and research techniques. It was
developed from the point of choice of the critical neurological patient care. The
validation process was done through the opinionated validation methodology,
where seven experts participated in the analysis of content through an operating
manual.
Results: The opinion of experts included analysis and judgment of the Operational
Manual of the proposed indicators, the content of each assessment item. The
results indicated that all were considered valid if compared to the percentage of
agreement (Content Validity Index - CVI) and to the relative measure of the
representativeness and clarity of check items.
Conclusion: Considering the results obtained in the study, it is possible to
establish reliable indicators for evaluation of care and establish the proposed
quality of service.
xv
The validation methodology provides an alternative to making reliable assessment
measures. From theoretical prerequisites of the indicators to application control, it
will support the quality of care while collaborates with the development of an
intervention plan.
Keywords: Validation test indicators, Patients, Critical Care, Neurology, Health
Care Quality
xvi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SAE Sistematização Assistência de Enfermagem
TCE Traumatismo Cranioencefálico
ECG Escala de Coma de Glasgow
PPC Pressão de Perfusão Cerebral
PIC Pressão Intracraniana
DVE Derivação Ventricular Externa
PAM Pressão Arterial Média
IRA Interrater Agreemente
CVI Content Validdity Index
H Hora
HIC Hemorragia Intraparenquimatosa cerebral
ATLS Advanced Trauma Life Suport
LCR Líquido cefalorraquidiano
xvii
xviii
Tabela 1 Caracterização “experts”
Tabela 2
Percentual de concordância dos experts em relação a representatividade da medida para conjunto de itens que compõem os indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos neurológicos
Tabela 3 Percentual de concordância dos experts em relação a representatividade de conteúdo dos indicadores de avaliação
de cuidados a pacientes críticos neurológicos
Tabela
4 Percentual de concordância dos experts em relação a representatividade de atributos dos indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos
xix
LISTA DE TABELAS
PÁG.
80
81
82
82
xx
LISTA DE ANEXOS
PÁG.
Anexo 1 Instrução para preenchimento dos instrumentos para 1O8
validação de conteúdo do instrumento de registro coleta
Anexo 2 Instrumento de coleta 109
Anexo 3 Solicitação de participação de “experts” na validação de 110
conteúdo de indicadores da qualidade da assistência a
paciente crítico neurológico
Anexo 4 Termo de consentimento livre esclarecido “experts” 112
Anexo 5 Instrumento para caracterização dos “experts” 113
Anexo 6 Instruções gerais para processo de validação de conteúdo de 114
indicadores da assistência a pacientes críticos neurológicos.
Anexo 7 Instruções operacionais dos indicadores da qualidade da 115
assistência a pacientes críticos neurológicos.
xxi
Anexo 8 Instruções para preenchimento do instrumento para 121
validação de conteúdo de um dos itens de avaliação do
indicadores de qualidade da assistência a paciente crítico
neurológico.
Anexo 9 Instrução para o Preenchimento do instrumento para validação 123
conteúdo de cada Item dos indicadores de qualidade da assistência
a paciente crítico neurológico
Anexo 10 Instruções para o Preenchimento do Instrumento para validação 125
de conteúdo quanto aos atributos de conjunto dos indicadores de
avaliação de qualidade de assistência a paciente crítico
neurológico.
Anexo 11 Termo de Confidencialidade 127
xxii
SUMÁRIO
PÁG.
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................25 2. OBJETIVOS ............................................................................................................ 61 3. MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................63 4. RESULTADOS .....................................................................................................79 5. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 83 6. CONCLUSÕES ...................................................................................................... 95 7. REFERÊNCIAS .................................................................................................... 97 8. ANEXOS………………………………………………………………………….107
xxiii
24
1. INTRODUÇÃO 25
As enfermidades neurológicas se converteram em problema de saúde
pública e sua incidência progride devido o envelhecimento populacional e maior
exposição a acidentes ou violência, às quais está sujeita a população mais jovem.¹
Na última década, conhecida como “década do cérebro”, importantes
avanços científicos foram alcançados, o que permitiu melhor entendimento dos
processos fisiopatológicos. Isto, somado às novas alternativas terapêuticas e
possibilidade de melhores tratamentos, possibilitou diminuição da mortalidade,
com consequente aumento da morbidade.¹
A assistência aos pacientes neurológicos inclui diversos aspectos cuja
importância varia entre distintos momentos da enfermidade do paciente e, a
necessidade de observação contínua e de cuidados em determinados pacientes
influenciaram decisivamente na definição de locais adequados e de profissionais
preparados para esses objetivos.¹
Atualmente, a existência de informação científica relevante sobre o cuidado
dos pacientes com enfermidades neurológicas nos permite dispor de diretrizes de
condutas internacionais, que possibilita assistência organizada e específica destes
enfermos.¹
A aplicação de diretrizes, baseadas em evidências científicas, são
ferramentas úteis nos serviços de urgência hospitalar e envolvem todos os
profissionais, desde os médicos do atendimento primário, dos departamentos de
urgência e emergência, unidades de terapia intensiva, enfermarias, neurologistas
e das unidades de reabilitação.¹
26
A exemplo do que ocorreu em muitas áreas da saúde, o desenvolvimento
inicial de enfermagem relativa a pacientes com distúrbios do sistema nervoso foi
espontâneo e pautado em necessidades presentes e percebidas pelos
profissionais.²
Os primeiros documentos sobre o envolvimento de enfermeiros com
pacientes neurológicos datam da segunda metade do século XIX, tendo ocorrido
na França e na Inglaterra. No início do século XX (1900-1920), enfermarias para
pacientes neurológicas foram criadas.²
A especialização em enfermagem caracteriza-se por ter foco centrado em
um aspecto particular do todo abrangido pela Enfermagem. Como especialidade,
inclui corpo específico de conhecimentos, habilidades e treinamento especializado
do profissional, e certificação por meio de exame fundamentado em bases
conceituais e estruturais bem definidas.²
À medida que a especialidade se desenvolveu, a base de conhecimentos
se solidificou e as especialidades tornaram-se mais claras e definidas. Cabe
salientar que, fundamentalmente, a prática em neurociência requer
conhecimentos, competências e no contexto da enfermagem em geral, ou seja, na
fundamentação do CUIDAR .²
Mudanças revolucionárias ocorreram em neurociência e no manuseio de
pacientes com problemas de saúde relacionados ao sistema nervoso.
Conhecimentos na área de neurociência básicas, em nível molecular e genético,
27
geraram notáveis avanços na tecnologia médica e, combinados com os de
informática, melhoraram significativamente o diagnóstico, tratamento e manuseio
dos pacientes neurológicos.²
Essa revolução nos cuidados a saúde tem forçado uma reavaliação nos
aspectos qualidade, eficiência e efetividade, custo e ética. A revisão de padrões e
tradições tornou-se imperativa. A prática baseada em evidências e o melhor
cuidado têm sido apontados como requisitos no sistema de saúde do século XX.
Espera-se que os profissionais de saúde sejam parceiros na liberação de
cuidados contínuos para a saúde, extrapolando os limites do cuidar do doente.²
A atenção integral do paciente com enfermidade neurológica exige recursos
adequados de atendimento à saúde, sendo necessários planos de ação que
deverão estratificar – se segundo as necessidades previsíveis de cada problema,
de modo que um mesmo tipo de assistência possa ser objeto de diversos modelos
de gestão e de diferentes alocações de recursos, especialmente nos países em
desenvolvimento, caracterizados por grandes diferenças na disponibilidade de
meios.¹
1.1 Conceitos para Qualidade na Saúde
Nas últimas décadas, o conceito de qualidade vem se transformando e
incorporando novos parâmetros. Neste sentido, a busca pela qualidade passa ser
28
atividade constante nas diferentes formas de produzir bens e serviços.³
Numa perspectiva genérica, a qualidade é um conjunto de propriedades de
determinado serviço que o tornam adequado à missão de uma organização
concebida como resposta às necessidades e legítimas expectativas de seus
usuários. Enquanto que na abordagem específica, no setor da saúde, a qualidade
é conceituada como conjunto de atributos que inclui um nível de excelência
profissional, o uso eficiente de recursos, mínimo de risco e alto grau de satisfação
por parte dos usuários.3
Qualidade, humanização, alta produtividade e baixo custo são requisitos
indispensáveis e esperados como resultado de programas e ações nos serviços
de saúde. Assim, este panorama somente é obtido através de constante utilização
de instrumento de aferição, no caso, os indicadores de qualidade e quantidade 4.
Atualmente, ainda no horizonte da qualidade, a ênfase se dá segundo o
paradigma do gerenciamento sensível, pelo estabelecimento de indicadores que
permitam a avaliação de resultados; com a informática determinando a
socialização das informações; com a necessidade de integralização dos processos
de trabalho desenvolvidos pelos diferentes agentes5.
A tônica na capacitação de recursos humanos; com menor quantitativo de
pessoal e maior competência; com incentivo à inovação e a criatividade; com a
terceirização e, consequente, diversificação de culturas a serem gerenciadas; com
demandas e respostas rápidas e, finalmente com o equilíbrio entre a razão e a
intuição.5
29
Os conceitos de gerência da qualidade foram desenvolvidos no contexto
industrial, inicialmente a partir de pensadores norte-americanos. Seu apogeu deu-
se na indústria japonesa pós-guerra. As idéias fundamentais surpreendem pela
simplicidade dos conceitos utilizados. O cliente é a razão de ser de qualquer
processo produtivo e fornecedores e clientes existem no ambiente interno das
organizações, sendo a satisfação das pessoas o objetivo maior dos serviços.6
Assim, torna-se necessário destacar um aspecto inerente ao processo de
trabalho em saúde, onde o produto/serviço é consumido durante sua execução,
tornando – o diferente da produção de bens, uma vez que nessa atividade é
possível separar o produto com defeito, sem maiores consequências, excetuando
– se a perda da matéria – prima e o refazer do trabalho por parte dos profissionais.
7
A busca constante pela qualidade é uma rotina que deve fazer parte do
cotidiano, por isso “melhorar a assistência ao paciente crítico neurológico ” deve
ser o foco de atenção da equipe multiprofissional para que possam estar em
consonância com a expectativa do cliente. Portanto, as organizações de saúde
vêm desenvolvendo programas e ações capazes de atender a necessidade e às
expectativas.
A busca pela qualidade em saúde não é recente, uma vez que, no século
XIX, Florence Nightingale implantou rígidos padrões sanitários durante a Guerra
da Criméia, reduzindo a taxa de mortalidade e estabelecendo, assim, o primeiro
modelo de melhoria contínua. 8
30
Transpondo esta concepção para o processo de trabalho da equipe
multiprofissional, observa – se que este quadro não se altera, pois o usuário, na
maioria das vezes, é desprovido de conhecimento técnico – científico que lhe
propiciem avaliar a qualidade dos serviços de saúde e a maneira como se dá sua
produção e seu consumo.7
Especificamente, no que se refere à saúde do paciente gravemente
enfermo, constata - se elevados índices de morbimortalidade em Unidades de
Tratamento Intensivo (UTI) e escassez de programas e ações de saúde, são
fatores desencadeantes de preocupação para os profissionais, cientes de sua
responsabilidade quanto à importância em prestar assistência de qualidade. 7
Com o objetivo de reduzir os desvios na assistência, é preconizado que a
meta do programa de qualidade nas instituições assegure ao usuário grau elevado
de excelência por meio de medição e avaliação dos componentes estruturais, das
metas, dos processos e resultados apresentados pelos usuários, seguidos das
alterações necessárias para a melhoria do serviço.8
O controle de qualidade do atendimento preconiza que o hospital deve
organizar-se de tal modo que os fatores técnicos, administrativos e humanos, que
afetam a qualidade de seus produtos e serviços, estejam sob controle para
reduzir, eliminar e prevenir deficiências.7
Na prática profissional em UTI, considera-se que a qualidade na assistência
intensivista é o ponto chave constituindo uma das maiores preocupações na
atualidade, uma vez que permite estabelecer intervenções centradas no cliente.10
31
Segundo Juran apud Zanon9, a qualidade consiste nas características do
produto que vai ao encontro da necessidade dos clientes, e desta forma
proporcionam – lhe satisfação em relação ao mesmo.
A qualidade na unidade intensiva pode ser avaliada por meio de indicadores
que são de ordem técnica, educacionais, ambientais – estruturais e éticos. Os
indicadores podem fazer referência a fatos que são chamados de eventos
adversos e que comprometem a qualidade do cuidado.3
Essa moderna abordagem de qualidade de assistência é produto de uma
longa evolução onde, durante muito tempo, a única forma de medir qualidade foi
através do desempenho nas diversas dimensões técnicas, porém, no sentido
moderno qualidade, é definida pela satisfação do cliente.11
Feigembaum apud Knobel et al10
, consideram os métodos de controle de
qualidade como sistemas para integrar esforços em, toda a organização, visando
a satisfação dos desejos dos pacientes.
