farmácia cruz viegas - repositório aberto da universidade do … · 2018-11-02 · profissão e a...

Farmácia Cruz Viegas

Francisca de Barros Bastos Gaudêncio e Silva

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Cruz Viegas

07 de Março de 2016 a 09 de Julho de 2016


Orientador: Dr.(a) Maria Teresa Viegas

______________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão

______________________________________

Julho 2016

I

Declaração de Integridade

Eu, Francisca de Barros Bastos Gaudêncio e Silva, abaixo assinado, nº 201302058,

aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste

documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______

Assinatura: ______________________________________

II

Agradecimentos

Queria começar por agradecer à Dra. Teresa Viegas pela oportunidade de

estagiar nesta farmácia com quase 90 anos, e por me ter ensinado a valorizar a

profissão e a importância da boa formação de um farmacêutico, foi um enorme prazer.

Ao Dr. Cláudio Cruz, pela paciência para ensinar, pelo apoio em todas as

atividades realizadas e pela experiência partilhada.

À Dra. Mariana pela possibilidade de acompanhamento diário do seu

desempenho que me permitiu aprender bastante sobre o atendimento ao público e pela

partilha de conhecimentos.

À Isilda e ao Gonçalo pela companhia diária na farmácia.

A todos, pelo ótimo ambiente vivido diariamente na farmácia, pela oportunidade

de acompanhamento do atendimento personalizado e pela amizade.

À minha família pelo apoio constante e às minhas amigas pela força transmitida

durante o período de estágio.

III

Resumo

Durante quatro meses tive a oportunidade de realizar o estágio em farmácia

comunitária na Farmácia Cruz Viegas, em Coimbra. Durante este tempo foi possível

compreender a importância do papel do farmacêutico no dia-a-dia de uma farmácia e

como a aplicação dos conhecimentos adquiridos durante o curso constituem fortes

alicerces para a consolidação de todo um entendimento prático complementado pelo

estágio curricular.

Sendo a Farmácia Cruz Viegas a típica farmácia de “bairro” foi possível o

estabelecimento de um contacto muito próximo com os utentes, transcendendo o ponto

de vista estritamente técnico, disponibilizando uma palavra “amiga” sempre aguardada.

Coincidiu com o período de estágio a introdução da modalidade da receita

desmaterializada, iniciada no dia 1 de Abril. Na sequência desta nova modalidade foi

necessária a “educação” da população que frequenta a farmácia. Porque mais distantes

das novas tecnologias, a modalidade gerou dúvidas e alguma confusão num nicho de

utentes mais idosos. Foi possível participar em todas as atividades desenvolvidas na

farmácia, desde a medição de parâmetros como glicémia ou colesterol total

(CheckSaúde), à alteração da disposição dos produtos na montra e em exposição,

realização de encomendas, à conferência do receituário e fecho da faturação com envio

das receitas para o INFARMED.

Os projetos desenvolvidos seguiram o pressuposto do “utente habitual” sendo

implementado o Acompanhamento Farmacêutico para uma população-amostra,

optando-se por três doenças crónicas, de forma a entender as vantagens deste serviço

no atendimento de utentes que são já clientes há diversos anos. Para complementar o

acompanhamento farmacêutico, foram elaborados folhetos específicos para cada

patologia. Cada um possuía uma breve explicação da patologia, de como é realizado o

tratamento, as possíveis complicações derivadas da patologia, uma tabela com valores

de referência e monitorização (no caso de patologias onde é necessária monitorização

de determinados parâmetros), dicas para uma alimentação saudável (permite um estilo

de vida saudável e o controlo da patologia) e exercício físico mais adequado ao estado

de saúde do utente.

Foi realizada também uma formação interna subordinada ao tema

Acompanhamento Farmacêutico de forma a possibilitar a continuação da sua

implementação por parte dos restantes colaboradores da farmácia. Por fim, foram

desenvolvidos esquemas explicativos da preparação de colonoscopias para os

diferentes medicamentos existentes para o efeito, como resposta à dificuldade denotada

da compreensão desta preparação por parte de utentes mais idosos.

IV

Abreviaturas

ADO – Antidiabéticos Orais

ADSE - Direção Geral de Proteção Social aos Funcionários e Agentes da Administração

Pública

AIM – Autorização de Introdução no Mercado

ANF – Associação Nacional de Farmácias

BPF – Boas Práticas Farmacêuticas

DB – Doença de Behçet

DCI – Denominação Comum Internacional

DCV – Doença Cardiovascular

DGS – Direção Geral de Saúde

DM – Diabetes Mellitus

DT – Diretora Técnica

FGP – Formulário Galénico Português

HTA – Hipertensão Arterial

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica

MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica

OF – Ordem dos Farmacêuticos

OMS – Organização Mundial de Saúde

PA – Pressão Arterial

PV – Prazo de Validade

PVP – Preço de Venda ao Público

PVA – Preço de Venda ao Armazenista

PVF – Preço de Venda à Farmácia

SI – Sistema Informático

SNS – Sistema Nacional de Saúde

V

Índice Parte I ........................................................................................................................................... 1

1. Introdução ............................................................................................................................... 1

2. Farmácia Cruz Viegas ........................................................................................................... 2

3. Gestão Farmacêutica ............................................................................................................ 3

3.1 Sistema Informático.................................................................................................... 3

3.2 Gestão de stocks ........................................................................................................ 4

3.3 Aprovisionamento ....................................................................................................... 4

3.4 Receção de Encomendas ......................................................................................... 5

3.5 Reposição de stocks .................................................................................................. 6

3.6 Controlo de Prazos de Validade .............................................................................. 6

3.7 Devoluções .................................................................................................................. 7

3.8 Qualidade ..................................................................................................................... 8

4. Dispensação de Medicamentos e outros Produtos Farmacêuticos ............................... 9

4.1 Medicamentos não sujeitos a receita médica ...................................................... 10

4.2 Medicamentos sujeitos a receita médica .............................................................. 10

4.2.1 Estupefacientes e Psicotrópicos .................................................................... 11

4.2.2 Comparticipação de Medicamentos .............................................................. 12

5. Receituário e Faturação ...................................................................................................... 13

5.1 Receita Eletrónica e manual ................................................................................... 14

5.2 Receita Desmaterializada ....................................................................................... 15

6. Medicamentos Manipulados ............................................................................................... 17

6.1 Manipulação .............................................................................................................. 17

6.2 Rotulagem e Acondicionamento ............................................................................ 17

6.3 Cálculo do Preço ...................................................................................................... 18

7. Cuidados Farmacêuticos .................................................................................................... 18

7.1 Medição da Pressão Arterial ................................................................................... 19

7.2 Medição de Parâmetros Bioquímicos – Glicémia, Colesterol Total,

Triglicerídeos ......................................................................................................................... 19

8. Outros Serviços .................................................................................................................... 19

8.1 Rastreio de Podologia pela Ratiopharm ............................................................... 19

8.2 Consultas de Nutrição pela dieta+ ......................................................................... 20

8.3 Limpezas de pele pela Anjelif ................................................................................. 20

8.4 Valormed .................................................................................................................... 20

8.5 Administração de Vacinas, Injeções ...................................................................... 20

9. Formações Internas ............................................................................................................. 21

VI

10. Cronograma das Atividades Realizadas ........................................................................ 22

11. Considerações finais ......................................................................................................... 23

Parte II ........................................................................................................................................ 24

A. Impacto da implementação do projeto-piloto do Acompanhamento Farmacêutico

de uma população-amostra com três diferentes doenças crónicas ................................. 24

1. Introdução ...................................................................................................................... 24

1.1 Diabetes Mellitus tipo 2 ............................................................................................. 25

1.2 Hipertensão Arterial ................................................................................................... 28

1.3 Doença de Behçet ..................................................................................................... 29

2. Acompanhamento Farmacêutico ................................................................................... 31

3. Discussão e Conclusão ................................................................................................... 31

B. Realização de Folhetos Informativos para cada um dos utentes da mesma

população-amostra, como complemento ao Acompanhamento Farmacêutico ............. 32

1. Introdução ...................................................................................................................... 32

2. Folheto Hipertensão Arterial ....................................................................................... 34

3. Folheto Diabetes Mellitus tipo 2 ................................................................................. 35

4. Folheto Doença de Behçet .......................................................................................... 36

5. Conclusão ...................................................................................................................... 37

C. Formação Interna sobre Acompanhamento Farmacêutico.................................... 37

1. Introdução ...................................................................................................................... 37

2. Organização da Formação .......................................................................................... 37

3. Conclusão ...................................................................................................................... 38

D. Apoio ao utente: Indicações Esquemáticas para realização de Colonoscopias 38

1. Introdução ...................................................................................................................... 38

2. Esquemas Realizados ................................................................................................. 39

3. Conclusão ...................................................................................................................... 40

Bibliografia ................................................................................................................................. 41

Anexos ....................................................................................................................................... 45

VII

Índice de Figuras

Figura 1 – Algumas patologias que possuem comparticipações especiais, representação

de parte da tabela presente no site do INFARMED (13). ............................................ 12

Figura 2 – Rótulos da Farmácia Cruz Viegas para os manipulados produzidos na

mesma. ....................................................................................................................... 18

Figura 3 - Parte exterior e interior, respetivamente, do folheto da hipertensão arterial.

................................................................................................................................... 34

Figura 4 – Parte exterior e interior, respetivamente, do folheto da diabetes mellitus tipo

2. ................................................................................................................................ 35

Figura 5 - Parte exterior e interior, respetivamente, do folheto da doença de behçet. . 36

Índice de Anexos

Anexo I - Antiguidades Farmacêuticas ........................................................................ 45

Anexo II - Exemplo de Recibo para enviar para entidade de comparticipação ............ 46

Anexo III - Receita Manual, Eletrónica e Desmaterializada ......................................... 47

Anexo IV – Verbete, Fatura e Relação Resumo de Lotes ........................................... 50

Anexo V - Formulário Galénico - Exemplo .................................................................. 53

Anexo VI - Certificado de Presença – Formação Gideon Richter ................................ 54

Anexo VII - Declaração de Consentimento Informado – Acompanhamento Farmacêutico

................................................................................................................................... 55

Anexo VIII - Ficha de Acompanhamento Farmacêutico .............................................. 56

Anexo IX - Folheto Hipertensão Arterial ...................................................................... 57

Anexo X - Folheto Diabetes Mellitus tipo 2 .................................................................. 59

Anexo XI - Folheto Doença de Behçet ........................................................................ 61

Anexo XII - Formação Interna ..................................................................................... 63

Anexo XIII - Esquemas Colonoscopias ....................................................................... 65

Índice de Tabelas

Tabela 1- Valores para definição dos estádios de HTA (35). ...................................... 28

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária

1 Francisca de Barros Bastos Gaudêncio e Silva

Parte I

1. Introdução

Segundo o Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos, o princípio geral da deontologia

farmacêutica apoia-se no pressuposto de “O exercício da atividade farmacêutica ter

como objetivo essencial o cidadão em geral e o doente em particular”. Desta forma, e

para a compreensão concreta desta caracterização, reconhece-se a importância da

concretização do estágio curricular como etapa final do Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas. No decurso destes cinco anos, partiu-se da compreensão dos princípios

e bases da ciência para, numa fase final suceder a aplicação destas bases num contexto

prático (1).

Como é referido pela Ordem dos Farmacêuticos (OF), a valorização da profissão de

farmacêutico tem sofrido bastantes alterações nos últimos anos, sendo muitas vezes

subvalorizada. No entanto, com a preparação do farmacêutico como especialista do

medicamento este possui o conhecimento necessário para prestar aconselhamento

sobre o seu uso racional e correto (2, 3). Esta ideia vai de encontro à definição de

farmacêutico pelo INFARMED, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de

Saúde, referindo que este tem um papel essencial na promoção da saúde, informação

e uso racional do medicamento, salvaguardando a Saúde Pública.

O Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos expõe que o ato farmacêutico é de

exclusiva competência e responsabilidade dos farmacêuticos e, sendo este essencial

para a prática diária de uma farmácia de oficina, é referida, na Lei nº 131/2015, de 4 de

setembro, a obrigatoriedade de existir sempre um farmacêutico durante o horário de

funcionamento de uma farmácia (1). Este estágio possibilitou alargar perspetivas e

perceber a aplicabilidade concreta do conhecimento farmacêutico na farmácia de oficina

e entender a necessidade da presença de um farmacêutico no atendimento direto ao

público, aconselhando de forma pertinente, apesar da existência de outros profissionais

no exercício da atividade diária da farmácia, como técnicos de farmácia ou auxiliares de

técnicos. É importante perceber concretamente, na fase inicial da carreira farmacêutica,

o papel do farmacêutico, de forma a valorizar a profissão e a honrar o bom nome do

farmacêutico, tal como presente no Código deontológico da profissão (1).

É importante não esquecer que o farmacêutico é o último profissional de saúde a

contactar com o utente, sendo cruciais todas as informações partilhadas quanto ao uso

correto da terapêutica (3).

O estágio em farmácia comunitária foi possibilitado pela Farmácia Cruz Viegas, em

Coimbra. Este decorreu durante quatro meses, de 7 de Março a 8 de Julho, após os



dois meses de estágio realizados em farmácia hospitalar, no Centro Hospitalar e

Universitário de Coimbra (CHUC).

Neste relatório de estágio irão ser exploradas não apenas as atividades

desenvolvidas durante o período de estágio como também o papel do farmacêutico no

atendimento ao público e na atividade diária da farmácia.

Somos diariamente confrontados com o facto de a venda de medicamentos não

sujeitos a receita médica (MNSRM) ser também realizada noutros locais que não as

farmácias, como por exemplo os supermercados e as para-farmácias. Desta forma, no

decorrer do relatório será referida a diferença legal e a diferença a nível da dispensa

dos vários medicamentos existentes nas farmácias, segundo a classificação utilizada

pelo INFARMED (4).

Numa primeira parte do relatório serão descritas as atividades diárias decorridas na

farmácia e expostos os conhecimentos adquiridos durante o período de estágio. Na

segunda parte evidenciam-se os projetos desenvolvidos no âmbito do estágio na

farmácia, sendo que será contextualizada a necessidade da sua implementação e a sua

importância tanto para a farmácia como para os utentes. O acompanhamento

farmacêutico é cada vez mais um investimento por parte das farmácias devido à

crescente valorização do ato farmacêutico. Nos tempos que correm nem todas as

pessoas têm possibilidade económica para suportar os custos médicos e, desta forma,

recorrem muitas vezes ao farmacêutico.

2. Farmácia Cruz Viegas

A Farmácia Cruz Viegas, é propriedade da Drª Maria Teresa Viegas, neta do

fundador, e simultaneamente Diretora Técnica (DT).

A Farmácia Cruz Viegas é uma farmácia com longo historial, tendo quase 90 anos

de existência. Na equipa é dada prevalência à existência de farmacêuticos assumindo,

claramente a valorização do ato farmacêutico. A equipa é constituída pela DT, o

farmacêutico substituto, uma farmacêutica, uma assistente de técnica e um gestor. Num

percurso com inicio em 1927, a farmácia era inicialmente um laboratório farmacêutico,

onde concretizavam uma grande diversidade de preparações. Devido a este passado,

a farmácia possui neste momento autênticas “relíquias farmacêuticas” que nos

transportam para um tempo onde a prática farmacêutica era realizada de forma

completamente distinta. Entre estas relíquias encontram-se livros copiadores de

receitas, onde eram registadas todas as preparações realizadas diariamente,

identificando o número do atendimento, o médico que prescreveu e a preparação



farmacêutica. Algumas destas relíquias podem ser consultadas no anexo I, ou mesmo

no Centro de Documentação Farmacêutica da Ordem dos Farmacêuticos (5).

A farmácia mantém a mesma localização desde o seu início,1927, a Rua do Brasil,

onde habitam, na maioria, pessoas de idade. Estes frequentam habitualmente a

farmácia, tendo já uma relação de muita cumplicidade com todos os colaboradores. No

entanto, nos últimos meses, notou-se um aumento crescente da percentagem de jovens

estudantes universitários a habitar a rua e a criarem igualmente uma relação de

confiança com os profissionais da Farmácia Cruz Viegas.

3. Gestão Farmacêutica

Durante todo o período de estágio houve a constante preocupação na clarificação

do funcionamento geral da farmácia, por forma a existir uma preparação total a nível

profissional, para que, no final do estágio, possuíssemos exaustivamente os

conhecimentos necessários para iniciar a carreira profissional em farmácia de oficina. A

área da gestão farmacêutica é das áreas mais exploradas nos últimos tempos pois há

a necessidade de possuir mais conhecimentos relativos ao controlo de todos os

parâmetros respeitantes às transações financeiras, de forma a garantir melhores e

fundamentados investimentos. Tive a oportunidade de conhecer e executar todas as

tarefas respeitantes à gestão de uma farmácia, conhecimentos estes essenciais para

um futuro profissional como farmacêutico.

3.1 Sistema Informático

O Sistema Informático (SI) utilizado é o Sifarma 2000, a última versão do software,

fornecido pela Associação Nacional de Farmácias (ANF), executado pela Glintt.

No primeiro semestre do quinto ano de curso, tive a oportunidade de frequentar um

curso de iniciação ao Sifarma, fornecido pela ANF, onde contactei com todas as

funcionalidades do sistema informático, para que fosse melhorada a performance no

atendimento ao utente, com a utilização do acompanhamento farmacêutico.

Apesar de possuir algum conhecimento relativo ao funcionamento do Sifarma, o

estágio foi crucial para a transformação dos conhecimentos teóricos em práticos e

perceber realmente como se concretiza a gestão da farmácia e a venda de

medicamentos ou produtos farmacêuticos, quer sejam vendas suspensas, com

comparticipação ou não, e até por rebate de pontos. Foi essencial o acompanhamento

do atendimento desde praticamente o primeiro dia de estágio, tendo apenas realizado

atividades no Sifarma quando me senti segura para tal.

De forma a facilitar a identificação de um medicamento, é utilizado o código nacional

do medicamento, como é referido no Artigo 13º do Decreto-Lei nº176/2006, de 30 de



Agosto, Estatuto do Medicamento, de forma a aumentar a rapidez de identificação,

autenticação e rastreabilidade (6).

3.2 Gestão de stocks

A gestão de stocks está sob a responsabilidade do farmacêutico substituto, mas

também de um gestor. Esta é feita através do sistema informático presente na farmácia,

estando o stock máximo e mínimo definidos, para cada medicamento ou produto

farmacêutico. Estes limites, máximo e mínimo, permitem que seja realizada uma

encomenda automática quando chegar ao chamado “ponto de encomenda” ou stock

mínimo, necessitando esta sempre de aprovação por parte do responsável pelas

compras. Desta forma, é gerada, diariamente, uma lista de todos os produtos que são

necessários encomendar e o respetivo número de unidades pretendidas. São geradas

listas distintas, consoante o distribuidor para a qual é habitual pedir determinado

produto, sendo que esta atribuição depende dos preços praticados ou dos descontos

que esse distribuidor realiza.

No que refere aos produtos sazonais, a sua gestão é realizada, tal como o nome

indica, de forma diferente consoante a estação do ano. A necessidade em adquirir

determinados medicamentos difere com as variações do tempo e as condições

atmosféricas.

Durante o dia, são também realizadas encomendas excecionais. Respondendo a

um pedido em particular de algum utente. De realçar que dada a sua regularidade são

efetuadas diversas diariamente. É necessário cuidado extremo no que refere à gestão

de stocks, e ter em conta a questão do número médio de embalagens vendido, e

ponderar a razoabilidade económico-financeira e técnica da encomenda.

3.3 Aprovisionamento

A farmácia Cruz Viegas não pertencente a nenhum grupo de farmácias mas, no que

refere aos armazenistas, inclui-se num grupo de compras, que utiliza a Empifarma como

plataforma logística, que guarda o stock de cada farmácia e realiza entregas diárias. O

outro armazenista ao qual a farmácia recorre mais é a Cooprofar.

São utilizados outros distribuidores para pedidos extraordinários, como a Plural ou

mesmo através do contacto direto com os laboratórios que produzem os medicamentos

ou produtos farmacêuticos. A exemplo, medicamentos como o Megestrol que são

fornecidos diretamente do laboratório à farmácia, por ter ocorrido o precedente de casos

de falsificação. Esta venda direta do fabricante à farmácia é permitida pelo Estatuto do

Medicamento, Decreto-Lei 176/2006, de 30 de Agosto (6).



Como se trata de uma “farmácia de bairro”, todos os medicamentos de que, à

partida, venham a necessitar os utentes habituais frequentadores da farmácia estarão

acautelados no stock. Da mesma forma, se salvaguarda o stock para os medicamentos

cujo número de unidades vendidas é habitualmente mais elevado.

Durante o meu estágio ocorreu, por diversas vezes, determinados medicamentos

encontrarem-se esgotados ou a sua distribuição ser realizada apenas diretamente pelo

laboratório que os fabrica. O aprovisionamento destes produtos é efetuado de forma

distinta. Nestes casos o contacto é realizado, geralmente, de forma direta para o

laboratório responsável pelo fabrico do medicamento sendo pedidas as unidades

necessárias.

3.4 Receção de Encomendas

A receção de encomendas tem que ser efetuada com seriedade, sendo uma ação

sobre a qual recai uma grande responsabilidade. Aquando a entrada dos medicamentos

no sistema, são confirmados e corrigidos os prazos de validade e os preços de faturação

efetuado pelo armazém à farmácia. Esta confirmação é de importância extrema visto

que, em quase todas as encomendas existem descontos associados, sendo esta uma

das principais razões pela qual é escolhida uma determinada distribuidora pela farmácia,

e muitas vezes este desconto não é respeitado. É rapidamente calculado, através do

preço de faturação à farmácia e da percentagem que corresponde ao desconto

efetuado, corresponde ao desconto acordado entre ambas as partes, farmácia e

distribuidora.

Também a verificação e alteração dos prazos de validade tem de ser realizada de

uma forma cuidada visto as listas dos prazos de validade, que são geradas

automaticamente pelo sistema para que haja devolução de produtos, se basearem nas

validades que foram introduzidas no sistema aquando da receção das encomendas.

Para cada fornecedor, existe uma fatura associada a cada uma das encomendas,

possuindo esta, para além dos dados identificadores de ambas as empresas, o número

de unidades pedidas, o número de unidades recebidas, e respetivos preços (Preço de

Venda ao Público, PVP; Preço de Venda ao Armazenista, PVA; Preço de Venda à

Farmácia, PVF), sendo que a faturação chega sempre em duplicado.

A receção é por encomenda, sendo iniciada através da identificação da fatura,

através do número da mesma, e a introdução do valor total faturado. Após a

identificação da encomenda é iniciada a receção propriamente dita dos produtos. Para

cada item, é verificado: o PVP, caso tenha inscrito na embalagem; a validade, sendo

esta apenas alterada caso o produto a receber tenha uma validade mais curta que a

presente em stock ou quando o stock na farmácia está a zero; o preço de faturação à



farmácia e se o stock está negativo. Caso o stock esteja negativo, significa que se tratou

de uma encomenda com venda prévia, significando que este produto não poderá ser

armazenado em conjunto com os restantes.

Para a receção dos estupefacientes e psicotrópicos é necessário maior atenção.

Estes vêm sempre da distribuidora acompanhados de um documento que identifica o

pedido e a receção dos mesmos, identificando a distribuidora, que é a requisição de

psicotrópicos. Este documento vem sempre em duplicado, voltando um destes, no final

de cada mês, para cada uma das distribuidoras, de forma a garantir que é realizado um

controlo rígido da movimentação deste tipo de medicamentos.

3.5 Reposição de stocks

Importa que a reposição de stocks seja feita o mais prontamente possível visto, hoje

em dia, as farmácias possuírem um reduzido stock no que respeita a maioria dos

medicamentos. No entanto, num tipo de medicamentos cujo número de vendas seja

superior ao normal, justificam um stock proporcional, isto é, mais elevado. É o que

acontece com os medicamentos sazonais, cujo volume de vendas em determinadas

estações do ano justificam um maior investimento de forma a possuir um stock de maior

envergadura para satisfazer as necessidades de uma maior procura.

No entanto, apesar de continuar a ser importante a existência de produtos em

quantidade suficiente para garantir as vendas, com as novas receitas

desmaterializadas, há a vantagem de a farmácia poder vender apenas as unidades que

tem, não perdendo a venda da totalidade dos medicamentos prescritos. Esta nova

metodologia vem trazer bastantes benefícios para as farmácias mais pequenas que até

então perdiam vendas por falta de alguns medicamentos em stock nas quantidades que

eram prescritas.

A reposição de stock, na Farmácia Cruz Viegas, é feita todos os dias, durante a

tarde, pois há a receção de encomendas a partir do inicio da tarde e, por vezes de

manhã, quando é realizada a receção já ao final do dia anterior. É importante participar

na reposição de stock de forma a perceber a organização estrutural da farmácia e

conhecer a totalidade dos medicamentos e produtos farmacêuticos.

3.6 Controlo de Prazos de Validade

O controlo do prazo de validade (PV) é efetuado através de controlo físico, seguindo

uma lista gerada automaticamente pelo Sifarma onde indica os medicamentos que

estarão próximos do final da data de validade, sendo habitualmente gerada uma lista

mensal para os prazos a expirar nos meses seguintes, sendo estes definidos conforme

as necessidades.



Como referido anteriormente, os PV são introduzidos ou modificados no momento

em que decorre a receção de encomendas, sendo importante a verificação dos prazos

inscritos na embalagem.

É importante que seja efetuado um controlo rigoroso dos PV dos medicamentos pois

é possível a devolução dos mesmos de forma a que a farmácia não perca a totalidade

do investimento realizado nesses medicamentos. No entanto, noutros produtos como

por exemplo os dermocosméticos, a devolução depende dos produtos em questão e do

laboratório para onde é efetuada a devolução dos que se encontram a expirar o prazo

de validade.

Os produtos dermocosméticos e de higiene, são produtos para os quais muitas

vezes não se consegue efetuar devolução e, por isso, é necessário atenção especial

pois o investimento realizado neste tipo de produtos, cujo preço pode ser bastante

elevado, tem de ser pensado estrategicamente de forma a garantir que ocorrerá a venda

dos mesmos, caso contrário poderá ser dinheiro perdido para a farmácia.

Outro facto que torna essencial um controlo rigoroso dos PV são as inspeções por

parte da autoridade nacional, o INFARMED, nunca podendo estar disponíveis na

farmácia produtos fora do prazo ou quase a expirar, e caso existam produtos dentro da

farmácia nesta situação, é necessário que esteja devidamente identificado como

devolução ou quebras de forma a não transgredir as normas.

3.7 Devoluções

Na sequência do referido anteriormente, as devoluções dos medicamentos são uma

importante parte para a gestão da farmácia visto que a maioria dos medicamentos cujo

PV se aproxima do termo é passível de devolução. Porque todas as farmácias se

encontram a passar por uma fase complicada a nível financeiro, todas as oportunidades

de reduzir custos são bem-vindas.

