ENCONTRO ANS Sudeste – São Paulo

Gerência Geral de Regulação Assistencial Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

outubro de 2019

A Regulação Assistencial e a

Integralidade das Ações em Saúde

Modelo assistencial

Valor em saúde

Identificação de fatores de risco -VIGITEL

Mecanismos de

Regulação Assistencial

Regulação Assistencial/Gestão em Saúde

Saúde baseada em evidências com foco

no paciente

Coordenação do cuidado

com ações de PROMOPREV

Plano de Recuperação Assistencial e

Regime Especial de Direção

Técnica

Análise e acompanha-

mento do Risco Assistencial

das operadoras

Indução do aprimoramento

da Gestão da operadora

Foco nos resultados

da assistência à

saúde

Definição e Padronização

de fluxos e procedimentos

Rol de Procedimentos e

Eventos em saúde

Incentivo às boas práticas em saúde

Parametrização: utilização de

métricas e indicadores

Gestão em Saúde

populacional

INFORMAÇÃO – INSUMO PRIMORDIAL

É PRECISO:✓ MONITORAR para conhecer✓ CONHECER para avaliar.✓ AVALIAR para acompanhar e buscar melhoria contínua.✓ Adoção de um modelo assistencial centrado no paciente, de forma a garantir o acesso, a

continuidade e a qualidade do cuidado e a sustentabilidade do setor, em conformidade com osprodutos contratados.

• Informações Epidemiológicas e sociodemográficas.

• Procedimentos Prestados no Setor Suplementar

• Gastos com Procedimentos

Informação Produção Assistencial

• Linhas de Cuidado

• Políticas assistenciais indutoras

Promoção da Saúde e Prevenção dos Riscos e

Doenças • Construção de um modelo assistencial mais resolutivo e custo efetivo

Coordenação do Cuidado

Modelo de Atenção à Saúde no Setor Suplementar

➢Ausência de alinhamento entre a organização do

sistema e os serviços de saúde entregues à população;

➢Ausência de coordenação do cuidado nos diferentes

níveis de complexidade da rede;

➢Multiespecialidades médicas;

➢ Foco no usuário com sinistralidade sem

acompanhamento do não utililizador;

➢ Polifarmácia e Interação medicamentosa;

O modelo assistencial preponderante estimula a produção e não o cuidado e o resultado em saúde.

Fragmentação da trajetória de cuidado do paciente em diferentes prestadores de serviços de saúde, sem que haja um compartilhamento e gestão das informações necessárias entre estes atendimentos:

➢Modelo Hospitalocêntrico;

➢ Visão fragmentada do Rol de Procedimentos , sem

coordenação do cuidado;

➢ Prevalência de doenças crônicas como obesidade,

diabetes, câncer e hipertensão;

➢Desperdício de informações e de procedimentos;

➢Ausência de avaliação epidemiológica e

demográfica da população.

Características da Assistência à Saúde prestada no Setor Suplementar

✓ Beneficiários que não apresentam demanda,com baixa ou inexistência de sinistralidadeficam fora do “radar” da operadora.

✓ Beneficiários entram no sistema por meio deagudização de uma DCNT ou por uma meio deum quadro agudo.

✓ Doenças inicialmente silenciosas – em suamaioria não estão no foco da Prevenção

• Obesidade – 10% com diagnóstico

• Depressão – principal causa de incapacidade

• Hipertensão• Diabetes• Câncer

✓ Na grande maioria dos casos os adolescentesnão fazem parte do foco da operadora.

Modelo De Atenção Preponderante Na Saúde Suplementar

Modelo Assistencial e Promoção do Cuidado

Necessidade de mudança na forma de organização da atenção à saúde a partir de novo referencial: com foco em Assistência de forma integrada + Produção do Cuidado + Restabelecimento da saúde.

Redefinição do Modelo assistencial na saúde suplementar a partir dos resultados em saúde a serem perseguidos – mudança de metodologia de avaliação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Incorporação de práticas inovadoras na assistência e na gestão dos serviços de saúde na saúde suplementar, com peculiar ênfase para a gestão da saúde populacional e o gerenciamento de riscos e condições crônicas de saúde.

Implementação de Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças –Promoprev com diferentes níveis de intensidade na forma de abordar a integralidade, com maior ou menor grau de coordenação do cuidado.