A qualidade em saúde e os cuidados ao paciente crítico caminham juntos e
despertam um grande interesse nos provedores dos sistemas de saúde em
relação à sua atuação e ao desempenho no cuidado e nos tratamentos prestados.
Sob esta ótica, os serviços de saúde enfrentam inúmeros desafios no
sentido de atender às demandas, visando a excelência da qualidade assistencial.
A preocupação e adoção de novas estratégicas se justificam, sob o prisma
da globalização que traz implícita abertura de novos mercados e a
32
competitividade entre países e empresas, evidenciando a crescente necessidade
de ações apropriadas de gestão e controle da qualidade do trabalho como um
fator essencial para a sobrevivência das organizações.12
Vituri16
cita a importância do papel do profissional de enfermagem como
parte integrante da equipe multidisciplinar da qualidade na saúde, defendendo que
a profissão é co-responsável pelo resultado final do processo de atenção à saúde
em razão do contingente de trabalhadores que aloca, além do fato de ações
serem realizadas diretamente junto aos usuário e, principalmente na área
hospitalar, de forma contínua e ininterrupta.
A Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação
do exercício da enfermagem, reforça o papel de avaliador do enfermeiro ao
determinar que, além de atividades de direção, planejamento, organização,
coordenação, consultoria, consulta de enfermagem, prescrição da assistência e
execução de cuidados diretos a pacientes graves com risco de vida, torna privativo
do enfermeiro realizar a avaliação da assistência de enfermagem. A avaliação é
inerente ao profissional enfermeiro.16,40
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em 2001, chamou atenção
para o papel avaliativo deste profissional ao publicar a Resolução nº266, que
dispõe sobre as atividades do enfermeiro como auditor do serviço de saúde.40
Hadad18
retoma a questão da preocupação com a qualidade por parte da
enfermagem, afirmando sobre a existência de controle informal da qualidade do
cuidado, traduzido pela preocupação de executar os procedimentos com rigor
33
técnico, buscando garantir os resultados esperados. Afirma também que os
instrumentos desenvolvidos no sentido de possibilitar a avaliação da qualidade do
cuidado de enfermagem devem monitorar sistematicamente a prática, de modo a
refletir tanto o aspecto qualitativo quanto o quantitativo do cuidado.18
Uma
dificuldade encontrada ao se pretender implantar um processo de avaliação da
qualidade do cuidado está relacionada com a disponibilidade para implantação.16
No cotidiano, o enfermeiro responsável pela unidade de internação ou
atendimento intensivo está constantemente sobrecarregado de atividades. Sendo
assim, não consegue realizar a avaliação formal da qualidade do cuidado
desempenhado por sua equipe.16
Percebeu-se também que grande parte das atribuições assumidas pelos
enfermeiros poderia ser desempenhada por profissionais de outras áreas, mas
acabavam absorvidas por esse profissional em favor do “bom andamento” da
unidade sob sua responsabilidade. Tais condições dificultam a atenção deste
profissional em assumir ações de controle de qualidade.16
A realização das metas de melhoria da qualidade e do desempenho de uma
empresa requer que a gestão de processos seja baseada em dados, informações
e análises confiáveis. 20
As três tendências das organizações de saúde avaliam a qualidade da
assistência por meio de indicadores de estrutura, processo e resultado com
critérios normativos. 14,39
A idéia de qualidade nos serviços de saúde já faz parte do senso comum
34
dos profissionais, no entanto, há algumas dificuldades em se entender o que são
indicadores de qualidade em UTI. Espera-se que uma unidade intensivista utilize
indicadores médicos, como índices preditivos ou de gravidade. No entanto, o
emprego destes índices não mostra necessariamente a qualidade de um grupo de
profissionais especificamente, mas, sim a atuação de uma equipe
multiprofissional.3
A aplicação de indicadores restritos ao trabalho da enfermagem permite
visualizar uma nova tendência da prática de enfermagem se desenvolve na
maioria dos cenários de saúde, de forma imediatista, centrada nos problemas
visíveis com pouco compromisso com os resultados que esses cuidados trarão
aos pacientes.7
Já indicadores voltados para cuidados críticos tendem a refletir o cuidado
de forma multidisciplinar onde a análise destes indicadores deve ser
implementada pelos serviços com objetivo de buscar melhorias e inovações na
prática clínica adotada, bem como a identificação de novos marcadores que
possam ser incorporadas futuramente.
A forma de gerir a qualidade nas organizações de saúde vem causando ao
longo dos últimos anos uma inquietude nos profissionais da área de saúde. Tal
momento reflete o descompasso existente entre as práticas de gestão, as
exigências das organizações e as necessidades dos profissionais. Minimizar essa
disritmia exige o conhecimento de conceitos sobre indicadores, práticas de gestão
35
clínica, variedade de ferramentas de qualidade para ajudar a compreender e a
complementar práticas renovadas na gestão das organizações de saúde enquanto
prestadores de serviços à população.
As organizações de saúde precisam compreender a necessidade de mudar,
avaliar, certificar e acreditar para assim responder às expectativas e necessidades
dos clientes, encantando-os num processo contínuo. Trata-se agora de utilizá-los
como avanço efetivo na teoria e prática das ações das organizações de saúde que
prezam a modernização.
O trabalho de equipe multiprofissional na vertente da interdisciplinaridade
traz para discussão a articulação dos saberes e a divisão do trabalho, ou seja, a
especialização do trabalho em saúde. Nessa linha encontram-se, entre outros,
estudos que vêm produzindo reflexão acerca das equipes de saúde como base
principal de organização dos serviços de saúde. O trabalho em equipe ocorre no
contexto das situações objetivas de trabalho, tal como encontradas na atualidade,
nas quais se mantêm relações hierárquicas entre médicos e não-médicos e
diferentes graus de subordinação, ao lado da flexibilidade da divisão de trabalho e
da autonomia técnica com interdependência35
.
1.2 Bases Conceituais para Indicadores
Em geral, avaliação da qualidade é realizada tendo por base, variáveis
gerenciais, segundo o enfoque de sistemas. Procurar medir as condições
36
estruturais dos serviços, desde os parâmetros físicos, de habilitação de pessoal,
e/ou do desempenho do equipamento. Outras maneiras de realizar a avaliação
são através de indicadores de processo, função de sensibilidade das tarefas ou
especificação da assistência, da indicação e aplicação apropriada da
terapêutica.11
Dados coletados são finitos em si próprios, só possuem significados à
medida que são capazes de gerar informações para o processo de decisão, com
finalidade de melhoria contínua da qualidade. As informações nos processos de
saúde, por sua vez, só agregam valores à medida que se transformam em forças
mobilizadoras, capazes de provocar co – análises e co – decisões em grupos que,
mesmo com diferentes saberes e diferentes características, se envolvem em único
objetivo de realização e progresso, fomentando autonomia e protagonismo de
coletivos.35
A criação de indicadores é extremamente importante em relação à
qualidade dos dados que proporciona e que o monitoramento desses possibilita a
identificação de oportunidades de melhoria de serviços e de mudanças positivas
em relação ao alcance da qualidade a um custo razoável. 11
Assim, para avaliar a qualidade nos serviços de saúde é necessário
considerar uma série de variáveis, monitorar indicadores e responder a questões:
onde, com o que, como, o que, quando, e por que estamos fazendo algo, e implica
no interesse de se obter qualidade. 11
Indicador é uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está
37
relacionada ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia
para monitorar ou avaliar a qualidade que importantes cuidados providos ao
paciente e as atividades dos serviços de suporte.12
Tanaka e Melo13
definem indicadores como variáveis de características ou
atributos capazes de sintetizar, representar e ou dar maior significado ao que se
quer avaliar. Segundo Ferreira15
, os indicadores auxiliam na mensuração de
mudanças e, geralmente, são utilizados quando as mudanças não podem ser
medidas diretamente, servindo para mostrar uma realidade para quem não está
inserido nela. Um indicador pode ser uma taxa ou coeficiente, um índice, um
número absoluto ou um fato.
Taxa/coeficiente é um número de vezes quem um fato ocorreu divido pelo
número de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e
definido no tempo e no espaço.15
Índice é a relação entre os dois números ou razão entre determinados
valores, tendo como exemplo o índice de giro ou de rotatividade dos leitos e
camas. Números absolutos podem ser indicadores, à medida que se comparam
valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, ações ou
estudos de processos, resultados, estrutura ou meio ambiente. 15
O indicador deve estabelecer numerador, que representa o evento a que
está sendo medido ou reconhecido e precisa apresentar definição objetiva e clara
e denominador que corresponde à população de risco ou sob avaliação de risco
para um dado evento definido no numerador.
38
O indicador deve definir um período de tempo, permitir o desenvolvimento de
índices e ser o mais específico possível.
Fatos, por sua vez, demonstram a ocorrência de um resultado benefício ou
não, como por exemplo, sangramento inesperado, reação alérgica, não
conformidade ou outro resultado qualquer adverso. 15
As comparações entre metas, fatos, dados, informações, a criação de
parâmetros, internos e externos, são peças fundamentais para o conhecimento
das mudanças ocorridas em uma instituição, áreas ou subáreas, técnica esta
conhecida como “benchmarking” 15
.
Os indicadores são ainda, compreendidos como dados ou informações
numéricas que buscam quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas
(produtos) e o desempenho de processos, produtos e/ou da organização como um
todo.6
Estes são empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo
do tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma única
medição) ou compostos; diretos ou indiretos em relação à característica medida;
específicos (atividades ou processos) ou globais (resultados pretendidos pela
organização) e direcionadores – “drivers “ou resultantes – “outcomes”6.
Como citado anteriormente, os indicadores auxiliam na mensuração de
mudanças e, em geral, são utilizados quando as mudanças não podem ser
medidas diretamente; servem para mostrar uma realidade para quem não está
inserida nela.
39
A instrução normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010 dispõe sobre
indicadores para avaliação de Unidade de Terapia Intensiva e registros de
avaliação de desempenho global da avaliação57
.
De acordo com Campbell19
, indicadores não proporcionam respostas
definitivas, mas indicam problemas potenciais ou boas práticas do cuidado.
1.3 Tipos de Indicadores
O pesquisador de serviços de saúde Avedis Donabedian definiu uma
taxonomia básica para a mensuração da qualidade de assistência à saúde. A
“Tríade de Donabedian” divide as medidas da qualidade em estrutura (como a
assistência é organizada), processo (o que foi feito) e resultado (o que aconteceu
com o paciente).14
A avaliação estrutural refere-se às características dos recursos requeridos
de um dado serviço de saúde. Tais recursos incluem profissionais, sistemas e
organizações de assistência, suporte financeiro, localização geográfica, espaço
físico, acessibilidade aos serviços, entre outros. Trata-se da avaliação de
capacidade presumida de provedores, recursos humanos e materiais para efetuar
assistência à saúde de qualidade. 18
Do ponto de vista de avaliação processual ou de desempenho dirige-se
antes a dinâmica dos processos do que aos resultados, o que inclui, além da
estrutura, a forma de sua realização e sua necessidade, e permite analisar o que,
40
quem, com o que, como e por que.18
O processo é compreendido ainda como a prestação de serviço ao
paciente, baseada em padrões aceitáveis, a partir do conhecimento e identificação
de clientes e fornecedores. Em todo processo deve – se identificar uma ou mais
características que possam ser mensuradas, para adequada avaliação.
A avaliação de resultado (“outcome”) mede com que frequência um evento
acontece, tal como incidência de ocorrências desejadas ou não, em dado serviço.
Isso inclui avaliações tradicionais de “sobrevivência” (hoje comumente expressas
por mortalidade de risco ajustado), efeitos não desejados do tratamento (por
exemplo, infecção hospitalar) e relevância dos sintomas.
Podem ser específicas a um dado problema de saúde e focalizar resultados
biomédicos (por exemplo, tempo de sobrevivência, complicações de doença,
recuperação bem sucedida após uma injúria específica) ou para se ter maior
compreensão do efeito de uma intervenção.18
Há praticamente consenso de que os três tipos de avaliação se
complementam para se obter melhor qualidade. A vantagem de um tipo de
avaliação sobre o outro está na adequação de uso conforme o evento a ser
medido.
Ainda, os indicadores escolhidos para operacionalização do trabalho de
qualidade em saúde podem estar prontos e largamente utilizados, assim como
podem ser construídos para responder determinada necessidade.
41
O importante é que estes indicadores tenham sua validade comprovada quanto a
sua confiabilidade ou precisão e reprodutibilidade.18
Na década de 60, Shimmel42
avaliou a ocorrência de complicações
decorrentes de falhas de assistência ao paciente por um período de oito meses,
onde ocorreram 240 complicações em um grupo de 198 pacientes. Vinte por cento
destes sofreram lesões e 10% cursaram com danos prolongados ou não
resolvidos.
