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INGRID FREITAS DA SILVA PEREIRA

EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE

RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA

POPULAÇÃO BRASILEIRA

NATAL/RN

2019

INGRID FREITAS DA SILVA PEREIRA

EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE

RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA

POPULAÇÃO BRASILEIRA

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva, Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, como requisito

para a obtenção do título de Doutora em

Saúde Coletiva.

Orientadora: Clélia de Oliveira Lyra

Co-orientador: Marcos Roberto Gonzaga

Natal/RN

2019

Catalogação de Publicação na Fonte.

UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos

Departamento de Odontologia

Pereira, Ingrid Freitas da Silva.

Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na

população brasileira / Ingrid Freitas da Silva Pereira. - 2019.

138f.: il.

Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,

Natal, 2019.

Orientador: Clélia de Oliveira Lyra.

Coorientador: Marcos Roberto Gonzaga.

1. Expectativa de vida saudável - Tese. 2. Estilo de vida - Tese. 3. Doença Crônica -

Tese. 4. Fatores de risco - Tese. I. Lyra, Clélia de Oliveira. II. Gonzaga, Marcos

Roberto. III. Título.

RN/UF/BSO BLACK D585

Dedico este trabalho ao meu exemplo de ética,

força, coragem e amor: minha mãe Ozelita.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus, por ter me dado força e paciência para alcançar mais

essa conquista e, por planejar, de maneira tão perfeita, todos os detalhes da minha vida,

mesmo que às vezes eu não consiga enxergar isso;

À minha mãe Ozelita, pela dedicação, educação e incentivo de sempre, e por ter

abdicado, muitas vezes, de sua própria vida em prol da minha felicidade;

Ao meu esposo, e grande incentivador, Vítor Hugo, pelo apoio e paciência, durante

esses quatro anos;

À minha querida orientadora Profª Dra. Clélia de Oliveira Lyra pelos conhecimentos

transmitidos, apoio, incentivo e, principalmente, pela sensibilidade com que conduz

essa jornada, por vezes confusa e difícil. Muito Obrigada!

Ao meu Co-orientador Prof. Dr. Marcos Roberto Gonzaga pela disponibilidade durante

toda a execução deste trabalho, me salvando nos momentos de “dúvidas demográficas”.

Sem suas contribuições jamais teria conseguido avançar com a minha ideia;

À Profª Dra. Isabelle Ribeiro Barbosa Mirabal e ao Prof. Dr. Kenio Costa de Lima pelas

contribuições dadas ao trabalho durante sua fase de qualificação;

Aos meus familiares e amigos, que por serem muitos não irei citar nominalmente, que

oraram, torceram e estiveram ao meu lado nesses quatro anos, me dando apoio e me

fortalecendo. Em especial, ao meu primo, amigo e irmão Juninho, por toda a amizade e

apoio de sempre, e por me dar a certeza de que nunca estarei sozinha na vida, mesmo

que a distância seja de 9.866 km (se o google não estiver mentindo);

A todos que fazem parte do Restaurante Universitário da UFRN, pelas amizades,

aprendizados diários e por contribuírem com a minha realização profissional, em

especial à equipe de nutricionistas, por cobrir minha ausência durante o período em que

estive de licença para cumprimento de parte do doutorado.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), código de

financiamento 001, pelo apoio concedido para a realização desta tese.

“E ali logo em frente, a esperar pela gente, o futuro está

E o futuro é uma astronave que tentamos pilotar

Não tem tempo, nem piedade, nem tem hora de chegar

Sem pedir licença, muda nossa vida

Depois convida a rir ou chorar”

Vinícius de Moraes, Toquinho, Guido Morra e Maurizio Fabrizio

RESUMO

Com o aumento da expectativa de vida no Brasil, faz-se essencial conhecer

a saúde e a qualidade dos anos vividos por essa população mais longeva. Nesse cenário,

as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) apontam como principais causas de

limitações, incapacidades e morbimortalidade. Mensurar os fatores de risco

relacionados ao estilo de vida para DCNT é premissa indispensável para atender a esta

demanda por meio de políticas públicas eficazes. Os objetivos deste trabalho foram: (1)

identificar perfis multidimensionais de fatores de risco relacionados ao estilo de vida,

descrevendo as prevalências dos perfis e características sociodemográficas e de

autopercepção de saúde associadas; (2) estimar a expectativa de vida livre de fatores de

risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira. Foram utilizados dados da

Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. Para a identificação dos perfis de estilo de

vida foi utilizado o método Grade of Membership (GoM), com dados de 45.881

indivíduos acima de 30 anos, a partir de 12 variáveis relacionadas a estilo de vida. A

análise de características associadas a estes perfis foi realizada por meio do teste Qui-

quadrado de Pearson e Regressão logística incondicional. As prevalências do perfil

saudável e as tábuas de vida da população brasileira para o ano de 2013 foram

utilizadas, no método de Sullivan, para o cálculo da expectativa de vida livre de fatores

de risco relacionados ao estilo de vida, nesta etapa foram selecionados os indivíduos

com idade entre 30 e 69 anos, totalizando 40.942. Foram identificados dois perfis: um

perfil denominado de “perfil saudável” (61,6%; IC95% 61,1 – 62,2), caracterizado pelo

consumo adequado de frutas e vegetais, peixes, e consumo não regular de refrigerante,

carne com gordura e feijão, pelo excesso de peso e atividade física recomendada no

lazer. E outro perfil intitulado de “perfil de risco” (38,4%; IC95% 37,8 – 38,9),

caracterizado pelo não consumo de marcadores saudáveis, exceto o consumo de feijão,

pelo consumo de todos os marcadores não saudáveis de alimentação, substituir refeições

por lanches, consumo de álcool, uso de tabaco, por não serem fisicamente ativos no

lazer e por serem eutróficos. O perfil saudável se associou ao sexo feminino, idosos,

brancos, residentes no Norte e Nordeste, viúvos, casados, com maior escolaridade e

melhor autoavaliação de saúde. Já o perfil de risco se associou ao sexo masculino,

adultos jovens, residentes no Centro-oeste e Sul, solteiros, com menor escolaridade e

pior autoavaliação de saúde. O tempo estimado a ser vivido pelos brasileiros livre de

fatores de risco relacionados ao estilo de vida, aos 30 anos de idade, foi de 33,5 anos

para as mulheres e 25,5 anos para os homens. O sexo feminino apresentou maior

expectativa de vida livre de fatores de risco em todas as idades. Os achados do presente

estudo evidenciam a associação do estilo de vida às características sociodemográficas e

contribuem para a discussão sobre desigualdades de gênero existente na

morbimortalidade. Os homens brasileiros vivem menos tempo livre de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida, o que pode contribuir com as elevadas taxas de

mortalidade prematura.

Palavras-chave: Expectativa de vida saudável, Estilo de vida, Doença Crônica, Fatores

de risco.

ABSTRACT

Title: Life expectancy free of lifestyle-related risk factors in the Brazilian population

The increase in life expectancy in Brazil makes it essential to know the health

and the quality of the years lived by the country’s longest-lived population. In this

context, Chronic Non-communicable Diseases (NCDs) point out as the main causes of

limitations, disabilities and morbimortality. Measuring of lifestyle-related modifiable

risk factors for NCDs is an indispensable premise for meeting this emerging demand

through effective public policy. The objectives of this study were: (1) to identify

multidimensional profiles of lifestyle-related risk factors, describing the prevalence of

the sociodemographic and self-perceived health profiles and their characteristics; (2) to

estimate life expectancy free from lifestyle-related risk factors in the Brazilian

population. This study based on data from the National Health Survey (Pesquisa

Nacional de Saude, PNS) published in 2013. Grade of Membership (GoM) method was

used to identify lifestyle profiles, with data from 45,881 individuals over 30 years by

applying the inclusion of 12 lifestyle-related variables. The analysis of the

characteristics associated with these profiles was done through Pearson's chi-square test

and unconditional logistic regression. The prevalence of the healthy profile and the

Brazilian population's life table for 2013 were used in the Sullivan's method to calculate

life expectancy free of lifestyle-related risk factors. In this stage, individuals aged

between 30 and 69 years were selected, totalling 40,942. Two profiles were identified: a

profile called “healthy profile” (61.6%; 95% CI 61.1 - 62.2), characterized by adequate

consumption of fruits and vegetables, fish, and non-regular consumption of soda, meat

with fat and beans. The profile was also characterized by overweight and for meeting

the recommendations for physical activity at leisure time. The second profile was

entitled “risk profile” (38.4%; 95% CI 37.8 - 38.9), characterized by non-consumption

of healthy markers, except bean consumption, by the consumption of all unhealthy

markers of eating, replacing meals with snacks, alcohol consumption and tobacco use.

The second profile was also characterized for not being physically active at leisure and

for being eutrophic. The healthy profile was associated with females, elderlies, white

populations, residents of the North and Northeast regions of Brazil, widowed, married,

high-educated populations and individuals who evaluate their health habits positively.

The risk profile was associated with males, young adults, residents of the Midwest and

South regions of Brazil, singles, less educated populations and individuals who evaluate

their health habits negatively. The estimated lifetime for Brazilians free of lifestyle-

related risk factors at age 30 was 33.5 years for women and 25.5 years for men. Females

had a higher life expectancy free of risk factors at all ages in relation to males. The

findings of the present study show the association of lifestyle-related risk factors with

sociodemographic characteristics and contribute to the discussion of gender inequalities

when it comes to morbimortality. Brazilian men live less time free of lifestyle-related

risk factors, which may contribute to the high rates of premature mortality among them.

Keywords: Healthy Life Expectancy, Lifestyle, chronic noncommunicable diseases,

Risk Factors.

LISTA DE FIGURAS E QUADROS

Figura 1. Fases da Transição Demográfica..................................................................... 16

Figura 2. Distribuição proporcional (%) da população por sexo e idade. Brasil, 1970,

1980, 1991, 2000 e 2010.................................................................................................. 20

Figura 3. Características do modelo de transição epidemiológica, modelo polarizado

prolongado, proposto por Frenk et al. (1991).................................................................. 24

Figura 4. Estágios da Transição Nutricional................................................................... 34

Figura 5. Arcabouço teórico da expectativa de vida livre de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida.......................................................................................... 73

Figura 6. Infográfico com síntese dos principais resultados do estudo.......................... 120

Quadro 1. Descrição das variáveis internas utilizadas na composição dos perfis de

fatores de risco relacionados ao estilo de vida................................................................. 76

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIC - Critério de Informação de Akaike

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CID-10- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde- 10ª Revisão

CNDSS - Comissão Nacional Sobre Determinantes Sociais Da Saúde

DALY - Disability Adjusted Life Years (Anos de Vida Ajustados por Incapacidade)

DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Estudo SABE - Estudo Saúde Bem-Estar e Envelhecimento

EVS – Expectativa de Vida Saudável

FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations (Organização das

Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura)

GATS - Global Adult Tobacco Survey (Pesquisa Global sobre Tabagismo em Adultos)

GoM - Grade of Membership (Grau de Filiação)

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH - Índice de Desenvolvimento Humano

IMC - Índice de Massa Corporal

OMS - Organização Mundial de Saúde

ONU - Organização das Nações Unidas

PARA - Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos

PBF – Programa Bolsa Família

PCCN - Programa de Combate às Carências Nutricionais

PENSE - Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar

PETaB - Pesquisa Nacional do Tabagismo

PIB - Produto Interno Bruto

PNAD - Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio

PNS - Pesquisa Nacional de Saúde

PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

PSA - Programa de Suplementação Alimentar

REVES - Réseau Espérance de Vie en Santé (Rede de Expectativa de Vida em Saúde)

RLFM - Razão Lambda Frequência Marginal

SPSS - Statistical Package for the Social Science (Pacote Estatístico para as Ciências

Sociais)

SUS - Sistema Único de Saúde

UPA - Unidades Primárias de Amostragem

Vigitel - Vigilância de Fatores de Risco para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

WHO – Worl Health Organization (Organização Mundial de Saúde)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13

2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 15

2.1 REVISITANDO O DEBATE SOBRE TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA,

EPIDEMIOLÓGICA E NUTRICIONAL NO BRASIL .......................................................... 15

2.2 FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA: CONCEITOS,

INDICADORES E SITUAÇÃO ATUAL NO BRASIL .......................................................... 40

2.2.1 Alimentação Inadequada ................................................................................................. 42

2.2.2 Inatividade física.............................................................................................................. 47

2.2.3 Tabagismo ....................................................................................................................... 52

2.2.4 Consumo abusivo de álcool ............................................................................................. 57

2.3 EXPECTATIVA DE VIDA SAUDÁVEL: CONCEITOS E DESAFIOS

METODOLÓGICOS ................................................................................................................ 63

2.4 ARCABOUÇO TEÓRICO ................................................................................................. 71

3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 74

3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 74

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 74

4 MÉTODO ............................................................................................................................. 75

4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 75

4.2 PLANO AMOSTRAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO .................................................... 75

4.3 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 76

4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO ............................................................................................... 76

4.5 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................... 79

4.5.1 Identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida ..................... 79

4.5.2 Análise das prevalências e características associadas aos perfis de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida ................................................................................................... 80

4.5.3 Estimativas de expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo

de vida ...................................................................................................................................... 81

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 82

5.1 ARTIGO 1: INDICADOR MULTIDIMENSIONAL DE FATORES DE RISCO

RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA: APLICAÇÃO DO MÉTODO GRADE OF

MEMBERSHIP ......................................................................................................................... 83

5.2 ARTIGO 2: EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE RISCO

RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA POPULAÇÃO BRASILEIRA .................. 101

6 CONCLUSÕES ................................................................................................................. 117

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 121

13 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira

1 INTRODUÇÃO

Embora não tenha ocorrido de maneira simultânea, nem homogênea, ao longo do

território brasileiro, a transição demográfica, vivenciada desde a segunda metade do

século XX, proporcionou diversas mudanças ao cenário sociodemográfico do país. A

despeito disso, a maior consequência da transição demográfica foi o envelhecimento

populacional e suas implicações nas políticas sociais, econômicas e de saúde

(VASCONCELOS; GOMES, 2012).

Concomitante à transição demográfica, os processos de transição epidemiológica

e nutricional, ajudaram a modificar o padrão de morbimortalidade da população

brasileira (SCHMITD et al., 2011; CONDE; MONTEIRO, 2014). Os três processos de

transição estão intimamente ligados. O declínio das taxas de mortalidade, etapa

característica da transição demográfica, ocorreu incialmente nas causas de morte por

doenças infecciosas. Por outro lado, com a queda das taxas de fecundidade e

consequente envelhecimento populacional, as pessoas estiveram expostas por maior

período aos fatores de risco desencadeantes das doenças crônicas não transmissíveis

(DCNT), aumentando assim a prevalência destas doenças (LEBRÃO, 2007).

A transição nutricional, por sua vez, contribuiu com a aumento na exposição aos

fatores de risco para as DCNT. Impulsionada por fatores que incluem a urbanização,

crescimento da renda, globalização, industrialização e mecanização na produção de

alimentos, além de avanços tecnológicos, a transição nutricional é caracterizada por

mudanças nos padrões de consumo alimentar e de atividade física, que convergem para

um padrão de dieta rica em carboidratos refinados, açúcar, óleos vegetais, alimentos de

origem animal e alimentos ultraprocessados e reduzida em leguminosas, grãos integrais,

frutas e legumes, associado a baixos níveis de atividade física (POPKIN, 2015).

Uma implicação de grande impacto para a saúde pública decorrente dos

processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional foi o aumento das

DCNT, que se consolidou mundialmente como principal causa de morbimortalidade,

sendo responsável por 38 milhões de mortes no mundo, que corresponde a 67% de todas

as mortes registradas. A mortalidade por DCNT tem aumentado em todas as regiões do

mundo, e estima-se que até 2030 este valor atinja a cifra de 52 milhões (WHO, 2014a).

Os principais fatores de risco para DCNT estão relacionados a aspectos

comportamentais de estilo de vida. Adoção de um estilo de vida saudável está


fortemente associada à redução da morbimortalidade, principalmente por DCNT.

Estima-se que, em todo o mundo, o conjunto de fatores de risco comportamentais seja

responsável por 30,3% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade. Ademais,

o uso do tabaco, o consumo abusivo de álcool, a alimentação inadequada, a inatividade

física e o Índice de Massa Corporal (IMC) elevado estão envolvidos na ocorrência de

pelos menos 27 milhões de morte em todo o mundo (GBD 2015 RISK FACTORS

COLLABORATORS, 2016).

Com o aumento da expectativa de vida e das doenças crônicas, crescem os

questionamentos em relação à qualidade dos anos vividos (NEPOMUCENO; TURRA,

2015). Embora apresente tendência de aumento, os acréscimos nos anos vividos com

boa saúde não acompanham o crescimento da expectativa de vida total (GBD 2017

DALYS AND HALE COLLABORATORS, 2018). A quantidade de anos vividos com e

sem saúde, assim como os tipos de problemas experimentados, exercem papel

fundamental no uso dos serviços de saúde. Sendo assim, a utilização do indicador de

expectativa de vida saudável (EVS) é bastante apropriada frente às condições

epidemiológicas e demográficas atuais e pode auxiliar no desenvolvimento de políticas

públicas.

Os estudos que abordam a temática da EVS no Brasil, consideram o estado

“saudável” quanto à ausência de doenças, incapacidades e autopercepção do estado de

saúde (CAMARGOS; GONZAGA, 2015; NEPOMUCENO; TURRA, 2015;

SZWARCWALD et al., 2017). Por outro lado, estudos sobre fatores de risco

relacionados ao estilo de vida retratam dados pontuais de prevalência (CLARO et al.,

2015; MALTA et al., 2015c; MIELKE et al, 2015a; MUNHOZ et al., 2017). O presente

estudo visa preencher essa lacuna ao utilizar metodologia aplicada em estimativas de

EVS para construir um indicador que, por meio de dados transversais, estime a

exposição prolongada aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida.

Ao estimar o período, ao longo da vida, de exposição aos fatores de risco será

possível, no futuro, avaliar o impacto do efeito cumulativo desses fatores sobre a carga

de doenças e limitações. Dessa forma, tais estimativas fornecerão subsídios para as

decisões em saúde, contribuindo para que o Brasil apresente não só uma população

envelhecida e longeva, mas com melhor qualidade de vida, mais saúde e menos

incapacidades.


2 REVISÃO DA LITERATURA

O presente capítulo se refere ao referencial teórico e conceitual que norteia esse

estudo. Na primeira seção, intitulada “Revisitando o debate sobre transições

demográfica, epidemiológica e nutricional no Brasil”, é apresentado um retrospecto

histórico com os fatores que contribuíram com os processos de transição demográfica,

epidemiológica e nutricional, bem como são expostas as etapas de cada transição e,

principalmente, as consequências e os desafios revelados ao setor saúde. Desafios esses

que se concentram no envelhecimento populacional, e nas mudanças ocorridas no

padrão de morbidade e de estilo de vida da população.

Na seção seguinte, “Fatores de risco relacionados ao estilo de vida: conceitos,

indicadores e situação atual no Brasil”, são abordados conceitos, indicadores e dados

que permitem caracterizar a atual conjuntura dos fatores de risco relacionados ao estilo

de vida na população brasileira.

Por fim, na terceira e última seção, “Expectativa de vida saudável: conceitos e

desafios metodológicos”, é realizada uma reflexão sobre a expectativa de vida saudável,

as possibilidades de métodos utilizados para sua estimação, bem como são apresentados

resultados da literatura científica nacional e internacional, com o intuito de apresentar,

principalmente no Brasil, a abordagem desta temática nos estudos já desenvolvidos.

2.1 REVISITANDO O DEBATE SOBRE TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA,

EPIDEMIOLÓGICA E NUTRICIONAL NO BRASIL

Há algumas décadas discutiam-se as causas e consequências do contínuo

crescimento populacional, cujo debate circunscrevia duas linhas de pensamento que se

contrapunham. De um lado, seguindo o raciocínio Malthusiano, acreditava-se que a

população crescia demasiadamente rápida em relação aos recursos disponíveis,

causando impedimentos ao desenvolvimento socioeconômico. Do outro lado, estavam

os otimistas, que acreditavam que o crescimento populacional, ao contrário, estimularia

o consumo e ofereceria a mão de obra necessária ao crescimento econômico. Não

obstante, o interesse pelo estudo da chamada “bomba demográfica” foi, ao longo do

tempo, sendo substituído por ensaios que formularam teorias sobre o processo de

transição demográfica (PAIVA; WAJNMAN, 2005).


Entende-se como transição demográfica a passagem de uma sociedade rural e

tradicional com altas taxas de natalidade e mortalidade para uma sociedade urbana e

moderna com baixas taxas de natalidade e mortalidade. Fases de desequilíbrio são

vivenciadas pelas sociedades durante este processo, a partir de um descompasso entre as

taxas de mortalidade e de natalidade, resultando em momentos com distintos ritmos de

crescimento populacional (VASCONCELOS; GOMES, 2012).

Buscando elucidar a compreensão do processo de mudança na dinâmica

demográfica, Brito et al. (2007) destacaram quatro fases vivenciadas pelas sociedades,

mesmo que em períodos e ritmos diferenciados, durante a chamada transição

demográfica, conforme esquematizado na Figura 1. Inicialmente, passa-se de uma fase

onde as taxas brutas de natalidade e de mortalidade são altas e, consequentemente, o

crescimento vegetativo da população é baixo, para uma segunda fase onde o nível de

mortalidade inicia um processo consistente de queda e a fecundidade se mantém alta.

Nesta fase, o ritmo do crescimento natural da população aumenta de maneira sustentada,

desacelerando somente a partir do momento em que se inicia o processo de declínio

persistente da fecundidade, inaugurando a terceira fase da transição, caracterizada por

incrementos populacionais a ritmos decrescentes. Finalmente, a quarta e última fase da

transição é caracterizada pelos já então baixos níveis de mortalidade e de fecundidade, e

por um crescimento populacional muito lento, nulo, ou até negativo.

Figura 1. Fases da Transição Demográfica

Fonte: Brito et al. (2007)


Considerando a experiência da transição demográfica vivenciada pelos países,

pode-se classificá-los em três grandes grupos. Um grupo de iniciação precoce da

transição, representado pelos países europeus ocidentais, que fizeram a sua transição há

séculos. Um segundo grupo de iniciação tardia, onde encontram-se os países da

América Latina e Caribe, que iniciaram esse processo há cerca de 50 anos, e,

finalmente, aqueles que ainda não iniciaram a sua transição, como alguns países

africanos, cuja população ainda apresenta estrutura etária bem jovem (LEBRÃO, 2007).

No Brasil, o processo de transição demográfica iniciou-se entre os anos de 40 e

60, sendo demarcado pelo declínio significativo da mortalidade e manutenção de

elevados níveis de fecundidade, refletindo em uma população quase-estável jovem e

com rápido crescimento. A partir do final da década de 60 iniciou-se a terceira fase da

transição, caracterizada pela redução da fecundidade. Esta, inicialmente, foi observada

nos grupos populacionais mais privilegiados e nas regiões mais desenvolvidas, mas

expandiu-se entre todos os grupos sociais, levando a uma nova população quase-estável,

contudo com um perfil envelhecido e ritmo de crescimento baixo (CARVALHO;

WONG, 2008). Outra particularidade do processo de transição demográfica brasileiro,

comparado com países desenvolvidos, é em relação a velocidade em que ocorreu as

diversas fases, uma vez que em apenas 50 anos aconteceram reduções significativas nas

taxas de mortalidade e fecundidade, e seus efeitos já podem ser observados na

conformação etária da população.

Os motivos associados às reduções nas taxas de mortalidade no Brasil, que

ocorreram inicialmente sobre a mortalidade precoce e a infantil, são abordados sob duas

perspectivas: uma que realça a melhoria do padrão de vida da população em decorrência

do desenvolvimento das forças produtivas e outra que enfatiza as contribuições das

inovações médicas, dos programas de saúde pública, do acesso ao saneamento básico e

da melhoria da higiene pessoal (ALVES, 2008).

Já a queda nos níveis de fecundidade está relacionada às transformações sociais

e econômicas ocorridas no país, como a industrialização, urbanização, mudanças nos

arranjos familiares e no papel social da mulher, influência dos meios de comunicação de

massa, particularmente da televisão, assim como disponibilidade e ampliação do uso de

métodos anticoncepcionais (PORTTER et al., 2010; CARMO; DAGNINO;

JOHANSEN, 2014).

A análise da evolução das taxas de mortalidade e fecundidade no Brasil, desde o

período que marca o início da transição demográfica, demonstra a magnitude das


mudanças ocorridas. A mortalidade infantil, por exemplo, em 1940 era de 160 óbitos

infantis para cada 1000 nascidos vivos. Foi declinando consideravelmente, passando a

29 óbitos por 1000 nascidos vivos em 2000, e, em 2017, apenas 12,8 recém nascidos

não completariam o primeiro ano de vida para cada 1000 nascidos vivos. Já a

fecundidade, mensurada a partir da taxa de fecundidade total, em 1960 era de 6,28

filhos por mulher, passando para 1,90 em 2010, atingindo o nível de 1,8 filhos por

mulher em 2015 (IBGE, 2012; IBGE, 2018a; IBGE, 2018b).

Outra característica que demonstra a originalidade da transição demográfica

ocorrida no Brasil diz respeito à forma desigual em que se apresenta entre os diferentes

estados e regiões do país, bem como em distintos grupos sociais da população, sendo

essa característica determinada pelos fortes desequilíbrios regionais e sociais existentes.

Ainda que única, enquanto um processo global que atinge toda a sociedade brasileira, a

transição demográfica apresenta-se como múltipla, pois se manifesta diferentemente

segundo as diversidades regionais e, principalmente, sociais (BRITO, 2008).

É importante ressaltar que a dinâmica demográfica de uma população, bem

como as transformações ocorridas nos componentes demográficos são resultados de

processos históricos socialmente construídos, característicos de determinado tempo e

espaço, o que explica as grandes diferenciações existentes entre países, entre regiões

dentro de um mesmo país e entre grupos sociais dentro de uma mesma região

(CARMO; DAGNINO; JOHANSEN, 2014).

A transição demográfica trouxe consequências para a sociedade brasileira, sendo

a transição da estrutura etária, ou seja, o processo de mudança na composição etária da

população, e o envelhecimento populacional as de maior importância. Comparando

indicadores populacionais de 1940 com os do último censo de 2010, tem-se que a

proporção de idosos (60 anos ou mais de idade) que era de 4,1% passou para 10,8%. O

índice de envelhecimento, que é a razão entre os componentes etários extremos da

população, ou seja, reflete o número de pessoas idosas para cada 100 pessoas menores

de 15 anos de idade, era de 9,6 em 1940 aumentando para 44,8 em 2010. A razão de

dependência, que é a razão entre o segmento etário da população definido como

economicamente dependente (os menores de 15 anos e os de 60 anos e mais de idade) e

o segmento etário potencialmente produtivo (entre 15 e 59 anos de idade), por sua vez,

caiu de 82,6% em 1970 para 45,9% em 2010. Entretanto, a razão de dependência jovem

(considerando como dependente apenas os menores de 15 anos) caiu de 76,8% para


35,1% e a de idosos (considerando como dependente apenas os idosos) aumentou de

5,8% para 10,8%, neste mesmo período (IBGE, 2017a).

Os dados acima comprovam as transformações na composição etária ocorridas

nas últimas décadas no Brasil e reiteram a necessidade de considerar essas mudanças no

planejamento de políticas públicas. Cabe ainda ressaltar que além do quantitativo

proporcional de idosos estar aumentando, a população também tornou-se mais longeva

ao longo deste período, contribuindo com este envelhecimento. O tempo médio de vida,

ou seja, a expectativa de vida, de um brasileiro nascido vivo passou dos 42,7 anos, em

1940, para 75,7 anos em 2016, considerando que o nascido vivo experimentasse ao

longo de toda a sua vida as taxas específicas de mortalidade do Brasil vigentes em cada

um dos respectivos anos (IBGE, 2016a).

A Figura 2 demonstra a distribuição proporcional da população brasileira, por

sexo e faixa etária, para o período de 1970 a 2010. Pode-se, claramente, observar os

efeitos da transição demográfica, a partir do continuado estreitamento da base da

pirâmide ao longo do tempo e do alargamento da parte central e do topo. A estrutura

etária da população brasileira está perdendo a sua conformação piramidal, e,

apresentando-se, cada vez mais, com um formato de barril, sendo tais mudanças

decorrentes da redução proporcional no número de crianças e jovens e do aumento da

população economicamente ativa e de idosos, ou seja, do envelhecimento da população.


Figura 2. Distribuição proporcional (%) da população por sexo e idade. Brasil, 1970, 1980, 1991, 2000 e 2010

Fonte: Elaboração própria. Fonte dos dados: IBGE (2019)

21

Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira

A queda na razão de dependência, resultante do aumento da população em idade

ativa em decorrência de um menor percentual de crianças e idosos no total da

população, ou seja, o aumento da relação entre produtores e consumidores efetivos na

população resulta no fenômeno conhecido como bônus demográfico (ou dividendo

demográfico ou janela de oportunidades) que incita possibilidades de crescimento de

renda e desenvolvimento socioeconômico para uma sociedade.

A expressão bônus demográfico ou dividendo demográfico foi utilizada pela

primeira vez em 1997 pela revista The Economist em reportagens baseadas em estudos

de Williamson & Higgins e Andrew Mason, sendo amplamente utilizada após

publicação de artigos por David Bloom e colegas. No Brasil, Carvalho e Wong, em

1995, utilizaram o termo janela de oportunidades ao mostrar que a queda nos níveis de

fecundidade e as mudanças na estrutura etária poderiam ter efeitos importantes sobre as

políticas públicas e a economia (BRITO et al., 2007).

Diversos estudos na área da Demografia discutem as causas e os reflexos desse

“bônus demográfico”, especialmente no sentido de sinalizar novos desafios e demandas

específicas para cada grupo etário (CARVALHO; GARCIA, 2003; WONG;

CARVALHO, 2006; CARVALHO; WONG, 2008).

