MODULO l - Fundamentos

Estratégias de avaliação:perspectivas em psicologia clínica

Jurema Alcides Cunha

As sementes da avaliação psicológica, quehoje constitui uma das funções do psicó-

logo, foram lançadas numa fase que abrangeuo fim do século XIX e o início do século XX,época que marcou a inauguração do uso dostestes psicológicos. Historicamente, portanto,justifica-se a imagem que o leigo formou dopsicólogo, como um profissional que usa tes-tes, já que principalmente testólogo é o queele foi, na primeira metade do século XX (Gro-th-Marnat, 1999). Atualmente, o psicólogo uti-liza estratégias de avaliação psicológica, comobjetivos bem definidos, para encontrar res-postas a questões propostas com vistas à solu-ção de problemas. A testagem pode ser umpasso importante do processo, mas constituiapenas um dos recursos de avaliação possíveis.Psicodiagnóstico é uma avaliação psicológica,feita com propósitos clínicos; portanto, nãoabarca todos os modelos de avaliação psicoló-gica de diferenças individuais (Cunha et alii,1993; Cunha, 1996).

Estratégias de avaliação psicológica, comoexpressão cada vez mais utilizada na literaturaespecífica, aplicam-se a uma variedade de abor-dagens e recursos à disposição do psicólogono processo de avaliação.

Em primeiro lugar, estratégia de avaliaçãopode-se referir ao enfoque teórico adotadopelo psicólogo. A avaliação psicológica foi fun-

damentalmente influenciada, durante o sécu-lo XX, pelas principais correntes de pensamen-to que salientaram, cada uma, a primazia docomportamento, do afeto e da cognição, naorganização e no funcionamento do psiquis-mo humano.

Na primeira metade do século XX, predo-minaram "conceituações comportamentais epsicanalíticas", enquanto a segunda metade foiassinalada pela chamada "revolução cogniti-va" (Mahoney, 1993, p.8).

A tais linhas de pensamento corresponde-ram, originariamente, estratégias de avaliaçãoespecíficas, isto é, métodos e instrumentos tí-picos. Mas, já nas últimas décadas, foi toman-do corpo uma tendência para a integração, quejá vinha se esboçando há algum tempo. Dessemodo, a estratégia da avaliação comportamen-tal foi abdicando da simples identificação decomportamentos-alvo, perfeitamente distin-guíveis e observáveis, mas numa abordagemmuito idiossincrásica, para começar a incorpo-rar modalidades cognitivas e, mesmo, afetivas,apesar das fortes objeções iniciais. Por outrolado, até psicólogos da mais tradicional orien-tação dinâmica têm, muitas vezes, recorrido aestratégias de outra orientação conceituai,devido a razões práticas ou científicas, nestecaso, por vezes, pressionados por membros dacomunidade académica para serem mais efi-

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cientes, com menos tempo e custo. Também,profissionais com referencial cognitivo passa-ram a lançar mão de técnicas projetivas paraentendimento de motivações pessoais e deoutros aspectos idiossincrásicos (Piotrowski &Keller, 1984) e igualmente incorporaram avan-ços do campo da neurociência (Mahoney, 1993).

Tal tendência a mesclar estratégias de dife-rentes abordagens teóricas pode ser conside-rada positiva como um recurso científico de nosaproximarmos de nosso objeto de estudo, paraexplicar aspectos clinicamente relevantes. Po-rém, como salienta Gabbard (1998), "para al-guns clínicos, o desvio de uma perspectiva te-órica para outra, dependendo das necessida-des do paciente, pode ser embaraçoso e difícilde manejar", e, a propósito, lembra que Wal-lerstein, em 1988, "assinalou que é possívelpara os clínicos prestarem atenção ao fenóme-no clínico descrito através de cada perspectivateórica, sem adotar o modelo metapsicológicocompleto". Ainda comenta que Cooper, em1977, propugnou por maior flexibilidade teó-rica, afirmando que "diferentes pacientes ecategorias diagnosticas sugerem diferentesmodelos teóricos" (p.57).

Outro emprego da expressão estratégia deavaliação se refere à metodologia adotada pelopsicólogo. Numa avaliação com propósitos clí-nicos, por exemplo, é possível usar métodosmais individualizados ou qualitativos ou, ain-da, métodos psicométricos, em que o manejose fundamenta em normas de grupos. A taismétodos, pode-se acrescentar a entrevista, quetem precedência histórica sobre os demais(Goldstein & Hersen, 1990), bem como a ob-servação sistemática de comportamentos, dalinha comportamental.

Também no que se refere à metodologia,observa-se que o psicólogo não costuma se-guir uma orientação puramente nomotética ouidiográfica. Por outro lado, a própria opçãoquanto a métodos sofre a influência de even-tos e avanços que ocorrem nesta e noutrasáreas da psicologia, bem como de outras ciên-cias afins. Nota-se ascensão e declínio de al-guns métodos e vice-versa, como numa "espi-ral histórica, com vários níveis deixados de ladoe retomados em diferentes níveis" (p.4).

Goldstein e Hersen (1990) apresentam a en-trevista como um exemplo característico dessetipo de movimento. Historicamente, como ométodo mais antigo, individualizado e, portan-to, não-estruturado, utilizado por psicólogos,psiquiatras e por seus predecessores, foi con-siderado não-fidedigno, já em 1967, por Zu-bin, ao analisar a concordância entre avaliado-res em entrevistas psiquiátricas. Não obstan-te, sob a influência de tendências científicas,que incentivavam o uso de critérios mais obje-tivos, a entrevista voltou a ganhar seu statusna psiquiatria, num formato estruturado, compropriedades psicométricas bem estabelecidase refletindo avanços recentes.

Assim, no momento em que a ciência e omercado tornaram acessíveis vários tipos de en-trevistas estruturadas, no campo da psiquia-tria, tal estratégia pareceu sobrepor-se, quan-to à sua utilidade, em relação a qualquer mé-todo da psicologia, objetivo ou projetivo. Asconsiderações levantadas, em princípio, foramabsolutamente lógicas, pois, se pensarmos que,uma vez que a entrevista psiquiátrica tem sidoutilizada como critério externo para a valida-ção de testes, é claro que a entrevista terá prio-ridade, "quando se pode usar igualmente, depreferência o próprio critério de medida do queo teste" (Goldstein & Hersen, 1990, p.5). Po-rém, embora a entrevista estruturada tenhaboas características psicométricas, a questãodiagnostica, ainda que em situação melhor,"permanece mais complexa do que seria dese-jável" (Kendall & Clarkin, 1992, p.833).

Já na psicologia, a entrevista estruturadanão teve tão grande aceitação, uma vez que,na avaliação com propósitos clínicos, o psicó-logo, em princípio, não se limita a um únicométodo (como a entrevista), mas tende a aliarenfoques quantitativos e qualitativos e, assim,consegue testar, até certo ponto, a consistên-cia e a fidelidade dos subsídios que suas estra-tégias lhe fornecem, para chegar a inferênciascom grau razoável de certeza. Por outro lado,mesmo considerando a qualidade psicométricada entrevista estruturada, "faltam-lhe elementosimportantes de rapport, riqueza idiográfica e aflexibilidade que caracteriza interações menosestruturadas" (Groth-Marnat, 1999, p.7).

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Aqui, é o momento de lembrar o outro sen-tido em que pode ser empregada a expressãoestratégias de avaliação, agora com referênciaespecífica às medidas do psicólogo. Embora,como no caso da entrevista, elas tenham sidoalgo desacreditadas, durante certo período, emvários países, estão numa fase de ascensão, nãosó por apresentarem, cada vez mais, melhorqualidade metodológica, mas porque, especial-mente do ponto de vista clínico, tornaram-semais necessárias para resolver questões diag-nosticas, mormente após a valorização cien-tífica dos quadros de co-morbidade psiquiá-trica.