Em 1991, Brennan et al43
, publicaram o estudo de Harvard Medical Practice
Study I (HMPS I) que contribuiu de forma determinante para a mudança da cultura
da assistência ao paciente, transformando a segurança em prioridade para o
sistema de saúde. Este trabalho, realizado em amostra de 30.121 prontuários de
51 hospitais americanos, é considerado um marco na ciência da segurança do
paciente e verificou a ocorrência de eventos adversos em 3,7% das
hospitalizações. Embora 70,5% dos eventos produzissem danos reversíveis,
13,6% levaram ao óbito e em 2,6 houve danos permanentes aos pacientes. Não
houve correlação direta entre os eventos e os erros assistenciais, pois, apesar de
taxa encontrada de 3,7 de eventos, somente 1% foi atribuída a erros assistenciais.
Em seu estudo, Gibberd et al44
demonstra que, dos 185 indicadores
clínicos australianos, 55 representam melhor resultado envolvendo cerca de 1000
pacientes. Os indicadores que medem os processos de saúde devem ser
informados ao quantificar os ganhos potenciais assim, encorajando ações.
42
Algumas áreas identificadas precisam ser melhoradas através do fornecimento de
ferramentas e recursos.
No estudo de Rodhes at al47
, 18 “experts” avaliaram indicadores
assistenciais, sendo nove selecionados para serem utilizados para melhorar a
qualidade da prática de cuidados intensivos.
Nos últimos anos, como a pesquisa clínica estabeleceu a ligação entre
certos processos e melhores desfechos, a tendência tem sido usar medidas de
processo como proxis para a qualidade. 27
1.4 Montagem de Indicadores
Há que se pensar na necessidade da implantação de uma política de
indicadores e qualificação de pessoal para enfrentar os desafios e torna-se
imperativo a necessidade de elaboração de indicadores como prática sistemática
nas organizações hospitalares, de modo a garantir a busca da excelência no
atendimento.28
McGlynn e Asch 28
consideram três critérios para a escolha de práticas ou
áreas a serem submetidas a medidas de avaliação de qualidade:
1. Importância da condição ou problema a ser avaliado: um problema de
saúde é importante, se:
- Contribui significativamente na morbidade e na mortalidade (alto risco);
43
- Está associado com altos índices de utilização (alto volume); ou
- O tratamento é de alto custo (alto custo de vida).
2. Potencial para implementação de qualidade: se há poucas áreas envolvidas
ou com práticas que podem ser rotineiramente monitoradas para
desempenho de qualidade e a seleção deve ocorrer onde há evidência de
que a qualidade é variável ou subpadronizada (evidência).
3. Grau de controle dos mecanismos para implementação do cuidado ou da
prática pelos profissionais: as medidas de qualidade são úteis quando o
processo ou resultado sob avaliação podem ser influenciados pelos
profissionais envolvidos e as ações de melhoria podem ser identificadas
(melhoria contínua de qualidade).
1.5 Atributos necessários aos Indicadores
Bittar7 em seu estudo, elege os seguintes atributos necessários atribuídos
aos indicadores:
Validade – grau no qual o indicador cumpre o propósito de identificação de
situações nas quais as qualidades dos cuidados devem ser melhoradas.
44
Sensibilidade – grau no qual o indicador é capaz de identificar todos os
casos de cuidados nos quais existem problemas de cuidados.
Especificidade – grau no qual o indicador é capaz de identificar somente
aqueles casos nos quais existem problemas na qualidade atual dos cuidados.
Simplicidade – quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores
são as chances e oportunidades de utilização.
Objetividade – todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a
fidedignidade do que se busca.
Baixo custo – indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua
utilização rotineira, sendo deixados de lado.7
3. Bases Fundamentais para Medidas de Avaliação
Na última década, muitas abordagens que utilizam medidas para avaliação
em saúde têm sido desenvolvidas segundo Ferreira15
e todas tem pretensão de
solucionar os principais problemas do processo de cuidado.
Fernandes 29
afirma que as medidas tem propriedade de descrever os
45
fenômenos para que estes possam ser analisados estatisticamente. Sendo assim,
devem ser válidas, ou seja, as variáveis sejam delineáveis.
A validade é fator crucial na seleção e/ou aplicação de um instrumento.
Segundo Last21
, a validade de uma medida é definida como expressão do grau
em que ela mede o que se propõe a medir.
Para Hulley25
, a validade implica dois atributos fundamentais; a precisão e
a acurácia.
A acurácia de uma medida é sua capacidade de representar. Isso influencia
enormemente a validade interna e externa do estudo – grau em que os achados
permitem inferências corretas sobre fenômenos que ocorrem na amostra do
estudo e no universo. Um tipo especial de acurácia é geralmente denominado de
validade – grau em que medida representa o fenômeno de interesse.29
Hulley25
refere que a precisão é uma medida reprodutível, isto é, cujos
valores são semelhantes em cada medição. A precisão tem influência significativa
no poder de um estudo. Quanto mais precisa for uma medida, maior o poder
estatístico que um determinado tamanho da amostra tem para estimar os valores
médios e testar hipóteses. A precisão, também denominada reprodutibilidade,
confiabilidade e consistência, são afetadas pelo erro aleatório (acaso).
Os métodos mais largamente citados em literatura para determinar a
validade de uma medida são: validade de conteúdo, validade de construto,
validade de critério e validade de estudo.
46
Validade de Construto
Validade de construto ou conceito (“construct validity”) significa a amplitude
em que a medida corresponde à construção teórica do fenômeno sob estudo.22
Queijo30
cita que validar um construto não se trata simplesmente validar um teste,
mas sim, validar a teoria que dá sustentação ao teste.
Rubio et al.22
citam que a validade de construto pode ser fatorial, Know
groups e, convergente e discriminante.
McGlynn e Asch28
consideram o construto de uma medida válido quando
ela converge com outras medidas de conceitos similares, ou seja, a correlação
entre a medida de interesse e outras medidas similares apresentam magnitude e
direção corretas.
Validade de Conteúdo
De acordo com Lobiondo & Haber23
, a validade de conteúdo refere-se a
uma avaliação detalhada do instrumento realizada por peritos no assunto.
A validade pode ser definida como representatividade e a extensão com
que cada item da medida, adequadamente, comprova o domínio do interesse e a
dimensão de cada item dentro daquilo que se propõe a medir de um determinado
fenômeno investigado.20
47
Pasqualli24
afirma que um teste possui validade de conteúdo se caso ele
constitua uma amostra representativa do universo finito de comportamentos
(domínio), e reforça que a validade de conteúdo somente será aplicável caso se
possa delimitar com clareza um universo de comportamento.
Lynn20
afirma que a validade de conteúdo é determinada a partir do
julgamento do instrumento por “experts” no conteúdo estudado.
Segundo Hulley25
, a validade de conteúdo apresenta dois componentes:
validade aparente (“face validty”) e validade amostral. A primeira é um julgamento
subjetivo sobre se uma medida faz sentido intuitivamente, se é razoável. A
segunda avalia se a medida incorpora todos ou a maioria dos aspectos do
fenômeno sob estudo.
Para Lynn20
, para se determinar a validade de conteúdo de um
instrumento, há que se aplicar um processo de duas etapas:
1. Desenvolvimento de instrumento
2. Julgamento do instrumento. Validade de Critérios
Last 21
considera tratar da amplitude em que a medida se correlaciona com
critério externo ao fenômeno do estudo. Dois aspectos de validade de critérios são
distinguidos:
48
1. Validade concorrente (concurrent validity) – a medida e os critérios referem-
-se a um mesmo período
2. Validade preditiva (predictive validity) – a validade de medida é expressa
em termos de sua própria capacidade para predizer a ocorrência futura de tal
critério.
Lynn20
considera que a validade de critérios seria a comparação da medida
que está sendo avaliada com outra medida de critério, ou seja, com a validade já
estabelecida.
McGlynn e Asch28
afirmam que a validade de critérios seria a determinação
objetiva da capacidade da medida que está sendo avaliada de predizer uma
contagem (escore) em relação à outra medida que serve como critério de
avaliação.
Validade de Estudo (ou experimental ou teste piloto)
Está relacionado à aplicação da medida a uma amostra da população, para
verificar como ela se comporta na prática.
Last21
destaca que o grau de inferência de um estudo, especialmente as
generalizações que se estendem além da amostra estudada é garantido quando o
cálculo é obtido dos métodos utilizados, da representatividade da amostra do
49
estudo e da natureza da população selecionada. Duas variáveis de validade do
estudo são descritas:
1. Validade interna: o índice e os grupos são selecionados e comparados de
tal maneira que as diferenças observadas entre eles em relação às
variáveis dependentes sob estudo podem, com exceção de erro de
amostragem, ser atribuídas somente ao efeito hipotético sob investigação.
2. Validade externa (generalização): um estudo é validado externamente ou
generalizável se ele pode produzir inferências não tendenciosas referentes
a uma população meta (além dos sujeitos do estudo).
A validade de estudo é também denominada empírica, experimental ou teste –
piloto e consiste na aplicação do instrumento em uma amostra representativa.29
Este estudo foi fundamentado na validação de conteúdo.
4. Fundamentação para a construção de medida de avaliação dos
construtos dos indicadores de qualidade da assistência a pacientes críticos
neurológicos
Ferreira15
cita vários recursos descritos na literatura para fundamentar o
conteúdo de medidas de avaliação da qualidade da assistência a saúde, tais
como:
50
Evidência Científica
Guias (“Guidelines”) clínicos elaborados por sociedades de especialistas e agências governamentais
Estudos científicos isolados
Revisão sistemática de literatura
Indicadores não baseados em fundamentação científica
Conjugação de medidas de qualidade e aperfeiçoamento de processos para reduzir efeitos adversos
Sistemas integrados para elaboração de indicadores de qualidade
Medidas previamente elaboradas
Combinação de fundamentação teórico-científica com métodos de
consenso.
Portanto, quanto à fundamentação, quase todas utilizam a revisão da literatura
51
pertinente e disponível, principalmente estudos de evidência, diretrizes clínicas,
estudos experimentais isolados e qualificados, quanto ao seu método de
intervenção, entre outros. Dependendo da finalidade, algumas técnicas também se
fundamentam em estudos de casos e de opinião de usuários (pacientes).15
Muitas áreas da saúde apresentam base de evidência científica limitada ou
fraca para a avaliação. Nestes casos, os indicadores utilizam estratégicas
fundamentadas na opinião de especialistas, que validam a qualidade do cuidado
do conteúdo elaborado, tanto quanto evidência de sua fundamentação, e sua
capacidade para avaliar o que se propõe estudar. Grupos de julgamento são
preferíveis a julgamento individuais.15
Ferreira15
cita que vários são os métodos de opinião de especialista descritos
na literatura para fundamentação e qualificação de medidas de avaliação, porém
todas apresentam etapas semelhantes de estruturação e tem por finalidade a
geração de um processo metodologicamente validado para qualificar as práticas
assistenciais que compreendem a fundamentação teórico-científica; elaboração da
medida de avaliação por profissionais experientes na área em questão e com base
nesta fundamentação teórica; elaboração de instrumento que contempla atributos
da medida e critérios para conformidade ou consenso; seleção de painel de
especialistas para validação opinativa com base em instrumento previamente
elaborado.
A fundamentação foi apoiada nos referenciais teóricos descritos em
bibliografia pertinente à assistência ao paciente crítico neurológico. Foram feitos
levantamentos bibliográficos pertinentes que fundamentam os cuidados.
52
No que se refere à saúde do paciente gravemente enfermo, constatam - se
elevados índices de morbimortalidade em Unidades de tratamento Intensivo e a
escassez de programas e ações de saúde, são fatores desencadeantes de
preocupação para os profissionais, cientes de sua responsabilidade quanto à
importância em prestar assistência de qualidade. 2
As Unidades de Tratamentos Intensivos caracterizam – se como unidades
reservadas, complexas, dotadas de monitorização contínua que admitem
pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais
sistemas orgânicos. Fornecem suporte e tratamento intensivo, propondo
monitorização contínua, vigilância por 24 horas, equipamentos específicos e
outras tecnologias destinadas ao diagnóstico e à terapêutica.31
Na prática profissional em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) considera-se
que a qualidade na assistência é o ponto chave durante a permanência do
paciente na unidade, uma vez que permite estabelecer intervenções centradas no
cliente. A busca por qualidade assistencial constitui uma das maiores
preocupações das UTIs na atualidade. Segundo Juran apud Zanon32
, a qualidade
consiste nas características do produto que vai ao encontro da necessidade dos
clientes, e desta forma proporcionam – lhe satisfação em relação ao mesmo.
Sendo necessário, portanto, um conjunto de valores e comportamentos que
auxiliem na vigilância da qualidade e na identificação de oportunidade de melhoria.
