Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2012) 32, 47---56

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍAwww.elsevier.es/logopedia

Evaluación y diagnóstico del deterioro cognitivo leve

Mercedes Montenegro Penaa,b,∗, Pedro Montejo Carrascoa, Marcos Llanero Luquea

y Ana Isabel Reinoso Garcíaa

a Centro de Prevención del Deterioro Cognitivo, Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid, Madrid, Espanab Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espana

Recibido el 24 de febrero de 2012; aceptado el 13 de marzo de 2012Disponible en Internet el 8 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVEAlteración funcional;Deterioro cognitivoleve;Enfermedadde Alzheimer;Envejecimiento;Evaluaciónneuropsicológica;Memoria

Resumen El deterioro cognitivo leve o ligero (DCL) es la disminución mantenida de las fun-ciones cognitivas que no es suficientemente severa como para ser considerada una demencia.Actualmente el DCL está infradiagnosticado y el reto supone detectarlo en la fase prodrómicadado que es un proceso que con frecuencia evoluciona a la enfermedad de Alzheimer (EA). Losnuevos criterios de diagnóstico del DCL incluyen biomarcadores, pero, en la práctica diaria, lahistoria clínica y la evaluación de diversas esferas, sobre todo la neuropsicológica, siguen siendolas herramientas más eficaces. El paciente suele acudir a consulta con quejas de memoria aun-que a veces es llevado por los familiares que observan olvidos importantes. El primer paso esdetectar que haya deterioro cognitivo con pruebas de cribaje entre las que se encuentran elMMSE o el Test 7 Minutos. Para confirmar la sospecha se completa la evaluación por áreas, sobretodo la memoria, o empleando baterías especiales para deterioro cognitivo y/o demencia. Espreciso evaluar las capacidades funcionales mediante escalas de valoración de las activida-des de la vida diaria y explorar los síntomas neurológicos y psiquiátricos. También se realizanpruebas complementarias para descartar posibles causas de deterioro cognitivo reversible. Undiagnóstico precoz del DCL nos permitirá poner en marcha cuanto antes terapias no farmaco-lógicas y en breve, terapias farmacológicas, así como enlentecer el desarrollo del deteriorocognitivo.© 2012 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Evaluation and diagnosis of mild cognitive impairment

Functionalimpairment;Mild cognitiveimpairment;Alzheimer’s disease;

Abstract Mild cognitive impairment (MCI) is a sustained decrease of cognitive functions thatis insufficiently severe to warrant a diagnosis of dementia. Currently, MCI is underdiagnosed.Since MCI often progresses to Alzheimer’s disease, the challenge is to identify this process inthe prodromal phase. New diagnostic criteria include the use of biomarkers. However, in daily

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: montenegropmm@madrid.es (M. Montenegro Pena).

0214-4603/$ – see front matter © 2012 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rlfa.2012.03.002

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Aging;Neuropsychologicalassessment;Memory

practice, clinical history and the assessment of diverse areas, mainly neuropsychological,remain the most effective tools. The patient usually attends consultations with memory com-plaints, but is sometimes brought by relatives who observe substantial memory failures. Thefirst step is to detect that there is cognitive impairment with screening tests such as the MiniMental State Examination or the Seven Minute Test. To confirm suspicion, the evaluation iscompleted by assessing cognitive areas, especially memory, or by using specific batteries forcognitive deterioration and/or dementia. Complex functional tasks should be evaluated throughscales of activities of daily living. Neurological and psychiatric symptoms should also be asses-sed. Additional studies (laboratory tests) are used to exclude reversible causes of cognitiveimpairment. Early diagnosis of MCI allows non-pharmacological therapies and, shortly, phar-macological treatments to be started as early as possible, thus slowing the development ofcognitive deterioration.© 2012 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Solapamiento en el “Continuum” de rendimiento cognitivo

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ctualmente hay un número importante de personas, sobreodo mayores, con deterioro cognitivo no diagnostica-o (Zunzunegui, Del Ser, Rodríguez, García, Domingo ytero, 2003). Se trata de una población vulnerable conumerosos factores de riesgo: calidad de vida muy dismi-uida, accidentes, consultas repetidas y tratamientos malrientados, descontrol de la medicación y de sus otras pato-ogías, dificultades en la vida cotidiana, etc. Por todo esto,s conveniente realizar una detección precoz del deterioroognitivo. Este diagnóstico precoz es recomendado por Guíase Atención Especializadas (National Institute for Healthnd Clinical Excellence, 2006), estudios científicos e inclusoor declaraciones políticas, aunque no se recomiendan losstudios de screening generales ni en sujetos asintomáticosSociedad Espanola de Geriatría y Gerontología, 2003).

ué es deterioro cognitivo leve. Nuevosonceptos

eterioro cognitivo es la disminución mantenida del ren-imiento de las funciones intelectuales o cognitivas desden nivel previo más elevado. Las causas son múltiples:emencia, depresión, alteración por la edad, accidentes

procesos cerebro-vasculares, alcoholismo, dano cerebralraumático, cirugía del cerebro, etc. El deterioro cognosci-ivo o cognitivo leve o ligero (DCL) es conceptualizado comona frontera entre el envejecimiento normal y la demencia,grupa a pacientes con un declinar cognoscitivo cuya cuantíaobrepasa el envejecimiento normal, aunque no es suficien-emente severo para diagnosticar una demencia (fig. 1).