Desta forma, após serem geradas as listas dos prazos de validade, são recolhidas

todas as unidades que se encontram com o PV a expirar, sendo sempre verificado o

número de unidades a retirar e as que permanecem no stock, de forma a efetuar

correções de stock regularmente. Estes produtos a expirar, são colocados em

recipientes, devidamente identificados para o efeito pretendido, seja este devolução ou

quebra, e posteriormente, são enviados para os respetivos laboratórios ou

armazenistas.

Para que a devolução seja possível é necessário prestar atenção aos prazos de

validade variando estes em função do tipo de produto. Regra geral, são aceites dois

meses antes de expirar para as papas, dois meses para os medicamentos e seis meses

para produtos veterinários. No que se refere à dermocosmética, a possibilidade de



devolução depende do laboratório, da relação e condições para com a farmácia.

Contudo, nesta área, a devolução apresenta-se sempre difícil.

Caso sejam laboratórios cujos delegados contactam diretamente a farmácia, a

devolução geralmente é realizada diretamente ao laboratório ao invés dos restantes

medicamentos sem contacto direto com o laboratório, são os armazenistas que tratam

de realizar a devolução, no entanto apenas devolvem o dinheiro após receberem o

respetivo pagamento do laboratório.

Na devolução, apenas uma percentagem do dinheiro investido no medicamento é

devolvido. Esta relação depende de fatores essenciais como, o medicamento em

questão, o laboratório e a relação da farmácia com o laboratório.

Caso não seja possível a devolução dos produtos, é necessário dar quebra dos

mesmos, significando total prejuízo do mesmo para a farmácia.

3.8 Qualidade

A qualidade é muito importante para qualquer etapa do ciclo do medicamento, mas

no que refere à farmácia de oficina, esta qualidade refere-se principalmente à

manutenção da qualidade dos medicamentos e produtos farmacêuticos anteriormente

fabricados ou mesmo aos medicamentos manipulados.

Quanto aos medicamentos em stock, é realizado um registo diário da temperatura e

a humidade no local de armazenamento dos medicamentos, de forma garantir que não

irá existir qualquer alteração física nem funcional do medicamento a dispensar. Para os

medicamentos que necessitam de conservação no frio, para além do próprio frigorífico

possuir um controlo de temperatura que está nos 5ºC, encontra-se também presente

um termómetro cuja temperatura é regularmente controlada para verificar se,

efetivamente, o controlo da temperatura está a ser feito corretamente. Todos os

termómetros, higrómetros são calibrados por uma empresa certificada para que o

controlo seja efetuado da forma correta, sendo necessário guardar todos estes

certificados pois terão de ser apresentados caso ocorra alguma inspeção.

Segundo as Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para a farmácia comunitária, pela

Ordem dos Farmacêuticos, as condições de iluminação, temperatura e humidade de

armazenamento dos medicamentos devem respeitar as exigências específicas de cada

um destes, devendo estas condições ser regularmente verificadas e registadas, de

forma a existir controlo das condições de armazenamento (7). O INFARMED refere que

existem dois tipos de armazenamento, consoante o mais indicado para cada

medicamento, sendo um deles no frio, entre os 2 e os 8ºC, e o outro inferior a 25º ou

30ºC (8).



Relativamente aos medicamentos manipulados, a Farmácia Cruz Viegas, das

poucas ainda a efetuar manipulados, faz regularmente alguns tipos de preparações,

desde pomadas a loções capilares. Neste laboratório todos os materiais utilizados na

manipulação se encontram de acordo com as normas, sendo a balança regularmente

calibrada. No laboratório todas as matérias-primas se encontram armazenadas ainda

na embalagem original tal como indicado nas Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para

a farmácia comunitária (7).

4. Dispensação de Medicamentos e outros Produtos

Farmacêuticos

Todos os medicamentos que se encontram na farmácia possuem uma Autorização

de Introdução no Mercado, cuja entidade responsável pela atribuição da mesma é o

INFARMED, a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde. Para que

seja facultada esta autorização, o medicamento de uso humano necessita de cumprir

determinados critérios de qualidade, segurança e eficácia (7, 9).

Como é possível verificar no Circuito interativo do Medicamento de Uso Humano há

a estreita relação entre os diversos intervenientes no ciclo, sejam estes fabricantes,

distribuidores, prescritores, farmácias ou utentes. Há a responsabilidade partilhada

entre os intervenientes referidos anteriormente, estando todos sujeitos a obrigações e

procedimentos a ser respeitados. O INFARMED tem como obrigação a garantia da

aplicação e cumprimento das normas estabelecidas (9).

Segundo a Lei nº11/2012, de 8 de Março, existe o crescente apoio na dispensa de

medicamentos genéricos. Todas as farmácias possuem a obrigatoriedade de deter no

mínimo três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e

dosagem dos cinco mais baratos do mesmo grupo homogéneo (10). Sendo a prescrição

médica realizada segundo a Denominação Comum Internacional, DCI, a escolha recai

sobre o utente, possuindo este o direito de optar pelo medicamento, existindo no entanto

exceções (11).

Atualmente constata-se automedicação em grande escala talvez devido à facilidade

de acesso à informação sobre os medicamentos, mas que podem conduzir a um uso

inadequado da terapêutica. No que respeita à medicação sujeita a receita médica, para

a qual existe da mesma forma automedicação, é necessário um trabalho conjunto e

partilhado entre os doentes, as autoridades, os profissionais de saúde e a indústria

farmacêutica (12).

Os medicamentos presentes na farmácia são classificados quanto à dispensa

segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, Estatuto do Medicamento. Sendo



estes classificados em Medicamento Não Sujeito a Receita Médica (MNSRM),

Medicamento Sujeito a Receita Médica (MSRM), Medicamento Sujeito a Receita Médica

Especial e Medicamento Sujeito a Receita Médica Restrita, esta última apenas de

utilização exclusiva hospitalar (4).

O atendimento é indissociável do dia-a-dia do farmacêutico na farmácia comunitária.

A aprendizagem realizada durante o estágio mostra-se de crucial importância para a

aquisição desses conhecimentos. A posterior aplicação dos mesmos define o papel do

farmacêutico no importante e cada vez mais respeitado ato farmacêutico. Inicialmente

acompanhei e observei os procedimentos realizados pelos farmacêuticos e

colaboradores, e posteriormente coloquei em prática os conhecimentos adquiridos.

4.1 Medicamentos não sujeitos a receita médica

Os MNSRM são, tal como o nome indica, medicamentos que não necessitam da

apresentação de prescrição médica para que sejam dispensados.

Estes medicamentos encontram-se disponíveis para dispensa nas Farmácias mas

também noutros locais de venda, como supermercados e para-farmácias (4).

Estes são os medicamentos mais sujeitos a automedicação e, sendo este um tema

cada vez mais preocupante, é necessário que haja o cuidado por parte dos profissionais

de saúde no ato de dispensa de forma a ser possível perceber realmente qual a

finalidade do produto procurado pelo utente de forma a indicar se se trata ou não da

terapêutica mais adequada (12).

4.2 Medicamentos sujeitos a receita médica

Os medicamentos nomeados de MSRM são, tal como o nome indica, medicamentos

dispensados segundo prescrição médica. Esta prescrição é necessária para

medicamentos que podem constituir um risco para a saúde do utente, por não serem

utilizados com vigilância médica, quando a frequência e a dosagem da terapêutica

possam ser distintas consoante o fim a que se destinam ou que, na constituição,

possuam substâncias cujas reações adversas ou atividade ainda não estão

profundamente estudadas e compreendidas (4). Também os medicamentos destinados

a administração por via parentérica estão sujeitos à apresentação de receita médica,

sendo um tipo de administração que detém mais riscos.

Todos os medicamentos sujeitos a receita médica possuem o Preço de Venda ao

Público, PVP, marcado na embalagem. Desta forma, consoante o Plano de

Comparticipação que o utente possuir, paga parte do valor de PVP anteriormente

estabelecido.



Numa receita médica eletrónica ou manual podem ser prescritos no máximo quatro

medicamentos, sendo que para cada medicamento existe um máximo de duas unidades

que podem ser prescritas. Excetuando quando se tratam de medicamentos na forma

unitária, acrescendo em duas unidades, podendo ser prescritas quatro unidades para o

mesmo medicamento (4). Para tratamentos prolongados, existe a modalidade da receita

renovável, onde são fornecidas ao utente três vias da mesma receita, com um prazo de

6 meses de validade. Enquanto que para as receitas normais, a validade de prescrição

é de 30 dias, iniciando no dia de prescrição (11).

A receita desmaterializada, que entrou em vigor em Abril do corrente ano, permite

já uma prescrição, na mesma receita, de um maior número de medicamentos como

também mais unidades por cada medicamento prescrito.

A prescrição inclui obrigatoriamente o DCI, forma farmacêutica, dosagem,

apresentação e posologia. Mediante justificações técnicas o médico prescritor poderá

prescrever com a denominação comercial, nomeadamente, caso seja um medicamento

com margem terapêutica estreita, que tenha fundada suspeita, intolerância ou reação

adversa ou caso se trate de tratamento com duração superior a 28 dias. A prescrição é

realizada por via eletrónica, ou manual, em casos excecionais (6, 11).

4.2.1 Estupefacientes e Psicotrópicos

Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos encontram-se sujeitos a uma

receita médica especial, isto porque podem, em caso de uso inapropriado, originar risco

de abuso de medicamentos, gerar toxicodependência ou mesmo tendo em vista um fim

ilegal, como a venda dos mesmos. Desta forma, sempre que se trate de uma substância

que, por força de um não conhecimento completo das suas propriedades, por

precaução, são também prescritas segundo receita médica especial (4).

Assim como referido anteriormente para os MSRM, este tipo de medicamentos

deverá possuir também um PVP estabelecido e marcado na embalagem para que seja

possível a sua venda nas farmácias (4).

Na receção das encomendas, vem juntamente com os medicamentos a

Requisição de Psicotrópicos em duplicado, ficando o original na farmácia, sendo o

duplicado enviado para o armazenista, no final do mês. Ambos os documentos

assinados e carimbados pela DT. Os armazenistas precisam do comprovativo de

movimentação deste tipo de medicamentos. Pois como se tratam de medicamentos com

um maior controlo, é realizada uma maior monitorização das suas dispensas, sendo a

cada dispensa, registados os dados relativos à pessoa que realizou o seu levantamento,

o médico que efetuou a prescrição, os dados da farmácia que efetuou a dispensa, o

medicamento e data de dispensa. É necessário que a farmácia possua cópias das



receitas para dispensa de estupefaciente e psicotrópicos, sendo estas cópias

armazenadas durante três anos, em conjunto com todas as informações que ficaram

registadas e nomeadas anteriormente.

No final do mês, é gerado um balanço de entradas e saídas, a lista de entradas

e lista de saídas, de todos os psicotrópicos, devidamente carimbados e assinados pela

DT, que são enviados para o INFARMED. Relativamente às benzodiazepinas, é enviado

um balanço anual também para o INFARMED.

4.2.2 Comparticipação de Medicamentos

Existem patologias especiais, cuja comparticipação é distinta dos restantes

medicamentos, tendo durante o estágio surgido algumas dispensas para essas

patologias (13).

Antes de um medicamento entrar no mercado é realizada a avaliação da

comparticipação, para concluir se este justifica a comparticipação. É muito importante

para as indústrias conseguir a comparticipação pois isto determina a maioria das vendas

do medicamento.

A maioria das receitas que surgem na farmácia têm atribuído o plano de

comparticipação do Sistema Nacional de Saúde, SNS, ou da Direção Geral de Proteção

Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública, ADSE. Existem depois

Figura 1 – Algumas patologias que possuem comparticipações especiais, representação de parte da tabela presente no site do INFARMED (13).



outros planos de comparticipação para além destes, de outras entidades, como de

empresas.

A comparticipação por parte do Estado, no que refere ao regime geral de

comparticipação, é realizada segundo escalões, sendo o Escalão A equivalente a uma

comparticipação de 90%, o B de 69%, o C de 37% e o D de 15%, tendo como base a

classificação farmacoterapêutica (11).

Os lotes existentes para o receituário organizam-se consoante o Plano de

Comparticipação e o formato da receita apresentada, e são os seguintes:

- Lote 99: inclui receitas eletrónicas, sem erros;

- Lote 98: inclui receitas eletrónicas, na qual foi registado com erros;

- Lote 97: inclui receita desmaterializada, sem identificação de erros;

- Lote 96: inclui receita desmaterializada, na qual foi registado com erros;

- Lote 01: inclui as receitas manuais;

- Lote 48: inclui os pensionistas, pois detêm comparticipação especial;

- Lote 45: inclui Diplomas.

A comparticipação de produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus é de

85% do PVP das tiras para os testes da glicémia e 100% das agulhas, seringas e

lancetas (11). Também para as insulinas, para o tratamento da patologia referida

anteriormente, a comparticipação é total (100%). No final do mês, as comparticipações

especiais, como por exemplo de Bancários das ilhas (M9), ou da EDP (Eletricidade de

Portugal), cujas receitas são fotocopiadas e impressas da mesma forma, sendo

assinadas e é identificado o número de sócio da respetiva empresa que efetua a

comparticipação. Estas cópias são enviadas no final do mês para a ANF e esta depois

direciona para cada um dos organismos. Para receitas desmaterializadas, como não há

impressão de receitas, são emitidos recibos com a informação para o organismo, que é

assinado pelo utente, exemplo visível no anexo II.

5. Receituário e Faturação

Área bastante sensível a requerer cuidada aprendizagem. A correção e a

organização do receituário é essencial para confirmar que todas as receitas se

encontram sem erros de modo a que a comparticipação concedida pela entidade

referida na prescrição é realmente paga à farmácia. Observam-se casos em que são

reportados erros nas receitas, mas não se assiste ao seu reenvio para correção. É uma

área de particular importância visto refletir-se nas contas mensais da farmácia. É

necessário obedecer às normas estipuladas para que sejam enviadas as receitas de



forma correta. Durante todo o período de estágio tive a oportunidade de participar

diariamente na conferência de receituário.

5.1 Receita Eletrónica e manual

Para que ocorra a dispensa com comparticipação do estado em determinados

medicamentos, é necessária que a sua dispensa seja realizada segundo prescrição

médica. Esta é passada pelo médico de família ou clínica geral, ou o médico das

urgências ou de especialidade. Nesta vêm nomeados os medicamentos a dispensar ao

utente designado na receita e possui uma validade de, geralmente, três ou seis meses.

Como presente na Portaria nº137-A/2012, de 11 de Maio, na receita vêm prescritos

os medicamentos por Denominação Comum Internacional (DCI), e assim é possível

dissociar patologias de marcas de medicamentos, que até então se encontram muito

referenciados (14). Para promover esta prescrição, foi realizado o incentivo à utilização

de genéricos servindo como estrutura para um uso mais racional do medicamento e

também da poupança nos mesmos. Desta forma é dado ao utente uma maior

relevância/protagonismo no que refere à utilização do medicamento, estando presente

na receita um “código de opção” que é necessário identificar quando o utente escolhe

um medicamento mais caro, dentro das opções que possui.

No entanto, para além desta alteração, é ainda possível a prescrição conter,

excecionalmente, incluir a denominação comercial do medicamento quando ainda não

existe genérico para o medicamento prescrito ou existindo uma justificação técnica do

prescritor. As possíveis justificações técnicas presentes na lei são as exceções a)

Margem ou Índice Terapêutico Estreito sob menção de “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”;

exceção b) Reação Adversa Prévia sob menção de “Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º -

reação adversa prévia”; e exceção c) Continuidade de Tratamento superior a 28 dias

sob menção de “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a

28 dias” (12, 15).

Os medicamentos que não têm comparticipação, podem ser prescritos através da

denominação comercial (14).

Atualmente as receitas são, na sua generalidade, receitas eletrónicas, existindo

ainda muitas receitas manuais que, na maioria, são prescritas quando há a avaria do

sistema ou quando o médico prescritor passa menos de 40 receitas por mês, exemplo

de ambos os tipos de receitas no anexo III.

Na dispensa de medicamentos com prescrição médica, os que têm a

comparticipação do estado, são dispensados já com a comparticipação, pagando o

utente apenas uma parte do preço do medicamento. Para que a farmácia receba o

correspondente à percentagem de comparticipação do estado para esse medicamento,



é necessário que a receita correspondente a essa dispensa, seja enviada, devidamente

preenchida, para o INFARMED no final de cada mês. Caso seja identificado um erro na

receita, a farmácia não recebe a comparticipação do medicamento cuja receita

apresenta o erro.

Para evitar que ocorram estes erros, os farmacêuticos realizam a conferência de

receituário. São verificadas, uma por uma, as receitas de cada lote, dentro de cada

Plano de Comparticipação e, caso sejam encontrados erros, procede-se à correção das

mesmas. Os erros mais comuns do receituário são: validade expirada, falta de

assinatura do médico, falha no preenchimento da receita e falha na ativação das

exceções. Na receita manual é sempre necessário verificar se esta se encontra

preenchida de forma correta, sendo necessário possuir: nome e número do utente do

SNS, número de beneficiário e se possui regime especial de comparticipação de

medicamentos, representado pelas letras “R”, para utentes pensionistas abrangido por

regime especial de comparticipação, e “O”, para regime especial de comparticipação

tendo obrigatoriamente que referir, junto do nome do medicamento, a menção do

despacho que consagra o respetivo regime (11). Relativamente ao médico prescritor, é

necessário verificar se tem o local de prescrição, a vinheta, assinatura e data. Segundo

o artigo 8.º da Portaria nº 224/2015, de 27 de julho, está prevista a possibilidade de ser

prescrita receita manual caso ocorra: falência informática, inadaptação do prescritor,

prescrição no domicílio ou que prescreve até 40 receitas por mês (15).

Caso haja uma anulação ou reimpressão da parte posterior de cada receita, é

necessária uma justificação do sucedido, na parte lateral da mesma, e a inutilização do

texto que ficará por baixo da nova reimpressão, que será colada no mesmo local da

anterior impressão.

5.2 Receita Desmaterializada

Durante o período de estágio entrou em vigor a receita desmaterializada, a 1 de Abril

de 2016. Esta tipologia de receita, pode ser lida através de um guia de tratamento, que

se encontra impresso, ou por uma mensagem que é enviada para o telemóvel do utente,

onde estão presentes o número da receita, o código de opção e o local de prescrição,

necessários para que seja efetuada a venda comparticipada de medicamentos. É

necessário ressalvar que o guia de tratamento, presente no anexo III, é pessoal e

intransmissível pelo que a farmácia, caso o utilize para a dispensa deverá devolvê-lo no

final (11).

Como é possível verificar no guia de tratamento que acompanha a receita

desmaterializada, presente no anexo III, estão presentes os medicamentos prescritos,



tal como numa receita eletrónica ou manual, o número de unidades por medicamento e

posologia, esta última não exemplificada no guia presente em anexo.

Esta nova modalidade permite a dispensa do medicamento pretendido pelo

utente podendo ser adquirida apenas uma das unidades prescritas, possibilitando que

as restantes sejam levantadas com comparticipação noutras datas e/ou noutro local,

desde que dentro da validade da receita prescrita. É necessária atenção relativamente

aos prazos de validade pois cada medicamento possui uma validade de prescrição. A

receita desmaterializada permite que farmácias mais pequenas, com um stock reduzido,

não deixem de realizar a venda do medicamento por não terem o número de unidades

prescritas na receita.

Há uma maior preocupação a nível ambiental por detrás desta iniciativa, visto

existir menor gasto de papel e de tinta na impressão das receitas após a dispensa dos

medicamentos comparticipados.

5.3 Fecho da Faturação

Durante o primeiro mês de estágio – Março - o fecho da faturação foi ainda realizado

pela farmácia no entanto, a partir do mês de Abril o fecho a faturação era realizado a

nível centralizado, pela ANF.

Após tratamento da faturação e receituário é necessário seguir procedimentos para

o envio correto das receitas para as entidades responsáveis, de forma a obter o

pagamento do valor das comparticipações desse mês. É necessário emitir a fatura, os

resumos de lotes e verbetes de lotes. Para a primeira, é necessário que esta contenha

todos os dados de faturação da farmácia e da respetiva entidade, sendo necessário

enviar o original, o duplicado e o triplicado, devidamente carimbados e assinados. No

que respeita ao resumo de lotes, são enviados três resumos de lotes por cada tipo de

lote, e quanto aos verbetes de lote apenas é necessário um por cada tipo de lote.

Após possuir todos estes documentos, é organizada, para cada entidade,

procedendo da seguinte forma: envolver os lotes de trinta receitas com o respetivo

verbete de lote (o último lote pode não possui a totalidade do número de receitas),

envolver os verbetes de lotes com os três resumos de lote respetivos, envolver no final,

todos os documentos com as três faturas (original, duplicado e triplicado) (16). No anexo

IV é possível observar exemplos destes documentos.

Para a ANF são enviadas receitas para comparticipações por determinadas

entidades como Caixa Geral de Depósitos (CGD), SBC (Sindicato dos Bancários do

Centro), MEDIS, SAVID-S (EDP), SBSI (Sindicato dos Bancários do Sul e Ilhas),

MEDIS-CTT. As restantes receitas são enviadas para o Centro de Conferência de



Faturação (CCF), pertencente à Associação Regional de Saúde. Os documentos

referentes à movimentação de psicotrópicos são enviados para o INFARMED.

6. Medicamentos Manipulados

A Farmácia Cruz Viegas realiza medicamentos manipulados com frequência sendo

pedidas diversas preparações distintas nas quais tive a oportunidade de participar.

Alguns exemplos das preparações em que tive a possibilidade de participar foram:

Solução de Minoxidil a 5%, vaselina salicilada, vaselina com enxofre, ATL creme

hidratante com enxofre, Álcool Boricado à saturação.

O Decreto-Lei nº95/2004, de 22 de Abril, regula a prescrição e preparação dos

medicamentos manipulados, reforçando a garantia da sua qualidade (17).

6.1 Manipulação

Para a manipulação é utilizado um laboratório na parte posterior da farmácia,

possuindo todas as condições necessárias à manipulação correta dos diferentes tipos

de medicamentos realizados. Consoante a formulação a preparar, são utilizados

diferentes equipamentos como as pedras de espatulação ou banho-maria. Na Portaria

nº 594/2004, de 2 de Junho, estão presentes as Boas Práticas na preparação de

manipulados, sendo referidas as diversas normas respeitantes aos colaboradores que

podem executar a preparação de medicamentos manipulados, instalações dos

laboratórios, equipamentos, documentação, matérias-primas, embalagem,

manipulação, controlo de qualidade e rotulagem (18).

Na Deliberação nº 1500/2004, 7 de Novembro encontra-se presente uma lista de

equipamento mínimo obrigatório que é necessário existir no laboratório da farmácia, de

forma a estar apto à preparação de medicamentos manipulados (19).

No que refere às matérias-primas utilizadas durante a manipulação e preparação

dos medicamentos manipulados, apenas poderão ser utilizadas matérias-primas

inscritas na Farmacopeia Portuguesa (18).

6.2 Rotulagem e Acondicionamento

A rotulagem e acondicionamento estão dependentes do tipo de formulação e volume

em que é preparado. A rotulagem é realizada segundo as indicações presentes no

Formulário Galénico, visível no anexo V, identificando a farmácia que efetuou a

manipulação, e respetivo contacto, o nome da preparação, os constituintes e as

quantidades em que se apresentam, a validade e a indicação de uso externo a

vermelho, se aplicável (20).



A validade é calculada consoante os constituintes de cada formulação preparada,

estando também indicados o número de dias no Formulário Galénico, a partir do

momento de manipulação.

6.3 Cálculo do Preço

O preço de venda ao público dos medicamentos manipulados é efetuado tendo por

base o valor dos honorários da preparação, que depende de um fator, no valor das

matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem utilizados na preparação de

medicamentos manipulados (21). Estes materiais dependem do tipo de formulação que

é realizada e também da quantidade preparada.

O preço é calculado consoante os constituintes da formulação preparada, sendo

calculado utilizando preços já estabelecidos no Sifarma 2000. A fórmula de cálculo do

PVP dos medicamentos é realizada da seguinte forma:

7. Cuidados Farmacêuticos

A prestação de cuidados farmacêuticos na farmácia vai de encontro à evolução

mencionada na Portaria nº1429/2007, de 2 de Novembro. Este enquadramento é

facilmente percecionado nas farmácias nos últimos anos, no facto de terem passado de

meros locais de vendas de medicamentos para locais onde se prestam cuidados de

saúde mais abrangentes, tais como, a prestação de primeiros socorros, administração

de medicamentos e injetáveis, organização de programas de cuidados farmacêuticos e

campanhas de informação (22).

Denota-se uma maior preocupação com a monitorização de determinados

parâmetros, principalmente no núcleo de utentes mais idoso. Muitos destes realizam

Figura 2 – Rótulos da Farmácia Cruz Viegas para os manipulados produzidos na mesma.

Equação 1 – Fórmula de cálculo para preço de medicamento manipulado (21).



monitorização maioritariamente da pressão arterial, pois muitos sofrem de hipertensão,

mas também da glicémia, bastantes detêm pré-diabetes ou mesmo diabetes mellitus

(tipo 2). Para facilitar esta monitorização a Farmácia Cruz Viegas possui cartões

próprios de monitorização dos parâmetros, que fornece de forma gratuita aos utentes

que efetuem as medições, sejam estas pagas ou gratuitas.

Durante o estágio tive a oportunidade de efetuar alguns dos serviços de cuidados

farmacêuticos disponíveis na farmácia como também realizar monitorização de alguns

utentes para determinados parâmetros, utilizando tabelas de registo de valores.

7.1 Medição da Pressão Arterial

A farmácia possui, para além do aparelho de medição tradicional, uma máquina

automática cuja medição é realizada segundo pagamento prévio. Ambas as máquinas

fornecem informações acerca da pressão arterial sistólica e diastólica, mas também da

pulsação no momento da medição.

7.2 Medição de Parâmetros Bioquímicos – Glicémia, Colesterol Total,

Triglicerídeos

Para a medição dos parâmetros bioquímicos, a farmácia possui uma modalidade de

CheckSaúde, onde possui pacotes de medição dos parâmetros, mas também

modalidades de medição individual. A medição da glicémia é realizada de forma gratuita

mas a medição dos triglicerídeos (TG) e do colesterol total (CT) tem um custo devido à

morosidade do serviço. A medição destes parâmetros exige uma atenção diferenciada,

sendo necessários cuidados a nível da proteção do operador, como através da utilização

de luvas e a existência de lixos biológicos, pois como se tratam de lixos com amostras

biológicas, como o sangue, é necessário algum cuidado na sua manipulação.

Logo no início do estágio houve uma pequena formação para que os estagiários

estivessem aptos a realizar estas medições de forma independente mas correta.

8. Outros Serviços

8.1 Rastreio de Podologia pela Ratiopharm

Durante o meu estágio decorreram várias atividades como rastreio de podologia,

referente principalmente à problemática do pé diabético, doença muito prevalente na

população cliente na farmácia, promovido por um dos laboratórios cujos medicamentos

se encontram à venda na mesma.



