ggfir / difis agosto/2011 programa olho vivo encontro ans – edição sul

GGFIR / DIFISGGFIR / DIFIS

Agosto/2011Agosto/2011

PROGRAMA OLHO VIVOPROGRAMA OLHO VIVO

Encontro ANS – Edição SULEncontro ANS – Edição SUL

2

AGENDAAGENDA

REGULAMENTAÇÃO

ETAPAS DO PROGRAMA

PROGRAMAÇÃO 2010-2012

CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS

EXPERIÊNCIA

REGULAMENTAÇÃO REGULAMENTAÇÃO

4

PROGRAMA OLHO VIVOPROGRAMA OLHO VIVO

RN 223, de 28/07/10

Conjunto de ações de caráter pró-ativo, sistemático e planejado. Objetivo: Crescente adequação das operadoras à legislação.

Execução e Módulos:GGFIR - Análise Econômico-financeira

- Análise Técnico-assistencial médica e odontológicaNURANS - Análise Técnico-assistencial médica

PLANO DE FISCALIZAÇÃO: GGFIR – OPS com maior nº de vínculos de beneficiários do setor = 39 operadoras NURANS – OPS com maior nº de vínculos de beneficiários de produtos

médico-hospitalares em cada mercado relevante = 89 operadoras

As operadoras objeto da fiscalização GGFIR <> Operadoras NURANS

Operadoras selecionadas no plano anual serão excluídas das seleções dos 2 planos anuais subsequentes.

ETAPAS DO PROGRAMAETAPAS DO PROGRAMA

6

ETAPAS DA FISCALIZAÇÃOETAPAS DA FISCALIZAÇÃO

Prazo OPS:10 dias

Ofício Diretor Fiscalização

(Informa a OPS e Designa os

fiscais)

Ofício

Fiscais

(Informa data diligência e

requisita documentos)

Procedimentos Preparatórios -

Roteiro

(Análise documentos,

levantamento de informações)

Prazo Fiscal:1 semana

Diligências internas,

consulta a sistemas,

articulação com as demais diretorias/entid

ades.

Diligência in loco

Plano de Trabalho -Roteiros de Fiscalização Anexos RN

Prazo Fiscal:5 dias úteis

Reunião de Abertura;

Trabalho de campo;

Reunião de encerramento;

Termos de Diligência e de Requisição de Documentos.

Relatório Preliminar

Descrição das análise

efetuadas e indicação das

infrações identificadas

Prazo Fiscal:50 dias a partir

do Ofício

Escolhada Operadora

7

ETAPAS DA FISCALIZAÇÃOETAPAS DA FISCALIZAÇÃO

Dilação de prazo não superior a 20d, a critério

GGFIR/NURANS. Prazos maiores a

critério da DIFIS/DICOL

Prazo OPS:30 dias

Ofício Intimação

Operadora

(Envia relatório preliminar e prazo para

esclarecimento)

Apreciação dos esclarecimentos apresentados

(Seguindo o disposto na RN

48/2003)

Relatório de Fiscalização

Autuação ou Arquivamento

Autuação prazo 10 dias

úteis

Após apreciação da

defesa da operadora – encaminhar

para Parecer e Decisão

Relatório Preliminar

Descrição das análise

efetuadas e indicação das

infrações identificadas

Prazo Fiscal:50 dias a partir

do Ofício

RN 48/ 2003

RN 142/2006

PROGRAMAÇÃO FISCALIZAÇÃOPROGRAMAÇÃO FISCALIZAÇÃO2010 - 20122010 - 2012

9

PROGRAMAÇÃO DA FISCALIZAÇÃOPROGRAMAÇÃO DA FISCALIZAÇÃOPERÍODO 2010-2012PERÍODO 2010-2012

Ano

GGFIR – Amostra Nº OPSGGFIR – Nº OPS

Região SULObservação

Previsto Executado Previsto Executado

2010 14 14 1 1Universo em Jan/10 (SIG – Out/09):

2011 12 9 4 3

-53.728.980 beneficiários

Nº Benef. Amostra GGFIR: -25.932.264 (48,5%)

2012 13 - - - 1.536.411 benef. em 5 OPS da região SUL (6% dos benef. da amostra nacional)