Quanto a crianças e jovens tem-se a oportunidade de solucionar problemas

antigos, como a nutrição e a educação, principalmente ao considerar a redução desse

contingente populacional. Já para a crescente população economicamente ativa, o

primeiro e mais evidente desafio é a geração de empregos que acompanhe esse

crescimento. E, por fim, para os idosos, a necessidade de garantir uma melhor qualidade

de vida no envelhecimento, cujas demandas prioritárias para esse grupo

quantitativamente emergente são referentes à seguridade social (saúde, previdência e

assistência social).

Considerando apenas o lado demográfico, a janela de oportunidades no Brasil

continuaria aberta até meados de 2030, gerando condições favoráveis ao

desenvolvimento do país, fechando progressivamente nas décadas seguintes,

culminando com o aumento da razão de dependência no final do século XXI. Contudo,

a situação do mercado de trabalho deveria convergir com essa realidade, no sentido de

oferecer vagas necessárias para incorporar a disponibilidade de mão de obra. Quanto

maiores fossem a geração de empregos e o grau de formalização da força de trabalho,

22


maiores seriam as chances de realização deste bônus demográfico em potencial

(ALVES, 2015).

No entanto, esta não é a realidade observada no Brasil. O ritmo de geração de

emprego e de crescimento da população ocupada em relação à população em idade ativa

perdeu fôlego principalmente após o final do ano de 2012. A piora das condições do

mercado de trabalho e a crise econômica de 2015 levaram a um colapso dos níveis de

emprego, contribuindo para o fim precoce do bônus demográfico brasileiro. Nesta

situação, cresce a preocupação com o envelhecimento, com a diminuição absoluta e

relativa do número de trabalhadores em idade ativa, com o agravamento do

desequilíbrio do sistema previdenciário, com o déficit fiscal do Estado e o

endividamento das famílias, com o alto custo das doenças crônicas para o sistema de

saúde e a assistência social. É como se o país estivesse passando de uma situação de

bônus para ônus demográfico (ALVES, 2015).

No âmbito da saúde, mais do que nunca, um sistema universal e único, a organização do

modelo de atenção e a garantia de acesso a fim de atender às necessidades geradas por esse novo perfil

demográfico representam não somente a defesa do direito constitucional, mas a promoção do bem-estar

social. Isso significa que, neste momento de transição, é preciso investir e reestruturar o sistema de saúde,

compreendendo o seu papel enquanto indutor do desenvolvimento econômico e, sobretudo, enquanto

resposta às novas necessidades criadas pelas transformações demográficas e epidemiológicas

(MIRANDA; MENDES; SILVA, 2017).

À despeito da transição epidemiológica, esta pode ser definida como mudanças

nos padrões de morbidade, mortalidade e invalidez da população. É caracterizada,

principalmente, pela evolução progressiva de um perfil de alta prevalência de doenças

transmissíveis para outro cenário onde predominam as DCNT. Em geral, essas

mudanças ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e

econômicas (SCHRAMM et al., 2004).

Embora sejam processos distintos, as transições demográfica e epidemiológica

possuem uma correlação direta. Por um lado, o início do declínio da mortalidade

concentrou-se nas causas de morte por doenças infecciosas. Por outro lado, com a queda

das taxas de fecundidade e consequente mudança da estrutura etária da população, um

maior número de pessoas em idades mais avançadas estiveram expostas aos fatores de

risco desencadeantes das DCNT, aumentando assim a prevalência destas doenças

(LEBRÃO, 2007).

23


A teoria clássica da transição epidemiológica foi, inicialmente, proposta por

Omran (1971), que além de reconhecer essa íntima associação das mudanças nos

padrões de saúde e doença com as evoluções demográficas e socioeconômicas, inerentes

da modernização, propôs outras premissas básicas para este processo: a substituição das

doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas; o

deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais

idosos; e a transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra,

na qual a morbidade é dominante.

Ademais, neste primeiro ensaio sobre a transição epidemiológica, ao comparar

as variações peculiares no padrão, no ritmo, nos determinantes e nas consequências das

mudanças na população de diferentes países, como Inglaterra, Japão, Chile e Ceilão

(atual Sri Lanka), Omran (1971) propôs a existência de três modelos básicos de

transição epidemiológica: o modelo clássico ou ocidental, o modelo acelerado e o

modelo contemporâneo ou atrasado. Este último modelo descrevia a transição

relativamente recente e ainda inacabada dos países em desenvolvimento, principalmente

da América Latina, África e Ásia.

Posteriormente, Frenk et al. (1991) apontaram a complexidade da experiência de

transição epidemiológica vivenciada na América Latina e defenderam o surgimento de

um novo modelo denominado “modelo polarizado prolongado”. A Figura 3 esquematiza

as possíveis etapas e características desse modelo. Naquela época, os autores já citavam

o México e o Brasil, com suas notáveis diversidades regionais, como exemplos da

polarização epidemiológica.

Figura 3. Características do modelo de transição epidemiológica, modelo polarizado

prolongado, proposto por Frenk et al. (1991).

24


No Brasil, a transição epidemiológica ocorreu mais tardiamente, tornando-se

mais evidente a partir da década de 1960, e o debate acerca da polarização

epidemiológica reforçado por Araújo (1992) ainda é bastante atual. O autor defendia

que ao enfrentar o problema emergente do aumento da morbimortalidade pelas DCNT,

o Brasil defrontava-se com a permanência ou até mesmo com o recrudescimento das

doenças infecciosas e parasitárias, como a cólera, a dengue, a Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e as antigas e ainda persistentes endemias (malária,

esquistossomose, doença de Chagas, hanseníase), com mortalidade ainda elevada em

comparação com as taxas de países desenvolvidos e de outros países da América Latina.

Tal fato se deu ao contrário nos países industrializados, nos quais as doenças crônicas só

passaram a assumir papel preponderante após o virtual controle das doenças

transmissíveis.

Araújo (1992) ainda destacou que, além da polarização entre os tipos de agravos

à saúde, no Brasil havia uma polarização geográfica e social, que se manifestava em

desníveis de indicadores de mortalidade e morbidade de regiões e grupos populacionais

de uma mesma região, estado ou cidade. Sendo esses indicadores nada mais que uma

expressão das desigualdades de renda, da carência, de alimentação, moradia,

saneamento, educação e, também, da dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

A magnitude da transição epidemiológica vivenciada no Brasil é refletida na

inversão da predominância nas taxas de mortalidade, segundo os distintos grupos de

causas. Em 1930, as doenças infecciosas respondiam por cerca de 46% das mortes nas

capitais brasileiras. A partir de então, verificou-se uma redução progressiva, e, em 2003,

essas doenças correspondiam a 5% dessas mortes, aproximadamente. As doenças do

aparelho circulatório, contudo, que representavam 12% das mortes na década de 30, em

2003 foram as principais causas de morte em todas as regiões brasileiras, respondendo

por quase um terço dos óbitos (MALTA et al., 2006).

Os dados mais atualizados acerca da mortalidade brasileira, disponíveis nos

sistemas de informação, indicaram que, no ano de 2015, as doenças do aparelho

circulatório se mantiveram predominantes, enquanto primeira causa de óbitos,

apresentando um percentual de 27,7%. Em segundo lugar, estiveram as neoplasias com

16,6% e em terceiro, a mortalidade por causas externas (12,0%) seguida pelas doenças

do aparelho respiratório (11,8%). As doenças infecciosas e parasitárias foram

responsáveis por 4,4% dos óbitos em todo o país no ano de 2015 (DATASUS, 2017).

25


Cabe destacar, entretanto, que tais dados não foram submetidos a nenhum tratamento de

correção de sub-registro.

As estimativas mais atuais do estudo Global Burden of Disease (GBD) 2015,

realizado com dados do Brasil apontaram que, no referido ano, as DCNT foram

responsáveis por 75,8% da mortalidade no país, ao passo que a mortalidade por causas

maternas, infecciosas e infantis representaram 12,4% do total de mortes registradas

(MALTA et al., 2017a).

Contudo, como exposto anteriormente, a discussão acerca da polarização

epidemiológica no Brasil ainda deve ser considerada, tendo em vista que, apesar da

redução considerável na proporção de mortes causadas por doenças infecciosas ao longo

dos últimos 80 anos, de 50% para 5%, estas continuam sendo um problema de saúde

pública no Brasil, carreando um percentual considerável (13%) dos recursos alocados

para a saúde. O êxito na integração das políticas de saúde com políticas sociais mais

abrangentes, além da ampliação do acesso aos recursos de prevenção, como as vacinas,

tratamentos, como o antirretroviral, e cuidados primários de saúde contribuíram com o

sucesso total (ex., diarreia, cólera, doença de Chagas e doenças preveníveis por vacinas)

ou parcial (ex. AIDS, hanseníase, tuberculose, malária), no controle de algumas doenças

infecciosas no Brasil. Contudo, mesmo com estes esforços, ainda se observa insucessos

no controle de algumas doenças (BARRETO et al., 2011).

As doenças que tiveram êxito parcial têm padrões de transmissão complexos, às

vezes, transmitidas por insetos vetores de difícil controle e, em sua maioria, são doenças

crônicas com longos períodos de infecção e que requerem tratamentos prolongados, o

que dificulta a adesão ao tratamento (BARRETO et al., 2011). Além disso, a

persistência dessas doenças é agravada pela sua associação com a miséria e a exclusão

social, incluindo nesse contexto determinantes ambientais, sociais e econômicos, a

exemplo da tuberculose e da hanseníase, e da alta incidência da malária na região da

Amazônia Legal, oscilando em torno de 300 mil casos novos/ano (DUARTE;

BARRETO, 2012).

Os fortes processos de industrialização e urbanização trouxeram melhorias para

a infraestrutura do país (água encanada, saneamento, habitação, rodovias), o que

colaborou com o controle de algumas doenças infecciosas. Contudo, a mobilidade da

população expandiu as áreas de transmissão de algumas doenças endêmicas (ex., febre

26


amarela) e fez doenças anteriormente restritas às áreas rurais aparecerem em áreas

urbanas (ex., leishmaniose visceral e hanseníase) (BARRETO et al., 2011).

Já doenças que haviam sido anteriormente bem controladas foram

reintroduzidas no Brasil, como a dengue. A reintrodução do Aedes aegypti, em 1976,

resultou em epidemias sucessivas de dengue desde 1986 (BARRETO et al., 2011).

Apesar da ainda baixa taxa de mortalidade, a dengue contribui para considerável perda

de anos saudáveis de vida no Brasil por acometer um elevado número de pessoas, de

todas as faixas etárias, ocasionando algum grau de incapacidade durante a infecção

sintomática, e em razão dos óbitos, principalmente, em crianças (ARAÚJO et al., 2017).

Aliado ao conhecido cenário endêmico da dengue no Brasil, nos últimos anos

também se observou a emergência de outras duas arboviroses no contexto

epidemiológico do país, a Chikungunya em setembro de 2014 e a Zika em abril de

2015. A concomitância dessas epidemias geram severos impactos social, econômico e

nos serviços de saúde, que são intensificados principalmente diante da ausência de

tratamento, vacinas e medidas efetivas de prevenção e controle (DONALISIO;

FREITAS; ZÚBIO, 2017).

No Brasil, no ano de 2018, até meados de dezembro, foram registrados 66.389

novos casos confirmados (taxa de incidência de 41,1 casos/100 mil habitantes) e 37

mortes pela febre de Chikungunya e 3.676 casos confirmados (taxa de incidência de 3,9

casos/100 mil habitantes) e 4 óbitos pelo vírus Zika (BRASIL, 2019). Diante do grande

número de casos que não chegam a ser notificados, os dados epidemiológicos destas

duas doenças são expressivos e merecem ser tratados como problema de saúde pública.

Outro ponto a ser destacado no controle das doenças infecciosas no Brasil diz

respeito a falhas nos programas de imunização de algumas doenças, demonstradas a

partir da queda nos percentuais de cobertura das vacinas, que vem ocasionando surtos

de algumas doenças já tidas como erradicadas, como o sarampo, ou o temor pelo retorno

de doenças já confirmadas em países vizinhos, como a poliomielite (BARROS et al.,

2018; LEITE; RAMALHO; SOUSA, 2019).

O desafio do exitoso Programa Nacional de Imunizações do Brasil, que tem

apresentado queda principalmente com relação às coberturas vacinais infantis, perpassa

por diversas questões, mas, certamente, a hesitação vacinal tornou-se uma das principais

preocupações dos gestores e pesquisadores brasileiros. Dentre as justificativas mais

apontadas pelos pais para não vacinar seus filhos, destacam-se: a baixa percepção do

27


risco da doença, visto que já estão controladas ou são leves; medo de eventos adversos

pós-vacina; questionamentos sobre sua eficácia e formulação e sobre o interesse

financeiro da indústria farmacêutica; opção de outras formas de proteção da saúde de

menor intervenção médico-hospitalar (SATO, 2018).

Cabe destacar ainda que as reduções na mortalidade de algumas doenças

infecciosas nem sempre foram acompanhadas por uma redução similar na incidência. A

tuberculose e a AIDS ainda são um problema de saúde pública em muitas regiões do

país, apesar da substancial redução nas taxas de mortalidade desde meados dos anos

1990 (BARRETO et al., 2011). Ademais, deve-se considerar os riscos associados às co-

infecções com outras doenças. No Brasil, o número de indivíduos com co-infecções por

Leishmaniose visceral / HIV, por exemplo, tem aumentado e nessa população a

letalidade da doença é três vezes maior do que em pacientes sem HIV (SOUSA-

GOMES; ROMERO; WERNECK, 2017).

Além da relevância que as doenças infecciosas ainda têm no cenário

epidemiológico brasileiro como um todo, a situação torna-se mais complexa quando se

analisam os distintos padrões de adoecimento e mortalidade entre as regiões. As

doenças infecciosas, parasitárias, maternas, perinatais e nutricionais ainda são mais

marcantes nas regiões Norte e Nordeste, acometendo, principalmente, as mulheres. Tais

doenças estão relacionadas à pobreza e/ou precárias condições de acesso à saúde. Já o

grupo das doenças não transmissíveis apresentam distribuição semelhante entre os sexos

e maior expressão nas regiões Sul e Sudeste. Fatores como mudança no estilo de vida da

população brasileira, consumo de substâncias nocivas como o tabaco, além de modos

deficientes de industrialização e urbanização estão associados a este último padrão de

adoecimento (SCHRAMM et al., 2004).

No outro extremo da transição epidemiológica estão as Doenças e Agravos Não

Transmissíveis (DANT). Estes agravos combinam dois grupos de eventos: as Doenças

Crônicas não Transmissíveis (DCNT), como as cardiovasculares, neoplasias,

respiratórias crônicas e diabetes, e as causas externas (acidentes e violências).

Nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável e na agenda 2030, diversos

indicadores referentes às DANT foram incluídos, como metas de redução da

mortalidade de DCNT e das mortes no trânsito, metas de redução do uso do tabaco e do

consumo abusivo do álcool, eliminação da violência contra mulheres e meninas, acesso

28


a sistemas de transporte seguros, sustentáveis, expansão do transporte público (IPEA,

2018).

Devido ao conjunto de fatores de risco em comum e à sua relação com os

aspectos relacionados ao estilo de vida, o presente trabalho se deteve apenas ao grupo

das DCNT, dentre as DANT.

No tocante às DCNT, de um total de 56 milhões de mortes registradas em todo o

mundo, estas foram responsáveis por 38 milhões no ano de 2012. Destas, 82%

ocorreram devido às principais DCNT: doenças cardiovasculares (17,5 milhões de

mortes, ou 46,2%), câncer (8,2 milhões, ou 21,7%), doenças respiratórias, incluindo

asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (4,0 milhões, ou 10,7%) e

diabetes (1,5 milhão, ou 4%). O número de mortes por DCNT tem aumentado em todas

as regiões do mundo. Em 2000 este número era de 31 milhões, e estima-se que até 2030

este valor atinja a cifra de 52 milhões (WHO, 2014a). No Brasil, também no ano de

2012, só as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 40,8% da mortalidade

precoce, ou seja, em indivíduos entre 30 e 69 anos idade (LOTUFO, 2015).

E nesta conjuntura atual, as DCNT configuram-se como o maior problema

global de saúde e têm gerado além de danos biológicos importantes aos indivíduos,

como a perda de qualidade de vida, o alto grau de limitações e incapacidades e o

elevado número de mortes prematuras, impactos econômicos negativos para os

indivíduos, famílias e sociedade em geral (MALTA, 2014).

Este ônus das DCNT recai mais fortemente sobre os países de baixa e média

renda, bem como em grupos populacionais mais vulneráveis, como os idosos e pessoas

de baixa escolaridade e renda, tendo em vista a maior exposição aos fatores de risco e o

menor acesso aos serviços de saúde. Ademais, a perda de produtividade devido a óbitos

prematuros e os custos individuais e para a sociedade na abordagem e tratamento das

doenças não transmissíveis constituem importantes barreiras à redução da pobreza e ao

desenvolvimento sustentável (WHO, 2014a).

Além dos aspectos sociodemográficos, outro fator que agrava e dificulta o

enfretamento das DCNT é a existência simultânea de duas ou mais doenças ou

condições crônicas em um indivíduo. A condição de multimorbidade aumenta os

impactos negativos das DCNT em nível individual, e em relação a ampliação na

utilização e nos gastos com serviços de saúde. Aliado a isso, se faz necessária uma

reestruturação dos serviços de saúde, tendo em vista que abordagens de cuidados de

29


saúde centradas em doenças únicas não conseguem atender de maneira eficaz as

necessidades complexas de saúde das pessoas com multimorbidade (RZEWUSKA et

al., 2017).

No Brasil, a prevalência da multimorbidade em adultos (maiores de 18 anos) é

de 24,2%, considerada elevada e equiparada à prevalências encontradas em países mais

ricos. Essa condição está associada não só à características sociodemográficas, tais

como indivíduos mais velhos, mulheres, de mais baixa escolaridade, residentes nas

regiões Sudeste e Sul do país (RZEWUSKA et al., 2017), residentes em áreas urbanas e

entre pessoas desempregadas (CARVALHO; CANCELA; SOUZA, 2018), como

também a fatores relacionados ao estilo de vida, como o tabagismo e a obesidade

(CARVALHO et al., 2017).

Diante da gravidade e da abrangência mundial das DCNT, bem como dos seus

impactos nos sistemas de saúde e no desenvolvimento das sociedades, em 2011 e em

2014, a Organização das Nações Unidas (ONU) convocou os chefes de Estado para

debater sobre as DCNT. Nestes encontros foram firmados compromissos entre os

países-membros no sentindo de se engajarem no enfretamento dessas doenças, mediante

ações de prevenção dos seus principais fatores de risco e da garantia de uma adequada

atenção à saúde (ONU, 2011).

Atendendo a esta demanda, no mesmo ano, o Brasil lançou o “Plano de Ações

Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)

no Brasil, 2011-2022”. Esse plano define metas e ações necessárias para o

enfrentamento e a detenção das DCNT, em 11 anos, visando a prevenção e o controle

das DCNT e seus fatores de risco, e o fortalecimento dos serviços de saúde voltados

para a atenção aos portadores de doenças crônicas (BRASIL, 2011a).

Com o intuito de conhecer a magnitude das DCNT e monitorar os fatores de

risco associados, acompanhando a distribuição e as tendências socioespaciais ao longo

do tempo, um sistema de vigilância para as DCNT foi desenvolvido no Brasil, cujas

principais fontes de dados constituem os sistemas de informação de morbimortalidade e

os inquéritos populacionais de saúde.

Dentre os SIS, destacam-se no monitoramento da morbimortalidade em DCNT o

Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), que contém dados sobre

diagnóstico das internações hospitalares, gastos, tendências; a Autorização de

Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), que fornece informações relativas aos

30


procedimentos considerados de alta complexidade; o Sistema de Informação de Atenção

Básica (SIAB), contendo dados sobre procedimentos de atenção básica; os Registros de

Câncer de Base Populacional (RCBP), Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e o

Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), que permitem estimativas de incidência

de câncer, sobrevida e mortalidade; e o Sistema de Informações sobre Mortalidade

(SIM), que coleta informações sobre as causas de morte e suas tendências (MALTA et

al., 2017c).

Já o monitoramento dos fatores de risco é feito a partir de grandes pesquisas

populacionais realizadas periodicamente por meio de visitas domiciliares, no âmbito

escolar ou via contato telefônico. O primeiro inquérito domiciliar de base populacional

sobre fatores de risco de agravos e doenças não transmissíveis foi realizado em 2003 e

abrangeu apenas a população de 15 anos ou mais de idade de 15 capitais brasileiras e no

Distrito Federal (BRASIL, 2004). Em 2002 – 2003 e em 2008 – 2009 foi realizada, pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a Pesquisa de Orçamento

Familiar (POF), com a inserção de perguntas sobre a aquisição e o consumo de

alimentos e avaliação nutricional (IBGE, 2004; IBGE, 2010a; IBGE, 2010b). Em 2008

foram incluídos, na Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios (PNAD), módulos

referentes às DCNT, atividade física e o Global Tobacco Adult Survey (GATS), que

incorporou dados sobre o tabaco (IBGE, 2009; IBGE, 2010c). Em 2013, foi realizada

pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde (MS) a Pesquisa Nacional de Saúde

(PNS), a mais ampla pesquisa de base domiciliar do país, realizada em cerca de 64 mil

domicílios. Foram incluídos a maioria dos temas em saúde, como DCNT, fatores de

risco, idosos, mulheres, crianças, uso de serviços, desigualdades em saúde, medidas

antropométricas e laboratoriais (IBGE, 2014).

Quanto aos inquéritos telefônicos, foi iniciado em 2006 o Sistema de Vigilância

de Fatores de Risco e Proteção para DCNT (Vigitel), com amostra anual de cerca de 54

mil linhas telefônicas, entrevistando adultos nas 26 capitais brasileiras e no Distrito

Federal. O Vigitel completou uma década de coletas realizadas, sendo o inquérito mais

sustentável dentre todas as pesquisas já realizadas pela saúde pública no país (BRASIL,

2017b). Uma das possibilidades do Vigitel consiste no monitoramento de tendências

temporais e o acompanhamento de políticas prioritárias, como a do controle do tabaco, a

redução do consumo abusivo de álcool e a promoção da atividade física (MALTA et al.,

2017c).

31


Os inquéritos em escolares foram planejados para serem realizados a cada três

anos, tendo início em 2009 com a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), que

coletou informações junto aos adolescentes do nono ano do ensino fundamental do

Brasil. Três edições da PENSE já foram realizadas, em 2009, 2012 e 2015. Em 2015

foram incluídos adolescentes de 13 a 17 anos, escolares do sexto ano do ensino

fundamental até o terceiro ano do ensino médio (IBGE, 2016b).

Avanços e resultados promissores já vêm sendo apresentados em consonância

com as metas propostas no Plano de ações de DCNT, indicando que a maioria estão em

bom andamento para serem cumpridas em 2022, tais como a redução da mortalidade

prematura (30-69 anos) por DCNT; redução no consumo do tabaco e no consumo

regular de refrigerantes; aumento no consumo de frutas e hortaliças e na cobertura de

mamografia. As metas não atingidas referem-se, todavia, à citologia oncótica, que

apresentou estabilidade, e à obesidade, que vêm demonstrando aumento (MALTA et al.,

2016).

A tendência de declínio na mortalidade por DCNT no Brasil é demonstrada em

estudos recentes (MALTA et al., 2014; GUIMARÃES et al., 2015). Aponta-se uma

redução média de 2,5% ao ano no período de 2000 a 2011 na mortalidade precoce

ocasionada pelas quatro principais DCNT, sendo esse declínio observado em todas as

cinco regiões do país e em ambos os sexos, e mais pronunciado entre as doenças

cardiovasculares e as respiratórias crônicas (MALTA et al., 2014). Esse cenário denota

o que se conceitua como o início de um quarto estágio da transição epidemiológica,

denominado “Era do retardamento das doenças degenerativas” (OLSHANSKY; AULT,

1986).

Contudo, cabe destacar que, ao se analisar a redução da mortalidade segundo os

tipos de doenças cardiovasculares, observa-se variações regionais importantes,

principalmente entre as regiões Sul e Sudeste comparadas com as regiões Norte e

Nordeste (GUIMARÃES et al., 2015; BRANT et al., 2017). As iniquidades existentes

entre essas regiões refletem na carga de mortalidade, especialmente nas mortes

prematuras atribuíveis a doenças cardiovasculares, que afeta, de maneira

desproporcional, a população pobre (GUIMARÃES et al., 2015).

Essas reduções observadas na mortalidade por DCNT, e, particularmente em

relação às doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas, ocorreram em conjunto

com a implementação bem-sucedida de políticas de saúde que levaram à redução do

32


tabagismo e à expansão do acesso à atenção básica em saúde (SCHMIDT et al., 2011),

além de melhores condições de tratamento dos eventos agudos, como infarto agudo do

miocárdio e acidente vascular cerebral (MARCOLINO et al., 2013; MARTINS et al.,

2013). Tem-se como exemplo, a criação, em 2003, do sistema de atendimento a

urgências e emergências, que cobre atualmente dois terços da população brasileira, e

que facilitou o acesso ao tratamento hospitalar precoce (MACHADO; SALVADOR;

O’DWYER, 2011).

Embora esses resultados sinalizem avanços importantes, não diminuem a

relevância das DCNT, que ainda se constituem como principal causa de morte em todo

o mundo. Não obstante, apesar dos progressos observados, indicadores desfavoráveis

ainda são relatados na população brasileira, principalmente em relação aos fatores de

risco, como a inatividade física no lazer e o consumo abusivo de bebidas alcoólicas,

além do aumento na prevalência de diabetes, hipertensão e obesidade (DUNCAN et al.,

2012).

Essas tendências adversas observadas nos fatores de risco podem comprometer

os benefícios da redução na mortalidade e se traduzem em lacunas e desafios no

controle das DCNT. Nesse sentido, cresce a demanda por ações e políticas públicas

legislativas e regulatórias, principalmente quanto à alimentação e à comercialização de

bebidas alcoólicas, além do fortalecimento de uma rede de atenção às pessoas com

doenças crônicas.

O aumento na prevalência de obesidade, e, consequentemente, de hipertensão e

diabetes, decorre de um processo que acontece simultânea ou posteriormente aos de

transição demográfica e epidemiológica, e que é denominado transição nutricional. A

transição nutricional é caracterizada por mudanças nos padrões alimentar e de atividade

física das populações, que refletem em alterações antropométricas, como a estatura

média e a composição corporal (POPKIN, 2002).

Diversas mudanças vêm ocorrendo nas sociedades modernas em ritmos e

intensidades diferentes, mas que parecem convergir para um padrão de dieta rica em

gorduras saturadas, açúcar e alimentos refinados com baixo teor de fibras (conhecida

como dieta ocidental), além de baixos níveis de atividade física (POPKIN, 2002). Essas

mudanças foram descritas em cinco estágios estabelecidos na teoria da transição

nutricional, conforme descrito na Figura 4. Considerando as características de cada

estágio, atualmente o Brasil se encontra no quarto estágio da transição nutricional, onde

33


prevalecem o consumo de alimentos processados, os comportamentos sedentários, a

obesidade e as DCNT.

A transição nutricional decorre, principalmente, de mudanças nos padrões de

consumo alimentar e de atividade física das populações. Essas mudanças, por sua vez,

são impulsionadas por uma série de fatores que incluem a urbanização, o crescimento

econômico, a globalização, além de transformações tecnológicas e culturais (POPKIN;

2006).

No Brasil, a urbanização e a industrialização assumiram papel de grande

relevância nas alterações ocorridas nos padrões de vida e comportamento da população.

Em termos de ocupação demográfica, o país passou de uma situação eminentemente

rural, com apenas 31,24% de sua população vivendo em área urbana em 1940, para uma

condição de predominância urbana, demarcada pelos 84,36% de pessoas radicadas nos

centros urbanos em 2010 (IBGE, 2017b).

34


Figura 4. Estágios da Transição Nutricional.

Fonte: POPKIN (2002)

Essa intensa urbanização em conjunto com o processo de industrialização, que

embora tenha tido um desenvolvimento significativo desde os anos 50, ganhou maior

expressão a partir da década de 70, propiciaram modificações econômicas, sociais e

culturais importantes para o estilo de vida das pessoas, tais como: inserção da mulher no

mercado de trabalho, o que ocasionou redução no preparo de alimentos no âmbito

domiciliar e aumento no consumo de alimentação fora de casa; crescimento na oferta de

refeições rápidas; ampliação do uso de alimentos industrializados/processados;

mudanças nas ocupações por setores (exemplo: da agricultura para a indústria) e nos

processos de trabalho, com redução do esforço físico ocupacional; alterações nas

atividades de lazer, que passam de atividades de gasto acentuado, como práticas

esportivas, para longas horas diante da televisão ou do computador; uso de

35


equipamentos domésticos que reduzem o gasto energético (exemplo: máquina de lavar

roupa, controle remoto, elevador) (MENDONÇA; ANJOS, 2004; TARDIDO;

FALCÃO, 2006).

Quanto ao padrão alimentar e dietético existe uma enorme variabilidade entre os

países. Contudo, tendências globais apontam mudanças direcionadas a uma maior

densidade energética e maior ingestão de açúcar em quase todos os países do mundo.

Ao mesmo tempo, alimentos com alto teor de fibras estão sendo substituídos por

versões processadas e refinadas, pobres em fibras. Também tem se observado,

mundialmente, o aumento na ingestão de óleos vegetais, de produtos de origem animal e

de bebidas açucaradas, em detrimento da redução no consumo de frutas, vegetais e

grãos integrais. Principalmente em países de maior renda, alterações no comportamento

alimentar, tais como o aumento do tamanho das porções, a ingestão de alimentos fora de

casa e a substituição de refeições por lanches acompanham essas mudanças no padrão

dietético (POPKIN, 2006).