Sendo os indicadores uma potente ferramenta tanto para monitorar a qualidade
assistencial quanto para indicar o desempenho profissional.15
53
A determinação para a escolha dos indicadores do cuidado deve basear-se
em três critérios: a importância da atividade do cuidado a ser mensurada; o
potencial de melhoria de qualidade por ela representada e o grau de controle que
os profissionais executores do cuidado detêm sobre os mecanismos que
possibilitarão a melhoria desejada. 15
Para utilização de indicadores de processo, dois critérios devem ser
seguidos: a força da evidência científica e o custo – efetividade do indicador. No
caso de pretender utilizar indicadores de resultado, é importante determinar se
existe controle suficiente para captar todas as variáveis. 15
Para Vituri16
existem três categorias de indicadores originários de achados
de pesquisas: “commands” (o que se deve fazer), “suggestions” (o que se pode
tentar), e “questions” (práticas e procedimentos que não possuem base sólida).
Para o desenvolvimento dos indicadores para o estudo, foi estabelecido o
paciente crítico neurológico como população alvo, considerando que a instituição
escolhida possui UTI especializada em tratamento a estes pacientes.
Dentre os profissionais atuantes nos serviços de terapia intensiva, a
enfermagem como especialização caracteriza –se por foco centrado em um
aspecto particular do todo abrangido por esse profissional. Como especialidade,
inclui um corpo específico de conhecimentos, habilidades e treinamento
especializado do profissional, e certificação por meio de exame fundamentado em
bases conceituais e estruturais bem definidas.2
A propedêutica neurológica é acessível aos diversos profissionais da saúde,
porém, devido a sua complexidade e a falta de treinamento, sua aplicabilidade tem
54
pouca aderência, principalmente pelos enfermeiros. Acredita-se que este fato
aconteça devido à não correlação da neuroanatomia e dos exames
neurodiagnósticos com os dados da anamnese, exame físico e exame
neurológico. 2
Para o médico, a propedêutica neurológica tem como objetivos a
elaboração de hipóteses diagnósticas, confirmação do diagnóstico e evolução do
tratamento.²
Para o enfermeiro, tem por objetivos: estabelecer o exame neurológico de
admissão do paciente, identificar alterações do sistema nervoso, determinar os efeitos
das disfunções do sistema nervoso sobre as atividades diárias, determinar as
intervenções de enfermagem baseadas nas disfunções do sistema nervoso, comparar
os resultados das intervenções de enfermagem baseadas na melhora ou piora do
exame neurológico admissional e detectar situações de risco de vida. 2
Monitorar a função neurológica requer investigação precisa e interpretação
correta dos dados observados. Em pacientes com lesão encefálica ou outro insulto
cerebral, o monitoramento da função neurológica é essencial para o
reconhecimento e o tratamento rápido de complicações e melhora do
prognóstico.3
As ações de enfermagem, para atender aos cuidados básicos no processo
saúde – doença, ocorrem de forma organizada e estruturada, sendo utilizado o
método da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), o que
proporciona interação do enfermeiro com o paciente, família e equipe
multiprofissional. 2
55
Esta metodologia é instrumento privativo do processo de trabalho do
enfermeiro, a qual possibilita desenvolvimento de ações que modificam o estado
do processo de vida e de saúde – doença dos indivíduos, permitindo que se
alcance resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.²
Este modelo de trabalho permeia o trabalho multidisciplinar que se destaca
cada vez mais com a implementação de programas de saúde.
Dentre as preocupações frente ao paciente neurológico, a avaliação pupilar
é fundamental. Na sua, avaliação devem ser observados e anotados os diâmetros
e a forma das pupilas, assim como a fotorreação. Como estímulo luminoso de um
olho desencadeia uma pupiloconstrição ipsolateral (reação fotomotora positiva) e
também contralateral (resposta consensual), uma pupila deve ser sempre
comparada com a outra.²
A reação pupilar é a investigação do terceiro nervo craniano (nervo óculo-
motor) que controla constrição pupilar. A compressão deste nervo resultará em
pupilas dilatadas e fixas.33
O parâmetro pupilar (diâmetro das pupilas, sua simetria
e sua resposta à luz) tem sido tradicionalmente utilizado como indicador
prognóstico38
.
Outro aspecto a ser cuidadosamente e rotineiramente aplicado em uma
avaliação neurológica é a aplicação da escala de coma de Glasgow (ECG), criada
em 1974, com a finalidade inicial de avaliar pacientes com trauma cranioencefálico
(TCE).2
Na UTI, as escalas de avaliação neurológica têm sido muito utilizadas para
56
avaliar nível de consciência com base em valores numéricos e possibilita:
padronização das observações clínicas de pacientes com consciência prejudicada,
avaliação grau de profundidade do coma que determinará o estado funcional do
cérebro; monitoramento da evolução de pacientes que passam por cirurgia
intracraniana, com variação mínima e subjetividade na investigação clínica e
indicação prognóstica.13, 33
A avaliação do nível de consciência do paciente é realizada a partir de três
parâmetros da escala: abertura ocular, resposta verbal e reposta motora. Sua
pontuação varia de 3 a 15 pontos, e cada parâmetro deve ser pontuada pela
melhor resposta. A aplicação da ECG é simples, rápida e pode ser realizada em
todos os pacientes neurológicos não sedados.2
Outro parâmetro que necessita ser ponto de atenção são os valores de
pressão de perfusão cerebral. O evento isquêmico pode ocorrer por ineficácia da
pressão de perfusão cerebral.
Define – se como pressão de perfusão cerebral (PPC) o gradiente existente
entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC), sendo
aceitáveis valores acima de 60 mmHg.2,33
A PPC compreende a pressão
necessária para que o sangue perfunda os pontos finais de distribuição e entregue
os nutrientes ao tecido neuronal.33
A PIC é a pressão exercida pelos componentes cerebrais normais (tecido
cerebral, sangue e líquido cerebrospinal) no interior da estrutura rígida do crânio.
Qualquer aumento em um desses componentes significa que o volume do outro se
reduz na mesma proporção para manter a homeostase.
57
Quando se chega a uma troca máxima de volume, o volume intracraniano
aumenta, elevando de maneira significativa a PIC, podendo levar à queda da
pressão de perfusão intracraniana, resultando em perfusão cerebral diminuída e
oferta inadequada de oxigênio.33
O método para monitorização contínua da PIC foi aplicada a partir de 1960
através de ventriculostomia e detalhamento das ondas A, B e C encontradas
durante a monitorização. A monitorização contínua da PIC foi adotada de forma
disseminada e diferentes métodos foram propostos. Todos requerem trepanação
do crânio para a passagem de cateter ou fibra que transmita a PIC a um
equipamento ou sensor¹.
A detecção precoce de PIC elevada é, portanto, fundamental para a
prevenção de maiores danos ao cérebro. A manutenção do cateter de PIC é
essencial no cuidado de todos os pacientes com condição neurológica crítica, em
especial, nos que apresentam lesão encefálica ou outras lesões cerebrais19
. O
cateter deve ser manipulado com extrema cautela, pois a perda acidental pode
recorrer em danos irreparáveis ao processo de monitorização neurológica¹.
O uso de derivação ventricular externa (DVE) é comum no controle da lesão
cerebral traumática grave, hemorragia subaracnóide, tumores, infecções do
sistema nervoso central e “shunt” agudo ou obstrução ventricular. Um cateter é
introduzido no ventrículo não – dominante e a conexão com transdutor permite
traçados visíveis em monitor para obtenção dos valores de pressão intracraniana
(PIC). Além disso, o cateter é conectado a um sistema de drenagem,
possibilitando a drenagem contínua ou intermitente do líquido cefalorraquidiano
58
(LCR), dessa forma permitindo que os pacientes mantenham a pressão
dentro dos parâmetros normais.33
O sistema de drenagem deve ser mantido a 10
a 15 cm do meato acústico2.
Outro cuidado que deve ser mantido em paciente neurológico é a
manutenção da cabeceira a 30º, que objetiva reduzir a PIC. A indicação deste
cuidado é citada em diversas publicações que descrevem cuidados ao paciente
crítico neurológico33,38
.
59
60
2. OBJETIVOS 61
Validar o conteúdo de indicadores destinados à avaliação da
qualidade do cuidado baseado nos processo, aplicáveis à
assistência ao paciente crítico neurológico, dentro das dimensões
biológicas e de segurança.
Validar instrumento composto por indicadores que permita a
avaliação da qualidade assistencial do cuidado ao paciente crítico
neurológico, como processo fundamental para o gerenciamento da
assistência.
62
3. MATERIAIS E MÉTODOS
63
Estudo de desenvolvimento metodológico para elaboração e validação de
indicadores de avaliação em saúde com teor investigativo dos métodos de
obtenção, organização e análise de dados, validação e de instrumentos e técnicas
de pesquisas.
Para desenvolvimento dos indicadores, foram estabelecidos indicadores de
processo e o paciente crítico neurológico como população alvo, considerando que
a instituição escolhida possui UTI especializada.
Este trabalho foi desenvolvido com intuito de demonstrar que a avaliação da
qualidade do cuidado prestado, como processo fundamental para o gerenciamento
da assistência pode ser adaptado à realidade institucional.
Foi elaborado instrumento simplificado e objetivo que pode ser aplicado a
um número determinado de pacientes e esteja direcionado a avaliar a qualidade
da assistência que apresentem maiores problemas ao serviço, portanto, a busca
por otimização de um processo de avaliação da qualidade do cuidado que
auxiliem a busca por protocolos e melhores práticas nas condutas, minimizando a
variação de condutas e consequências relacionadas a eventos adversos.
Para este estudo foram selecionados seis pontos do cuidado para
determinar indicadores de processo para pacientes críticos neurológicos onde,
segundo Vituri16
os problemas mais frequentes e que envolvem um maior número
de pacientes, implicam em situações que colocam em risco a segurança e bem –
estar do mesmo e são passíveis de serem resolvidas com medidas de educação
permanente e continuada, além de questões que envolvem os aspectos éticos e
legais relacionados à documentação do cuidado.
64
Os itens de avaliação selecionados para o desenvolvimento deste estudo
foram:
1. É realizada avaliação pupilar periodicamente em todos os pacientes?
2. É realizada aplicação da escala de Glasgow pelo menos uma vez no
período de 24h?
3. As medidas de Pressão de Perfusão Cerebral são aplicadas a cada 2h?
4. O posicionamento do cateter de Derivação Ventricular Externa (DVE)
está adequado?
5. Há perda acidental do Cateter de Pressão Intracraniana?
6. Há manutenção da cabeceira elevada a 30º de acordo com a prescrição
de cuidados?
A construção de indicadores seguiu cinco etapas:
1. Definição de medidas para a construção dos indicadores.
2. Determinação dos itens de avaliação do cuidado que se transformarão
em indicadores.
3. Elaboração de manual operacional para avaliação do conteúdo dos
indicadores.
4. Seleção dos “experts” ou especialistas.
65
5.Avaliação de conteúdo dos indicadores selecionados 5.1. Bases conceituais para desenvolvimento de medidas: Primeira etapa
Os procedimentos metodológicos para validação de conteúdo iniciam-se
com construção e desenvolvimento de medida de performance clínica.
Lynn²0 expressa que tudo se inicia com a identificação do domínio ou
fenômeno sob estudo e afirma que os procedimentos para tal irão depender do
tipo de medida que se pretende utilizar.
Existem duas classificações de medidas, as afetivas e as cognitivas. Para
as medidas afetivas existe a exigência de identificação, por meio de extensa
revisão da literatura, de todas as dimensões e sub dimensões do domínio, ao
passo que para as medidas cognitivas deve existir a identificação do conteúdo do
domínio. Porém, raramente se faz necessário abranger todos os aspectos de cada
uma das áreas que compõem o conteúdo do domínio, de forma a representar toda
sua extensão. Afirma ainda, que o procedimento de identificação do domínio pode
ser facilitado por meio da construção de uma “tabela de especificação de
conteúdo”.20
Pasquali24
refere que se trata de detalhar o conteúdo em tópicos e sub
tópicos, explicitando a importância relativa de cada, de modo a evitar super ou
sub-representação de tópicos por conta do avaliador.
McGlynn e Asch28
preconizam cinco passos para o desenvolvimento de
avaliação de uma medida descritos a seguir:
66
1° Passo: Escolha do aspecto do cuidado a ser submetido à avaliação.
Estes autores determinam que a escolha deva basear-se em três critérios –
a importância da atividade do cuidado a ser mensurada; o potencial de melhoria
de qualidade por ela apresentada e o grau de controle que os profissionais
executores do cuidado detêm sobre os mecanismos que possibilitarão a melhoria
desejada.
Pasquali24
refere que a partir da determinação do problema do cuidado a
ser avaliado, inicia-se a construção dos itens do instrumento e que estes devem
ser a expressão da representação comportamental do que se deseja medir, ou
seja, as tarefas que as pessoas deverão executar as quais serão avaliadas.