Total 39 23 5 4

AbrangênciaAbrangênciaEconômico-financeira Econômico-financeira

e e

Técnico-assistencialTécnico-assistencial

1.452 OPS Ativas

Região SUL: 236 OPS Ativas

73– PR; 55– SC e 108 – RS

CONDUTAS INFRATIVAS APURADASCONDUTAS INFRATIVAS APURADAS

ASPECTOASPECTO

ECONÔMICO-FINANCEIROECONÔMICO-FINANCEIRO

11

CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS em 18 operadorasem 18 operadoras

Tipificação

RN 124

Art. 20 5 Comercialização de produto de forma diversa ANS - NTRP

Art. 23 2 Desconformidade do Objeto Social

Art. 28 1 Transferência de Controle Societário

Art. 37 9 Envio I nformações Periódicas com erros ou omissão

Art. 39 2 Manutenção de Documentos ou Informações

Art. 45 3 Prática de Operação financeira vedada

Art. 47 1 Plano de Contas Padrão

Art. 48 18 Demonstrações Contábeis

Art. 51 1 Provisões Técnicas - não consituição

Art. 53 1 Ativos Garantidores - não vinculação

Art. 54 1 Ativos Garantidores - inadequação ou insuficiência

Art. 56 1 Provisões Técnicas - constituição sem NTA

Art. 57 2 Mudança de Faixa Etária

Nº Operadoras

Assunto

12

Condutas Infrativas mais Observadas Condutas Infrativas mais Observadas (GGFIR – 18 operadoras)(GGFIR – 18 operadoras)

** Condutas observadas nas operadoras da Região SUL

100%

50%

28%

17% 17%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Art. 48 Art. 37 Art. 20 Art. 45 Art. 59

** ** **

**

13

ART. 48 - DEMONSTRAÇÕES CONTÁBEISART. 48 - DEMONSTRAÇÕES CONTÁBEIS100%100%

Art. 48 - Deixar de escriturar os registros contábeis ou os registros auxiliares obrigatórios ou escriturá-los em desacordo com a regulamentação da ANS.

• O que sugerem/causam? Assimetria de informação Não observância dos normativos da ANS, dos princípios contábeis,

das recomendações do CFC/CVM/IBRACON e outros;

Falha nos controles internos;

O monitoramento dos indicadores de controle gerencial fica prejudicado, impossibilitando uma tomada de decisão pautada na realidade dos nºs.

Por vezes, saldos antigos não baixados mascaram a realidade da operadora, demonstrando como ativos, valores irrecuperáveis.

14

ART. 37 - INFORMAÇÕES PERIÓDICASART. 37 - INFORMAÇÕES PERIÓDICAS50%50%

Art. 37 – Encaminhar à ANS os documentos ou as informações devidas, contendo incorreções ou omissões

Práticas Observadas: Envio das informações periódicas – SIB, SIP, DIOPS, com omissões e/ou

incorreções. Preenchimento incorreto do SIB

• O que sugerem/causam? Informações prestadas à ANS diferentes da realidade; Assimetria de informação entre regulado e regulador.

15

ART. 20 - NTRP – ART. 20 - NTRP – NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO – 28%NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO – 28%

Art. 20 – Operar produto de forma diversa da registrada na ANS

Práticas Observadas: Comercializar produto com preço abaixo do preço mínimo ou fora dos limites

cadastrados na NTRP.

• O que sugerem/causam? Prática de preços predatórios; Concorrência desleal;

16

ART. 45 - OPERAÇÕES CONTRÁRIAS À LEIART. 45 - OPERAÇÕES CONTRÁRIAS À LEI17%17%

Art. 45 - Realizar operações financeiras vedadas por lei.