8.2 Consultas de Nutrição pela dieta+

Cerca de duas vezes por mês são realizadas consultas de nutrição e

acompanhamento dietético, efetuado por uma dietista da Dieta+, sendo o

acompanhamento alimentar uma questão muito pertinente visto as taxa de obesidade

no país estarem a aumentar de ano para ano.

8.3 Limpezas de pele pela Anjelif

Uma marca de cosméticos, a Anjelif, pertencente à indústria farmacêutica

ANGELINI, realiza, de três em três meses, limpezas de pele com respetivo

aconselhamento. Durante esta limpeza é realizado o aconselhamento sobre os tipos de

produtos mais adequados consoante o tipo específico de pele e a explicação de como

os aplicar de forma correta. Visto a profissional responsável pela realização destas

limpezas na zona centro ser sempre a mesma, há a possibilidade de existir um

seguimento e acompanhamento dos utentes que assim o desejarem, sendo na sua

maioria, mulheres.

8.4 Valormed

Na Farmácia existe sempre o ponto de recolha da Valormed. Ponto de recolha de

medicamentos fora do prazo ou que já estejam fora de utilização, de forma a promover

a sua reciclagem como opção ao depósito em lixo comum em conjunto com o restante

lixo, e poluindo o ambiente. Sendo a problemática ambiental cada vez mais premente e

a sensibilização das pessoas para a mesma mais atenta, fez com que a adesão a este

tipo de serviço fosse relevante. Esta adesão é visível pela quantidade de pessoas que

realmente efetuam a reciclagem de medicamentos na farmácia. Durante a semana –

salvo uma ou outra semana – é cheio um caixote da Valormed com cerca de 6 kg.

8.5 Administração de Vacinas, Injeções

Nos serviços disponibilizados pela farmácia encontram-se também a administração

de vacinas e de injeções. Estes serviços apenas são realizadas pelos dois

farmacêuticos, ambos possuidores do curso de injetáveis, exigido pela Ordem dos

Farmacêuticos para tornar possível efetuar estes tipos de administrações. O curso de

Administração de Injetáveis, da Ordem dos Farmacêuticos, tem uma validade de cinco

anos, obrigando no seu termo a renovação com novo curso da mesma entidade, de

forma a renovar os conhecimentos sobre este tipo de administrações e validar a aptidão

do farmacêutico para as efetuar.



9. Formações Internas

Para cada novo medicamento é realizada uma pequena formação pelo farmacêutico

para que todas as pessoas que realizam o atendimento estejam aptas a responder a

qualquer questão referente ao produto e também para que seja feito o aconselhamento

de forma correta.

Foi-me possível a participação na Assembleia distrital da ANF, no mês de Junho,

que se realizou na sede da Plural, em Coimbra. Apesar de esta assembleia ser dirigida

aos proprietários das farmácias, nenhum participante se opôs à presença de outros

colaboradores das farmácias. A ordem de trabalhos era a seguinte: 1) Contexto Politico

e Relacionamento com o Ministério da Saúde; 2) Prioridades das Farmácias definidas

no Conselho Nacional; 3) Principais assuntos do Distrito e 4) Outros assuntos.

Foi realizada também uma pequena formação interna, preparada por mim, cujo tema

era o acompanhamento farmacêutico. Tendo sido implementada pela primeira vez o

acompanhamento farmacêutico de utentes na farmácia, era importante todos os

colaboradores possuírem formação na área, conducente a uma melhor resposta ao

iniciarem o acompanhamento a um novo utente. Esta formação é importante pois

demonstra que a farmácia tem interesse em dar continuidade ao projeto implantado

durante o estágio.

Tal como referido pela Ordem dos Farmacêuticos, a formação complementar

permite ao farmacêutico uma otimização da sua performance quando em contacto direto

com os utentes e também para a aquisição de técnicas de gestão que hoje em dia são

cruciais para a manutenção de uma farmácia e um bom funcionamento dos serviços

que são prestados ao público (2).

Para além das formações que decorreram na farmácia, participei numa conferência,

diploma presente no anexo VI – levada a cabo pelo laboratório Gedeon Richter

subordinada ao tema “Contraceção sem estrogénios e de emergência”, tendo como

palestrante o Dr. Daniel Pereira da Silva, ginecologista. Foi uma formação bastante

pertinente visto ser um tema que recorrentemente nos é questionado na farmácia por

jovens casais.



10. Cronograma das Atividades Realizadas

A gradação de cores corresponde ao grau de envolvimento nas tarefas desempenhadas, sendo mais escuro quando efetuadas com mais

autonomia. Desta forma é possível verificar a evolução da aprendizagem e envolvimento nas atividades diárias na farmácia.

Semanas de estágio

MARÇO ABRIL MAIO JUNHO JULHO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Ati

vid

ad

es

Verificação de validades

Receção de encomendas

Atendimento

Formações, Assembleias distritais

Receituário

Marketing (Construção de montras e disposição dos

produtos na farmácia)

Preparação de encomendas

Arrumação de stock

Acompanhamento de uma amostra da população de utentes da farmácia com

doenças crónicas

Medição de parâmetros (colesterol, glicémia, tensão

arterial)

Preparação dos projetos a desenvolver no âmbito do

estágio

Medicamentos manipulados e reconstituição

Dia de serviço

Noite de serviço



11. Considerações finais

Em jeito de conclusão, considero que o estágio curricular teve importância extrema

enquanto elemento formativo de atitudes no entendimento da relação profissional

farmacêutico – utente, proporcionando enquadramento e amplitude num contexto de

primeiro contacto prático. Foi crucial o especial cuidado de toda a equipa durante a

duração do estágio. Senti e obtive apoio constante em todas as atividades realizadas e

resposta pronta e esclarecida às dúvidas de principiante sobre procedimentos na

farmácia.

Tive a oportunidade de acompanhar de perto todas as áreas de atuação do

farmacêutico no dia-a-dia da farmácia e perceber realmente o seu importante papel

tanto a nível da gestão farmacêutica como no ato farmacêutico. Constatei um aumento

de confiança no farmacêutico pelos utentes, a que não será alheio o sincero

atendimento de proximidade disponibilizado por todos os colaboradores.

A farmácia Cruz Viegas é uma farmácia de bairro, os utentes que a procuram são,

na sua maioria, idosos. Esta faixa etária, mais do que procurar um serviço estrito, espera

ouvir também uma palavra de alento. Clientes da farmácia, fidelizados há muitos anos,

possuem uma relação de cumplicidade com os colaboradores.

Durante todo o período do estágio, decorreram formações, internas ou não, e uma

assembleia distrital, que me permitiu conhecer o contexto atual das farmácias e ter

noção das problemáticas que se lhes deparam e as dificuldades ainda a ultrapassar. Foi

exposta, nesta assembleia, por parte da ANF, a evolução já ocorrida nos últimos anos

e também projeto futuros a implementar, tendo todos como objetivo a fidelização dos

utentes às farmácias e um incremento num atendimento personalizado, mais

direcionado aos interesses do utente.

Decorrido o estágio, consigo afirmar o quão gratificante foi ter adquirido

conhecimentos que me prepararam para um futuro profissional, abrindo caminho para

honrar a profissão que pratico, respeitando as normas estabelecidas e o seu código

deontológico.



Parte II

Para os projetos A e B foi utilizada a mesma população de estudo, tendo sido

escolhidas três patologias crónicas e, para cada, um ou dois utentes, como população-

amostra. Estas três patologias são Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensão Arterial e

Doença de Behçet.

A. Impacto da implementação do projeto-piloto do

Acompanhamento Farmacêutico de uma população-amostra

com três diferentes doenças crónicas

1. Introdução

O acompanhamento farmacêutico agora, mais do que nunca, é bastante apreciado

e respeitado. É necessário ter em conta que parte significativa da população, que não

tem possibilidades de pagar serviços de saúde em clínicas privadas, tem dificuldade em

conseguir contactar e ter o mesmo acesso tanto a consultas como a prescrições de

medicamentos. Desta forma, como o acesso aos cuidados médicos é cada vez mais

complexo, os utentes recorrem amiúde aos serviços de saúde que se encontram mais

próximos, regra geral os farmacêuticos.

A preparação dos farmacêuticos, orientada para um leque diversificado de

problemáticas de saúde, faculta o melhor aconselhamento, indicando sempre qual a

melhor opção a tomar e o caminho a seguir, incluindo o seu direcionamento para

consultas médicas - caso justifique avaliação médica antes de ser dispensado qualquer

medicamento.

Na continuidade desta necessidade de presença constante e disponibilidade para

qualquer atendimento, privilegiando o utente, decidi implementar o serviço de

acompanhamento farmacêutico, sendo este pioneiro na Farmácia Cruz Viegas. O

acompanhamento farmacêutico é crucial para a concretização de um atendimento

personalizado e para a fidelização dos utentes. Para além deste benefício, é

conquistada a confiança dos utentes no atendimento por parte dos profissionais do outro

lado do balcão.

As vantagens da execução do acompanhamento farmacêutico são diversas, e, para

além da referida fidelização dos utentes, é realizada uma otimização do atendimento,

com um aumento da rapidez de resposta permitindo uma melhor prestação de serviços.

O farmacêutico é o último profissional de saúde a contactar com o utente antes da toma

da medicação e, desta forma, exerce um papel determinante no cumprimento da



terapêutica e garantir que esta é efetuada da forma correta para que exerça o efeito

para a qual foi prescrita. Muitas vezes, infere-se no discurso dos utentes, quando estes

se dirigem à farmácia, a dificuldade de interpretação da posologia ou da função dos

medicamentos que lhe são prescritos. Para atuar também neste campo, através do

acompanhamento, o farmacêutico encontra-se a par do estado clínico do utente tendo

a possibilidade de conhecer o seu histórico terapêutico, através do acesso ao registo

informático dos medicamentos.

Como na Farmácia Cruz Viegas foi implementado o acompanhamento farmacêutico,

no âmbito do estágio, foi necessário um estudo metódico deste serviço, de forma a

reconhecer as vantagens que um serviço com estas características traria não só para a

farmácia mas também para o utente, este último o principal foco no atendimento da

Farmácia Cruz Viegas.

Após um estudo aprofundado, foi possível iniciar o projeto para a implementação

deste serviço na farmácia. Iniciou-se com uma população-piloto, com três patologias

distintas, duas das quais são das doenças mais predominantes, não só entre os utentes

que frequentam a Farmácia Cruz Viegas, como também a nível nacional. A terceira

patologia escolhida trata-se de uma doença rara, visto a informação disponível sobre a

mesma ser reduzida.

As patologias escolhidas foram diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), hipertensão

arterial (HTA) e doença de behçet (DB), como já referido anteriormente. Sendo todas

doenças crónicas e com utentes que frequentam a farmácia que as possuem. Para as

duas primeiras patologias referidas, foram selecionados dois utentes, optando-se para

a última, por se tratar de uma doença rara, apenas por um utente como alvo de estudo.

Apesar da amostra escolhida ser reduzida, é expectável que, no final da implementação-

teste, na qual ocorrerá, simultaneamente, a formação de todos os colaboradores, no

intuito da sua aptidão a trabalhar com acompanhamento, ocorra a continuidade da sua

implementação de forma a conseguir o retorno pretendido, para os utentes que assim o

desejarem.

1.1 Diabetes Mellitus tipo 2

A diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) é uma doença metabólica crónica, cuja

prevalência tem aumentado de uma forma geral a nível mundial (23). A DM tipo 2

representa cerca de 95% da totalidade das pessoas com diabetes. No entanto, tanto a

DM tipo 1 como a DM tipo 2 têm números continuamente crescentes (24).

Não há cura para a DM tipo 2 mas existe tratamento. Este inclui modificações do

estilo de vida, tratamento da obesidade e uso de agentes hipoglicemiantes orais (23).



Esta patologia é caracterizada por hiperglicemia, resistência à insulina e deficiência

relativa de insulina com eventual falha das células β pancreáticas (23).

Pelo facto de existir resistência à insulina, não ocorre a entrada da glucose para as

células hepáticas, musculares e adiposas, não permitindo que, após as refeições, ocorra

o decréscimo dos níveis de glucagon, que se eleva durante o jejum. Desta forma, com

a elevação dos níveis da glicémia, conduz à hiperglicemia (23).

Esta patologia é resultante da interação de fatores genéticos, ambientais e fatores

de risco comportamentais. A incidência de diabetes mellitus tipo 2 varia consoante a

zona geográfica dependendo dos fatores mencionados anteriormente. Fatores de risco

comportamentais mais relevantes são a inatividade física, sedentarismo, tabagismo e

consumo elevado de álcool (23).

O diagnóstico é realizado através da determinação da glicémia, em jejum (para

valores ≥ 126 mg/dL) ou após as refeições (para valores ≥ 200 mg/dL), e

complementado com a determinação da hemoglobina glicada (HbA1C ≥ 6,5), não

podendo esta última ser utilizada de forma independente para o diagnóstico da DM tipo

2 (25). Os testes utilizados para o diagnóstico são os mesmos que se utilizam para

efetuar a monitorização (23). Através do acompanhamento, é possível monitorizar os

valores da glicémia, e verificar a sua evolução ao longo do tempo, averiguando se é ou

não necessário a adequação da terapêutica.

A terapêutica pode recorrer a antidiabéticos orais (ADO) ou, caso não consiga

controlo dos parâmetros, a insulinoterapia (26). Os antidiabéticos não insulínicos

utilizados, ou ADO, são: biguanidas, sulfonilureias, inibidores da DPP4

(Dipeptidilpeptidase-4), tiazolidinedionas, derivados da D-fenilalamina e os inibidores da

alfa-glicosidase. Ainda não insulínicos, novas moléculas de administração por via

subcutânea como o exenatido e o liraglutido (análogos do GLP-1 – glucagon-like

peptídeo-1) têm demonstrado eficácia terapêutica (27). Segundo normas da DGS, a

prioridade no tratamento da DM tipo 2 recai sobre a escolha de ADO, como a metformina

(biguanida), sulfonilureia ou inibidor da DPP4 (26).

Obter o controlo dos níveis de glicémia é claramente uma prioridade nos utentes

com diabetes mellitus tipo 2, mas com algumas terapêuticas efetuadas ocorre

hipoglicemia, podendo esta estar associada a morbilidade aguda a longo-prazo, sendo

necessário definir estratégias para minimizar o risco de ocorrência. Desta forma o

acompanhamento farmacêutico permite uma identificação dos sintomas da hipoglicemia

(como tonturas, suores, fome, palpitações e tremores), através do relato dos mesmos

por parte do utente ao farmacêutico (28).



Como referido num relatório da Organização mundial de Saúde (OMS) relativo a

Portugal, publicado em 2013 referente a 2008, cerca de 59% dos adultos com mais de

20 anos têm excesso de peso enquanto 24% sofre de obesidade (29).

A obesidade e diabetes mellitus tipo 2, coexistentes na maioria dos casos, atingem

números continuamente crescentes, estando largamente associados com co

morbilidades cada vez mais graves, entre elas, aterosclerose e morte prematura (23,

30). Desta forma, a perda de peso é um dos principais objetivos no entanto, alguns dos

medicamentos utilizados para o tratamento da DM tipo 2 podem conduzir a uma

exacerbação do peso do utente.

Um estudo realizado recentemente demonstrou que poderá existir uma melhoria

desta patologia através da restrição da ingestão de calorias, máximo de cerca de 600

kcal por dia, dois dias por semana, sendo que nos restantes dias a ingestão de calorias

era no máximo de 2000 ou 2500 kcal, para sexo feminino e masculino respetivamente.

Demonstrou conduzir a uma melhoria da função pancreática e redução da deposição de

triglicerídeos nos vasos sanguíneos, diminuindo possível risco de desenvolver

aterosclerose (30). A restrição de calorias demonstrou melhoria nos níveis de colesterol,

de triglicerídeos e na redução da espessura da íntima da carótida, que conduz muitas

vezes a morbilidades (30).

O benefício da perda de peso para a redução das complicações cardiovasculares é

elevado no entanto, é do conhecimento geral que a redução do peso num individuo com

DM tipo 2 é particularmente difícil (30, 31). Não só a obesidade mas também a

hipertensão arterial e colesterol elevado são condições que exacerbam a DM tipo 2 (23).

O acompanhamento farmacêutico permite, nesta patologia o seguimento do utente,

sendo monitorizados os parâmetros de interesse, como a glicemia, colesterol e

triglicerídeos. O peso poderá ser também monitorizado, avaliando se a alteração do

estilo de vida e da terapêutica está a ter os resultados pretendidos ou se é necessário

chamar a atenção para que ocorra a alteração da terapêutica.

Tendo em conta o estudo da prevalência da Diabetes em Portugal em 2009,

realizado pela Direção Geral de Saúde (DGS) cerca de 11,7% da população possuía

DM, sendo a faixa etária dos 60-79 a que detinha maior percentagem, o

acompanhamento farmacêutico tem grande potencial (32). É importante que seja feito

acompanhamento farmacêutico para estes pacientes porque os números em Portugal

são crescentes e é necessário atuar e responsabilizar os utentes para o controlo da

própria patologia de forma a evitar possíveis complicações secundárias.



1.2 Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial (HTA), definida como a pressão efetuada pelo fluxo sanguíneo

na parede das artérias, é a doença cardiovascular mais comum a nível mundial,

afetando cerca de mil milhões de pessoas (33). A mortalidade associada a esta

patologia é elevada, tendo sido registadas, pela OMS, cerca de 7 milhões de mortes

prematuras a nível mundial (33).

Segundo a DGS, em Portugal, em 2013, a taxa de prevalência para a hipertensão

arterial (HTA) encontrava-se perto dos 27%, com maior incidência no sexo feminino (34).

Num artigo publicado pela Sociedade Portuguesa de Hipertensão, em 2016, a

prevalência para a hipertensão arterial atingia os 42% da população adulta existindo, de

2013 para 2016, um crescimento da prevalência próximo do dobro (33). Observou-se,

no estudo realizado pela DGS, que a prevalência era superior nos grupos etários mais

idosos, caracterizado por deficiente controlo da HTA, e por elevada prevalência de

diabetes nos hipertensos incluídos no estudo. Tal como a associação referida

anteriormente, também o colesterol total elevado foi identificado em cerca de 50% dos

hipertensos (34).

Sendo a HTA um dos principais fatores de risco modificáveis para as doenças

cardiovasculares, que representam a principal causa de morte no nosso país, é

importante o seu controlo através de tratamento farmacológico, cuja adesão à

terapêutica é problemática em muitos casos (33).

Segundo a OMS e a Sociedade Europeia de Hipertensão existe hipertensão arterial,

em adultos, quando os valores são superiores a 140 e/ou 90 mmHg, para a tensão

sistólica e diastólica, respetivamente (35).

Tabela 1- Valores para definição dos estádios de HTA (35).

Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Hipertensão estadio I (ligeira) 140-159 90-99

Hipertensão estadio II (moderada) 160-179 100-109

Hipertensão estadio III (grave) ≥ 180 ≥ 110

O principal objetivo da terapêutica anti hipertensiva é reduzir os riscos associados à

mesma e atingir, a curto prazo, uma pressão arterial de 140/90 mmHg, segundo a norma

da DGS. Aliada à terapêutica farmacológica encontram-se intervenções a nível do estilo

de vida, com dieta variada e pobre em gorduras, saturadas ou não (36, 37). Ao definir a

terapêutica farmacológica, é necessário ter em conta a coexistência de outras patologias

(DM, síndrome metabólica, doença cardiovascular ou renal) e outros fatores como idade

do utente e lesões existentes (36).



O tratamento de primeira linha pode recair na opção por um diurético tiazídico ou

análogo, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou antagonista do

recetor da angiotensina (ARA), ou um bloqueador da entrada de cálcio (35, 36). A

associação entre um IECA ou ARA com um diurético também pode ser considerado

sendo, no entanto, a última opção dentro dos tratamentos de primeira linha. Está

comprovado que a adesão à terapêutica é superior quando são utilizados regimes de

combinação, existindo uma redução da frequência de tomas e doses necessárias (37).

Quando existe alguma patologia associada como por exemplo doença coronária ou

insuficiência renal, as opções terapêuticas são distintas, não seguindo esta orientação

(36). Vários estudos demonstraram que cerca de 75% dos utentes necessitam de

terapêutica combinada para atingirem os objetivos terapêuticos pretendidos. Devido ao

facto da elevação da tensão arterial ter origem multifatorial, é muito difícil a normalização

dos valores com a atuação num único mecanismo (37).

A importância do acompanhamento em utentes com esta patologia, traduz-se na

tentativa da manutenção dos valores controlados e no despoletar de alertas para a

necessidade de aumento ou diminuição da dose dos anti hipertensores, alcançado

através do controlo e registo da monitorização dos parâmetros no sistema informático.

É essencial o controlo dos valores para diminuir a probabilidade de ocorrência de

complicações cardiovasculares.

1.3 Doença de Behçet

A doença de behçet (DB) é autoimune, crónica e rara, caracterizada por vasculite

multisistémica, existindo em Portugal na proporção de 2,5 em cada 100 mil habitantes

(38). É uma doença inflamatória, na qual sucede inflamação dos vasos sanguíneos,

atingindo mucosas, pele, olhos e articulações (38). A causa da DB é desconhecida mas

pensa-se que esta poderá ser resultante da conjugação de fatores genéticos

predisponentes e ambientais. O antigénio leucocitário humano B51 (HLA-B51) é o fator

genético predisponente mais reconhecido, pois encontra-se de forma mais frequente em

pessoas com a DB do que na população em geral (38).

O diagnóstico para a DB não se baseia em nenhum exame, pois não existem

alterações laboratoriais nem histopatológicas definitivas que indiquem a presença de

DB (38, 39). Desta forma, o diagnóstico assenta no julgamento clínico do médico (38).

Esta patologia caracteriza-se por episódios intermitentes, existindo nestes

episódios, exacerbações clínicas evidentes, cuja frequência e duração são variáveis

(40). As aftas orais estão presentes, na fase ativa, em 99% dos pacientes com esta

patologia, sendo caracterizadas como úlceras orais dolorosas, recorrentes e geralmente



múltiplas, surgindo na maioria das vezes, antes de qualquer outra manifestação da

doença (38, 40).

As principais manifestações são as aftas orais e genitais recorrentes, uveíte ou

vasculite retiniana ou mesmo lesões pápulopostulosas, semelhantes ao eritema nodoso.

Para além destes principais alvos, poderão surgir sintomas nas articulações (artralgia e

artrite), no sistema digestivo, no sistema vascular (tromboflebite, aneurismas, dispneia

e hemoptise) e no sistema nervoso central (meningite e seios venosos cerebrais) (38,

40).

Quando há envolvimento dos olhos, no caso da uveíte, a DB pode ter consequências

mais graves, podendo conduzir a perda de visão, resultado de múltiplas inflamações

(39, 41).

No que refere ao tratamento, este difere consoante o tipo de manifestações na fase

ativa da doença. Quando se trata de manifestação designada de “minor”, que apesar de

afetarem a qualidade de vida não afetam nenhum órgão vital, recorre-se a corticoides

tópicos e colquicina (imunomodelador), devendo estes ser as escolhas de primeira linha.

Para os casos refratários, pode ser necessário recorrer a imunossupressores, como

metotrexato, sulfassalazina, azatioprina e talidomida. Tratando-se de manifestações

“major”, que afetam um órgão vital, são utilizadas doses mais elevadas de corticoides

em conjunto com um fármaco imunossupressor. No caso da uveíte são utilizados

corticoides tópicos. Geralmente, indivíduos do sexo masculino apresentam fases ativas

mais críticas do que o sexo feminino (38).

É particularmente importante o acompanhamento nesta patologia. Pelo facto de se

tratar de uma doença rara, a informação escrita é reduzida e pouco acessível,

subsistindo neste contexto maior desconhecimento e consequentemente mais dúvidas

a esclarecer. O acompanhamento permite uma melhor compreensão da patologia,

complementado com o folheto por mim realizado, facilita a aprendizagem pelo utente no

controlo da patologia e na realização da monitorização adequada conducente a evitar

ou reduzir complicações derivadas da doença. A mortalidade associada à DB possui

níveis muito reduzidos e ocorre principalmente quando se conclui existir já um

envolvimento vascular pulmonar ou a nível do sistema nervoso central (38).

Para além do possível controlo das exacerbações clínicas, através de fármacos,

existem diversos especialistas que recomendam atividade física regular e intensa. Este

facto baseia-se em estudos realizados, que demonstram que o exercício físico conduz

a um aumento da concentração de leucócitos na circulação, pois ocorre a migração de

células do tecido endotelial para o sangue, ou sendo parte da resposta inflamatória às

lesões geradas no tecido muscular durante a atividade física intensa (42).



Na DB, ao contrário do que muitas vezes se julga, não se trata de carência de

defesas do organismo mas sim de um excesso da sua atividade, conduzindo a

inflamações imprevisíveis, exageras e não controladas (43). Neste caso, as células do

sistema imunitário estão preferencialmente localizadas debaixo da pele e mucosas,

reagindo excessivamente a qualquer estímulo percecionado (43). Desta forma, embora

ainda não comprovado, julga-se que, com a migração das células imunitárias para o

sangue após realização de exercício físico intenso, poderá contribuir para a diminuição

da probabilidade de ocorrência de reação excessiva por parte do sistema imunitário.

2. Acompanhamento Farmacêutico

O acompanhamento farmacêutico é um serviço delicado de implementar nas

farmácias, apesar de todas as vantagens que traz a longo prazo. Isto porque exige muito

tempo para a sua implementação e para a preparação de todos os colaboradores para

o executarem eficazmente de forma a tirar partido da totalidade das vantagens deste

serviço.

Este é possibilitado pelo Sifarma e, como se encontra inserido no software utilizado

na farmácia, existe sincronização das informações dos utentes que possuem

acompanhamento ativo. Inicialmente, todos os utentes para a qual se realiza o

acompanhamento farmacêutico, necessitam de assinar uma Declaração de

Consentimento Informado, presente para consulta no anexo VII.

Após a obtenção deste documento é possível iniciar o acompanhamento. Como

ponto de partida, preparei “fichas de acompanhamento”, presentes no anexo VIII,

facilitadoras na introdução de informações, a nível de dados pessoais, estados

fisiopatológicos, reações adversas ou alergias a algum medicamento conhecidas, todas,

de relevante referência. Desta forma, através do preenchimento desta ficha é possível

a criação do acompanhamento, sem perda de tempo na altura do atendimento, sendo

arquivadas em conjunto com as declarações de consentimento informado, referidas

anteriormente.

Posteriormente, qualquer atualização é automática, no que refere ao histórico

terapêutico, interações medicamentosas entre os medicamentos prescritos para o

mesmo utente, mas sempre manualmente para atualização de dados referentes aos

resultados de análises clínicas realizadas, idealmente na farmácia, ou mesmo fora.