2º Passo: Seleção dos indicadores de performance dentro de cada área
McGlynn e Asch28
afirma que ao se pretender a utilizar indicadores de
processo, dois critérios devem ser seguidos: a força da evidência científica, e
custo-efetividade do indicador. Na utilização de indicadores de resultado, é
importante determinar se existe controle suficiente para captar todas as variáveis.
Defendem ainda que estudos provindos de técnicas randomizadas
proporcionam forte evidência de eficácia( performance possível sob condições
ideais), ao passo que desenhos não randomizados oferecem forte evidência de
efetividade( performance possível sob condições reais).
67
Além da importância da verificação da força da evidência científica que é a
consistência dos achados.28
3º Passo: Construção de medida confiável e válida
Consideram – se que seis elementos devem ser considerados neste passo
para a construção de medida confiável e válida, que possa ser implementada de
maneira consistente em realidades diversas na mesma instituição ou em
instituições diferentes.28
A. Definir o conceito que será mensurado – definir numerador e
denominador
B. Identificar a população alvo da medida, ou seja a população para
qual o indicador se aplica.
C. Determinar as estratégias para o “ajuste do risco”, com intuito de
orientar as atividades de melhoria de desempenho. Implica na
necessidade de coletar dados ou informações adicionais que
possam interferir na análise da performance da medida.
D. Identificar a fonte de dados a serem coletadas para implementação
da medida. Segundo estes autores são quatro, os tipos de dados
68
mais comumente, mas que melhor se aplica neste tipo de estudo
que propõe é o relacionado aos dados clínicos baseados nos
registros dos prontuários dos pacientes, os quais constituem a mais
completa fonte de informações, apesar de todos os problemas
relacionados à sua qualidade.
E. Especificar detalhadamente a escrita do processo de coleta dos
dados. Esta especificação detalhada permite que a medida seja
implementada de forma consistente para que os resultados obtidos
possam ser comparados. O processo de especificação dos eventos
de cuidado que tornarão os sujeitos elegíveis para compor o
denominador.
F. Especificar o “score” ou “pontuação” da medida. Quando a medida é
uma proporção, o “score” é obtido de forma direta, dividindo – se o
numerador pelo denominador.
4° Passo: O teste da força científica da medida
Pasquali24
define nesta que análise teórica dos itens que construídos
devem ser avaliados em relação à opinião de “outros”, os quais ainda não são
amostras representativas da população para a qual o instrumento foi construído.
69
Estes “outros” serão juízes ou especialistas ou ainda “experts”, os quais
realizarão uma análise teórica do instrumento e para tanto, devem ser peritos no
domínio do conteúdo sob estudo, pois sua tarefa consiste em ajuizar se os itens
estão se referindo ao construto em questão.
Este estudo utilizará como construto a “Qualidade da Assistência a
Pacientes críticos neurológicos, conceituando – se como atendimento de
pacientes graves e de alto risco, cujas condições clínicas oscilam entre limites
estreitos de normalidade/anormalidade e onde pequenas mudanças orgânicas
podem levar à deterioração grave na função corporal”. 2
Rubio et al22
reforçam que a validade da avaliação por “expert” corrobora a
importância desta modalidade de avaliação do conteúdo e do instrumento ao
expressarem que, por meio da análise dos juízes, o pesquisador recebe
informações “inestimáveis” para a condução da validação de conteúdo, em razão
de que os “experts” provêem um “feedback” construtivo sobre a qualidade da
medida, bem como oferecem sugestões concretas para seu aperfeiçoamento.
Ferreira15
assegura que na etapa de julgamento devem ser considerados
dois passos; se o conteúdo dos itens é válido e, se o conteúdo do instrumento é
válido.15
Não há um consenso sobre o número ideal quanto a quantidade de juízes
para o processo de validação de conteúdo.
Lynn20
recomenda que o número irá depender da acessibilidade e
disponibilidade por parte dos “experts” e pode ser um número mínimo de cinco e
70
máximo de dez. Quanto maior o número, maior a chance de discordância e, pelo
contrário, caso o painel seja muito reduzido (inferior a três) expressam a
necessidade de que a concordância dos juízes sobre os itens seja total de 100%.
Pasquali24
recomenda o número de seis. Rubio et. al.(2003) 22
propõem de
seis a vinte juízes.
Quanto a metodologia de trabalho do painel de “expert”, a técnica de Delphi
constitui uma possibilidade, onde esta técnica pode ser caracterizada como
método de estruturação da comunicação grupal quando se estudam problemas
complexos.26
Esta técnica consiste no questionamento de um painel de “experts” sobre a
questão de investigação, de forma que o material se estudo seja postado
individualmente a cada um e cada um responda individualmente ao pesquisador,
garantindo desta forma o anonimato e a confidencialidade das respostas. O
pesquisador altera o material de acordo com o parecer do painel e novamente
submete aos experts até que se chegue a um consenso.26
5º Passo: Análise dos dados obtidos pela estratégia de validação de
conteúdo
Rubio et al22
descreve três possibilidades de análise e tratamento estatístico:
1. Análise pelo Índice de Fidedignidade („realiability”) ou concordância
interavaliadores (“interrater agreemente” – IRA): avaliada a
concordância dos “experts” quanto à representatividade e clareza
71
dos itens em relação ao conteúdo.
A fidedignidade deve ser calculada para cada item do instrumento e,
na seqüência, para o instrumento como um todo. Em caso do
número de juízes for superior a cinco, os itens que obtiveram no
mínimo 80% de concordância são divididos pelo total de itens.
2. Análise pelo Índice de Validade de Conteúdo ( “Content Validity
Index” - CVI): os itens e o instrumento são considerados válidos se
obtiverem um CVI de 0,80 para a representatividade da medida. O
CVI para cada item é calculado dividindo-se o número de “experts”
que pontuaram o item com escore 3 ou 4, em uma escala ordinal de
1 a 4( de relevante para extrema relevância), pelo total de “experts”.
O cálculo resulta na proporção de “experts” que julgaram o item
válido.
3. Análise pelo Índice de Validade Fatorial ( “Fatorial Validity Index “ -
FVI): avalia o grau em que cada expert apropriadamente associou o
item com seu respectivo fator.
Ferreira15
cita que a técnica de classificação por escala mais utilizada é a
fornecida pela escala de Likert, que tem como característica apresentar um
enunciado declarativo e solicitar aos respondentes que indiquem em que grau de
72
concordância ou discordância da opinião apresentada.
Lynn20
cita que cada “expert” deverá pontuar na escala um dos itens
baseando-se em escores e, ao final classificar o instrumento como um todo,
seguido a mesma metodologia. A partir desta classificação, os “experts” sugerem
a inclusão de áreas que podem ter sido omitidas no estudo.
Pasquali24
cita que após a avaliação dos juízes, completam –se os
procedimentos teóricos na construção do instrumento de medida. Deste processo,
resulta o instrumento- piloto, o qual se constitui da hipótese a ser empiricamente
testada.
Para este estudo utilizou – se a Concordância Interobservador (IRA) e
análise de Índice de Validade de Conteúdo.
5.2 Construção e operacionalização do instrumento de avaliação do cuidado
ao paciente crítico neurológico: Segunda etapa
Qualidade da Assistência a Pacientes Críticos Neurológicos, conceituando
– se como atendimento de pacientes graves e de alto risco, cujas condições
clínicas oscilam entre limites estreitos de normalidade/anormalidade e onde
pequenas mudanças orgânicas podem levar à deterioração grave na função
corporal2 onde os problemas mais freqüentes envolviam situações que colocavam
em risco a segurança do paciente e serem passíveis de serem resolvidos com
implantação de protocolos e medidas de educação continuada.
73
A partir da determinação dos itens de avaliação foi elaborado instrumento
(Anexo 1 e 2) que poderá ser aplicado em UTI destinada a tratamento de paciente
crítico neurológico, além de questões que evolveram os aspectos éticos e legais
relacionados à documentação do cuidado. Os indicadores denominados foram:
1. Avaliação Pupilar
2. Aplicação da escala de Glasgow.
3. Medidas de PPC
4. Posicionamento de Cateter de DVE
5. Perda de Cateter de PIC
6. Cabeceira elevada 30º
5.3 Composição do construto de Indicadores para elaboração do manual
operacional: Terceira etapa
Para cada indicador criado foi elaborado manual de instrução operacional
com os itens pertinentes descritos.
Cada indicador contém os seguintes caracteres:15
Descrição: enuncia e justifica importância da avaliação do indicador (porque
avaliar)
Fundamentação teórica - científica: bases que dão evidências ou sustentação
74
ao conteúdo dos indicadores. A fundamentação identifica, inclusive, a força de sua
evidência.
Tipo de indicador: refere-se à tipologia (estrutura, processo ou resultado) Definição do numerador e denominador: descreve a forma do que se pretende
medir. Amostra: nos casos pertinentes, é adequada para retratar a totalidade da
realidade.
Fonte de informações: locais para coleta de informações necessárias para
avaliação de cada item dos indicadores explicitados.
Critérios para qualificar os dados obtidos: descrevem como o dado é coletado
e qualificado. Os critérios foram padronizados em S (Sim);/N (Não).
5.4 Seleção dos “Experts”: Quarta etapa
Para este estudo, a seleção foi feita intencionalmente entre o conjunto de
profissionais na área de gerenciamento assistencial com atuação na área
hospitalar e foco no gerenciamento da assistência ao paciente neurológico, em
ambiente de unidade de terapia intensiva com tempo superior a cinco anos e
75
trabalho com indicadores de qualidade que farão validação de conteúdo ou
opinativa, sendo 05 enfermeiros e 02 médicos com atuação na área de neurologia
e terapia intensiva, totalizando 07 profissionais. As avaliações foram feitas no
período de maio a agosto de 2012.
Segundo Polit36
, a amostra intencional define como aquela que o
pesquisador seleciona intencionalmente conhecedores das questões que estão
sendo estudas e é utilizada com vantagens para realização destes recém criados.
Os “experts” serão convidados a participar do estudo através de contato
direto e entrega do material ( Anexo 3), assim como o Termo de Consentimento
Livre Esclarecido ( Anexo 4) também será pessoal e individualmente.
A caracterização dos “experts” se deu através do quadro Caracterização do
“Experts” (Anexo 5).
“Expert”, segundo dicionário da língua portuguesa34
, significa especialista.
Para este estudo será considerado como “expert”, pessoas com alto grau de
conhecimento e experiência sobre assistência a paciente neurocrítico, seja por
pela investigação científica ou prática assistencial.34
A quinta etapa se deu através da validação científica de indicadores
utilizando – se o método de Validade de Conteúdo, pelo julgamento de
especialistas, quanto ao valor e consistência de cada indicador para avaliar as
práticas a que se destinam e a capacidade para orientar, captar, mensurar e
analisar os dados produzidos.
O Manual operacional (Anexo 6, 7, 8, 9, 10) foi encaminhado aos “experts”
selecionados pessoalmente pela pesquisadora.
76
A validação de conteúdo é passo essencial no desenvolvimento de novas
medidas, pois representa o início do mecanismo para associar conceitos abstratos
a indicadores observáveis e mensuráveis.21
Encontram-se controvérsias na
literatura sobre a terminologia e o conceito de validade de conteúdo58,59
. Para
alguns autores, consiste em julgar em que proporção os itens selecionados para
medir uma construção teórica representam bem todas as facetas importantes do
conceito a ser medido.13
A técnica de trabalho consistiu no preenchimento individual do manual
operacional contendo os itens de julgamento de cada indicador.
O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (Nº 5483/ Ano 2011), além da
concordância dos participantes após apresentação dos Termos de Compromisso e
de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisadora assinou termo de sigilo
sobre a pesquisa ( Anexo 11).
Foram considerados aprovados os julgamentos de opiniões convergentes,
com nível favorável mínimo de 75%, portanto, próximo do máximo verificado em
bases literárias que varia entre 50 e 80%. Quando abaixo de 75%, consideram-se
os comentários e sugestões para a não conformidade, a possibilidade de ajuste
com ou sem retorno aos participantes, ou ainda, a supressão de aspectos de
avaliação que não alcançassem este índice. Nos atributos com escala
psicométricas, consideram-se aprovados no consenso acima de 75% apenas os
atributos que obtiverem pontuações 3 ou 4.14,15
77
78
4. RESULTADOS
79
O painel de “experts” foi composto por sete profissionais ficando assim
distribuídos e classificados conforme tabela abaixo:
Tabela 1 – Caracterização dos “Experts”
Características Formação Profissional
Médico 02
Enfermeiro 05
Área de atuação
Hospitalar 07
Ensino -
Ambos -
Tipo de Instituição
Pública -
Privada 07
Ambas -
Porte da Instituição
Pequena -
Grande -
Porte extra(acima de 700 leitos) 07
Tempo de atuação Profissional
Menos que 5 anos -
Entre 5 e 10 anos 01 enfermeiro
Entre 10 e 15 anos 04 enfermeiros
01 médico
Entre 15 e 20 anos 01 médico
Entre 20 e 30 anos -
Mais de 30 anos -
Os resultados serão apresentados em forma descritiva e através de tabelas
contendo o julgamento dos “experts” quanto à análise e julgamento do manual
80
operacional dos indicadores propostos, do conteúdo de cada item de avaliação e
também os atributos do conteúdo do conjunto de itens de avaliação dos
indicadores do cuidado a pacientes críticos neurológicos.