O Modelo de atenção deve visar a atenção continua à saúde, o que inclui a prevenção, promoção, cura, reabilitação e cuidados paliativos – observando-se as peculiaridades do setor de saúde suplementar brasileiro, caracterizado pela diversidade do perfil das operadoras.

QUALIFICAÇÃO DA ENTRADA:

– Perfil da carteira conhecido

– Todos os beneficiários no “radar da

Operadora” (utilizadores ou Não –

com o sem sinistralidade e doença

instalada)

– Ações de PROMOPREV articuladas

com a coordenação do cuidado

– Porta de acesso de organização do

cuidado e não de restrição ou

impedimento de acesso

Resolutiva (em tempo– Atenção

oportuno)

– Organização do cuidado

Sustentabilidade: onde podemos avançar?

✓ No conhecimento do perfil epidemiológico da carteira, principalmentedos beneficiários não utilizadores, que ficam fora do radar da operadora;

✓ No desenvolvimento de ações de promoção de saúde e prevenção deriscos e doenças não deixando para atuar somente quando as doenças jáestão instaladas;

✓ Na escuta do beneficiário e sua decodificação.

✓ No estímulo à gestão da saúde populacional com foco na coordenaçãodo cuidado;

✓ Na formação dos profissionais;

✓ Na utilização da Tecnologia da Informação e Comunicação - TIC em favorda gestão de informação e na gestão do cuidado;

✓ No conhecimento do perfil de risco da carteira de beneficiáriospara fazer a gestão do cuidado;

✓ Na definição de indicadores que monitorem resultados em saúde (valor).

Monitoramento do Risco Assistencial

✓ Periodicidade trimestral – iniciou no 4º trim/16✓ Normativos: RN 416/2016, IN DIPRO 49/2016, IN DIPRO

53/2017, IN DIPRO 55/2016

• Utiliza somente dados da NIP (negativade cobertura e prazos de atendimento) edo SIB;

• Representa “visão do beneficiário”;

• Normativos: RN 259 e IN DIPRO 48

• Utiliza dados de todos os sistemas de informação daANS;

• Representa a “visão da operadora”;• Normativos: RN 416/2016, IN DIPRO 49/2016, IN

DIPRO 53/2017, IN DIPRO 55/2016;• 19 indicadores divididos em 3 dimensões de igual

peso: Dimensão Assistencial, Dimensão Atuarial eDimensão Estrutura e Operação;

• Em cada indicador a operadora recebe uma nota de 0a 1, onde 1 representa o atingimento da meta.

Monitoramento do Risco Assistencial

A partir da classificação obtida pela operadora de planos de assistência à saúde no Monitoramento doRisco Assistencial, a ANS poderá adotar as seguintes medidas administrativas, dentre outras menosgravosas, de acordo com a gravidade do risco assistencial:

I – visita técnico-assistencial para identificação de anormalidades assistenciais;II – suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora;III – oferecimento de Plano de Recuperação Assistencial, definido em resolução específica; ouIV – medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1999.

Gerência de Direção Técnica

* Outros casos passíveis de constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúdedos beneficiários também podem ser objeto de análise pela GEDIT (Art. 5º, IN DIPRO 50)

➢ Acompanha as operadoras em situação de risco à manutenção da qualidade e da continuidadedo atendimento aos beneficiários, por meio do Plano de Recuperação Assistencial ou do regimeespecial de Direção Técnica(RN 417/16 e IN DIPRO 50/16)

A partir da classificação obtida pela operadora de planos de assistência à saúde no Monitoramento do Risco Assistencial, a ANS poderá adotar as seguintes medidas administrativas, dentre outras menos gravosas, de acordo com a gravidade do risco assistencial:

I – (...);II – (...);III – oferecimento de Plano de Recuperação Assistencial, definido em resolução específica; ouIV – medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1999.

a) falhas de natureza assistencial, atuarial, estrutural ou operacional graves que indiquem riscoà qualidade e à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários;

b) dificuldade ou impedimento de acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

c) imposição de mecanismos de regulação irregulares ou não explicitados em contrato;

d) descumprimento de regras relativas ao relacionamento, à contratação e ao credenciamentode prestadores de serviços de saúde que impliquem em desassistência à saúde dosbeneficiários;

e) não disponibilização, de forma clara, da rede aos beneficiários, nos termos daregulamentação em vigor;

f) descumprimento dos tempos máximos de atendimento, apurado na Avaliação eAcompanhamento da Garantia de Atendimento, nos termos da regulamentação em vigor; ou

g) obstrução ao acompanhamento da situação administrativa e assistencial.