3. Discussão e Conclusão

O objetivo é a implementação ser realizada gradualmente utilizando população

crónica e frequente na farmácia. Deste modo é possível acompanhar o estado clínico



dos utentes e monitorizar, em conjunto com os próprios a evolução das patologias e dos

parâmetros de controlo. Através deste serviço é facultado ao farmacêutico verificar a

evolução da terapêutica e dos parâmetros para cada utente, avaliando, concretamente,

o efeito de cada medicamento através do registo do histórico na ficha de

acompanhamento individual, que é atualizado automaticamente após nova compra.

Os parâmetros avaliados, sendo bioquímicos ou não, têm que ser inseridos

manualmente. O tempo dispensado nesta fase não é desprezível, tendo de ser visto

como investimento, permitindo, numa fase final, a emissão de relatórios das

determinações e a possibilidade de utilizar, também, o analisador para os diversos

parâmetros determinados. Relativamente à terapêutica, é possível o acesso ao

histórico, sendo permitido filtrar consoante o tipo de medicamentos dispensados

(MSRM, MNSRM, Dispositivos, Manipulados, entre outros), gerar o mapa terapêutico,

auxiliando o cumprimento da terapêutica pelo utente, consultar e imprimir o histórico

terapêutico.

Este serviço é bastante útil para a valorização crescente do papel do farmacêutico

na comunidade, possibilitando-lhe um papel mais ativo na monitorização do estado

clínico dos utentes habituais que pretendam acompanhamento farmacêutico.

B. Realização de Folhetos Informativos para cada um dos utentes

da mesma população-amostra, como complemento ao

Acompanhamento Farmacêutico

1. Introdução

O propósito da concretização destes panfletos, específicos para cada doença, no

contexto em que são explorados, serve um duplo objetivo: a parte explicativa da

patologia em si, para que os utentes entendam o âmbito da patologia e para o incentivo

da monitorização da mesma de forma a evitar complicações, que se encontram

nomeadas nos folhetos. O folheto apresenta conselhos para que sejam controladas as

diferentes patologias. Conselhos de carácter alimentar e de exercício físico, específico

a cada patologia, pois consoante o estado de saúde do utente, os exercícios que

poderão executar são distintos e terão resultados distintos para pessoas diferentes.

Os folhetos realizados pretenderam-se pragmáticos. Seguiram os mesmos

pressupostos, focando os assuntos mais relevantes e dirigidos a cada patologia. A

existência de complicações associadas às diferentes patologias é comum. A



probabilidade de estas acontecerem será bastante superior caso não venha a ocorrer

monitorização e controlo da mesma.

Desta forma, é incentivado o controlo e realçada a importância da monitorização

para evitar o aparecimento destas complicações ou co morbilidades, para algumas das

patologias. Muitos utentes sabem que têm a patologia mas na maioria das vezes não a

entende, ignorando os seus princípios, tornando difícil viver com ela.

É assumido pelos farmacêuticos, que o esclarecimento é palavra de ordem. Para

um bom e correto controlo da patologia, de forma a evitar ou minimizar possíveis

complicações, é necessário que o utente entenda a doença que possui e a importância

da monitorização da mesma e do cumprimento da terapêutica. É necessário que sejam

explicados estes parâmetros, sendo de importância extrema para a evolução do estado

de saúde dos utentes.



2. Folheto Hipertensão Arterial

Exposição representativa do folheto da hipertensão arterial encontrando-se em

dimensão mais visível no anexo IX (44, 45).

Figura 3 - Parte exterior e interior, respetivamente, do folheto da hipertensão arterial.



3. Folheto Diabetes Mellitus tipo 2

Exposição representativa do folheto da diabetes mellitus tipo 2, podendo observar-

se em maior dimensão no anexo X (25, 46).

Figura 4 – Parte exterior e interior, respetivamente, do folheto da diabetes mellitus tipo 2.



4. Folheto Doença de Behçet

Exposição representativa do folheto da doença de behçet, apresentado em maior

dimensão no anexo XI (39, 42, 43).

Figura 5 - Parte exterior e interior, respetivamente, do folheto da doença de behçet.



5. Conclusão

Os utentes que receberam os folhetos mostraram-se, desde logo muito interessados

em ser esclarecidos e começar a realizar uma monitorização mais cuidada dos

parâmetros específicos para cada doença. Para além das informações fornecidas nos

folhetos, que permitem um maior controlo da patologia - caso sejam seguidos os

conselhos adequados – incute-se uma responsabilidade aos utentes no controlo da

patologia e obtenção dos valores ideais para os parâmetros pretendidos.

Foi incluído no folheto um quadro para monitorização, para que o utente esteja

continuamente acompanhado do mesmo quando executa a monitorização dos

parâmetros mais relevantes para cada patologia, transportando consigo todas as

informações sobre o controlo da mesma. A nível psicológico, é esperado que, ao ser

confrontado com a necessidade da adoção de medidas preventivas do eventual

desenvolvimento de complicações secundárias à patologia, inicie uma sequência dos

princípios traçados no folheto, no que refere ao estilo de vida.

C. Formação Interna sobre Acompanhamento Farmacêutico

1. Introdução

Tendo o acompanhamento farmacêutico sido implementado de origem na Farmácia

Cruz Viegas, mostrou-se pertinente a concretização de uma formação interna para todos

os colaboradores da farmácia de modo a que estivessem aptos à continuidade e

execução da sua implementação da forma correta.

Este é um projeto que vislumbra resultados a longo prazo. De implementação

complexa, porque muito dependente do público-alvo da farmácia, maioritariamente

caracterizado por uma população idosa, necessita de tempo, para ser apreendido

criando rotinas, tornando-se, então, inquestionavelmente útil.

A otimização do atendimento ao utente permite diversificar e tornar eficaz a

prestação de mais serviços. O acesso objetivo do farmacêutico ao histórico terapêutico

do utente traduz-se num benefício notório, conduzindo também a um menor desperdício

de medicamentos e produtos de saúde.

2. Organização da Formação

A formação pretendia que no final todos os colaboradores conseguissem efetuar o

início do acompanhamento, compreendessem a utilidade da sua implementação e as

vantagens apresentadas tanto para os utentes como para a farmácia, obrigando a um

trabalho conjunto para atingir os objetivos da sua implementação.



O início do acompanhamento terá, como primeira etapa, a conceção de ficha de

cliente, e a forma como a executar. Após a obtenção da ficha de cliente, procede-se à

ativação e início do acompanhamento, com a recolha da assinatura do utente, na

declaração de consentimento informado, da ativação do acompanhamento local, e

atualização da situação da ficha de cliente para o estado “ativo”. Posteriormente, após

o preenchimento da ficha de acompanhamento, por mim realizada, passa a ser possível

a introdução destas informações nos locais específicos - dentro da área de

acompanhamento farmacêutico. Passará a ser relevante, daqui em diante, abrir a ficha

do utente, através do número do cartão Saúda+ das Farmácias Portuguesas, para

interpretar eventuais avisos sob a forma de observações que possam surgir, antes de

executar a venda dos medicamentos. No anexo XII, é possível consultar os diapositivos

que serviram de base à formação interna, por mim elaborada e apresentada.

3. Conclusão

A formação cumpriu os objetivos. Os colaboradores da farmácia mostraram-se

empenhados, apreendendo os conhecimentos e mecanismos para a otimização dos

serviços prestados.

Desta forma, com toda a equipa motivada e preparada para executar o

acompanhamento farmacêutico é expectável o retorno deste investimento para a

farmácia, através do reconhecimento por parte dos utentes e da fidelização dos mesmos

à Farmácia Cruz Viegas. Todas as farmácias, no atual contexto, necessitam de

elementos diferenciadores. O serviço personalizado não será uma das áreas de atuação

estranhas à persecução desse objetivo.

Este projeto exige tempo até ocorrer retorno dos resultados do acompanhamento.

Torna-se crucial a manutenção da motivação e empenho dos colaboradores, para que

o número de utentes que usufrui do acompanhamento seja crescente e as suas metas

sejam atingidas.

D. Apoio ao utente: Indicações Esquemáticas para realização de

Colonoscopias

1. Introdução

A realização dos esquemas teve como principal objetivo a sua partilha com os

utentes, de forma a colmatar uma falha que existe na compreensão do processo de

preparação para a realização de uma colonoscopia.

Observei, numa população mais idosa, que a interpretação da preparação para a

realização de uma colonoscopia não se mostrava clara. De forma a ultrapassar esta



lacuna, foi ponderada a concretização de esquemas explicativos com indicações da

preparação que é necessária realizar, para quatro dos medicamentos mais vendidos

para a concretização de colonoscopias, sendo estes o MOVIPREP®, Klean-Prep®,

ENDOFALK® e FLEET® Phospho-soda.

Cada um destes medicamentos possui diferente constituição, recaindo a escolha

para a preparação da colonoscopia, de acordo com as patologias de que o utente é

portador ou as características do procedimento de preparação, pois são distintos para

cada medicamento. O ENDOFALK® é o único medicamento de preparação para este

exame, que permite utilização por utentes que sofram de doenças cardiovasculares e

renais, mais concretamente insuficiências.

Através do esquema, os utentes conseguem compreender muito mais facilmente a

preparação necessária concretizar. De forma explícita são especificadas todas as

etapas para uma preparação bem sucedida.

É importante que ocorra uma correta preparação para que a visualização, durante o

exame, seja satisfatória, não exigindo a repetição do mesmo. Os resultados a obter são

influenciados pela qualidade da visualização. Esta varia na razão direta da preparação

a montante. Numa etapa final de uma correta preparação, o utente deverá evacuar água

límpida. Para que ocorra uma boa preparação, é necessário que o utente compreenda

como a executar e, os esquemas por mim preparados irão relevar como auxiliares de

uma melhor preparação.

2. Esquemas Realizados

Para todos os medicamentos, foi respeitada a mesma organização na

esquematização da informação ao utente. Inicialmente, é identificada a preparação,

consoante o medicamento, e são fornecidas informações acerca dos alimentos

proibidos e permitidos nos dias que precedem a colonoscopia. De seguida é

apresentado o esquema de preparação, identificando de forma clara o horário a

respeitar, tanto a nível da última refeição antes de iniciar a toma como a nível de horários

de tomas das doses necessárias. O esquema encontra-se dividido por dois dias, devido

ao facto de, consoante o horário de execução do exame, as preparações necessitarem

do dia anterior ao exame para iniciar o esvaziamento dos intestinos.

No final é reservado um espaço para observações, que vão depender de utente para

utente. Este espaço será destinado aos casos de utentes que tenham de suspender, no

dia do exame, a toma habitual de algum tipo de medicamentos, sob pena de influenciar

o resultado. Desta forma, é pretendido que, na altura da dispensa do medicamento, o

farmacêutico ou outro colaborador da farmácia, forneça a folha de preparação



correspondente e, consoante as informações fornecidas pelo utente em questão,

preencha os espaços em branco (devidamente identificados), para que os dias e as

horas sejam facilmente identificáveis e os medicamentos que o utente não pode tomar

também.

Caso se trate de um utente que usufrua de acompanhamento farmacêutico na

Farmácia Cruz Viegas, é muito útil para os farmacêuticos pois é possível, de uma forma

rápida, identificar se o utente possui na terapêutica que executa algum medicamento

que possa interferir com os resultados do exame, e que não possa ser tomado no dia

do exame. Encontram-se presentes no anexo XIII os esquemas realizados para cada

um dos quatro medicamentos referidos.

3. Conclusão

Observou-se, no atendimento ao público, que na maioria dos utentes que se dirigiam

à Farmácia Cruz Viegas, independentemente da faixa etária, ocorria dificuldade de

compreensão do procedimento de preparação, pela complexidade do mesmo. As

informações que são geralmente fornecidas aos utentes, por parte das clínicas onde

irão realizar a colonoscopia, apresentam-se apenas sob forma de texto. Resulta daqui

que, não apenas utentes com dificuldades visuais ou analfabetos, mas a maioria dos

utentes tenha dificuldade na compreensão geral dos procedimentos. A ideia dos

esquemas surge pela facilidade natural da sua apreensão.

Ao existir esta possibilidade, que é fornecida de forma gratuita na Farmácia Cruz

Viegas, não só são evitados erros de execução dos procedimentos - evitando repetição

do exame - como também é garantida uma crescente confiança dos utentes no

atendimento farmacêutico.

Hoje em dia, todos os cuidados demonstrados no atendimento ao público, são

valorizados, implementados como modo de atuação que inclua o esclarecimento, geram

um sentimento de gratidão no utente, que fica profundamente sensibilizado pela

disponibilidade demonstrada pelo farmacêutico ou outro colaborador da farmácia. Este

tipo de postura, por parte dos colaboradores, é indispensável na farmácia tornando-se

uma mais-valia, conduzindo à fidelização dos utentes.



Bibliografia

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Faturas do SNS. Administração Central do Sistema de Saúde; Outubro de 2015.

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nº95.

18. Portaria nº594/2004, de 2 de Junho de 2004. Diário da República, 1ªSérie-B,

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19. Deliberação nº1500/2004, de 7 de Dezembro de 2004. Diário da República,

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46. APDP: A Pessoa com Diabetes; [Acedido a 10 de Junho de 2016]. Acessível

em: http://www.apdp.pt/a-diabetes/a-pessoa-com-diabetes.



Anexos

Anexo I - Antiguidades Farmacêuticas



Anexo II - Exemplo de Recibo para enviar para entidade de

comparticipação



Anexo III - Receita Manual, Eletrónica e Desmaterializada

Receita Manual



Receita Eletrónica



Receita Desmaterializada



Anexo IV – Verbete, Fatura e Relação Resumo de Lotes

Verbete de Identificação do Lote



Fatura - Original



Relação Resumo de Lotes



Anexo V - Formulário Galénico - Exemplo



Anexo VI - Certificado de Presença – Formação Gideon Richter



Anexo VII - Declaração de Consentimento Informado –

Acompanhamento Farmacêutico



Anexo VIII - Ficha de Acompanhamento Farmacêutico



Parte exterior do folheto relativo à Hipertensão Arterial.

Anexo IX - Folheto Hipertensão Arterial



Parte interior do folheto relativo à Hipertensão Arterial.



Parte exterior do folheto relativo à Diabetes Mellitus tipo 2.

Anexo X - Folheto Diabetes Mellitus tipo 2



Parte interior do folheto relativo à Diabetes Mellitus tipo 2.



Anexo XI - Folheto Doença de Behçet

Parte exterior do folheto relativo à Doença de Behçet.



Parte interior do folheto relativo à Doença de Behçet.



Anexo XII - Formação Interna



Página 1 da Esquematização para o Fleet® Phospho-soda.

Anexo XIII - Esquemas Colonoscopias

Fleet® Phospho-soda



INFARMED: Folheto Informativo – Fleet® Phospho-soda. [Acedido a: 14 de Julho de 2016].

Acessível em:

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=3448&tipo_doc=fi

Página 2 da Esquematização para o Fleet® Phospho-soda.



Endofalk®

INFARMED: Folheto Informativo – Endofalk®. [Acedido a: 16 de Julho de 2016]. Acessível em:


Esquematização para o Endofalk®.



Klean-Prep®

Página 1 da Esquematização para Klean-Prep®.



INFARMED: Folheto Informativo – Klean-Prep®. [Acedido a: 14 de Julho de 2016]. Acessível em:


Página 2 da Esquematização para Klean-Prep®.



MOVIPREP®

Página 1 da Esquematização para o MOVIPREP®.



INFARMED: Folheto Informativo – MOVIPREP®. [Acedido a: 18 de Julho de 2016]. Acessível em:


Página 2 da Esquematização para o MOVIPREP®.


Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

11 de Janeiro de 2016 a 4 de Março de 2016


Orientador: Doutora Marília João Rocha

____________________________________

Março de 2016

I

Declaração de Integridade

Eu, Francisca de Barros Bastos Gaudêncio e Silva, abaixo assinado, nº 201302058,

aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste

documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de ______

Assinatura: ______________________________________

II

Agradecimentos

Queria começar por agradecer à minha orientadora de estágio no hospital, Doutora

Marília Rocha, pela disponibilidade e atenção constantes.

À Dra. Adelaide Lima e ao Dr. Ricardo Grangeia pelos conhecimentos transmitidos

na área da Radiofarmácia.

Ao Dr. Nuno Vilaça Marques, à Dra. Paula Pina e à Dra. Sónia Poitier pelas

explicações da terapêutica citotóxica e da preparação da mesma.

À Dra. Rosa Baptista pelas elucidações durante a preparação de medicamentos na

UMIV.

À Dra. Marta Nabais, à Dra. Sara Vieira, à Dra. Alexandra Figueira e à Dra. Isabel

Gomes pelos conhecimentos que adquiri durante o estágio nos Ensaios Clínicos.

À Dra. Adelaide Abreu e à Dra. Ana Luísa Vital pela abordagem esclarecedora à

área do aprovisionamento e medicamentos de AUE.

A todas as farmacêuticas que tive oportunidade de acompanhar durante a breve

passagem pela distribuição, em particular à Dra. Clara Sequeira, à Dra. Ana Paula Dinis

Simões e à Dra. Alexandra Torres, pelo tempo disponibilizado e atenção.

Quero agradecer a todos os que tive oportunidade de acompanhar durante este

estágio e que me ajudaram a compreender o valor da profissão e o nosso papel na

melhoria da qualidade de vida dos doentes.

À minha família pelo apoio, carinho e por estarem sempre presentes.

III

Resumo

Durante o estágio curricular hospitalar no Centro Hospitalar e Universitário de

Coimbra, durante dois meses, foi possível tomar contacto com diversas áreas dos

Serviços Farmacêuticos e perceber qual o papel do farmacêutico em cada uma.

Ao acompanhar os farmacêuticos responsáveis pelo estágio nas diferentes áreas foi

percetível a importância dos conhecimentos adquiridos durante o curso, tendo estes

sido no entanto, maioritariamente teóricos. Durante o exercício das atividades diárias foi

possível adquirir conhecimentos práticos que desconhecia, ver aplicados os

conhecimentos teóricos que já detinha, como também aprofundar conhecimentos já

existentes.

As áreas em que fui integrada foram: a farmacotecnia (radiofarmácia, unidade de

preparação de citotóxicos (UPC), unidade de mistura de injetáveis (UMIV) e

preparações magistrais), ensaios clínicos, aprovisionamento e distribuição. Pelo facto

de o estágio ter sido realizado em diversas áreas, e ter abrangido os pontos fulcrais do

ciclo do medicamento, contribuiu para uma visão global do funcionamento dos Serviços

Farmacêuticos nesta unidade hospitalar e para conhecer melhor o papel do

farmacêutico em todas as suas áreas.

Neste relatório estão presentes em anexo alguns dos trabalhos desenvolvidos

durante o período de estágio, como o desenvolvimento de dois estudos de casos

clínicos, com doentes do hospital; folhetos informativos de medicamentos cedidos em

ambulatório; tabelas com exemplos dos medicamentos preparados na farmacotecnia;

exemplos de ensaios clínicos que se encontram a decorrer e, medicamentos de

Autorização de Utilização Excecional (AUE). O relatório encontra-se organizado

segundo as áreas nas quais fui integrada, seguindo a ordem do ciclo de vida do

medicamento.

Como estamos perante uma área que está em constante evolução, durante os dois

meses de estágio, assisti à primeira preparação de um medicamento, nunca antes

realizado na UPC. Tal como, me foi possível assistir à primeira visita de um monitor de

um novo ensaio clínico, onde foi explicado todo o ensaio, procedimentos, terapêutica e

onde foi dada uma pequena formação aos farmacêuticos presentes, de forma a que

estes estejam habilitados a esclarecer e elucidar os doentes sobre o tratamento.

Durante o relatório não estão apenas mencionadas as atividades que desempenhei

em cada uma das áreas como também irei explicar o que me foi possível observar e

entender do funcionamento geral de cada setor.

IV

Abreviaturas

AIM – Autorização de Introdução no Mercado

AUE – Autorização de Utilização Excecional

CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

DCI – Denominação Comum Internacional

FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos

HUC – Hospitais da Universidade de Coimbra

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.

IVA – Imposto de Valor Acrescentado

RCM – Resumo das Características do Medicamento

SF – Serviços Farmacêuticos

SGICM – Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento

SNS – Serviço Nacional de Saúde

UMIV – Unidade de Misturas Intravenosas

UPC – Unidade de Preparação de Citotóxicos

V

Índice

1. Introdução ............................................................................................................................ 1

2. Papel do Farmacêutico ...................................................................................................... 1

3. Ciclo de vida do Medicamento ......................................................................................... 2

4. Aprovisionamento ............................................................................................................... 3

5. Farmacotecnia .................................................................................................................... 5

5.1 Radiofarmácia .................................................................................................................. 6

5.2 Unidade de Preparação de Citostáticos (UPC)......................................................... 10

5.3 Medicamentos Magistrais e Unidade de Preparação de Injetáveis (UMIV) ......... 12

6. Distribuição ........................................................................................................................ 14

6.1 Distribuição a doentes internados .......................................................................... 14

6.2 Distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório ................... 16

6.3 Urgência Farmacêutica............................................................................................ 17

7. Ensaios Clínicos ............................................................................................................... 17

8. Conclusão .......................................................................................................................... 19

9. Bibliografia ............................................................................................................................. 20

Anexos ....................................................................................................................................... 21

VI

Índice de Figuras

Figura 1- Processo da Produção na UPC. .................................................................. 11

Figura 2 – Circuito da distribuição para internamento. ................................................ 14

Figura 3 – Esquema para pedido de autorização de início de ensaio clínico. ............. 17

Índice de anexos

Anexo I – Temas desenvolvidos e apresentados nas reuniões semanais dos SF ....... 21

Anexo II - Estudos de Casos Clínicos ......................................................................... 22

Anexo III - Análise SWOT do estágio .......................................................................... 34

Anexo IV - Tabelas construídas segundo as áreas de estágio .................................... 35

Anexo V - Folhetos Informativos ................................................................................. 42

Anexo VI - Autorização de Utilização Excecional de Medicamentos de Uso ............... 45

Anexo VII - Regras de Ouro das “Boas Práticas Clínicas” .......................................... 48

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar


1. Introdução

O presente relatório surge no âmbito do estágio curricular hospitalar realizado no

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). O período do estágio iniciou a 11

de Janeiro de 2016 e terminou no dia 4 de Março do mesmo ano, completando assim

os dois meses previstos de estágio hospitalar.

No primeiro dia do estágio foi questionado aos estagiários quais as áreas que

suscitavam mais interesse, sendo estas nas quais pretendíamos estagiar. Desta forma

foi possível a distribuição dos estagiários pelas diferentes áreas que constituem os

Serviços Farmacêuticos (SF) no CHUC. Nas primeiras três semanas estive integrada

na Farmacotecnia, tendo acompanhado as áreas da radiofarmácia, da Unidade de

Preparação de Citostáticos (UPC) e da Unidade de Mistura de Injetáveis (UMIV). Ainda

na Farmacotecnia, estive na farmácia de ambulatório do Hospital de dia. Nas duas

semanas seguintes estive nos Ensaios Clínicos e posteriormente no Aprovisionamento

mais duas semanas. Na última semana, apenas para deter uma visão global do

funcionamento dos Serviços Farmacêuticos, estive na distribuição, mais concretamente

na urgência farmacêutica, ambulatório e distribuição a doentes internados.

Neste relatório irei abordar não apenas as atividades que observei e realizei, como

também irei referir a organização geral dos Serviços Farmacêuticos no CHUC e o

funcionamento das áreas em que tive oportunidade de presenciar o exercício das

atividades diárias. Durante o estágio desenvolvi dois estudos de casos clínicos, um no

âmbito da radiofarmácia e outro no âmbito da farmacocinética, ambos apresentados no

Anexo II. Nos restantes anexos estão presentes outros trabalhos desenvolvidos durante

o período de estágio, e alguns formulários com que tomei contacto, que são referidos

durante o relatório.

Durante todo o período de estágio houve a participação em reuniões semanais, onde

foram apresentados temas propostos, por forma a que ocorra uma constante formação

dos profissionais de saúde. Os estagiários participaram não apenas assistindo, mas

também apresentando temas atuais sendo a sua discussão de importância extrema. Os

temas por mim apresentados, em duas das reuniões semanais realizadas, encontram-

se presentes no Anexo I.

2. Papel do Farmacêutico

Segundo o que se encontra descrito no manual de farmácia hospitalar, um

farmacêutico hospitalar é responsável por garantir aos doentes os medicamentos,



produtos farmacêuticos e dispositivos médicos de melhor qualidade e aos mais baixos

preços.

A unidade hospitalar que possibilitou o meu estágio foi o Centro Hospitalar e

Universitário de Coimbra (CHUC). Esta unidade é composta por quatro hospitais, sendo

estes o Hospital da Universidade de Coimbra, o Hospital Pediátrico, o Hospital Geral

(Covões) e Centro Psiquiátrico do Sobral Cid. O farmacêutico integra os Serviços

Farmacêuticos e é aqui que toda a medicação é validada, preparada e distribuída pelos

diferentes serviços e ambulatório.

Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar, os Serviços Farmacêuticos têm como

funções: a seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos

médicos; o aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos,

incluindo os experimentais; a produção de medicamentos; análise de matérias-primas e

produtos acabados; participação em Comissões Técnicas; a farmácia clínica,

farmacocinética, farmacovigilância e prestação de cuidados farmacêuticos; colaboração

na prescrição de Nutrição Parentérica e preparação da mesma; a informação de

Medicamentos e o desenvolvimento de ações de formação (1).

Durante os dois meses de estágio, tive a possibilidade de acompanhar as atividades

diárias de vários profissionais de saúde e não apenas dos farmacêuticos. Durante todo

o período de estágio houve a preocupação, por parte de todos os responsáveis em cada

área de nos incluírem e explicarem as tarefas desempenhadas pelo farmacêutico, sendo

que este deverá ter o interesse maior de participar em equipas multidisciplinares,

denotando-se a existência de boa comunicação com diversos profissionais de saúde

dos respetivos serviços dos quais são responsáveis, como enfermeiros e médicos.

3. Ciclo de vida do Medicamento

O ciclo de vida do medicamento no hospital inicia-se pelo aprovisionamento e

armazém, local onde tive oportunidade de estagiar durante duas semanas. De seguida,

a Farmacotecnia ou Produção, onde são utilizadas as matérias-primas presentes no

armazém passíveis de produção de todo o tipo de preparações farmacêuticas, sejam

estas citotóxicas, radiofarmacêuticas, injetáveis, nutrições ou magistrais. Nesta área tive

a possibilidade de estagiar durante três semanas, percorrendo todas as áreas que a

compõem farmacotecnia, nomeadamente a Unidade de Preparação de Citostáticos

(UPC), a Unidade de Misturas Injetáveis (UMIV), a Produção de Medicamentos

Magistrais e a Radiofarmácia, adquirindo conhecimentos muito distintos em cada uma

das áreas visto cada tipo de preparação ter objetivos tão distintos e formas de

preparação diferenciadas. Posteriormente, a distribuição, que canaliza tanto os



medicamentos presentes em armazém, como os produzidos dentro da Unidade

Hospitalar na Farmacotecnia.