Práticas Observadas: Realizar operações financeiras com emprsa de que participam seus sócios ou

com seus sócios Infração ao Postulado da Entidade - Despesas pessoais dos sócios alocadas em

despesas administrativas da Operadora. Contrato de Mútuo

• O que sugerem/causam? Infração legal Possibilita a evasão/entrada de recursos financeiros da operadora por meios

obscuros; Confusão entre o patrimônio dos sócios e da operadora –Princípio da Entidade; Pode acarretar comprometimento das despesas assistenciais; A perpetuidade dessa prática em detrimento da situação econômico-financeira da

empresa pode ferir o Princípio da Continuidade;

17

ART. 59 - REAJUSTE INDIVIDUAL ART. 59 - REAJUSTE INDIVIDUAL 17%17%

Art. 59 – Exigir ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária, por variação anual de custos, acima do contratado ou do percentual autorizado, divulgado ou homologado pela ANS

18

Condutas Infrativas menos Observadas Condutas Infrativas menos Observadas (GGFIR – 18 operadoras)(GGFIR – 18 operadoras)


11% 11% 11%

6% 6% 6% 6% 6% 6%

0%

5%

10%

15%

20%

Art. 23 Art. 39 Art. 57 Art. 28 Art. 47 Art. 51 Art. 53 Art. 54 Art. 56

********

19

ART. 51, 53, 54 e 56 - PROVISÕES TÉCNICASART. 51, 53, 54 e 56 - PROVISÕES TÉCNICASGARANTIAS FINANCEIRAS – 6%GARANTIAS FINANCEIRAS – 6%

Art. 51 – Deixar de constituir as provisões técnicas estabelecidas pela regulamentação da ANS;

Parágrafo Único: Se constituídas as provisões de forma insuficiente.

Art. 53 – Deixar de vincular à ANS os ativos necessários à garantia das provisões técnicas constituídas.

Art. 54 – Vincular à ANS, de forma inadequada, os ativos necessários á garantia das provisões técnicas constituídas.

Art. 56 – Constituir provisões técnicas, sem prévia aprovação pela ANS da respectiva NTA, na forma estabelecida pela legislação da ANS

Práticas Observadas: Não constituição Provisão Técnica; Insuficiência de Provisão Técnica; Ativos Garantidores Insuficientes OU Inadequados para o montante das Provisões

Técnicas; Não existência de NTA aprovada pela ANS.

• O que sugerem/causam? Não reconhecimento de dívidas no Passivo; Insuficiência de Ativos para fazer face aos compromissos assumidos; Não observância ao Princípio Contábil da Prudência;

CONDUTAS INFRATIVAS APURADASCONDUTAS INFRATIVAS APURADAS

ASPECTOASPECTO

TÉCNICO-ASSISTENCIALTÉCNICO-ASSISTENCIAL

21

CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS em 17 operadorasem 17 operadoras

Tipificação

RN 124

Art. 20 13 Comercialização de produto de forma diversa ANS

Art. 20-D 3 Não atender elegibilidade de Planos. Coletivos

Art. 23 1 Objeto Social

Art. 29 3 Material Publicitário

Art. 36 3 Não envio I nf. Periódicas

Art. 37 9 Envio I nf. Periódicas com erros ou omissão

Art. 43 5 Contratualização

Art. 62 1 Restringir a Participação de Benef.

Art. 65 4 Instrumento Contratual

Art. 66 17 Instrumento Contratual

Art. 71 14 Mecanismos de Regulação

Art. 74 1 Informação aos Benef.

Art. 74-A 1 Carta de Orientação ao Consumidor

Art. 74-B 2 Carta de Orientação ao Consumidor fora do padrão

Art. 75 14 Plano Referência

Art. 76 1 Não oferecer Pl. I ndividuais aos Benef. Planos Coletivos cancelados

Art. 77 3 Garantia de Benefício de Acesso ou Cobertura Previstos em Lei

Art. 79 1 Garantia de Cobertura - Urgência e Emergência

Art. 81 7 DLP

Art. 82 7 Cancelamento por Inadimplência

Art. 88 5 Redimensionamento Rede Hospitalar

Nº Operadoras

Assunto

22

Condutas Infrativas mais Observadas Condutas Infrativas mais Observadas (GGFIR – 17 operadoras)(GGFIR – 17 operadoras)

100%

82% 82%76%

53%

41% 41%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Art. 66 Art. 71 Art. 75 Art. 20 Art. 37 Art. 81 Art. 82

**

**** **


**

**

**

23

ART. 66 - INSTRUMENTO CONTRATUAL ART. 66 - INSTRUMENTO CONTRATUAL 100%100%

Art. 66 – Deixar de prever cláusulas obrigatórias no instrumento contratual ou estabelecer disposições que violem a legislação em vigor

Práticas Observadas: Cláusulas em desacordo com a legislação ou omissão de cláusulas obrigatórias e

despadronização da Carta de Orientação ao Beneficiário, GLC e MPS; Mesmo instrumento contratual para comercialização de diversos produtos; Oferecer redução/isenção de carência para pessoas de até determinada idade; Exclusão de despesas com serviços médicos-hospitalares previstos na segmentação

assistencial do produto; Determinar multa de mora 2% ao mês; Prever aplicação de reajuste técnico para planos individuais/familiares; Prever acréscimo de novos métodos de tratamento, inclusão de procedimentos

obrigatórios cobertos ou aumento comprovado dos custos dos serviços que venha a afetar o equilíbrio econômico-financeiro;

Prever reajuste no caso de utilização comprovada acima da média normal; Exigir a diferença entre o total dos gastos efetuados com beneficiário e o montante

arrecadado a título de mensalidades e da própria multa de rescisão antes do prazo mínimo de vigência, contrariando a IN DIPRO 23/09, que limita o valor da multa rescisória a 20% das mensalidades restantes

O que sugerem /causam? Prejuízo aos direitos dos beneficiários. Falta de clareza e preocupação com beneficiário, contribuindo ainda mais para a

assimetria de informação. Seleção de Risco por idade. Não cumprimento do rol de procedimentos. Limitar utilização pelo beneficiário e restrição do ato médico.

24

ART. 71 - MECANISMO DE REGULAÇÃOART. 71 - MECANISMO DE REGULAÇÃO82%82%

Art. 71 - Deixar de cumprir as regras referentes à adoção e utilização dos mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde.

Práticas Observadas: Não prever junta odontológica/médica; Estabelecer no guia médico que os exames devem ser solicitados por médico cooperado; Falta de informação, clara e prévia à contratação, dos procedimentos que necessitarão

de autorização prévia e/ou das rotinas para obtê-la; Não informar claramente sobre co-participação e franquia nos produtos que possuem

estes mecanismos de regulação; Reembolsar os beneficiários em valor inferior ao praticada na rede credenciada; Não especificar contratualmente os procedimentos que requerem autorização prévia; Não atendimento ao prazo máximo de um dia útil para a autorização de procedimentos;

• O que sugerem/causam? Infração aos direitos do consumidor; Utilização de mecanismos de regulação que inibam a utilização do plano

25

ART. 75 - PLANO REFERÊNCIAART. 75 - PLANO REFERÊNCIA82%82%

Art. 75 - Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislação quanto ao oferecimento do plano referência.

Práticas Observadas:Não oferecer Plano referência espontaneamente;Não apresentar declaração em separado para oferecimento de plano referência;Não comprovar a ciência do beneficiário sobre o oferecimento do plano referência em documento separado.

•O que sugerem/causam?Não atendimento à Lei;Desejo de omitir dos beneficiários as reais características do plano referência, quanto a cobertura de urgência e emergência, bem mais ampla que nas demais segmentações;Falta de interesse em comercializar um produto que, embora sua oferta seja obrigatória, pode ser desvantajoso para a Operadora.

26

ART.20 - COMERCIALIZAÇÃO DO PRODUTOART.20 - COMERCIALIZAÇÃO DO PRODUTO76%76%

Art. 20 – Operar produto de forma diversa da registrada na ANS

Práticas Observadas: Comercializar um mesmo produto sob diversos nomes comerciais; Comercializar produtos não ofertando todos os prestadores nos guias/site; Comercializar produtos com nome diverso do registrado na ANS; Comercializar produto registrado na ANS com co-participação sem utilizar este

fator moderador

• O que sugerem/causam? Falta de transparência entre beneficiário e operadora; Não garantia dos direitos do consumidor; Falta de preocupação em manter suas informações atualizadas na ANS.