Tais casos somente passaram a se consti-tuir em objeto de investigação por parte da co-munidade científica a partir de 1987, porqueantes disso, nas classificações nosológicas, ha-via regras de exclusão hierárquica, que leva-ram a uma considerável perda de informaçõesclínicas (Di Nardo & Barlow, 1990).

Um dos problemas observados teve relaçãocom transtornos de ansiedade que, apesar daincidência mais tarde verificada, ocupavamuma posição hierarquicamente inferior aotranstorno de depressão maior, no DSM-III(APA, 1980), e, então, mesmo preenchendocritérios diagnósticos de um ou outro trans-torno de ansiedade específico, eram excluídoscomo diagnóstico adicional. Ora, como a con-dição de co-morbidade desses transtornos como episódio de depressão maior, hoje, é reco-nhecidamente muito comum, é possível ima-ginar os reflexos de tal exclusão, como de ou-tras, não só para a compreensão do caso clíni-co e de sua etiologia, como, também, para adeterminação de focos de intervenção clínica.Entretanto, as mudanças que ocorreram nasclassificações, apesar de resolverem uma sériede dificuldades, trouxeram complexas implica-ções não só para questões diagnosticas e tera-pêuticas, como também tiveram profundos re-flexos em modelos teóricos (Boulenger & La-vallée, 1993; Cloninger, 1990; Cunha & Streb,1998; Hiller, Zandig & Bose; 1989; Lydiard,1991; Mineka, Watson & Clark, 1998).

Dessa maneira, pode-se afirmar que, como decorrer do tempo, houve, indiscutivelmen-te, refinamentos nos sistemas de classificação,

como, da mesma forma, ficou mais;te o conceito de co-morbidade, com conse-quente melhoria das estratégias de avaliação.Mas estas sofrem, também, reflexos de ques-tões pendentes, tanto no que se refere à in-tensidade de sintomatologia, clinicamente im-portante para definir a situação de co-morbi-dade (Boulenger & Lavallée, 1993), como nacaracterização de síndromes e na formulaçãodiagnostica. Por exemplo, se, por um lado, aclassificação do transtorno misto de ansieda-de e depressão foi proposta aparentementepara resolver um problema diagnóstico rela-cionado com co-morbidade, por outro lado,"carrega consigo o ónus dessa situação, isto é,confronta a questão de se determinar que ca-racterísticas distinguem tal categoria nosoló-gica, que sintomas se superpõem e em quemedida" (Cunha, Streb & Serralta, 1997b, p.237).Em pesquisa, tal problemática pode ser fasci-nante, mas, na avaliação psicológica do casoindividual, pode resultar em dúvidas cruciais,se está em jogo uma formulação diagnostica.

Por outro lado, o psicólogo, muitas vezes,identifica sintomas subclínicos ou não, reco-nhecendo a necessidade de definir níveis de psi-copatologia, uma vez que estes costumam di-ferir se o examinando é um caso que está emtratamento psiquiátrico na comunidade, é umsujeito que recorre a centros de atenção médi-ca primária ou é um paciente de uma unidade 'psiquiátrica (Katon & Roy-Byrne, 1991). Consi-derando a importância de definir tais níveis depsicopatologia, vem se observando um cres-cente interesse por um modelo dimensional,relacionado com instrumentos psicométricos,na avaliação de pacientes, que provavelmenteterá reflexos no formato do DSM-V (Brown &Barlow, 1992).

Tais estratégias de avaliação incluem instru-mentos de auto-relato e podem ser considera-das como medidas de sintomas ou de síndro-mes (Clark & Watson, 1991). Um exemplo doprimeiro caso é o Inventário de Depressão deBeck, que é uma escala sintomática, e do se-gundo caso, um dos instrumentos mais usa-dos no mundo, o MMPI. Outras estratégiasdesse tipo podem diferir conforme a orienta-ção teórica do examinador, de acordo com as

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características do examinando e a questão pro-posta.