O procedimento de validação de conteúdo possibilitou capturar o parecer de
cada “expert” e subsidiou a reformulação de itens e dos indicadores e a aplicação
de cálculos estatísticos para determinação do “Content Validity Index” (CVI) e do
Percentagem de concordância demonstrado nas tabelas 1, 2 e 3. Tabela 2 – Percentual de concordância dos “experts” em relação à representatividade da medida para conjunto de itens que compõem os indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos neurológicos. Indicadores Percentual de Concordância
Avaliação Pupilar 85,7%
Aplicação Escala de Glasgow 100%
PPC 85,7%
Perda de cateter de PIC 100%
Posicionamento de cateter de DVE 100%
Cabeceira Elevada a 30° 85,7% PPC – pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.
Na tabela 2 os “experts” demonstraram que o conjunto de itens de
composição dos indicadores propostos foram contemplados com valores acima do
esperado em comparação ao indicado em literatura pertinente que considera
resultados válidos obtidos acima de 75%.
81
Tabela 3 – Percentual de concordância dos “experts” em relação a representatividade de conteúdo dos indicadores de avaliação de cuidados a pacientes críticos neurológicos.
Indicadores Percentual de Concordância
Avaliação Pupilar 100%
Aplicação Escala de Glasgow 100%
PPC 85,7%
Perda de cateter de PIC 100%
Posicionamento de cateter de DVE 85,7%
Cabeceira Elevada a 30° 85,7%
PPC – pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.
Observa-se na tabela 3, que percentual de concordância entre os itens de
representatividade de conteúdo proposto neste estudo também ficou acima dos
valores apontados em literatura. Tabela 4 – Percentual de representatividade de atributos pacientes críticos neurológicos.
concordância dos “experts” em relação a
dos indicadores de avaliação de cuidados a
Indicadores CVI
Avaliação Pupilar 100%
Aplicação Escala de Glasgow 100%
PPC 100%
Perda de cateter de PIC 100%
Posicionamento de cateter de DVE 100%
Cabeceira Elevada a 30° 100%
PPC – pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.
Em relação à tabela 4 os dados demonstrados indicam o percentual de
100% para todos os itens relacionados aos atributos do conjunto de indicadores.
82
5. DISCUSSÃO
83
A busca pela qualidade em saúde vem sendo percorrida desde o século
XIX com Florance Nightingale8 estabelecendo o primeiro modelo de melhoria
contínua.
Avedis Donabedian39
, em 1964, descreveu um modelo de avaliação de
qualidade em saúde40
. Desde então, diversos estudos tem avaliado os eventos
adversos que ocorrem durante a internação hospitalar e buscando alternativas
para redução destas ocorrências.
As UTIs possuem demanda de cuidados específicos voltados para
população de pacientes graves, que tem como característica principal a
necessidade de vigilância constante de seu estado de saúde por parte de toda
equipe multiprofissional. Assim, é uma área do hospital na qual os riscos de
mortalidade e morbidade são maiores e em tratamentos e cuidados prestados irão
influenciar diretamente os resultados obtidos.
Com intuito de diminuir iatrogenias e eventos adversos, é imprescindível a
utilização dos indicadores de qualidade como ferramenta. Brennan at al43
, em seu
estudo concluíram que existe substancial quantidade de lesões aos pacientes
secundárias à assistência médica e muitas destas lesões são devidas a cuidados
subótimos.
Leape at al45
, descrevem em seu estudo que a prevenção de diversos
eventos adversos deva esperar o progresso da medicina, a alta proporção devida
a erros de processo sugere que muitos outros são potencialmente preveníveis.
Reduzir a incidência destes eventos requererá identificar suas causas e
desenvolver métodos que previnam erros ou reduzam seus efeitos.
84
Este estudo foi realizado a partir da linha de cuidado a paciente crítico
neurológico, com a identificação de seis indicadores para avaliação da assistência
a esta população de pacientes.
A estratégia de validação de instrumento de mensuração ou de avaliação
de qualidade em saúde por julgamento de especialista ou juízes origina-se da
estratégia metodológica da área de psicologia, para a mensuração de dados
qualitativos. Esta estratégia também é conhecida como validação opinativa16
.
Como síntese de definições similares para validação, validar o conteúdo de
uma medida significa reconhecer o quanto incorpora o fenômeno do estudo. Neste
caso a avaliação do cuidado ao paciente crítico neurológico.
Os indicadores foram submetidos a um painel de “expert” para validação
de conteúdo e foram considerados válidos, pois obtiveram resultado acima de
75%14,15,46.
No período analisado, o conjunto de indicadores foi avaliado por um grupo
de “experts” com experiência com pacientes críticos neurológicos, cujos
comentários foram realizados a partir do conteúdo do manual operacional,
optando-se pela escolha de 7 especialistas, o que corrobora com os número
descrito na literatura.
O indicador avaliação pupilar e reflexos pupilares são fundamentais nos
pacientes com graves alterações do nível de consciência e deve ser feita de forma
rigorosa, pois é um importante indicador de disfunção ou lesões encefálicas². A
avaliação das pupilas quanto ao tamanho, simetria e reflexos nos auxiliam a
estabelecer diagnóstico topográfico e sinais focais sugerem lesões unilaterias.
85
A medida que se estabelece o tipo de lesão cerebral, as pupilas também
podem sofrer alterações importantes. As anormalidades no tamanho e a
reatividade da pupila podem ser indicativas de lesões estruturais localizadas
desde o tálamo até a ponte55
.
Portanto, avaliação periódica das pupilas certamente constitui cuidado
essencial para tomada de decisão clínica e evitar sequelas neurológicas.
Para este indicador em relação à composição dos requisitos: descritor, tipo
de indicador, numerador, denominador, tipo de cálculo, fonte de dados,
periodicidade e critérios para qualificação de avaliação, não houve comentários
ficando, portanto para 100% de concordância.
A avaliação neurológica muitas vezes é iniciada com a aplicação da ECG
onde se avalia a abertura ocular, melhor resposta verbal e a melhor resposta
motora. A ECG é uma escala consagrada mundialmente e amplamente utilizada
na avaliação do rebaixamento do nível de consciência e nas observações clínicas
de vítimas após TCE. Foi publicada pela primeira vez em 1974 na Universidade
Glasgow, Escócia por Tesdale, Jennet48
.
A avaliar o paciente neurológico através de escalas é fundamental para
capturar possíveis alterações clínicas e auxiliar na tomada de decisão, sendo
aescala de Glasgow mais largamente utilizada para graduar alterações de
consciência50
.
No paciente de pós-operatório neurológico e no paciente intubado a escala
de Glasgow deve ser aplicada a cada 15 minutos até a extubação. Após pode ser
86
aplicada a cada 30 minutos até completar a primeira hora e depois de 1 em 1h. No
paciente extubado, a escala de Glasgow deve ser aplicada a cada 30
minutos nas primeiras 6h. Após este período a frequência de aplicação da escala
deve ser de 6 em 6h, podendo ser espaçada após estabilização do quadro.
A gravidade da lesão encefálica e instabilidade do quadro neurológico são
fatores determinantes para aplicação da escala de Glasgow, esta deve ser
aplicada pelo menos uma vez em 24h após estabilização do quadro clínico ².
Na prática assistencial, não apenas a enfermagem, mas também toda
equipe multiprofissional, a uniformização da linguagem por meio de códigos
universalmente adotados, é um requisito indispensável, seja para diagnósticos
precisos de gravidade, seja para a evolução e prognósticos dos pacientes. Tal
padronização, por sua vez permite leituras confiáveis e fidedignas nas pesquisas
sobre resultados de trauma, subsidiando tanto programas prevenção como de
assistência, em suas diferentes fases de intervenção, do pré hospitalar, hospitalar
e reabilitação48
.
A escala de Glasgow, tornou-se instrumento mais amplamente usado e
aceito de predição de resultados. Tem fornecido uma abordagem universal,
padronizada, que os profissionais de saúde podem utilizar para monitorizar e
avaliar os achados da avaliação neurológica51
.
Para o indicador Aplicação da escala de Glasgow, os “experts” opinaram
que todos os itens eram válidos para a composição de construção de indicador.
Foram considerados adequados os requisitos, descritor, tipo de indicador,
numerador, denominador, tipo de cálculo, fonte de dados, periodicidade e critérios
87
para qualificação de avaliação que comporão este indicador.
O indicador PPC obteve índice de concordância de 85,7% que
correspondente a uma falha de descrição em relação ao denominador. Embora
este indicador tenha sido pontuado como não conforme no requisito denominador,
no conjunto o percentual obtido (85,7%) foi considerado válido. Ao retornar para a
pesquisadora, o indicador foi reajustado conforme sugerido e não havendo
necessidade de retornar ao “expert” para nova avaliação.
Observa-se na prática diária a importância deste monitoramento, pois a
medida de PPC é normal acima de 60 mmHg, mas quando reduzida abaixo de 50-
60mmHg aparecem sinais de evidência de isquemia e atividade elétrica reduzida e
existem estudos em pacientes com trauma craniencefálico (TCE) que mostram um
aumento de mortalidade ou de seqüelas neurológicas quando a PPC cai abaixo de
60mmHg37
.
Uma vez estabelecida a monitorização da PIC, é possível estabelecer o
cálculo para se obter a PPC através da fórmula PAM – PIC. Para os pacientes
com TCE grave, a isquemia cerebral é o principal fator secundário responsável por
pior sobrevida ou aumento da morbidade em pacientes com trauma, sendo a
manutenção da PPC o objetivo central dos cuidados em pacientes com trauma
craniano53
. No último consenso em neurotrauma54
foi definido como valor
aceitável de PPC > 60mmHg no paciente com TCE. Valores abaixo de 60mmHg
em pacientes com TCE sugerem isquemia cerebral e esta associado a maiores
taxas de mortalidade e sequelas tardias.
88
Os “experts” avaliaram em 100% de conformidade para o indicador Perda
Acidental de Cateter de PIC, pois reflete evento adverso severo em relação à
qualidade do cuidado aplicado. Este indicador constitui –se como marcador
fundamental para avaliação de cuidado referente a evento adverso. A perda do
cateter de PIC recorre a vários problemas, desde a interrupção mensuração da
pressão intracraniana, necessidade de repassagem do cateter gerando aumento
de custo hospitalar e viabilidade de mão obra especializada para novo cateter
intracraniano, pois necessita de disponibilidade de um neurocirurgião disponível
no serviço, além do risco aumentado de infecção por manipulação.
A monitorização da PIC objetiva detectar precocemente a elevação dos
níveis pressóricos, permitindo suspeitar de lesões com efeito de massa e com
risco de herniação. Também auxilia na determinação do prognóstico. A
monitorização da PIC pode auxiliar no manuseio do TCE, hematomas
intraparenqueimatosos de indicação cirúrgica, em pós-operatório de neurocirurgias
de grande porte e hidrocefalias, principalmente na avaliação da indicação
liquórica48
.
A monitorização da PIC aplica-se também para minimizar os possíveis
efeitos deletérios do TCE, diminuir o índice de mortalidade e morbidade, devido ao
risco de hipertensão intracraniana, que é letal. Avaliar efeitos do tratamento com
objetivo de diminuir a PIC e limitar sua variação49
.
A manutenção do cateter de monitorização de PIC é fundamental para o
êxito na evolução das doenças neurológicas. Os parâmetros obtidos com esta
monitorização resultam diagnósticos precoces e por consequência, tratamento
89
efetivo instituído em tempo hábil37
.
A DVE compreende é um sistema que pode ser acoplado à monitorização
da PIC, também para a drenagem de drenagem de LCR na ocorrência de HIC
secundária a hidrocefalia, TCE, HSA. O posicionamento do sistema de DVE deve
alocado entre 10 e 15cm do meato auditivo externo para que ocorra a drenagem
do LCR. Nos casos do sistema de drenagem ficar posicionado abaixo do meato
acústico externo pode ocorrer hiperdrenagem do LCR, quando posicionada acima
do nível estabelecido pode não ocorrer a drenagem do LCR56
.
A drenagem ventricular externa constitui um importante mecanismo para
manter a pressão intracraniana dentro dos parâmetros de normalidade 32
, portanto
a manutenção adequada deste dispositivo é importante para assegurar a função
neurológica sob vigilância e controle.