A análise da evolução da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil nas

últimas décadas não difere do que é observado mundialmente. Entre 1974/1975 e

2008/2009 observou-se aumento na participação relativa de carnes em geral (de 8,96%

para 12,3%), embutidos (de 1,05% para 2,2%), óleos e gorduras vegetais (de 11,62%

para 12,6%), biscoitos (de 1,13% para 3,4%), refrigerantes (de 0,43% para 1,8%) e

refeições prontas (de 1,26% para 4,6%). Em contrapartida, o consumo de arroz (de

19,09% para 16,02%), feijões e demais leguminosas (de 8,13% para 5,4%), ovos (de

1,15% para 0,7%) e gordura animal (de 3,04% para 1,5%) demonstraram tendência

inversa, com marcante redução no período. A participação na dieta de frutas, verduras e

legumes permaneceu relativamente constante e aquém das recomendações propostas

para esse grupo de alimentos. Ainda que se tenha observado o declínio no consumo de

açúcar (de 13,36% para 11,2%), este ainda ultrapassa o limite máximo recomendado de

10% do total de calorias ingeridas (IBGE, 2004; IBGE, 2010a).

Acompanhando essa tendência, os dados antropométricos da população

brasileira passaram por alterações significativas. Para o Brasil como um todo, a correção

do déficit estatural, que representa o efeito lento, gradual e cumulativo do estresse

nutricional sobre o crescimento esquelético, em crianças menores de 5 anos foi de 72%

entre o período de 1975 a 1996 (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Esse declínio

continuou ocorrendo em anos posteriores, e o retardo estatural em menores de 5 anos

36


que em 1975 era de 26,6% na zona urbana e 40,5% na zona rural, atingiu o percentual

de 9,2% na zona urbana e 10,8% na zona rural em 2009 (BATISTA FILHO; RISSIN,

2003; PEREIRA et al., 2017).

Já em relação à população adulta, o déficit ponderal praticamente foi corrigido

entre 1975 e 1989, atingindo taxas de desnutrição semelhantes à países desenvolvidos

(cerca de 5%). Dados mais atuais apontam prevalências de 1,8% para homens e 3,6%

para mulheres de déficit de peso em maiores de 20 anos de idade no ano de 2009. Neste

sentido, a desnutrição foi gradualmente desaparecendo enquanto problema

epidemiológico em adultos, uma vez que frequências de até 5,0% de déficit de peso são

compatíveis com a proporção de indivíduos constitucionalmente magros na população

(IBGE, 2010b).

Essas grandes mudanças observadas nos indicadores de estado nutricional da

população brasileira, principalmente em relação à redução da desnutrição infantil, foram

impulsionadas por diversos fatores, tais como: redução da natalidade, melhoria no

saneamento básico, prevenção contra doenças infecciosas e agravos imunopreveníveis,

elevação do nível de escolaridade materna, modificações nos perfis de consumo

alimentar e acesso à atenção básica de saúde. Outro aspecto que teve fundamental

relevância neste processo foram os programas de nutrição promovidos pelo setor saúde,

como o incentivo ao aleitamento materno, o Programa de Suplementação Alimentar

(PSA) ou seu sucedâneo, o Programa de Combate às Carências Nutricionais (PCCN) e o

Programa Bolsa Alimentação (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003), que foi substituído

pelo Programa Bolsa Família (PBF).

Ao passo que o declínio da desnutrição em crianças e adultos foi ocorrendo num

ritmo bem acelerado, também se observou o aumento na prevalência de sobrepeso e

obesidade na população adulta brasileira. Nos 34 anos decorridos entre 1974-1975 a

2008-2009, a prevalência de sobrepeso em adultos aumenta em quase três vezes no sexo

masculino (de 18,5% para 50,1%) e em quase duas vezes no sexo feminino (de 28,7%

para 48,0%). No mesmo período, a prevalência de obesidade aumenta em mais de

quatro vezes para homens (de 2,8% para 12,4%) e em mais de duas vezes para mulheres

(de 8,0% para 16,9%) (IBGE; 2010b). Utilizando classificação específica, estudo

identificou sobrepeso (IMC > 27kg/m2) em 41,9% das mulheres e 31,6% dos homens

idosos brasileiros no ano de 2009 (PEREIRA et al., 2016)

37


Mais recentemente, a obesidade também aumentou repentinamente entre as

crianças e adolescentes brasileiros, seguindo a tendência observada no mundo todo e

tornando-se uma preocupação para a saúde pública. Considerando crianças de 5 a 9 anos

de idade, a obesidade quadruplicou entre 1989 e 2009, tanto em meninos (de 4,1% para

16,6%) como em meninas (de 2,4% para 11,8%). Em adolescentes também se observa

tendência de aumento, contudo com valores mais discretos (IBGE, 2010b). Em todo o

mundo a prevalência de sobrepeso entre menores de 5 anos aumentou de 4,8% para

6,1% entre 1990 e 2014, passando de 31 milhões para 41 milhões de crianças afetadas

durante esse período (WHO, 2016a).

Vários estudos vêm evidenciando elevadas prevalência de obesidade como

consequência da transição nutricional nos mais diversos países do mundo (ZHAI et al.,

2009; ABRAHAMS; MCHIZA; STEYN, 2011; NG et al., 2011; CHAPARRO;

ESTRADA, 2012; POPKIN; ADAIR; NG, 2012; STEYN; MCHIZA, 2014). O que,

inicialmente, acreditava-se ser limitado às populações urbanas de alta renda, e,

principalmente, a países desenvolvidos, afetou todos os segmentos da sociedade, sendo

cada vez mais presente nos estratos populacionais menos favorecidos. Um fato que

chama atenção é a rápida velocidade com que essas mudanças estão ocorrendo nos

países de baixa e média renda, emergindo como um importante problema de saúde

pública (POPKIN, GORDON-LARSEN; 2004; POPKIN, ADAIR, NG; 2012).

Em países com alto Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), assim como

com elevado Produto Interno Bruto (PIB), os riscos da obesidade são maiores em

grupos com menor nível socioeconômico. Já em países com baixo desenvolvimento

humano e econômico o inverso acontece, a obesidade apresenta correlação positiva com

a renda, sendo, linearmente, maior quanto maiores os níveis de renda (JONES-SMITH

et al., 2011; BROYLES et al., 2015). No Brasil, estudo que analisou a distribuição

espacial da prevalência de excesso de peso identificou correlação espacial positiva e

moderada com o IDH, revelando prevalências mais elevadas nos estados com maiores

IDH (VALE et al., 2017).

Contudo, outro estudo realizado com três coortes de nascimentos no Sul do

Brasil demonstrou aumento nas prevalências de obesidade infantil em todos os quintis

de renda, mas com maiores percentuais de acréscimo nos grupos mais pobres e com

renda familiar média (MATIJASEVICH et al., 2012).

38


Fica evidente a gravidade e a heterogeneidade da obesidade enquanto problema

de saúde pública no Brasil. O que, até tempos atrás, acreditava-se ser um distúrbio

exclusivo de grupos com melhor nível socioeconômico, ampliou sua extensão e atingiu

todos os grupos etários e todas as camadas da sociedade.

Por outro lado, a desnutrição, que apesar do marcante declínio observado nas

últimas décadas, ainda assola uma parcela vulnerável da população. Os membros mais

pobres da sociedade vivenciam essa dupla carga da desnutrição e do excesso de peso

simultaneamente. Indivíduos com baixa estatura, que é um marcador de desnutrição

infantil, experimentam o lado oposto dos distúrbios nutricionais, tornando-se obesos na

adolescência ou quando adultos (CONDE; MONTEIRO, 2014).

Outro paradoxo dessa transição nutricional é a ainda elevada prevalência de

anemia. O declínio da desnutrição em crianças e adultos não foi acompanhado por uma

evolução favorável no quadro da anemia, distúrbio carencial que ainda representa um

problema de saúde pública, afetando 33% das mulheres e 25% das crianças do país

(CONDE; MONTEIRO, 2014).

Portanto, pode-se inferir que, paralelamente ao fenômeno da polarização

epidemiológica, vive-se no Brasil uma polarização epidemiológica nutricional,

demarcada pela permanência da desnutrição em determinadas regiões (Norte e

Nordeste) e grupos populacionais (pessoas de cor/raça preta e com baixa renda familiar)

e pela difusa distribuição do excesso de peso, que atinge indiscriminadamente os mais

diversos grupos da população brasileira (PEREIRA et al., 2017).

Estas singularidades da transição nutricional brasileira se traduzem no principal

desafio para o enfrentamento dos distúrbios nutricionais. As estratégias de saúde devem

contemplar essa realidade dualizada, visando reduzir as carências nutricionais nos

grupos específicos, e, ao mesmo tempo, instituir não só ações de saúde quanto à

promoção de hábitos saudáveis desde a infância, mas garantir um suporte social que

possibilite melhores escolhas de estilo de vida pela população, reduzindo os fatores de

risco para as DCNT.

Para finalizar este capítulo, se faz necessário redirecionar a discussão e pontuar

outro importante processo de transição que advém destes anteriormente explanados. Os

atuais padrões etário e de morbidade, decorrentes das transições demográfica e

epidemiológica, apontam para a urgente necessidade de transição do modelo assistencial

de saúde, com vistas a garantir a organização de uma rede de atenção voltada para a

39


pessoa idosa e para as pessoas com DCNT. Modificar a lógica do modelo assistencial se

tornou um imperativo para a sustentabilidade do setor de saúde, até então organizado

para tratar doenças agudas.

No Brasil, o atual modelo de atenção à saúde ou modelo assistencial ainda é o

mesmo empregado na era industrial, tempo em que o Brasil era um país de jovens e de

doenças agudas, estruturado para ganho em escala, em produtividade, sem

personalização/individualização. O foco está na doença e não na pessoa. Tal modelo é

estruturado com ênfase no tratamento de doenças onde se privilegia o diagnóstico, com

exames laboratoriais e de imagem, procedimentos terapêuticos e o tratamento

medicamentoso. O sistema não dá espaço para a prevenção e responde apenas através de

mais consultas, médicos, especialistas e hospitais (FREIRE NETO, 2016).

Nesse modelo de sistema de saúde, os pouco pontos de atenção funcionam de

maneira não integrada, e, em geral, os pacientes entram nessa rede desarticulada em um

estágio muito avançado. Tendo como porta de entrada a emergência do hospital, tal

modelo, além de inadequado e anacrônico, tem uma péssima relação custo-benefício,

por ser hospitalocêntrico, faz uso intensivo de tecnologias de alto custo, tratando

agudamente doenças que são crônicas (VERAS, 2016).

Se contrapondo ao atual modelo, um modelo assistencial eficaz, que atenda às

novas demandas, deve ser pautado na proposta de linhas de cuidados, com foco em

ações de educação, promoção da saúde, prevenção de doenças evitáveis, postergação de

moléstias, cuidado precoce e reabilitação (VERAS et al., 2014).

Um novo modelo de assistência à saúde deve ter como eixo principal a

identificação do risco e a integralidade da atenção nos diferentes pontos da rede. Dentro

dessa rede, a proposta é priorizar a manutenção dos pacientes em instâncias leves de

cuidado, que envolvem menores custos e são compostas, basicamente, pelo cuidado dos

profissionais de saúde e pela utilização de instrumentos epidemiológicos de rastreio. As

instâncias pesadas são de alto custo e é onde se situam o hospital e as unidades de longa

permanência (OLIVEIRA; VERAS; CORDEIRO, 2018).

Com a perspectiva de fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde,

qualificando a atenção integral às pessoas com doenças crônicas e expandindo as

estratégias de promoção da saúde e de prevenção do desenvolvimento das doenças

crônicas e suas complicações, foi instituída pela Portaria GM/MS nº 483, de 1º de abril

40


de 2014, a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do

Sistema Único de Saúde (SUS).

Além da redução dos custos no setor saúde, a transição do modelo assistencial

pretende, através de uma atenção à saúde centrada na pessoa e não na doença, no cuidar

e não no curar, preservar a qualidade de vida e a participação social de um contingente

populacional que aumenta em tamanho e em idade, e que carece de uma estrutura de

cuidados diferenciada daquela voltada à população jovem.

Dado o conhecimento dos processos de transição que culminaram no

envelhecimento populacional e na consolidação das DCNT como principal causa de

morbimortalidade no Brasil, faz-se mister discutir sobre os principais fatores de risco

para estas doenças, especialmente os que são passíveis de modificação. No tópico a

seguir serão abordados os indicadores mais utilizados para mensurar a exposição aos

fatores de risco em nível populacional, os determinantes intervenientes, bem como a

condição atual do Brasil quanto a essa exposição.

2.2 FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA:

CONCEITOS, INDICADORES E SITUAÇÃO ATUAL NO BRASIL

A saúde e a doença dos indivíduos e das populações resultam de três grupos de

fatores de risco: os genéticos, os ambientais e os comportamentais. Este último grupo

abrange os fatores de risco relacionados ao estilo de vida, que é o termo utilizado para

descrever o modo como os indivíduos, os núcleos familiares e as sociedades vivem,

assim como a conduta que apresentam ao enfrentar seus ambientes físico, psicológico,

social e econômico no dia a dia (TROVATO, 2012).

Os hábitos de estilo de vida estão especialmente envolvidos na etiologia das

DCNT, e isso justifica o interesse do estudo deste tema, principalmente no sentido de

garantir uma vigilância adequada e de promover mudanças em seus indicadores.

As DCNT apresentam uma etiologia de caráter múltiplo e complexo e que

envolve fatores de risco não modificáveis, tais como, o sexo, a idade e características

genéticas, e fatores de risco modificáveis. Esses referem-se aos relacionados ao estilo de

vida, sendo eles: o tabagismo, a alimentação inadequada, o consumo abusivo de álcool e

a inatividade física. Acima desses fatores encontram-se os determinantes sociais que

movimentam o desenvolvimento social, econômico e de mudanças na cultura, como por

41


exemplo, a globalização, a urbanização, o envelhecimento populacional e o ambiente

político geral (WHO, 2005).

O contexto social da vida de uma pessoa determina o risco de exposição, o grau

de susceptibilidade, o curso e o resultado de uma doença. Os fatores sociais mais

importantes que determinam a saúde são os rendimentos, a riqueza acumulada, a

educação, as características ocupacionais e a desigualdade social. Essas variáveis têm

efeitos diretos sobre os estilos de vida saudáveis e não saudáveis, comportamentos de

saúde de alto ou baixo risco, segurança alimentar, níveis de estresse e tensões e

desvantagens sociais ao longo da vida (COCKERHAM; HAMBY; OATES, 2017).

De maneira simplificada, esses determinantes sociais modulam a exposição aos

fatores de risco, bem como as possibilidades quanto a escolhas saudáveis. As políticas

de governo relacionadas a alimentação, agricultura, comércio, propaganda de mídia,

transportes e urbanismo devem beneficiar as pessoas oportunizando melhores escolhas

de hábitos de estilo de vida (WHO, 2005).

Estudo sobre a carga global de doenças, injúrias e fatores de risco estimou, em

195 países e territórios de todo o mundo, a magnitude de exposição e a carga atribuível

de 79 fatores de risco, incluindo os relacionados ao estilo de vida, sobre os anos de vida

perdidos ajustados por incapacidade no período de 1990 a 2015 (GBD 2015 RISK

FACTORS COLLABORATORS, 2016).

Ao conjunto de fatores de risco comportamentais foi atribuído a parcela de

30,3% aos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade. O risco relacionado à

dieta, que inclui o alto teor de sódio e o baixo consumo de frutas, foi o principal fator de

risco para ambos os sexos, representando 12,2% do total de DALY para homens e 9,0%

para mulheres. Embora a exposição ao fumo tenha reduzido, a mortalidade global

atribuível ao tabaco e os DALY, no entanto, continuaram a aumentar. Entre os homens,

o fumo é o segundo maior fator de risco, responsável por 9,6% do total do DALY. O

consumo de álcool e uso de drogas, respondeu por 6,6% da carga de doença em 2015

para os homens, classificando-se como quinto maior fator de risco. Para as mulheres, o

fardo atribuível a este fator foi bem inferior aos homens, apenas 2,0% (GBD 2015 RISK

FACTORS COLLABORATORS, 2016).

Em relação à mortalidade relacionada ao estilo de vida, os dados também são

bastante expressivos. Estima-se que em todo o mundo, no ano de 2015, 7,2 milhões de

mortes foram decorrentes do uso do tabaco, 2,3 milhões atribuíveis ao consumo de

42


álcool, 12 milhões devido à alimentação inadequada e 1,6 milhões por causa da

atividade física insuficiente. Considerado como fator de risco intermediário, e que é

decorrente dos hábitos de estilo de vida, o elevado IMC foi responsável por 3,9 milhões

de mortes em todo o mundo no ano de 2015 (GBD 2015 RISK FACTORS

COLLABORATORS, 2016).

No Brasil, os riscos comportamentais contribuíram com 15,6% da carga total de

DALY no ano de 2015. Avaliando o ranking da contribuição dos fatores de risco entre

1990 e 2015 notam-se mudanças marcantes e que refletem as transições epidemiológica

e nutricional discutidas anteriormente. A dieta inadequada manteve-se no topo da lista,

representando 12,2% do DALY em homens e 11,1% em mulheres. Houve declínio na

carga atribuída à desnutrição materno-infantil, que passou da 4ª para a 11ª posição entre

homens e da 2ª para a 6ª entre mulheres, e ao tabagismo, que passou de 2º para 4º lugar

no ranking entre homens e de 4º para 5º lugar entre mulheres. As mudanças no período

apontaram a ascensão da atividade física insuficiente, e mais notoriamente do IMC

elevado, que passou de 8º para 5º lugar entre os homens e de 5º para 3º lugar entre as

mulheres, e do uso de álcool e drogas, principalmente entre os homens, que passou de 5º

para 3º lugar (MALTA et al., 2017b).

Os dados supracitados demonstram a magnitude e importância que os fatores

relacionados ao estilo de vida assumiram para as incapacidades, carga de doenças e

mortalidade no Brasil e em todo o mundo, principalmente mediante as transições

demográfica, epidemiológica e nutricional descritas em capítulo anterior. As seções a

seguir trazem conceitos e principais indicadores utilizados para mensurar esses fatores

de risco, bem como prevalências oriundas de estudos populacionais realizados no país.

2.2.1 Alimentação Inadequada

Evidências científicas apontam que a adoção de hábitos alimentares saudáveis,

como a ingestão recomendada de frutas e verduras (400g/dia ou 5 porções/dia), por

exemplo, contribui para a redução da incidência de doença cardiovascular e

determinados tipos de câncer. Em contrapartida, o consumo de alimentos com alto teor

de gordura e de bebidas açucaradas constitui um fator de risco de grande significância

para a obesidade e também para as doenças cardiovasculares (WHO, 2003; WHO;

2004).

43


Estudos sobre a evolução da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil

demonstram mudanças importantes no consumo dietético da população, culminando

com o agravamento do risco relacionado à alimentação inadequada. Embora tenha se

observado uma mudança positiva no padrão alimentar dos brasileiros, referente ao

adequado teor proteico das dietas, outras modificações negativas se sobressaem.

Destaca-se o declínio no consumo de alimentos tradicionais da cultura alimentar do

Brasil, como arroz e feijão, em detrimento ao aumento do consumo de produtos

industrializados (biscoitos, refrigerantes e refeições prontas), a presença insuficiente de

frutas e hortaliças na dieta e o excesso de açúcar, em todas as regiões do país, além do

aumento no teor de gorduras em geral e gorduras saturadas, sendo este consumo maior

em regiões economicamente mais desenvolvidas (Sul e Sudeste), no meio urbano e

entre famílias com maior rendimento (LEVY-COSTA et al., 2005; LEVY et al., 2012).

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS/2013) demonstrou prevalências

desfavoráveis para a população brasileira, tanto em relação a marcadores de padrão

saudável de alimentação, quanto aos marcadores não saudáveis. O pior quadro

encontrado diz respeito à elevada prevalência de consumo dos alimentos fonte de

gordura saturada: 6 em cada 10 brasileiros referiram consumir leite integral, e 4 em cada

10 referiram consumir carne ou frango com excesso de gordura (CLARO et al., 2015).

Aliado a isso, também se observa uma baixa prevalência no consumo recomendado de

frutas e hortaliças. Pouco mais de um terço (37,3%) da população brasileira atendeu à

recomendação proposta de cinco ou mais porções ao dia (JAIME et al., 2015).

Ademais, diferenças importantes são observadas entre as grandes regiões do

país. Em termos gerais, a região Nordeste apresenta menor consumo de frutas e

hortaliças (28,2%), em contrapartida também apresenta menores percentuais para os

marcadores não saudáveis, como por exemplo, o consumo de carne ou frango com

excesso de gordura (29,7%) e o consumo regular de refrigerante (16,8%). Já a região

Centro-Oeste demonstrou comportamento oposto, com maior prevalência de consumo

de frutas e hortaliças (43,9%), mas também com elevado consumo de carnes com

excesso de gordura (45,7%) e refrigerante (27,7%) (IBGE, 2014).

A mesma pesquisa ainda revelou tendência de um padrão de alimentação mais

saudável para as mulheres, assim como para indivíduos com mais idade e maior

escolaridade. Ressalva-se apenas quanto ao consumo regular de alimentos doces, tido

como marcador de alimentação não saudável, que foi mais prevalente entre as mulheres

44


e nos maiores níveis de escolaridade, assim como o consumo regular de feijão, que é

maior em homens e em pessoas com menor escolaridade (IBGE, 2014; CLARO et al.,

2015; JAIME et al., 2015).

A adoção de uma alimentação mais saudável, principalmente no tocante ao

consumo adequado de frutas e vegetais, bem como na menor ingestão de sódio, também

foi associada ao nível socioeconômico, indicando que quanto menor o nível

socioeconômico maior a probabilidade de adesão a uma dieta não saudável. Essa

evidência confirma a influência das disparidades socioeconômicas na dieta, o que pode

contribuir com o desproporcionado fator de DCNT entre os grupos socioeconômicos

mais desfavorecidos (HOSSEINPOOR et al., 2012; MESTRAL et al., 2017; RIDDER et

al., 2017).

Não só o padrão alimentar, mas os demais comportamentos relacionados ao

estilo de vida, são fortemente influenciados por fatores sociais, econômicos e culturais.

Tais comportamentos dependem não apenas de opções feitas pelo livre arbítrio das

pessoas, mas também dos determinantes sociais da saúde, que predizem, por exemplo, o

acesso a informações, influência de propagandas, pressão de pares, possibilidades de

acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer (CNDSS, 2008).

A publicidade de alimentos e bebidas, por exemplo, tem um papel de grande

relevância na escolha dos alimentos pela população. O lado negativo desta influência é

que grande parte da publicidade de alimentos e bebidas está relacionada a produtos com

alto teor de gorduras, açúcares e sódio, sendo praticamente inexistentes anúncios de

alimentos saudáveis, como grãos integrais, frutas e hortaliças. Além da baixa qualidade

nutricional dos produtos anunciados, verifica-se ainda a utilização de estratégias

publicitárias destinadas a explorar populações mais vulneráveis, como o uso de

personagens de desenhos animados e anúncios destinados ao público infantil

(ALMEIDA; NASCIMENTO; QUAIOTI, 2002; KELLY et al., 2010; COSTA;

HORTA; SANTOS, 2013).

Na publicidade televisiva, a categoria de alimentos e bebidas é apontada como a

terceira maior em relação a anúncios no Brasil, perdendo apenas para anúncios

relacionados a programações das próprias emissoras e aos cosméticos e produtos de

higiene. Os alimentos ultraprocessados, por sua vez, correspondem a 60,7% dos

anúncios de alimentos e bebidas, superando, em mais de oito vezes os anúncios

referentes a alimentos in natura ou minimamente processados (MAIA et al., 2017).

45


Este cenário se opõe as atuais recomendações do Guia alimentar para a

população brasileira (BRASIL, 2014a), que preconiza o consumo de alimentos in natura

ou minimamente processados em detrimento dos ultraprocessados. Além disso, reitera a

necessidade de criação de uma legislação específica voltada para a regulamentação da

publicidade de alimentos no Brasil.

O termo e os aspectos relacionados à dieta ou alimentação saudável vêm sendo

amplamente discutidos na comunidade científica e no dia a dia das pessoas, e remete a

ideia de uma alimentação com qualidade. O conceito de qualidade da dieta, por sua vez,

sofreu evoluções ao longo do tempo, e mudou seu foco da preocupação em atingir a

adequação de energia e nutrientes com vistas a reduzir as deficiências nutricionais, para

uma vertente que prioriza fatores e hábitos dietéticos associados à prevenção de

doenças, principalmente as DCNT (CERVATO; VIEIRA, 2003).

Diversos índices e indicadores são utilizados para analisar as características da

alimentação de grupos de indivíduos ou populações com o intuito de determinar a

qualidade da dieta a partir de uma ou mais medidas, considerando diferentes

parâmetros, tais como grupos alimentares, nutrientes específicos, variedade e/ou

diversidade. Dentre os instrumentos para avaliação da qualidade da dieta descritos na

literatura, pode-se citar o Índice de Nutrientes, o Escore de Variedade da Dieta, o

Escore de Diversidade da Dieta, o Índice de Qualidade da Dieta e o Índice de

Alimentação Saudável (CERVATO; VIEIRA, 2003).

Fundamentalmente, os indicadores que avaliam a qualidade da dieta baseiam-se

em guias alimentares, em especial os guias americanos, e os brasileiros para as versões

adaptadas (PREVIDELLI et al., 2011). Já estes guias são direcionados pelas orientações

alimentares propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que preconiza em

uma alimentação saudável: ingestão adequada de frutas e vegetais (400g ou 5 porções

ao dia); consumo de leguminosas, castanhas e grãos integrais; baixo consumo de doces

e bebidas açucaradas, com a recomendação de que a ingestão de açúcares simples seja

menor que 10% do total de calorias, e que, quando menor que 5% traz benefícios

adicionais para a saúde; consumo de até 30% do total de calorias com gorduras, dando

preferência às gorduras insaturadas em relação às saturadas (preferindo o consumo de

peixe à carne vermelha, por exemplo) e evitando o consumo de alimentos ricos em

gorduras trans; e o baixo consumo de sal, devendo ser menor que 5g ao dia (WHO,

2003; FAO, 2010; WHO, 2012a; WHO, 2015).

46


As pesquisas populacionais brasileiras que realizam o monitoramento de fatores

de risco para DCNT utilizam-se de indicadores relevantes para a determinação da carga

total de doenças estimados pela OMS. No caso do consumo alimentar são incluídas

variáveis que abordam o consumo de refrigerantes, de doces, de alimentos fontes de

gordura saturada (consumo de carnes com excesso de gordura e leite integral), de sal, de

frutas e hortaliças, de feijão e de peixe, além do hábito de substituir refeições principais,

como o almoço e o jantar, por lanches (IBGE, 2014; BRASIL, 2017a).

Contudo, existe uma lacuna na abordagem do conceito de alimentação saudável

dessas pesquisas. Novas preocupações vêm sendo discutidas e incorporadas a este

conceito, agregando à qualidade da alimentação aspectos relacionados às condições de

cultivo, componentes culturais e fatores socioambientais ligados à produção de

alimentos e a sua origem. Nesse contexto, discorrem debates sobre o uso crescente de

agrotóxicos e seus impactos na saúde humana e ao meio ambiente, assim como os

efeitos socioeconômicos do atual processo produtivo de alimentos. O cerne da questão

deste debate é o quão saudável é um alimento que promove poluição ambiental, perda

de biodiversidade e riscos à própria saúde humana (AZEVEDO, 2011).

No período de 2013 a 2015, o Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos

em Alimentos (PARA) indicou que 19,7% das amostras de alimentos analisadas

apresentaram nível de agrotóxico acima do permitido ou não autorizado para a cultura.

Os resultados desse monitoramento tornam-se mais significativo quando se pensa

acerca dos riscos existentes diante da exposição crônica a esses resíduos de agrotóxicos,

tendo em vista que as análises atuais destinam-se apenas a avaliação do risco agudo da

contaminação (ANVISA, 2016).

As fragilidades da fiscalização e do registro de agrotóxicos e as arbitrariedades

do mercado produtor, quanto ao descumprimento das legislações vigentes e na proposta

de flexibilização dessa legislação representam um sério problema de saúde pública no

tocante à alimentação saudável (ALMEIDA et al., 2017).

Dito isto, cabe destacar que no presente estudo os termos “alimentação

adequada” ou “alimentação saudável” são utilizados em referência a um padrão de

consumo alimentar que atenda aos marcadores de alimentação saudável, se restringindo

a análise qualitativa do hábito alimentar, e, portanto, não contemplando questões

quantitativas nutricionais e nem físico-químicas, que englobem a utilização de

agrotóxicos.

47


2.2.2 Inatividade física

A despeito desta temática, cabe, inicialmente, discernir os vários termos

utilizados que remetem a conceitos diferentes e que, erroneamente, são tratados como

sinônimos. Atividade física é uma expressão genérica que pode ser definida como

qualquer movimento corporal, produzido pela contração muscular, que resulte em um

gasto energético maior do que os níveis de repouso. Já o exercício físico é definido

como um tipo específico de atividade física que é planejado, estruturado e repetitivo, e

que tem como objetivo melhorar ou manter a aptidão física (CASPERSEN; POWELL;

CHRISTENSON, 1985).

O termo esporte também é utilizado para se referir a movimentos e refere-se ao

conjunto de atividades lúdicas e competitivas em que os praticantes, atletas ou

amadores, utilizam suas potencialidades de aptidão física no limite máximo (BRACO;

PAOLI; SALVATTI, 2016).