27

ART. 37 – INCORREÇÕES E OMISSÕES NAS ART. 37 – INCORREÇÕES E OMISSÕES NAS INFORMAÇÕES – 53%INFORMAÇÕES – 53%

Art. 37 – Encaminhar à ANS os documentos ou as informações devidas, contendo incorreções ou omissões

Práticas Observadas: Envio das informações periódicas – SIB, SIP, DIOPS, com omissões e/ou

incorreções. Preenchimento incorreto do SIB – não constar que beneficiário possui CPT.

• O que sugerem/causam? Informações prestadas à ANS diferentes da realidade; Assimetria de informação entre regulado e regulador.

28

ART. 81 - DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTEART. 81 - DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE41%41%

Art. 81 - Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS que autorizam a alegação de doença e lesão preexistente do consumidor

Práticas Observadas: Na Declaração de Saúde, perguntar sobre medicação utilizada ou histórico

familiar de doenças; No contrato, em caso de DLP deliberadamente omitida pelo beneficiário, não

especificar que a Operadora não pode suspender a assistência até julgamento do caso pela ANS;

Estabelecer cláusulas que violem a legislação vigente; Impor entrevista qualificada como uma obrigação para os estipulantes idosos; Utilizar formulário contendo perguntas sobre hábitos de vida.

• O que sugerem/causam? Criar dificuldade para o ingresso de idosos (seleção de risco). Assimetria de informação, visando vantagem indevida. Extrapolar a definição de DLP, aplicando-a de forma equivocada. Negativa de cobertura que o beneficiário teria direito, obtendo vantagem indevida.

29

ART. 82 - CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIAART. 82 - CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA41%41%

Art. 82 - Suspender ou rescindir unilateralmente o contrato individual ou familiar, em desacordo com a lei

Práticas Observadas: Ausência de comunicado prévio ao cancelamento de contrato por

inadimplência; Envio de cartas NÃO REGISTRADAS, comunicando o cancelamento de

contrato por inadimplência; Não aguardar prazo de 10 dias a partir da notificação do beneficiário de

plano individual para cancelamento do plano; Não comprovar notificação até o 50º dia de inadimplência de beneficiários

titulares excluídos.

• O que sugerem/causam? Não garantia dos direitos legais dos beneficiários; Conveniência operacional e econômica: Gastos de correio x ticket médio

(operadoras odontol.); Preferência pelo risco da infração ao gasto com as despesas de correio.

30

Condutas Infrativas menos Observadas Condutas Infrativas menos Observadas (GGFIR – 17 operadoras)(GGFIR – 17 operadoras)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

20-D

43 88 20 29 36 45 65 77 74-B 23 28 47 51 54 59 62 65 A 74 74-A 76 79

Artigos - RN 124


** ** ****

31

ART. 88 - REDIMENSIONAMENTO DA REDE ART. 88 - REDIMENSIONAMENTO DA REDE HOSPITALAR – 30%HOSPITALAR – 30%

Art. 88 - Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS

Práticas Observadas: Redimensionamento de Rede prestadora, por redução, sem autorização

da ANS; Cadastramento indevido ou incompleto da rede prestadora no RPS;

• O que sugerem/causam? Não seguir o artigo 17 da Lei – infração legal; Não pagamento das taxas devidas; Desobediência ao Órgão Regulador e desrespeito ao consumidor, pois este

compra rede, principalmente a hospitalar quando adquire o plano.

32

ART. 77 - GARANTIR BENEFÍCIO DE ACESSOART. 77 - GARANTIR BENEFÍCIO DE ACESSO17%17%

Art. 77 - Deixar de garantir ao consumidor beneficio de acesso ou cobertura previstos em lei

Práticas Observadas: Não possuir SAC com número gratuito e disponível, ininterruptamente, o que

contraria o Decreto nº 6.523/2008. Negar procedimentos em função da idade ou da quantidade de vezes de

realização do procedimento.

• O que sugerem/causam? Infração legal e aos direitos do consumidor; “Discriminação”; Falta de clareza e preocupação com beneficiário, contribuindo ainda mais para a

assimetria de informação.

33

ART. 65, 65-A, 65-B - INSTRUMENTO ART. 65, 65-A, 65-B - INSTRUMENTO CONTRATUAL – 6%CONTRATUAL – 6%

Art. 65 - Não fornecer cópia do contrato para beneficiário de produto individual/familiar• Art. 65-A - Deixar de fornecer ao consumidor de plano coletivo

orientação para contratação de planos de saúde ou guia de leitura contratual.