Los criterios que han causado mayor impacto y han tenidoayor seguimiento han sido los de Petersen (Petersen,

osebud, Knopman, Boeve, Geda, Ivnik et al., 2009) que sondmitidos por la mayoría de los expertos:

Presencia de quejas de memoria preferiblemente corro-boradas por un informador.

Deterioro objetivo de memoria medido por test: 1,5 des-viación típica (DT) por debajo de la media de la edad. s

Figura 1 Continuum del rendimiento cognitivo.

Función cognitiva general normal.Actividades de la vida diaria sencillas intactas, aunquepueda tener ligeras alteraciones en las complejas.Ausencia de demencia.

Dado que ese concepto de DCL se centraba en la memo-ia y su modelo era la Enfermedad de Alzheimer (EA),l mismo grupo de autores (Petersen, Dolly, Kurtz, Mohs,orris, Rabins et al., 2001) diferenció en esta entidad

subtipos o formas de presentación con diferente evolución:

. DCL de tipo amnésico: el síntoma principal es la pérdidade memoria. Si evoluciona a demencia lo más probablees que lo haga hacia EA.

. DCL con múltiples funciones alteradas sin que se requieraafectación de la memoria. Si evoluciona a demenciapuede hacerlo hacia EA, demencia vascular u otrasdemencias.

. DCL con una sola función alterada distinta de la memoria:podría evolucionar a otros tipos de demencias: fron-totemporal, cuerpos de Lewy, vascular, afasia primaria

progresiva, etc.

Actualmente, cuando se hace un diagnóstico de DCL,uele indicarse el subtipo, por ejemplo «DCL de tipo

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Evaluación y diagnóstico del deterioro cognitivo leve

amnésico», «DCL multidominio con alteraciones en memoriay funciones ejecutivas», etc.

La prevalencia de DCL en sujetos mayores de 65 anososcila entre 17 y 34% (Morris, Storandt, Miller, McKeel,Price, Rubin et al., 2001). Según diversos estudios alrededordel 15% de los sujetos con DCL evolucionan cada ano ademencia (Petersen et al., 2009).

Actualmente, dado este alto porcentaje anual de evolu-ción a demencia y, sobre todo a EA, numerosos estudios sefocalizan en el DCL como un estadio previo a esta enfer-medad. Según diversos autores, los cambios que suceden enla EA comienzan a aparecer muchos anos antes. Sperling,Aisen, Beckett, Bennett, Craft, Fagan et al. (2011) distin-guen los siguientes estadios:

1. Un estadío preclínico en el que no hay ningún dato dealteración cognitiva pero ya se dan varios procesos pato-fisiológicos: un aumento del depósito de B-amiloide queorigina disfunción sináptica; posteriormente se sucedencambios de neurodegeneración que llevan a alteracionesestructurales de algunas regiones del cerebro.

2. Un estadio de DCL o fase prodrómica en el que ya seobservan alteraciones en la cognición, primero general-mente en la memoria, luego en lenguaje o funcionesejecutivas y en el resto de áreas cognitivas. Las alte-raciones funcionales son mínimas.

3. Un estadio clínico o de demencia en el que se presentanlas alteraciones anteriores y las funcionales.

Otros autores como Dubois (Dubois, Feldman, Jacova,Dekosky, Barberger-Gateau, Cummings et al., 2007) hablande un estadío temprano o predemencia y de la demenciapropiamente dicha. Siguiendo estas nuevas aportaciones,tanto el DCL como los estadios previos se podrían diagnosti-car por una serie de biomarcadores especialmente útiles eninvestigación:

1. Incremento del amiloide cerebral estudiado mediantetomografía por emisión de positrones (PET) y disminucióndel amiloide en líquido cefalorraquideo (LCR).

2. Elevación en LCR de la proteína Tau o de Fosfo-Tau ocociente elevado de Tau/Fosfo-Tau.

3. Disminución del grosor o atrofia del hipocampo visto enresonancia magnética nuclear cerebral (RMN).

En un estudio realizado a 420 neurólogos de USA (Roberts,Karlawish, Uhlmann, Petersen y Green, 2010), el 90% reco-nocían el DCL como un diagnóstico clínico útil diferenciandoincluso los subtipos amnésico del no amnésico (el 80%).La mayoría lo utilizaban para dar consejo sobre ejerci-cio físico y mental, para prever y planificar el futuro,para dar recomendaciones sobre actividades de riesgoy para indicar tratamientos farmacológicos sobre todo anti-colinesterásicos. De acuerdo con esta encuesta creemos queel diagnóstico del DCL es una tarea importante: en este

momento se realiza fundamentalmente mediante la histo-ria clínica y las pruebas neuropsicológicas. En unos anos esprobable que las pruebas con biomarcadores constituyan unaporte que será decisivo para su diagnóstico.

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bjetivos de la evaluación

a evaluación del deterioro cognitivo en la consulta dia-ia debe fundamentarse en una historia clínica detalladaalorando los cambios cognitivos y funcionales que hayanenido lugar en los últimos meses o anos, la informa-ión de los familiares, la evaluación neuropsicológica,uncional y neuropsiquiátrica y, por último, la exploracióneurológica y las pruebas complementarias recomendadasClaver, 2008). Los objetivos que persigue son: 1. Detectarl deterioro cognitivo y el grado de ese deterioro. Esto nosleva a diferenciar el DCL del envejecimiento normal y dea demencia. 2. Detectar las áreas cognitivas alteradas y lasonservadas. 3. Facilitar el seguimiento de las personas conCL y su posible evolución a demencia. 4. Favorecer la inter-ención, mediante la estimulación cognitiva y otros medios,

comprobar su beneficio.

nstrumentos y criterios de la evaluación

l proceso de evaluación comenzará atendiendo a laemanda del sujeto, principalmente serán quejas de memo-ia, para proceder después a unas pruebas de detección

cribaje. Si estas pruebas de detección indican proba-le deterioro se emplearán baterías o test específicos paravaluar las áreas cognitivas. Habitualmente se utiliza un pro-ocolo específico por áreas, como el establecido en distintosquipos.

uejas de memoria

egún un estudio, hasta el 18,5% de todas consultas poreterioro cognitivo están motivadas por la percepción sub-etiva de quejas de memoria (Menéndez, García, Antón,alatayud, Gónzalez, Blazquez, 2005). Estas quejas suelenuardar relación con los fallos de memoria de la vida coti-iana y preocupan cada vez más a las personas mayores yaue son interpretadas como un signo precoz de demencia.

veces el paciente acude por sí mismo a consulta manifes-ando quejas de memoria y otras veces lo traen los familiaresorque han observado que tiene olvidos que son más nota-les de lo que sería esperable por la edad.

Un estudio poblacional en la ciudad de Madrid (Montejo,ontenegro, Fernández y Maestú, 2011a) encuentra una pre-alencia de quejas de memoria del 32% y halla como factoresredictores el rendimiento cognitivo, la depresión-ansiedad,a calidad de vida y las dificultades en las actividades dea vida diaria (Montejo, Montenegro, Fernández y Maestú,011b), de manera que, ante una persona con quejas deemoria, hay que plantearse no solo la posible alteración

ognitiva sino también la presencia de otros factores comoos mencionados.

Un listado de olvidos cotidianos y su relación con el dete-ioro es el que tenemos en la Global Deterioration Scale deeisberg (GDS) (Reisberg, Ferris, de Leon, Crook, 1982). Ensta escala el grado 3 es el que presentan los pacientes conCL y sus olvidos son: perderse en un lugar no familiar, difi-

ultad para recordar palabras y nombres, olvidar dónde dejaos objetos, no recordar a personas nuevas que ha conocido,tc. Sin embargo, los olvidos cotidianos de la GDS discrimi-an muy mal entre DCL y EA leve.

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Hay cuestionarios para estudiar estos olvidos. Entre ellose encuentra el Cuestionario de Fallos de Memoria de la Vidaotidiana - MFE (Sunderland, Harris y Gleave, 1984). Ha sidoalidado en nuestro idioma y se tienen datos psicométricos

normativos para mayores (Montejo, Montenegro, Sueiro yernández, 2011; Montejo, Montenegro y Sueiro, 2012).

Las quejas de memoria adquieren más relevancia cuandoon corroboradas por un familiar. El Test del Informa-or o Informant Questionnaire on Cognitive in the ElderlyIQCODE) (Jorm, Scott, Jacomb, 1989), es una prueba quealora el empeoramiento, respecto a los 5 o 10 anos ante-iores, en memoria, actividades de la vida diaria y control yanejo de situaciones. Hay 2 versiones: una versión larga de

6 ítems y una versión reducida de 17 ítems cuya puntuaciónáxima es 85 y su punto de corte de 57/58. Ha sido validado

n Espana (Morales, Montalvo, Del Ser, Bermejo, 1992).

ruebas de detección o cribaje

on los datos del apartado anterior tenemos sospecha deeterioro. El siguiente paso es detectar mediante prue-as neuropsicológicas si realmente hay deterioro cognitivo.a evaluación se inicia con pruebas de screening o cribajeue se suelen aplicar en consultas ambulatorias de aten-ión primaria o en una primera fase de exploración por unspecialista (neurólogo, psiquiatra, neuropsicólogo,. . .).

Las pruebas de detección o screening son recomendadasor las principales guías para detección de deterioro cogni-ivo que han aparecido en los últimos anos (Hort, O’Brien

Gainotti, 2010). Evalúan principalmente el rendimientoognitivo global o un dominio sospechoso de alterarse conrecuencia en el DCL. Sin pretender ser exhaustivos vamos

mencionar las más empleadas en la clínica e investigaciónn nuestro país.

ruebas de rendimiento cognitivo global. La más utilizada es el Mini Mental State ExaminationMMSE) (Folstein, Folstein y Mchugh, 1975). Su rango es 0-0 puntos, su punto de corte para probable deterioro cog-itivo es de 23/24. Valora orientación espacial, temporal,emoria inmediata, recuerdo diferido, atención, praxias,

rdenes y lenguaje. Está influenciada por el nivel educativoero tiene puntos de corrección para personas analfabe-as (Manubens, Martínez-Lage, Martínez-Lage, Larrumbe,uruzábal, Martínez-González et al., 1998). En Espana sea empleado también la versión espanola del MMSE, elini Examen Cognoscitivo (MEC) (Lobo, Ezquerra, Gomezurgada, Sala y Seva Diaz, 1979) de 35 puntos con el mismounto de corte. El MMSE tiene diversas críticas, pero es mun-ialmente utilizado por lo que constituye una prueba deeferencia para la valoración y para la comunicación entrenvestigadores y clínicos.

2. El Test 7 Minutos (Solomon, Hirschoff, Kelly, Relin,rush, DeVeaux et al., 1998), se disenó para la detección dea demencia. Es un test que permite obtener una puntuaciónlobal a partir de varios subtest: la orientación temporal deenton que incluye las preguntas habituales de orientación

ás la hora actual, la fluidez semántica (nombres de ani-ales en un minuto), el Test del Reloj (dibujar un reloj a

a orden que explora organización visuoespacial y funcionesjecutivas) y el subtest de memoria visual (presentación de

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M. Montenegro Pena et al

6 objetos que explora denominación, recuerdo inmediato,, tras unos segundos, recuerdo libre y recuerdo con cla-es). Existen datos normativos espanoles para diagnóstico deemencia (punto de corte: percentil 7/8) (Del Ser, Sánchez,arcía de Yébenes, Otero, Zunzunegui y Munoz, 2004), peroo hay publicado un punto de corte para DCL.

3. El Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)Pfeiffer, 1975) es una opción muy adecuada para personase bajo nivel educativo. Evalúa la orientación, la memoria,l cálculo y la atención. El punto de corte para deterioroognitivo son 3 errores.

Además de las citadas, en Espana se utilizan, entretras: la prueba cognitiva de Leganés (De Yébenes, Otero,unzunegui, Rodríguez-Laso, Sánchez-Sánchez y Del Ser,003), el Eurotest (Carnero-Pardo y Montoro-Ríos, 2004a)

el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Nasreddine,hillips, Bédirian, Charbonneau, Whitehead, Collin et al.,005).

ruebas de cribaje que se centran en un dominiorincipalado que la memoria es la función que se altera casi siem-re en primer lugar, algunas pruebas de cribaje la evalúane forma muy sencilla: el Memory Impairment Screen deuschke (B-MIS) (Böhm, Pena-Casanova, Gramunt, Manero,errón y Quinones, 2005) y el Test de las fotos (Carnero-ardo y Montoro-Ríos, 2004b) que valoran la memoriaediante el aprendizaje incidental de 4 palabras y 4 fotos

espectivamente. Otras pruebas valoran la memoria y larientación: test de alteración de la memoria (T@M) (Rami,olinuevo, Sánchez-Valle, Bosch y Villar, 2006); la memo-

ia y la fluidez: test para la detección precoz de la EACuetos-Vega, Menéndez-González. y Calatayud-Noguera,007). También se emplean otros ya clásicos como el Setest (Isaacs y Akhtar, 1972) que valora fluidez verbal y elest del Reloj (Shulman, Shedletsky y Silver, 1986; Cacho,arcía, Arcaya, Guerrero, Gómez, Rodríguez et al., 1996)ue mide función visuoespacial y praxias.

aterías de evaluación de deterioroognitivo/demencia

i los resultados de las pruebas anteriores han sido posi-ivos, existe una sospecha de deterioro que es precisoonfirmar. Para ello se puede realizar una evaluaciónmpleando baterías integradas que en muchos casos sonspecíficas para demencia como el Cambridge Cognitivexamination (CAMCOG) (Lozano-Gallego, Vilalta-Franch,linàs-Reglà y López-Pousa, 1999); el ADAS Cog (Alzhei-er’s Disease Assessment Scale-Cognitive) (Pena-Casanova,guilar, Santacruz, Bertran-Serra, Hernández, Sol et al.,997); la CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alz-eimer’s Disease) (Morris, Heyman, Mohs, Hughes, Van Belle,illenbaum et al., 1989). Estas baterías incluyen valoracióne orientación, memoria, lenguaje, praxias, cálculo, razo-

amiento, fluidez, atención y otras. Las baterías integradasos dan una puntuación global que se interpreta según losuntos de corte establecidos pero no suelen aportar puntua-ión por áreas con puntos de corte.

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Evaluación y diagnóstico del deterioro cognitivo leve

Otra opción es emplear baterías de amplio uso como elTest Barcelona revisado (Pena-Casanova, 2005) que se valoramediante la puntuación global o por cada subtest.

Protocolo de evaluación por áreas cognitivas

El National Institute on Aging and the Alzheimer′s Associa-tion (Albert, DeKosky, Dickson, Dubois, Feldman, Fox et al.,2011) coincide en la dificultad de diferenciar entre norma-lidad y DCL y para ello recomienda emplear como criterioque las pruebas cognitivas se sitúen una DT o una DT y mediapor debajo de la media según edad y nivel cultural, aunquese trata de una orientación y no de un punto de corte. Paraello es muy conveniente realizar una evaluación más espe-cífica por áreas cognitivas sospechosas de estar alteradasy evaluar si la alteración se mantiene en el tiempo. Estaevaluación suele llevarse a cabo en unidades especializadasde hospitales y consultas ambulatorias por profesionales conformación que logran así un diagnóstico específico del tipode DCL e información válida para la intervención cognitiva.

Las áreas comúnmente evaluadas son: memoria, aten-ción, lenguaje, funciones ejecutivas, gnosias, praxias,habilidades visuoespaciales y velocidad de procesamientoque pueden alterarse en un DCL de forma aislada o en un DCLmultidominio (Wilson, Leurgans, Boyle y Bennett, 2011).

La memoria es la función cognitiva que se altera de formamás temprana y esta alteración aparece en todos los crite-rios de EA en fase prodrómica o DCL. Los problemas suelenproducirse en la memoria episódica o en la de trabajo; hayotros tipos de memoria que se mantienen como la semánticao la procedimental. La alteración en la memoria episódicaaparece en aquellos DCL que con mayor probabilidad evo-lucionarán a EA. Se altera la capacidad para aprender algonuevo aunque se presente varias veces la información conla facilitación de categorías u otra ayuda. La persona conDCL rendirá de forma aceptable en la primera presenta-ción de la prueba, pero tendrá dificultad para ir aprendiendoen presentaciones sucesivas y tendrá un recuerdo deficienteaunque se le ayude con claves. Las pruebas de memoriadeben medir la capacidad de aprendizaje y las distintasformas de evocación, así como incluir distintos materialesauditivos y visuales.

Algunos de los test de memoria recomendados son lis-tas de palabras como la Rey Auditory Verbal Learning Test(Estéves-Gónzalez, Kulisevsky, Boltes, Otermín y García-Sánchez, 2003) y la Lista de palabras de la Wechsler MemoryScale III (WMS III) (Wechsler, 2004) en la que se presentan12 palabras en 4 ocasiones y se pide un recuerdo y reco-nocimiento demorado. En nuestro país se utiliza tambiénel Test de Aprendizaje Verbal Espana Complutense (TAVEC)(Benedet y Alejandre, 1998). Otra medida de memoria epi-sódica muy empleada es la Memoria Lógica de la WMS III.Para evaluar la memoria visual se utilizan la figura de Rey(Rey, 2009) y la reproducción visual de la WMS III.

También se manejan baterías de memoria que evalúan losproblemas de memoria episódica con tareas cotidianas comoel Test Conductual de Memoria Rivermead (RBMT) (Wilson,

Cockburn y Baddeley, 1985) que incluye tareas prospectivas,memoria de nombre o apellido y cara, recorrido, etc.

Las funciones ejecutivas se refieren a una serie de capa-cidades como son: la capacidad de dirigir y alternar la

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tención, la capacidad de resistir la interferencia e inhibir,a capacidad de planificar tareas, ponerlas en marcha, y rec-ificarlas si es preciso, la flexibilidad cognitiva, la capacidade juicio y razonamiento abstracto, etc.

En los criterios actuales de DCL o fase prodrómica de laA, además de la alteración de la memoria, se observa dete-ioro en otras áreas, entre ellas las funciones ejecutivas;ay alteraciones en las actividades cotidianas, se empieza

tener problemas para tomar decisiones, planificar tareasabituales, hacer 2 tareas a la vez, manejar aparatos nue-os, etc. aunque no afectan de forma incapacitante a laida diaria. Además, hay algunas demencias como son lasrontosubcorticales en las que no aparece como primer sín-oma el trastorno de la memoria y pueden no ser detectadason pruebas breves como las anteriormente mencionadasn las que no se evalúan de forma adecuada las funcio-es ejecutivas.

Para evaluar las funciones ejecutivas, una primeralección puede ser emplear una batería breve como la Fron-al Assesment Battery (FAB) (Dubois, Slachevsky, Litvan yillon, 2000) con adaptación espanola (Rodríguez-del Álamo,atalán-Alonso y Carrasco-Marín, 2003) que en 10 minutosermite evaluar semejanzas, fluidez, sensibilidad a la inter-erencia e inhibición y que administrada junto al MMSE haemostrado su capacidad para detectar los 2 síndromes másrecuentes, los corticales y los subcorticales. Para realizarna evaluación más exhaustiva de las funciones ejecutivasmplearemos, entre otras, algunas de estas pruebas: el Trailaking Test B (Arbuthnott y Frank, 2000) que mide la capa-idad de planificar y aprender una clave de organización ye aplicarlo sistemáticamente con material (letras y núme-os) que va alternando; el Subtest de Cambio de reglas dea BADS (Wilson, Alderman, Burgess, Emslie y Evans, 1996)ue evalúa inhibición y capacidad para aplicar una regla; lasecuencias motoras de Luria (Luria, 1973) en las que se pidel sujeto que repita los movimientos o los dibujos siguiendona rutina; el Test de Stroop (Golden, 1978) que evalúa lanterferencia cognitiva y la capacidad de inhibición; tarease tipo «go-no go» (Ruiz, Llanero, Montenegro, Montejo,008); pruebas de fluidez semántica y fonológica que midena flexibilidad cognitiva y las semejanzas del Test de Inteli-encia de Wechsler (WAIS) (Wechsler, 1999) que valoran labstracción.

Otro proceso a evaluar es la atención. Muchos de los olvi-os manifestados por las personas con DCL como «dóndean dejado un objeto» o el «recuerdo de cerrar o no unauerta», son problemas atencionales ya que en los pacienteson DCL disminuye su capacidad de realizar tareas auto-áticas y mantenidas en el tiempo. Además, la atención

stá condicionando toda la evaluación neuropsicológica yn todo caso requiere una exploración concreta de susistintos componentes. Para evaluar la atención pueden uti-izarse pruebas que a veces valoran también otras áreas.na de estas pruebas es el Trail Making Test A (Lezak,004) que mide la focalización y mantenimiento de latención y nos aporta información sobre la velocidad derocesamiento. La capacidad de retener información fono-ógica se evalúa con los dígitos directos del WAIS o WMS.l control atencional y ejecutivo se evalúa con los dígi-

os inversos y el subtest de letras-números de la WMSII que permite evaluar la retención y trabajo con mate-ial.

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Los problemas de orientación, sobre todo espacial y tem-oral, son un síntoma de deterioro que siempre se indaga ena historia clínica aunque las alteraciones suelen ser más tar-ías. La evaluación se realiza mediante preguntas sencillasncluidas en los test de cribaje. La orientación personal sevalúa mediante la recogida de datos personales y, si hayospecha de alteración, con preguntas más exhaustivas con-rastadas con la información que nos dan los familiares. Elubtest de orientación de Benton incluido en el Test 7 Minu-os tiene una valoración no dicotómica que permite realizarn seguimiento más exacto de los problemas de orientaciónemporal.

El lenguaje es también una de las áreas más deterioradasn el DCL. La denominación de objetos es la función lingüís-ica que se altera de forma más frecuente, generalmenten el contexto de un deterioro cognitivo amnésico multi-ominio. También podemos encontrar disminuciones en lauidez tanto semántica como fonológica, aunque esta alte-ación está más ligada a un problema del control ejecutivoMalek-Ahmadi, 2011). En un DCL raramente encontraremosrastornos importantes de la comprensión de órdenes o dea repetición. Por ello, para la correcta evaluación del len-uaje es imprescindible la evaluación de la denominación ya fluidez verbal, sobre todo.

Existen múltiples baterías para la correcta evaluación delenguaje. Entre las más utilizadas destaca: el Test de deno-inación Boston para el diagnóstico de la afasia (Goodglass,aplasn y Barresi, 2005) y la Evaluación del Procesamientoingüístico en la Afasia (EPLA) (Valle y Cuetos, 1995). Sinmbargo, dichas baterías son largas y laboriosas y convienetilizarlas en casos seleccionados. Siempre debemos valo-ar como mínimo: 1. El lenguaje conversacional normal ya capacidad de comprensión, por ejemplo con la anam-esis y el seguimiento de las instrucciones de las pruebas;. la denominación, con el Test de denominación de Bos-on; 3. la fluidez semántica, como por ejemplo animales oombres propios, y 4. la fluidez fonológica con el FAS enl que se piden palabras que empiecen por F, A y S. Segúnstos resultados se valora si son necesarias exploracionesás profundas.En los casos de DCL no amnésico con alteración pre-

ominante del lenguaje es necesario ser más exhaustivosn la exploración, debiendo valorar además de lo ante-ior la comprensión verbal y escrita, repetición, memoriaemántica, el procesamiento sintáctico, lectura y escritura;tilizando para ello alguna de las baterías o subtest especí-cos disenados para ello.

Las apraxias y agnosias han comenzado a evaluarse deorma especial en los perfiles de DCL no amnésicos y multido-inio que pueden debutar con dificultades crecientes en el

econocimiento o manejo de objetos habituales o accionesotidianas. En muchos casos pasan desapercibidas puestoue la persona mayor ha dejado de realizar muchas de lasareas más complejas.

Las apraxias se definen clásicamente como la dificul-ad para realizar actos motores aprendidos, manteniendoreservado los sistemas motor y sensitivo, así como la coor-inación y la comprensión.

No existe una batería específica para la exploracióne las apraxias, aunque casi todas las baterías generalesontienen ítems para su exploración (Test Barcelona PIEN, CAMCOG,. . .). La correcta exploración de las apraxias

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M. Montenegro Pena et al

ebe valorar la capacidad de realizar gestos transitivosse pide al paciente que haga sin el objeto como si selavara los dientes», «usara una sierra», etc.) e intransitivosgestos de valor comunicativo no verbal como decir adiós, eligno de la victoria, etc.). Además, hay que valorar la reali-ación del acto motor a la orden, a la imitación e inclusoon el uso real de objetos. En la evaluación también seebe valorar la correcta secuenciación del acto motor (seide al sujeto que haga como si «encendiera una vela conna cerilla» o «enviara una carta»). No es común encontrarpraxia franca en los casos de DCL, como mucho encon-raremos dificultades para la realización del acto motor sinbjeto, generalmente asociado a alteración de memoria, loue sugiere la probable progresión del cuadro.

La agnosia se puede definir como el fallo en el reconoci-iento que no puede ser atribuido a defectos sensoriales

lementales, trastorno atencional, incapacidad para laenominación o falta de familiaridad con el estímulo pre-entado. Existen agnosias para cada modalidad sensorial,unque se suele valorar la posible presencia de agnosiaisual, auditiva o táctil. Antes de realizar la evaluacióneben descartarse problemas visuales o auditivos y compro-ar el uso de las prótesis pertinentes por parte del paciente.

Para explorar correctamente una agnosia visual se sueletilizar la denominación de objetos. Los estímulos utilizadosurante la exploración, por ejemplo un dibujo, se puedenresentar directamente, o lo que es más habitual enmasca-ado tras ángulos inhabituales, superpuesto a otros objetos,

presentando solo su silueta. Existen una serie de bater-as sistematizadas para la valoración de las agnosias visuales,estacando el Visual Object and Space Perception BatteryVOSP) (Warrington y James, 1991) y el Birmingham Objectecognition Battery (BORB) (Riddoch y Humphreys, 1993).xisten pocos test específicos para la exploración de lasgnosias auditivas y la mayoría de baterías de evaluaciónognitiva general no disponen de subtest específicos para suxploración. Se podría hacer una valoración adecuada de lanosis auditiva presentando al sujeto diversos sonidos carac-erísticos de elementos animados (sonidos de animales) onanimados, pidiendo al sujeto que denomine el origen delonido y en el caso que no pueda hacerlo que describa el ele-ento o precise información semántica del mismo. Al igualue en la anterior no existen baterías específicas para laxploración de las agnosias táctiles, aunque existen bateríasenerales que incluyen ítems de reconocimiento de objetoson el tacto, como en el caso del Test Barcelona. La explo-ación básica consistiría en proporcionar al sujeto, con losjos tapados o cerrados, objetos para que pueda identificar-os mediante el tacto; se deben explorar ambas manos poreparado.