Anormalidades Assistenciais

(Art. 2º, Inciso I, RN 417)

Anormalidades administrativas graves de natureza assistencial: são aspráticas associadas à desassistência, de modo coletivo, recorrente e não pontual, semprejuízo de outras hipóteses que venham a ser identificadas pela ANS.

É o conjunto de medidas corretivas, estratégias, ações, documentos, metas

assistência à assistenciais

saúde, para sanar as anormalidades graves que possam colocar em risco

administrativas a qualidade e

e cronograma, apresentado pelas operadoras de planos privados dee a

continuidade do atendimento aos beneficiários.

Tem a finalidade de conduzir a operadora de uma situação considerada derisco à continuidade da prestação dos serviços de saúde aos seusbeneficiários, para uma situação de equilíbrio administrativo na qual asações estão coordenadas de tal forma que a assistência à saúde contratadaé ofertada e disponibilizada aos beneficiários, nos prazos regulamentados,de acordo com suas necessidades.

Plano de Recuperação Assistencial - PRASS

Direção Técnica: conceitos (RN 417/16)

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Direção Técnica: regime especial que pode ser decretado quando são detectadas anormalidadesadministrativas graves de natureza assistencial que coloquem em risco a assistência prestada aosbeneficiários de uma operadora; e

Programa de Saneamento Assistencial – PSA: o conjunto de medidas corretivas, estratégias, ações, documentos, metas e cronograma apresentados pelas operadoras, com o objetivo de sanar, durante a vigência da Direção Técnica, as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que motivaram a instauração do regime especial, assim como as demais circunstâncias apontadas pelo diretor técnico.

Atendimento

ao

Beneficiário

(comunicação)

Garantia

de Acesso

(autorização)

Gestão da Rede

(estrutura,

comunicação,

pagamento)

Foco do Acompanhamento Assistencial

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Gestão da Operadora

Composição da carteira

Perfil epidemiológico

Monitoramento da utilização

Estrutura da rede de atendimento

Precificação

Coordenação do cuidado

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Cronograma

Art. 4º da Lei nº 9.961/2000:

Compete a ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde

mínimaRol de Procedimentos e Eventos em Saúde: cobertura obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde.

Válido para todos os planos novos (1999) ou adaptados.

Legislação

onceitoC

HOJE

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência

Nacional de Saúde Suplementar – ANS, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e adaptados, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

EVOLUÇÃO DO ROL

Disposição

Normativa

Data Vigência Ementa

CONSU 10 04/11/1998 rol de procedimentos médicos

CONSU 11 04/11/1998 saúde mentalCONSU 12 04/11/1998 cobertura de transplanteRN nº 82 29/09/2004 rol de procedimentos médicosRN nº 154 05/07/2007 rol de procedimentos odontológicos

RN nº 167 02/04/2008 atualiza e unifica o Rol

RN nº 192 27/5/2009 planejamento familiar.

RN nº 211 07/06/2010 atualiza o Rol – periodicidade 2 anosRN nº 262 01/01/2012 atualiza o RolRN nº 281 01/01/2012 altera e revoga anexos

RN nº 325 30/05/2013 bolsas de colostomiaRN nº 338 02/01/2014 atualiza o rolRN nº 349 12/05/2014 antineoplásico de uso oral

RN nº 387 02/01/2016 atualiza o rolRN nº 407 3/07/2016 vírus Zika.RN nº 428 02/01/2018 atualiza o rol

Como garantir que o processo de atualização do

Rol:

➢ atenda as necessidades dos pacientes;

➢ Incorpore avanços tecnológicos que tragam;

benefícios à saúde dos beneficiários; e

➢ permita a sustentabilidade dos planos.

Desafios na atualização do Rol

Desafios do Processo de Revisão do Rol

➢ Gerenciamento dos conflitos de interesse;

➢ Estabelecimento de padrões de conformidade para solicitação de incorporação de tecnologias no rol;

➢ Estabelecimento de critérios de priorização;

➢ Participantes do COSAÚDE precisam se apropriar dos conceitos de ATS e saúde baseada em evidência para um diálogo mais qualificado dentro do setor;

➢ Maior participação de entidades representantes de consumidores;

➢ Construir um fluxo de informação que forneça subsídios aos processos de ATS no âmbito da saúde suplementar;

➢ Avaliações econômicas robustas sob a perspectiva da saúde suplementar;

➢ Foco nos desfechos em saúde – VALOR EM SAÚDE;

➢ Ir além da incorporação, estabelecer o melhor caminho, o melhor contexto, para uso das tecnologias incorporadas.

Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS

Cronograma

“Processo contínuo e abrangente de avaliação dosimpactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologiasem saúde, que leva em consideração aspectos comoeficácia, efetividade, segurança, custos, entre outros,com objetivo principal de auxiliar os gestores em saúdena tomada de decisões quanto à incorporação, alteraçãode uso ou retirada de tecnologias em sistemas de saúde.”

Fonte: Resolução Normativa – RN 439 de 3 de dezembro de 2018

Resolução Normativa - RN 439, de 3 de dezembro de 2018

Cronograma

OBJETIVO GERAL

Definir claramente, em normativo, as etapas e fluxos paraa atualização do Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde.

• Aprimorar o processo de atualização periódica do Rol;• Garantir segurança jurídica aos atos administrativos;• Dar previsibilidade aos atores da Saúde Suplementar;• Estabelecer critérios de conformidade e parâmetros

técnicos para as propostas de atualização do Rol;• Estabelecer as instâncias decisórias;• Aprimorar a transparência dos atos institucionais.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Pontos Relevantes da RN 439

➢ Periodicidade de 2 anos;

➢ Apresentação de propostas de atualização por meio de umformulário eletrônico (FormRol);

➢ FormRol disponível para preenchimento por toda a sociedade;

➢ Definição dos critérios para a elegibilidade das submissões;

➢ Definição do escopo das análises técnicas;

➢ Delimitação das etapas do processo, bem como dos produtosde cada etapa;

➢ Destaque do papel consultivo do COSAÚDE;

➢ Definição do papel do mecanismo de participação social

➢ Atuação ampliada da DICOL durante o processo de atualização– etapas de deliberação;

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Dezembro/18 Fev/19- Mai/19 Mai/19 – Jul/19 Ago/19 – Jan/20 Fev/20- Mai/20

Abertura do Ciclo de Atualização

Abertura FormRol04/02/2019 – 04/05/2019

Elegibilidade e plano de análise

Análise Técnica Atualização do Rol

•Nota Técnica Nº 7/2018/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO que trata da abertura do ciclo de atualização•Aprovação da abertura do Ciclo de Atualização do Rol em 18/12/2018 na 498ª Reunião Ordinária de Diretoria Colegiada

•Acompanhamento da recepção dos formulários •Relatórios preliminares•Fechamento dos formulários de análise das tecnologias

•Análise da elegibilidade das Propostas de Atualização do Rol (PAR)•Categorização das PAR•Elaboração do plano de análise•Elaboração da Nota Técnica•Deliberação Dicol

•Análise técnica das propostas: evidência clínica, avaliação econômica e análise impacto orçamentário•Elaboração das recomendaçõesReuniões COSAÚDE

•Elaboração da Minuta•Deliberação Dicol•(Autoriza a CP)•Consulta pública•Elaboração proposta normativa •Apreciação Dicol•Análise Proge•Deliberação Dicol•Publicação da RN

Jun/20- Out/20

Recomendação Técnica

•Elaboração das recomendações•Elaboração da nota técnica de consolidação das análises e reuniões COSAÚDE•Deliberação Dicol

Cronograma do Ciclo de Atualização do Rol 2019-2020

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Fluxo do Processo de Atualização do Rol de Procedimentos

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Requisitos de Informação – Art. 9º da RN 439/2018

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Documentos de Envio Obrigatório

Tipo de Formulário Recebidos

Medicamento 285

Procedimento 671

Termo Descritivo 181

Total 1.137

Propostas de Atualização do Rol - FormRol

Propostas de Atualização do Rol

Etapa de Elegibilidade

285

116Propostas Elegíveis

54 Unidades de Análise Técnica – UAT

UAT = Tecnologia + indicação de uso

FormRol Medicamentos

Propostas de Atualização do Rol

Etapa de Elegibilidade

671

74

FormRol Procedimentos

Propostas Elegíveis -Todas as especialidades

58 unidades de análise técnica - UAT

UAT = Tecnologia + indicação de uso

Obrigado!