4. Aprovisionamento

Neste sector, estive inicialmente na parte do aprovisionamento dedicada aos

medicamentos de Autorização de Utilização Excecional (AUE). Tal como o nome indica,

são pedidos de autorização realizados ao infarmed, para a utilização de determinados

medicamentos que não apresentam em Portugal Autorização de Introdução no Mercado

(AIM), podendo haver importação consoante a justificação apresentada. Como referido

no Artigo 4º do Capítulo I da Deliberação nº 1546/2015 do Infarmed, as autorizações

que são concedidas nestes termos, têm sempre carácter temporário e transitório e, têm

que sofrer alterações sempre que existir alguma mudança nas condições para as quais

foram autorizadas (2). A autorização é requerida para um número determinado de

unidades e, caso ultrapasse, é necessário um aditamento de forma a prolongar a AUE

para mais unidades (2).

Para os medicamentos incluídos no Formulário Hospitalar Nacional de

Medicamentos (FHNM) apenas é necessário enviar o requerimento de AUE assinado

pelo diretor clínico, modelo apresentado no Anexo VI-A, mas caso se tratem de

medicamentos extra-formulário, é necessário o requerimento, referido anteriormente,

em conjunto com uma justificação clínica do diretor do serviço que pretende pedir a AUE

(Anexo VI-B) (3).

Para um medicamento sem autorização ou registo (SAR) em Portugal, a AUE é

válida por dois anos, cessando automaticamente com a comercialização de um

medicamento com a mesma forma farmacêutica, dosagem e indicação terapêutica (4).

Foi possível a consulta de decretos-lei como, o Decreto-Lei nº195/2006, de 3 de

Outubro, sobre a avaliação prévia dos medicamentos de uso exclusivo hospitalar, que,

segundo critérios de natureza técnico-científica, seja demonstrado o valor terapêutico

acrescentado e respetiva vantagem económica. Ou mesmo, como presente no Decreto-

Lei nº176/2006, o Estatuto do Medicamento, a diferença entre um medicamento de

benefício clínico bem reconhecido e medicamento com provas preliminares de benefício

clínico, transposto posteriormente pela Deliberação nº 1546/2015, dado que é

necessária a identificação do tipo de medicamento para a qual se pede a AUE para que

ocorra o processo de avaliação por parte do infarmed (2,5).

Existem também programas de acesso precoce, abordados na Deliberação

nº139/CD/2014, que são programas, aprovados pelo infarmed, onde os medicamentos

são fornecidos de forma gratuita à entidade hospitalar por parte do titular dos direitos do

medicamento, antes da sua comercialização (6). Neste caso a AUE é realizada para um



doente específico, sendo enviadas apenas as suas iniciais nos requerimentos, de forma

a manter o anonimato. Para o acesso precoce, a autorização caduca num prazo de seis

meses ou quando o número de doentes incluídos no protocolo é alcançado.

Durante o tempo restante das duas semanas de estágio na área do

aprovisionamento tive a oportunidade de acompanhar diversos profissionais de forma a

compreender, de uma forma exaustiva, todo o processo desde a receção das

encomendas até à gestão dos stocks e aprovisionamento propriamente dito. Nos

primeiros dias participei nas atividades de armazém, receção de encomendas e analisei

os documentos envolvidos, sabendo quais os que devem ficar nos SF e os que devem

ser assinados pela pessoa que recebe a encomenda (técnicos) e devolvidos ao

fornecedor. A guia de remessa deverá conter a descrição do conteúdo da encomenda,

que posteriormente é verificada antes de armazenar os medicamentos recebidos e

arquivada. Os auxiliares recebem os medicamentos e matérias-primas, e distribuem por

carros que se encontram organizados por ordem alfabética de forma a facilitar a

arrumação no armazém. Os medicamentos são organizados em “maços” com

determinado número de unidades de forma a facilitar o armazenamento dos mesmos.

Desta forma, este período permitiu-me conhecer a oferta de medicamentos apresentada

pelo hospital e a forma como é feito o controlo da receção de encomendas, tendo

participado na confirmação das unidades recebidas. Nesta área está incluída a

reembalagem, apesar de formalmente esta pertencer à Farmacotecnia, sendo que a

medicação é organizada de forma unitária, para facilitar a distribuição dos

medicamentos, onde é utilizado um equipamento semi-automático, o FDS, que realiza

a reembalagem em dosagem unitária.

Ao acompanhar a farmacêutica responsável pelo aprovisionamento foi possível

tomar contacto com o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), e

perceber, desta forma, quando se trata de medicamentos extra-formulário que exigem

mais formalidades do que as especialidades pertencentes ao mesmo (3). Todos os

medicamentos presentes no armazém encontram-se classificados segundo a

Classificação ABC, onde os medicamentos de Classe A têm um stock normal de 20% e

representam 65% do valor das encomendas, mas são os medicamentos mais caros e

por isso encontram-se em menor quantidade. Os de Classe B apresentam um stock

normal de 30%, representando 25% do valor das encomendas e, por fim, os de Classe

C são os restantes 50% do stock e representam apenas 10% do valor das encomendas.

Esta classificação permite, ao serviço de aprovisionamento, o estabelecimento do ponto

de encomenda para todas as especialidades presentes no armazém, para que não

faltem os medicamentos necessários. O próprio sistema informático, o Sistema de

Gestão Integrada do Ciclo do Medicamento (SGICM), quando o ponto de encomenda é



atingido, gera automaticamente um aviso que terá que ser confirmado pela farmacêutica

responsável para que seja efetuada a encomenda.

Como o CHUC é um hospital público, e devido ao fato de, durante o meu período de

estágio, ainda não existir orçamento, todas as encomendas a realizar foram efetuadas

após pedidos de empréstimo, guiando-se pelos concursos do ano precedente. Os

laboratórios que possibilitam estes empréstimos e que apresentem os preços mais

baratos são os escolhidos para o fornecimento.

Os concursos públicos são realizados consoante os medicamentos presentes no

catálogo, para os quais existe um preço-base dado pelo infarmed. Nas propostas aos

hospitais, o preço sem IVA, tem de ser inferior ou igual ao preço-base estipulado no

concurso. Ocorrem também concursos internos para medicamentos fora do catálogo.

Hoje em dia, a escolha do fornecedor e a adjudicação é realizada segundo o preço mais

baixo apresentado, tendo este a obrigatoriedade de declarar que executará o contrato

em conformidade com o conteúdo mencionado no caderno de encargos, no qual aceita

sem reservas todas as suas cláusulas. Por vezes, poderá existir empate entre

fornecedores, o que aconteceu durante o meu estágio, sendo necessário, para o

desempate, construir um mapa comparativo. Sendo o escolhido o que cumprir o critério

que possibilita a compra unitária, e caso ambos o possibilitem terá de se recorrer a

sorteio, que foi o que sucedeu durante o estágio. Após a comunicação da escolha

através de um relatório, os fornecedores a concurso têm um prazo de cinco dias para

refutar a decisão se encontrarem algum erro, justificando-a. Desta forma, é garantida a

transparência da escolha por parte da entidade hospitalar. Neste relatório, assinado pelo

responsável pelo aprovisionamento e pelo chefe do armazém, são apresentados os

concorrentes analisados pelo júri, a justificação da exclusão para cada um dos

fornecedores e ordenados para efeitos de adjudicação.

Dado o exposto anteriormente, foi possível perceber o funcionamento geral do

departamento, a forma como é realizada a abertura de novos concursos, a maneira

como é realizada a classificação ABC e a determinação do ponto de encomenda, a

necessidade da existência de concursos internos e a importância do controlo realizado

pelo aprovisionamento, de forma a que seja garantido o bom funcionamento dos

serviços farmacêuticos na manutenção dos medicamentos necessários nos serviços de

internamento, hospital de dia e ambulatório.

5. Farmacotecnia

No sector da farmacotecnia existem diferentes áreas, definidas consoante as

preparações realizadas que se destinam a indicações específicas. Assim, são referidas



as seguintes áreas de preparação: magistrais, misturas intravenosas,

radiofarmacêuticas e citotóxicas.

De todas as áreas referidas anteriormente, as preparações magistrais e de misturas

intravenosas estão localizadas no piso -2, onde se encontram os serviços farmacêuticos

centrais do hospital, ao contrário do que acontece com as preparações

radiofarmacêuticas e citostáticas. A radiofarmácia, onde ocorre a preparação de

produtos radiofarmacêuticos, encontra-se incluída no serviço de medicina nuclear, por

necessitar de condições de segurança e estabilidade distintas das restantes unidades

de preparação existentes no hospital. Por outro lado, a preparação dos fármacos

citotóxicos encontra-se no Hospital de Dia, no edifício de S. Jerónimo, visto a sua

preparação ser realizada na UPC, Unidade de Preparação de citostáticos, uma vez que

é nesse local onde a maioria vai ser administrada, havendo maior rapidez na resposta

após prescrição. Desta forma a UPC situa-se junto às salas de tratamento

antineoplásico para que este tempo seja respeitado.

Nesta área foi possível conhecer a organização geral da unidade, assim como, a

legislação vigente e os procedimentos da mesma. Tomei contacto com as fontes de

informação mais utilizadas para as formulações preparadas e com a realização dos

procedimentos de gestão de stocks da unidade. As normas de higienização são

diferentes para cada uma das áreas, por isso foi necessário conhecer cada uma delas,

com posterior verificação das mesmas nas diferentes áreas de laboração.

A reembalagem deveria estar incluída nesta área no entanto, no CHUC a

reembalagem como se encontra a fisicamente mais próxima da distribuição, é realizada

por pessoas que constituem esse sector.

5.1 Radiofarmácia

Durante o estágio tive oportunidade de permanecer durante uma semana na

radiofarmácia, uma área em crescimento, sendo já distinguida como especialidade

farmacêutica em Espanha. Sendo o CHUC, um dos poucos centros hospitalares que

possui radiofarmácia no conjunto das áreas que constituem a farmacotecnia. Também

é um centro propulsor desta área, sendo composto por profissionais com experiência e

que realizam técnicas inovadoras, como a realização da marcação de leucócitos.

Atualmente, cerca de 95% dos radiofármacos existentes têm como finalidade o

diagnóstico e apenas 5% para tratamento, estando esta última percentagem em

crescimento, dada a grande especificidade destes radiofármacos (7). Um radiofármaco

ou medicamento radiofarmacêutico como é referido no Estatuto do Medicamento, é

“qualquer medicamento que, quando pronto para ser utilizado, contenha um ou vários



radionuclidos ou isótopos radioativos destinados a diagnóstico ou a utilização

terapêutica” (7).

Foi possível a compreensão do funcionamento geral desta unidade através do

acompanhamento do exercício das atividades diárias dos farmacêuticos, e restantes

profissionais de saúde e físicos, que constituem o serviço de medicina nuclear, onde se

integra a radiofarmácia no CHUC.

A estabilidade dos radiofármacos é curta para a maioria dos casos. Assim, têm que

ser preparados pouco tempo antes da realização dos exames. Para isso, no final de

cada dia de trabalho, é programada a preparação dos radiofármacos que serão

necessários para os exames a realizar no dia seguinte, de forma a que o dia se inicie

com a sua preparação, excetuando algumas preparações urgentes que possam surgir.

Nesta área tive a oportunidade de adquirir conhecimentos, tanto teóricos como

práticos. No que refere aos conhecimentos teóricos, foi possível verificar que existem já

guidelines que orientam o exercício do farmacêutico, como o guia de boas práticas, na

preparação de radiofármacos. Ao mesmo tempo foi possível a leitura de algumas das

monografias específicas que os radiofármacos possuem na Farmacopeia Portuguesa 9

e livros de especialidade (8).

Considerando que a maioria dos radiofármacos preparados serão para

administração injetável, é necessário respeitar as GMP’s (Good Manufacturing

Practices) para a composição das preparações radiofarmacêuticas (9). Um artigo já

referido anteriormente tem como propósito ser um guia para que sejam respeitas estas

boas práticas, sendo que neste setor são referidas de GRPP (Good Radiopharmacy

Practice), estando nela incluídas algumas indicações, pois não são de carácter

obrigatório, mas surgem como um importante meio que facilita a aplicação das diretivas,

sendo estas de caracter obrigatório ou vinculativo (10).

Na prática assisti à preparação de radiofármacos, ao controlo de qualidade efetuado,

eluição dos geradores, registo dos radiofármacos preparados, leituras de radioatividade,

procedimentos de segurança a seguir pelo farmacêutico na preparação dos

radiofármacos. Acompanhei a realização de cintigrafias renais e tive a oportunidade de,

em conjunto com médicos de medicina nuclear, compreender, através da observação

das imagens, as razões que conduziram às conclusões e diagnóstico efetuado.

Visualizei os resultados obtidos numa PET SCAN (Tomografia de Emissão de

Positrões), que é uma câmara gama, pois deteta radiação gama, sendo a radiação

menos perigosa das existentes.

Os radiofármacos são constituídos por um radionuclídeo e por um fármaco. O

radionuclídeo garante ao radiofármaco radioatividade, que irá ser lida pela câmara que

deteta a radiação emitida, o local e a intensidade com que é emitida (11). Por outro lado,



o fármaco garante a afinidade a determinado tecido ou órgão, devido às características

físico-químicas e biológicas, permitindo assim que o radiofármaco se dirija ao local

pretendido, o que influencia a sua escolha para diagnosticar ou tratar aquela área

específica (11). O método de incorporação do radionuclídeo no fármaco designa-se por

marcação.

A segurança é de importância extrema quando se trata da preparação de

radiofármacos, sendo um dos primeiros temas abordados quando se inicia estágio nesta

área. Devido ao facto destes fármacos possuírem radioatividade, sem a segurança

adequada poderá conduzir a consequências graves para o manipulador. As regras de

proteção do operador são três, sendo a primeira a proteção na fonte, ao invés da

proteção no manipulador. É feita uma proteção primária com o recurso a materiais com

capacidade de travar esta emissão de radioatividade, evitando desta forma a exposição

do manipulador. Estes materiais são ligas metálicas, em que o chumbo é o mais

utilizado, estando presente na constituição da câmara onde se dá a marcação dos

radiofármacos, nas proteções das seringas, dos frascos que albergam as preparações

radiofarmacêuticas, nas barreiras do lixo radioativo. A segurança poderá ser

aumentada, para além desta proteção física, se ocorrer diminuição do tempo de

exposição e na distância de manipulação. Todos os manipuladores têm que usar

obrigatoriamente um dosímetro pessoal, que mede a radiação a que estão expostos

durante um mês, pois existe um limite máximo de exposição. Para além disso ainda

devem usar um anel, que é colocado durante as manipulações, de forma a medir a

exposição nas extremidades.

Os fármacos podem ser designados por frios ou quentes, conforme estão ou não

marcados com radionuclídeos. Fala-se em fármacos frios quando ainda necessitam de

ser marcados com o radionuclídeo, que resulta da eluição dos geradores presentes no

laboratório, constituindo os manipulados efetivamente na radiofarmácia. Os fármacos

quentes são os que já vêm marcados, sendo a sua distribuição feita às unidades

hospitalares por parte do laboratório que os produzem. Esta distribuição tem de ser feita

pouco tempo após a sua preparação, dada a estabilidade reduzida da preparação, mas

ainda assim, suficiente para que se efetue os exames necessários.

No âmbito desta semana de estágio desenvolvi o estudo de um caso clinico de uma

doente adolescente de 16 anos, que tive possibilidade de acompanhar não só na

preparação do radiofármaco utilizado, como também na realização da cintigrafia renal,

acompanhamento da observação dos resultados e explicação dos mesmos por parte do

médico do serviço. Este estudo do caso clínico encontra-se no Anexo II, onde está

realçada a importância da radiofarmácia em determinadas decisões e avaliações

médicas de determinadas situações de saúde.



A preparação de um radiofármaco é realizada seguindo uma metodologia onde todo

o material é limpo com álcool etílico, e só depois estes materiais poderão entrar na

câmara e iniciar a preparação de radiofármacos, que só voltarão a sair da câmara após

término da preparação. Caso seja a primeira preparação é necessário realizar a eluição

dos geradores existentes. Tratam-se de geradores de tecnécio, protegidos com ligas

metálicas. Após eluição é medida e registada a radioatividade dos eluatos, registado o

nome da solução colhida nesse momento e a hora, para que mais tarde seja calculado

o decaimento desta atividade com o tempo. A atividade é medida em mCi, milicurie, ou

em MBq, megabecquerel.

Posteriormente, é possível preparar os radiofármacos, escolhendo o eluato

adequado pois possuem atividades distintas. É retirado um determinado volume de

eluato, com seringa com proteção com chumbo, específico para a preparação a realizar,

confirmado pela informação presente no RCM do medicamento, pois diferentes volumes

correspondem a diferentes atividades, sendo esta confirmada antes de proceder à

marcação do fármaco para garantir que a preparação é efetuada corretamente. Para

algumas preparações é necessária a diluição do eluato com NaCl a 9%, soro fisiológico,

ainda na seringa, perfazendo um determinado volume. Esta preparação é injetada no

frasco com proteção que contém o fármaco frio, dando-se assim a marcação. Segue-se

a agitação do preparado de acordo com o radiofármaco a preparar, sendo que para

alguns é ainda necessária a introdução de um estabilizante como o cobalto (Co), de

forma a aumentar a estabilidade de certas preparações. No final, é medida a atividade

da preparação final, e registada nos rótulos, sendo um para colocar no suporte do frasco

e outro na folha de registo de preparação, de forma a garantir a rastreabilidade.

Foi-nos permitido uma preparação fictícia, sem a manipulação de fármacos com

radioatividade pois representam perigo para a segurança dos manipuladores, para que

tivéssemos uma noção do peso das proteções que são necessárias utilizar nos

materiais.

A radiofarmácia possui um armazém próprio, em que os fármacos frios têm de ser

armazenados em câmara fria, entre os 2 e 8ºC. O controlo de qualidade é necessário e

é realizado tanto aos geradores de tecnécio, no caso do CHUC, como aos fármacos

recebidos. E tive oportunidade de participar neste procedimento. Relativamente ao

gerador é necessário medir a radioatividade, sendo verificada a quantidade de

molibdénio (composto-pai do tecnécio) presente no eluato, através da radiação emitida

pelo mesmo, bloqueando a emissão gama emitida pelo tecnécio. Neste último método

é necessária a leitura da radiação de fundo para comparar com a radiação lida com o

composto. São realizados outros métodos para detetar presença de impurezas no

eluato, recorrendo a cromatografia em camada fina que através dos Rf’s (distancia



percorrida pelo eluato desde o local de início de corrida) de cada elemento, é possível

separar estas substâncias e descobrir a radioatividade de cada uma. São também

utilizados dois métodos colorimétricos, um para determinar o pH e a presença de

alumínio (Al3+).

Durante todo o processo de manipulação e preparação do radiofármaco tem de se

garantir a esterilidade dos materiais, de modo a ter assepsia das preparações, o que é

garantido pelo tipo de câmara de fluxo laminar vertical. Já a proteção do manipulador é

garantida pela existência de pressão negativa na área de produção. Aquando da

receção dos medicamentos, é necessária a verificação do lote recebido e a validade,

para ver se corresponde ao presente na guia de remessa.

Durante a semana de estágio destacaram-se alguns casos. Como a necessidade da

utilização de radiofármacos para a determinar a morte cerebral, com a verificação da

atividade cerebral ou mesmo a determinação do local de lesão que desencadeia as

crises convulsivas em doentes com epilepsia, para possível cirurgia ao local identificado.

5.2 Unidade de Preparação de Citostáticos (UPC)

Durante a segunda semana de estágio hospitalar, estive na unidade de preparação

de citostáticos (UPC) que no CHUC, se encontra no Hospital de Dia (S. Jerónimo). Neste

setor foi possível perceber a dinâmica que envolve toda a preparação de um tratamento

antineoplásico, seguindo uma orientação onde inicialmente decorre a validação, depois

a individualização, preparação e libertação. As validações realizadas por parte do

farmacêutico responsável ocorrem após prescrição médica do protocolo de tratamento.

Estas prescrições realizam-se no próprio dia após a consulta médica com o doente. Na

validação é verificada a prescrição por doente, com observação do percurso de

tratamento antineoplásico por este já realizado, verificando-se se houve alguma

alteração e caso tenha existido, confirmando-se com o médico se essa alteração é para

manter e proceder a um novo tratamento antineoplásico.

Após a validação é enviada a ordem de preparação dos citostáticos. Ocorrendo a

seguir a individualização, onde se prepara o tabuleiro, por doente, com todas as

matérias-primas, fármacos, excipientes e materiais de acondicionamento, que são

introduzidas no sistema, para que haja rastreabilidade, e as quantidades a enviar para

a câmara verificadas de forma a que seja possível a preparação da concentração

prescrita para aquele doente especifico. Neste setor, por se tratarem de fármacos com

citotoxicidade, as concentrações a utilizar são calculadas consoante a superfície

corporal em m2.

Posteriormente decorre a preparação por parte de técnicos, supervisionados por um

farmacêutico, que verifica as preparações, os volumes utilizados, realiza a colocação



dos rótulos e faz a libertação das preparações, tanto para as salas de tratamento como

para o transporte para outras unidades hospitalares. Este processo encontra-se

esquematizado na figura 1.

Figura 6- Processo da Produção na UPC.

As câmaras utilizadas para a preparação de soluções antineoplásicas são câmaras

de fluxo vertical, que protegem tanto o manipulador como o manipulado, não ocorrendo

saída de nenhuma das matérias-primas sem que estejam já na embalagem final e, todos

os materiais que entram apenas são abertos dentro da câmara, já depois do local em

que há a passagem desta corrente vertical para evitar que o material fique contaminado.

Sendo o próprio ambiente de toda a sala controlado, para evitar ao máximo a

possibilidade de possíveis contaminações. Para entrar na sala de preparação

propriamente dita, são necessárias condições especiais para garantir a assepsia das

preparações. Assim, é necessária a utilização de batas esterilizadas, cuja colocação é

realizada de forma específica, de modo a que não seja tocada a parte que ficará para

fora. São utilizadas também proteções para os sapatos. As mãos são lavadas antes de

entrar na sala e são calçadas luvas esterilizadas, cuja colocação é realizada de forma a

que nunca se toque na parte que ficará para o exterior e que contactará com as

preparações. É colocada uma touca, para garantir que não existam cabelos no

ambiente, e por fim, a utilização de uma máscara que cobre nariz e boca.

As pressões entre as diferentes salas na UPC são distintas para que se garanta

assepsia e que não ocorra saída de qualquer substância. Tanto a sala de

individualização, que possui uma ligação à sala de produção por uma pequena

antecâmara que se abre apenas de um lado de cada vez - para minimizar ao máximo o

contacto entre as duas salas - como a antecâmara imediatamente antes da entrada na

sala de produção, possuem pressões negativas para que não ocorra saída de qualquer

substancia que seja manipulada dentro da UPC. A sala de produção, sendo a sala onde

ocorre manipulação, apresenta também pressão negativa, sendo esta ainda mais baixa

que as referidas anteriormente, sendo de -40 Pa.

A estabilidade destas preparações influencia esta dinâmica de programação das

preparações, visto algumas terem poucas horas de estabilidade, sendo necessária e

aconselhada a sua administração o mais rapidamente possível. A maior parte das

preparações realizadas nas câmaras de preparação são para ser administradas nas

salas de tratamento adjacentes à unidade de preparação, tendo inclusivamente

Validação Individualização Preparação Libertação



antecâmaras que permitem a passagem direta destas preparações da zona de

preparação para as duas salas de tratamento existentes. Estes tratamentos são muitas

vezes demorados devido à necessidade de algumas perfusões se prolongarem por

algumas horas e requererem bastante tempo de hidratação. Nesta unidade são

preparados tratamentos oncológicos tanto para tumores sólidos como líquidos, e sendo

tumores com origens bastante distintas, as prescrições são provenientes de vários

serviços. O que leva à utilização de diferentes fármacos indicados para diferentes

neoplasias, sendo necessário um conhecimento muito abrangente e aprofundado sobre

as terapêuticas a realizar, para que a validação destes tratamentos seja adequada:

doses diferentes do mesmo fármaco para neoplasias distintas, vias de administração

diferentes para o mesmo fármaco, etc.

Acompanhei a primeira preparação de um novo fármaco citotóxico realizada nesta

unidade hospitalar, cuja denominação comum internacional (DCI) é pembrolizumab,

tendo sido necessária preparação por parte dos farmacêuticos e técnicos, com a leitura

atenta do procedimento de preparação fornecido no resumo das características do

medicamento (RCM).

No Hospital de dia existe também um ambulatório que dá apoio à UPC, fornecendo

toda a quimioterapia oral, antieméticos, adjuvantes do tratamento, promotores do

crescimento de glóbulos vermelhos e brancos, aos doentes. Aqui existe um atendimento

”de proximidade” com os doentes, havendo uma relação farmacêutico-doente mais

próxima, pois os doentes frequentam aquele local durante algum tempo e ganham

confiança com o farmacêutico e necessitam de vários esclarecimentos.

5.3 Medicamentos Magistrais e Unidade de Preparação de Injetáveis (UMIV)

A última área em que estive na farmacotecnia foi na UMIV e na preparação de

medicamentos magistrais. Esta área da produção encontra-se localizada nos serviços

farmacêuticos centrais do CHUC. Aí são realizadas as preparações magistrais para todo

o hospital e também são produzidas as preparações injetáveis, colírios e as nutrições

parentéricas. Sendo estas duas últimas produzidas na UMIV, dado que aqui são

garantidas as normas para de assepsia das preparações e segurança do manipulador.

Relativamente ao controlo de qualidade, apenas é realizado para as nutrições

parentéricas, que tanto é realizado para crianças como para adultos. As preparações

aqui realizadas, são na sua maioria para recém-nascidos, crianças, idosos ou doentes

com patologias específicas que obriguem a uma personalização da terapêutica, de

forma a existir uma adaptação da forma farmacêutica ou dose ao seu perfil

farmacoterapêutico.



Dentro do laboratório das preparações magistrais, antes de iniciar a produção

propriamente dita é necessário fazer a guia de produção, na qual se acrescenta um

rótulo igual ao colocado na preparação, sendo esta realizada segundo as orientações

presentes na ficha técnica existente no laboratório. Presenciei a preparação de soluções

e suspensões, pomadas e cápsulas e participei no preenchimento da guia de produção

e preparação dos rótulos. A preparação depende da forma farmacêutica, sendo neste

laboratório realizadas bastantes preparações magistrais pois, para além de serem

preparadas para o hospital principal, também são realizadas para o pediátrico, para o

hospital geral e outras unidades.

Quando falta uma matéria-prima a produção pode optar por fazer o pedido ao

armazém, caso seja em grande quantidade, como geralmente acontece, ou à

distribuição, quando se trata de quantidades menores.

Dentro da UMIV, todas as manhãs surgem os pedidos de cada um dos serviços

clínicos, sendo necessário proceder à validação, seguida de individualização em

tabuleiros, devidamente desinfetados com álcool, das coisas necessárias para a sua

preparação, que depois são enviados para dentro das câmaras de preparação. Tive

oportunidade de participar nesta tarefa da preparação das matérias-primas consoante

as preparações a realizar e aprendi a interpretar a constituição das nutrições

parentéricas e a realizar os cálculos das quantidades necessárias de cada constituinte

da nutrição a preparar.

