FICHA PARA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome: Idade:

Profissão:

Endereço: Fone:

Cidade:

FICHA CLÍNICA

Cor e Tipo de Pele: ( ) branca, ( ) parda, ( ) negra, ( ) amarela.( ) oleosa, ( ) seca, ( ) mista, ( ) normal.

Faz uso de medicamentos a base de: ( ) corticóides, ( ) antihistamínico,( ) anti-inflamatório, ( ) esteróides,( ) outros

Faz uso de filtro solar:

Faz uso de produtos cosmecêuticos:

Apresenta algum tipo de disfunção hormonal:( ) diabetes, ( ) hemofilia

Menopausa: ( ) sim, ( ) não

Transtorno circulatório e/ou de cicatrização:

Propensão a quelóides:

Patologias dérmicas: ( ) lesão, ( ) manchas, ( ) acne, ( ) tumor

Tratamentos anteriores: tipo

Resultados dos tratamentos:

Tipo de alimentação: ( ) vegetariana, ( ) normal

CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO

Período do aparecimento: ( ) 20 aos 30, ( ) 30 aos 40, ( ) 40 aos 50,( ) medicamentos, ( ) outros

Inspeção inicial: ( ) rugas dinâmicas, ( ) rugas estáticas, ( ) flacidez facial,( ) flacidez corporal, ( ) celulite grau I, ( ) celulite grau II,( ) celulite grau III, ( ) estrias, ( ) gordura localizada, ( ) outro

Local a ser tratado: ( ) zona T, ( ) flancos, ( ) abdômen, ( ) glúteos,( ) região posterior da coxa, ( ) outro

Escala de satisfação pessoal (antes e após o tratamento)

0 10

0 = plena insatisfação10 = plena satisfação

Escala analógica da dor da 1ª a última sessão

ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA

1ª - ( / )10ª - ( / )

OBS:

PERIMETRIA:

Segmento MedidaCicatriz Umbilical5 cm abaixo5 cm acimaGlúteosCoxa esquerdaCoxa direita

PLANO DE TRATAMENTO

OBJETIVOS:

CONDUTA: