enfermagem - saude da criança

Prefeitura Municipal de Ribeirão PretoEstado de São PauloSecretaria da Saúde

www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br

2010

PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO

SECRETARIA DA SAÚDE

Secretária Municipal da Saúde

Depto. de Atenção à Saúde das Pessoas

APOIO

Layout de Desenhos

Elaboração Técnica

Programa de Saúde da Criança e do Adolescente

Dra. Maria Cristina Bárbaro

Dra. Márcia Soares Freitas da Motta

Enfª Márcia Cristina Guerreiro dos Reis

Nutricionista: Maria Lourdes M. E. Mauad

Dra. Ana Helena Parra Scarpellini

Divisão de Enfermagem

Enfª Jane Aparecida Cristina

Enfª Camila Fernandes Balsero

Dra. Carla Palhares Queiroz

Dr. Wadis Gomes da Silva

• Estimulação Precoce• Triagem Neonatal• Vigilância Epidemiológica

Auricélia Neca Hoshiba

Programa de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente

Protocolo de Enfermagem

Sumário

I. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 05

II. ATENDIMENTO À CRIANÇA ...................................................................................... 06

III. SEGUIMENTO DA CRIANÇA ...................................................................................... 06

IV. CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS................................................................................. 10

V. CONSULTA DE ENFERMAGEM ................................................................................. 11

1. Roteiro para a 1ª Consulta ..................................................................................... 12

2. Exame Físico Geral e Específico ........................................................................... 13

3. Cuidador da Criança / Prevenção de Acidentes..................................................... 15

4. Vacinação ............................................................................................................... 16

5. Exame de Triagem Neonatal (Exame do Pezinho) ................................................ 16

6. Desenvolvimento Neuropsicomotor........................................................................ 19

7. Desenvolvimento Pondero-Estatural ...................................................................... 21

8. Dentição ................................................................................................................. 22

9. Alimentação e Aleitamento Materno....................................................................... 23

VI. CONTEÚDO PROGRAMÁTICO PARA

GRUPOS EDUCATIVOS DE PUERICULTURA........................................................... 28

VII. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS QUEIXAS COMUNS NA INFÂNCIA ............ 31

A) Coto Umbilical ........................................................................................................ 31

B) Moníliase Oral ........................................................................................................ 32

C) Cólica Recém-Nascido ........................................................................................... 33

D) Dermatite Amoniacal .............................................................................................. 34

E) Dermatite Seborréica.............................................................................................. 35

F) Intertrigo ................................................................................................................. 36

G) Impetigo.................................................................................................................. 37

H) Estrófulo ................................................................................................................. 38

I) Miliária .................................................................................................................... 39

ANEXOS....................................................................................................................... 40

Anexo 1 - Total de Nascimentos/Mês - 2009 ................................................................ 41

Anexo 2 - Fluxograma Puericultura .............................................................................. 42

Anexo 3 - Ficha de Acompanhament do Desenvolvimento .......................................... 43

Anexo 4 - Ficha do Crescimento da Criança ................................................................ 44

Anexo 5 - Fluxograma de Criança Filho de Mãe HIV ................................................... 52

Anexo 6 - Protocolo Medicamentoso para o Desmame ............................................... 54

VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 55

O presente trabalho propõe estratégias de intervenção à Saúde da Criança, a

serem realizadas pelos Enfermeiros e enfermagem na Atenção Básica.

O Programa de Saúde da Criança contempla ações programáticas educativas e

assistenciais que visam atender a criança de forma integral e individualizada em todas

as fases do crescimento e desenvolvimento. Desta forma, a (o) enfermeira (o) e a

enfermagem tornam-se co-responsáveis pelo desenvolvimento de ações promotoras,

preventivas e de recuperação à saúde, desenvolvendo ações dirigidas a:

•Promoção do Aleitamento Materno;

•Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento;

•Imunização;

•Controle das Doenças Respiratórias;

•Controle das Doenças Diarréicas;

•Prevenção de Acidentes e Maus Tratos;

•Assistência à Criança Vítima de Violência;

•Assistência à Criança exposta ao HIV;

•Assistência aos demais agravos;

•Atividades Educativas

Diante deste contexto, baseados na Lei do Exercício Profissional n° 7498/86 e

confirmada pela resolução do COFEN 271/2002, a Secretaria Municipal de Saúde de

Ribeirão Preto através da Divisão de Enfermagem, Programa de Atenção à Saúde da

Criança e do Adolescente, elaboraram o presente documento (protocolo) com o

propósito de sistematizar as ações da enfermagem na puericultura, respaldar os

enfermeiros que atuam na atenção básica e subsidiá-los na prática assistencial.

- 5 -

I - INTRODUÇÃO

II - ATENDIMENTO À CRIANÇA (puericultura e pediatria)

É de extrema importância que a puericultura tenha início na primeira semana de

vida da criança, o mais próximo possível da alta hospitalar, pois, é neste período que a

mãe e família precisam de muito apoio e orientações sobre o recém nascido (RN). Para

tanto, o Programa Floresce uma Vida é quem faz a articulação entre a alta do binômio

na maternidade e a unidade de saúde. É fundamental que se garanta o acesso dos

recém nascidos e suas mães usuários da unidade, para atendimento de enfermagem,

médico, vacinação, amamentação, teste do pezinho, continuidade deste

seguimento e consulta de puerpério. É de responsabilidade do gerente da unidade

manter as agendas médicas e de enfermeiras sempre disponíveis no sistema Hygia

Web e, com o número de vagas compatíveis com sua demanda. No caso das agendas

dos enfermeiros, usar as mesmas siglas dos médicos e, garantir que o recém nascido

passe por esta consulta (preconizado de 3 a 5 dias de vida), antes da consulta médica

(preconizado de 5 a 10 dias de vida). Atualmente está padronizada apenas a 1ª consulta

de puericultura (CP) e retornos (RT) de enfermagem, se necessário.

A) DOS AGENDAMENTOS MÉDICOS

A faixa etária para o atendimento dos pacientes vai desde o nascimento até 16

anos incompletos, usando as diferentes siglas e periodicidade das consultas de

acordo com a idade. Montar a agenda no sistema Hygia Web contendo 12 consultas

para cada profissional/4h/dia, sendo 10 consultas com as diferentes siglas, de acordo

com a demanda local e 2 consultas eventuais.

A agenda serve para direcionar os atendimentos e não para dificultar o

acesso dos pacientes, portanto, atenção na elaboração da mesma, para que se tenha

flexibilidade e não engessamento.

1. Primeiro Agendamento – de 0 a 30 dias - CP – Caso Novo de Puericultura: deve ser realizado nos primeiros dias de vida do recém-nascido, na alta hospitalar pelo Floresce uma Vida ou pela Unidade de Saúde.

2. De 1 a 6 meses de idade: RP (Retorno de Puericultura) / Consultas mensais

3. De 6 até 12 meses: RP (Retorno de Puericultura) / Consultas a cada 2 meses

4. De 12 a 24 meses: RP (Retorno de Puericultura) / Consultas a cada 4 meses

- 6 -

III - SEGUIMENTO DA CRIANÇA

5. De 2 a 5 anos: CN (Caso Novo) ou RT (Retorno de Pediatria) / Consultas a

cada 6 meses

6. De 5 a 10 anos: CN (Caso Novo) ou RT (Retorno de Pediatria) / Consultas a

cada 6 meses

7. De Adolescentes (10 a 16 anos incompletos): CN (Caso Novo) ou RT

(Retorno de Pediatria): durante a fase de puberdade as consultas devem ser

semestrais e depois anuais.

B) NORMAS PARA A REALIZAÇÃO DOS AGENDAMENTOS

ATENÇÃO: O Programa de Saúde da Criança e do Adolescente, diminuiu o

número de siglas para os agendamentos das crianças e adolescentes nas Unidades de

Saúde para facilitar a disponibilidade e disposição das agendas locais dos profissionais

e garantir o acesso destes ao serviço. As siglas mantidas são as seguintes:

a) Tipos de Agendamento:

CP – Caso Novo de Puericultura – para menores de 30 dias de vida

Agendamento da primeira consulta do recém-nascido Esta sigla deve ser usada,

preferencialmente, pelas funcionárias do Floresce uma Vida (FUV) das 3

maternidades SUS (Santa Casa, H. Clínicas e Mater) ou quando a mãe chegar na

unidade sem o agendamento prévio do FUV.

RP – Retorno de Puericultura – até 2 anos de idade

Consultas subsequentes dos casos novos de puericultura, os quais deverão ser

agendados conforme o cronograma estabelecido acima.

CN – Caso Novo – para maiores de 2 anos de vida e adolescentes

Agendamento para atendimentos de crianças e adolescentes, conforme

cronograma ou quando apresentar qualquer intercorrência que necessita de

consulta médica.

RT – Retorno de Pediatria

Agendamento de consultas subsequentes dos casos novos de pediatria, a partir

de 2 anos de idade até 16 anos incompletos.

EV – Eventual

Consultas de crianças ou adolescentes fora do dia agendado para atendimento.

- 7 -

b) Parâmetros para a previsão de vagas para os atendimentos de puericultura:

Para estabelecer a quantidade de vagas para cada tipo de atendimento, utilizar

o seguinte parâmetro para formatação das agendas:

Casos Novos Pueric. Mensais (CP) = Nº de Nascidos Vivos na área no ano anterior 12 meses

obsevar:

Média de nascidos vivos no anterior

N° Nascidos convênios e SUS

N° Nascidos SUS

Variação mínima e máxima de nascimentos / mês

Casos Novos de Puericultura Diários (CP) = Casos Novos Mensais N° de dias úteis no mês

OBS. Este resultado deve ser dividido pelo nº de profisssionais do mês

Retornos mensais de Puericultura (RP) = para 1 CP =10 RP

Para cada consulta de CP – usuários SUS, montar a agenda com 10 RP

• Estes retornos são referentes a crianças de 0 a 24 meses

• 9 = nº consultas de puericultura até 12 meses

• 4 = nº de consultas de puericultura de 12 a 24 meses

(Anexo 1- Total de nascimentos/mês (2009) de cada unidade de saúde para

previsão de vagas/mês/profissional).

Casos Novos (CN) : para 1 CP = 14 CN

OBS – considerar CP – usuários SUS


6) Retornos (RT): colocar a mesma quantidade de CN


- 8 -

OBSERVAÇÕES:

1. É importante a garantia dos retornos de puericultura (RP) para as crianças

menores de 2 anos. As necessidades acima devem ser adaptadas ao número

de pediatras existentes na unidade, bem como férias, licenças, feriados, etc. A

Unidade de Saúde deve garantir sempre a agenda para os casos novos de

puericultura e, a continuidade deste acompanhamento.

2. O número total de nascimentos da área de abrangência da unidade, equivale a

nascidos no Sistema SUS e Particular e outros convênios. Para tanto, compete

a unidade disponibilizar um número adequado de vagas respeitando as

particula-ridades de sua clientela e suas necessidades.

3. As siglas são norteadoras das agendas mas, as mesmas devem ser flexíveis e

de fácil acesso à clientela.

c) Normas para o agendamento / atendimento:

1. O agendamento da primeira consulta é realizado pelo Floresce uma Vida ou

quando necessário pela equipe da unidade. Os atendimentos subsequentes

deverão ser agendados nas pós consulta, de acordo com o cronograma

proposto,

2. Os retornos de puericultura (RP) poderão ser mais freqüentes, de acordo com a

avaliação do pediatra (principalmente, crianças de risco),

3. É importante a realização de busca ativa dos casos faltosos de crianças

menores de 12 meses. Para que esse controle funcione, os endereços e

telefones precisam ser atualizados em todos os retornos da criança. Sempre

observar se a criança de risco compareceu na consulta e retornos da

Estimulação Precoce no PAM,

4. No caso das crianças inscritas no Programa Bolsa Família e de seus irmãos de

até 6 anos de idade, o agendamento médico também deverá obedecer ao

cronograma acima a não ser que haja solicitação médica para retornos mais

freqüentes. A verificação antropométrica mensal será realizada pela

enfermagem.

5. Evitar que os atendimentos de puericultura sejam agendados no primeiro

horário da manhã devido à dificuldade das mães de recém nascidos chegarem

à unidade antes das 7 da manhã,

- 9 -

6. Abrir as agendas dos enfermeiros no mesmo horário da realização do teste do

pezinho e, também com a sala de vacina, para facilitar o acesso/atendimento

completo à família,

7. Caso haja faltosos na agenda diária, a mesma pode ser suprida por atendi-

mentos eventuais em qualquer uma das siglas citadas, dando ênfase ao

protocolo de acolhimento,

8. As crianças, principalmente as menores de 2 anos, que tiverem atendimentos

eventuais nos pronto atendimentos da rede pública, deverão ser orientadas (as

famílias) a procurarem a unidade de abrangência para seguimento de

puericultura/pediatria, assim como fazer a contra-referência para os casos de

riscos.

9. O acompanhamento da criança deverá ser realizado em consulta de enfer-

magem e médica e retornos (diário, semanal, quinzenal ou mensal) conforme a

necessidade de cada caso e também, através de grupos educativos.

Risco ambiental: falta de saneamento básico, moradia inadequada;

Risco sócio-econômico: desemprego, mãe sem ou com pouca escolaridade,

família proveniente de área social de risco, mãe muito jovem;

Risco nutricional: desmame precoce e/ou aleitamento misto dos outros filhos;

baixo peso ao nascer, doenças associadas (erros inatos),

Risco no crescimento e desenvolvimento: curva descendente ou horizontal,

ganho de peso insuficiente, agravos nutricionais, prematuridade (abaixo de 37

semanas), desenvolvimento não compatível com a idade (através da ficha de

acompanhamento do desenvolvimento);

Risco de infecção: internação, atraso vacinal, desnutrição e aleitamento misto;

Riscos identificados ao nascer: baixo peso ao nascer (<2.500g), morte de

irmão menor de 5 anos de idade, internação após alta materna, icterícia não fisiológica,

malformações, sífilis congênita, exposição ao HIV, anóxia, Apgar < 4 no 1º minuto

e < que 7 no 5º minuto.

Risco sócio-afetivo e psicológico: famílias desadaptadas, desempregadas,

de rua, alcoólatras, drogaditas , mãe presidiária.

Tendo em vista o enfoque de risco, será necessário um planejamento com a

equipe para um acompanhamento de maior freqüência das crianças, famílias e/ou

cuidadores.

- 10 -

IV - CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS

A 1ª consulta de enfermagem para o binômio mãe-filho, retornos e consultas

subseqüentes, deverão ser registrados na ficha hygia. A 1ª consulta deverá ocorrer na 1ª

semana de vida, tendo prioridade o recém-nascido de risco (consulta entre o 2º e 3º dia

de vida) e Rn que não apresenta risco (consulta entre o 3º e 5º dias de vida), podendo

ser realizada na Unidade de Saúde ou no domicílio ( Anexo 2- Fluxograma da 1ª

consulta de enfermeiro/médico).

Na 1ª consulta devemos acolher o binômio/família, orientar, observar e realizar

alguns procedimentos:

1. Acolher a mãe, ouvir suas dificuldades, medos, insegurança,

2. Realizar pesagem da criança e, comparar com o peso ao nascer. Caso tenha tido uma perda de peso maior que 7%, indica possível problema e necessidade de maior avaliação da amamentação ou outras intervenções,

3. Realizar exame físico da mãe e criança (observar intercorrências),

4. Avaliar a amamentação: observar mamada, avaliar as condições das mamas,

5. Realizar coleta do teste do pezinho após 48 hs de vida ,

6. Realizar vacinação,

7. Preencher gráfico – curva de crescimento e, colocar no prontuário,

8. Conforme as dificuldades da mãe/família e problemas apresentados marcar retornos da enfermagem diários, semanal e/ou solicitar avaliação médica (antecipar a consulta),

9. Reforçar datas da consulta médica (puericultura e puerpério), datas da consulta na estimulação precoce (RN de risco) agendadas na caderneta do RN,

10. Fazer busca de faltosos de puericultura e puerpério, da agenda de enfermagem e médica, dos atendimentos diários, através de visitas dos agentes comunitários de saúde ou da enfermagem, por telefone, por aerograma,

11. Anotar a consulta e os procedimentos nos prontuário do RN e da mãe,

12. Fazer estudo de casos ( das situações mais difíceis/complexas) com a equipe da unidade,

13. Buscar apoio técnico nos protocolos e nos profissionais do programa da criança .

OBS. IMPORTANTE

A unidade de saúde deve preencher, mensalmente, a planilha dos nascimentos

de sua área de abrangência que, o Floresce uma Vida encaminha. Também deve-se

guardar a DNV (Declaração de Nascidos Vivos) no prontuário da criança. Caso a

mesma, não faça seguimento na unidade mas, pertença a área de abrangência da

unidade, arquivá-la numa pasta, por ordem cronológica. Estes dados devem ser

discutidos e disponibilizados para equipe local e enviados 1 via ao Programa da criança,

para serem digitados e atualizados num banco de dados.

- 11 -

V - CONSULTA DE ENFERMAGEM

1. IDENTIFICAÇÃO: completar dados na ficha hygia

Nome da mãe / Nome do cuidador

2. ANTECEDENTES PRÉ E NEONATAIS:

N° de filhos

Realizou PN?

Tabagista?

Bebida alcoólica ?

Drogadita? Doenças na gestação? Sorologias?