O indicador Posicionamento do cateter de DVE também foi considerado
como 100% válido, de acordo com avaliação dos especialistas, não havendo
necessidade de ajuste de nenhum dos requisitos, descritor, tipo de indicador,
numerador, denominador, tipo de cálculo, fonte de dados, periodicidade e critérios
para qualificação de avaliação. Todos foram considerados adequados para
elaboração deste indicador.
Para o indicador Cabeceira elevada a 30º, um dos avaliadores pontuou que
deveria ser realizado um ajuste no requisito numerador e denominador. Ao
retornar para a pesquisadora foi feita a revisão, sem necessidade de retornar ao
avaliador.
90
Sabe – se na prática que é imperativo assegurar que pacientes com
acometimentos neurológicos mantenham a cabeceira elevada a 30°, que melhora
a drenagem venosa sem interferência significativa da pressão arterial 37
.
Paciente em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 30 facilita a retorno
venoso cerebral, diminuindo a estase sanguínea, ajudando a prevenir a HIC49
.
Portadores de Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral( HIC) comatosos
e com sinais de hipertensão intracraniana pode se beneficiar com a elevação da
cabeceira a 30 graus associada a outras medidas com a redução da pressão
intracraniana52
.
Quanto à validação de conteúdo de cada item dos indicadores, quanto aos
requisitos: comportamental, objetividade, simplicidade, clareza, pertinência,
precisão, variedade, credibilidade, serão descritos a seguir:
Os indicadores, avaliação pupilar, aplicação da escala e perda acidental do
cateter de PIC obtiveram 100% de conformidade quanto aos requisitos de
validação de conteúdo.
O indicador PPC obteve um percentual de 85,7% de conformidade. O
requisito clareza foi apontado por avaliador, sendo justificado como falta de
conscientização dos profissionais que fazem a vigilância clínica nos serviços de
terapia intensiva que ainda indicam que este requisito não está claro pelos
profissionais responsáveis pela avaliação e documentação deste item, pois na
prática diária identifica-se uma medida de avaliação sub-otimizada. No entanto,
pelo valor obtido no conjunto, o indicador foi considerado válido, pois ficou acima
de 75%14,15
.
91
Quanto ao indicador posicionamento do cateter de DVE, também houve um
apontamento no requisito clareza por parte de um dos avaliadores, sendo
justificado pelo fato deste item obter inúmeras não conformidades na aplicação
diária deste cuidado. Aponta ainda que há necessidade de se manter programa de
educação continuada ou permanente a partir de dados de avaliação proposto
neste estudo.
Este indicador foi considerado válido quanto ao conteúdo, pois obteve percentual
acima de 75%14,15
.
O indicador Cabeceira elevada a 30°, foi considerado por um dos
avaliadores, no requisito clareza, sendo justificado pelas mesmas razões alegadas
nos indicadores posicionamento do cateter de DVE e PPC. Foi considerado como
indicador válido quanto ao conteúdo, pois obteve valor de 85,7%.
Não houve necessidade de submeter os indicadores para nova avaliação,
pois os valores obtidos ficaram acima de 75%, conforme estipulado como
referencial para este estudo.
Quanto à avaliação dos atributos do conjunto dos indicadores citados neste
trabalho, foi obtido percentual de concordância de 100% quanto aos itens
atribuível, aplicação escala de Glasgow, PPC, perda acidental do cateter de PIC,
posicionamento do cateter de DVE, cabeceira elevada.
Para medir, avaliar ou quantificar informações clínicas muitas vezes é
necessário atentar para os critérios de significância e precisão dos instrumentos
de medida que será utilizado. O critério de validade diz respeito à capacidade que
o instrumento em medir de fato o que se propõe medir.
92
Processos avaliativos, no entanto devem utilizar informações válidas, pois
somente com a aplicação de medidas válidas evita - se distorcer o comportamento
da equipe15
Este estudo evidenciou o desafio de construir e validar indicadores clínicos
de processo para avaliação de práticas no cuidado ao paciente crítico neurológico.
Algumas situações clínicas, a exemplo do que ocorreu em muitas áreas da saúde,
o desenvolvimento relativo à pacientes com distúrbios neurológicos foi espontâneo
e pautado em necessidades presentes e percebidas pelos profissionais.2
Consequentemente à necessidade de avaliação do cuidado prestado a
estes pacientes por meio de indicadores, pode ser utilizada no sentido de reforçar
o desejo natural dos profissionais de saúde em melhorar o cuidado e ao mesmo
tempo funciona como uma forma de compreender a qualidade deste cuidado.
Outro grande desafio foi realizar a validação de conteúdo com um método
pouco comum para uma área essencialmente técnica, como o cuidado ao paciente
crítico, porém, largamente utilizado em área psicossocial.
Os indicadores construídos e validados com a metodologia de validação de
conteúdo, certamente não esgotam todas as práticas, mas dirigem – se àquelas
que fundamentalmente possam avaliar a qualidade do cuidado prestado.
93
94
6. CONCLUSÕES
95
Os indicadores propostos para avaliação do cuidado a pacientes críticos
neurológicos obtiveram resultados que foram considerados válidos Embora tenha
sido unânime por parte dos “experts” quanto à importância da construção de
indicadores clínicos para o processo de cuidado a pacientes críticos neurológicos,
se faz necessária a aplicação destes indicadores através do instrumento avaliado,
assim como a composição de um programa de educação continuada e
permanente que transforme ações de cuidado e reflitam a qualidade da
assistência prestada.
O instrumento proposto foi considerado válido e fácil aplicação e poderá ser
utilizado de maneira rotineira no levantamento dos dados que servirão para
avaliação do cuidado a pacientes críticos neurológicos.
96
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105
106
8. ANEXOS
107
Anexo 1 - Instrução para Preenchimento dos Instrumentos para
Validação de Conteúdo do Instrumento de Registro de Coleta
O instrumento de registro de coleta deve ser utilizado através da marcação
da frequência com que cada item de avaliação que compõe o indicador é
evidenciado pelo pesquisador, no momento da coleta ativa.
O instrumento é composto por 11 colunas, sendo a primeira relacionada
aos dias do mês, a segunda a quantidade de pacientes internados no dia e
as nove colunas subseqüentes referem – se aos itens de avaliação da
qualidade da assistência.
A freqüência com que cada item foi verificado deve ser registrada em forma
de traço, como por exemplo: “ I “ ,onde acumularemos até 5 traços agrupados formando uma figura semelhante a esta: As observações feitas pelo devem ser feitas no verso do instrumento O instrumento de coleta será registro após a observação direta pelo
observador.
Deverá ser utilizado um instrumento por mês.
108
Anexo 2 – Instrumento de Coleta
Coleta de Dados - Indicadores UTI Neurológica
Mês
Nº de Pacientes
Nº de Pacientes
com cateter de PIC
Nº de Pacientes
com cateter de DVE
Aval.Pupilar Aplicação
Escala Glasgow
Medidas de PPC
Posicionamento cateter DVE
Perda de
Cateter de PIC
Cabeceira elevada
Dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
109
Anexo 3 - Solicitação de Participação de “Experts” na Validação de
Conteúdo de Indicadores da Qualidade da Assistência a Paciente Crítico
Neurológico.
São Paulo, _____de _________________de 20__.
Prezado (a) Senhor (a) Solicito sua participação como “expert” no processo de validação de
instrumento que faz parte do estudo intitulado: ”Construção e Validação de
Indicadores de Qualidade no Cuidado ao Paciente Crítico Neurológico” a
ser desenvolvido em hospital privado de porte extra da cidade de São Paulo.
O referido estudo tem como objetivo geral disponibilizar ferramenta composta
por indicadores que permita avaliação da qualidade prática assistencial do
cuidado ao paciente crítico neurológico como, processo fundamental para o
gerenciamento da assistência em Unidade de Tratamento Intensivo
Neurológico.
Os tipos de validações a serem realizadas são opinativos ou de julgamento e
empírica. A finalidade de sua participação é contribuir para validação de
conteúdo, que visa determinar se os indicadores propostos pela pesquisa
representam o construto teórico abordado e, se são capazes de mensurar a
qualidade da assistência em unidade de terapia intensiva neurológica.
Para tanto estaremos, enviaremos os materiais necessários onde o (a) Senhor
(a) deverá registrar seu parecer acerca dos indicadores propostos em
instrumento próprio, pessoalmente ou via correio.
110
A validação se dará através de Manual de Instruções de Indicadores,
Validação do Conteúdo que compõe cada indicador e o respectivo instrumento
de coleta.
Outrossim, informamos que recolheremos os instrumentos validados pelo
Senhor(a) a partir do dia ____de ___ , pessoalmente ou via correio conforme
acordado previamente.
Agradecemos sinceramente a atenção dispensada e coloco-me à disposição
para eventuais esclarecimentos.
_____________________________ _____________________________
Prof. Dr. Salomón Soriano Ordinola Rojas Elaine Aparecida Silva de Morais
Orientador Enfermeira - [email protected]
Fone (11) 4508 -2186/
(11)9773- 2447
111
Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre Esclarecido (“Experts”) PROJETO DE PESQUISA: ”Construção e Validação de Indicadores de Qualidade
no Cuidado ao Paciente Crítico Neurológico” RESPONSÁVEL PELO PROJETO: Enfermeira - Elaine Aparecida Silva de Morais
ORIENTADOR: Prof. Dr. Salomón Soriano Ordinola Rojas - Dep. Pós –
Graduação de Cirurgia – UNICAMP.
Eu, ___________________________________, RG______________________,
abaixo assinado, tendo recebido as informações necessárias acerca da pesquisa
acima citada a qual tem como finalidade validar um instrumento que visa avaliar a
qualidade da assistência a pacientes críticos neurológicos e, ter sido esclarecido (a) de que minha participação se resume em emitir parecer sobre validade de
conteúdo dos indicadores proposto no instrumento do estudo. Considerando os
direitos a seguir relacionados de:
1. Retirar meu consentimento e participação a qualquer momento que
considera que possa trazer algum prejuízo à minha pessoa;
2. A segurança de que não serei identificado (a)
3. A minha participação na pesquisa não resultará em custos monetários à
minha pessoa.
4. Concordo em participar do estudo. São Paulo, ____de_______________de 20___. ______________________ __________________________
Assinatura do participante Elaine Aparecida Silva de Morais
Enfermeira - [email protected]
Fone (11) 4508 -2186
(11)9773- 2447
112
Anexo 5 – Instrumento para Caracterização dos “Experts”
Assinale na coluna com um X a linha correspondente a cada informação pertinente:
Características
Formação Profissional Médico Enfermeiro
Área de atuação Hospitalar Ensino Ambos
Tipo de Instituição Pública Privada Ambas
Porte da Instituição Pequena Grande Porte extra(acima de 700 leitos
Tempo de atuação Profissional Menos que 5 anos Entre 5 e 10 anos Entre 10 e 15 anos Entre 15 e 20 anos Entre 20 e 30 anos Mais de 30 anos
113
Anexo 6 – Instruções Gerais para o Processo de Validação de Conteúdo de
Indicadores da Assistência a Pacientes Críticos Neurológicos
Prezado (a) “Expert”
No presente estudo, o construto em questão é “Qualidade da Assistência a
Pacientes Críticos Neurológicos, conceituando – se como atendimento de
pacientes graves e de alto risco, cujas condições clínicas oscilam entre
limites estreitos de normalidade/anormalidade e onde pequenas mudanças
orgânicas podem levar à deterioração grave na função corporal”16
O material desenvolvido consta o processo de Validação de Conteúdo ou
Validação opinativa do qual o (a) Senhor (a) aceitou participar.
1. Tabela contendo a especificação do domínio do conteúdo
2. Manual de instrução dos Indicadores da Assistência
3. Instruções para preenchimento do instrumento para validação opinativa
4. Instrumento contendo os indicadores para validação
5. Instruções para preenchimento do instrumento de coleta
6. Instrumento de coleta
7. Instruções para preenchimento do instrumento de validação dos
indicadores
8. Instrumento para validação para um dos itens de avaliação de cada
indicador.
9. Instruções para preenchimento do instrumento para validação dos
atributos de cada indicador.
10. Instrumento para Validação Opinativa dos Atributos
11. Caracterização dos “experts”.
114
Anexo 7 – Instruções Operacionais dos Indicadores da Qualidade da Assistência a Pacientes Crítico Adaptado de Vituri, DW. Desenvolvimento e validação de um instrumento para avaliação da qualida enfermagem, 2007. 110f. Dissertação( Mestrado em Programa de Pós Graduação em Enfermagem) Estadual de Maringá, 2007
Indicador 1: AVALIAÇÃO PUPILAR
Fundamentação científica: Koizumi SK, Diccini S. Enfermagem em neurociência – Fundamentos para prática clínica. 1ª ed. São
Pau neurológico do paciente com alteração do nível de consciência; cap. 3, p. 68 a 71.