A aptidão física, por sua vez, está relacionada com atributos pessoais biológicos,

que possibilitam maior ou menor facilidade na prática de atividades físicas. Dentre essas

características pode-se citar: a capacidade cardiorrespiratória, a força, a resistência, a

flexibilidade e a composição corporal (CASPERSEN; POWELL; CHRISTENSON,

1985). No tocante à aptidão física, tanto a prática desportiva quanto os exercícios físicos

estruturados excluem uma parcela da população que apresenta aptidão física

insuficiente. Em contrapartida, a atividade física é inclusiva, pois possibilita a quase

todas as pessoas, até aquelas com alguma deficiência física ou mobilidade reduzida, ter

acesso a uma prática que pode evitar doenças e melhorar a saúde (BRACCO; PAOLI;

SALVATTI, 2016).

A insuficiência de atividade física é um dos quatro principais fatores de risco

para a morbimortalidade em todo o mundo. Estima-se que 3,2 milhões de mortes e 69,3

milhões de DALY ocorram anualmente devido à falta de atividade física regular. As

pessoas que são insuficientemente ativas têm um risco aumentado de 20% a 30% de

mortalidade por todas as causas em comparação com aqueles que praticam atividade

física conforme o recomendado pela OMS (WHO, 2014a).

A inatividade física é responsável por 9% da mortalidade prematura em todo o

mundo. A eliminação da inatividade física reduziria entre 6% a 10% as principais

DCNT, como as doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de mama e de cólon, e

aumentaria a expectativa de vida da população mundial em 0,68 anos (LEE et al., 2012).

48


Por este motivo, a atividade física é uma variável importante para a economia de

recursos financeiros em saúde pública e está inversamente associada aos custos com

procedimentos de saúde, medicamentos e controle de doenças crônicas (BUENO et al.,

2016).

A prática de atividade física no nível recomendado traz benefícios significativos

para a saúde e contribui com a prevenção de doença cardíaca isquêmica, acidente

vascular cerebral, diabetes, hipertensão, câncer de mama e de cólon, dentre outras

DCNT (HUAI et al., 2013; DIAS; SHIMBO, 2013; AUNE et al., 2015; HOWARD;

MCDONNELL, 2015; KYU et al., 2016). Além disso, a prática de atividade física é um

fator determinante no gasto calórico, e, portanto, fundamental para o equilíbrio

energético e controle de peso corporal (FINELLI; GIOIA; LA SALA, 2012;

STRASSER, 2013). Devido a isso, o incentivo à prática de atividades físicas é uma

preocupação da agenda de saúde pública mundial, principalmente no tocante à

prevenção e controle das DCNT (WHO, 2013).

Em 2010, 23% dos adultos com 18 anos ou mais de idade foram considerados

insuficientemente ativos em todo o mundo, sendo as mulheres e os indivíduos mais

velhos menos ativos do que os homens e a população mais jovem, respectivamente.

Entre os adolescentes (11 a 17 anos) os dados são ainda mais preocupantes.

Globalmente, em 2010, 81% dos adolescentes foram considerados insuficientemente

ativos, também com maiores percentuais para as meninas (84%) em relação aos

meninos (78%) (WHO, 2014a).

Realizando uma comparação entre os países, a inatividade física em adultos é

maior quanto mais elevado o nível de renda do país. A prevalência em países de alta

renda (33%) chega a ser quase o dobro da observada em países de baixa renda (17%)

(WHO, 2014a). Esse fato pode ser justificado devido ao elevado nível de atividade

física no trabalho e no deslocamento em países de menor renda, enquanto em países de

alta renda atividades de lazer contribuem mais para a atividade física total. Ademais,

fatores como aumento de propriedade e uso de veículos, diferentes tipos de ocupação,

urbanização e industrialização parecem ser determinantes importantes nos níveis e

padrões de atividade física entre os países (BAUMAN et al., 2012).

Com o foco na prevenção primária das DCNT, a OMS publicou o documento

“Recomendações Globais sobre Atividade Física para a Saúde” que indica, de acordo

com a faixa etária, níveis e padrões de atividade física considerados adequados na

49


redução dos riscos destas doenças, sendo considerados suficientemente ativos os

indivíduos que conseguem atingir a tais recomendações em seu cotidiano. Para crianças

e jovens de 5 a 17 anos de idade, a recomendação é de praticar ao menos 60 minutos de

atividades moderadas ou vigorosas diariamente, estando incluídos jogos, esportes,

atividades realizadas no deslocamento, recreação e educação física no contexto de

atividades familiares, escolares e comunitárias (WHO, 2010).

Para indivíduos de 18 a 64 anos a atividade física engloba quatro domínios:

lazer, ocupacional (atividades físicas realizadas no trabalho), deslocamento (atividades

físicas realizadas durante o transporte) e atividades domésticas. Neste sentido, com

vistas a melhorar a aptidão cardiorrespiratória e muscular, a saúde óssea e reduzir o

risco de doenças não transmissíveis e depressão, a indicação é de realizar ao menos 150

minutos de atividade de intensidade moderada, ou 75 minutos de atividade de

intensidade vigorosa, semanalmente, sendo esta atividade realizada em episódios de

pelo menos 10 minutos de duração (WHO, 2010).

A mesma recomendação dos adultos se aplica aos idosos com 65 anos ou mais.

Idosos com baixa mobilidade devem realizar atividades físicas para aumentar o

equilíbrio e evitar quedas em 3 ou mais dias por semana. Além disso, na

impossibilidade de praticar as quantidades recomendadas de atividade física devido a

condições de saúde, os indivíduos dessa faixa etária devem ser tão fisicamente ativos

quanto suas habilidades e condições permitirem (WHO, 2010).

Os dados de abrangência populacional mais recentes acerca das prevalências da

prática de atividade física no Brasil apontam um percentual de 22,5% de adultos

suficientemente ativos no lazer, sendo maior nos homens (27,1%) quando comparado às

mulheres (18,4%). Foram classificados como ativos no deslocamento 31,9% da

população brasileira, considerando os adultos que relataram despender pelo menos 150

minutos por semana deslocando-se a pé ou de bicicleta para o trabalho ou outras

atividades habituais (MIELKE et al., 2015a).

Já em relação ao domínio trabalho, são considerados indivíduos fisicamente

ativos aqueles que andam a pé, fazem faxina pesada, carregam peso ou realizam outra

atividade que requeira esforço físico intenso, sendo estas atividades vinculadas ao

exercício de seu trabalho por 150 minutos ou mais na semana. No país, em 2013, 14,0%

das pessoas de 18 anos ou mais de idade eram fisicamente ativas no trabalho. Sendo

50


esta prevalência maior na área rural (21,1%) do que na área urbana (12,9%), e nos

homens (22,0%) em relação às mulheres (7,0%) (IBGE, 2014).

No domínio das atividades domésticas, estimou-se que 12,1% das pessoas de 18

anos ou mais de idade praticavam atividade física por no mínimo 150 minutos

semanais, tais como faxina pesada ou atividades que requerem esforço físico intenso.

Ao contrário dos demais indicadores, este mostrou-se fortemente concentrado no

público feminino, no qual 18,2% das mulheres foram consideradas ativas, enquanto no

público masculino apenas 5,4% atingiram o nível recomendado desta atividade (IBGE,

2014).

Quando considerado o indicador de adultos insuficientemente ativos, ou seja,

indivíduos que não atingiram ao menos 150 minutos semanais de atividade física

considerando os domínios de lazer, trabalho e deslocamento em conjunto, foram

encontradas maiores prevalências. Para este indicador, 46,0% da população brasileira

foi classificada como insuficientemente ativa, estando, as mulheres (51,5%),

novamente, em pior situação do que os homens (39,8%) (MIELKE et al., 2015a).

Em relação ao público mais jovem, em 2015, a Pesquisa Nacional de Saúde do

Escolar (PENSE) estimou que apenas 20% dos escolares de 13 a 15 anos e 19,2% dos

escolares de 16 a 17 anos declararam fazer pelo menos uma hora por dia de atividade

física em cinco ou mais dias, nos últimos sete dias anteriores à data da pesquisa, sendo

estes percentuais, significativamente, maiores entre os meninos quando comparado às

meninas (IBGE, 2016b).

Além da inatividade física, o comportamento sedentário tem sido descrito como

um importante fator de risco para a saúde. O comportamento sedentário é definido como

o tempo gasto sentado, e, da mesma forma que a atividade física, ocorre em diferentes

domínios (trabalho, lazer, deslocamento e entretenimento). Estima-se que 41,5% da

população mundial com 15 anos ou mais despende quatro horas ou mais por dia em

comportamento sedentário (HALLAL et al., 2012).

No Brasil, em 2013, 28,9% da população brasileira apresentou comportamento

sedentário, sendo, novamente, mais prevalente entre as mulheres (31,9%) do que os

homens (25,5%). Tal avaliação, contudo, considerou como comportamento sedentário

apenas o hábito de assistir televisão por três ou mais horas por dia, excluindo outras

atividades que são realizadas eminentemente na posição sentada. (MIELKE et al.,

2015a).

51


Os indicadores de atividade física do tempo livre (lazer) e deslocamento são os

mais importantes para o monitoramento populacional, sob o aspecto de saúde, pois seus

resultados podem ser alvo de políticas públicas multisetoriais, que envolvam, por

exemplo, o planejamento urbano, a construção de espaços de lazer, ciclovias e a

segurança pública (HALLAL et al., 2011).

Estudos de base populacional detectaram significativas diferenças sociais e entre

os sexos nas prevalências de atividade física no Brasil (MALTA; MOURA; MORAIS

NETO, 2011; KNUTH et al., 2011; MIELKE et al., 2015a; MIELKE et al., 2015b).

Neste sentido, exceto para o domínio de atividades domésticas, as mulheres parecem ser

menos ativas fisicamente do que os homens, como demonstram os dados expostos

anteriormente.

Possivelmente, os distintos papeis sociais e familiares desempenhados por

homens e mulheres, influenciados pela cultura e organização social em que vivem,

explicam os diferenciais encontrados. As mulheres usualmente assumem a

responsabilidade pelas tarefas domésticas e, em conjunto, trabalham em funções

remuneradas, tendo menor disponibilidade de tempo e de oportunidades para atividades

de lazer (ZANCHETTA et al., 2010).

Quanto aos diferencias sociodemográficos, no Brasil percebe-se que a idade e a

escolaridade estão diretamente associadas à prática adequada de atividade física. No

domínio lazer, quanto menor a idade e maior a escolaridade maiores são as prevalências

de indivíduos suficientemente ativos. Já em relação à atividade exercida durante o

deslocamento, esta relação é inversa, indivíduos com menor escolaridade tendem a ser

mais ativos (MALTA; MOURA; MORAIS NETO, 2011; KNUTH et al., 2011;

MIELKE et al., 2015b).

A atividade física realizada no deslocamento para o trabalho também é mais

frequente nas regiões mais empobrecidas do país (Norte e Nordeste). Ao que tudo

indica, esse tipo de atividade física não é realizada como opção de promoção da

qualidade de vida, e sim, fundamentada basicamente em uma necessidade. Ainda que o

deslocamento ativo possa trazer benefícios para a saúde, ir a pé ou caminhando para o

trabalho na realidade brasileira parece indicar falta de outra opção e não uma escolha

individual para promoção da saúde (KNUTH et al., 2011). Essa variação entre as

regiões não ocorre no indicador de atividade física no lazer.

52


Esses diversos padrões de atividade física contribuem para o esclarecimento da

presença de marcadores sociais envolvendo a atividade física. O conhecimento acerca

destes diferenciais deve ser usado para a implementação de políticas e programas que

visem modificar os fatores determinantes da prática de atividade física e impulsionar

mudanças nos comportamentos individuais.

Diversos são os fatores associados e os determinantes que modulam a prática de

atividade física. Esses fatores perpassam por aspectos de ordem individual, interpessoal,

ambiental e política. No nível individual estão os fatores psicológicos relacionados à

motivação e os biológicos, como, por exemplo, a idade. No âmbito interpessoal, estão o

apoio social (da família e dos amigos) e normas e práticas culturais. O nível ambiental é

composto, tanto pelo ambiente físico, como o clima e a topografia do local de moradia,

quanto em relação ao ambiente social, que diz respeito a violência, segurança, assim

como a aspectos que envolvem a infraestrutura do ambiente, tais como, disponibilidade

de espaços para a prática de atividade física e planejamento urbano. Nos últimos níveis

estão as políticas regionais e nacionais relacionadas aos setores de transporte, saúde,

educação e lazer, por exemplo, e as macropolíticas globais que predizem o

desenvolvimento econômico e a urbanização (BAUMAN et al., 2012).

Essa breve discussão nos faz compreender a importância para a saúde pública e a

complexidade que existe em torno da temática da prática de atividade física. Essa

complexidade vai além da dificuldade de mensurá-la e da necessidade de padronização

desta mensuração, e, concentra-se, principalmente, nos diversos fatores intervenientes.

Neste sentido, o alcance dos objetivos da atividade física adequada em nível

populacional requer o engajamento multisetorial, envolvendo os setores de saúde,

transporte, planejamento urbano, esportes, educação e cultura, segurança pública, dentre

outros, com a finalidade de criar oportunidades para as pessoas, de todas as faixas

etárias e níveis sociais, serem ativos fisicamente.

2.2.3 Tabagismo

Sendo considerado uma doença crônica, resultado da dependência química à

droga nicotina, e estando, por isso, inserido na Classificação Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde (CID10) (WHO, 2017a), o tabagismo está entre os

principais determinantes de saúde e é responsável por mais de 7 milhões de morte por

ano em todo o mundo (GBD 2015 RISK FACTORS COLLABORATORS, 2016).

53


Mundialmente, a mortalidade devido ao uso de tabaco é maior em homens do que em

mulheres, bem como é mais prevalente no continente americano e na Europa (WHO,

2012b).

O uso do tabaco é atualmente uma das principais causas de óbitos evitáveis no

mundo e os riscos para a saúde resultam não apenas do consumo direto de tabaco, mas

também da exposição passiva ao fumo. Com relação aos danos à saúde, o consumo de

tabaco aumenta o risco de doença cardiovascular, câncer, doenças respiratórias crônicas

e diabetes, contribuindo substancialmente com a mortalidade prematura (WHO, 2014a).

O fumo, quando utilizado durante a gestação, também está associado a diversas

complicações, tais como malformação congênita, gravidez ectópica, descolamento de

placenta, gravidez pré-termo, restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascer

(UNITED STATES, 2014).

Contudo, as maiores consequências do tabagismo na saúde mundial recaem

sobre a mortalidade precoce, em média, usuários de tabaco perdem 15 anos de vida.

Ademais, estima-se que mundialmente, na população de 30 anos ou mais, o tabaco seja

responsável por 12% de todas as mortes, por 14% da mortalidade por DCNT, incluindo

doenças cardíacas (10%), câncer (22%), e doenças pulmonares (36%) e por

aproximadamente 5% da mortalidade por doenças transmissíveis, incluindo 7% das

mortes por tuberculose e 12% das mortes por infecções respiratórias mais baixas

(WHO, 2012b).

Além do risco para a saúde, o uso de tabaco acarreta impactos econômicos,

sociais e ambientais importantes. Os custos globais anuais com os cuidados de saúde

associados aos fumantes são estimados em 422 bilhões de dólares, representando 5,7%

do total de despesas mundiais com saúde. Além disso, outros gastos indiretos também

são atribuídos ao uso de tabaco, relacionados, principalmente, à perda de produtividade

devido a doenças e mortes prematuras (UNITED STATES, 2016).

Os custos sociais do tabagismo estão envolvidos com a pobreza e a fome,

considerando que o consumo de tabaco e os gastos com saúde decorrentes de seu uso

drenam recursos que poderiam ser destinados a outras necessidades básicas, tais como

alimentação, educação e habitação. Além disso, a indústria do tabaco também prejudica

o meio ambiente, não só pela emissão de fumaça no ar, como também contribui com o

desmatamento, e consequentemente com as mudanças climáticas, com o uso intensivo

54


de pesticidas e fertilizantes, e descartes de resíduos tóxicos ao ambiente e prejudiciais à

vida de animais (WHO, 2017b).

Acerca da prevalência do tabagismo, dados mundiais revelam que, em 2013,

21,2% da população mundial de 15 anos ou mais de idade eram fumantes. Destes, 4 em

cada 5 pessoas viviam em países de baixa renda e quase dois terços (736,3 milhões de

pessoas) viviam em apenas 13 países (Bangladesh, Brasil, China, Alemanha, Índia,

Indonésia, Japão, Paquistão, Filipinas, Rússia, Turquia, Estados Unidos e Vietnã),

estando o restante dos 376,9 milhões de fumantes distribuídos nos demais países do

mundo. Entre os jovens de 13 a 15 anos estima-se que, em todo o mundo, 7,0% já

tenham fumado cigarro (UNITED STATES, 2016).

Os resultados encontrados em 2013 apontam uma tendência de redução na

prevalência global do tabagismo, considerando que em 2000 este percentual era de

26,5% e em 2010 era de 22,1%, contudo, a menos que sejam tomadas ações mais

enérgicas, é improvável que os Estados membros da OMS alcancem o objetivo da

redução global de 30% na prevalência de tabagismo até 2025 (UNITED STATES,

2016).

No Brasil, os resultados das pesquisas de base populacional, que são

comparáveis e que possibilitam a construção de uma tendência temporal, também

demonstram reduções contínuas nas prevalências de tabagismo. A primeira pesquisa

sobre prevalência de tabagismo no Brasil, realizada em 1989, apontou um percentual de

34,8% em adultos maiores de 18 anos. Posteriormente, pesquisas subsequentes

mostraram um declínio sucessivo neste hábito, na Pesquisa Mundial de Saúde, realizada

em 2003, 22,4% dos adultos referiram o hábito de fumar (MONTEIRO et al., 2007). Já

na Pesquisa Nacional do Tabagismo (PETaB), realizada em 2008, este percentual foi de

18,2% (IBGE, 2009a; ALMEIDA et al., 2012).

A Vigilância de Fatores de Risco para Doenças Crônicas por Inquérito

Telefônico (Vigitel), realizada anualmente desde 2006 nas 26 capitais brasileiras e no

Distrito Federal, também aponta declínio constante da prevalência de tabagismo nas

capitais brasileiras. Em 2006, a prevalência era de 16,2%, passando para 13,9% em

2011 (MALTA et al., 2013), chegando a 10,2% em 2016 (BRASIL, 2017b). Cabe,

contudo, ressaltar o potencial viés de cobertura da pesquisa, considerando que a mesma

é realizada somente em indivíduos que possuem telefone residencial fixo.

55


Desta forma, os dados populacionais mais abrangentes e recentes sobre o

tabagismo na população brasileira são oriundos da PNS (2013), que evidenciou que

14,7% da população total do país, 18,9% dos homens e 11,0% das mulheres, com 18

anos de idade ou mais se declaram fumantes atuais do tabaco. Esse dado eleva o Brasil a

um dos países com mais baixo consumo de tabaco no mundo e comprova o declínio

significativo que ocorreu nos últimos anos, que pode ser atribuído às políticas de

controle, regulação e prevenção ao tabagismo que vêm sendo desenvolvidas (MALTA

et al., 2015a; MALTA et al., 2015b). Especificamente entre os anos de 2008 e 2013 o

declínio ocorreu em todas as regiões, faixas de idade, categorias de raça/cor, faixas de

escolaridade, área urbana e rural e na maioria dos estados brasileiros. Entre os sexos, a

redução foi de -17,5% para os homens e -20,7% para as mulheres (MALTA et al.,

2015b).

No público adolescente, a PENSE contribuiu com informações relevantes sobre

o tabagismo. Realizada pela primeira vez em 2009, apenas com alunos do 9º ano de

escolas públicas e privadas, a pesquisa identificou que 6,3% dos escolares faziam uso

atual de cigarros, sendo este consumo atual aferido pelo uso feito nos 30 dias anteriores

a data da pesquisa, independente da frequência e intensidade (IBGE, 2009b). Em 2015,

para este mesmo público, o consumo atual de cigarros demonstrou redução e foi de

5,6%. Considerando uma outra amostra da mesma pesquisa e estratificando a

prevalência por faixa etária, tem-se que 5,4% dos escolares de 13 a 15 anos referiram o

uso atual de cigarros em 2015, já naqueles de 15 a 17 anos este consumo foi maior,

atingindo um percentual de 8,4% (IBGE, 2016b).

O estudo comparativo do Global Adult Tobbaco Survey (GATS) realizado com

mais de 3 bilhões de pessoas de 15 anos ou mais de idade, residentes em 14 países de

renda baixa e média (Bangladesh, Brasil, China, Egito, Índia, México, Filipinas,

Polônia, Rússia, Tailândia, Turquia, Ucrânia, Uruguai e Vietnã) mais o Reino Unido e

os Estados Unidos, apontou o Brasil como o país com menor prevalência no consumo

de tabaco (GIOVINO et al., 2012). Essa situação reflete os resultados positivos das

ações e políticas que já foram implementadas no país, tornando-o referência global para

iniciativas antitabaco.

A atenção ao controle e a prevenção ao tabagismo no Brasil começou com a Lei

nº 9.294/1996 (BRASIL, 1996), se fortaleceu em 2005, com a adesão a Convenção-

Quadro para o Controle do Tabaco, e se consolidou por meio da Lei n.º 12.546/2011

56


(BRASIL, 2011b), que regulamenta os ambientes livre de fumo, amplia as advertências

nos maços, define o preço mínimo de venda, aumenta a taxação para 85% e proíbe a

propaganda de cigarros no país. O Decreto presidencial nº 8.262/2014 (BRASIL,

2014b) regulamentou essas medidas, a partir da proibição do fumo em ambientes

fechados, da regulamentação da exposição dos cigarros exclusivamente nos pontos de

venda, além da ampliação do espaço ocupado pelas advertências sanitárias.

Visando captar os resultados de todas essas medidas de controle na propaganda,

venda e utilização de cigarros, bem como minimizar as consequências do tabagismo

sobre as DCNT, uma das metas estabelecidas no Plano de Ações Estratégicas para o

Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022,

lançado em 2011, foi a redução do tabagismo no país em 30% em uma década

(BRASIL, 2011a).

Na primeira avaliação do Plano de Ações Estratégicas, após três anos de sua

implantação, a redução da prevalência de tabagismo foi o indicador de fator de risco que

mais avançou. O feito pode ser atribuído às medidas regulatórias adotadas nos últimos

anos (MALTA; SILVA JR, 2014).

Contudo, mesmo sendo considerada factível e apesar de já ter obtido progressos

significativos, a meta de redução de tabagismo pode não ser alcançada. Com exceção de

Belo Horizonte, Curitiba, Porto Alegre, Porto Velho e São Paulo, se mantidos os níveis

de redução observado entre 2006 e 2011, as demais capitais apresentarão tendência de

redução da prevalência de fumantes para menos de 10% até 2022 (BERNAL et al.,

2016). Desta forma, deve-se intensificar ainda mais as ações que foram desenvolvidas

com vista a garantir o alcance da meta proposta.

O impacto dessa redução na prevalência do tabagismo já foi observado na saúde,

resultando em importantes declínios nas tendências de mortalidade das doenças

relacionadas ao tabaco. Entre os anos de 1990 e 2015, a queda da mortalidade por

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) foi de cerca de um terço (31%) no

Brasil. Para os vários tipos de câncer relacionados ao tabaco, a queda foi menos

significativa. Em relação às mulheres, o câncer de pulmão, traqueia e brônquios

mostrou uma tendência contínua de aumento nos últimos 25 anos, provavelmente,

reflexo do aumento do tabagismo neste público em décadas anteriores (JOSÉ et al.,

2017). Embora atualmente as prevalências de tabagismo em mulheres, sigam a mesma

tendência de redução observada nos homens (MALTA et al., 2015b), este fenômeno

57


ainda é bem recente, não costumava aparecer em estudos mais antigos (MALTA et al.,

2013), e, possivelmente, o efeito dessa redução incipiente só poderá ser observado em

coortes futuras.

Além disso, a menor queda da mortalidade por câncer de lábio e de cavidade

oral e outros tipos de câncer de faringe pode estar relacionada à influência de outros

fatores de risco para esses cânceres, principalmente, o uso de álcool (JOSÉ et al., 2017).

Em resumo, o Brasil apresenta uma política pioneira e bem-sucedida no controle

e na regulação do tabagismo, cujos resultados já são apontados na redução das

prevalências do consumo de tabaco, bem como nas quedas das taxas de mortalidade por

doenças relacionadas ao tabagismo. Contudo, ainda há grandes desafios para que a meta

de redução do tabagismo seja alcançada em 2022, havendo ainda a necessidade de se

investir em ações voltadas a grupos populacionais específicos, como as mulheres e os

jovens, assim como aqueles socialmente desfavorecidos, geralmente mais expostos ao

uso do tabaco.

2.2.4 Consumo abusivo de álcool

O álcool é uma substância psicoativa com propriedades que levam à

dependência e o seu consumo é considerado fator causal em mais de 200 tipos de

doenças e lesões. A ingestão de álcool está associada ao risco de desenvolver alguns

tipos de câncer, doenças cardiovasculares, cirrose hepática, além de distúrbios mentais e

comportamentais (WHO, 2014b; SMYTH et al., 2015).

Contudo, uma proporção significativa da carga de doença atribuível ao consumo

de álcool decorre de lesões involuntárias e intencionais, incluindo os acidentes de

trânsito, violências e suicídios. Ademais, o consumo de álcool pode ocasionar graves

consequências na gravidez, como a síndrome alcoólica fetal e complicações de parto

pré-termo, e, recentemente, também foi relacionado à incidência de doenças infecciosas,

como a tuberculose, bem como na evolução da AIDS (WHO, 2014b).

Além das consequências para a saúde, o uso nocivo do álcool provoca perdas

sociais e econômicas significativas para os indivíduos e a sociedade em geral. Os custos

econômicos ligados ao consumo de álcool englobam tanto custos diretos, relacionados

aos gastos com saúde, assistência social, danos ou perdas de propriedades, custos

relacionados ao crime, aplicação da lei e custos com a bebida alcoólica em si, como

58


custos indiretos, relacionados, principalmente, à perda de produtividade, desemprego e

mortalidade prematura (THAVORNCHAROENSAP et al., 2009).

Os custos associados ao álcool representam mais de 1% do PIB em países de

alta e média renda. Esses custos envolvem tanto danos sociais, tais como a perda da

produtividade, como custos relacionados à saúde (REHM et al., 2009). No Brasil, o

consumo de álcool representa um importante problema econômico, impactando

significativamente o sistema de saúde. Os custos diretos associados ao atendimento

ambulatorial e hospitalar de doenças relacionadas ao consumo de risco de álcool no

Sistema Único de Saúde (SUS) são estimados em mais de 8 milhões de dólares ao ano

(COUTINHO et al., 2016).

Em 2015, 10,9% da carga global de doenças foram atribuíveis ao consumo de

álcool, o que corresponde a mais de 111 milhões de anos de vida perdidos ajustados por

incapacidade (DALY). Além do mais, por ano, aproximadamente 2,3 milhões de mortes

ocorrem em todo o mundo decorrentes do consumo abusivo de álcool, representando

7,15% do total de mortes (GBD 2015 RISK FACTORS COLLABORATORS, 2016).

As consequências do consumo de álcool na mortalidade e na incapacidade ocorrem

precocemente no curso de vida das pessoas. A exemplo disso, na faixa etária de 20 a 39

anos de idade, aproximadamente 25% do total de mortes são atribuídas ao álcool

(WHO, 2014b).

O consumo abusivo de álcool muitas vezes também está atrelado ao uso de

drogas ilícitas. Embora não seja considerado fator de risco para as principais DCNT, o

uso de drogas ilícitas constitui um problema de saúde pública em todo o mundo, e, suas

principais consequências referem-se aos transtornos devido ao uso, como a overdose,

implicações relacionadas a aumentos nas taxas de suicídios, acidentes de trânsito,

lesões, violência (UNODC, 2018; ABDALLA et al., 2018), e aumento na ocorrência de

algumas doenças, como AIDS e hepatites. Exceto na África subsaariana, o uso de

drogas injetáveis é responsável por 30% dos novos casos de infecção por HIV em todo

o mundo (WHO, 2017c).

O número de usuários de drogas ilícitas está crescendo mundialmente. Estima-se

que, em 2015, 5,6% da população mundial, entre 15 e 64 anos, tenham utilizado alguma

droga pelo menos uma vez ao ano (UNODC, 2018). No mesmo ano, foram atribuídas

450 mil mortes ao uso de drogas ilícitas, considerando as mortes por overdose,

59


suicídios, HIV e hepatites. O uso de drogas é responsável por 1,5% da carga global de

doenças (WHO, 2017c).

O Brasil é considerado um dos países com mais altas taxas de consumo de

drogas estimulantes, como a cocaína, por exemplo, cuja prevalência no ano de 2012 foi

de 2,2%, excetuando os indivíduos idosos. Dentre as razões que contribuem com esse

cenário estão a localização geográfica, por fazer fronteiras com os maiores produtores

de cocaína do mundo, a grande quantidade de jovens na população, a melhora no nível

socioeconômico observada na última década, o que representa aumento do poder de

compra, e o baixo preço da cocaína no país (ABDALLA et al., 2014).

Os resultados do aumento no consumo de drogas no país são comprovados no

expressivo crescimento da carga de doenças referentes aos transtornos mentais

decorrentes do uso de drogas. Dentre todos os transtornos mentais, esses apresentaram a

maior elevação (37,1%) nas taxas de DALY entre 1990 e 2015, atingindo

principalmente homens jovens (BONADIMAN et al., 2017).

Devido a essa relevância para a saúde pública, e à sua associação com o

consumo de álcool, considerou-se oportuno mencionar o consumo de drogas ilícitas

nessa revisão, mesmo não sendo objeto de estudo dessa tese.

Retomando a discussão sobre o consumo de álcool, três indicadores são

utilizados para mensurar os danos relacionados a esse consumo: o volume de álcool

consumido, o padrão de consumo da bebida alcoólica, e, mais raramente, em relação à

qualidade do álcool consumido. O volume consumido é normalmente expresso em

consumo de álcool puro per capita em litros por ano ou consumo de álcool puro per

capita em gramas por dia (WHO, 2014b). Esse indicador é utilizado porque existe uma

relação dose-resposta entre o volume consumido e a maioria das doenças e lesões

causadas pelo álcool, como por exemplo, em todos os tipos de câncer atribuídos ao

álcool, quanto maior o consumo, maior o risco de desenvolver a doença (IARC, 2010;

SHIELD; PARRY; REHM, 2013).

Não só o volume, mas a forma como se consome o álcool ao longo do tempo

também afeta os riscos às doenças e lesões decorrentes do álcool. O efeito

cardioprotetor do consumo de álcool, por exemplo, desaparece completamente diante da

presença do consumo abusivo (ROERECKE; REHM, 2012). O consumo abusivo de

álcool é definido, pela OMS, como o consumo de 60g ou mais de álcool puro em uma

única ocasião, com frequência de pelo menos uma vez ao mês. O volume de álcool

60


consumido em uma única ocasião também é considerado importante para muitas

consequências agudas da ingestão de álcool, tais como intoxicação alcoólica, lesões e

violências, sendo prejudicial mesmo quando o nível médio de consumo de álcool do

indivíduo é baixo (WHO, 2014b).

Embora seja menos utilizado epidemiologicamente, devido a própria dificuldade

de avaliação, a qualidade das bebidas alcoólicas ingeridas também é um indicador

proposto pela OMS e pode afetar a saúde e a mortalidade das populações, quando, por

exemplo, as bebidas alcoólicas produzidas em casa ou ilegalmente estão contaminadas

com metanol ou outras substâncias tóxicas, como desinfetantes. Embora o consumo

desses produtos possa levar a eventos trágicos, eles representam menos de 1% de todas

as mortes atribuíveis ao álcool (WHO, 2014b).

Acerca do consumo de álcool no mundo, em 2010, os indivíduos acima de 15

anos de idade beberam, em média, 6,2 litros de álcool puro, o que correspondeu a 13,5g

de álcool puro por dia. Existe uma grande variação do consumo total de álcool entre as

regiões da OMS. Os níveis de consumo mais elevados são encontrados nos países

desenvolvidos, em particular na Europa (10,9 litros) e no continente americano (8,4

litros), os níveis intermediários de consumo são encontrados na Região do Pacífico

Ocidental (6,8 litros) e na Região Africana (6,0 litros), enquanto os níveis de consumo

mais baixos são encontrados na Região do Sudeste Asiático (3,4 litros) e no

Mediterrâneo Oriental (0,7 litros) (WHO, 2014b).

Tais diferenças são resultados de interações complexas entre uma ampla gama

de fatores, que incluem aspectos sociodemográficos, nível de desenvolvimento

econômico e fatores culturais, como predominância da religião islâmica e os tipos de

bebidas preferidas. A exemplo disso, apenas 5,4% da população da Região do

Mediterrâneo Oriental haviam consumido álcool nos últimos 12 meses, refletindo em

uma pequena participação do consumo total de álcool em relação ao seu contingente

populacional. Por outro lado, a região europeia abriga 14,7% da população mundial com

mais de 15 anos de idade, mas consome mais de um quarto (25,7%) do álcool total

consumido em todo o mundo (WHO, 2014b).

Já em relação ao consumo abusivo de álcool, 7,5% de toda a população mundial

no ano de 2010 relataram consumir 60g ou mais de álcool em única ocasião, em ao

menos uma vez ao mês. O mesmo padrão de distribuição entre as regiões se repete, com

61


maiores prevalências na Europa (16,5%) e na América (13,7%), e menores na Região do

Sudeste Asiático (1,6%) e no Mediterrâneo Oriental (0,1%) (WHO, 2014b).

No Brasil, o consumo abusivo de álcool é definido como a ingestão de cinco ou

mais doses de bebida alcoólica para homens e quatro ou mais doses para mulheres, em

uma única ocasião, pelo menos uma vez nos últimos 30 dias. Sendo considerado uma

dose de bebida alcoólica o equivalente a uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma

dose de cachaça, uísque ou qualquer outra bebida alcoólica destilada (BRASIL, 2014c).

Tal medida se equipara ao critério proposto pela OMS e facilita a coleta da informação.

Uma análise de tendência temporal do consumo abusivo de álcool em indivíduos

com 18 anos ou mais de idade nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, realizada

entre os anos de 2006 a 2013, a partir de inquérito telefônico, apontou prevalências de

15,6% em 2006 e 16,4% em 2013. Tais dados sinalizam uma tendência estacionária da

prevalência do consumo de álcool no Brasil. Contudo, com a manutenção de valores

bastante elevados, que representam o dobro daqueles observados mundialmente

(MUNHOZ et al., 2017).

Já a PNS (2013), pesquisa de maior abrangência geográfica, revelou uma

prevalência de consumo abusivo de álcool em brasileiros com 18 anos ou mais de idade

um pouco inferior. Na pesquisa, 13,7% dos brasileiros referiram tal consumo

(GARCIA; FREITAS, 2015).

Embora com prevalências um pouco distintas, até mesmo por se tratar de

recortes amostrais diferentes, ambas as pesquisas apresentam, de maneira consistente,

importantes diferenciais sociodemográficos no padrão de consumo abusivo de álcool no

Brasil. Neste sentido, no Brasil, existe uma tendência dos homens apresentarem maiores

prevalências de consumo abusivo de álcool do que as mulheres, assim como os

indivíduos mais jovens e de maior escolaridade (GARCIA; FREITAS, 2015; MUNHOZ

et al., 2017). Estes resultados estão em consonância com o padrão observado em

diferentes países do mundo (NAZARETH et al., 2011; WHO, 2014b; DAWSON et al.,

2015).

Contudo, embora o consumo seja mais prevalente entre os homens, as mulheres

parecem ser mais vulneráveis aos danos causados pelo álcool. Tal fato é motivo de

preocupação para a saúde pública, tendo em vista o aumento do uso de álcool entre as

mulheres, principalmente devido ao desenvolvimento econômico e a mudanças de

papéis de gênero na sociedade, além das graves consequências do consumo de álcool

62


durante a gestação (WILSNACK; WILSNACK; KANTOR, 2013; POPOVA et al.,

2013).

Por outro lado, embora indivíduos com mais escolaridade e melhor nível

socioeconômico façam maior uso de álcool, as pessoas com pior nível socioeconômico

são mais susceptíveis a problemas tangíveis e consequências do consumo de álcool.

Uma possível explicação para esta vulnerabilidade é que estes indivíduos são menos

capazes de evitar as consequências adversas devido à falta de recursos, logo, tanto os

danos sociais como os relacionados à saúde tornam-se mais acentuados (GRITTNER et

al., 2012).

Além disso, fatores de natureza mais abrangente, como o desenvolvimento

econômico, a cultura, a disponibilidade de álcool e o nível e eficácia das políticas

relacionadas ao álcool são relevantes para explicar as diferenças de vulnerabilidade

entre os grupos populacionais, bem como os danos causados pelo álcool (BABOR et al.,

2010; NELSON et al., 2013).

No Brasil faltam políticas públicas direcionadas ao controle do consumo nocivo

de álcool. Apesar de se reconhecer que as políticas constituem a estratégia mais bem-

sucedida para o enfrentamento de problemas de saúde, ao envolver a iniciativa privada

na mudança de estilo de vida de indivíduos, tal como ocorreu com o controle do

tabagismo, pouca evolução foi observada nas políticas voltadas à redução do consumo

nocivo do álcool no país (GARCIA; FREITAS, 2015).

E é nesta perspectiva que, não só o consumo de álcool, mas os demais hábitos de

estilo de vida, tratados neste capítulo, devem ser priorizados. Fica clara a relevância dos

fatores de risco relacionados ao estilo de vida no desenvolvimento das DCNT, e por

isso, a inclusão destes fatores de risco nas agendas mundiais de saúde. Entretanto, o

desafio no desenvolvimento de políticas públicas efetivas é emergente, com vistas a

possibilitar que individualmente as pessoas possam optar por hábitos mais saudáveis de

estilo de vida, e que esses hábitos possam perdurar ao longo da vida.

O tempo de vida vivido livre desses fatores de risco relacionados ao estilo de

vida possibilitará ganhos para a qualidade de vida da população, no sentido de diminuir

as DCNT e suas consequentes incapacidades, e aumentar o tempo de vida saudável. A

próxima seção traz uma abordagem sobre conceitos relacionados à expectativa de vida

saudável, realizando um retrospecto dos estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam

esse conceito.

63


2.3 EXPECTATIVA DE VIDA SAUDÁVEL: CONCEITOS E DESAFIOS

METODOLÓGICOS

Diante do panorama demográfico evidenciado no Brasil, desperta-se o interesse

pela investigação do quanto o número adicional de anos acrescido à expectativa de vida

está sendo vivido em condições de saúde adequada. Nesse sentido, os dados usuais de

mortalidade tornam-se insuficientes para responder a esta demanda, já que esses

indicam o total de anos vividos, mas não conseguem elucidar o nível de saúde da

população durante o período vivido (CAMARGOS, 2014).

As mudanças nos padrões de morbimortalidade das populações foram discutidas

à luz de três hipóteses diferentes: a de compressão, a de expansão e a de equilíbrio

dinâmico da morbidade. A visão mais otimista, compreende a hipótese de compressão

da morbidade proposta por Fries (1980). De acordo com a hipótese, a adoção de um

estilo de vida mais saudável poderia adiar a idade média de início da condição crônica

ou incapacitante, levando a uma consequente redução do tempo médio de vida vivido

com enfermidade.

Já a hipótese da expansão da morbidade, tem uma visão mais pessimista das

transformações ocorridas nos padrões de morbimortalidade, e pressupõe que reduções

na mortalidade estão associadas a períodos mais longos com morbidade/incapacidade.

Segundo essa hipótese, os ganhos de anos na expectativa de vida estariam relacionados

a avanços na Medicina e não a hábitos pregressos relacionados a comportamentos

saudáveis de estilo de vida (KRAMER, 1980; OLSHANSKY et al., 1991;

VERBRUGGE; JETTE, 1994; GRUENBERG, 2005).

A terceira hipótese, formulada por Manton (1982), propõe uma ideia de

equilíbrio entre as duas hipóteses anteriores e sugere que aumentos na sobrevivência

podem levar a aumentos na morbidade/incapacidade, contudo, os avanços na Medicina

e mudanças no estilo de vida podem intervir nesse processo tornando os anos com

morbidade/incapacidade constantes.

Nesse contexto surge o conceito de EVS que visa mensurar o estado de saúde, a

qualidade de vida de uma população e os impactos de intervenções dos serviços de

saúde, ao considerar, além do efeito da mortalidade, aspectos relacionados à morbidade,

limitações e deficiências adquiridas ao longo dos anos vividos (ROMERO; LEITE;

SZWARCWALD, 2005).

64


O indicador de EVS sintetiza o efeito combinado de diferentes níveis de

mortalidade e morbidade aos quais os indivíduos estiveram expostos ao longo da vida.

O mesmo é bastante utilizado por considerar tanto a quantidade quanto a qualidade dos

anos vividos, permitindo, por exemplo, verificar se o aumento na longevidade,

observado nas últimas décadas, foi acompanhado pelo aumento no tempo de vida

saudável (NEPOMUCENO; TURRA, 2015).

As medidas de EVS são de grande importância para a saúde pública. Ao dispor

de informações sobre demandas específicas por serviços de saúde, essa abordagem

contribui para o planejamento de políticas públicas e de programas em saúde,

possibilitando a implantação de intervenções que possam contribuir com o aumento dos

anos vividos com saúde por parte da população (PORTRAIT; MAARTEN; DEGG,

2001; CAMPOLINA et al., 2013).

Ademais, ao comparar as medidas de EVS às medidas de prevalência de

determinada condição de saúde, por exemplo, uma das vantagens é que o indicador de

EVS fornece uma medida de duração, estimada por anos vividos com ou sem saúde, e o

tempo pelo qual a população vai precisar de cuidados (CAMARGOS; PERPÉTUO,

MACHADO, 2005)

O conceito de EVS foi proposto pela primeira vez na década de 60 (SANDERS,

1964) e desenvolvido nos anos 70 (SULLIVAN, 1971). Nos anos 80, a expectativa de

vida livre de incapacidade funcional passou a ser calculada para alguns países, na

maioria desenvolvidos, e, em 1989, foi criada a Réseau Espérance de Vie en Santé

(REVES). Composta por uma rede internacional de pesquisadores, a REVES tem como

objetivos facilitar a mensuração da expectativa de vida saudável, criando métodos que

permitam seu cálculo e comparações entre países e regiões, e promover o seu uso tanto

como um indicador de saúde da população, quanto como uma ferramenta para

planejamento de saúde. Participam dessa rede de trabalho: demógrafos, estatísticos,

epidemiologistas, gerontologistas, sociólogos e economistas da saúde. Posteriormente,

outro indicador de saúde, denominado anos de vida perdidos ajustados pela

incapacidade, foi proposto por MURRAY & LOPEZ (1996).

Três métodos são mais comumente empregados no cálculo da expectativa de

vida saudável: o método de Sullivan, da tábua de vida de múltiplos decrementos e da

tábua de vida multiestado. Os dois últimos exigem dados longitudinais de incidência

dificilmente disponíveis. Desta forma, o método de Sullivan torna-se bastante utilizado,

65


pois faz uso de dados correntes de prevalência de determinado estado de saúde, mais

facilmente obtidos em pesquisas transversais (CAMARGOS; PERPÉTUO;

MACHADO, 2005).

Denominado como Modelo de Tábuas de Vida Multiestado ou Método

Multiestado, esse é o método considerado mais adequado para análise de tendências de

expectativa de vida saudável. Empregando vários estados de saúde simultaneamente e

um estado absorvente (morte), o método multiestado da tábua de vida possibilita a

transição de um estado de saúde para outro, inclusive a transição de retorno, e permite

que cada população examinada apresente incremento ou decremento. Dessa forma,

nesse método é permitida a transição de um estado independente (ou saudável) para um

dependente (não saudável) e um retorno (volta para o estado de origem), ou seja, uma

pessoa com estado dependente (não saudável) pode passar ao estado independente

(saudável), morrer ou manter-se dependente (ROGERS; ROGERS; BRANCH, 1989).

Mesmo com o consenso de que o Método Multiestado produz melhores

estimativas, a necessidade de dados longitudinais tem se mostrado como a principal

limitação do método (GUILLOT; YU, 2009). Além da escassez de dados dessa

natureza, o número de vezes que a pesquisa longitudinal vai a campo, o tamanho do

intervalo de tempo entre as coletas e o tipo de evento estudado podem induzir a vieses

nesse tipo de pesquisa.

Já o método de múltiplos decrementos é baseado na incidência de

incapacidade/doença ou morte durante o período de estudo (KATZ et al., 1983). Esse

método assume que ambos, incapacidade/doença e morte, são irreversíveis. Assim, só é

possível a transição do estado de incapacidade/doença para morte. O método de

múltiplo decremento é um caso especial do método multiestado, em que a taxa de

transição de um estado de saúde pior para um melhor é assumida como sendo zero

(MATHERS, 2002).

A vantagem desse método em relação ao Método de Sullivan é a possibilidade

de estimar transições (decrementos) para mais de um estado final absorvente. Contudo,

uma possível desvantagem que pode se sobressair à vantagem é o fato de o método não

possibilitar o retorno ao estado de origem (recuperação) (GONZAGA, 2012).

A EVS calculada pelo método de Sullivan reflete a saúde corrente de uma

população real, ajustada pelos níveis de mortalidade e independe da estrutura etária da

população (SULLIVAN, 1971). Para calculá-la, é necessário conhecer as proporções de

66


pessoas saudáveis e não-saudáveis (que podem ser obtidas por meio de estudos

transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim como a mortalidade

em determinado período.

Entretanto, deve-se pontuar que, como os dados são derivados de uma tábua de

vida de período, podem existir erros associados às estimativas. Logo, esses valores só

ocorrem se uma coorte de nascimentos de tamanho fixo experimentasse, a cada idade ao

longo da vida, as taxas específicas de mortalidade e de “estado de saúde” do período

empregado no cálculo da tábua de vida. Dado que essas taxas estão sujeitas a mudanças

ao longo da vida de qualquer coorte real de nascimentos, as expectativas baseadas em

tábuas de vida de período podem não refletir precisamente a experiência de coortes

específicas. Além disso, o método lida apenas com dois estados de saúde: um inicial,

caracterizado pela ausência de doença, incapacidade ou estado de saúde, e outro final,

marcado pela presença de incapacidade, doença ou estado de saúde. Assim, não se

considera que os indivíduos possam transitar entre os diversos estados de saúde, não

permitindo, por exemplo, que um indivíduo não saudável possa retornar para melhores

condições de saúde (ROGERS; ROGERS; BRANCH, 1989).

Entretanto, a experiência mostra que o método de Sullivan é vantajoso por sua

simplicidade, precisão relativa e facilidade de interpretação. Além disso, desde que não

ocorram grandes mudanças nas taxas de prevalência e de mortalidade ao longo do

tempo, as estimativas encontradas são bastante semelhantes às obtidas por meio de

dados longitudinais (MATHERS; ROBINE, 1997; JAGGER, 1999).

Além da escolha do método, a definição do conceito de “saudável” é outra etapa

importante a ser considerada na estimativa da EVS. Da mesma forma que existem

diversas maneiras de se conceituar saúde, há várias possibilidades de se mensurar a

EVS, a depender do objetivo do pesquisador, dos dados disponíveis e da forma como o

estado de saúde será definido e operacionalizado. O conceito de vida saudável pode

levar em conta, por exemplo, o bem-estar físico, mental ou social; a presença de

doenças; a autopercepção de saúde; a incapacidade funcional; e o envelhecimento bem-

sucedido (ROBINE; ROMIEU; CAMBOIS, 1999).

Em termos mundiais, estudo que avaliou a tendência temporal da EVS de

diversos países em todo o mundo demonstrou que, embora com menores ganhos do que

os observados na expectativa de vida, as estimativas de anos vividos com boa saúde

vêm aumentando nas últimas décadas. A avaliação da evolução da EVS de 187 países

67


ao longo de 20 anos (1990-2010) estimou um aumento de cerca de 4 anos de vida a ser

vivido com boa saúde. Das 21 regiões analisadas, apenas em 2 não foi possível observar

aumentos na EVS, na África Subsaariana meridional devido à elevada

morbimortalidade por AIDS e no Caribe, devido ao terremoto ocorrido em 2010, que

aumentou excepcionalmente a mortalidade, resultando em reduções na expectativa de

vida (SALOMOM et al., 2012).

Contudo, um resultado preocupante é que os ganhos na EVS foram, em grande

parte, decorrentes de melhorias nas taxas de mortalidade e não na redução de anos

vividos sem incapacidade ou deficiências. Essas falhas em obter progressos substanciais

na redução das deficiências nos últimos 20 anos devem servir como um alerta para a

comunidade global de saúde pública (SALOMOM et al., 2012).

Os dados de abrangência mundial mais recentes sobre EVS revelaram que, em

2015, esperava-se que um recém-nascido vivesse 61,3 anos com saúde. Essas

estimativas da OMS consideraram 301 doenças e lesões crônicas e agudas, sendo os

distúrbios musculoesqueléticos, distúrbios mentais e de uso de substâncias

(particularmente a depressão e os distúrbios de ansiedade), distúrbios neurológicos, de

visão e perda auditiva, doenças cardiovasculares e o diabetes, os que mais contribuem

para os anos vividos com alguma doença ou incapacidade, ou seja, com uma condição

de saúde ruim (WHO, 2016b).

Além dos diferenciais entre os sexos, em 2015, por exemplo, a EVS global para

mulheres era de 64,6 anos, enquanto a dos homens era de 61,5 anos, os diferencias entre

os países revelam as persistentes desigualdades de saúde. Se de um lado países como

Serra Leoa e Angola, acompanhados de outros países da África subsaariana, lideram o

ranking de países com menor expectativa de vida saudável, 44,4 e 45,9 anos,

respectivamente, do outro, países como o Japão, Singapura e Suíça possuem EVS maior

que a própria expectativa de vida de outros países, 74,9, 73,9 e 73,1 anos,

respectivamente (WHO, 2016b).

Entretanto, a análise de tendência temporal da expectativa de vida e da EVS de

183 países Estados membros da OMS entre os anos de 2000 e 2015 revelou que os

países com mais baixa expectativa de vida e EVS, representados, principalmente, pelos

países africanos, são aqueles que com os maiores ganhos percentuais nos anos de vida,

bem como nos anos vividos com boa saúde no período, sendo, tal comportamento

associado a possíveis avanços nas taxas de mortalidade infantil. Por outro lado, os

68


países com expectativa de vida e EVS consideradas elevadas apresentaram ganhos

significativos na sobrevida de idosos. Os únicos países do mundo que apresentaram

reduções na esperança de vida e na EVS foram o Iraque e a Síria, o que revela as

terríveis consequências das guerras e dos conflitos políticos existentes na região

(SOUZA; RÊGO, 2017).

No Brasil, recentemente, alguns estudos vêm sendo desenvolvidos no intuito de

estimar a expectativa de vida saudável da população geral e da população de idosos, a

partir de diferentes definições do estado de saúde, com enfoque principal na definição

de saudável quanto à autopercepção do estado de saúde, à capacidade funcional e à

ausência de doenças crônicas.

Em 2005, Camargos, Perpétuo e Machado (2005) utilizando dados do estudo

Saúde Bem-Estar e Envelhecimento (Estudo SABE) realizado no ano de 2000 e,

avaliando a expectativa de vida com incapacidade funcional e dependência de idosos de

São Paulo, mostraram que, apesar de as mulheres idosas paulistanas terem apresentado

maior expectativa de vida que os homens, o número de anos vividos com incapacidade

funcional e dependência também foi maior entre as mulheres.

Outros dois estudos também utilizaram dados do Estudo SABE desenvolvido no

município de São Paulo, porém com perspectivas diferentes na estimação da EVS.

Campolina et al. (2013) buscaram identificar o impacto da eliminação das doenças

crônicas sobre a expectativa de vida livre de incapacidade da população idosa. Os

autores concluíram que as enfermidades eliminadas que geraram maior aumento de

expectativa de vida livre de incapacidade para o sexo feminino foram a doença cardíaca,

o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Para o sexo masculino, a doença cardíaca, a

hipertensão arterial e a queda lideraram esse ranking. Já Andrade et al. (2016)

estimaram a EVS segundo a presença de sintomas de depressão em idosos nos anos de

2000 e 2010, identificando melhorias no indicador no período estudado, a partir do

aumento da expectativa de vida sem depressão.

Considerando estudos de abrangência nacional, Romero, Leite e Szwarcwald

(2005) estimaram a expectativa de vida saudável da população brasileira, valendo-se de

duas abordagens: uma com base na autoavaliação do estado de saúde e outra com base

na presença de doenças ou deficiências de longo prazo que limitam as atividades de vida

diária. Os resultados mostraram que a maior perda de anos saudáveis é obtida quando há

ocorrência de doença de longa duração ou incapacidade que limitam as atividades

69


habituais, independentemente do grau de dificuldade em realizar as atividades

cotidianas e da severidade das limitações funcionais. Além disso, a proporção de anos

perdidos de vida saudável aumentou significativamente com a idade e, também foi,

proporcionalmente, maior entre as mulheres, corroborando os achados do estudo

realizado em São Paulo.

Posteriormente, também utilizando dados de abrangência nacional oriundos da

Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio (PNAD), vários estudos foram

desenvolvidos sob diferentes definições do estado de saúde saudável. Camargos,

Rodrigues e Machado (2009), a partir da autopercepção do estado de saúde de idosos,

mostraram que, em 2003, as mulheres idosas continuavam a viver mais do que os

homens idosos, porém com maior número de anos vividos com percepção ruim de sua

saúde.

Ao comparar outras duas edições da PNAD (1998 e 2008) e utilizar, além da

autoavaliação do estado de saúde, a incapacidade funcional e a presença de doenças

crônicas em idosos, Camargos e Gonzaga (2015) observaram que, concomitante aos

aumentos na expectativa de vida, ocorreram aumentos significativos e similares na

expectativa de vida saudável nas dimensões de percepção do estado de saúde e

incapacidade funcional em quase todas as idades. O estudo também comprovou a

notável desvantagem feminina em relação à expectativa de vida saudável, independente

do indicador utilizado para mensurar saúde.

Considerando não apenas o grupo de idosos, mas indivíduos de todas as idades,

Camargos (2014) identificou ganhos no tempo de vida vivido com saúde, ou seja, na

expectativa de vida saudável, maiores que os obtidos na expectativa de vida ao nascer,

ou nas idades exatas de 20, 40, ou 60 anos. Vale salientar que esse estudo também

utilizou dados da PNAD 2008 e utilizou como indicador de saúde a presença de doenças

crônicas de coluna. Também utilizando dados da PNAD (1998, 2003 e 2008), segundo a

dificuldade de realizar atividades diárias em idosas com idade igual ou superior a 65

anos, Nepomuceno e Turra (2015) mostraram que a análise temporal apontou que a

expectativa de vida ativa das mulheres aos 65 anos aumentou entre 1998-2003 (19,3

anos) e 2003-2008 (19,4 anos). No entanto, os ganhos de vida se concentraram,

sobretudo, no estado não saudável. Sugerindo que não houve redução da morbidade

entre as idosas brasileiras entre 1998 e 2008.

70


Os estudos mais recentes sobre EVS no Brasil foram desenvolvidos a partir de

dados da PNS (2013). Szwarcwald et al. (2016) e Szwarcwald et al. (2017) além de

encontrarem resultados consistentes com os estudos anteriores, principalmente com

relação à diferença entre os sexos existente na quantidade de anos vividos com pior

condição de saúde, confirmaram a existência de desigualdade socioespacial da EVS no

Brasil. Nesse sentido, foram encontradas variações na longevidade saudável entre os

estados, regiões e entre os diferentes níveis socioeconômicos.

Quanto às diferenças por Unidade da Federação, a esperança de vida saudável

chegou a ser sete anos maior em um estado do que em outro. Como por exemplo, para o

critério de autoavaliação de saúde ruim, a esperança de vida saudável entre os homens

variou de 13,8 (Alagoas) a 20,9 (Espírito Santo), e, entre as mulheres, as estimativas

variaram de 14,9 (Maranhão) a 22,2 (São Paulo). Por nível socioeconômico, foram

encontradas diferenças de três e quatro anos, aproximadamente, entre os últimos e

primeiro quintos, para homens e mulheres, respectivamente (SZWARCWALD et al.,

2017).

Os resultados destes trabalhos reiteram que as desigualdades existentes no modo

de vida dos distintos grupos populacionais são refletidas no bem-estar e na qualidade de

vida destes, nesse caso, expressas em anos de vida vividos com saúde. O que sugere a

necessidade de ações e programas que amenizem as disparidades socioeconômicas tanto

na atenção a serviços de saúde quanto no apoio de práticas de comportamentos

saudáveis, fundamentais no alcance da longevidade com qualidade (SZWARCWALD et

al., 2017).

Estudos dessa natureza, que estimam os níveis e tendências da expectativa de

vida saudável, são de grande relevância para a saúde pública por disponibilizam

informações sobre mudanças na morbidade e incapacidade mediante redução da

mortalidade. A sobrevivência mais longa pode ser acompanhada de expansão ou

compressão de morbidade, e isso implicará diretamente nos sistemas de saúde,

principalmente em termos de custos e direcionamentos de políticas (SALOMOM et al.,

2012).

No Brasil, a EVS já foi estimada para a população adulta e para idosos, de

acordo com o sexo e segundo diferenças socioespaciais, levando em consideração a

autoavaliação de saúde, a presença de doenças crônicas ou problemas que limitam as

atividades habituais. Contudo, a estimação de longevidade saudável segundo o critério

71


da presença de hábitos de estilo de vida saudável ainda não foi pesquisada. Em função

da escassez de estudos que contemplem esta perspectiva da EVS, o presente estudo visa

preencher essa lacuna, a partir da aplicação do método de Sullivan segundo dados de

prevalência de estilo de vida saudável.

Estudos desenvolvidos em outros países já vêm demonstrando o impacto dos

comportamentos de estilo de vida, como a obesidade, a atividade física, o tabagismo e o

consumo de álcool sobre a expectativa de vida livre de incapacidades ou doenças

(KLIJS; MACKENBACH; KUNST, 2011; STENHOLM et al., 2016; LEIGH; BYLES;

JAGGER, 2016). No Brasil, estudos desta natureza ainda não foram realizados.

Ademais, essas abordagens ainda consideram o “saudável” como a ausência de doenças

ou incapacidades, verificando apenas qual a influência do estilo de vida sobre os anos

vividos sem condições limitantes.

A importância de se estudar os comportamentos de estilo de vida da população,

principalmente a partir dos 30 anos de idade, está no fato de que esses estão

correlacionados com o surgimento de DCNT e consequentemente com a qualidade de

vida dos indivíduos. Dessa forma, a estimativa da expectativa de vida considerando os

fatores de risco relacionados ao estilo de vida pode se constituir em um bom preditor de

saúde e de consumo de serviços de saúde.

2.4 ARCABOUÇO TEÓRICO

Com o intuito de sintetizar as ideias apresentadas ao longo desse capítulo sobre a

revisão da literatura, será apresentado na figura 5 a esquematização do arcabouço

teórico e conceitual do presente estudo. O arcabouço demonstrado a seguir contempla

os conceitos e os determinantes sociais envolvidos na expectativa de vida livre de

fatores de risco relacionados ao estilo de vida.

Conceitualmente, esse framework baseou-se no modelo de determinantes sociais

da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead. Nesse sentido, buscou-se esquematizar os

determinantes em diferentes camadas, desde uma camada mais próxima referente aos

determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes

estruturais.

Foram elencados os principais fatores que exercem influência na

morbimortalidade e no estilo de vida, conceitos utilizados nas estimativas da

72


expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Na primeira

camada foram listados os determinantes relacionados a características individuais, como

gênero, raça, idade e fatores genéticos. Tais fatores se relacionam com a capacidade

potencial dos indivíduos na expressão da morbimortalidade e do estilo de vida.

Na camada imediatamente externa aparecem os fatores relacionados às

condições de vida, trabalho, moradia e de regulação e acesso a ambientes e serviços

essenciais de saúde e educação. Esses fatores estão fortemente associados aos

diferenciais de saúde entre os indivíduos, refletindo em exposições e oportunidades

desiguais que culminam em diferentes níveis de estilos de vida, morbidade e

mortalidade.

Por fim, no último nível estão situados os determinantes estruturais relacionados

às condições políticas, econômicas, culturais e tecnológicas da sociedade e que possuem

grande influência sobre as demais camadas. Esses determinantes foram responsáveis por

processos de transição importantes na sociedade que contribuíram com mudanças nos

padrões de estilo de vida e da morbimortalidade.

Na figura, as setas pontilhadas indicam relação de interação entre os fatores. Já

as setas cheias indicam relação de causalidade, no sentido de que a existência de

determinados fatores podem alterar os padrões dos que estão em outra camada.


Figura 5. Arcabouço teórico da expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.


3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Estimar a quantidade de anos vividos livre de fatores de risco relacionados ao

estilo de vida na população brasileira.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Identificar perfis multidimensionais de fatores de risco relacionados ao estilo de

vida, descrevendo as prevalências dos perfis e características sociodemográficas

e de autopercepção de saúde associadas.

b) Estimar a expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de

vida.


4 MÉTODO

4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal realizado a partir de dados da Pesquisa

Nacional de Saúde (PNS) 2013. O segundo artigo que compõe esta tese, que se refere

aos cálculos das estimativas de expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados

ao estilo de vida, é considerado um estudo ecológico, que tem como unidade de análise

os anos a serem vividos livres de fatores de risco para DCNT.

A PNS é um inquérito de abrangência nacional, realizado em todas as regiões e

estados do Brasil, conduzido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),

em parceria com o Ministério da Saúde, cujos objetivos principais foram avaliar as

condições de saúde da população e o desempenho do sistema nacional de saúde.

4.2 PLANO AMOSTRAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO

O plano de amostragem da PNS foi desenvolvido por conglomerados em três

estágios (setores censitários, domicílios e indivíduos), com estratificação das unidades

primárias de amostragem (UPA). Os setores censitários ou conjunto de setores

compõem as unidades primárias de amostragem, os domicílios são as unidades do

segundo estágio, e, para responder o questionário individual, dentro de cada domicílio

foi selecionado um morador adulto (18 anos ou mais) com equiprobabilidade entre

todos os demais moradores adultos de seu domicílio, correspondendo ao terceiro estágio

da amostragem (IBGE, 2014).

A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014, e ao final

foram realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 entrevistas individuais com o

morador selecionado no domicílio (IBGE, 2014). Na primeira etapa do estudo, referente

à identificação dos perfis de estilo de vida, foram considerados os moradores

selecionados nos domicílios com idade igual ou superior a 30 anos.

Foram excluídos 2.942 indivíduos que não apresentavam dados referentes às

questões sobre estilo de vida, sendo a amostra final constituída por 45.881 indivíduos.

Dos 45.881, 301 indivíduos (0,6%) não tinham dados disponíveis para o cálculo do

IMC. Esses indivíduos foram considerados na análise como uma categoria de missing

para a variável IMC.


Para o cálculo das estimativas da expectativa de vida livre de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida foram selecionados os indivíduos com idade entre 30 e 69

anos. A seleção desta faixa etária se deu com o intuito de verificar o tempo de exposição

aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população alvo da mortalidade

prematura, que é um indicador utilizado no controle das DCNT.

4.3 ASPECTOS ÉTICOS

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer

328.159, de 26 de junho de 2013) (IBGE, 2014). Já os estudos realizados com o banco

de dados dessa pesquisa não necessitam de submissão ao comitê de ética, pois se

baseiam em informações de bancos de dados públicos.

4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO

Para a conformação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida

foram elencadas 12 variáveis do módulo de informações de estilo de vida da PNS

(Quadro 1).


fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Variável Descrição

Consumo regular de feijão Consumo de feijão em 5 ou mais dias da semana.

Consumo recomendado de

frutas, legumes e verduras

Consumo de frutas e suco de frutas, legumes e verduras ao menos 5 vezes ao dia,

sendo no mínimo 1 porção de fruta ou suco de fruta e 2 porções de legumes ou

verduras.

Consumo regular de peixe Consumo de peixe ao menos 1 dia da semana.

Consumo regular de

refrigerante

Consumo de refrigerante ou suco artificial em 5 dias ou mais da semana.

Consumo regular de doces Consumo de alimentos doces, tais como pedaços de bolo ou torta, doces,

chocolates, balas, biscoitos ou bolachas doces em 5 dias ou mais da semana.

Consumo de carnes com

excesso de gordura

Consumo de carne vermelha com excesso de gordura visível ou frango/galinha

com pele

Substituição de refeições

por lanches

Substituição de almoço ou jantar por sanduíches, salgados ou pizza em 5 dias ou

mais da semana.

Consumo abusivo de álcool Ingestão de 4 ou mais doses, para mulheres, ou 5 ou mais doses, para homens, em

uma única ocasião nos últimos 30 dias.

Fumante atual de tabaco Indivíduo que fuma atualmente algum produto do tabaco.

Fisicamente ativo no lazer Indivíduo que praticou pelo menos 150 minutos de atividades leves ou moderadas

ou 75 minutos de atividades vigorosas semanais em seu tempo livre de lazer.

Insuficientemente ativo Indivíduo que não praticou atividade física ou praticou por menos de 150 minutos

por semana, considerando os domínios de lazer, trabalho e deslocamento.

Índice de Massa Corporal

(IMC) Relação de peso (kg) pela altura (m) ao quadrado. Seguindo os pontos de corte

adotado no Brasil pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)a,

os adultos de 30 a 59 anos foram classificados em baixo peso quando IMC < 18,5

kg/m2, eutrofia IMC ≥ 18,5 e < 25 kg/m2 e excesso de peso IMC ≥ 25 kg/m2. Para

os indivíduos com 60 anos ou mais de idade, considerou-se baixo peso quando

IMC ≤ 22 kg/m2, eutrofia IMC > 22 e < 27 kg/m2 e excesso de peso IMC ≥ 27

kg/m2. As classificações de sobrepeso e obesidade para adultos e sobrepeso para

idosos foram consideradas como excesso de peso. a Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para a

coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do sistema de vigilância alimentar e

nutricional – SISVAN. Brasília; 2011. 76 p. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).


A escolha das 12 variáveis se deu com o intuito de contemplar os quatro

domínios referentes aos fatores de risco modificáveis para as DCNT: alimentação

inadequada, inatividade física, tabagismo e consumo de álcool. Foram selecionados

indicadores que também são utilizados em grandes pesquisas populacionais em nível

nacional, bem como recomendados por órgãos internacionais de saúde (IBGE, 2014;

BRASIL, 2017a).

Por se tratar de um constructo complexo e, portanto, de mais difícil mensuração,

para o consumo alimentar foram utilizados sete indicadores/variáveis. Sobre esse

aspecto, a utilização de poucas variáveis poderia comprometer a análise global do

consumo alimentar, que envolve diferentes nutrientes, tipos e grupos de alimentos.

Dentre as informações disponíveis na PNS sobre consumo alimentar, optou-se

por não incluir na análise o consumo de leite integral e o consumo de sal. Sobre o

consumo de leite integral, por esse ser excelente fonte de vitaminas lipossolúveis, dentre

elas a vitamina A, e, considerando a persistência da deficiência de vitamina A no Brasil

(QUEIROZ et al., 2013; SILVA et al., 2015; LIMA et al., 2018; DEMINICE et al.,

2018), preferiu-se não utilizar o consumo de leite integral, e considerar como marcador

de consumo de gordura saturada apenas o consumo de carnes com excesso de gordura.

Quanto ao consumo de sal, a opção pela exclusão da variável se deu pela forma

como o consumo foi mensurado na pesquisa. A partir da autopercepção do nível de

consumo, foi efetuada a pergunta “Considerando a comida preparada na hora e os

alimentos industrializados, o(a) Sr(a) acha que o seu consumo de sal é”, tendo como

opções de resposta: Muito alto, alto, adequado, baixo e muito baixo. Por considerar que

tais resultados não representariam uma aproximação do real consumo de sal pela

população adulta do país, uma vez que a concordância entre o nível percebido e o real

de consumo de sal não foi explorada (OLIVEIRA et al., 2015), e com o intuito de

minimizar distorções na conformação dos perfis, optou-se por não incluir esta variável

de consumo alimentar.

Em relação às variáveis sobre atividade física, nesse estudo optou-se pelos

indicadores de ativo no lazer e insuficientemente ativo (considerando lazer, trabalho e

deslocamento). Quanto ao comportamento sedentário, não foi incluída nenhuma

variável devido a PNS ter mensurado apenas o tempo sentado para assistir televisão,

não contemplando outras atividades, como o trabalho sentado e o tempo despendido


diante de outros equipamentos, como computador, celular e tablet. Esta escolha teve

por finalidade evitar vieses na pesquisa, tendo em vista que a televisão é apontada como

principal opção de lazer acessível para grupos populacionais específicos, como por

exemplo, a população com menor escolaridade (MIELKE et al., 2014).

Quanto ao tabagismo, devido à diversidade de produtos do tabaco cujo uso foi

avaliado na pesquisa (cigarro industrializado, cigarros de palha, cachimbo, cigarros de

cravo ou de bali, charuto, narguilé), optou-se por utilizar apenas uma variável que fosse

capaz de contemplar todos os tipos de fumo de tabaco pesquisados na PNS.

Outra variável incluída na conformação dos perfis de fatores de risco foi o índice

de massa corporal (IMC). Devido à obesidade ser considerada um importante fator de

risco intermediário para as DCNT (WHO, 2005), considerou-se relevante a sua inclusão

no estudo como variável de controle.

Apesar das limitações dos métodos de avaliação antropométrica, espe-

cificamente do IMC, no sentido de não predizer a composição corporal e a distribuição

da gordura corporal (VASQUES et al., 2011), o mesmo é bastante utilizado na avaliação

do estado nutricional de populações e em estudos epidemiológicos. Isso se deve ao fato

do IMC produzir informações básicas das variações físicas dos indivíduos,

possibilitando a classificação em graus de nutrição, além de ser um método não inva-

sivo, de baixo custo, fácil e de rápida execução, e que permite boa correlação com

indicadores de morbimortalidade, principalmente em relação às DCNT (CARVALHO

et al., 2015).

Nesse estudo optou-se por utilizar classificações de IMC diferenciadas para

adultos e idosos. A adoção de um ponto de corte mais sensível para idosos considera as

mudanças na composição corporal, decorrentes do envelhecimento, e, evita a

superestimação da prevalência tanto de baixo peso quanto de excesso de peso neste

grupo. Dessa forma, devido a inviabilidade de no método GoM utilizar a variável IMC

com quatro categorias para adultos e com três categorias para idosos, tendo em vista que

a classificação de IMC utilizada para adultos faz a distinção entre as categorias de

sobrepeso e obesidade, e a de idosos não faz essa diferenciação, optou-se por analisar o

sobrepeso e a obesidade em adultos também como uma única categoria, denominada

excesso de peso.


4.5 ANÁLISE DOS DADOS

4.5.1 Identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida

Para a identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida

foi utilizado o método Grade of Membership (GoM). A aplicação do método GoM

requer um conjunto de dados composto de I indivíduos, com J variáveis categóricas,

com um número Lj de categorias. Iterativamente, o modelo GoM estima dois conjuntos

de parâmetros. O parâmetro gama (parâmetro individual), chamado de escore de

pertinência ou escore GoM, é denotado por gik, e indica o grau de pertencimento do i-

ésimo indivíduo ao k-ésimo perfil extremo. Tais escores variam de 0 a 1, onde um

escore 0 indica que o indivíduo não pertence ao perfil K, enquanto um escore 1 indica

que este possui todas as características do k-ésimo perfil.

O segundo parâmetro, lambda (parâmetro locacional), denotado por λkjl,

descreve a probabilidade de ocorrência da categoria l da j-ésima variável no perfil K.

Fornece, portanto, a magnitude com que a resposta l da variável j está associada ao k-

ésimo perfil extremo. Os parâmetros λkjl caracterizam os perfis externos e, por serem

probabilidades de ocorrência do atributo, também podem assumir valores entre 0 e 1.

Os parâmetros gik e λkjl foram estimados utilizando o programa R (versão 3.4.2)

(R CORE TEAM, 2017), a partir de uma rotina computacional desenvolvida como um

R-Script, denominada GoMRcpp.R (PINTO; CAETANO, 2013). Para a composição dos

perfis extremos foram incluídas 12 variáveis referentes a fatores de risco relacionados

ao estilo de vida, conforme exposto no tópico anterior (Quadro 1).

A análise dos dados foi conduzida considerando a formação de 2, 3, 4, 5 e 6

perfis extremos e a definição do modelo com o número ótimo de perfis se deu a partir

do Critério de Informação de Akaike (AIC) sugerido por Manton, Woodbury e Tolley

(1994). A regra de decisão elege o modelo com o menor valor da estatística AIC,

representando, portanto, o modelo mais ajustado e que melhor descreve a estrutura

latente dos dados.

Buscando identificar um modelo final de máximo global, ou seja, um modelo de

solução única, com vértices estáveis, e que melhor descreva tanto os perfis extremos

(conjunto de λkjl) quanto a heterogeneidade presente nos dados (gik), e, desta forma,

corrigir problemas relacionados à identificabilidade e estabilidade dos parâmetros finais

estimados, foi aplicada a metodologia proposta por Guedes et al. (2010), Guedes et al.


(2011) e Guedes, Siviero e Machado (2011). Assim sendo, para cada modelo com K= 2,

3, 4, 5, 6 foram efetuadas 30 execuções do modelo com seleção aleatória dos primeiros

λkjl, seguidas pela estabilização dos parâmetros em cada uma delas. Posteriormente, para

a identificação da execução que representasse o modelo de máximo global para cada k=

2, 3, 4, 5 e 6 foi utilizado o localizador de máximo global ponderado em relação à moda

(MGP-Moda).

Após definição do modelo final mais ajustado, a caracterização dos perfis foi

feita com base na razão entre λkjl e a frequência marginal do atributo na população. Essa

razão é conhecida como Razão Lambda Frequência Marginal (RLFM) e descreve quais

atributos se associam com determinado perfil extremo. Neste sentido, identifica quais

características das variáveis internas apresentam maior probabilidade de ocorrência

entre os indivíduos considerados tipos puros (com total pertinência ao perfil, gik=1)

quando comparada à probabilidade de ocorrência em toda a população. Para considerar

determinada categoria como característica descritora de um perfil foi utilizado como

ponto de corte uma RLFM igual ou maior que 1,20, estando em consonância com outros

estudos que aplicaram o método GoM (PEREIRA; MACHADO; RODRIGUES, 2007;

CARDOSO et al., 2011; ASSUNÇÃO; MACHADO; ARAÚJO, 2012).

4.5.2 Análise das prevalências e características associadas aos perfis de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida

Para as análises das prevalências e características associadas aos perfis de fatores

de risco relacionados ao estilo de vida utilizou-se o software Statistical Package for the

Social Science (SPSS) Statistics versão 20, considerando o delineamento amostral

complexo da PNS 2013, a partir do módulo Complex Sample, visando corrigir o efeito

do desenho amostral.

As prevalências de cada perfil extremo na população de estudo foram estimadas

a partir da média dos escores de pertinência de cada perfil. As propriedades do modelo

GoM permitem assumir que a média dos escore de pertinência de cada perfil seja um

estimador desta prevalência

(MANTON; WOODBURY; TOLLEY, 1994). Tal

característica fundamenta-se no argumento de que, por exemplo, se os indivíduos

tiverem escores muito baixos num dado perfil, as características deste perfil não serão

prevalentes nessa população, sendo a média dos escores uma medida que reflete a

importância do perfil na população (CARDOSO et al., 2011).


Para a análise das características associadas aos perfis fatores de risco

relacionados ao estilo de vida, os indivíduos foram classificados quanto à

predominância nos perfis (gik ≥ 0,75) ou não (gik < 0,75). Foi verificada a associação de

variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, escolaridade, região, cor/raça, estado

civil) e de autopercepção do estado de saúde. Para isso, foram utilizados o teste de

associação qui-quadrado de Pearson e um modelo de regressão logística incondicional.

Primeiramente, aplicou-se o teste qui-quadrado e aquelas variáveis que se apresentaram

estatisticamente significantes ao nível de 20% foram incluídas no modelo de regressão

logística, sendo estimados os valores de razões de chance (Odds ratio) e respectivos

intervalos de confiança. O nível de significância estatística considerado nas análises de

regressões logísticas foi de 5% (p < 0,05).

4.5.3 Estimativas de expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo

de vida

A expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi

mensurada pelo método de Sullivan (SULLIVAN, 1971) nas idades exatas dos 30 aos

69 anos de idade por sexo. Desta forma, a definição do estado de saúde considerada

neste estudo baseou-se na presença de fatores saudáveis de estilo de vida.

A expectativa de vida saudável calculada pelo método de Sullivan reflete a saúde

corrente de uma população real ajustada pelos níveis de mortalidade e independe da

estrutura etária da população (SULLIVAN, 1971). Para calculá-la, é necessário

conhecer as proporções de pessoas saudáveis e não-saudáveis (que podem ser obtidas

por meio de estudos transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim

como a mortalidade em determinado período.

As estimativas das prevalências pontuais e intervalares do indicador

multidimensional de fatores saudáveis de estilo de vida foram combinadas com a tábua

de vida com experiência de mortalidade corrente da população brasileira em 2013 por

sexo, elaboradas pelo IBGE (IBGE, 2018c).

Diante disto, a expectativa de vida livre de fatores de risco foi definida a partir

da expressão:


Em que:

EVLFRx: expectativa de vida livre de fatores de risco, que corresponde ao número

médio de anos a serem vividos sem fatores de risco relacionados ao estilo de vida a

partir da idade x;

x π n: prevalência de pessoas com fatores saudáveis de estilo de vida no grupo etário x a

x+n;

x Ln : pessoas-anos vividos de x a x+n, que corresponde ao total de anos vividos pela

coorte no intervalo;

lx: probabilidade de sobreviver até a idade x.

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados deste trabalho serão divididos em dois artigos. O primeiro deles,

intitulado “Indicador multidimensional de fatores de risco relacionados ao estilo de

vida: aplicação do método Grade of Membership”, foi publicado pela revista Cadernos

de Saúde Pública (http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00124718).

O segundo artigo, “Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao

estilo de vida na população brasileira”, após tradução, será submetido para apreciação à

revista Preventive Medicine, cujas normas para publicação encontram-se no link:

https://www.elsevier.com/journals/preventive-medicine/0091-7435/guide-for-authors.


5.1 ARTIGO 1: INDICADOR MULTIDIMENSIONAL DE FATORES DE RISCO

RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA: APLICAÇÃO DO MÉTODO GRADE OF

MEMBERSHIP

Multidimensional profiles of lifestyle risk factors: application of the Grade of

Membership method

Indicador multidimensional de factores de riesgo relacionados con el estilo de vida:

aplicación del método Grade of Membership

RESUMO

Objetivou-se identificar perfis multidimensionais de fatores de risco relacionados ao

estilo de vida, com a verificação de características sociodemográficas e de

autopercepção de saúde associadas. Utilizaram-se dados da Pesquisa Nacional de Saúde

(2013) de 45.881 indivíduos acima de 30 anos. Para a identificação dos perfis, foi

utilizado o método Grade of Membership (GoM), com a inclusão de 12 variáveis. A

análise de características associadas foi realizada por meio do teste qui-quadrado de

Pearson e de regressão logística. Foram identificados dois perfis: “perfil saudável”

(61,6%) e “perfil de risco” (38,4%). O “perfil saudável” é caracterizado pelo consumo

adequado de frutas, vegetais, peixes, bem como pelo consumo não regular de

refrigerante, carne com gordura e feijão; apresenta excesso de peso e faz atividade física

recomendada no lazer. O “perfil de risco”, por sua vez, é caracterizado pelo não

consumo de marcadores saudáveis, exceto o consumo de feijão, pelo consumo de todos

os marcadores não saudáveis de alimentação, pelo hábito de substituir refeições por

lanches, pelo consumo de álcool, uso de tabaco e por não serem fisicamente ativos no

lazer. O perfil saudável associou-se ao sexo feminino, como também a idosos, brancos,

residentes no Norte e Nordeste do Brasil, viúvos e casados, com maior escolaridade e

com melhor autoavaliação de saúde. Já o perfil de risco se associou ao sexo masculino,

como também a adultos jovens, residentes no Centro-oeste e Sul, solteiros, com menor

escolaridade e com pior autoavaliação de saúde. Embora mais prevalente, o percentual

de indivíduos com pertencimento total ao perfil saudável foi baixo. Fatores de risco

relacionados ao estilo de vida estão associados a características sociodemográficas.

PALAVRAS-CHAVE: Comportamento Alimentar; Hábito de Fumar; Alcoolismo;

Exercício; Estilo de Vida


INTRODUÇÃO

Uma das consequências dos processos de transição demográfica, epidemiológica

e nutricional foi o aumento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e a sua

consolidação mundial como principal causa de morbimortalidade. Em todo o mundo, as

DCNT são responsáveis por mais de 67% das mortes registradas. Desses óbitos, cerca

de 42% ocorrem prematuramente e mais de 70% se dão em países de baixa e média

renda 1. As DCNT acarretam danos biológicos e sociais importantes, que vão desde

perda de qualidade de vida, alto grau de limitações e incapacidades até elevado número

de mortes prematuras e perda de produtividade 2.

Apresentando caráter múltiplo e complexo, a etiologia das DCNT envolve

fatores de risco não modificáveis, como sexo, idade e características genéticas, e

também fatores modificáveis relacionados aos comportamentos de estilo de vida, como

o tabagismo, a alimentação inadequada, o consumo de álcool e a inatividade física, que

são expressos por meio dos fatores de risco intermediários, como a hipertensão, a

intolerância à glicose, as dislipidemias, o sobrepeso e a obesidade 3.

Ao conjunto de fatores de risco comportamentais, foi atribuída uma parcela de

30,3% da carga global de doenças no ano de 2015, expressa por anos de vida perdidos

ajustados por incapacidade 4. Uma metanálise realizada com estudos desenvolvidos nos

Estados Unidos, Europa, China e Japão apontou que a adoção de quatro

comportamentos saudáveis combinados, relacionados ao estilo de vida, reduz em 66% o

risco geral de mortalidade, considerando todas as causas de morte 5.

Em consonância com acordos firmados entre os países membros da Organização

das Nações Unidas (ONU) 6, em 2011, o país lançou o Plano de Ações Estratégicas

para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil,

2011-2022. Uma de suas metas é a redução da mortalidade precoce por DCNT e a

prevenção dos seus principais fatores de risco (tabagismo, álcool, inatividade física,

alimentação não saudável e obesidade), mediante avanços em seus indicadores 7.

A mensuração dos indicadores de fatores de risco permite a avaliação e o

monitoramento no alcance das metas propostas, contribuindo com a estruturação da

vigilância das DCNT no país e subsidiando o planejamento de políticas de prevenção e

controle. Entretanto, ainda são escassos os estudos que incorporam a

multidimensionalidade dos diversos fatores de risco em um único indicador e que


consideram a heterogeneidade dos indivíduos, o que faz do método Grade of

Membership (GoM) uma ferramenta interessante nesse contexto.

O GoM é um método de modelagem baseado na teoria de conjuntos difusos

(fuzzy sets), e sua principal finalidade é identificar padrões latentes a partir de um

conjunto de dados categóricos, em que os indivíduos podem pertencer parcialmente a

múltiplos conjuntos 8. O método GoM contempla tanto a possibilidade de conformação

de grupamentos quanto a heterogeneidade individual. Nesse sentido, os indivíduos

podem partilhar características de múltiplos perfis, já que, devido à heterogeneidade

individual, não é esperado que todos se adaptem perfeitamente e da mesma forma aos

grupos formados.

O objetivo do presente estudo é, portanto, identificar perfis multidimensionais de

fatores de risco relacionados ao estilo de vida em indivíduos com 30 anos ou mais de

idade no Brasil, no ano de 2013, bem como descrever as prevalências desses perfis e

características sociodemográficas e de autopercepção de saúde associadas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, realizado a partir de dados secundários da

Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 9. O plano de amostragem da PNS foi

desenvolvido por conglomerados em três estágios, com estratificação das unidades

primárias de amostragem. No primeiro estágio, foram selecionados os setores

censitários; no segundo, os domicílios; no terceiro, um morador adulto (18 anos ou

mais) com equiprobabilidade entre todos os demais moradores adultos de seu

domicílio9.

Na PNS, foram realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 entrevistas

individuais com o morador selecionado no domicílio. Para este estudo, foram

considerados os moradores com idade igual ou superior a 30 anos. A seleção dessa faixa

etária se deu com o intuito de verificar os fatores de risco na população-alvo da

mortalidade prematura, que é um indicador utilizado no controle das DCNT 1,7.

Foram excluídos 2.942 indivíduos que não apresentavam dados referentes às

questões sobre estilo de vida, sendo a amostra final constituída por 45.881 indivíduos.

Desses indivíduos, 301 (0,6%) não tinham dados disponíveis para o cálculo do índice de


massa corporal (IMC). Portanto, eles foram considerados na análise como uma

categoria de missing para a variável IMC.

Para a identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida,

foi utilizado o método GoM. A aplicação do método GoM requer um conjunto de dados

composto de I indivíduos, com J variáveis categóricas, com um número Lj de

categorias. Iterativamente o modelo GoM estima dois conjuntos de parâmetros. O

parâmetro gama (parâmetro individual), chamado de escore de pertinência ou escore

GoM, é denotado por gik, e indica o grau de pertencimento do i-ésimo indivíduo ao k-

ésimo perfil extremo. Esses escores variam de 0 a 1. O escore 0 indica que o indivíduo

não pertence ao perfil K, ao passo que o escore 1 indica que ele tem todas as

características do k-ésimo perfil.

O segundo parâmetro, lambda (parâmetro locacional), denotado por λkjl,

descreve a probabilidade de ocorrência da categoria l da j-ésima variável no perfil K.

Fornece, portanto, a magnitude com que a resposta l da variável j está associada ao k-

ésimo perfil extremo. Os parâmetros λkjl caracterizam os perfis extemos e, por serem

probabilidades de ocorrência do atributo, também podem assumir valores entre 0 e 1.

Os parâmetros gik e λkjl foram estimados por meio do programa R, versão 3.4.2

(http://www.r-project.org), a partir de uma rotina computacional desenvolvida como um

R-Script, denominada GoMRcpp.R 10. Para a composição dos perfis extremos, foram

incluídas 12 variáveis referentes a fatores de risco relacionados ao estilo de vida

(Quadro 1).


fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Variável Descrição

Consumo regular de feijão Consumo de feijão em cinco ou mais dias da semana.

Consumo recomendado de frutas,

legumes e verduras

Consumo de frutas e suco de frutas, legumes e verduras ao menos

cinco vezes ao dia. No mínimo, uma porção de fruta ou suco de fruta e

duas porções de legumes ou verduras.

Consumo regular de peixe Consumo de peixe ao menos um dia na semana.

Consumo regular de refrigerante Consumo de refrigerante ou suco artificial em cinco dias ou mais da

semana.

Consumo regular de doces Consumo de alimentos doces, como pedaços de bolo ou torta, doces,

chocolates, balas, biscoitos ou bolachas doces em cinco dias ou mais da

semana.

Consumo de carnes com excesso de

gordura

Consumo de carne vermelha com excesso de gordura visível ou

frango/galinha com pele.

Substituição de refeições por lanches Substituição de almoço ou jantar por sanduíches, salgados ou pizza em

cinco dias ou mais da semana.

Consumo abusivo de álcool Ingestão de quatro ou mais doses (no caso das mulheres), ou cinco ou

mais doses (no caso dos homens), em uma única ocasião nos últimos

30 dias.

Fumante atual de tabaco Indivíduo que fuma atualmente algum produto do tabaco.

Fisicamente ativo no lazer Indivíduo que praticou pelo menos 150 minutos de atividades leves ou


moderadas ou 75 minutos de atividades vigorosas semanais em seu

tempo livre de lazer

Insuficientemente ativo Indivíduo que não praticou atividade física ou a praticou por menos de

150 minutos por semana, considerando os domínios de lazer, trabalho e

deslocamento.

Índice de Massa Corporal (IMC) Relação de peso (kg) pela altura (m) ao quadrado. Seguindo os pontos

de corte adotado no Brasil pelo Sistema de Vigilância Alimentar e

Nutricional (SISVAN)*, os adultos de 30 a 59 anos foram classificados

em baixo peso quando IMC < 18,5kg/m2, eutrofia IMC ≥ 18,5 e <

25kg/m2 e excesso de peso IMC ≥ 25kg/m2. Para os indivíduos com

60 anos ou mais de idade, considerou-se baixo peso quando IMC ≤

22kg/m2, eutrofia IMC > 22 e < 27kg/m2 e excesso de peso IMC ≥

27kg/m2. As classificações de sobrepeso e obesidade para adultos e

sobrepeso para idosos foram consideradas como excesso de peso.