( ) Vivos

( ) Sim

( ) Sim

( ) Sim

( ) Sim ( ) HAS ( ) VDRL

( ) óbitos

( ) Não

( ) Não

( ) Não

( ) Não ( ) DM ( ) HIV

( ) Abortos

nº consultas Onde? _____________

cigarros/dia ______________

( ) Nefropatia ( )Cardiopatia ITU ( ) Outras( ) Outras sorologias _____________

3. CONDIÇÕES DO RECÉM-NASCIDO - do nascimento à alta: Peso ao nascer: _____g

Peso alta _____g Est: _____cm PC: _____cm PT____cm Apgar: ___/___

IG: ______ sem. Tipo de parto: ______________ Tipo sang mãe: ___________ RN: ______________ Choro imediato: ( ) Sim ( ) Não Intercorrências: ______________________________________BCG ( ) Sim ( ) Não Hepatite B ( ) Sim ( ) Não Aleitamento Materno Exclusivo ( ) Sim ( ) Não

4. HISTÓRIA ATUAL

Padrões de sono e choro: _____________________________________

Padrão da Amamentação normal: de 8 a 12 mamadas/dia (livre demanda); nº de mamadas/dia__________

Tipo de Aleitamento : AME (aleitamento materno exclusivo- so/e leite materno), AMP(aleitamento materno

predominante- leite te materno, água e/ou chá), Aleitamento misto (leite materno junt o com outros leites) ,

AA – (aleitamento o artificial- leites modificados, fórmulas)_______________________________________

Pega mamária do RN: flexibilidade areolar ( ) sim ( ) não edema areolar ( ) sim ( ) não

Intercorrências Mamárias: Ingurgitamento mamário ( ) sim ( ) não Traumas mamilares ( ) sim

( ) não Mastite ( ) sim ( ) não

Observar/ avaliar mamada Abre bem boca ( ) Sim ( ) Não

Força para sugar ( ) Sim ( ) Não

Queixo encosta na mama ( ) Sim ( ) Não

Posição ventre da criança/ventre da mãe ( ) Sim ( ) Não

Padrão Eliminações:3 a 5 xx diurese e 3-4xx fezes nos 1ºs 5 dias de vida ; e 4 a 6 xx diurese e 3 a 6 xx

fezes –de 5 a 7 dias de vida: _____________________

5. EXAME FÍSICO:

Peso: __________g Est: _______cm PC: ______cm PT: ______cm FC: ______ bpm FR: ______ rpm

Crânio: ____________________ Fontanelas: Bregma __________________ Lambda __________________

Mucosa ocular: Corada: ( ) Sim ( ) Não Esclera, ictérica; ( ) Sim ( ) Não

Secreção conjuntiva: ( ) Sim ( ) Não

Ouvido: ________________________ Nariz: ________________________ Boca: _____________________________

Pele: coloração__________________ presença de lesões ( ) sim não ( ) ___________________

linfonodos____________________ Coração: ______________________ Pulmão: _____________________________

Abdômen:_____________________________________Coto umbilical: secreção ( ) sim ( ) não ,

Granuloma Sim ( ) ( ) Não Genitália externa:________________________

Reflexos: Procura ________________________ Marcha __________________ Cutâneo plantar _________________

Preensão _______________________ Sucção __________________ Moro __________________________

Curva de crescimento: ( ) Ascendente ( ) Horizontal ( ) Descendente

DNPM: _________________________________________________________________________________________

Higiene _______________________________________

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1 - Roteiro para a 1ª Consulta do Recém-Nascido

Observação: Algumas informações referentes ao parto, condições do

nascimento, cadastro e agendamento da mãe e criança constam na caderneta de

vacinação entregue nas maternidades SUS pelo Floresce uma Vida. Nos casos de

recém-nascidos de risco, além dos agendamentos, a funcionária do Floresce também

faz um contato telefônico ou por e mail para a unidade de saúde passando o caso. Os

médicos da maternidade (obstetra e pediatra) devem fazer a contrareferência do

binômio para os profissionais da unidade de saúde.

O exame físico deve ser sempre realizado. Lembrar das peculiaridades do RN.

Estar atento para hipoatividade ou abatimento da criança, assim como irritabilidade ou

choro excessivo. Sempre observar sinais de maus tratos, má higiene, abandono ou

negligência, anotar no prontuário qualquer suspeita e tomar as providências que

estiverem ao alcance da equipe.

Cabeça: observar e registrar formato e simetria do crânio, da face e integridade do

couro cabeludo.

Fontanelas: a fontanela anterior (bregmática) mede ao nascer de 4 a 6 cm e fecha

entre 4 e 26 meses. A posterior (lâmbda) mede 1 a 2 cm e costuma fechar por volta de 2

meses.

Olhos: avaliar presença e aspecto de secreção, lacrimejamento, fotofobia,

anisocoria, exoftalmia, microftalmia, cor da esclerótica, estrabismo, entre outros.

Visão: avaliar aspecto e simetria dos olhos, presença da visão através da

observação de reflexos visuais,

Ouvidos: observar a forma, alterações, implantação das orelhas.

Acuidade auditiva: observar pestanejamento dos olhos, susto ou

direcionamento da cabeça em resposta ao estímulo sonoro, em crianças maiores

sussurrar a uma distância de aproximadamente 3 metros.

Nariz: verificar presença e aspecto de secreção. Inspeção e palpação, pesquisar

desvio de septo nasal.

• Observar porção interna anterior do nariz com iluminação, empurrando a ponta

para cima;

• Observar coloração da mucosa, condições de cornetos, calibres da via aérea e

secreção.

Boca e faringe: iniciar pela inspeção dos dentes, gengivas, face interna das

bochechas, língua e palato. Observar tamanho e aspecto das amígdalas, hiperemia,

petéquias, e placa de secreção.

- 13 -

2 - Exame Físico Geral e Específico

Pescoço: inspeção e palpação de gânglios cervicais, submandibulares e

retroauriculares. Descrever características: tamanho, consistência, dor, mobilidade,

aderência, avaliar rigidez da nuca.

Tórax: observar forma, simetria, sinais de raquitismo e mamas.

Pulmão: observar presença de tiragem, tipo respiratório, ritmo, expansibilidade

torácica e uso de músculos acessórios

Coração: observar criança quanto à presença de cianose labial, de extremidades

e edema.

Abdômen: observar alterações globais de forma, volume e abaulamento

localizado, presença de hérnias umbilicais, ventrais. As hérnias costumam fechar

espontaneamente até os dois anos de idade. Examinar o coto umbilical observando a

presença de secreção e hiperemia. A mumificação completa ocorre aproximadamente

ente o 7° e 10° dia de vida.

Pele e mucosas: observar: elasticidade, coloração, lesões e hidratação. A pele

do RN deve estar lisa, macia, rósea e opaca. A presença de cor amarelada significa

icterícia, é visível após as primeiras 24 horas de vida e quando aparece antes disto, pode

significar incompatibilidade de grupo sanguíneo ou infecção do RN.

Genitália e reto:

Meninos

• Observar e registrar a presença de alterações (fimose, testículos ectópicos,

hidrocele, posicionamento anômalo da uretra).

Meninas

• Observar e registrar a presença de alterações (sinéquia, imperfuração de hímen,

leucorréias, etc). Obs.: A presença de secreção vaginal, mucóide ou

sanguinolenta pode ocorrer nos primeiros dias de vida.

Extremidades

Observar deformidades, paralisias, edemas, alteração de temperatura,

assimetria e marcha.

• Palpar pulsos radial, femoral e pedioso;

• Observar dedos extra-numéricos, polidactilia;

• Inspecionar coluna vertebral em diversas posições, rigidez, postura, mobilidade

e curvatura;

• Registrar presença de anormalidades (espinha bífida, tufos de pêlos e hipersen-

sibilidade).

Exame Neurológico

• Observar o comportamento da criança comparado ao comportamento habitual e

esperado para a fase de desenvolvimento;

• Avaliar nível de consciência, atividade normal ou habitual, hipoativa ou com

diminuição do padrão próprio da atividade.

- 14 -

Avaliação dos Reflexos

Estão descritos abaixo alguns reflexos que podem ser avaliados, sendo

necessário, às vezes, a procura de outros, que podem ser encontrados através da

pesquisa bibliográfica pelo profissional.

1. Reflexo de moro: tracionar os membros superiores da criança , sem elevá-la e,

em seguida soltar. Não usar estimulação intensa. A criança deve abrir e fechar

os braços.

2. Preensão palmar: colocar o dedo do examinador na palma da mão da criança

no nível das metacarpofalangíanas. A criança responde com flexão de todos os

dedos, flexão e adução do polegar, simultaneamente.

3. Reflexos de sucção: é provocado tocando-se os lábios, o que desencadeia

movimentos de sucção dos lábios e da língua. Este reflexo não deve ser

pesquisado imediatamente após a mamada. Está presente até os três meses

de idade.

4. Reflexo cutâneo-plantar: imobilize o membro inferior com a mão apoiada na

porção média da perna, realizando pequenas e sucessivas excitações na borda

externa do pé, na região inframaleolar. A resposta será de extensão do hálux

(sem ser lenta ou majestosa), com ou sem abertura em leque dos dedos.