Jevon P, Ewens B. Monitoramento do paciente crítico. 2ª ed. Porto Alegre:Artmed; 2009. Monitoramento da função neurológica, cap. 6, p. 182 a 184.
Neto A R. Atualização em medicina neurológica. 1ª Ed. São Paulo: AMIB; 2011. Exame neurológico em coma, cap. 2, pág. 13
115
Indicador Descritor Tipo de Indicador Numerador Denominador Cálculo do
indicador
Fonte
de
dados
Periodicidade Critérios para
qualificação de
avaliação
Ava
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o p
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Todos os
pacientes com
avaliação
pupilar
registrada a
cada 2h em
folha de
controle de
parâmetros de
sinais vitais
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o
Número
de
pacientes
com
registro
de
avaliação
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em 30
dias
Número de
pacientes
internados
na UTI
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dias N
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Mensal Verificar o
número de
pacientes no
período com
avaliação
pupilar
registrada
em
prontuário
que
atendam ou
não
descritor
Indicador 2: APLICAÇÃO DA ESCALA DE GLASGOW
Fundamentação científica: Koizumi SK, Diccini S. Enfermagem em neurociência – Fundamentos para prática clínica. 1ª ed. São
Pau neurológico do paciente com alteração do nível de consciência; cap. 3, p. 68 a 71
Jevon P, Ewens B. Monitoramento do paciente crítico. 2ª ed. Porto Alegre:2009. Monitoramento da funçã 182 a 184.
Terzi R G G, Falcão A L E, Videtta W. Cuidados neurointensivos. 1ª edição. São Paulo: 2013.
Monitorização da pressão intracraniana e da pressão bulbo jugular; cap.7, p. 99.
116
Indicador Descritor Tipo de
Indicado
r
Numerador Denominador Cálculo do
indicador
Fonte
de
dados
Periodicidade Critérios para
qualificação de
avaliação
Ap
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Gla
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w
Relação
entre o
número de
paciente
com registro
da aplicação
da escala de
Glasgow e o
número de
paciente dia
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Número de
registro de
aplicação
da escala
de Glasgow
Número de
pacientes -
dia
internado
na UTI
neurológica N
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Mensal Verificar o
número de
pacientes no
período com
aplicação de
escala de
Glasgow
registrada
em
prontuário
que
atendam ou
não
descritor
Indicador 3: PRESSÃO DE PERFUSÃO TECIDUAL(PPC)
Fundamentação científica:
Knobel E. Terapia Intensiva – Enfermagem.1ª ed. São Paulo: Atheneu; 200 cap. 31, p.322.
Liebert, M A. Guidelines for Cerebral Perfusion Pressure. Journal Of Neurotrauma.V. 17, n. 6/7, p 507 – 51
Terzi R G G, Falcão A L E, Videtta W. Cuidados neurointensivos. 1ª edição. São Paulo: 2013.
Monitorização da pressão intracraniana e da pressão bulbo jugular; cap.7, p. 99.
117
Indicador Descritor Tipo de
Indicador
Numerador Denominador Cálculo do
indicador
Fonte
de
dados
Periodicidade Critérios para
qualificação de
avaliação
PP
C
Relação
entre o
número de
registro de
PPC com o
número de
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com
indicação
para a
medida de
PPC
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Número
de
pacientes
com
registro
de PPC
Número de
paciente
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dic
o
Mensal Verificar o
número de
pacientes no
período com
valores de
PPC
calculado e
registrado
em
prontuário
que
atendam ou
não
descritor
Indicador 4: POSICIONAMENTO DO CATETER DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA(DVE)
Fundamentação científica: Koizumi SK, Diccini S. Enfermagem em neurociência – Fundamentos para prática clínica. 1ª ed. São
Pau neurológico do paciente com alteração do nível de consciência; cap. 3, p. 203 a 205
118
Indicador Descritor Tipo de
Indicado
r
Numerador Denominad
or
Cálculo do
indicador
Fonte
de
dados
Periodicida
de
Critérios para
qualificação de
avaliação
Po
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Relação
entre o
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DVE e o
número de
paciente
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cateter de
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pacientes
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Mensal Verificar o
número de
pacientes no
período com
posicionamento
adequado e
registrado em
prontuário que
atendam ou não
descritor
Indicador 5: Perda de Cateter de Pressão Intracraniana (PIC)
Fundamentação científica: Koizumi SK, Diccini S. Enfermagem em neurociência – Fundamentos para prática clínica. 1ª ed. São
Pau neurológico do paciente com alteração do nível de consciência; cap. 3, p. 68 a 71
Terzi R G G, Falcão A L E, Videtta W. Cuidados neurointensivos. 1ª edição. São Paulo: 2013. M
intracraniana e da pressão bulbo jugular; cap.7, p. 99.
Cheregatti A L, Amorin C P. Enfermagem – Unidade de Terapia Intensiva. 1ª ed. São Paulo, 2010: M
neurológica na Unidade de Terapia Intensiva; cap. 6, p. 153 - 178.
119
Indicador Descritor Tipo de
Indicador
Numerador Denominador Cálculo do
indicador
Fonte
de
dados
Periodicidade Critérios para
qualificação de
avaliação
Pe
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na
Relação
entre os
pacientes
com
perda
acidental
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o número
de
pacientes
com
cateter de
PIC
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o
Número
de perdas
acidentais
de cateter
de PIC
Número de
pacientes
com
cateter de
PIC N
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Mensal Verificar o
número de
pacientes no
período que
tiveram
perda
acidental
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através do
registro de
prontuário
que
atendam ou
não o
descritor
Indicador 6: Manutenção de Cabeceira Elevada
Fundamentação científica: Koizumi SK, Diccini S. Enfermagem em neurociência – Fundamentos para prática clínica. 1ª ed. São
Pau neurológico do paciente com alteração do nível de consciência; cap. 3, p. 68 a 71
Cheregatti A L, Amorin C P. Enfermagem – Unidade de Terapia Intensiva. 1ª ed. São Paulo, 2010: M
neurológica na Unidade de Terapia Intensiva; cap. 6, p. 153 - 178.
120
Indicador Descritor Tipo de
Indicador
Numerador Denominador Cálculo do
indicador
Fonte
de
dados
Periodicidade Critérios para
qualificação de
avaliação
Man
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Relação
entre o
Número de
pacientes
com
cabeceira
elevada a
30° e o
número de
paciente dia
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Número
de
pacientes
com
cabeceira
elevada
Número de
pacientes
dia
internados
na UTI
neurológica
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Mensal Verificar o
número de
pacientes no
período com
manutenção
de cabeceira
elevada a
30º no
momento da
coleta do
dado e
registrada
em
prontuário
que
atendam ou
não
descritor
Anexo 8 - Instruções para Preenchimento do Instrumento para Validação de
Conteúdo de um dos Itens de Avaliação dos Indicadores de Qualidade da
Assistência a Paciente Crítico Neurológico
Este instrumento visa captar o parecer dos “experts” sobre o construto de cada
indicador do estudo que objetiva avaliar a qualidade da assistência a paciente
crítico neurológico. Para tanto recomendamos a leitura prévia do manual operacional para realizar os
julgamentos que se seguem. O instrumento teve como base o estudo de Vituri
(2007) contendo os requisitos para avaliação disposto em forma de tabela descrita
abaixo:
1. Descrição dos critérios Descritor: é claro e objetivo no que se propõe mensurar
Fundamentação: é suficiente para evidenciar o indicador.
Tipo de indicador: é adequado com o que se quer medir. Numerador: está descrito de forma clara e objetiva acerca do que se propõe
mensurar.
Denominador: está descrito de forma clara e objetiva acerca do que se propõe
mensurar.
Fonte de dados: está correta e é suficiente para o que se propõe mensurar. Critérios de avaliação: são claros e objetivos, não geram dúvidas sobre o que
deve ser avaliado.
Amostra: é adequada para retratar a realidade da unidade em estudo.
121
2. Tabela para Validação opinativa
Assinalar com um “X” apenas uma opção correspondente em cada item. Em caso justificar no campo a baixo e/ou fazer sugestões.
PPC- pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.
“Não”, cite o requisito correspondente e justifique e/ou dê sugestão: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
122
Requisitos
Aval.
Pupilar
Aplic. Esc.
Glasgow
PPC
Perda de
cateter de PIC
Posicionament
o de Cateter de
DVE
Cabeceira
elevada
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Descritor
Fundamentação
Tipo de
indicador
Numerador
Denominador
Fonte de dados
Critérios de
avaliação
Amostra
Anexo 9 – Instrução para o preenchimento do instrumento para validação de
conteúdo de cada item dos indicadores de qualidade da assistência a
paciente crítico neurológico.
Este instrumento tem finalidade de registrar o parecer dos “experts” em relação
aos itens de avaliação de cada um dos indicadores da qualidade da assistência ao
paciente crítico neurológico. Foi realizada uma adaptação dos estudos de Vituri
(2007) sendo disposto em forma de tabela, contendo os itens a serem analisados
de acordo com os requisitos e seus respectivos conceitos.
Requisitos a serem utilizados em cada um dos indicadores de qualidade da
assistência de enfermagem a partir dos conceitos correspondentes:
1. Comportamental: permite ação de avaliação clara e precisa.
2. Objetividade: permite resposta pontual.
3. Simplicidade: expressa uma única idéia.
4. Clareza: explicitado de uma forma clara, simples e inequívoca.
5. Pertinência: não insinua atributo divergente do definido.
6. Precisão: cada item de avaliação é distinto dos demais, não se confundem.
7. Variedade: Os termos utilizados, embora parecidos não se repitam.
8. Credibilidade: está descrito de maneira que não pareça despropositado.
123
Assinalar com um “X” apenas uma opção correspondente em cada item. Em caso de marcaçã campo a baixo e/ou fazer sugestões.
PPC- pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.
“Não”, cite o requisito correspondente e justifique e/ou dê sugestão: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
124
Requisitos
Aval. Pupilar Aplic. Esc.
Glasgow
PPC Perda
cateter de
PIC
Posicionamento
de Cateter de
DVE
Cabeceira elevada
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Comportamental Objetividade Simplicidade Clareza Pertinência Precisão Variedade Credibilidade
Anexo 10 – Instruções para o Preenchimento do Instrumento para Validação
de Conteúdo quanto aos Atributos de Conjunto dos Indicadores de
Avaliação de Qualidade de Assistência a Paciente Crítico Neurológico
Este instrumento objetiva registrar o parecer dos “experts” quanto aos atributos do
conjunto de itens de avaliação de cada um dos indicadores de assistência a
paciente neurocrítico.
Foi realizada uma adaptação dos estudos de Fernandes (2005) e Vituri (2007)
onde deverá ser atribuído pontuação de 1 a 4, de acordo com uma das quatro
opções de respostas para avaliação dos atributos a serem utilizados em cada um
dos indicadores de qualidade da assistência de enfermagem a partir dos conceitos
correspondentes:
1. Atribuível: reflete aspecto de qualidade para o cuidado de enfermagem.
2. Acessível: os dados são acessados rapidamente com o mínimo de esforço
extra e custo.
3. Comunicável: a relevância das medidas pode ser facilmente comunicada e
compreendida.
4. Contextualizável: a medida pode ser obtida livre de contexto ou, os efeitos
do contexto podem ser ajustados.
5. Efetivo/preciso: mede o que se propõe a medir.
6. Exeqüível: a medida é aplicável.
7. Objetivo: a medida permite ação de mensuração clara e precisa, sem
julgamento subjetivo.
125
Assinalar com um “X” apenas uma opção correspondente em cada tem. Utilizar a classificação
PPC- pressão de perfusão cerebral, PIC – pressão intracraniana, DVE – derivação ventricular externa.
1 – não contempla o atributo
2 – incapaz de contemplar o atributo sem revisão 3 – contempla o atributo, mas precisa de alteração mínima 4 – contempla o atributo
Comentários e Sugestões: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
126
Atributos
Aval.
Pupilar
Aplic. Esc.
Glasgow
PPC Perda de cateter
de PIC
Posicionamento
de Cateter de
DVE
Cabeceira
elevada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Atribuível Acessível Comunicável Contextualizável Efetivo/ preciso Exeqüível Objetivo
Anexo 11 – Termo de Confidencialidade
DECLARAÇÃO DE CONFIDENCIALIDADE
Eu, Elaine Aparecida Silva de Morais, investigadora principal do projeto de pesquisa
intitulado “Construção e Validação de Indicadores de Qualidade no Cuidado ao Paciente
Crítico Neurológico”, venho através desta assegurar a confidencialidade e privacidade, a
proteção da imagem e a não estigmatização dos sujeitos da pesquisa, garantindo a não
utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em
termos de auto-estima, de prestígio e/ou econômico - financeiro; de acordo com a
Resolução 196/06 do Conselho Nacional de Saúde.
____________________________
Elaine Aparecida Silva de Morais
COREN – 55131/SP
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