Una vez completada la evaluación neuropsicológica espe-ífica por áreas, que puede llevarse a cabo en 50-60 minutos,abremos recopilado datos cuantitativos y también cualita-ivos observados durante la realización de las tareas. Lasdaptaciones de las pruebas a nuestro ámbito y los datosormativos cada vez logrados con mayor estratificación,os permitirá avanzar en el diagnóstico y sobre todo esta-lecer un perfil de alteraciones en uno o varios dominios.

En la tabla 1 aparece un modelo de protocolo de eva-uación con pruebas de detección que se realizan en unarimera sesión o primer nivel y de evaluación específica porreas (segundo nivel). Las pruebas aparecen siguiendo el

Evaluación y diagnóstico del deterioro cognitivo leve 53

Tabla 1 Modelo de protocolo de evaluación del DCL

Detección del deterioro Evaluación neuropsicológica por áreas

• Listado de olvidos de la GDS de Reisberg• MMSE de Folstein• Lista de palabras de WMS III• Test 7 Minutos• GDS de Yesavage• FAQ de Pffeifer

• Figura B de Rey• Imitación de posturas bilateral del Test Barcelona• Semejanzas del Test Barcelona• Dígitos directos e inversos de WMS III• Memoria Lógica de WMS III• Fluidez verbal fonológica (FAS) y semántica (frutas,animales y nombres)• TMT A y B• Copia de Figuras del Test Barcelona• Secuencias motoras del Test Barcelona• Tarea go- no go• Subtest de Cambio de reglas del BADS• Subtest de Siluetas del VOSP• Test de denominación de Boston• Repetición, comprensión oral y escrita del Test

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orden en el que se administran en un centro dirigido espe-cialmente a la prevención del deterioro cognitivo.

Alteraciones funcionales

Una condición para el diagnóstico de demencia es que hayaalteración en las actividades de la vida diaria (aspectosocial, laboral-ocupacional o de las actividades habitua-les que antes realizaba) de manera que el paciente sea«dependiente» de otras personas. Estas alteraciones de lavida diaria son fundamentales en el momento de diferenciarel DCL de la demencia y suelen utilizarse como un crite-rio mayor de diferenciación. En el DCL se supone que estasalteraciones o no existen o son mínimas.

La información debe obtenerse tanto de los pacientescomo de sus familiares; en algunos estudios un factor predic-tor de EA es el que los pacientes no sean conscientes de estosdéficits y sean los familiares-cuidadores los que los notifi-can (Tabert, Albert, Borukhova-Milov, Camacho, Pelton, Liuet al., 2002). Sin embargo hay autores que hablan de alte-ración en las actividades de la vida diaria también paralos pacientes con DCL (Perneczky, Pohl, Sorg, Hartmann,Komossa, Alexopoulos et al., 2006), pero estas alteracionesson leves.

Hay varios tipos de actividades de la vida diaria (AVD).Entre ellas encontramos las AVD «Básicas» (banarse, comer,asearse, ir al W.C., vestirse, moverse). Sin embargo, paradiferenciar entre DCL y demencia interesa valorar las lla-madas «Actividades Instrumentales» (AIVD): poder hablarpor teléfono, lavarse la ropa, prepararse la comida, cui-dar sus asuntos económicos, poder coger transportes, tomarla medicación, ir de compras o cuidar la casa. Hay diver-sos instrumentos que valoran estas actividades. Entre ellosse encuentran la Escala de Lawton-Brody (Lawton y Brody,1969) que valora las 8 anteriores o el Cuestionario de Acti-

vidad funcional (FAQ) (Pfeffer, Kurosaki, Harrah, Chance yFilos, 1982) que anade otras tales como saludar a personasconocidas, estar al corriente de las noticias del entorno,recordar las citas o días especiales como cumpleanos, etc.

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Barcelona

a escala de Lawton-Brody tiene 2 modos de puntuar cadatem: una de forma dicotómica y otra en una escala de 0

4. En nuestro país se ha estudiado la validez clínica deas Escalas de Lawton-Brody y de Pfeffer con los siguientesesultados (Olazarán, Mouronte y Bermejo, 2005): la escalae Lawton con puntuación dicotómica tiene un punto deorte de 7/8, y en la puntuación escalar (rango 0-25) elunto de corte es 19/20. La escala de Pfeffer tiene un rangoe 0-33 de manera que una mayor puntuación indica mayorncapacidad funcional; el punto de corte para demencias 6/7, lo que indica que puede haber DCL con alteracionesn las actividades de la vida diaria, pero estas alteracioneseben ser pocas y/o leves. En el trabajo citado (Olazaránt al., 2005) se observó que el Cuestionario de Actividaduncional de Pfeffer era superior para diferenciar la demen-ia de la «no demencia». Otras escalas como la de BlessedBlessed, Tomlinson y Roth, 1968) y la de Reuben y SiuReuben y Siu, 1990), que es una Escala de Actividades Avan-adas de la vida diaria, no se suelen utilizar para diferenciaremencia de no demencia.