Existem duas salas e câmaras de preparação, uma câmara é de fluxo horizontal,

utilizada com maior frequência, e outra é de fluxo vertical, apenas utilizada quando é

necessária a preparação de produtos que exijam proteção do manipulador, como a

preparação de soro autólogo ou do antivírico ganciclovir que apresenta efeitos

teratogénicos. Já a câmara de fluxo horizontal surge para proteção da assepsia das

preparações injetáveis.

No final das preparações é necessário dar saída das matérias-primas utilizadas, e é

realizada a confirmação de stock todos os dias para que não ocorram erros de

quantidades. Todas as preparações saem da UMIV rotuladas, identificando o doente a

quem será administrada e o serviço, o medicamento, dose e estabilidade, sendo

reembaladas e fechadas numa embalagem final, ficando então prontas a ser enviadas

para o serviço respetivo.

Para além de participar nestas preparações injetáveis e nutrições, também me foi

possível observar a preparação de um injetável em ensaio clinico. Estas preparações

são pouco frequentes e normalmente apenas são executadas após todas as outras

preparações da unidade terem sido realizadas, visto, na sua maioria, não terem

qualquer tipo de urgência.



6. Distribuição

Na distribuição estive apenas durante uma semana, com o objetivo de ter uma visão

global do papel do farmacêutico neste setor e a forma como se encontra organizado.

Foi possível compreender de uma forma geral o circuito do medicamento dentro do

hospital.

A distribuição pode ser efetuada quer para os doentes internados ou em ambulatório.

O regime de distribuição em internamento pode ser programado de forma semanal,

diário ou de urgência, para pedidos extraordinários. Os farmacêuticos no setor da

distribuição estão organizados por serviços e são responsáveis pela validação das

prescrições dos serviços pelos quais são responsáveis.

6.1 Distribuição a doentes internados

Existe a possibilidade de efetuar distribuição por reposição de stock pré-definido,

que se encontra em serviços cuja presença do doente é curta e/ou com elevado número

de alteração de prescrição por dia. É o caso de blocos operatórios, urgência medicina

intensiva. Sempre que necessário serão justificadamente pedidos urgentes e

extraordinários destes serviços. Para além disso existe em todos os serviços carros de

emergência cujo a reposição é imediata após a sua abertura.

Este tipo de reposição de stock pré-definido é efetuado de acordo com a

periodicidade previamente definida, e é realizadaa pelo enfermeiro responsável do

serviço com posterior validação por parte do farmacêutico.

Figura 7 – Circuito da distribuição para internamento.

Prescrição médica (realizada no sistema

informático)

Validação da prescrição pelo farmacêutico

Distribuição dos medicamentos em

gavetas individuais

Envio para o serviço de

internamento

Administração e registo da medicação

Nova avaliação médica



Já a distribuição em dose individual diária (circuito exposto na figura 2), presente na

maioria dos serviços clínicos de internamento do pólo HUC, acarreta a obrigatoriedade

de uma prescrição médica ativa por doente, que o farmacêutico tem de validar para

posteriormente o técnico preparar em módulos com uma gaveta por doente, que por fim

será entregue pelo assistente operacional no respetivo serviço. Caso o farmacêutico

detete algum erro na prescrição, deixa uma mensagem ao médico ou entra em contacto

com o mesmo, de forma a que ocorra a correção da prescrição e seja possível a

validação com posterior preparação da medicação. Foi possível realizar a validação de

algumas prescrições sob tutela da farmacêutica responsável.

A rotina da distribuição em dose individual diária tem horários preestabelecidos e

desencadeia-se de acordo com um plano preestabelecido. Esta distribuição diária de

medicamentos, é feita para um período de 24 horas, 6 dias por semana com a cedência

para 48h no fim-de-semana. A preparação da medicação é feita após emissão de mapas

que são fracionados em 3 mapas de acordo com a localização da medicação: sistemas

semi-automáticos como o Kardex (formas orais em monodose e injetáveis) e o FDS

(formas orais reembaladas por doente) e fora dos equipamentos semi-automáticos

(localizados em prateleiras e frigoríficos).

Acompanhei o atendimento de estupefacientes. Estes encontram-se num cofre

numa sala onde só estão farmacêuticos. Após o atendimento, que é realizado por

serviço, é necessária a contagem não só do stock existente do estupefaciente em que

se mexeu como também dos restantes de forma a garantir um controlo efetivo de toda

a movimentação deste tipo de medicamentos.

No último dia de estágio tive a oportunidade de acompanhar uma farmacêutica da

área da distribuição, responsável pelos serviços de transplantação renal e urologia.

Neste dia foi-me possibilitado perceber o papel do farmacêutico numa equipa

multidisciplinar, pois participei nas visitas diárias, realizadas aos quartos dos

transplantados renais, na qual participa o enfermeiro responsável, os médicos do

serviço e a farmacêutica. Esta pode eventualmente ser consultada relativamente à

medicação prescrita ao doente. Nesse dia, no serviço de urologia, nas consultas

periódicas dos transplantados renais, foram realizados inquéritos a alguns dos doentes

presentes, para um estudo efetuado para a Sociedade Portuguesa de Transplantação

para averiguar se os doentes entendem o seu estado, o porquê da necessidade do

transplante, a medicação efetuada, em particular os imunossupressores, e outras

patologias associadas e quando surgiram. É importante o doente ter noção da

medicação que faz de forma a consciencializar-se que, por exemplo, no caso dos

imunossupressores como a prednisolona - que todos os inquiridos faziam - não poderão

deixar de a tomar caso contrario o organismo irá começar a rejeitar o órgão



transplantado. As patologias associadas são também importantes, pois existe

terapêutica como o tacrolímus que apresenta um elevado índice diabetogénico,

havendo registo de muitos dos doentes que têm presente este medicamento na

terapêutica acabarem por desenvolver diabetes mellitus.

Ainda durante esse dia acompanhei a recolha de amostras e tratamento das

mesmas para um ensaio clinico, realizado com pacientes transplantados, da Novartis,

pois a farmacêutica é a coordenadora deste ensaio no CHUC.

6.2 Distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório

Tal como descrito no manual da farmácia hospitalar, a farmácia de ambulatório no

CHUC encontra-se perto da entrada e do local onde são efetuadas as consultas

externas. Durante o primeiro dia, foi possível tomar contacto com a legislação vigente e

todos os procedimentos da unidade, relativamente aos medicamentos especiais e à

forma de cedência da medicação em ambulatório. O sistema informático existente, o

SGICM, permite validar a prescrição e ceder a mesma. Através da observação da

prática diária foi possível conhecer alguma da medicação cedida e perceber as normas

vigentes para esta cedência.

O facto de existir esta cedência mensal permite que ocorra um maior controlo e

vigilância, em consequência dos efeitos secundários da medicação cedida, da

necessidade de aumentar a adesão à terapêutica. Aqui a medicação cedida tem uma

comparticipação de 100%. O sistema informático permite verificar a medicação cedida

anteriormente, sendo possível desta forma verificar se ocorreu mudança significativa na

prescrição e caso o farmacêutico estranhe, poderá confirmar com o médico a medicação

a realizar pois, por vezes, podem existir erros de prescrição. Nesta prescrição ainda é

possível verificar o diagnóstico do doente, as reações adversas e os custos que o seu

tratamento trará para o hospital.

A medicação existente para o tratamento da hepatite C cedida no ambulatório,

carece de uma prévia seleção dos doentes, realizada pelo médico especialista segundo

critérios já estabelecidos. Para esta patologia o ambulatório tem uma outra base de

dados que se encontra partilhada por todos os farmacêuticos, onde estão registadas

todas as informações relativas ao tratamento de cada doente, incluindo a localização da

medicação, visto estes fármacos se encontrarem organizados em gavetas, identificadas

por doente, separados do resto do stock do ambulatório. Tive a oportunidade de

participar na atualização desta base de dados, com a remoção dos que terminaram o

tratamento e com a introdução de novos doentes.



6.3 Urgência Farmacêutica

Os farmacêuticos são escalados para fazerem a urgência, dois de cada vez das 9h

às 23h e apenas 1 das 23h às 9h, para responderem aos pedidos de informação feitos

via telefónica e às solicitações extraordinárias e urgentes de medicação dos serviços.

Para que se possa atender o pedido é necessário que este seja feito antecipadamente

pelo serviço no SGICM ou esteja prescrito no doente.

Os hemoderivados e os estupefacientes são os únicos completamente realizados

por farmacêuticos, desde a validação, atendimento até à libertação, pois exigem um

maior rigor relativamente aos restantes medicamentos. Os hemoderivados necessitam

ainda de uma prescrição específica, realizado através de um formulário do Ministério da

Saúde, que é entregue em mão ao farmacêutico. Este último, durante o atendimento,

tem que fazer o registo dos lotes libertados, registo do número individual do

atendimento, que é registado numa folha geral que identifica os atendimentos dos

hemoderivados. Esta folha é interna dos SF e descreve o que foi libertado e para que

serviço. Toda a documentação referente a esta libertação fica arquivada para

rastreabilidade.

7. Ensaios Clínicos

Durante duas semanas tive a oportunidade de estar inserida nos Ensaios Clínicos,

tomei contacto com diversos ensaios que se encontravam a decorrer, tanto a nível de

documentação como na cedência da terapêutica aos doentes incluídos no ensaio.

Para a elaboração dos procedimentos internos, como esquematizado na Figura 3, é

pertinente obter toda a informação necessária ao cumprimento do protocolo de forma a

garantir a segurança, eficácia, racionalidade, rastreabilidade, responsabilidade e

transparência. Estes últimos três são os princípios básicos dos ensaios clínicos. Os

protocolos de procedimentos normalizados, com os quais tive oportunidade de contactar

apresentam todas as etapas de execução de um ensaio como também o procedimento

de segurança. Existem uma diversidade de normas, respeitantes aos ensaios, que se

Figura 8 – Esquema para pedido de autorização de início de ensaio clínico.

Promotor pede autorização para a realização de um

ensaio

Entrega a informação aos Serviços

Farmacêuticos

Elaboram procedimentos

internos para gestão e controlo dos

medicamentos experimentais



baseiam na Diretiva Europeia 2001/20/CE, do Parlamento Europeu e referem todo o

controlo e segurança necessários (12).

Acompanhei a receção de encomendas, sendo crucial conferir a guia de transporte

que vem com a encomenda, os certificados, as condições em que é transportada e o

controlador de temperatura, que acompanha a encomenda e regista durante todo o

tempo as variações de temperatura. Estes controladores permitem a transferência

destes dados para o computador, para ser conferido o cumprimento das normas, sendo

apresentado um gráfico com as variações e, caso ocorra alguma variação que excede

os limites, não se poderá garantir a estabilidade das preparações transportadas. Toda

a medicação que é cedida dentro do mesmo estudo é exatamente igual, sendo que nem

os farmacêuticos nem o doente sabem se este se encontra realmente a tomar o

medicamento ou placebo se o estudo for cego. Desta forma é mantida a ocultação do

ensaio, que é obrigatório manter de forma a que não ocorram possíveis alterações dos

resultados finais.

Quando o doente vai levantar a medicação, traz todas as caixas que levou na visita

anterior, pois o farmacêutico obrigatoriamente tem que realizar a contagem das

unidades que permanecem na embalagem para posterior cálculo da percentagem de

adesão ao ensaio, sendo este um fator que poderá influenciar os resultados obtidos.

Assisti a uma primeira visita, isto é, a primeira vez que o monitor se dirige ao centro

de forma a explicar o estudo e procedimentos do mesmo. É a visita que oficializa e torna

o centro num “centro ativo”. Assisti posteriormente, cerca de uma semana depois, à

cedência da primeira medicação deste ensaio.

Foi-me permitido conhecer a organização geral da unidade e a legislação vigente e

os procedimentos. Acompanhei a avaliação financeira dos contratos, que é realizado

por uma farmacêutica, e se baseia na Lei nº 21/2014 de 16 de Abril que aprova a lei da

investigação clínica, tendo sido substituída pela Lei nº73/2015 de 27 de Julho que não

apresenta muitas alterações. Para a obtenção dos contratos financeiros finais, é

necessária a negociação com o promotor do ensaio, que apenas são obtidos após

diversas versões concretizadas. Ainda efetuei a verificação dos valores referidos num

dos contratos financeiros em avaliação, sendo que todos os valores são apresentados

por doente.

Nesta área, as boas práticas clínicas são essenciais para garantir que a integridade

dos doentes é protegida. Para tal, os profissionais guiam-se pela Diretiva 2001/20/CE,

do Parlamento Europeu e do Conselho, onde é descrita a aproximação das disposições

legislativas, regulamentares e administrativas dos Estados-Membros respeitantes à

condução dos ensaios clínicos de medicamentos de uso humano aplicando as boas



práticas. A ICH E6 é também utilizada como base, sendo uma guideline para boas

práticas clínicas (13).

8. Conclusão

Sendo o objetivo deste estágio tomar contacto com as áreas que constituem os

Serviços Farmacêutico do CHUC e perceber qual o papel do farmacêutico nos mesmos,

foi cumprido. Acompanhei as atividades diárias e tive a possibilidade de aplicar,

realmente, os conhecimentos que adquiri durante o curso. Algumas das áreas como os

Ensaios Clínicos e o Aprovisionamento, são temas que não são muito desenvolvidos

durante o curso. No entanto, através deste estágio pude ampliar os meus

conhecimentos sobre estas áreas. Uma área que é praticamente ignorada durante o

curso é a radiofarmácia, área que este estágio me possibilitou descobrir, uma vez que

esta unidade hospitalar é uma das poucas que possui radiofarmácia, e assim pude

perceber da sua importância e interpretá-la como área em desenvolvimento.

Existem outras áreas como a informação de medicamentos, a farmacocinética e a

farmácia clinica que não tive oportunidade de estagiar, mas que são de extrema

importância para o bom funcionamento dos Serviços Farmacêuticos e para um bom

conhecimento da terapêutica.

No geral, todos os profissionais de saúde possibilitaram a participação dos

estagiários na maioria das tarefas o que permitiu um conhecimento aprofundado sobre

todas as áreas em que fomos integrados. Não só acompanhámos os farmacêuticos

como também os restantes profissionais que integram os Serviços Farmacêuticos, o

que permitiu uma visão abrangente das etapas do ciclo do medicamento nesta unidade

hospitalar e também entender o quão importante é o papel de todos neste ciclo.

O valor do farmacêutico ficou principalmente demonstrado na visita que realizei no

âmbito da distribuição, ao serviço de transplantação renal e urologia, sendo a sua

inclusão nas visitas diárias e na discussão da terapêutica efetuada para cada um dos

doente internados, preponderante, mostrando ainda a importância do funcionamento de

equipas multidisciplinares e a sua repercussão nos cuidados de saúde conducentes ao

maior benefício para o doente, que é o principal objetivo da unidade hospitalar. No anexo

III é apresentada uma análise SWOT do estágio.



9. Bibliografia

1. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia

Hospitalar. Ministério da Saúde.

2. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P.

Deliberação n.º 1546/2015, Capítulo I. Diário da República, 2.ª série — N.º 152

— 6 de agosto de 2015.

3. Coelho, A. et al. (2006) Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos. 9th

ed. Infarmed, Lisboa.

4. INFARMED: Autorização de Utilização Excecional (AUE) e Autorização de

comercialização de medicamentos sem autorização ou registo válidos em

Portugal (SAR). [Acedido a 20 de Fevereiro de 2016 Acessível em:

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_

HUMANO/AUTORIZACAO_DE_INTRODUCAO_NO_MERCADO/AUTORIZAC

AO_DE_UTILIZACAO_ESPECIAL.]

5. Decreto-Lei N.º 176/2006, de 30 de Agosto de 2006. Diário da República, 1ª

Série, 167, 6297-6383.

6. Ministério da Saúde (2014). Deliberação nº139/CD/2014. Infarmed, Lisboa.

7. Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar. Farmacia Hospitalaria – Tomo II

(2002).

8. Farmacopeia Portuguesa 9 (2008). Ministério da Saúde, INFARMED, Lisboa.

9. European Association of Nuclear Medicine (EANM). The Radiopharmacy – A

Technologist’s Guide (2008).

10. Elsinga P, Todde S, Penuelas I, Meyer G, Farstad B, Faivre-Chauvet A, et al.

(2010) Guidance on current good radiopharmacy practice (cGRPP) for the small-

scale preparation of radiopharmaceuticals. European journal of nuclear medicine

and molecular imaging. 1049-62.

11. INFARMED: Preparações Radiofarmacêuticas.. [Acedido a 20 de Janeiro de

2016]. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=295.

12. Diretiva 2001/20/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de Abril de

2001. [Acedida a 1 de Março de 2016] Acessível em:

http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/dir_2001_20/dir_2001_20_pt.pdf.

13. ICH - harmonised tripartite guideline (1996): Guideline for good clinical practice

E6(R1). [Acedida a 28 de Fevereiro de 2016] Acessível em:

http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficac

y/E6/E6_R1_Guideline.pdf.



Anexos

Anexo I

Temas desenvolvidos e apresentados nas reuniões semanais dos SF

1. Radiofarmácia

Exposição aos restantes estagiários sobre em que consiste esta área da

farmacotecnia, a nível de profissionais presentes no setor, tipos e exemplos de

preparações e a forma como são realizadas e as aplicações desta área no diagnóstico

ou tratamento de determinadas patologias.

2. Monitorização da Terapêutica com fármacos antineoplásicos

Apresentação de um artigo de 2014, sobre a vantagem da monitorização da

terapêutica quando há a utilização de fármacos antineoplásicos e as dificuldades e

barreiras da sua implementação.

Referência: Widmer N, Bardin C, Chatelut E, Paci A, Beijnen J, Leveque D, et al. (2014)

Review of therapeutic drug monitoring of anticancer drugs part two--targeted therapies. European

journal of cancer. 2020-36.



Anexo II

Estudos de Casos Clínicos



Estudo Caso Clínico 1

Avaliação renal com 99mTC-DMSA


Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)

Introdução

A Radiofarmácia é uma área em expansão e é definida, segundo a Comissão Nacional

da Especialidade Espanhola, como sendo a aplicação da prática farmacêutica, preparação,

controlo e dispensa dos radiofármacos. Esta tem aplicação tanto a nível industrial como

hospitalar (1). Os radiofármacos preparados têm utilização na medicina nuclear e são produtos

obtidos com a finalidade de serem utilizados para diagnóstico (Imagiologia, provas funcionais)

ou para terapêutica de determinadas patologias, sendo que mais de 95% são utilizados para

diagnóstico (2,3). Segundo a Farmacopeia Portuguesa, um radiofármaco, também designado de

preparação radiofarmacêutica, é uma preparação que contém um ou mais radionuclídeos. Um

radiofármaco é constituído por duas partes, um radionuclídeo e um composto químico ou fármaco

(4). Este último tem como função a de dirigir o radiofármaco a um tecido ou órgão concreto para

o qual, devido às suas características físico-químicas e biológicas, apresenta afinidade, podendo

mesmo participar na função biológica. Desta forma, um radiofármaco não apresenta

propriedades farmacodinâmicas mas sim farmacocinéticas, que são essenciais para que o

radiofármaco exerça a sua função corretamente (1).

O Tecnécio (99mTc) é um dos radionuclídeos mais utilizados, sendo obtido na forma de

uma solução salina de pertecnetato (99mTcCO4-Na+) de sódio estéril e apirogénica, pois é sob

esta forma que se liga ao fármaco, a partir da eluição de um gerador de 99Mo / 99mTc com soro

fisiológico (NaCl a 9%) (3). As suas características permitem uma maior utilização devido ao

facto de o tempo de semi-vida ser de 6,02 horas, permitindo uma boa avaliação da fisiologia dos

órgãos em questão, neste caso dos rins. É obtido com facilidade e a um custo acessível por

decair por emissão de radiação gama com uma energia de 140 keV (quilo eletrão volt). Todas as

características apresentadas contribuem para uma favorável penetração tecidular e para a

obtenção de boas imagens cintigráficas permitindo a utilização de uma dose baixa,

posteriormente absorvida pelo doente (1,3).

Objetivo

Neste caso clínico, o objetivo assenta na realização de uma cintigrafia renal de forma a

ser possível a avaliação da função renal diferencial e da presença de eventuais cicatrizes renais,

podendo estas ser resultantes da ocorrência recorrente de infeções urinárias com infeção renal

(pielonefrites), na criança. Para tal, utilizou-se o DMSA ou ácido dimercaptossuccínico, em

conjunto com o radionuclídeo tecnécio (99mTc), sendo o DCI ou nome genérico Tecnécio (99mTc)

succímero (3).



Métodos

Após a administração i.v (intravenosa) do 99mTc-DMSA, a sua eliminação ocorre de forma

trifásica, nos doentes que apresentam função renal normal. O tempo de semi-vida deste

radiofármaco na corrente sanguínea é de cerca de uma hora, sendo a sua principal distribuição

e acumulação no córtex renal. A concentração máxima ocorre nas três a seis horas posteriores

à injeção intravenosa, atingindo-se a concentração máxima no rim, com acumulação de cerca

de 40 a 50% da dose. Ficando menos de 3% da dose administrada retida no fígado, podendo no

entanto, esta dose aumentar caso exista um problema da função renal (5). Dado que ocorre

acumulação deste radiofármaco no rim, é possível concluir acerca do estado funcional dos rins

da doente, recorrendo a métodos imagiológicos.

Neste caso clínico foi realizada uma cintigrafia renal com 99mTc-DMSA para a avaliação

da funcionalidade dos rins e para deteção de eventuais cicatrizes renais, decursivas de infeções

urinárias recorrentes com envolvência renal (pielonefrites).

A doente em questão é uma adolescente, com 16 anos de idade, apresenta

antecedentes de hipoparatiroidismo, litíase renal direita, submetida a LEOC (Litotrícia

Extracorpórea por ondas de choque), e hidronefrose, também direita, operada em 2001. Em abril

do ano 2014 teve um episódio de cistite por E. Coli sensível à ATB (antibioterapia) efetuada.

Foram realizados exames imagiológicos, uma ecografia renovesical, que revelou

caliectasias à direita, mais significativas no grupo superior médio, onde a sua morfologia é

balonada, apresentando um bacinete ou pélvis renal com 6 mm. Foi solicitado, de forma a ser

possível a avaliação da função renal diferencial e a presença de eventuais cicatrizes renais, um

estudo tendo por base uma cintigrafia renal.

De forma a preparar a solução de 99mTc-DMSA (Renocis®), tendo em consideração as

precauções relativas à esterilidade e radioprotecção, foi necessária a reconstituição do fármaco

com 6 ml de solução de pertecnetato de sódio estéril e apirogénica (99mTc), com uma atividade

de 30 mCi. Procedeu-se a uma agitação de 5 a 10 minutos, de forma a garantir homogeneidade

da solução. Após a preparação, é essencial aguardar cerca de 1h antes de proceder à

administração, ocorrendo um decaimento de cerca de 10% da radioatividade (valores tabelados),

sendo a atividade, uma hora posterior à preparação, de 27 mCi nos 6 ml. A atividade pretendida

era de 1,9 mCi, sendo necessária a administração de 0,42 ml da solução anteriormente

preparada para garantir essa atividade, utilizando uma seringa com proteção de chumbo. O

estudo foi realizado aos 180 minutos após a administração intravenosa, de forma a ocorrer

distribuição, de 1,9 mCi de 99mTc-DMSA. Foram adquiridas imagens em vistas posteriores e

oblíquas posteriores esquerda e direita, de forma a avaliar corretamente a funcionalidade dos

rins, através de uma análise comparativa.

Resultados e Discussão

Após a realização da cintigrafia renal, recorrendo ao 99mTc-DMSA, foi possível a

obtenção de imagens cintigráficas com as vistas supra mencionadas, apresentadas de seguida:



Observando as imagens obtidas é possível verificar uma assimetria na atividade

funcional dos rins, encontrando-se diminuída no rim direito, apresentando-se de uma forma

global hipoativo. Existe uma redução da área de parênquima funcionante e alteração dos seus

contornos, visivelmente menos uniformes, com individualização em diversas áreas hipoativas,

sendo as mais evidentes as que englobam o terço inferior e a vertente lateral do terço superior.

As alterações mencionadas anteriormente são consistentes com a existência de

nefropatia cicatricial.

Estas comparações são realizadas relativamente ao rim esquerdo, que neste caso

apresenta uma boa intensidade de captação, visível pela coloração escura presente neste rim

pois, quanto maior for a captação, mais escura é a imagem, e claramente nas imagens obtidas

verifica-se que o rim esquerdo capta mais radiofármaco que o rim direito, sugerindo que no rim

esquerdo há uma atividade funcional preservada. Neste, a distribuição da atividade é

homogénea, não existindo individualização clara de áreas hipoativas sugestivas de sequelas

cicatriciais.

Através de um programa específico, foi possível o cálculo das percentagens de

funcionalidade apresentadas por cada rim individualmente. Relativamente à função renal

diferencial, o rim esquerdo apresenta funcionalidade de 62%, sendo considerado aceitável,

enquanto, como presumido, o rim direito apresenta uma funcionalidade de 38%.

Conclusão

Após a observação das imagens cintigráficas e das percentagens de função renal

diferencial obtidas para cada um dos rins, é possível afirmar que este estudo é compatível com

nefropatia cicatricial no rim direito. O rim esquerdo apresenta-se normal, sem evidência de

cicatrizes renais valorizáveis.

Figura 9 - Resultados imagiológicos obtidos na cintigrafia renal. 1- Vista posterior; 2- Vista oblíqua posterior esquerda; 3- Vista oblíqua posterior direita.

1 2

3



Agradecimentos

Ao serviço de Medicina nuclear, em especial à Dra. Adelaide Lima, ao Dr. Ricardo

Grangeia e ao Dr. Tiago Saraiva, pela disponibilidade e apoio na aquisição de informações

relativas a este caso clínico.

Bibliografia

1. Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar. Farmacia Hospitalaria – Tomo II (2002).

2. European Association of Nuclear Medicine (EANM). The Radiopharmacy – A Technologist’s

Guide (2008).

3. INFARMED: Preparações Radiofarmacêuticas.. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=295. [Acedido a 20 de Janeiro de 2016].

4. Farmacopeia Portuguesa 9 (2008). Ministério da Saúde, INFARMED, Lisboa.

5. Renocis® – Technical Leaflet: Summary of Product Characteristics (2010). Iba Molecular.

Acessível em: http://www.ibamolecular.eu/sites/default/files/RENOCIS%20SPC.pdf



Estudo de Caso Clínico 2

Francisca de Barros Bastos Gaudêncio e Silva Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)

NOME: LMMT

Data Nascimento: 34 anos

Serviço Internamento: Hematologia Entrada: 15-09-2015 Saída: 15-02-2016 (Morte)

Diagnóstico

Leucemia mieloblástica aguda, LMA-M4, realizado a 24/08/2015 após estudo da

medula óssea no Hospital de Dia de Hematologia;

Cariótipo com trissomia do cromossoma 21.