5. Reflexo de marcha: em suspensão vertical, numa superfície dura, segurando o

bebê pelas axilas, realizar o contato da planta dos pés com a superfície, a

criança estenderá os joelhos, que se mantinham semifletidos.

Citar quem é o informante da consulta (a mãe, pai, avó, babá, etc.) e quem cuida

dessa criança. Quem cuidará dela após o término da licença maternidade (creche, avó,

babá, etc.). Aproveitar todas as oportunidades para investigar sinais indicativos de maus

tratos (equimoses, hematomas, queimaduras, pequenos traumas).

Orientar a prevenção de acidentes em cada faixa etária: queda da cama,

carrinhos, ou berço, irmãos maiores, risco de sufocamento com mamadeiras,

posicionamento correto do RN após as mamadas . Reforçar o posicionamento para o

bebê dormir: colocá-lo de barriga para cima ou lateralizado; não colocá-lo de barriga

para baixo. Comentar e explicar sobre os fatores de risco da morte Súbita:

prematuridade, pais fumantes, bebê dormir junto com outras pessoas, bebês muito

aquecidos, berço ou carrinho com muitas cobertas.

- 15 -

3 - Cuidador da criança / Prevenção de acidentes

A caderneta de vacinação deve ser verificada

sempre, anotando se está em dia. Aproveitar

qualquer vinda da criança à unidade de saúde para

regularizar as vacinas (acolhimento, grupos,

consultas médicas ou de enfermagem).

Assim como quando a criança estiver na sala

de vacina, a funcionária deverá ficar atenta aos

retornos e consultas da puericultura, puerpério,

planejamento familiar e, orientá-la. Caso a mãe tenha alguma queixa ou dificuldade,

encaminhar à enfermeira.

Observação: todas as maternidades (SUS e convênio) do município estão

realizando a 1ª dose de vacina de hepatite B no berçário/centro obstétrico. Ficar atentos

a essa informação e observar o registro na caderneta do RN.

O que é o Teste do Pezinho?

Um teste aplicado aos recém-nascidos, com a finalidade de identificar bebês que possam desenvolver doenças que levam à deficiência se não forem detectadas a tempo. É portanto uma medida de segurança na prevenção da deficiência causada por estas doenças: a fenilcetonúria, o hipotireoidismo congênito, a anemia falciforme e fibrose cística. No entanto, existem muitas causas de deficiência, para as quais ainda não se pode desenvolver testes

específicos. Por isso, é muito importante que os pais tomem outras providências para prevenir deficiências em seus filhos, tais como pré-natal, puericultura, vacinas e aconselhamento genético.

O teste do pezinho e estas outras medidas para prevenir deficiências são direitos garantidos por lei, através do Estatuto da Criança e do Adolescente.

O Teste do Pezinho é realizado através do exame do sangue do bebê (colhido de seu pé, num papel filtro especial), que deve ser feito depois de 48 horas de vida, porém ainda na primeira semana de vida. O período ideal é do 3° ao 5° dia de vida.

- 16 -

4 - Vacinação

5 - Exame de Triagem Neonatal (“exame do pezinho”)

FENILCETONÚRIA

1. O que é? É uma doença hereditária causada por dificuldades na utilização de

uma substância presente na maioria dos alimentos: a fenilalanina.

2. Conseqüência: O organismo não consegue utilizar a fenilalanina, seus níveis

tornam-se elevados no sangue, prejudicando o desenvolvimento do sistema

nervoso da criança, levando à DEFICIÊNCIA MENTAL grave e irreversível.

3. Tratamento: Deve ser iniciado o mais cedo possível, para que dê os melhores

resultados. Consiste numa dieta com alimentos pobres em fenilalanina e uso de

um leite especial, além de um rigoroso controle médico.

HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO

1. O que é? É uma doença causada pela falta total ou parcial do hormônio

tireoidiano, um dos responsáveis pelo desenvolvimento de todo nosso

organismo, inclusive do sistema nervoso.

2. Conseqüência: O organismo não se desenvolve adequadamente, causando

prejuízo do crescimento físico e DEFICIÊNCIA MENTAL grave e irreversível.

3. Tratamento: Deve ser iniciado o mais cedo possível, para que dê os melhores

resultados. Consiste em tomar um remédio que age como o hormônio

tireoidiano, levando a um crescimento e desenvolvimento normais, desde que

sob rigoroso controle médico.

ANEMIA FALCIFORME

1. O que é? Doença hereditária comum no Brasil que provoca deformação dos

glóbulos vermelhos devido a um defeito da proteína responsável pelo

transporte de oxigênio dos pulmões para todo o organismo, a hemoglobina.

2. Conseqüência: Os órgãos e tecidos do corpo não recebem oxigênio suficiente

e entram em falência, provocando microenfartos locais e crises dolorosas que

lesam progressivamente estes órgãos.

3. Tratamento: Uso de antibiótico profilático (penicilina) e vacinas específicas

(anti-hemophilus e anti-pneumocócica). A febre nestas crianças requer

investigação urgente, pois pode desenvolver infecção generalizada em 24

horas e levar à morte.

FIBROSE CÍSTICA (coleta obrigatória a partir de 06/02/10)

1. O que é? Fibrose cística, ou mucoviscidose, é uma doença genética que se

manifesta em ambos os sexos. O gene defeituoso é transmitido pelo pai e pela

mãe (embora nenhum dos dois manifeste a doença) e é responsável pela

alteração no transporte de íons através das membranas das células. Isso

compromete o funcionamento das glândulas exócrinas que produzem

substâncias (muco, suor ou enzimas pancreáticas) mais espessas e de difícil

eliminação.

- 17 -

2. Sintomas: A fibrose cística afeta os aparelhos digestivo e respiratório e as

glândulas sudoríparas. A obstrução dos ductos pancreáticos pela secreção

mais viscosa impede que as enzimas digestivas sejam lançadas no intestino. O

paciente tem má absorção de nutrientes e não ganha peso, apesar de

alimentar-se bem. Apresenta também maior número de evacuações diárias e

elimina fezes volumosas, com odor forte e gordurosas. Essa obstrução por

secreção mais espessa também pode acometer os ductos biliares. A bile retida

no fígado favorece a instalação de um processo inflamatório.

Entretanto, o aparelho respiratório é a área mais delicada da doença. O pulmão

produz muco espesso que pode ficar retido nas vias aéreas e ser invadido por

bactérias. Outros sintomas são tosse com secreção produtiva, pneumonias de

repetição, bronquite crônica. A alteração do transporte iônico nas glândulas

sudoríparas compromete a reabsorção de cloro. Níveis aumentados de cloro

ajudam a reter água e sódio o que deixa o suor mais salgado. Mulheres

portadoras de fibrose cística têm mais dificuldade para engravidar porque o

muco cervical mais espesso dificulta a passagem dos espermatozóides. Já

98% dos homens são estéreis, embora tenham desempenho e potência sexual

absolutamente normais.

3. Diagnóstico:

• Teste do pezinho – feito rotineiramente nas maternidades para três doenças

congênitas, deve incluir a triagem para fibrose cística. Embora existam falsos

positivos, resultado positivo é sinal de alerta que não deve ser desprezado;

• Nos recém-nascidos, a fibrose cística pode provocar obstrução ileomeconial.

Portanto, se a criança não eliminar naturalmente mecônio nas primeiras 24,

48 horas de vida, é preciso dar continuidade à investigação,

• Teste do suor: é específico para diagnóstico de fibrose cística. Níveis de cloro

superiores a 60 milimoles por litro, em duas dosagens, associados a quadro

clínico característico, indicam que a pessoa é portadora da doença;

• Teste genético: identifica apenas os tipos mais freqüentes da doença, porque

as mutações do gene são muitas e os kits, padronizados. Mesmo assim, esse

teste cobre aproximadamente 80% dos casos.

4. Prevalência:

Vinte por cento da população são portadores assintomáticos do gene da fibrose

cística, uma doença que acomete mais os brancos puros, é mais rara nos negros e muito

rara nos orientais. Em países de grande miscigenação racial, a enfermidade pode

manifestar-se em todo o tipo de população, mais cedo se o espectro das mutações do

gene for mais grave e, mais tardiamente, se for mais leve.

5. Tratamento:

É fundamental para o tratamento da fibrose cística, além de garantir a reidratação

e a reposição de sódio, especialmente nos dias de calor:

• Boa nutrição do paciente, por meio de dieta rica em calorias sem restrição de

gorduras;

- 18 -

• Reposição das vitaminas lipossolúveis A,D,E,K;

• Inalações diárias com soro fisiológico, broncodilatadores ou mucolíticos, con-

forme as características da secreção;

• Fisioterapia respiratória para facilitar a higiene dos pulmões e evitar infecções

• Prescrição de antibióticos em casa ou no hospital, nos casos mais graves.

O tratamento de fibrose cística evoluiu bastante nas últimas décadas. Isso

garante aos pacientes vida mais longa e de boa qualidade.