* Fonte: Ministério da Saúde 44

Neste estudo, optou-se pelo uso de classificações de IMC diferenciadas para

adultos e idosos. A adoção de um ponto de corte mais sensível para idosos considera as

mudanças na composição corporal, decorrentes do envelhecimento, e evita a

superestimação da prevalência, tanto de baixo peso quanto de excesso de peso nesse

grupo. Dessa forma, devido à inviabilidade de o método GoM utilizar a variável IMC

com quatro categorias para adultos e com três categorias para idosos, tendo em vista que

a classificação de IMC utilizada para adultos faz a distinção entre as categorias de

sobrepeso e obesidade, e a de idosos não faz essa diferenciação, optou-se por analisar o

sobrepeso e a obesidade em adultos também como uma única categoria, denominada

excesso de peso.

A análise dos dados foi conduzida a partir da formação de 2, 3, 4, 5 e 6 perfis

extremos, e a definição do modelo com o número ótimo de perfis se deu a partir do

critério de informação de Akaike (AIC), sugerido por Manton et al. 8. A regra de

decisão elege o modelo com o menor valor da estatística AIC, representando, portanto,

o modelo mais ajustado e que melhor descreve a estrutura latente dos dados.

Foi aplicada a metodologia proposta por Guedes et al. 11,12,13

, com o objetivo de

identificar um modelo final de máximo global, ou seja, um modelo de solução única,

com vértices estáveis, que melhor descreva tanto os perfis extremos (conjunto de λkjl)

quanto a heterogeneidade presente nos dados (gik) e, desta forma, corrigir problemas

relacionados à identificabilidade e estabilidade dos parâmetros finais estimados. Assim,

para cada modelo com K = 2, 3, 4, 5, 6, foram efetuadas trinta execuções do modelo

com seleção aleatória dos primeiros λkjl, seguidas pela estabilização dos parâmetros em

cada uma delas. Posteriormente, para a identificação da execução que representasse o


modelo de máximo global para cada k = 2, 3, 4, 5 e 6, foi utilizado o localizador de

máximo global ponderado em relação à moda (MGP-Moda).

Após definição do modelo final mais ajustado, a caracterização dos perfis foi

feita com base na razão entre λkjl e a frequência marginal do atributo na população.

Essa razão é conhecida como razão lambda frequência marginal (RLFM) e descreve

quais atributos se associam com determinado perfil extremo. Nesse sentido, identifica

quais características das variáveis internas apresentam maior probabilidade de

ocorrência entre os indivíduos considerados tipos puros (com total pertinência ao perfil,

gik = 1) quando comparadas à probabilidade de ocorrência em toda a população. Para

considerar determinada categoria como característica descritora de um perfil, foi

utilizada uma RLFM igual ou maior que 1,20 como ponto de corte, em consonância

com outros estudos que aplicaram o método GoM 14,15,16

.

Os indivíduos foram caracterizados quanto à predominância nos perfis (gik

≥0,75) ou não (gik< 0,75), para verificar a associação de fatores de risco relacionados

ao estilo de vida com variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, escolaridade,

região, cor/raça, estado civil) e de autopercepção do estado de saúde. Foram utilizados o

teste de associação qui-quadrado de Pearson e um modelo de regressão logística

incondicional. Primeiramente, aplicou-se o teste qui-quadrado, e aquelas variáveis que

se apresentaram estatisticamente significantes ao nível de 20% foram incluídas no

modelo de regressão logística, sendo estimados os valores de razões de chance (odds

ratio) e os seus respectivos intervalos de confiança. O nível de significância estatística

considerado nas análises de regressões logísticas foi de 5% (p < 0,05).

Para as análises estatísticas, utilizou-se o software SPSS versão 20

(https://www.ibm.com/), considerando o delineamento amostral complexo da PNS

2013, a partir do módulo complex sample, com vistas a corrigir o efeito do desenho

amostral.

Por fim, foram estimadas as prevalências de cada perfil extremo na população

de estudo. As propriedades do modelo GoM permitem assumir que a média dos escore

de pertinência de cada perfil seja um estimador dessa prevalência 8. Essa característica

fundamenta-se no argumento de que, por exemplo, se os indivíduos tiverem escores

muito baixos em um dado perfil, as características desse mesmo perfil não serão

prevalentes nessa população, sendo a média dos escores uma medida que reflete a

importância do perfil na população 15

.


RESULTADOS

Após estimação dos modelos GoM multidimensionais de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida, obtiveram-se os seguintes valores de AIC: K = 2 (AIC =

716843,08), K = 3 (AIC = 744986,23), K = 4 (AIC = 791143,87), K = 5 (AIC =

851582,35), K = 6 (AIC = 918132,25). Dessa forma, o menor valor do AIC foi o do

modelo com dois perfis extremos, sendo este apontado como o mais ajustado e,

possivelmente, o que possui uma maior robustez na estimação dos dois conjuntos de

parâmetros (gik e λkjl). Ademais, o resultado com dois perfis apresentou maior

plausibilidade quanto à sua interpretação teórica, segundo suas características

descritoras.

A Tabela 1 apresenta os coeficientes λkjl e as RLFM das categorias das

variáveis internas para cada perfil extremo de fatores de risco. Os indivíduos com total

pertinência ao perfil 1 foram caracterizados por apresentarem maiores probabilidades de

consumo adequado de marcadores de alimentação saudável em relação à população

total. Com exceção do consumo regular de feijão, cuja probabilidade foi inferior, esses

indivíduos demonstraram maior probabilidade de consumo recomendado de frutas,

legumes e verduras, bem como de consumo regular de peixe. A exemplo disso, os

indivíduos tipo puro do perfil 1 possuíam uma probabilidade igual a 1,00 de consumir

peixe pelo menos um dia na semana, ao passo que a probabilidade de ocorrência dessa

característica na população total foi de 0,62. Por outro lado, ao considerar os

marcadores de alimentação não saudável, os indivíduos tipo puro do perfil 1 tiveram

maior probabilidade de não consumir refrigerantes ou sucos artificiais regularmente,

assim como de não consumir carnes com excesso de gordura (Tabela 1).

Segundo o ponto de corte estabelecido para a RLFM de 1,20, o perfil 1 ainda foi

caracterizado por maior probabilidade de ser fisicamente ativo no lazer, assim como de

ter excesso de peso (Tabela 1).

Já os indivíduos com pertencimento total ao perfil 2 apresentaram

probabilidades superiores relativamente às observadas na população pelo consumo

regular de feijão. Contudo, para todos os demais marcadores de alimentação (saudáveis

e não saudáveis), as probabilidades de ocorrência observadas nesse perfil indicaram

uma baixa qualidade alimentar e nutricional desses indivíduos, demarcada por maiores

probabilidades do consumo não recomendado de frutas, legumes e verduras e do


consumo não regular de peixes, como também maiores probabilidades do consumo

regular de refrigerantes, doces e carnes com excesso de gordura. Outra característica

que indica pior qualidade na alimentação dos indivíduos tipo puro do perfil 2 é a maior

probabilidade de substituição regular de refeições por lanches, com taxa superior a 73%

em relação à população total (Tabela 1).

Quanto aos outros indicadores de estilo de vida, os indivíduos tipo puro do perfil

2 tiveram maiores probabilidades do consumo abusivo de álcool, de serem fumantes

atuais de algum produto do tabaco, de não serem fisicamente ativos no lazer e de serem

classificados como eutróficos em relação ao IMC (Tabela 1).

Considerando as principais características descritoras, o perfil 1 e o perfil 2

foram respectivamente denominados “perfil saudável” e “perfil de risco”, em relação ao

conjunto de indicadores multidimensionais de fatores de risco relacionados ao estilo de

vida. A distribuição percentual da predominância dos indivíduos nos dois perfis,

segundo as variáveis sociodemográficas e de autopercepção de saúde consideradas no

estudo, encontra-se disposta na Tabela 2.

O grupo de indivíduos com predominância no perfil saudável foi associado ao

sexo feminino, com 60 anos ou mais de idade, residentes nas regiões Norte e Nordeste,

em comparação com os residentes na Região Sul, de cor/raça branca, viúvos e casados,

quando comparados aos solteiros, e com melhor autoavaliação do estado de saúde. A

escolaridade apresentou associação diretamente proporcional com a predominância no

perfil saudável, já que quanto maior o nível de escolaridade, maiores são as proporções

de indivíduos com elevado grau de pertencimento ao perfil (Tabela 2).

Já os indivíduos com alto grau de pertinência ao perfil de risco foram associados

ao sexo masculino, faixa etária de 30 a 59 anos, residentes nas regiões Sul, Sudeste e

Centro-oeste, em comparação com os residentes na Região Norte. São solteiros,

separados ou divorciados, quando comparados com os casados, e com pior

autoavaliação do estado de saúde. A escolaridade apresentou associação inversa, pois

quanto maior o nível de escolaridade, menor o percentual de indivíduos com alto grau

de pertencimento ao perfil de risco. Não houve diferença estatisticamente significante

da predominância no perfil de risco entre as categorias de cor/raça (Tabela 2).


Tabela 1. Frequências absoluta e marginal relativa, coeficientes lambdas (λkjl) e razão

lambda frequência marginal (RLFM) das variáveis internas para cada perfil extremo de

fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Brasil, 2013.

Variáveis Frequência

absoluta

Frequência

marginal relativa

Perfil saudável

λkjl (RLFM)

Perfil de risco

λkjl (RLFM)

Consumo regular de feijão

Sim 30.996 0,68 0,58 (0,85) 0,85 (1,26)

Não 14.885 0,32 0,42 (1,31) 0,15 (0,46)

Consumo recomendado de frutas,

legumes e verduras

Sim 22.041 0,48 0,72 (1,50) 0,00 (0,00)

Não 23.840 0,52 0,28 (0,54) 1,00 (1,92)

Consumo regular de peixe

Sim 28.353 0,62 1,00 (1,62) 0,00 (0,00)

Não 17.528 0,38 0,00 (0,00) 1,00 (2,62)

Consumo regular de refrigerante

Sim 8.561 0,19 0,00 (0,00) 0,51 (2,71)

Não 37.320 0,81 1,00 (1,23) 0,49 (0,61)

Consumo regular de doces

Sim 7.595 0,17 0,07 (0,43) 0,33 (2,00)

Não 38.286 0,83 0,93 (1,11) 0,67 (0,80)

Consumo de carnes com excesso de

gordura

Sim 15.241 0,33 0,00 (0,00) 0,98 (2,95)

Não 30.640 0,67 1,00 (1,50) 0,02 (0,03)

Substituição de refeições por lanches

Sim 2.504 0,05 0,03 (0,59) 0,09 (1,73)

Não 43.377 0,95 0,97 (1,02) 091 (0,96)

Consumo abusivo de álcool

Sim 5.636 0,12 0,00 (0,00) 0,33 (2,73)

Não 40.245 0,88 1,00 (1,14) 0,67 (0,76)

Fumante atual de tabaco

Sim 7.182 0,16 0,00 (0,00) 0,43 (2,76)

Não 38.699 0,84 1,00 (1,19) 0,57 (0,67)

Fisicamente ativo no lazer

Sim 8.540 0,19 0,29 (1,56) 0,00 (0,00)

Não 37.341 0,81 0,71 (0,87) 1,00 (1,23)

Insuficientemente ativo

Sim 25.488 0,56 0,55 (0,99) 0,56 (1,01)

Não 20.393 0,44 0,45 (1,01) 0,44 (0,99)

Índice de Massa Corporal (IMC)*

Baixo Peso 2.252 0,05 0,04 (0,91) 0,06 (1,15)

Eutrofia 16.826 0,37 0,00 (0,00) 0,94 (2,57)

Excesso de Peso 26.502 0,58 0,95 (1,64) 0,00 (0,00) * Os resultados da categoria missing não foram expostos.

Em relação à prevalência dos dois perfis na população, calculada a partir da

média dos escores de pertinência de cada perfil, tem-se que o mais prevalente foi o

saudável (61,6%). Contudo, na distribuição dos indivíduos, apenas 17% tiveram

predominância no perfil saudável (gik entre 0,75 e 0,99), e 16,3% foram considerados

indivíduos do tipo puro, com total pertinência ao perfil (Tabela 3).


Tabela 2. Distribuição percentual da predominância dos perfis de fatores de risco relacionados ao

estilo de vida, Odds Ratios (OR) e intervalos de confiança (IC) do modelo de regressão logística

múltipla. Brasil, 2013.

Variáveis

Perfil Saudável Perfil de risco

%

(gik < 0,75)

%

(gik ≥ 0,75)

OR (IC95%)*

%

(gik < 0,75)

%

(gik ≥ 0,75)

OR (IC95%)*

Sexo

Masculino 72,3 27,7 1,00 86,9 13,1 2,05 (1,83 – 2,30)

Feminino 61,9 38,1 1,62 (1,50 – 1,74) 93,1 6,9 1,00

Faixa etária

30 a 59 anos 68,0 32,0 1,00 89,7 10,3 1,47 (1,25 – 1,73)

60 anos ou mais 62,7 37,3 1,41 (1,28 – 1,55) 92,0 8,0 1,00

Escolaridade

Sem instrução e

ensino fundamental

incompleto

71,2 28,8 1,00 87,9 12,1 3,31 (2,56 – 4,27)

Ensino fundamental 68,3 31,7 1,31 (1,17 – 1,47) 89,8 10,2 2,42 (1,81 – 3,23)

Ensino médio 63,8 36,2 1,61 (1,46 – 1,77) 91,7 8,3 1,94 (1,49 – 2,52)

Ensino superior 55,8 44,2 2,19 (1,95 – 2,46) 95,8 4,2 1,00

Região

Norte 55,5 44,5 2,60 (2,23 – 3,02) 95,4 4,6 1,00

Nordeste 62,6 37,4 1,87 (1,65 – 2,12) 92,3 7,7 1,80 (1,39 – 2,33)

Sudeste 68,3 31,7 1,19 (1,05 – 1,34) 89,3 10,7 3,44 (2,68 – 4,42)

Sul 72,0 28,0 1,00 88,3 11,7 3,75 (2,84 – 4,94)

Centro-Oeste 70,9 29,1 1,13 (0,99 – 1,30) 88,2 11,8 3,43 (2,66 – 4,42)

Cor/raça

Branca 65,8 34,2 1,10 (1,02 – 1,19) 90,8 9,2 1,00

Não Branca 67,6 32,4 1,00 89,7 10,3 1,13 (0,99 – 1,28)

Estado civil

Casado 63,9 36,1 1,51 (1,40 – 1,64) 91,8 8,2 1,00

Separado ou

divorciado

70,0 30,0 1,09 (0,95 – 1,25) 90,1 9,9 1,29 (1,03 – 1,63)

Viúvo 62,6 37,4 1,38 (1,21 – 1,59) 92,2 7,8 1,18 (0,93 – 1,50)

Solteiro 72,1 27,9 1,00 87,0 13,0 1,74 (1,54 – 1,97)

Auto percepção do

estado de saúde

Bom ou Muito Bom 66,4 33,6 1,20 (1,06 – 1,37) 90,7 9,3 1,00

Regular 66,4 33,6 1,21 (1,06 – 1,38) 89,9 10,1 1,10 (0,98 – 1,25)

Ruim ou Muito

Ruim

70,8 29,2 1,00 88,5 11,5 1,28 (1,02 – 1,61)

* Categoria de referência: gik < 0,75 (não predominância)

Tabela 3. Distribuição dos graus de pertinência (gik) e prevalência ponderada dos perfis

de fatores de risco relacionados estilo de vida de indivíduos acima de 30 anos de idade.

Brasil, 2013.

Intervalos de gik

Perfil Saudável Perfil de risco

% %

0,00 3,7 16,3

0,01 – 0,249 6,1 17,0

0,25 – 0,499 23,8 33,1

0,50 – 0,749 33,1 23,8

0,75 – 0,999 17,0 6,1

1,00 16,3 3,7

Prevalência ponderada (%)* 61,6 38,4 * Prevalência ponderada pelo grau de pertinência dos indivíduos ao perfil (%).


DISCUSSÃO

O presente estudo é pioneiro por utilizar um método robusto para resumir e

melhor compreender informações complexas sobre fatores de risco para DCNT em um

único indicador. Não foram encontrados estudos dessa natureza na literatura, o que

dificulta a comparação dos achados. A partir de outra metodologia, um estudo que

avaliou a aglomeração de comportamentos saudáveis em adultos (18 a 64 anos)

residentes nas capitais brasileiras revelou que, em 2013, 28,8% apresentaram três ou

mais comportamentos saudáveis, considerando o tabagismo, o consumo de álcool, a

prática regular de atividade física e o consumo de frutas e hortaliças 17

.

No presente estudo, os indivíduos tipos puros (gik= 1,00) do perfil saudável

representaram apenas 16,3%. Entretanto, cabe ressaltar que, além de utilizar uma

metodologia diferente, outras variáveis foram consideradas, principalmente quanto ao

consumo alimentar, o que contribui com esse menor percentual.

O consumo alimentar humano é complexo e multidimensional, e a sua avaliação

envolve a análise conjunta de nutrientes, tipos e grupos de alimentos, além de padrões

alimentares, considerando ainda os princípios da proporcionalidade, variedade e

moderação 18

. Dessa forma, torna-se difícil predizer um consumo alimentar saudável a

partir de uma única variável. A inclusão de um número maior de variáveis no modelo se

deu devido à necessidade de contemplar os diversos aspectos do consumo alimentar, por

meio do maior número possível de marcadores positivos e negativos de alimentação

saudável.

Evidências científicas apontam que a adoção de comportamentos saudáveis de

estilo de vida contribui com a redução da incidência de doenças cardiovasculares,

determinados tipos de câncer, doenças respiratórias crônicas, diabetes, além de

distúrbios mentais e comportamentais, o que se liga substancialmente à redução da

mortalidade prematura 1,19,20

.


Apesar de aparentemente contraditório, a maior probabilidade de consumo

regular de feijão foi observada no perfil de risco, e o menor consumo se deu no perfil

saudável. O padrão alimentar da população do nosso país vem sofrendo mudanças

demarcadas, principalmente pela redução no consumo de alimentos básicos tradicionais

da dieta típica do brasileiro, como o arroz e o feijão, e o aumento do consumo de

alimentos ultraprocessados 21

. Atrelado a isso, uma nova corrente de dietas da moda,

consideradas saudáveis, vem encorajando o consumo de alimentos proteicos em

detrimento de alimentos com maior quantidade de carboidratos 22

, provavelmente por

associar o elevado consumo de proteína com o aumento de massa magra e perda de

peso.

Outro achado também paradoxal foi a maior probabilidade de indivíduos com

excesso de peso pertencerem ao perfil saudável. Esses resultados podem ter sido

influenciados pelo efeito da causalidade reversa existente em estudos transversais, uma

vez que, por terem excesso de peso, esses indivíduos tenderiam a optar por hábitos mais

saudáveis, com vistas a controlar o peso. Outra explicação plausível é a possibilidade de

ter ocorrido um viés nos relatos dos comportamentos de estilo de vida por parte dos

indivíduos com excesso de peso. A desejabilidade social e a falsidade intencional

ocorrem quando os indivíduos tendem a relatar consumo de alimentos ou

comportamentos propagados como saudáveis quando, na realidade, não se alinham com

essas práticas 23

.

As diferenças de gênero por cuidados de atenção à saúde já são bem discutidas

na literatura, o que inclui a adoção de hábitos saudáveis 24,25

. Distinção de papeis sociais

e de autopercepção do estado de saúde e da imagem corporal justificam esses

diferenciais. Por razões morais e estéticas, é socialmente mais aceitável uma maior

atenção das mulheres aos comportamentos e cuidados com a saúde. Em contrapartida,

essas práticas comprometem a imagem da virilidade associada aos homens 24

.

Outros estudos também mostraram que a adoção de comportamentos saudáveis

de estilo de vida varia segundo a faixa etária, sendo maior entre os indivíduos mais

velhos 26,27.

Diversos fatores podem refletir nessa adoção de hábitos mais saudáveis:

maior consciência sobre a saúde e/ou preocupação devido ao surgimento de doenças 27

;

viés de sobrevivência, levando as pessoas com maiores exposições de risco ao longo da

vida à mortalidade precoce; e efeito de coorte, tendo em vista que coortes diferentes têm

hábitos diferentes 26

.


O efeito de coorte assume um papel relevante na explicação das prevalências de

fatores de risco entre as faixas etárias, principalmente nos casos relacionados à

alimentação, se considerarmos que os atuais idosos construíram seus hábitos

alimentares em um período anterior à atual fase da transição alimentar e nutricional.

Desde a década de 1980, a dominação da indústria alimentícia por multinacionais

modificou os padrões alimentares dos brasileiros, aumentando, principalmente, a

produção e o consumo de alimentos ultraprocessados 28

. Essas mudanças geraram

impactos negativos na qualidade da alimentação da população, refletidos no aumento da

densidade energética da dieta e dos teores de açúcar, das gorduras saturadas e trans e,

ainda, na diminuição dos teores de fibras e de potássio 29

.

Quanto ao diferencial geográfico nos perfis de estilo de vida, a análise da

adequação isolada dos comportamentos saudáveis auxilia na compreensão dos

resultados encontrados. Embora a prevalência do consumo de feijão seja menor na

Região Norte, e o Nordeste apresente menores prevalências no consumo de frutas e

hortaliças, para todos os demais de fatores de risco para DCNT, as regiões Sul e Centro-

oeste lideram as piores posições. O Sul tem o maior percentual de fumantes e de

pessoas que não praticam atividade física no lazer, ao passo que o Centro-oeste

apresenta o maior consumo de carnes com excesso de gordura, refrigerantes e bebidas

alcoólicas 30

.

O estado civil tem sido mencionado como fator associado a comportamentos

relacionados à saúde 31,32

. Acredita-se que o suporte social das relações conjugais tende

a favorecer um estilo de vida mais saudável. Contudo, a idade também pode influenciar

os resultados encontrados no presente estudo, tendo em vista que há uma tendência de

os solteiros serem mais jovens, assim como de os viúvos e os casados serem mais

velhos. Ademais, como já discutido anteriormente, a faixa etária e o estilo de vida são

variáveis associadas. Outros estudos brasileiros não encontraram associação do estado

marital com comportamentos saudáveis 27,33

.

A associação entre fatores de risco relacionados ao estilo de vida e a

autopercepção do estado de saúde já foi identificada em trabalhos nacionais e

internacionais 34,35,36,37.

Esses achados sinalizam que as pessoas já reconhecem os

benefícios da adoção de um estilo de vida saudável para a sua saúde e bem estar, mesmo

que esses comportamentos ainda não sejam predominantes na população brasileira.


Corroborando outros trabalhos 17,26,38

, os achados do presente estudo confirmam

a hipótese da determinação social relacionada aos comportamentos de saúde, em que a

escolaridade elevada estaria associada a um estilo de vida mais saudável. Maior

escolaridade está associada a maior renda, ascensão ocupacional, prestígio social e

vivência em contextos sociais e de vizinhança mais acessíveis à prática de atividades

físicas e à compra de alimentos saudáveis 39

.

Diversos problemas do Brasil advêm de uma educação deficitária,

historicamente demarcada por fortes desigualdades no acesso ao sistema escolar, na

exclusão dentro do próprio sistema ou nos diferentes padrões de qualidade

educacional40

. Fatores histórico-culturais, sociais, forças macroestruturais e políticas,

além das condições da oferta de ensino (infraestrutura dos prédios escolares, formação e

atuação de professores, duração da jornada discente) e fatores econômicos (impacto da

educação no mercado de trabalho e na mobilidade social dos indivíduos) estão

associados às desigualdades educacionais e à apropriação dos resultados educacionais

entre as pessoas de diferentes níveis socioeconômicos, em geral, em desfavor das

classes mais desfavorecidas 41

.

Ainda nessa perspectiva, além da necessidade de políticas que promovam acesso

mais igualitário à educação, com consequente redução da desigualdade em nossa

sociedade, o enfrentamento da situação encontrada no presente estudo, ou seja, do baixo

percentual de indivíduos com pertencimento total ao perfil saudável de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida, está atrelado também a políticas reguladoras da própria

atividade econômica.

Mais do que incentivar mudanças comportamentais individuais, o Estado deve

prover um ambiente favorável para essas mudanças, seja mediante políticas que

garantam acesso e infraestrutura adequada, seja por meio de medidas regulatórias que

visem a controlar a produção, a propaganda e a comercialização de alimentos

ultraprocessados e de bebidas alcoólicas, além de reduzir demandas por meio de

mecanismos de tributações e preços 42,43.


Assim como ocorreu exitosamente com o uso do tabaco, a despeito das pressões

da indústria de alimentos e bebidas, faz-se necessário desenvolver as ainda incipientes

políticas desse setor, tendo em vista que os custos sociais e de saúde envolvidos com

fatores de risco são muito maiores do que os lucros auferidos em sua venda, incluindo

os empregos gerados, os impostos arrecadados e o desenvolvimento econômico

resultante 42.

Embora o presente estudo seja um avanço, no sentido de identificar prevalências

e características de perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida,

considerando a possibilidade de pertencimento parcial dos indivíduos nestes perfis,

algumas limitações devem ser pontuadas. Por se tratar de um estudo de natureza

transversal, as associações encontradas não sugerem relações de causalidade. Além

disso, como todas as informações foram autorreferidas, deve-se sempre considerar a

existência de vieses de memória ou a tendenciosidade nos depoimentos por

comportamentos desejáveis.

O estudo dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida é de grande

relevância para o monitoramento e o controle da morbimortalidade por DCNT. Para

desenvolvimento futuro, sugere-se a utilização desse indicador multidimensional em

estudos que possam estimar, não apenas pontualmente, mas ao longo da vida, os

impactos acumulados de um estilo de vida não saudável para a qualidade de vida,

principalmente ao considerar as limitações e as incapacidades decorrentes das DCNT.

As estimativas encontradas no presente estudo revelaram que, embora menos

prevalente, o perfil de risco ainda apresenta elevado percentual na população brasileira.

Aliado a isso, mesmo sendo mais prevalente, apenas 16,3% dos indivíduos têm

pertencimento total ao perfil saudável. Esses resultados reforçam a necessidade de

políticas que promovam o acesso e a regulação de comportamentos e modos de vida

saudáveis, principalmente considerando os aspectos sociodemográficos associados ao

processo de adoção de estilos de vida saudáveis. É urgente que os interesses da Saúde

Pública sobrepujam os princípios e valores comerciais no Brasil.

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5.2 ARTIGO 2: EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE RISCO

RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA POPULAÇÃO BRASILEIRA

RESUMO

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são a principal causa de morte em

todo o mundo, e dentre os principais fatores de risco para estas doenças estão os

relacionados ao estilo de vida. O objetivo deste estudo foi estimar a expectativa de vida

livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida de brasileiros no ano de 2013.

Utilizaram-se dados da Pesquisa Nacional de Saúde (2013) de 40.942 indivíduos com

idade entre 30 e 69 anos. A partir do método Grade of Membership (GoM), com a

utilização de 12 variáveis sobre fatores de risco relacionados ao estilo de vida, foram

estimados dois perfis de estilo de vida para a população brasileira. As prevalências do

perfil saudável, juntamente com a tábua de vida da população brasileira para o ano de

2013, foram utilizadas no método de Sullivan para o cálculo da expectativa de vida livre

de fatores de risco. O tempo de vida livre de fatores de risco foi maior para o sexo

feminino em todas as idades. Os achados do presente estudo contribuem para a

discussão sobre o paradoxo de gênero existente na morbimortalidade entre homens e

mulheres. Os homens brasileiros vivem menos tempo com estilo de vida saudável, o que

pode contribuir com as elevadas taxas de mortalidade prematura.

PALAVRAS-CHAVE: Expectativa de vida saudável, Estilo de vida, Doença Crônica,

Mortalidade Prematura


INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, avanços na Medicina e na Saúde Pública, melhoria dos

padrões de vida, maior escolaridade e diminuição da fecundidade resultaram em

expressivas reduções na mortalidade e consequente aumento da longevidade, em quase

todas as regiões do mundo (Leon, 2011).

Globalmente, a expectativa de vida vem aumentando mais de 3 anos por década

desde 1950, com exceção da década de 1990. Em 2016, a expectativa de vida mundial

ao nascer foi de 72,0 anos (World Health Organization, 2018). No Brasil, pôde-se

vivenciar um aumento na expectativa de vida ao nascer de 30,5 anos nas últimas

décadas, passando dos 45,5 anos em 1940 para 76 anos em 2017 (Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística, 2018a).

Todavia, a medida de acréscimo de anos na expectativa de vida não consegue

elucidar o nível de saúde da população durante o período adicional vivido. Nesse

contexto, surge o conceito de expectativa de vida saudável (EVS), um indicador de

saúde que combina o efeito de diferentes níveis de mortalidade e morbidade a que os

indivíduos foram expostos ao longo da vida, utilizado para monitorar mudanças e/ou

avaliar diferenciais de saúde entre populações (Saito et al., 2014).

A EVS é um indicador de saúde que considera tanto a quantidade como a

qualidade dos anos vividos e que serve de parâmetro no monitoramento de políticas de

saúde. Países como Japão (Nishi, 2015), Estados Unidos (U.S. Department of Health

and Human Services, 2010), além da União Europeia (European Commission, 2010),

utilizam o aumento de anos de vida saudáveis como meta em planejamentos estratégicos

de saúde. A comparação entre as tendências da EVS e da expectativa de vida total

permite esclarecer se o aumento na longevidade está sendo acompanhado por tempo de

vida saudável também maior (Nepomuceno and Turra, 2015).

A definição do conceito de “saudável” é uma etapa importante a ser considerada

na estimativa da EVS. As definições operacionais do estado de saúde podem diferir

entre os estudos, resultando em estimativas diferentes com aplicações e interpretações

distintas. O conceito de vida saudável pode levar em conta, por exemplo, o bem-estar

físico, mental ou social, a presença de doenças, a autopercepção de saúde, a

incapacidade funcional e o envelhecimento bem-sucedido (Robine et al., 1999).