Tabelas 1 e 2 - Resultados dos estudos de imunofenotipagem, para conclusão de diagnóstico.

Observando os resultados do exame realizado e, através da avaliação feita pelo técnico

superior responsável, é possível concluir, pela percentagem elevada de blastos da linha mieloide,

que a doente apresenta uma leucemia mieloblástica aguda.

Sinais Vitais

Foi recomendada a monitorização dos sinais vitais da doente, sendo estes a frequência

cardíaca (ppm), a saturação de oxigénio (O2), a temperatura (ºC), a tensão arterial (mmHG) e a

frequência respiratória (cpm). Este último apenas foi monitorizado no último dia de internamento

no serviço de hematologia, antes da transferência para a medicina intensiva, no dia 12 de

Fevereiro, tendo sido neste dia de 24 cpm. A frequência cardíaca no dia 6 de Fevereiro variou

entre 63 e 90 ppm, mas desde esse dia até ao dia 12 esteve sempre elevada, tendo a doente

taquicardia, no dia 12 entre os 136 e 150 ppm. Relativamente à saturação de O2 esteve sempre

muito elevada sendo os valores sempre muito próximos dos 100%. Na tensão arterial as

alterações não foram também significativas variando sempre entre os 119 e 142 mmHG para a

sistólica e 70-85 mmHG para a diastólica, exceto o último dia, dia 12, que ambas se encontravam

mais diminuídas. A temperatura manteve-se sempre entre os 35 e 37ºC exceto esporádicas

ocasiões em que se encontrava mais elevada, perto dos 40ºC.

Exames Complementares

Foram realizados diversos exames complementares, tanto a nível de análises por

Patologia clínica, pelo laboratório de hematologia, por cardiologia durante todo o período de

Citometria de Fluxo

Imunofenotipagem Resultado Avaliação

Celularidade Presença de: 15% de eritroblastos, 18% de

neutrófilos, 25% de monócitos, 7% de linfócitos, 2% de eosinófilos e 32% de blastos

O estudo fenotípico da medula óssea revelou a presença de 32% de blastos de linha mieloide, o que é compatível com leucemia mieloblástica aguda. 45%

dos blastos apresentam maturação para a linha a neutrófilo (cMPO), 20% para a linha monocítica

(CD64 e CD36), 9% para célula dendrítica plasmacitoide, 2% para a linha eritroide, 2% para a

linha megacariocítica e 0,3% para a linha a mastócito. Cerca de 8% de todos os blastos tem um fenótipo

misto (cCD79a, CD19, CD7, CD13 e CD117). Observou-se um aumento de células de linha

monocítica, que representavam 25% das células da medula óssea, bem como, alterações na maturação nas linhas a neutrófilo, monocítica e eritroide, pelo que se sugere descartar-se a possibilidade de ser

uma LMA secundária a LMMC.

Neutrófilos Bloqueio na maturação em metamielócito

Monócitos Bloqueio na maturação

Eritroblastos Expressão assincrónica de CD71

Células T, B, NK, Plasmócitos

Fenótipo normal

Blastos

Positivos: CD45 de baixa expressão, CD117, HLA-DR, 84% eram CD34, CD13, CD71, CD33, CD64 de expressão parcial, C36 de expressão

parcial, CD123, cMPO de expressão parcial, CD7 de expressão parcial.

Negativos: CD11b, CD10, CD16, CD14, CD35,

IREM-2, CD105, CD15, 7.1 (NG2), CD203c, cCD3, CD3, CD19, cCD79a



internamento de janeiro a fevereiro, mês do falecimento da doente. Para além das análises,

foram realizados exames imagiológicos e exames de medicina nuclear (uma angiografia de

radionuclídeos de equilíbrio). Análises da bacteriologia tinham já identificado uma bactéria em

Dezembro, sendo esta uma Klebsiella pneumoniae suscetível. No entanto, no mês de Fevereiro,

foi identificada a mesma bactéria mas ao contrário da anterior, esta apresentava

multirresistência. No dia 13 de Fevereiro, a doente foi transferida para a Medicina Intensiva, até

ao falecimento da mesma a 15 de Fevereiro.

Tratamento médico

Ciclos de quimioterapia realizados desde Setembro de 2015, cerca de um mês após o

diagnóstico de LMA, até Janeiro de 2016. As doses dos fármacos utilizados no tratamento são

calculados em função da superfície corporal em m2. Pois, como se tratam de fármacos com

citotoxicidade, é necessário que a dose seja mais controlada e específica para cada doente.

Tabela 3 - Constituição dos protocolos de quimioterapia usados no tratamento da doente. Protocolo de

Quimioterapia Constituição do Protocolo Função

Ciclo de tratamento

Observações

ICE

Citarabina 42.5 mg + Cloreto de

sódio 9mg/ml 50 ml (Intra-tecal)

Agente antineoplásico, Intra-tecal

16 Set. – 21 Set. 2015

-

Citarabina 170 mg + Cloreto de

sódio 9mg/ml 100 ml

Agente antineoplásico I.V.

Etoposido 170 mg + Cloreto de

sódio 9mg/ml 50 ml

Agente antineoplásico, inibidor da

topoisomerase II

Idarrubicina 17 mg + Cloreto de

sódio 9mg/ml 100 ml

Agentes Antimitóticos e

citotóxicos

FLAG

Ondansetrom 8.0 mg; 8/8h Antiemético 20 Out. – 26 Out.

2015 -

Fludarabina 50 mg + Cloreto de

sódio 9mg/ml 500ml Agente antineoplásico

24 Nov. – 30 Nov. 2015

-

Citarabina 3400 mg + Cloreto de

sódio 9mg/ml 1000ml Agente antineoplásico

22 Dez. – 28 Dez. 2015

Não foi realizado. Análises da doente

demonstraram existência de neutropenia acentuada.

Prednisolona + neomicina 1 gota; 8/8h

Colírio, Adjuvante

Hipromelose 5 mg/ml gotas 8/8h Colírio, Hidratante

oftálmico 20 Jan. – 26 Jan. 2016

Dose de Fludarabina

utilizada foi inferior às anteriores, tendo

sido de 48 mg.

Para o tratamento antineoplásico da doente recorreu-se a dois protocolos distintos

segundo as guidelines internacionais de tratamento de neoplasias, sendo que, inicialmente, o

ciclo de indução de quimioterapia realizado em setembro, foi com o protocolo ICE. Este protocolo

é constituído por uma combinação de agentes antineoplásicos, como a Citarabina, recomendada

para casos de leucemia mieloide aguda em associação com outros citostáticos, pois induz a

remissão de leucemias, e a Idarrubicina, também recomendada para o tratamento de leucemias.

Depois passou para ciclos de manutenção, onde o protocolo a utilizar no tratamento da doente

foi alterado, tendo sido adotado, a partir do segundo ciclo de quimioterapia em Outubro, o

protocolo FLAG para os restantes tratamentos. Estes protocolos incluem, para além dos

quimioterápicos, tratamentos adjuvantes e anti eméticos. Todos os ciclos do tratamento têm uma



duração de 5 dias de tratamento citotóxico, mais 2 dias de tratamento adjuvante, completando

sete dias de tratamento. Os ciclos eram repetidos de 3 em 3 semanas, sendo que a contagem

se inicia a partir do último dia dos sete dias do tratamento. O ciclo de quimioterapia previsto para

o mês de dezembro não foi realizado, devido ao facto de, nas análises de hematologia da doente

no dia 18, esta apresentar uma neutropenia acentuada. Os leucócitos apresentam-se com

valores muito reduzidos, 0,1x109/L, valor que já mantinha desde o dia 11 do mesmo mês, possuía

uma anemia ligeira, eritrócitos a 2,90x1011/L, uma trombocitopenia, plaquetas a 16x109/L, e febre,

que terá impedido a realização do tratamento nesse mês. Durante o tratamento com o protocolo

FLAG ocorreu uma alteração da dose de fludarabina utilizada, sendo eu diminuiu de 50 mg para

48 mg apenas para a realização do último ciclo, realizado em Janeiro, face ao peso que a doente

apresentava no momento. Esta diminuição ter-se-á devido também ao facto de, nas análises

realizadas, existir uma leucopenia sem neutropenia, leucócitos a 2.8x109/L, anemia ligeira,

eritrócitos a 2.75x1012/L, mas as plaquetas encontravam-se aceitáveis, devido possivelmente a

uma transfusão de sangue.

Análises Tabela 4 – Resultados das análises ao sangue, nos dias 15/01, 14/02 e 15/02 do presente ano.

Observando os resultados apresentados na tabela anterior, é possível verificar a

existência de uma insuficiência renal nos últimos dias até ao falecimento. A função hepática

encontrava-se também alterada, visível pelos níveis das enzimas hepáticas, cujos valores estão

muito acima do que seria recomendado, indicando uma possível lesão do fígado ou doença

hepática. Os valores de albumina encontram-se quase sempre inferiores aos valores

pretendidos, e a bilirrubina também elevada, tanto a total como a direta, indicando novamente

alteração da função hepática. Nas últimas três análises, existiu uma hiperazotémia, com ureia

elevada no sangue, o que é geralmente concordante com insuficiência renal, tano por causas

pré como pró-renais. A existência de infeção poderá justificar os valores elevados da proteína C

Lab. Urgência Unidades Valor de

referência

15 Janeiro

2016

10:34h

14 Fevereiro

2016

07:54h

15 Fevereiro

2016

07:56h

15 Fevereiro

2016

11:57

Azoto ureico mg/dl

mmol/L

7.94-20.9

1.3-3.5

8.7

1.4

78

13.0

7

1.2

96

16.0

Creatinina mg/dl

μmol/L

0.55-1.02

48.02-90.17

0.56

49.50

1.52

134.37

0.51

45.08

1.60

141.44

Sódio mmol/L 136-146 139 148 138 151

Potássio mmol/L 3.5-5.1 3.6 3.4 4.1 2.9

Glucose mg/dl

mmol/L

60-109

3.3-6.0

167

9.3

151

8.4

112

6.2

164

9.1

Cálcio mg/dl

mmol/L

8.8-10.6

2.2-2.6

9.3

2.3

6.7

1.7

8.5

2.1

7.3

1.8

Proteínas Totais g/dl

g/L

6.6-8.3

66.0-83.0

8.0

80.0

3.7

37.0

6.2

62.0

3.8

38.0

Albumina g/dl

g/L

3.5-5.2

35.0-52.0

4.2

42.0

2.3

23.0

3.2

32.0

2.2

22.0

LDH U/L 125-220 181 722 324 431

AST (GOT) U/L <31 30 99 63 48

ALT (GPT) U/L <34 101 93 67 56

Fosfatase Alcalina U/L 40-150 276 39 128 41

GGT U/L <38 63 28 307 26

Bilirrubina Total mg/dl

μmol/L

0.3-1.2

5.1-20.5

1.8

30.8

18.1

309.5

0.8

13.7

17.5

299.3

Bilirrubina Direta mg/dl

μmol/L

0.1-0.5

1.7-8.6

0.7

12.0

11.1

189.8 -

11.0

188.1

C.K U/L <145 13 366 173 314

Proteína C Reativa mg/dL 0-0.5 - 44.0 7.90 42.8



reativa, pois esta indica a ocorrência de inflamação. A procalcitonina, nos dias 10 e 11 de

fevereiro, quando foi determinada, detinha valores muito superiores aos valores de referência,

tendo sido entre 20 e 25 ng/mL quando deveria ser entre 0 e 0,5 ng/mL. Esta encontra-se

associada à proteína C reativa em processos de infeção grave, sendo usado como biomarcador

de prognóstico de sépsis grave.

No dia 4 de Fevereiro, uma análise bacteriológica confirmou a existência de infeção por

Klebsiella pneumoniae, sendo neste caso uma bactéria multirresistente. A doente já tinha tido

uma infeção pela mesma bactéria em Dezembro no entanto, nesta fase a bactéria era ainda

suscetível.

O hemograma no dia 11 de fevereiro apresentava a existência de uma leucopenia

acentuada, uma anemia, trombocitopenia e protrombinémia, que se mantém até ao falecimento

da doente, exceto a trombocitopenia, pois efetuou-se algumas transfusões de sangue.

Tabela Terapêutica – último internamento (15-01-2016 a 12-02-2016)

Tabela 5 – Terapêutica realizada no último mês de internamento da doente.

Medicamento FF Dose Via adm Freq. Horário Qt.

Filgastrim 30 M.U.I/0,5 ml Sol inj Ser 0,5 ml IV SC

Sol. inj. 30 M.U.I S.C. 1 id 23h 1

Furosemida 20 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV*1

Sol. inj.

20 mg

I.V.

SOS3 SOS até 3 id 3

Toma única (8/02/16)

22h 1

4 id 7h – 13h – 17h –

23h 4

40 mg Toma única

(8/02/16) 17h 2

An

tib

iote

rap

ia

Amicacina 500 mg/2 ml Sol

inj Fr 2 ml IM IV*1 Sol. inj.

1500 mg

I.V. 1 id

11h (08/02/2016) 3

1000 mg 9h (11/02/2016) 2

2000 mg 9h (12/02/2016) 4

Vancomicina 1000 mg Pó

sol inj Fr IV*1 Pó sol. inj. 1000 mg I.V.

2 id 10h – 22h (01-

05,11,12/02/2016) 2

3 id 9h – 16h – 23h

(06,07-09/02/2016)

Vancomicina 500 mg Pó sol

inj Fr IV*1 Pó sol. inj.

500 mg

I.V.

2 id 10h – 22h (04,09-

12/02/2016) 2

3 id 9h – 16h – 23h (09/02/2016)

250 mg 3 id 9h – 16h – 23h (06-

07/02/2016) 2

Linezolida 600 mg/300 ml Sol inj Fr 300 ml IV

Sol. inj. 600 mg I.V. 12/12h 10h – 22h

(12/02/2016) 2

Meropenem 1000 mg Pó sol inj Fr IV

Pó sol. inj. 1000 mg I.V. 8/8h 7h - 15h – 23h 3

Metronidazol 5 mg/ml Sol inj Fr 100 ml IV

Sol. inj. 500 mg I.V. 8/8h 7h – 15h – 23h 3

Tigeciclina 50 mg Pó sol inj Fr IV

Pó sol. inj. 50 mg I.V. 2 id 8h – 20h (11, 12/02/2016)

2

Colistimetato de sódio 1000000 U.I. Pó sol inj ou sol

neb Fr IV Inalatória*1

Pó sol. inj. ou sol. neb.

2000000 U.I. I.V. 8/8h 7h – 15h - 23h

6

3000000 U.I 9

Ciprofloxacina 200 mg/100 ml Sol inj Fr 100 ml IV

Sol. inj. 400 mg I.V. 12/12h 11h – 23h 4

Micafungina 100 mg Pó sol inj Fr IV

Pó sol. inj. 100 mg I.V. 1 id 19h 1

Albumina humana 200 g/l Sol inj

Fr 50 ml IV*1 Sol. inj. 20 g I.V.

8/8h 7h – 15h – 23h

(12/02/16) 6

1 id 17h (11/02/16) 1

Fibrinogénio humano 1000 mg Pó sol inj Fr IV

Pó sol. inj. 2000 mg I.V. 1 id 21h 2

Proteínas coagulantes Pó sol inj Fr IV

Pó sol. inj. 500 U.I. I.V. Toma Única 20h 1

Proteínas coagulantes Pó sol inj Fr IV

Pó sol. inj. 1000 U.I. I.V. 3 id 7h - 15h - 23h

6

Diosmina 450 mg Comp. Comp. 450 mg Oral 2 id 11h -23h 2

Policresaleno 50 mgl/ml + Cinchocaína 10 mg/g Pom rect.

Bisnaga Pomada 1 UNID Rectal 3 id 10h – 17h – 23h 3



Metoclopramida 10 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV

Sol. inj. 10 mg I.V. Antes ref. Antes das ref. 3

Protocolo FLAG Ciclos de quimioterapia mensais desde setembro A

dju

va

nte

s d

a

qu

imio

tera

pia

Posaconazol 40 mg/ml Susp. Oral Fr 105 ml

Susp. Oral 200 mg Oral 3 id 9h – 16h – 23h 1

Solução Iões Fosfato e

cálcio Supersaturados Sol. Top Frs

Sol. garg. 1 UND Bucal 4 id 10h - 13h- 16h – 19h 4

Clemastina 2 mg/ml Sol. inj Fr 2 ml IM IV

Sol. inj. 2 mg I.V. 2 id 11h - 23h 1

Alopurinol 300 mg Comp. Comp. 300 mg Oral 1 id Almoço 1

Clorohexidina 2 mg/ml Sol. lav.boca Fr 300 ml

Sol. lav. boca

15 ml Dental 3 id Peq. Almoço,

Almoço e Jantar 1

Aciclovir 800 mg COMP Comp. 800 mg Oral 1 id 10h 1

Cloreto de potássio 75 mg/ml Sol.

inj Fr 10 ml IV*1 Sol. inj.

30 mEq I.V.

1 id 7h 3

20 mEq Toma única 18h 2

Sulfato de magnésio 2000 mg/10 ml Sol inj Fr 10 ml IM IV

Sol. inj. 16 mEq I.V. 12/12h 7h – 19h 2

Co

rtic

oid

es

Dexametasona 4 mg/ml Sol inj Fr 1 ml IArticular IM

ISinovial IV Sol. inj 4 mg I.V. Toma única 22h 1

Hidrocortisona 100 mg Pó sol inj Fr IM IV

Pó sol. inj. 200 mg I.V. Toma única 12h 2

Metilprednisolona 40 mg Pó sol inj Fr IM IV

Pó sol. inj. 40 mg I.V. SOS2 SOS até 2 id 2

Budesonida 1 mg/2 ml Susp inal neb Fr 2 ml

Susp. inal. neb.

1 mg Inalatória 12/12h 10h – 22h 2

Diazepam 5 mg Comp. Comp. 5 mg Oral SOS1 9h 1

23h 1

An

alg

és

ico

s Fentanilo 25 μg/h Sist transd

Sistema trandérmico

4,2 mg Trandérmico 72/72h 12h 1

Clonixina 100 mg/2ml Sol. inj Fr 2 ml IM IV

Sol. inj. 100 mg I.V. 3 id 7h – 15h - 23h 3

Paracetamol 10 mg/ml Sol inj Fr 100 ml IV

Sol. inj. 1000 mg I.V. SOS4 SOS até 4 id 4

Tramadol 100 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV SC

Sol. inj. 100 mg I.V. SOS3 SOS até 3 id 3

Ácido aminocapróico 2500 mg/10

ml Sol inj Fr 10 ml IV Sol. inj. 5000 mg I.V. 6/6h 5h – 11h – 17h 8

Noradrenalina 1 mg/ml Sol inj Fr 5 ml IV

Sol. inj. 15 mg I.V. Contínuo 7h 3

Pantoprazol 40 mg Pó sol inj Fr IV Pó sol. inj. 40 mg I.V. 1 id 9h 1

Cloreto de cálcio 100 mg/ml Sol inj Fr 10 ml IV

Sol. inj. 1 g I.V. 2 id 11h - 23h 2

Brometo de ipatrópio 0,25 mg/ml Sol inal neb Fr 1 ml

Sol. inal. neb.

0,5 mg Inalatória 4 id 0h – 6h – 12h – 18h 8

Etinilestradiol 0.03 + Gestodeno

0.075 mg Comp.*2 Comp. 1 UND Oral 1 id 9h 1

Cloreto de sódio 9 mg/ml Sol inj Fr/Sac 1000 ml

Sol. inj. 1000 ml I.V. 1 id 11h 1

*1- Medicação que sofreu alteração de doses ou de regime de tomas durante o período do último internamento, de 15 de

Janeiro a 12 de Fevereiro de 2016, sendo que após o dia 12 de Fevereiro a doente foi transferida para o serviço de

Medicina Intensiva. *2- Contracetivo oral, visto a doente ter 34 anos e se encontrar em idade fértil.

Observando a terapêutica prescrita à doente no último mês de vida, de 15 de Janeiro a 15

de Fevereiro do ano presente, não estando todos os medicamentos apresentados prescritos ao

mesmo tempo. Alguns dos fármacos que se encontram com células com cor distinta das

restantes, representam os fármacos que sofreram alterações da dose durante as prescrições do

último mês.

Na prescrição está presente o Filgrastim, medicamento essencial nesta terapêutica pois está

indicado em neutropenias resistentes, de forma a ocorrer recuperação dos neutrófilos após

quimioterapia mielossupressora, que sucedia com a nossa doente, tendo sido utilizado até ao

falecimento da doente. A furosemida, um diurético, é prescrita possivelmente devido a edema,

apresentando diversos efeitos secundários sendo os mais frequentes: o aumento dos níveis de

creatinina e de ácido úrico, com aumento das crises de gota. Como a doente tinha bastantes

dores, a minimização da mesma era realizada através da administração de clonixina (comumente

usada na LMA avançada), fentanilo (para dor disruptiva) e tramadol (dores fortes). Foi necessária



a administração de fibrinogénio, encontrando-se indicado nas leucemias agudas, infeções e

sépsis, na profilaxia de síndrome de desfibrinação, sendo a sua utilização bastante adequada ao

estado clinico da doente, desde o dia 11 ao dia 13 de fevereiro. Durante o mesmo período foi

necessário recorrer a proteínas coagulantes e albumina. Como a doente foi mãe em agosto, era

ainda necessária a toma de determinados medicamentos anti-hemorroidais e venotrópicos, como

o policresaleno com a cinchocaína e a diosmina, desde o momento do parto até ao último mês

de vida.

Como adjuvantes da quimioterapia são prescritos, a clemastina, um anti-histamínico, a

solução de iões fosfato e cálcio supersaturados, tratamento para mucosite, o posaconazol, pois

está indicado na profilaxia de infeções fúngicas invasivas e na diminuição da sua ocorrência em

doentes com neutropenia que realizem quimioterapia citotóxica para leucemia mieloide aguda.

Também a cloro-hexidina está integrada nos adjuvantes, para lavagem da boca de forma a

diminuir ulceração e por fim, o alopurinol, para evitar acumulação de ácido úrico, também útil

devido ao facto da furosemida poder levar ao aumento de ácido úrico, mas sobretudo por devido

à apoptose celular característica destas doenças com libertação deste produto celular. Por

último, o aciclovir, um antivírico, é também sempre incluído neste conjunto de adjuvantes.

Relativamente à antibioterapia que, como é possível concluir pelo quadro apresentado, foi

bastante extensa, surge tanto para tratamento como para profilaxia, protocolo face à

pancitopenia. O metronidazol, com dose indicada para insuficiência renal, e a micafungina

surgem devido a fasceíte necrosante presente no braço esquerdo. Esta surgiu nos últimos dias

de internamento da doente possivelmente devido a neutropenia, tendo inclusivamente ido ao

bloco operatório no dia 12 de fevereiro para tentar travar a progressão da mesma. A tigeciclina

e o colistimetato de sódio, que sofreu aumento de dose de 2000000 U.I. para 3000000 U.I., estão

presentes na terapêutica pois foram os antibióticos para os quais a Klebsiella pneumoniae se

demonstrou suscetível, estando ambas indicadas no tratamento desta infeção, segundo

bibliografia. Anteriormente a ter-se determinado a suscetibilidade desta bactéria, foi utilizado o

meropenem, também indicado no tratamento deste infeção, cujo ajuste farmacocinético indica a

administração em perfusões prolongadas como foi proposto, no entanto, o exame cultural revelou

que a bactéria era resistente ao meropenem.

A vancomicina foi introduzida no dia 31 de janeiro e retirada dia 12 de fevereiro, tendo uma

janela terapêutica bastante alargada. A dose utilizada foi sempre superior a 500 mg, devendo a

velocidade de administração ser superior a 10 mg/ml. Este antibiótico é bicompartimental, sofre

uma fase inicial de distribuição e esta só fica completa após a ocorrência de uma redistribuição,

que só fica completa após 1 hora de terminar a perfusão, ou seja após duas horas após a

administração. Após este tempo considera-se que o pico das concentrações séricas se encontra

completo, sendo possível efetuar o doseamento para determinar pico e posteriormente o vale

antes da próxima administração. Os efeitos secundários poderão ser agravados com a toma

conjunta com um aminoglicosídeo, como a amicacina, que foi prescrita neste caso, devendo

sofrer monitorização de forma a existir a deteção de sinais de neurotoxicidade e ototoxicidade.

A amicacina está indicada em infeções graves com bacterémia ou pneumonia grave nosocomial



e também indicada no tratamento da fasceíte necrosante. Este antibiótico é potencialmente

nefrotóxico, ototóxico e neurotóxico, sendo este risco aumentado pela toma conjunta com a

vancomicina, como referido anteriormente. Para a monitorização da amicacina o doseamento é

realizado 30 minutos antes da administração para determinar o vale e cerca de 30 minutos a 1

hora após a administração para o pico. Ambos os antibióticos, vancomicina e amicacina, têm

tempos de semivida curtos, e apenas devem ser doseados após a terceira toma altura em que

se atinge o estado de equilíbrio, o que aconteceu. Realizou-se diversas alterações de doses

destes antibióticos desde o dia 1 de fevereiro até ao dia 12, sendo que estas alterações surgiram

pois as concentrações dos picos e vales não eram adequadas, tendo a vancomicina tido quatro

alterações de dose e a amicacina três alterações a maioria delas por infradosificação, tendo sido

interrompida a sua toma em quatro dias, para evitar toxicidade. Todas estas alterações foram

propostas muito tempo antes de se ter efetuado a alteração da prescrição, tendo por vezes

demorado cerca de dois dias a realizar a alteração das mesmas. Este período de tempo, no que

respeita a infeções bacterianas, é crucial para que o tratamento tenha resultados e eficácia

clinica, e para que a doente não entre em declínio devido ao facto de as doses utilizadas não

serem as corretas para a situação clinica com rápido agravamento de baterémia para sépsis e

resistências bacterianas. No dia 12 foi retirada a vancomicina e introduzida a linezolida, visto

esta ter melhor penetração pulmonar e pelo facto de a vancomicina se encontrar prescrita à

quase 15 dias, mas tem como possíveis efeitos secundários anemia e trombocitopenia.

Os restantes fármacos são incluídos na terapêutica da doente de forma a minimizar tanto os

efeitos da medicação como efeitos de outras patologias de que a doente sofria.

Tabela 6 – Interações entre fármacos utilizados no tratamento da doente.

RISCO ELEVADO

1.1. Noradrenalina & Linezolida Aumento da pressão arterial

1.2. Amicacina & Colistimetato Aumento dos efeitos secundários à medicação (Perda de audição; Tonturas; Cãibras), poderá conduzir a dano renal ou neurológico (Convulsões). 1.3. Furosemida & Amicacina

1.4. Amicacina & Sulfato de magnésio Toma conjunta, aumenta risco de existir paralisia muscular, provocada ocasionalmente pela amicacina. Poderá causar fraqueza muscular e

dificuldades respiratórias.