Com tais perspectivas do ponto de vista clí-nico, salienta-se a importância do psicólogobem se instrumentalizar, principalmente no quese refere a recursos psicométricos, já que a ne-cessidade principal, em nível de contribuiçãopara o diagnóstico, tem sido definida como di-mensional (Brown & Barlow, 1992). Escalas, in-ventários e check-lists estão na ordem do dia.As escalas Wechsler e muitos outros instrumen-tos vêm sendo constantemente revisados, re-normatizados ou reapresentados (Hutz & Ban-deira, 1993), e intensificam-se os esforços paraadaptações no Brasil. As chamadas WIS (We-chsler Intelligence Scales), cada vez menosempregadas para a determinação de nível in-telectual, constituem-se em importantes ins-trumentos para atender necessidades muito es-pecíficas no diagnóstico de psicopatologias ena avaliação neuropsicológica, e são um bomexemplo de tais esforços.

Quanto às técnicas projetivas, também po-dem ser consideradas estratégias de avaliação.Historicamente caracterizadas por seu estilo deavaliação impressionista (Cronbach, 1996), quecausa pruridos em académicos mais compro-metidos com uma posição científica sofistica-da, tiveram um declínio de seu uso em pesqui-sa, apesar de continuarem populares. "A maio-ria dos autores que defendem o seu uso o fazvisando à exploração de aspectos dinâmicos dapersonalidade, que adquirem significado soba ótica de um referencial teórico ao qual hádifícil acesso via psicométrica" (Cunha & Nu-nes, 1996, p.341). Isso significa que não sepode simplesmente transformar uma técnicaprojetiva num teste psicométrico, embora mui-tas delas suportem o uso de procedimentos quepermitem avaliar sua qualidade como medida.

As razões pelas quais conservam sua popu-laridade são variadas. Hutz e Bandeira (1993)acham que, dentre as técnicas projetivas, semantêm aquelas que "receberam refinamen-

tos em seus sistemas de avaliação e interpre-tação" (p.98). Já Dana (1984) comentava, comcerto senso comum, que também se mantêmos instrumentos que aprendemos a usar emnossos cursos de graduação. É difícil substituí-los por instrumentos mais sofisticados e, as-sim, permanecem como herança académica deprofessor a aluno. As substituições, em seumodo de ver, ocorreriam por razões pragmáti-cas ou éticas. De nossa parte, acreditamos queum dos mais importantes fatores para a inova-ção e renovação, na área de testes, é a partici-pação em encontros ou em congressos de psi-cólogos.

De alguma forma, pode-se pensar que astécnicas projetivas ambicionam medir o queHerman van Praag (1992) chamou de "psico-patologia subjetiva", que, embora considere,"por definição", mensurável, verificável e ex-tremamente importante para o diagnóstico, aomesmo tempo, acha que tais recursos virtual-mente inexistem (p.255).

Na realidade, ainda que as técnicas projeti-vas não tenham justificado todo o entusiasmocom que foram recebidas por muitos psicólo-gos, nem mereçam se constituir como merosestímulos para interpretações subjetivas, bas-tante literárias, e sejam suficientemente com-plexas para serem manejadas apenas numabase quantitativa, cientificamente muitas de-las possuem o seu status indiscutível como re-cursos importantes de avaliação psicológica e,segundo Gabbard (1998), especialmente, naavaliação psicodinâmica.

Estratégias de avaliação é, pois, uma expres-são com uma abrangência semântica muitoampla e flexível, ainda que possa ser usada demaneira muito específica. Psicólogos lançammão de estratégias quando realizam avaliações.Numa perspectiva clínica, a avaliação que é fei-ta comumente é chamada de psicodiagnósti-co, porque procura avaliar forças e fraquezasno funcionamento psicológico, com um focona existência ou não de psicopatologia.

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