No Brasil, alguns estudos foram desenvolvidos no intuito de estimar a

expectativa de vida saudável da população geral e de idosos a partir de diferentes


definições do estado de saúde, com enfoque principal na definição de saudável quanto à

autopercepção do estado de saúde, à capacidade funcional e à ausência de doenças

crônicas (Camargos and Gonzaga, 2015; Nepomuceno and Turra, 2015; Andrade et al.,

2016; Szwarcwald et al., 2016).

Contudo, a definição mais ampla de saúde transcende a ausência de morte,

doenças e incapacidade e incorpora conceitos de bem-estar e qualidade de vida (Buss

and Carvalho, 2009). Nesta perspectiva, o presente estudo é pioneiro por definir o

estado de saúde a partir do estilo de vida saudável, utilizando a EVS como um indicador

de saúde em um contexto global, e não apenas considerando saúde como ausência de

condições limitantes ou doenças.

Atualmente, as DCNT são responsáveis por mais de 67% de todas as mortes

registradas no mundo (World Health Organization, 2014). E, dentre os principais fatores

de risco para estas doenças estão os relacionados ao estilo de vida (World Health

Organization, 2005). Ao conjunto de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi

atribuído a parcela de 30,3% sobre os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade

(DALY), em estudo sobre a carga global de doenças, injúrias e fatores de risco realizado

em 195 países (GBD 2015 Risk Factors Collaborators, 2016). No Brasil, estes contribuíram

com 15,6% da carga total de DALY no ano de 2015. E, a dieta inadequada, o uso de

álcool e drogas, o tabagismo e o índice de massa corporal (IMC) elevado estiveram

entre as cinco principais causas de DALY (Malta et al., 2017).

Diante da magnitude dos impactos dos fatores de risco relacionados ao estilo de

vida nas mortes e perda de qualidade de vida por incapacidades. O presente trabalho

propõe a estimação da EVS sob uma nova perspectiva utilizando como definição do

estado de saúde a ausência de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.

Neste sentido, o objetivo deste estudo foi estimar a expectativa de vida livre de

fatores de risco relacionados ao estilo de vida de brasileiros entre 30 e 69 anos de idade

no ano de 2013.


MÉTODOS

Trata-se de um estudo ecológico, realizado a partir de dados da Pesquisa

Nacional de Saúde (PNS). A PNS é um inquérito de abrangência nacional, realizado em

todas as regiões e estados do Brasil, conduzido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE) em 2013, em parceria com o Ministério da Saúde, cujos objetivos

principais foram avaliar as condições de saúde da população e o desempenho do sistema

nacional de saúde. A pesquisa foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (Parecer 328.159, de 26 junho de 2013) (Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística, 2014).

A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014, e ao final

foram realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 entrevistas individuais com

um morador selecionado no domicílio. Para este estudo foram considerados os

moradores selecionados nos domicílios com idade entre 30 e 69 anos, cujas informações

sobre estilo de vida estavam disponíveis, sendo a amostra final constituída por 40.942

indivíduos. A seleção desta faixa etária se deu com o intuito de verificar o tempo de

exposição aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população alvo da

mortalidade prematura, que é um indicador utilizado no controle das DCNT.

A expectativa de vida livre de fatores de risco (EVLFR), ou seja, a estimativa de

anos a serem vividos com fatores saudáveis relacionados ao estilo de vida foi

mensurada pelo método de Sullivan (Sullivan, 1971) nas idades exatas dos 30 aos 69

anos de idade por sexo. Dessa forma, a definição do estado de saúde considerada nesse

estudo baseou-se na ausência de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.

A expectativa de vida saudável calculada pelo método de Sullivan reflete a

saúde corrente de uma população real ajustada pelos níveis de mortalidade e independe

da estrutura etária da população (Sullivan, 1971). Para calculá-la, é necessário conhecer

as proporções de pessoas saudáveis e não saudáveis (que podem ser obtidas por meio de

estudos transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim como a

mortalidade em determinado período.

As prevalências do estado de saúde utilizadas para estimar a expectativa de vida

livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foram obtidas em etapa anterior

da pesquisa, cujos detalhes metodológicos podem ser consultados na publicação do

estudo (Pereira et al., 2019). Para a estimação dos perfis de estado de saúde foi utilizado

o método Grade of Membership (GoM), com a utilização de 12 variáveis sobre fatores


de risco relacionados ao estilo de vida saudável oriundas da PNS: consumo regular de

feijão, consumo recomendado de frutas, legumes e verduras, consumo regular de peixe,

consumo regular de refrigerante, consumo regular de doces, consumo de carnes com

excesso de gordura, substituição de refeições por lanches, consumo abusivo de álcool,

fumante de produtos do tabaco, fisicamente ativo no lazer, insuficientemente ativo

(considerando os domínios de lazer, trabalho e deslocamento) e índice de massa

corporal.

Essa modelagem resultou na formação de dois perfis multidimensionais de estilo

de vida, denominados perfil saudável e perfil de risco. As prevalências de cada perfil na

população foram estimadas a partir da média dos escores de pertinência dos indivíduos

em cada perfil.

As estimativas das prevalências pontuais e intervalares do perfil saudável do

indicador multidimensional de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foram

combinadas com a tábua de vida com experiência de mortalidade corrente da população

brasileira em 2013 por sexo, elaboradas pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística, 2018b).

Diante disto, a expectativa de vida livre de fatores de risco foi definida a partir

da expressão:

Em que:

EVLFRx: expectativa de vida livre de fatores de risco, que corresponde ao número

médio de anos a serem vividos sem fatores de risco relacionados ao estilo de vida a

partir da idade x;

x π n: prevalência de pessoas com fatores saudáveis de estilo de vida no grupo etário x a

x+n;

x Ln : pessoas-anos vividos de x a x+n, que corresponde ao total de anos vividos pela

coorte no intervalo;

lx: probabilidade de sobreviver até a idade x.

Para o cálculo das estimativas de prevalências de fatores de risco/saudáveis e

seus respectivos intervalos de confiança utilizou-se o software Statistical Package for

the Social Science (SPSS) Statistics versão 20, considerando o planejamento amostral


probabilístico complexo da PNS 2013, a partir do módulo Complex Sample, com vistas

a corrigir o efeito do desenho amostral.

RESULTADOS

A prevalência ponderada dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de

vida revelou que o perfil saudável, segundo indicador multidimensional, tem

prevalência de 61,5% (IC95% 60,9 – 62,1) em adultos brasileiros com idade entre 30 e

69 anos. A análise das prevalências e estimativas intervalares, com 95% de confiança,

por sexo e faixa etária demonstra, entretanto, algumas disparidades.

Foram observadas maiores prevalências do perfil saudável no sexo feminino em

relação ao sexo masculino em todas as faixas etárias. A análise por idade revelou

valores aproximados das prevalências entre as faixas etárias, porém com diferenças

estatisticamente significantes entre as idades extremas analisadas. Foram observadas

maiores prevalências do perfil saudável nos indivíduos mais velhos em relação aos mais

jovens. Nos homens, essa diferença se deu entre as idades de 30 a 39 anos em relação ao

grupo etário de 65 a 69 anos. Nas mulheres, a diferença encontrada entre as idades mais

jovens (30 a 39 anos) ocorreu mais precocemente, a partir dos 55 anos foram

observados aumentos nas prevalências do perfil saudável (Tabela 1).

Tabela 1. Prevalências do perfil de estilo de vida saudável segundo indicador

multidimensional, Brasil, 2013. Grupos

de idade

(anos)

Homens Mulheres Total

% IC95% % IC95% % IC95%

30 – 34 54,72 53,01 - 56,42 61,15 59,83 -62,48 58,10 56,97 - 59,22

35 – 39 54,30 52,63 - 55,97 64,28 62,72 - 65,84 59,51 58,31 - 60,70

40 – 44 57,48 55,78 - 59,18 64,39 62,83 - 65,96 61,30 60,08 - 62,51

45 – 49 56,73 54,91 - 58,55 64,56 62,89 - 66,22 60,90 59,65 - 62,16

50 – 54 57,61 55,61 - 59,61 66,09 64,41 - 67,76 62,04 60,70 - 63,38

55 – 59 58,97 56,82 - 61,11 70,63 69,00 - 72,25 65,04 63,64 - 66,45

60 – 64 57,85 55,45 - 60,24 68,01 66,06 - 69,95 63,62 62,06 - 65,19

65 – 69 61,89 59,04 - 64,73 69,65 67,40 - 71,91 66,20 64,43 - 67,98

IC95%: intervalo de 95% de confiança.

A tabela 2 apresenta as estimativas de expectativa de vida total (EVT), livre de

fatores de risco (EVLFR) e com fatores de risco (EVCFR) por sexo e idade. Em 2013,

ao completar 30 anos de idade, as mulheres poderiam esperar viver, em média, mais

50,4 anos, sendo 33,5 (66,5%) destes vividos livre de fatores de risco relacionados ao


estilo de vida. Já para os homens, a EVT aos 30 anos foi de 44,6 anos, com uma

sobrevida livre de fatores de risco de 25,5 anos (57,2%).

Tabela 2. Estimativas da Expectativa de Vida Total (EVT), Livre de Fatores de Risco

(EVLFR), com Fatores de Risco (EVCFR) e proporção de anos a serem vividos livres

de fatores de risco (EVLFR (%)) segundo sexo e idade, Brasil, 2013.

Idade Homens Mulheres Ambos os Sexos

(anos) EVT EVLFR EVCFR

EVLFR

(%) EVT EVLFR EVCFR

EVLFR

(%) EVT EVLFR EVCFR

EVLFR

(%)

30 44,6 25,5 19,1 57,2 50,4 33,5 16,9 66,5 47,5 29,5 18,0 62,1

35 40,2 23,2 17,0 57,7 45,7 30,6 15,1 67,0 43,0 26,9 16,1 62,6

40 35,8 20,8 15,0 58,1 41,0 27,5 13,5 67,1 38,5 24,2 14,3 62,9

45 31,6 18,3 13,3 57,9 36,4 24,6 11,8 67,6 34,0 21,5 12,5 63,2

50 27,4 16,0 11,4 58,4 31,9 21,7 10,2 68,0 29,7 18,9 10,8 63,6

55 23,5 13,8 9,7 58,7 27,6 18,9 8,7 68,5 25,6 16,4 9,2 64,1

60 19,9 11,6 8,3 58,3 23,4 15,9 7,5 67,9 21,7 13,9 7,8 64,1

65 16,4 9,6 6,8 58,5 19,5 13,2 6,3 67,7 18,1 11,5 6,6 63,5

Seguindo a tendência das prevalências do perfil saudável de estilo de vida, a

expectativa de vida livre de fatores de risco foi maior para o sexo feminino em todas as

faixas etárias. Isso se dá porque as estimativas de expectativa de vida livre de fatores de

risco foram resultantes da combinação das prevalências do perfil saudável de estilo de

vida com dados de mortalidade, que também se demonstram favoráveis ao sexo

feminino.

A Tabela 3 mostra as diferenças por sexo (Mulheres – Homens) nas expectativas

de vida total (EVT) e livre de fatores de risco em termos absolutos (EVLFR) e relativos

(EVLFR %) por idade para o Brasil, em 2013.

Em todas as idades são marcantes as diferenças positivas das mulheres em

relação aos homens. Os resultados do presente estudo revelaram que ao se analisar a

mortalidade entre os sexos, as diferenças são ainda mais marcantes quando considerados

os anos vividos livre de fatores de risco. A diferença da expectativa de vida total entre

mulheres e homens aos 30 anos de idade foi de 5,8 anos, ao passo que, a diferença nos

anos vividos livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi, em média, de 8

anos. Esse padrão se repetiu em todas as idades exatas. (Tabela 3).

Embora sempre maior no sexo feminino, pôde-se observar que a diferença na

expectativa de vida livre de fatores de risco entre os sexos diminui com aumento da

idade. A diferença que era de 8 anos aos 30 anos de idade, passou para 6,3 aos 45 anos,

chegando a 3,6 aos 65 anos de idade (Tabela 3).


Tabela 3. Diferenças por sexo (Mulheres – Homens) nas Expectativas de Vida Total

(EVT) e Livre de Fatores de Risco relacionados ao estilo de vida em termos absolutos

(EVLFR) e relativos (EVLFR %) por idade, Brasil, 2013.

IDADE EXATA EVT EVLFR EVLFR (%)

30 5,8 8,0 9,3

35 5,5 7,4 9,2

40 5,2 6,7 9,0

45 4,8 6,3 9,7

50 4,5 5,7 9,6

55 4,1 5,1 9,8

60 3,5 4,3 9,7

65 3,1 3,6 9,2

Devido ao fato de as mulheres apresentarem maior expectativa de vida total do

que os homens, se faz necessária uma análise relativa dos anos vividos livre de fatores

de risco, uma vez que, é de se esperar que em termos absolutos as mulheres tendam a

apresentar valores superiores. A análise relativa da EVLFR comprovou as diferenças

entre os sexos encontradas em termos absolutos. Nesse sentido, as mulheres não apenas

esperam viver mais anos livre de fatores de risco, como proporcionalmente ao seu

tempo de vida total também apresentam diferenças positivas em relação aos homens.

DISCUSSÃO

Maiores prevalências do perfil saudável de fatores de risco relacionados ao estilo

de vida foram encontradas no sexo feminino. Enquanto menores percentuais foram

observados entre os indivíduos mais jovens. Essas duas tendências já são bem

elucidadas na literatura. As mulheres parecem buscar por mais cuidados com a saúde o

que inclui a adoção de estilo de vida saudável. Tal comportamento está associado a

diferentes papeis sociais, valores morais e estéticos aliados à constituição dos padrões

de feminilidade e masculinidade, além da maneira distinta como interpretam o seu

estado de saúde (Bastos et al., 2015; Patrão et al., 2017).

Quanto à faixa etária, maiores percentuais de comportamentos saudáveis em

indivíduos mais velhos em relação aos mais jovens podem ser justificados pela maior

consciência sobre a saúde e/ou preocupação devido ao surgimento de doenças, ou ainda


pelo efeito de coorte (Lima-Costa, 2004; Ferrari et al., 2017), tendo em vista que coortes

mais jovens vivenciaram mudanças nos padrões de comportamentos alimentares e de

sedentarismo.

Pela primeira vez conceituou-se o estado de saúde quanto a aspectos

relacionados ao estilo de vida em estimativas de EVS. Nesse estudo, ser saudável

significa ter um perfil de estilo de vida saudável, livre de fatores de risco, e não apenas

relatar a ausência de doenças. O pioneirismo do presente estudo impossibilita a

comparação com achados de outros trabalhos, contudo a aplicação desta metodologia

em pesquisas futuras ou em outras populações possibilitará a realização de estudos

comparativos, além da construção de tendências temporais que avaliem se os brasileiros

estão vivendo mais ou menos anos com estilo de vida saudável, e qual o impacto disso

nas DCNT e nas suas consequências.

A expectativa de vida aumentou em todas as regiões do mundo, contudo, a

tendência da expectativa de vida saudável ainda não está bem clara. Uma questão a ser

elucidada é se os esforços preventivos ao longo da vida poderiam garantir melhor saúde

no envelhecimento. Disparidades no estado de saúde, no acesso a cuidados e nos

comportamentos de saúde devem ser foco de pesquisas e políticas, com vistas a reduzi-

las e promover um melhor enfrentamento do envelhecimento populacional (Edwards,

2012).

Estudo que avaliou padrões e tendências da expectativa de vida, expectativa de

vida saudável e anos de vida perdidos ajustados por incapacidade em 195 países no

período de 1990 a 2017 identificou aumentos na expectativa de vida saudável, porém

menor que os ganhos obtidos na expectativa de vida total, indicando um consequente

aumento nos anos vividos com problemas de saúde. Enquanto o aumento global da

expectativa de vida foi de 7,4 anos, o da EVS foi de 6,3 anos, indicando um aumento de

1,1 anos de vida com a saúde comprometida (GBD 2017 DALYs and HALE

Collaborators, 2018).

Ademais, grandes disparidades são encontradas entre os países segundo o índice

sociodemográfico utilizado como parâmetro (que considerou renda per capita,

fecundidade e escolaridade). Dos anos adicionais na expectativa de vida, 26,3% foram

vividos com saúde precária em países com piores índices sociodemográficos, ao passo

que apenas 11,7% nos países com melhores condições sociais e demográficas. Assim

como no presente estudo, também foram encontradas diferenças entre os sexos, e,


excetuando o Sul da Ásia entre 1990 e 2000, em todas as outras regiões o sexo feminino

apresentou maior expectativa de vida saudável ao nascer do que o sexo masculino, em

todos os anos do estudo (GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators, 2018).

A adoção de hábitos de estilo de vida saudável pode refletir em ganhos na

expectativa de vida livre de doenças. Um padrão de dieta saudável, por exemplo,

mensurado a partir de indicadores de dieta mediterrânea e dieta saudável, foi associado

com aproximadamente dois meses de vida mais saudável (Fransen et al., 2015), sem

DCNT. Este resultado pode não ser tão expressivo em nível individual, mas resulta em

ganhos substanciais em nível populacional.

O efeito cumulativo de dois ou mais fatores de risco relacionados ao estilo de

vida é ainda mais deletério. Estudo que avaliou o efeito do tabagismo, da inatividade

física e da obesidade na expectativa de vida saudável, em quatro países europeus,

identificou que indivíduos que não apresentavam nenhum dos três fatores de risco

viveriam em média oito anos a mais com boa autopercepção de saúde e seis anos livre

de doenças crônicas entre as idades de 50 a 75 anos, em relação aqueles que

apresentavam dois fatores de risco. A redução da EVS foi maior para aqueles com

múltiplos fatores de risco do que para aqueles com um único fator, em todas as quatro

coortes (Stenholm et al., 2016).

Estudo desenvolvido na Holanda também mostrou que a combinação de quatro

fatores saudáveis (não fumar, IMC < 25, prática de atividade física e adesão a dieta

mediterrânea) pode resultar em dois anos a mais de vida com boa saúde (May et al.,

2015).

A relação dos fatores relacionados ao estilo de vida na expectativa de vida total e

na EVS perpassa pela sua influência nas DCNT. O alcance de 6 metas relacionadas a

fatores de risco, tais como redução na prevalência do uso de tabaco, redução do

consumo de álcool e estagnação das taxas de obesidade, reduziriam 16 milhões de

mortes prematuras no mundo pelas quatro principais DCNT até 2025 (Kontis et al.,

2014).

Os efeitos benéficos dos fatores de risco sobre as DCNT se acumulam

gradualmente quanto maior ou menor a exposição a esses fatores (Kontis et al., 2014).

Dessa forma, as estimativas do presente estudo permitem avaliar o quanto a população

brasileira está se expondo aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na idade

alvo da mortalidade prematura. Quanto maior o tempo de exposição, maiores serão as


taxas de DCNT, e, consequentemente, as mortes, incapacidades e perda de qualidade de

vida decorrentes da doença, aumentando também os encargos econômicos e de saúde

para indivíduos, sociedades e sistemas de saúde.

Um exemplo do efeito cumulativo da exposição prolongada de fatores de risco

sobre as DCNT foi demonstrado em estudo que avaliou as consequências do tabagismo

no risco de doença cardiovascular. Os resultados comprovaram que fumar menos

cigarros por dia por períodos mais longos é mais deletério do que fumar grandes

quantidades de cigarros por dia por períodos mais curtos da vida (Lubin et al., 2016).

Dessa forma, mais importante do que saber as prevalências atuais dos fatores de risco na

população, é ter o conhecimento do quanto estes hábitos irão perdurar ao longo da vida.

As estimativas de EVLFR foram maiores para o sexo feminino em todos os

grupos etários, sendo que quanto mais jovem, maior a diferença entre os sexos. Essa

diferença, que também é normalmente encontrada nos cálculos de expectativa de vida,

foi, entretanto, superior para os anos a serem vividos livres de fatores de risco. Tais

diferenciais refletem, na realidade, não apenas à distinções biológicas entre os sexos,

mas, principalmente, as desigualdades de gênero, que estão atreladas à normas, papeis e

relações sociais entre homens e mulheres e que influenciam na exposição à fatores de

risco e no acesso e uso a serviços de saúde (World Health Organization, 2019).

Os achados do presente estudo contribuem com mais uma questão para um

paradoxo de gênero demarcado por maior morbidade nas mulheres, em contrapartida a

uma maior mortalidade e, consequente, menor expectativa de vida nos homens. Sabe-se

ainda que, mesmo apresentando maior expectativa de vida, as mulheres passam um

número maior de anos absolutos e uma maior proporção de sua vida com deficiências e

má saúde. O presente estudo acrescenta que, no Brasil, as mulheres vivem mais anos

livres de fatores de risco relacionados ao estilo de vida do que os homens.

Dentre as explicações plausíveis para este paradoxo de gênero, sugere-se que as

mulheres por frequentarem mais regularmente os serviços de saúde e fazerem maior uso

de cuidados preventivos, se beneficiariam dos efeitos positivos do diagnóstico precoce

na expectativa de vida. Por outro lado, os homens tendem a descobrir as doenças em

estágios mais avançados, o que reflete numa mortalidade mais prematura (Perelman et

al., 2012).

Historicamente, no Brasil, os homens não foram singularizados nas intervenções

desenvolvidas no campo da saúde, tal como ocorreu com mulheres e crianças. Políticas


de saúde especificas para homens ainda são recentes e podem contribuir com a baixa

demanda destes nos serviços de saúde (Leal et al., 2012).

O menor relato de morbidades entre os homens não é, necessariamente,

indicativo de boa saúde, demonstrado pelas maiores taxas de mortalidade,

especialmente em idades precoces. Dentre as cinco principais causas de morte que

contribuem para uma menor expectativa de vida em homens do que em mulheres,

doenças isquêmicas do coração, acidentes de trânsito, câncer de pulmão, doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e acidente vascular cerebral (AVC), quatro são

DCNT (World Health Organization, 2019).

Essas mortes têm múltiplos fatores associados às suas causas, incluindo, com

grande relevância, os comportamentos não saudáveis (tabagismo, abuso de álcool e pior

consumo alimentar), adotados pelos homens em maior proporção (Bastos et al., 2015).

A adoção de um estilo de vida saudável pode reduzir substancialmente a mortalidade

prematura e prolongar a expectativa de vida (Li et al., 2018). Desta forma, os anos a

menos vividos pelos homens livre de fatores de risco podem impactar negativamente na

mortalidade precoce por DCNT neste público.

Algumas limitações do presente estudo devem ser pontuadas. Primeiramente,

uma limitação inerente a utilização do método de Sullivan diz respeito à

impossibilidade de mudança nas taxas de mortalidade e no status de saúde, neste caso o

estilo de vida, ao longo da vida. Além disso, também devido às características do

método utilizado, o presente estudo não prediz formalmente a influência dos fatores de

risco relacionados ao estilo de vida sobre a mortalidade, ou seja, quantos anos pessoas

com diferentes estilos de vida irão viver. Deve-se considerar ainda que, por se tratar de

informações autorreferidas, existe a possibilidade da ocorrência de vieses de memória

ou a predisposição nos relatos por posturas de estilo de vida desejáveis.

Mesmo diante de tais limitações, o presente estudo tem grande potencial por

propor a utilização de um indicador que combina simultaneamente dados de

mortalidade e de fatores de risco relacionados ao estilo de vida, possibilitando o cálculo

de estimativas longitudinais de estilo de vida para a população brasileira. Essas

estimativas permitirão o monitoramento da exposição da população aos fatores de risco

relacionados ao estilo de vida ao longo da vida. Viabilizando, a partir das pesquisas

transversais nacionais que englobam questões sobre estilo de vida, atualizar e monitorar

essas estimativas.


Estimativas de EVS vêm sendo usadas para destacar desigualdades em saúde,

avaliar o impacto e direcionar o planejamento de políticas de saúde. Diante do atual

cenário da previdência social brasileira, permeado, sobretudo, por discussões acerca do

envelhecimento populacional, torna-se, cada vez mais relevante incluir indicadores de

EVS como parâmetros no planejamento de políticas não só de saúde, mas também de

políticas sociais e fiscais. Já que é a saúde e não apenas a idade que determina a

capacidade de um indivíduo para trabalhar.

Considerando a carga das DCNT na força de trabalho e sobre as finanças

individuais, familiares e públicas, relacionadas, principalmente, aos sistemas de saúde e

de previdência, a análise da exposição da população a fatores de risco relacionados ao

estilo de vida pode auxiliar no monitoramento de políticas de promoção à saúde, que

visem aumentar anos de vida saudáveis e, assim, garantam a sustentabilidade a longo

prazo dos sistemas de saúde e social a medida que a população envelhece.

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6 CONCLUSÕES

O presente trabalho identificou, a partir da utilização de variáveis de consumo

alimentar, atividade física, consumo abusivo de álcool, uso de tabaco e estado

nutricional antropométrico, dois perfis multidimensionais de fatores de risco

relacionados ao estilo de vida na população brasileira. Os perfis foram denominados de

“perfil saudável” e “perfil de risco” de acordo com a análise global das características

consideradas descritoras dos perfis extremos.

O perfil saudável foi mais prevalente na população, porém o percentual de

indivíduos com pertencimento total a este perfil, ou seja, os indivíduos considerados

tipo puro, foi baixo. Ademais, características sociodemográficas foram associadas aos

perfis de fatores de risco.

A análise das prevalências do perfil saudável por sexo e faixa etária relevou

menores percentuais nos homens e nos indivíduos mais jovens. A expectativa de vida

livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida reforçou esse diferencial entre os

sexos, ao demonstrar menor quantidade de anos a serem vividos livre de fatores de risco

nos homens em todas as idades exatas do intervalo etário que compreende a mortalidade

prematura. A menor expectativa de vida livre de fatores de risco nos homens pode estar

contribuindo com a maior mortalidade prematura por DCNT e por causas externas,

nesses indivíduos. Os principais achados dessa tese estão sintetizados no esquema

apresentado na figura 6, ao final dessa seção.

A predominância das DCNT como principal causa de mortalidade, incluindo a

mortalidade prematura, valida a relevância do estudo de fatores de risco relacionados ao

estilo de vida no campo da Saúde Coletiva. O conhecimento dos anos a serem vividos

livre de fatores de risco e, principalmente, o diferencial desses anos entre os diversos

grupos da sociedade, pode embasar políticas de promoção à saúde que visem ampliar o

acesso a estilos de vida saudáveis.

Como discutido no tópico de revisão de literatura, diversas ações, programas e

políticas já foram implementadas no Sistema Único de Saúde com o intuito de fomentar

a promoção de estilos de vida saudáveis na população brasileira. O exemplo mais bem

sucedido diz respeito às políticas voltadas ao controle e prevenção do tabagismo que

resultaram em importantes declínios nas prevalências do uso de tabaco e nas tendências

de mortalidade das doenças relacionadas ao tabagismo.


Embora de menor impacto, outras iniciativas do Ministério da Saúde também

vêm contribuindo com a promoção de estilos de vida saudáveis, principalmente no

sentido de informar e educar a população sobre suas escolhas, tais como a publicação do

Guia Alimentar para a População Brasileira. Documento que aborda os princípios e as

recomendações de uma alimentação adequada e saudável para a população brasileira.

Contudo, políticas de promoção de estilos de vida saudáveis devem transpor a

barreira da informação e da educação, que, embora importantes, não são suficientes para

garantir o acesso a uma vida saudável. Faz-se necessário que as políticas públicas

propiciem um ambiente adequado para as escolhas individuais, principalmente quanto

ao controle da indústria. Sobre esse aspecto, principalmente as políticas de alimentos e

bebidas alcoólicas precisam avançar na regulação e tributação, com o intuito de limitar a

disponibilidade de alimentos ultraprocessados e bebidas alcoólicas, restringir a

publicidade e aumentar os preços por meio da tributação.

Na prática, o indicador multidimensional de estilo de vida proposto neste estudo

poderá servir na mensuração e no monitoramento dos fatores de risco relacionados ao

estilo de vida, podendo ser replicado, a partir das pesquisas populacionais de saúde de

abrangência nacional, e utilizado nas avaliações de políticas de promoção à saúde

citadas acima.

A adoção de hábitos saudáveis ao longo da vida contribuirá com ganhos na

expectativa de vida livre de fatores de risco e, consequentemente, com reduções nas

taxas de DCNT. Diante do cenário de aumento da longevidade no Brasil, faz-se mister

que o setor saúde, em conjunto com outros setores, invistam em prolongar os anos

saudáveis de vida, reduzindo as limitações, incapacidades e as DCNT, priorizando

grupos sociais mais vulneráveis.

Os resultados do presente estudo evidenciaram a vulnerabilidade dos homens em

relação aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Fato que pode estar

contribuindo com o padrão de morbimortalidade desse grupo, principalmente quanto

aos tipos de doenças mais prevalentes e quanto à mortalidade precoce.

Considerando a integralidade da saúde do homem proposta na Política Nacional

de Atenção Integral à Saúde do Homem faz-se necessário atentar-se às políticas de

promoção a saúde voltadas para esse público, considerando, principalmente, os

contextos socioculturais específicos desse grupo populacional.


Sob este aspecto, um dos elementos necessários para a implantação desta

política diz respeito à “elaboração e análise dos indicadores que permitam aos gestores

monitorar as ações e serviços e avaliar seu impacto, redefinindo as estratégias e/ou

atividades que se fizerem necessárias”. O indicador proposto nesse estudo poderá

subsidiar avaliações de políticas voltadas à promoção da saúde do homem, a partir do

monitoramento de avanços e melhorias nos fatores de risco relacionados ao estilo de

vida.

O presente estudo teve como objetivo principal propor uma nova metodologia

para o estudo de fatores de risco relacionados ao estilo de vida, com o intuito de

mensurar a exposição ao longo da vida a estes fatores. Almeja-se que estudos futuros

possam aplicar essa metodologia, expandindo as possibilidades de análise,

principalmente no sentido de identificar diferenciais socioespaciais, assim como entre

coortes.


Figura 6. Infográfico com síntese dos principais resultados do estudo


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