1.5. Ciprofloxacina & Hidrocortisona Risco aumentado para tendinite ou rutura do tendão. (Geralmente para adultos com idade > 60 anos que sofreram transplantação) 1.6. Ciprofloxacina & Metilprednisolona

1.7. Fentanilo & Linezolide Risco aumentado de depressão respiratória, diminuição da pressão

sanguínea, síndrome da serotonina. Casos mais severos podem levar a come e morte.

1.8. Cloreto de potássio & Clemastina Risco aumentado para os efeitos irritativos do potássio, a nível intestinal e

estomacal.

1.9. Metilprednisolona & Posaconazol

Aumenta significativo os níveis sanguíneos de metilprednisolona. Efeitos secundários como inchaço, ganho de peso, elevação dos níveis sanguíneos de glucose e pressão sanguínea, fraqueza muscular, depressão, acne, perda

de densidade óssea, cataratas.

Risco moderado

1.10. Amicacina & Vancomicina Risco renal aumentado e perda de audição.

Conclusão

Situações como esta continuam a acontecer nos hospitais, a utilização de doses insuficientes

de antibiótico e a má otimização do plano de cobertura antimicrobiana e a sua monitorização

sérica e não sérica, conduzem ao descontrolo da infeção e consequentemente à morte do

doente. Um doente neutropénico rapidamente acaba por se infetar, mesmo por uma bactéria

seria inofensiva, e caso não seja efetuada uma cobertura antibiótica adequada e atempada passa

de bacterémia com sinais SIRS (Síndrome de resposta inflamatória sistémica), a sépsis e em

poucas horas a choque séptico e a morte.



Anexo III

Análise SWOT do estágio

1. Vasta gama de áreas onde é possível estagiar;

2. Possibilidade de aplicação dos conheciemntos adquiridos durante

o curso;

3. Formação contínua nas reuniões semanais;

4. Existência de equipas multidiscplinares.

1. Pouca possibilidade de participação nas tarefas diárias

em todas as áreas;

2. O facto de não ser possível percorrer todas as áreas

existentes;

3. Tempo de estágio muito inferior ao necessário para a aquisição de conhecimentos que permitissem colocar em prática muitos outros

estudados.

1. Contactar com novas áreas em crescimento, como a radiofarmácia;

2. Oportunidade de participar em equipas multidisciplinares no serviço

de transplantação renal;

3. Perceber a importância do papel do farmacêutico na manutenção de

um bom serviço prestado pelos hospitais.

1. Ambiente geral de descontentamento, por existência

de poucos profissionais para o trabalho necessário;

2. Atitude depreciativa de alguns profissionais relativamente à nossa

profissão.

S W

O T



Anexo IV Tabelas construídas segundo as áreas de estágio

Área do Aprovisionamento

Tabela 2- Tabela construída no âmbito do estágio realizado na área do aprovisionamento, com a avaliação de três medicamentos existentes em armazém.

Substância(s) Ativa(s)

Colquicina Interferão beta-1a

Dihidroclorato de Trientina

(Pedido de Medicamento AUE para

uso pediátrico)

Nome do medicamento

Colchicine® Avonex®

Dihidroclorato de Trientina cápsulas

300mg

Classificação Farmacoterapêutica

9.3 Medicamentos usados para o

tratamento da gota

16.3 Imunomodeladores

Não referido

Classificação ATC (OMS)

MO4ACO1 L03AB07 Não referido

Dosagem 1 mg 6 M.U.I./0.5 ml 300 mg

Forma farmacêutica Comprimido Solução injetável em

caneta pré-cheia Cápsulas duras de

gelatina

Via de administração Oral Intramuscular Oral

Posologia e modo de administração

Gota: - 1º dia: 3

comprimidos

(manhã, meio dia e noite)

- 2º e 3º dias: 2 comprimidos

(manhã e noite) - 4º dia e restantes: 1 comprimido/dia

Via oral

Esclerose múltipla:

- Adultos: 30 μg (1 ml), Via

intramuscular, 1 x por semana

Crianças:

Dose dependente da idade e peso, adequando a dose

consoante a resposta clínica. Iniciar com doses

entre 0,6 e 1,5 g. Adultos:

1,2 a 2,4 g (4-8 cápsulas), diariamente, dividida entre 2

a 4 tomas, preferencialmente 30

minutos antes das refeições;



Mecanismo de ação

Diminui o fluxo leucocitário, inibe a

fagocitose dos microcristais de

uratos e impede a produção de ácido láctico mantendo o pH neutro no local.

Ligação a recetores específicos na

superfície das células humanas, com início

de uma cascata complexa de fenómenos

intracelulares, conduzindo à expressão de

numerosos produtos genéticos e

marcadores induzidos pelo interferão. Possuem uma

atividade imunomoduladora

bimodal (depende da dose e do tempo de administração), que se traduz na ação sobre o linfócito T,

células K, células NK, macrófagos e linfócitos B.

Responsável pela deleção do cobre, por ação quelante

promove a eliminação do cobre presente no

organismo através da formação de um complexo

estável e solúvel que é eliminado por excreção renal. Tratamento da

doença de Wilson, onde ocorre acumulação de

cobre devido à existência de excesso do mesmo.

Farmacocinética

-Sofre ciclo enterohepático;

- Pico da concentração

plasmática atigido dentro de 2h e

tempo de semi-vida de 17h;

- Volume de distribuição de

2L/Kg; - Metabolizado pelo

fígado; - Excretado

principalmente pelas fezes e 10 a

20% pela urina.

- Pico dos níveis séricos de atividade antiviral: 5-15h após

administração. - Tempo de semi-

vida: 10h - Biodisponibilidade

de cerca de 40%

Não referido no RCM

Indicações Terapêuticas

Gota; Doença de Behçet; Febre Mediterrânea

Familiar

Esclerose múltipla (EM) surto-remissão;

Acontecimento desmielinizante único

associado a um processo inflamatório

Tratamento de doentes com Doença de Wilson

intolerantes à penicilamina

Condições de utilização

Caso a caso, mediante

justificação

Caso a caso, mediante justificação

Mediante protocolo específico

Duração do tratamento

O tratamento com colquicina deve

manter-se até pelo menos um mês após

redução da concentração de urato no sangue. É comum a cobertura profilática

durante 3 a 4 meses.

Tratamento que pode ser usado para o

resto da vida.

Tratamento geralmente usado para o resto da

vida.

Custo unitário por dose administrada

0,163€ + iva(6%)/compri

mido

183,6375€ + iva(6%)/caneta

39,90 € + iva(6%)/cápsula



Previsão do número de

tratamentos/doente

Exemplo para 4 meses, segundo

posologia indicada no RCM:

124 comprimidos. Preço total

tratamento= 21,425€ (c/iva)

Tratamento geralmente crónico. Simulando para 1 mês (4 semanas),

tratamento com 4 canetas.

Preço total tratamento= 778,623€

/mês

Tratamento geralmente crónico. Simulando para

1 mês (4 semanas), tratamento com 2 a 5

cápsulas/dia.

Preço total tratamento= 2.537,64€ a 6.344,1€

Terapêutica atualmente utilizada

com a mesma indicação

Alopurinol

Interferão beta-1b Fingolimod (Gilenya®) Acetato de glatirâmero

(Copaxone®)

Acetato de zinco Penicilamina (Kelatine®)

(Graves efeitos secundários)

Área da Farmacotecnia

Tabela 3- Avaliação da Preparação de Medicamentos Magistrais/Oficinais.

Fármaco Forma

farmacêutica

Indicação Compone

ntes Lote

Conservação e

Validade

Técnica de

controlo

Nº de Unidades preparadas e tempo

gasto

Vaselina e

Lanolina

7%

Pomada

(7%)

É emoliente,

facilitando a

absorção de

fármacos

usados na

dermatologia

Vaselina

sólida

(Dimor®) +

Lanolina

anidra

(Fagron®)

02/20

16

Temperat

ura

ambiente

(<25ºC).

Sem

validade

pois é

para

utilização

praticame

nte

imediata

Não se

realiza.

11

Preparaçõ

es. 30

Minutos

Hipoclorit

o de

sódio

0,0125%

Solução

aquosa

(Frasco 5L)

Desinfeção

de

incubadoras

na UCIRN

Hipoclorito

de sódio a

1% + água

destilada

01/20

16

Temperat

ura

ambiente

(<25ºC).

P.V: 09-

02-2016

4

Preparaçõ

es. 30

Minutos

Nistatina,

Lidocaína

2%,

Bicarbona

to de

sódio

1,4%

Suspensão

oral

Mucosite

oral

Nistatina,

Lidocaína

2%,

Bicarbonat

o de sódio

1,4%

05/16

Temperat

ura

<25ºC.

P.V: não

se coloca

40

Preparaçõ

es

± 1hora e

30 Minutos



Propranol

ol 0,5%

(5mg/ml)

(Inderal®)

Suspensão

oral

Anti-

hipertensor

Propranolo

l, água

destilada,

xarope

comum

01/20

16

Conserva

r entre 2-

8ºC. P.V:

25/02/20

16

1

Preparaçã

o

10 Minutos

Tabela 4- Avaliação da Preparação de Medicamentos na UMIV (Unidade de Preparação de Medicamentos Injectáveis).

Fármaco

Dose/ Frequência

/ Via de administraç

ão

Indicação Mecanismo

de ação Componente

s Lote

Técnica de controlo (1)

Conservação e

Validade

Inflixima

b

10 mg/ml/

/i.v

Doença de

Crohn

Inibe fator

de necrose

tumoral alfa

(TNFα),

reduzindo a

ocorrência

de

processos

inflamatórios

Infliximab +

Cloreto de

sódio 9mg/ml

13/

16

Não

se

realiza

2-8ºC

P.V:

05/2017

Cefazoli

na 5%

50mg/ml/8

dias/ocular

Infeções

de pele e

tecidos

moles

Inibe síntese

da parede

celular

bacteriana

Cefazolina+Ál

cool poli-

vinílico+

Água ppi

15/

16

Não

se

realiza

2-8ºC

P.V:31/11/2

016

Ciclospo

rina

0,5

mg/ml/Depe

nde do

estado/ocula

r

Transplant

ação

Atua

especifica e

reversivelme

nte sobre os

linfócitos,

inibe

produção de

anticorpos

dependente

s de células-

T. Inibe

produção e

libertação

de linfocinas

(Incluindo

IL-2, fator de

crescimento

das células

T)

Lágrimas

artificiais

(TEARS) +

Ciclosporina

50 mg

15/

16

Não

se

realiza

2-8ºC

P.V:04/02/2

016

(1) Apenas se realiza controlo de qualidade microbiológico para as nutrições parentéricas,

utilizando um meio de cultivo líquido. No entanto deveria ser realizado para todas as

preparações, idealmente, sendo que na prática não é possível.



Tabela 5- Avaliação da Preparação de ciclos de Quimioterapia.

Fármaco

Dose/ Frequência /

Via de administraç

ão

Indicação

Mecanismo de ação

Componentes Lote

Técnica de

controlo

Conservação e

Validade (2)

Docetaxel

Actavis

(Docetaxel

)

20 mg/ml /

Dependente

do protocolo/

i.v

Carcino

ma da

mama

operáve

l

Promove a

agregação

da

tubulina

em

microtúbul

os

estáveis

Docetaxel +

Solução de

glucose para

perfusão (5%)

+ Solução de

cloreto de

sódio para

perfusão

(0,9%)

5LF5

071

Apenas

se faz

verificaç

ão dos

volumes

À

temperatur

a

ambiente.

P.V:

05/2017

(Até 8h

após

preparaçã

o à Tamb)

Perjeta

(Pertuzum

ab)

420 mg/14ml

/Dependente

do protocolo/

i.v

Em

conjunt

o com

docetax

el e

trastuzu

mab em

carcino

ma da

mama

HER-2

É um

anticorpo

monoclon

al

humaniza

do

recombina

nte que

bloqueia a

dimerizaçã

o

dependent

e do

ligando do

HER-2

Pertuzumab +

Solução de

cloreto de

sódio para

perfusão

(0,9%)

H011

7B05

À

temperatur

a

ambiente.

P.V:

04/2017

(Até 24h

após

preparaçã

o

Entre 2-

8ºC)



Erbitux

(Cetuxima

b)

5 mg/ml /

Dependente

do protocolo/

i.v

Cancro

colorret

al

metastá

tico

RAS

não

mutado

É um

anticorpo

IgG1

monoclon

al

quimérico

específico

contra

recetor do

fator de

cresciment

o

epidérmic

o

Cetuximab +

Solução de

cloreto de

sódio para

perfusão

(0,9%)

2037

19

À

temperatur

a

ambiente.

P.V:

06/2019

(Até 24h

após

preparaçã

o entre 2-

8ºC)

(2) As preparações devem ser utilizadas o mais rapidamente possível, de preferência logo após

a preparação, do ponto de vista microbiológico. Geralmente é o que acontece pois as

preparações saem diretamente para as salas de tratamento, exceto as para outros serviços.

Tabela 6- Avaliação da Preparação em Radiofarmácia.

Fármaco Dose/ Frequência /

Via de administração

Indicação

Componentes Lote Técnica

de controlo

Conservação e

Validade

Ceretec

(99mTc-

HMPAO)

20 mCi/toma

única/i.v Epilepsia

Exametazima

+ Tecnécio

1298

5950/

1302

0750

Cromatogr

afia em

camada

fina

Entre 2-

8ºC.

P.V:

29/07/2016

Nanocoll

(99mTc-

Albumina

nanocoloida

l)

5-12 mCi/toma

única/i.v

Gânglio

sentinela

Partículas

coloidais de

albumina

humana +

Tecnécio

F002

1501

7

Cromatogr

afia em

camada

fina

Entre 2-

8ºC.

P.V:

06/08/2016

Macrotec

(99mTc-

MAA)

3 mCi (1-5

mCi)/toma única/ i.v

Função

pulmonar

Macroagregad

os de

albumina

humana

F005

1500

1

Cromatogr

afia em

camada

fina

Entre 2-

8ºC.

P.V:

12/08/2016



Área dos Ensaios Clínicos

Tabela 7- Avaliação de Medicamentos de Ensaios Clínicos.

Nome do Ensaio

Clínico FOURIER CAROLINA

CAIN 457 A3302

(OPTIMISE STUDY)

Sponsor Amgen Boehringer Ingelheim Novartis

Pharmaceuticals

Fármaco(s) em

estudo Evolocumab + Atorvastatina

Linagliptina

Glimepirida

Secukinumab

(Cosentyx®)

Área de estudo Cardiologia

(Dislipidémia)

Cardiologia

(DM Tipo 2)

Dermatologia

(Psoríase em Placas)

Desenho do estudo

Distribuição: Randomizada

Classificação dos Endpoints: Estudo de Segurança/Eficácia

Modelo de Intervenção: Atribuição paralela

Mascaramento: Duplamente cego

Objetivo primário: Tratamento

Fase de

desenvolvimento Fase 3 Fase 3 Fase 3

Tarefas elaboradas

na cedência do

medicamento

Participei na dispensa de

medicação, na contagem das

embalagens entregues pelo

doente.

(Avisar que teria que subir

novamente para a enfermaria

para que lhe fosse

administrada a medicação)

Participei na dispensa

de medicação, na

contagem das

embalagens entregues

pelo doente.

Participei na

dispensa de

medicação, na

contagem das

embalagens

entregues pelo

doente.

Assistiu a alguma

visita de

monitorização? (3)

Sim Não Sim

(3) Assisti a uma primeira visita, que é a primeira vez que o monitor se dirige ao centro de forma

a explicar o estudo e procedimentos do mesmo. É a visita que oficializa e torna o centro num

“centro ativo”. Assisti posteriormente, cerca de uma semana depois, à cedência da primeira

medicação.



Anexo V

Folhetos Informativos



GRUPO FARMACOLÓGICO (ATC): Medicamentos antineoplásicos e

imunomoduladores; Citotóxicos; Alquilantes; (L01AA09).

INDICAÇÃO: Em leucemia linfóide crónica (onde fludarabina não

adequada), linfomas não-Hodgkin (onde não resultou terapia com

rituximab) e mieloma múltiplo (em idades > 65 anos; associação com

prednisolona).

APRESENTAÇÃO: Pó para concentrado para solução para perfusão,

apresentado em frascos para injetáveis em vidro castanho com tampa

de borracha e cápsula de abertura fácil em alumínio. Pó microcristalino

branco.

VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Via Intravenosa.

CONSERVAÇÃO: Manter o frasco para injetáveis dentro da embalagem

exterior para proteger da luz. As soluções para perfusão preparadas de

acordo com as indicações dadas no fim deste folheto são estáveis em

sacos de polietileno mantidos à temperatura de 25ºC / 60% de humidade

relativa, durante 3,5 horas; no frigorífico (2ºC – 8ºC), são estáveis

durante 2 dias. Levact® não contém conservantes não devendo as

preparações ser usadas após período referido.

MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Perfusão intravenosa durante 30-60

minutos. Necessita de ser administrada sob a supervisão de um médico

qualificado e com experiência no uso de quimioterapia.

POSOLOGIA: O tratamento não deve ser iniciado se o seu número de

glóbulos brancos (leucócitos) tiver diminuído para menos de 3.000

células/μl e/ou se o número de plaquetas tiver diminuído para <75.000

células/μl. Em Leucemia linfóide crónica em monoterapia: 100 mg/ml2

de área corporal no 1º e 2ºdias, cada 4 semanas; em Linfoma não-

Hodgkin indolente: 120 mg/ml2 de área corporal no 1º e 2ºdias, cada 3

semanas; Mieloma múltiplo: 120-150 mg/ml2 de área corporal no 1º e

2ºdias e prednisolona 60 mg/ml2 de área corporal do 1º ao 4ºdia, cada 4

semanas.

EM CASO DE SOBREDOSAGEM: Dose máxima tolerada de 280

mg/ml2, após esta dose aparecem efeitos cardíacos limitadores de dose

e trombocitopenia de grau 4.

EM CASO DE OMISSÃO DE DOSE: Manter o esquema de dosagens

normal.

EFEITOS ADVERSOS: Os mais frequentes são: leucocitopenia,

diminuição da hemoglobina, trombocitopenia, infeções, náuseas,

vómitos, inflamação das mucosas, aumento do valor de creatinina no

sangue, aumento do valor de ureia no sangue, febre e fadiga.

INTERACÇÕES COM MEDICAMENTOS: Potencia a supressão da

medula óssea quando associado a mielossupressores.

Imunossupressão excessiva, com risco de linfoproliferação, com

associação com ciclosporina ou tacrolimus.

CONTRAINDICAÇÕES: Em casos de hipersensibilidade à

bendamustina ou a qualquer excipiente, durante a amamentação,

afeção hepática grave, supressão grave da medula óssea e alterações

graves do hemograma, entre outros.

MONITORIZAÇÃO DE PARÂMETROS: Recomenda-se a

monitorização rigorosa do hemograma durante os intervalos em que a

terapêutica não está a ser administrada.

BENDAMUSTINA 2,5mg/ml Levact®



GRUPO FARMACOLÓGICO (ATC): Medicamentos antineoplásicos,

inibidores da proteína cinase (L01XE18).

INDICAÇÃO: Tratamento de esplenomegalia ou sintomas relacionados

com a doença em doentes adultos com mielofibrose primária,

mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia

essencial. Também indicado no tratamento de doentes adultos com

policitemia vera, resistentes ou intolerantes a hidroxiureia.

APRESENTAÇÃO: Comprimidos redondos, curvos, brancos a quase

brancos, com 7,5 mm de diâmetro, gravados em baixo relevo com “NVR”

numa face e com “L5” na outra face.

VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Via oral.

CONSERVAÇÃO: Não conservar acima dos 30ºC.

MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Administrado por via oral, com ou sem

alimentos.

POSOLOGIA: Dose inicial recomendada na mielofibrose é de 15 mg

2x/dia, para doentes com contagem de plaquetas entre 100.000/mm3 e

200.000/mm3 e 20 mg 2x/dia para doentes com uma contagem de

plaquetas > 200.00/mm3. Para policitemia vera é de 10 mg 2x/dia. Dose

máxima de Jakavi® é de 25 mg 2x/dia.

EM CASO DE OMISSÃO DE DOSE: o doente não deve tomar uma dose

adicional, mas deve tomar a dose seguinte, como habitualmente.

SE TOMAR MAIS DO QUE DEVERIA: Não se conhece antídoto para

sobredosagens. Doses repetidas superiores às recomendadas estão

associadas a um aumento de mielossupressão, incluindo leucopenia,

anemia e trombocitopenia. Deve ser administrado tratamento de suporte

adequado.

EFEITOS ADVERSOS: Os mais frequentes são trombocitopenia,

anemia, neutropenia, hemorragia e infeções.

INTERACÇÕES COM MEDICAMENTOS: Inibidores potentes da

CYP3A4 ou inibidores duplos das enzimas CYP3A4 e CYP2C9 (ex:

Fluconazol), pois são as enzimas responsáveis pela eliminação do

Ruxolitinib.

CONTRAINDICAÇÕES: Não deve ser utilizado durante a amamentação

e gravidez. Hipersensibilidade à substância ativa ou qualquer um dos

excipientes da formulação.

MONITORIZAÇÃO DE PARÂMETROS: Monitorização do hemograma

completo, incluindo contagem diferencial dos leucócitos, deve ocorrer

em intervalos de 2-4 semanas até as doses de Jakavi® estarem

estabilizadas e posteriormente conforme clinicamente indicado.

RUXOLITINIB 5mg Jakavi®



Anexo VI

A- Autorização de Utilização Excecional de Medicamentos de Uso

Humano – Impresso de uso obrigatório pelos requerentes

B- Autorização de Utilização Excecional – Justificação Clínica



AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO EXCECIONAL

MEDICAMENTOS DE USO HUMANO

IMPRESSO DE USO OBRIGATÓRIO PELOS REQUERENTES

Exmº. Senhor

Presidente do Conselho Diretivo do INFARMED, I.P.

Pretende esta entidade licenciada para a aquisição directa de medicamentos, ao abrigo do disposto na alínea a) do artigo 92.º

do Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto, na sua atual redação, solicitar AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO EXCECIONAL para o

medicamento abaixo indicado, ao abrigo do despacho:

Deliberação n.º 1546/2015 a) Medicamentos de benefício clínico bem

reconhecido

b) Medicamentos com provas preliminares de benefício

clínico

SIGLA DO DOENTE:

SEXO: FEMININO MASCULINO

OBTIDO CONSENTIMENTO INFORMADO

Por se tratar de um medicamento que não possui AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO (AIM) em Portugal e se destinar a

doentes em tratamento neste estabelecimento de saúde, com vista a satisfazer as necessidades para o próximo ano de................,

solicito a V. Exª. se digne autorizar a sua utilização especial, nos seguintes termos:

Requerente:

Morada:

Código postal: Tel S.F.: Fax S.F.:

V/ Nº de Pedido: V/data:

Nome do medicamento:

Substância(s) Activa(s):

Forma farmacêutica:

Dosagem: Pertence ao F.H.N.M.:

SIM

Não

Quantidade: Apresentação:

Preço por unidade (c/IVA): Estimativa/Despesa (c/IVA):

Titular da A.I.M.: País da A.I.M.:

Fabricante: País/fabrico:

Libertador de lote*: País/lib. de lote*:

Distribuidor do país de procedência: País/Procedência:

Distribuidor em Portugal*: Alfândega*:

INSTRUÇÃO AO ABRIGO DO ARTIGO 12.º DA DELIBERAÇÃO N.º 1546/2015.

Documentação enviada ao INFARMED pelo requerente ou por outra entidade_____________________________

juntamente com a AUE n.º __________ autorizada para o ano ___________.*

PEDIDO DE ALTERAÇÃO DA QUANTIDADE inicialmente requerida na AUE nº ______, autorizada em ___/___/___

Justificação:___________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

___________________

Aceito, para efeitos do previsto no artigo 9.º Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de Setembro, que as comunicações com o

INFARMED no âmbito do presente pedido sejam feitas através das seguintes caixas electrónicas: [email protected] do INFARMED

e _______________________________________ ( e-mail) do requerente;

Igualmente aceito que as comunicações por correio electrónico feitas nos termos do parágrafo anterior, independentemente

da indicação dos nomes dos colaboradores de ambas as entidades que, em concreto, as elaboraram, revestem valor probatório

e a respectiva autoria é atribuída à parte remetente;

As comunicações feitas nos termos dos parágrafos anteriores, consideram-se recebidas pelo seu destinatário no segundo dia

útil posterior ao seu envio, sendo suficiente para prova de envio o “print” retirado do sistema do seu remetente donde conste a

data e hora de envio.

A

mailto:[email protected]



AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO EXCECIONAL

Alínea a) artigo 92.º

JUSTIFICAÇÃO CLÍNICA

Estabelecimento de saúde:

Serviço proponente:

Deliberação n.º 1546/2015

a)– Medicamentos de benefício clínico bem reconhecido

b) – Medicamentos com provas preliminares de benefício clínico

Nome do medicamento:

Substância(s) Activa(s): Pertence ao F.H.N.M.: SIM NÃO

Dosagem: Apresentação:

Quantidade:

Indicações Terapêuticas

para as quais se pretende

o medicamento e

posologia:

Estratégia terapêutica para

a situação em causa:

Listagem de terapêuticas

alternativas existentes no

mercado e motivos da sua

inadequação à situação

em análise:

Fundamentação científica

da utilização do

medicamento:

A PREENCHER APENAS NO CASO DE SE TRATAR DE UM PEDIDO AO ABRIGO DA ALÍNEA B) SUPRACITADA

Está a decorrer, na instituição, algum ensaio clínico envolvendo este medicamento? SIM * NÃO

* Justificação da

impossibilidade de

inclusão em ensaio clínico:

Provas experimentais

preliminares de eficácia e

segurança que façam

pressupor a actividade do

medicamento na situação

clínica em causa:

Número de doentes a

tratar:

Dose diária por doente:

Duração prevista para o

tratamento:

Quantidade total de

medicamento a utilizar:

Identificação dos Doentes:

Assinatura do Director de Serviço (deverá ser identificada sob a forma de carimbo e/ou vinheta):

Assinatura do Director Clínico (deverá ser identificada sob a forma de carimbo e/ou vinheta):

B



Anexo VII

Regras de Ouro das “Boas Práticas Clínicas”:

1. Obter, ler e aderir ao protocolo de ensaio;

2. Discutir as exigências do protocolo com o investigador e monitor de ensaio;

3. Formatar áreas, registos e ficheiros específicos para o ensaio;

4. Manter um ficheiro detalhado dos produtos de ensaio recebidos pelo promotor;

5. Manter registos detalhados e rigorosos das dispensas;

6. Atribuir a medicação por sujeito em estrita ordem numérica;

7. Verificar regularmente as condições de stock;

8. Manter um ficheiro relativo à medicação devolvida pelo doente;

9. Manter a cegueira do estudo;

10. Destruir apenas a medicação de ensaio com autorização do promotor.

Referência:

Hutchinson D. (2005). 10 Golden GCP Rules for Pharmacists. 2nd ed. Canary

Publications.

farmácia cruz viegas - repositório aberto da universidade do … · 2018-11-02 · profissão e a...

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