Os profissionais da unidade de saúde devem sempre perguntar na Visita

Domiciliar ou na 1ª consulta de enfermagem e/ou médica do RN se o exame do pezinho

(PKU – T4 e hemoglobinopatias) foi colhido na maternidade (em casos de crianças

prematuras). Se não foi colhido encaminhar para a coleta imediatamente. Aguardar e

anotar o resultado no prontuário e na caderneta da criança. As doenças preveníveis por

este exame (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito e anemia falciforme) quase não

deixam seqüelas (atraso de dnpm- desenvolvimento neuropsicomotor) se

diagnosticadas e tratadas precocemente.

Quando o recém-nascido for prematuro, deve-se também colher uma 2ª amostra,

com 30 dias de vida. Esta 2ª amostra deve ser sempre enviada para o mesmo

laboratório da 1ª amostra, para efeito de comparação. Na rede básica do município,

todos as amostras devem ser encaminhadas para o Laboratório de Screening do

Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

Aproveitar o momento da coleta para acolher, conversar com a mãe/família , ouvir as

dificuldades, fazer exame físico e pesagem do RN. Durante a coleta do pezinho, se

possível, colocar o RN para mamar. Segundo pesquisas, ameniza a dor do

procedimento e, também é um momento para avaliar a mamada.

Poderá ser observado, e anotado no prontuário o acompanhamento do

desenvolvimento neuropsicomotor da criança, ou seja:

- Se sorri espontaneamente no 2° mês,

- Se a criança apresenta lalação ou balbucio e rola no berço no 3° mês;

- O sorriso social deve estar presente entre o final do 2° mês e início do 3° (revela

acuidade visual e capacidade de comunicação);

• Suplementação de enzimas pancreáticas para auxiliar a digestão;

- 19 -

6 - Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)

- Ao final do 4° mês de vida todas as crianças nascidas de termo estarão

conseguindo firmar a cabeça de modo completo, pega objetos e os leva à boca;

- Em torno do 4° e 5° mês, firma os ombros e dorso no 5° mês,;

- Senta-se com apoio a partir do 6° mês;

- Ao final de 9 meses a criança nascida de termo já deve ficar sentada sem apoio

com a cabeça e o tronco erétil;

- Põe-se de pé apoiada no 11° ou 12° mês;

- Aos 18 meses já deve estar andando sozinha.

( Anexo 4 - Ficha de acompanhamento e desenvolvimento )

Incentivar a estimulação da criança e não tardar o encaminhamento para a

avaliação médica e/ou dos profissionais do Serviço de Estimulação Precoce, à menor

suspeita de anormalidade. Em toda consulta medir o perímetro cefálico (PC) e anotar no

gráfico de acompanhamento do crescimento da criança- OMS. (Anexo 5 - Gráfico de

Crescimento da Criança – Masc. e Fem.)

Evolução e Crescimento do Perímetro Cefálico Esperado

1º e 2º mês de vida = 2 cm por mês

3º e 4º mês de vida = 1,5 cm por mês

5º ao 12º mês de vida = 0,5 cm por mês

No 2º ano de vida = 0,3 cm por mês

Observações

• Trabalhar com avaliação da família sobre a criança;

• Investigar as oportunidades que a criança encontra para o seu desenvolvimento;

• Registrar as conquistas e elogiar a família em relação aos aspectos positivos;

• Evitar rotular como atraso a defasagem de escalas pré-definidas.

- 20 -

Nos primeiros meses de vida, o esperado para o ganho de peso é de 700 a 1000

gramas/mês (mínimo de 20g/dia).

Pela aferição de peso e estatura é possível o diagnóstico nutricional. Usar a curva

de percentil da Caderneta da Criança/Gráfico OMS. Um dado isolado pouco significa,

por isso é importante o seguimento da criança: uma curva ascendente mostra evolução

favorável, enquanto uma estabilização horizontal ou descendência da curva denota sinal

de alerta para uma desnutrição.

1º semestre de vida = 15 cm

2º semestre de vida = 10 cm

1º ano de vida = 25 cm/ano

2º ano de vida = 10 a 12 cm/ano

3º e 4º anos = 7 cm/ano

Até o início da = 5 a 6 cm/ano puberdade

Evolução do Peso

Ocorre uma perda de 10% do peso de nascimento até o 10° dia de vida. Ganho de

20 a 30 g/dia durante os 3 primeiros meses de vida e triplicação do peso de nascimento

até o 12° mês de vida. Caso o Rn tenha perdido peso acima do esperado, reforçar

aleitamento materno (no mínimo 8 mamadas/dia), marcar retornos diários com a

enfermagem, reforçar hidratação e descanso para a mãe produzir mais leite.

A situação das medidas de peso e altura da criança, em relação à idade,

comparadas aos percentis da curva padrão ( OMS), define as seguintes categorias para

o peso:

Sobrepeso: peso no percentil maior ou igual a 97.

Adequado: peso entre os percentis 10 e 97.

Risco nutricional: peso entre os percentil 10 e 3.

Desnutrição: peso menor que o percentil 3.

- 21 -

7 - Desenvolvimento Pondero-Estatural (DPE)

- 22 -

Em relação à avaliação longitudinal, reflete a história da criança desde o

nascimento até a avaliação atual. Considera-se a marcação de vários pontos na curva

(pelo menos 3) e avalia-se o traçado como:

Ascendente: Satisfatório

Horizontal: Sinal de alerta

Descendente: Sinal de perigo

Há grande variabilidade individual, considerada normal, na cronologia de erupção

dos primeiros dentes chamados de “leite” ou decíduos. Alguns bebês já nascem com

dentes (chamados neonatais), outros, na idade de um ano, ainda poderão ser totalmente

desdentados. Não há consenso sobre o fato da erupção estar relacionada com picos

febris ou diarréia, como prediz a cultura popular. Sempre procurar outro motivo para o

adoecimento da criança.

Em bebês, cistos de erupção, que se caracterizam por manchas arroxeadas no

rebordo alveolar (gengiva), poderão ocorrer dentro de um aspecto de normalidade.

A boca do bebê deve ser limpa, após cada mamada e/ou refeição com a ponta de

uma fralda de pano ou outro tecido macio, umedecido em água filtrada. A partir da

presença do primeiro dente decíduo, pode-se continuar fazendo a higiene da boca,

friccionando cuidadosamente o dente.

Evitar excesso de mamadas na madrugada, principalmente mamadeiras

açucaradas e mesmo leite materno, principalmente em bebês de mais idade: oferta

inoportuna de alimentos desencadeia risco de aspiração, obesidade e “cárie de

mamadeira” de difícil tratamento e controle.

Evitar os anestésicos tópicos em gengivas, entre outros, pois isso poderá causar a

anestesia da orofaringe, dificultando o reflexo de deglutição e o aumento do risco de

aspiração.

Encaminhar/ agendar o recém-nascido e mãe para a clínica do bebê – odontologia

da unidade de saúde.

8 - Dentição

- 23 -

Todo desenvolvimento fisiológico depende direta ou indiretamente da nutrição,

principalmente na criança, que está em plena aquisição de massa e crescimento (sem

levar também em consideração os possíveis processos mórbidos que ela possa vir a

sofrer, exigindo maior aporte ainda de substratos necessários à sua defesa e

recuperação).

Incentivo ao aleitamento materno

O leite materno deve ser oferecido exclusivamente para a criança até os primeiros

6 meses de idade (não devem ser oferecidos água e chás), com o acompanhamento do

crescimento e ganho ponderal. Após o 6º mês, continuar com leite materno junto com

outros alimentos (papas, sucos, frutas) até 2 anos ou mais. As vantagens do aleitamento

materno são:

Nutricionais: é um alimento fisiologicamente perfeito para o bebê; a maioria das

mulheres produz leite em quantidade e qualidade adequada às necessidades do seu

bebê (o leite de mães de prematuros é diferente daquelas de bebês a termo). Colabora

efetivamente para diminuir a taxa de desnutrição energético-protéica e

consequentemente a mortalidade infantil;

Imunológicas: protege a criança contra infecções, principalmente do aparelho

digestivo, pois retarda a exposição da criança a possíveis contaminações alimentares

em ambientes desfavoráveis. Diminui também a probabilidade de processos alérgicos

decorrentes da exposição precoce às proteínas do leite de vaca;

Psicológicas: estabelece relação afetiva mãe-filho positiva;

Econômicas: representa economia real (em compra de leite em pó, esterilização

da água e utensílios pela fervura, gasto com gás de cozinha, etc.);

Planejamento Familiar: ajuda no espaçamento de nova gravidez, mas é falho

em alguns casos, de modo que é preciso orientar a mãe para usar outros métodos

contraceptivos.

Além do conhecimento sobre as vantagens do aleitamento materno, as mulheres

devem ser orientadas sobre técnicas de amamentação durante o pré-natal, durante a

hospitalização do parto e assim que chegarem em casa.

9 - Alimentação e Aleitamento

- 24 -

Sinais da “boa pega”

• A boca está bem aberta;

• O lábio inferior voltado para fora;

• O queixo toca o seio;

• Há mais aréola visível acima da boca do que abaixo;

• Pega toda a aréola, não apenas o mamilo.

Posicionamento para uma boa amamentação

1) A mulher deverá estar sentada em posição confortável, com apoio nas costas;

o corpo da criança alinhado (cabeça tronco), e a barriga da criança voltada

para a barriga da mãe.

2) Orientar a mãe a dar o peito toda vez que a criança chorar. Os Recém Nascidos

mamam em média de 8 a 12 vezes por dia. Alguns bebês são muito quietos e

reclamam pouco, dormindo muitas horas. Isso faz com que possam ter

hipoglicemia (pior em prematuros ou Pequeno para Idade Gestacional- “PIG” e

Grande para Idade Gestacional “GIG”). Orientar a mãe não deixar passar mais

de 3 horas sem dar o peito, pelo menos nos primeiros 15 dias de vida, depois

haverá adaptação natural.

Observação: em todas unidades de saúde existem o protocolo Programa de

Aleitamento Materno- Palma / Nalma:

• Manual de procedimentos preventivos e curativos das intercorrências mamárias

• Álbum Seriado para a gestante

• Cartilhas do Nalma: como cuidar dos peitos após o parto

• Folder sobre a legislação que protege a mulher

Como tratar os traumas mamilares

• Aconselhar a mãe a não usar qualquer tipo de sabonetes e cremes nos mamilos;

• Orientar a mãe a não lavar as mamas quando for amamentar; apenas quando

tomar banho;

• Corrigir a posição de mamada e estimular a mãe para continuar amamentando.

Pode começar a mamada na mama que não está com trauma ou ferimento.

Freqüentemente a dor pára imediatamente e a fissura cicatriza muito

rapidamente quando a posição é melhorada;

• Aconselhar a mãe a passar o leite no mamilo e aréola após a mamada, pois isto

facilita a cicatrização. Algumas vezes, a dor continua, mesmo depois da

correção da posição de mamada. Outras vezes a mama está ingurgitada e com

edema na região mamilo-areolar e a criança não consegue abocanhar o

suficiente. Nesses casos, devemos orientar a ordenha manual e oferecer o leite

para a criança em um copinho, enquanto a fissura cicatriza ou o edema regrida.

Retirada do leite materno (ordenha manual)

Este procedimento deve ser realizado com cuidado, para que possamos

preservar a qualidade do leite materno devido às diferentes formas de contaminação

que podem ocorrer.

Solicitar para a mãe que, na medida do possível, procure um lugar privativo,

silencioso onde ela fique confortável e tranqüila, devendo tomar líquidos várias vezes ao

dia ( 8 a 10 copos de 250 ml).

Orientar:

• Para a mãe fazer uma boa limpeza das mãos com água e sabão (e, se possível,

uma escovação das unhas, imediatamente, antes de cada ordenha), tentando

evitar ao máximo que o leite possa ser contaminado;

• Secar as mãos com toalha limpa;

• Fazer uma massagem circular na mamas;

• Estimular suavemente os mamilos estirando-os ou rodando-os entre os dedos;

• Extrair o leite e desprezar os primeiros jatos de leite de cada lado;

• Colocar o polegar na parte superior da mama, onde termina a aréola e outros

dedos na parte inferior, após a borda da aréola;

• Comprimir contra as costelas e também entre o polegar e o indicador, por trás da

aréola;

• Repetir o movimento de forma rítmica, rodando a posição dos dedos ao redor da

aréola para esvaziar todas as áreas;

• Alternar as mamas a cada 10 a 15 minutos ou quando diminuir o fluxo de leite;

• Alertar que a quantidade de leite que se obtém em cada extração pode variar.

• Depois da ordenha, passar algumas gotas de leite nos mamilos;

• Estimular a mãe para oferecer o leite ordenhado através de copo ou colher.

Obs.: A aparência do leite que se extrai, é variável. No princípio é claro e depois do

reflexo de ejeção é mais branco e cremoso. Alguns medicamentos, alimentos ou vita-

minas podem mudar levemente a cor do leite. As gorduras do leite bóiam ao guardá-lo.

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Conservação

O leite retirado através da ordenha deverá ser armazenado em um recipiente de

vidro previamente submerso em água fervente por 15 minutos, o frasco deverá estar

bem vedado para evitar que o leite absorva odores e outros voláteis nocivos e estocados

de acordo com as orientações abaixo.

Prazo de validade de estocagem:

• refrigerador, por 24 horas;

• congelador de geladeira (de duas portas) ou congelador, por 15 dias;

• apesar de não ser o melhor procedimento, se for necessário, estocar em local

fresco, protegido da luz, por 6 a 8 horas;

• Orientar para colocar uma etiqueta com a data e o horário da coleta.

Contra indicação

A única contra indicação do aleitamento materno é a exposição ao HIV e ao HTLV

1 e 2. No momento da alta na maternidade, o “Floresce uma Vida” agenda consulta

para o RN na Unidade Básica e no AMIB – HC (Serviço de Atendimento Especializado

onde tem acompanhamento sorológico para o HIV por 18 meses). O Programa de

DST/AIDS da Secretaria da Saúde fornece fórmula Láctea infantil apropriada em

substituição ao leite materno até 6 meses de idade, conforme protocolo do Ministério da

Saúde (Anexo 5- Fluxograma de atendimento do recém nascido filho de mãe

soropositiva para o HIV). A mãe sai de alta da maternidade com o processo de lactação

inibido, através de medicamento (cabergolina) e, s/n enfaixamento da mama.

Desmame

O processo de desmame é caracterizado pela introdução de novos alimentos,

além do leite materno. Quando este ocorre antes do 6° mês de vida da criança

denomina-se desmame precoce.

A mãe, também, deve ser orientada de como deve realizar o desmame, para não

deparar com situações desagradáveis de ingurgitamento mamário ou mastite.

O processo deve ser lento. As últimas mamadas a serem retiradas devem ser a

noturna e a primeira da manhã. Quando o desmame for abrupto, pode-se realizar a

ordenha manual e o enfaixamento das mesmas, no sentido de diminuir a produção de

leite ou, fazer uso de medicação (Anexo 6 - Protocolo para solicitação do

medicamento), de acordo com a produção de leite da mãe, ou com seu estado geral .

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Aleitamento artificial

Nos casos em que o aleitamento materno não foi possível ( doenças maternas,

óbito da mãe, adoção, não aceitação da mãe) geralmente é utilizado fórmulas infantis ,

leite de vaca fluido (“in natura”) ou em pó integral ou modificado.

Algumas recomendações importantes:

• A água utilizada deve sempre ser fervida, e, se possível, também filtrada;

• O leite fluido deve ser bem fervido (2 ou 3 “subidas” ou 3 minutos após fervura)

para esterilização, mesmo os que venham em embalagem longa-vida, e

também para desnaturação das proteínas, facilitando a digestão;

• Cuidado com leites em pó: erros na diluição são comuns. Ao contrário do leite

fluido, após o preparo, o leite em pó não deve ser fervido, a fim de não alterar

seu valor nutritivo; por isso, ferver a água e após, adicionar o leite em pó.

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1° Grupo: (0 - 6 meses)

• Amamentação – importância do aleitamento exclusivo, problemas comuns e

suas soluções (fissuras, mamas “empedradas”, posição para amamentar, uso

de medicamentos, medo do leite insuficiente/fraco, mitos, etc);

• Aleitamento artificial – orientar a mãe, ajudá-la e não culpá-la no caso de

insucesso do aleitamento materno exclusivo, ou de aleitamento misto

(complementação, se trabalha fora, por exemplo), dar “dicas” eficazes de

preparo adequado do leite sem contaminação, extração e conservação do leite

materno , uso de copinhos,

• Cólicas do bebê – são temporárias (1° trimestre), são aliviadas por massagens,

melhoram com aleitamento materno exclusivo, evitar chás com açúcar (maior

fermentação e gases);

• Problemas dermatológicos – retirada de “crostinhas”, cuidados higiênicos, como

prevenir assaduras, o banho, cuidados com as fraldas (evitar sabão em pó,

alvejantes e amaciantes), destacar cuidados de higiene com os genitais;

• Pressões sociais – evitar o desmame precoce, principalmente em primigestas e

adolescentes;

• “Exame do pezinho” – explicar do que se trata, e sua importância;

• Vacinação – mostrar o quanto é importante estar com a carteirinha em dia, e

alertar quantas doenças são evitadas com as vacinas;

• Ganho de peso – melhor padrão de saúde do bebê, mostrar o esperado para a

idade e esclarecer padrão individual;

• Relação mãe/filho: banho com a mãe, momentos de massagem, cuidados

físicos e emocionais, valorização do tempo disponível com a criança;

• Prevenção de acidentes;

• Ciúme do irmão mais velho: como tratar as reações de infantilização, verbali-

zação da rejeição;

• Relação familiar: pai/mãe/filho;

• Manobras alternativas: shantala, massagem terapêutica, musicoterapia e toque

terapêutico;

• Estimulação neuropsicomotora;

VI - CONTEÚDO PROGRAMÁTICO PARA GRUPOSEDUCATIVOS DE PUERICULTURA

- 29 -

• Auto-cuidado da mãe: estética, conforto, sexualidade, organização do tempo;

• Planejamento familiar;

• Direitos da criança;

• Distribuição das atribuições da família nos cuidados com o bebê e nos afazeres

domésticos.


• Alimentação – introdução de novos alimentos, aproveitamento dos alimentos

da época, preparo da sopa, cozimento, temperos leves. Não liquidificar,

amassar com garfo. Ter rotina de horários com a criança, pois dá segurança

psicológica e adequado funcionamento intestinal;

• Importância da avaliação nutricional – por que seguir mensalmente o peso e

estatura da criança, estimular a mãe a manter seu bebê eutrófico (menor risco

de doenças, melhor desenvolvimento físico e intelectual);

• Desenvolvimento – identificar a percepção da família em relação à criança, e

orientar como estimular a criança, importância do “alimento afetivo” para o bom

desenvolvimento integral da criança, destacar as conquistas realizadas pela

mesma;

• Doenças diarréicas – quais são suas conseqüências nesse grupo etário

(desnutrição, morbidades, morte e desidratação correlacionar com hábitos

higiênicos pessoais/alimentares e domiciliares, destino do lixo e esgotos,

importância de água tratada, do aleitamento materno, alimentos adequados,

uso da Terapia de Reidratação Oral (TRO) e quando procurar ajuda;

• Doenças respiratórias – quando e como saber se é um simples resfriado ou

uma afecção mais séria, aspectos ambientais (fumaça ou poeira da rua),

estações do ano, aspectos domiciliares (insolação, ventilação, temperatura,

umidade), tabagistas em casa e o perigo do fumo passivo, alergias respiratórias

(animais, acúmulo de pó em brinquedos, tapetes, cortinas), orientar sinais de

alerta como respiração rápida, tiragem e ruídos respiratórios, orientar cuidados

profiláticos de aumento do aporte hídrico, vaporização, tapotagem, limpeza

nasal, fracionamento da dieta, controle da temperatura.

• Febre – o que é, como manejar, o que observar (sinais de perigo, convulsão,

petéquias e prostação).

- 30 -


• Crescimento e desenvolvimento – como estimular a criança, aspectos

peculiares do desenvolvimento emocional, a “angústia” normal dos 8 meses (o

bebê “estranha” outras pessoas), brinca de esconder;

• Avaliação nutricional – como está a curva de crescimento de cada participante,

o que atrapalhou, correlacionar com morbidades e desmame e propor soluções;

• Alimentação – reforçar o que foi comentado no 2° grupo, estimular a 2ª refeição

de sal e a diminuição do leite como principal alimento, a criança começa a seguir

o ritmo alimentar da casa, dar soluções simples e baratas para aproveitamento

dos alimentos;

• Cuidados com os dentes – mostrar que a dentição decídua é tão importante

quanto a permanente, limpeza após as mamadas e após as refeições, uso

prolongado da chupeta, mamadas noturnas e seus riscos (aspiração e cáries);

• Prevenção de acidentes – quedas, queimaduras, irmãozinhos maiores,

intoxicações/envenenamentos, riscos que o bebê corre ao engatinhar, evitar

andador, com quem deixar a criança, riscos de transporte (cadeirinha do carro,

carrinhos de passeio), riscos da exposição excessiva ao sol;

• Importância do exemplo dos pais – diálogo, contar histórias, brincar com as

crianças, ensinar habilidades, valorizar as conquistas, evitar comparar com os

outros primos ou vizinhos, construir brinquedos com sucata, bons hábitos

alimentares.

OBSERVAÇÕES:

• Convidar o pai e outros familiares para participarem dos grupos;

• Os grupos educativos devem ser coordenados por profissional de nível superior;

• Os grupos educativos podem se constituir, também, em espaço de educação

continuada com a equipe de saúde;

• Podem ser utilizados vídeos e outros recursos audiovisuais nos grupos;

• Dependendo da área física destinada ao grupo, podem ser organizadas oficinas

culinárias para preparo de, papas, trocas de receitas, etc.;

• Pode ser interessante manter um painel no consultório e em outro local da Unidade

com alternativas criativas dadas pelas famílias no cuidado das crianças (receitas

boas e baratas, alternativas para proteger a criança, construção de brinquedo).

Vale também buscar ocupar os espaços públicos da região, adaptando-os para a

utilização das crianças.

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A) COTO UMBILICAL

Cuidados de enfermagem:

Orientar:

• Higiene diária com água e sabão, enxaguar e secar bem;

• Aplicação de álcool 70%, 3 vezes ao dia

• A mãe ou cuidador quanto aos sinais de infecção;

• A necessidade de não usar a fralda ou faixas sobre a região;

• A não utilização de outros produtos como: pomadas, talcos, moedas, etc.

• A utilização de violeta de genciana na presença do granuloma

COTO UMBILICAL

Avaliação do coto umbilical

Apresentaanormalidades?

NÃO SIM

Cuidados de enfermagemSinais de infecção e

presença desecreção purulenta

Presença degranuloma

Cuidados deenfermagem e

encaminhar paraconsulta médica S/N

Retorno S/N

VII - ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS QUEIXASCOMUNS NA INFÂNCIA

- 32 -

B) MONILÍASE ORAL

Infecção na mucosa oral causada pelo fungo Cândida albicans, resultando em um

tipo característico de secreção em forma de grumos brancos, aderidos à língua e à

bochecha da criança.

Cuidados de Enfermagem:

• Orientar para evitar o uso de chupeta ou mamadeira;

• Orientar a higiene com água e sabão e fervura dos bicos das mamadeiras,

chupetas e objetos de mordedura;

• Evitar o beijo próximo aos lábios;

• Orientar a prescrição médica /enfermagem habitual: Higiene oral com água

bicarbonatada: 1 colher (chá) de bicarbonato de sódio em 1 copo de água

fervida (75 ml) e fria, 4 vezes ao dia. Limpar as crostas com o dedo envolvido em

uma gaze esterelizada e umedecida nesta solução. Realizar durante 7 a 10 dias;

• Prescrição médica/ enfermagem de 1,0 ml de nistatina suspensão oral 100.000

UI/ml na mucosa oral 4 vezes ao dia por 7 dias, dez minutos após a higiene com

água bicarbonatada, colocar metade da dose de cada lado da boca. Manter o

esquema por no mínimo 2 dias após o desaparecimento dos sintomas.

• Retorno para consulta de enfermagem/médica após o tratamento ou se não

apresentar melhora.

- 33 -

C) CÓLICA


Orientar:

• Colocar a criança em decúbito ventral apoiada nos braços;

• Massagear o abdômen em movimentos circulares;

• Compressas mornas no abdômen;

• Dieta da nutriz (evitar café, chocolate, pimenta, doces, refrigerantes);

• Não utilizar nenhum medicamento tipo anti-espasmódico ou chás.

• Evacuações: freqüência e consistência;• Diluição e preparo do leite

• Distensão abdominal;• Choro persistente;• Quadro febril;• Gemência.


• Identificar a possibilidade de resgatar o aleitamento materno;• Seguir a diluição e preparo corretos do leite artificial.

Consultamédica imediata

Retorno se nãomelhorar o quadro

CÓLICA RECÉM-NASCIDO

Avaliação da cólica no RN

Aleitamento maternoexclusivo?

Cuidados de enfermagem Avaliar

- 34 -

D) DERMATITE AMONIACAL (Dermatite de fralda)

Erupção inflamatória da área de fralda causada por: urina, fricção, umidade,

microorganismo, fezes e irritantes químicos.

SIM

SIM

NÃO

NÃO

DERMATITE AMONIACAL

Consulta de enfermagem

Retorno em 3 dias

Prosseguir como tratamento

Melhora doquadro?

Melhora doquadro?

Consulta médica

Consulta médica

ALTA

Retorno em 5 dias


Orientar:

• Lavar o local com água morna a cada troca de fralda;

• Suspender o uso de lenços umedecidos, assim como outros produtos industria-

lizados (óleos, lavandas, soluções de limpeza de pele);

• Expor a área afetada ao sol, uma vez ao dia, 5 a 15 minutos;

• Lavar a fralda de pano com sabão de coco e enxaguar com 1 litro de água com 2

colheres de sopa de vinagre;

• No caso do uso de fraldas descartáveis procurar não variar de marca, pois

propiciam reações alérgicas.

- 35 -

E) DERMATITE SEBORRÉICA

Infecção do couro cabeludo causada por uma hiperatividade das glândulas

sebáceas.