La importancia de la valoración de las AVD es grande;or ejemplo, un estudio demostró que algunas activi-ades de la escala de Lawton-Brody como el uso deleléfono, la toma de medicación, el uso del transporte y elanejo de la propia economía son predictoras de desarro-

lo de demencia un ano más tarde; además la Odds Ratioubía desde 10,6 cuando se era dependiente en una activi-ad, a 318,4 cuando se era dependiente en las 4 actividadesBarberger-Gateau, Dartigues y Letenneur, 1993).

aloración neuropsiquiátrica. La depresión

na de las causas frecuentes de deterioro cognitivo son losrastornos psiquiátricos. Las enfermedades que con más fre-

uencia los originan son la depresión, el trastorno bipolar

psicosis maníaco depresiva y la esquizofrenia. De entreodas ellas, la de mayor prevalencia es la depresión, por loue numerosos protocolos e investigaciones sobre deterioro

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ognitivo buscan descartar depresión como posible origene dicho deterioro.

Las relaciones entre la depresión y el deterioro cognitivoon complicadas y a veces solo la evolución nos va a dara respuesta adecuada. En esta relación hay que tener enuenta varias posibilidades: 1.a La depresión como enferme-ad puede tener lugar en un individuo sin deterioro, con DCL

con demencia. 2.a La persona con depresión con frecuenciaresenta alteraciones cognitivas sobre todo de la memoria

la atención. 3.a La depresión es un factor de riesgo inde-endiente para la demencia. 4.a La depresión puede ser elnicio o un signo preclínico de una demencia, especialmentei es en una persona con DCL. Hay una extensa bibliografíaue estudia cada una de estas posibilidades y otras menosrecuentes.

La depresión y el deterioro cognitivo pueden ser difícilese diferenciar. Algunos de los síntomas comunes a los dosrocesos son: apatía, abulia, problemas de sueno, irritabili-ad, retraimiento social, labilidad emocional y dificultadesognitivas.

Para responder a algunas de las cuestiones que nos plan-ea la relación deterioro cognitivo y depresión debemosener en cuenta que: 1. La depresión origina un dete-ioro cognitivo que generalmente es leve, afecta solo a laemoria reciente y está condicionada en gran parte por la

lteración de la atención. Estas alteraciones no evolucionanl empeoramiento y suelen mejorar con el tratamiento dea depresión. 2. Un caso especial es el de la llamada pseu-odemencia depresiva que es un cuadro grave con criteriose demencia causado por la depresión. Para diferenciar laepresión de la demencia varios autores han elaborado cri-erios, entre los más conocido se encuentran los de Wells1979) que suelen ser útiles. La pseudodemencia mejoraon el tratamiento antidepresivo. 3. Cuando, además de laemoria y la atención encontramos alteraciones en el len-

uaje, las praxias o las funciones ejecutivas, se trata de unalteración cognitiva que casi siempre es independiente dea depresión.

Hay varias escalas para valorar la depresión, algunas dellas son utilizadas muy frecuentemente para la valoracióne los mayores. La más utilizada es la Escala Geriátrica deepresión (GDS) de 30 o de 15 ítems (Yesavage, Brink, Rose,um, Huang, Adey et al., 1982). El punto de corte para lae 15 ítems es 5/6 para probable depresión (Martínez de laglesia, Onís, Duenas, Albert, Aguado y Luque, 2002). Consta escala tenemos una valoración de la sintomatologíaepresiva, aunque nunca un diagnóstico pues este requierel juicio de un profesional.

ruebas complementarias

demás de la correcta evaluación clínica del sujeto conrobable DCL, que es imprescindible según los actualesriterios, se pueden utilizar determinadas pruebas comple-entarias. No existe un protocolo de estudio definido para

ealizar en los casos de DCL, sin embargo por extrapolacióne las demencias podría valorarse las pruebas de imagen

erebral (RMN fundamentalmente) y los estudios bioquími-os.

En el estudio analítico sería aconsejable realizar analí-ica general (hemograma, perfil hepático, renal, lipídico).

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M. Montenegro Pena et al

iempre se debe hacer perfil tiroideo y niveles deitamina B12 y ácido fólico pues algunos deterioros cogni-ivos pueden tener este origen y son por lo tanto reversiblesuando se corrige la causa. Los estudios de neuroimagen seconsejan sobre todo en el ámbito de las demencias, sinmbargo a raíz de la aparición de los nuevos criterios denvestigación de la EA (Sperling et al., 2011), parecen cobrarayor importancia para valoración de pacientes con DCL.tros estudios como análisis de LCR, determinaciones gené-icas (como la ApoE) o los estudios con PET se suelen utilizar,or el momento, en el contexto de estudios o investigacioneslínicas.

onclusiones

n el momento actual, con los nuevos criterios diagnósti-os, está cobrando cada vez mayor importancia el DCL ques considerado por muchos autores la fase prodrómica dea EA. Es necesario realizar el diagnóstico de estas perso-as y hacerlo sobre todo de forma precoz pues entonces seueden evitar o disminuir riesgos, comenzar un tratamientoemprano, informar a la familia de modo adecuado para bus-ar su colaboración, adaptar aspectos de la vida y viviendael paciente, evitar complicaciones económicas, retrasar lavolución de la demencia y la institucionalización, etc.

Hemos aportado una guía de diagnóstico para la prácticalínica cotidiana que puede ayudar al profesional de la salud

identificar los casos de DCL, realizar una intervención cog-itiva que enlentezca o retrase el proceso de deterioro yeguir su evolución en el tiempo dada su gran probabilidade progresar a demencia. Un reto de las distintas unidadesspecializadas en esta evaluación es aportar datos normati-os y puntos de corte de las pruebas de evaluación con el fine facilitar la diferenciación entre la normalidad y el DCL.

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