DERMATITE SEBORRÉICA

Avaliação de enfermagem

Apresenta infecçãoe/ou lesões extensas?

Consulta médica Cuidados de enfermagem

Melhora do quadro?

Retorno em 1 mêspara reavaliação

ALTA

SIM NÃO

NÃO

SIM


Orientar:

• Passar no couro cabeludo óleo vegetal, deixar por 1 hora e retirar com escova

ou pente fino delicadamente, uma vez ao dia.

• Lavar a cabeça com sabonete neutro.

- 36 -

F) INTERTRIGO

Lesão hiperemiada de dobras decorrente da maceração pelo suor excessivo.

Apresenta secreção purulenta?

INTERTRIGO

ALTA


Retorno em 3 dias

Consulta Médica

Cuidados de Enfermagem

Melhora do quadro?


Orientar:

• Lavar o local com água morna e sabonete neutro;

• Secar bem o local;

• Exposição ao sol pela manhã e final da tarde 5 a 15 minutos;

• Usar roupas que não provoquem suor.

NÃO SIM

NÃO

SIM

- 37 -


Orientar:

• Lavar as lesões com água morna e sabonete neutro;

• Seguir orientação médica quanto ao tratamento.

G) IMPETIGO

Infecção primária da pele altamente contagiosa, caracteriza-se por lesão mácula

eritematosa, que logo transforma-se em vesículo papular.

Apresenta lesões emgrande quantidade ou em até duas

regiões anatômicas?

IMPETIGO

ALTA


Retorno em 2 dias

Consulta Médica


Melhora do quadro?

NÃO SIM

NÃO

SIM

- 38 -

H) ESTRÓFULO

Pápulas pruriginosas, em forma de cúpula, com vesículas às vezes umbilicadas,

desaparecendo freqüentemente pela escoriação. É desencadeado por picada de

insetos (uma só picada faz com que surjam inúmeras lesões). As extremidades e região

da cintura pélvica são as mais acometidas.

Apresenta exsudatopurulento e/ou lesões disse-

minadas e/ou pruridointenso?

ESTRÓFULO

Manter acompanhamentoconforme fluxo de atendimento eretorno se não houver melhora

do quadro.

Avaliar as lesões


Consulta Médica

SIM NÃO


Orientar:

• Usar o mosquiteiro ou telas nas janelas;

• Manter unhas curtas e limpas;

• Indicar o uso de pasta d’água 3 a 4 vezes ao dia.

- 39 -

I) MILIÁRIA (Brotoeja)

Lesão eritematosa-microvesicular, pruriginosa, desencadeada por calor

excessivo e umidade.

Apresenta sinaisde

infecção?

MILIÁRIA

Retornar se não houvermelhora do quadro



Consulta Médica

SIM NÃO


Orientar:

• Usar roupas leves;

• Banhos freqüentes;

• Usar sabonetes neutros;

• Enxaguar o bebê após o banho com: para cada litro de água usar 2 colheres (de

sopa) de amido de milho 3 vezes ao dia ; ou aplicar pasta d”água 3 vezes ao dia,

após o banho.

- 40 -

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X

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- 41 -

ANEXO 1

TOTAL DE NASCIMENTOS / MÊS - 2009

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87

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00

78

43

- 42 -

ANEXO 2

FLUXOGRAMA DA 1ª CONSULTA DE ENFERMAGEM E MÉDICA

PUERICULTURAnascimentos Hospitais - SUS

Floresce uma vidaCadastro e Agendamento do RN

RN Risco

Sim Não**

Nascimentos -Outros Hospitais

(Demanda espontânea )

1ª cons. Enf. 3 a 5 dias Avaliação Binomio-Teste PezinhoVacinaçãoA. Materno

Puerpério

1ª Cons. MédicaDe 7 a10 dias

ret.. Enf.s/n

VD – S/N

Retorno mensal

Estimulação precocePAM 2

(após 30 dias)

1ªCons. Enf.- 2 a 3 dias:-Avaliação Binomio-Teste Pezinho-Vacinação- A. Materno-Puerpério

1ªConsulta Médica De 4 a 7 dias

Retorno15/ mensal

V Domic. Retorno Enf.Diario/ sem-S/N

Nadef -Teste AcuidadeAuditiva

PUERICULTURA

1ª CONSULTA – (3 a 7 dias) –enfermagem / médica -agendada pelo Floresce uma Vidanas maternidades SUS

Avaliar:Peso, altura (anotar no gráfico), icterícia, técnica da amamentação,Advertir uso de chupeta e mamadeira, alertar cólicas, Vacinação, teste do pezinhoExame físico

Retorno entre 20 a 30 dias;Retornos diários ou semanaispara acompanhamento*

RetornosMensal até 6 mesesBimensal - 6 aos 12 mesesTrimestral- 12 a 24 meses

Criança risco: físico/ biológico, social,familiar

Encaminhar / acompanhar junto com: Serviço socialConselho tutelarProdaf/ NadefOutros

Em todas consultasAvaliar/ orientar:AmamentaçãoAlimentação Complementar ( a partir 6 meses) Crescimento e DesenvolvimentoVacinaçãoPrevenção de acidentes e violência Identificação de alterações – ex. físicoOuvir queixas / dificuldades da mãe

* Acompanhamento da enfermagem / médico para avaliação do peso, amamentação, icterícia, por exemplo

Clínica do BebêOdontologia

- 43 -

ANEXO 3

FICHA ACOMPANHAMENTO DO DESENVOLVIMENTO

ÉPOCADA

CONSULTADATA DE NASCIMENTO

MARCOS DODESENVOLVIMENTO

(Resposta Esperada)

Abre e fecha os braços em resposta àestimulação (Reflexo de Moro).

Postura: barriga para cima, pernas e braçosfletidos, cabeça lateralizada.

Olha para a pessoa que a observa.

Colocada de bruços, levanta a cabeçamomentaneamente.

Sorri espontaneamente.

Fixa e acompanha objetos em seu campo visual.

Colocada de bruços, levanta e sustenta acabeça, apoiando-se no antebraço.

Alcança e pega objetos pequenos.

Emite sons – vocaliza.

Levantada pelos braços, ajuda com o corpo.

Vira a cabeça na direção de uma voz ouobjeto sonoro.

Senta-se sem apoio.

Arrasta-se ou engatinha.

Responde diferentemente a pessoasfamiliares e estranhas.

Anda com apoio.

Faz gestos com a mão e cabeça (dá tchau,dá não, bate palmas, etc).

Emprega pelo menos 1 palavra com sentido.

Anda sozinha; raramente cai.

Combina pelo menos 2 palavras.

Tira qualquer peça do vestuário.

Corre e/ou sobe degraus baixos.

Em companhia de outras crianças, brincaisoladamente.

Diz seu próprio nome.

Fica sobre um pé momentaneamente.

Usa frases.

Veste-se com auxílio.

Pula sobre um só pé.

Brinca com outras crianças.

Reconhece mais de duas cores.

Pula alternadamente com um e outro pé.

Veste-se sozinha.

Pede ajuda quando necessário.

MARCOS DODESENVOLVIMENTO

(Resposta Esperada)

Segura e transfere objetos de uma mão para outra.

IDADE (MESES)

IDADE (MESES) IDADE (ANOS)

1mês

2meses

4meses

6meses

9meses

12meses

18meses

2anos

3anos

4anos

5anos

ÉPOCADA

CONSULTA

P = Presente A = Ausente NV = Não verificado

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11

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14

3

15

4

18

5

21

6

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9

5

10

6

11 12 15

ANEXO 4

GRÁFICO DO CRESCIMENTO DA CRIANÇA - FEMININO E MASCULINO

(OMS)

- 44 -

Prefeitura Municipal de Ribeirão PretoEstado de São PauloSecretaria da Saúde

Curva de Acompanhamento e Diagnóstico Nutricional

PROGRAMA MUNICIPAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

Comprimento/estatura por idade MENINAS

Do nascimento aos 5 anos (percentis)

Fonte: WHO Child Growth Standards, 2006(http://www.who.int/childgrowth/en/)

Ministérioda Saúde

GOV E R N O FED ER A L


GOV E R N O FED ER A L


Peso por Idade MENINAS

Peso (kg)

Meses

Nascimento

1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

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Idade (meses completos e anos)


Comprimento/estatura (cm)

Meses

Nascimento 1

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Idade (meses completos e anos) 3 anos2 anos 4 anos 5 anos

p97

p85

p50

p15

p3

- 45 -


IMC (Kg\m²)

Meses

Nascimento

1 ano 2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

Idade (meses completos e anos)

p97

p85

p50

p15

p3

Curva de Acompanhamento e Diagnóstico Nutricional

PROGRAMA MUNICIPAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

IMC por idade MENINAS



GOVE R N O FED ER A L

Acompanhamento do crescimento da criança do nascimento aos 5 anos

Data Idade Peso(g) Estatura(cm) Perímetro cefálico(cm)

enfermagem - saude da criança

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