• Art. 65-B -Deixar de preencher os campos referentes à data e identificação das partes e eventuais representantes constituídos, existentes nos formulários adotados para proposta de contratação ou adesão dos planos coletivos comercializados ou disponibilizados.

Prática Observada:Não fornecer cópia do contrato para beneficiário de produto individual/familiar

• O que sugerem/causam? Não observância dos normativos da ANS e dos direitos do consumidor; Falta de clareza e preocupação com beneficiário, contribuindo ainda mais para a

assimetria de informação.

34

BOAS PRÁTICAS OBSERVADASBOAS PRÁTICAS OBSERVADAS

35 Fiscalização Regulatória – Diretoria de FiscalizaçãoFiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização


PRÁTICAS QUE TENDEM A REDUZIR OS CUSTOS DA OPERADORA

Compra de materiais pelos prestadores por meio de tabelas acordadas com os fornecedores de órteses e próteses aprovadas pela operadora;

Prontuário do beneficiário na Internet: alimentado pelo próprio sistema da Operadora, o qual, mediante senha fornecida pelo beneficiário, pode ser acessado por qualquer dentista ou médico. Histórico do beneficiário na operadora;

Digitalização de todos os documentos dos beneficiários: fichas de tratamento, radiografias, fotos digitalizados, agilizando a análise da equipe de dentistas.

Investimento em melhoria da qualidade da rede própria.

Gerenciamento de crônicos.

Campanhas de prevenção em entidades públicas e particulares.

Eficiente rotina de admissão do beneficiário.



RELACIONADAS AO ATENDIMENTO AOS BENECIÁRIOS

Centrais de Venda e Pós-Venda: As concessionárias de vendas funcionam como canal de reclamação pós-venda, no qual os beneficiários podem contatar em caso de problemas mais relacionados à adesão e venda do plano (como atraso na entrega da carteirinha, por exemplo).

Monitoramento permanente da suficiência de rede, do tempo de acesso à rede, e da qualidade assistencial.

Utilização de sistema on line para cadastramento/alteração de beneficiários;

A Operadora considera a disponibilidade de dentistas no raio de 30 Km da residência do beneficiário, permitindo que os mesmos utilizem a livre escolha, em casos de inexistência e/ou indisponibilidade de prestadores.



PRÁTICAS QUE REDUZEM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO – OPERADORA – BENEFICIÁRIO:

Guias de excelente qualidade, com Glossário que traduz de forma esclarecedora os procedimentos (de difícil entendimento para os leigos).

Página eletrônica bem elaborada;

Guia para prestadores bem elaborado.

Treinamento para corretores e bom serviço de pós-venda.

Eficiente rotina de admissão.

PRÁTICAS QUE REDUZEM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO – OPERADORA – ANS:

Sistemas totalmente informatizados – agilidade na prestação de informações.

Guias e página eletrônica bem elaborados;

38

PRÁTICAS NOCIVAS OBSERVADASPRÁTICAS NOCIVAS OBSERVADAS

ASPECTO ASPECTO

TÉCNICO ASSISTENCIALTÉCNICO ASSISTENCIAL


PRÁTICAS NOCIVASPRÁTICAS NOCIVAS

PRÁTICAS QUE AUMENTAM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO OPERADORA – BENEFICIÁRIO, CAUSANDO ATÉ MESMO VIOLAÇÃO DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR:

Comercialização de produtos com características diversas das registradas na ANS, prejudicando inclusive o direito à portabilidade;

Rede informada à ANS divergente da informada aos beneficiários nos guias médicos ou internet;

Não obediência ao rito de exclusão de beneficiários de planos individuais/familiares;

Educação para o consumo utilizada como inibidor da utilização e não para esclarecer aos beneficiários sobre seus direitos e deveres na relação de consumo;

Não divulgação de entidades hospitalares em seus guias/portal da operadora;

Não divulgação dos produtos no portal da operadora;

Limitação por idade e número de vezes de realização de procedimento, mesmo sem DUT – Diretriz Técnica de Utilização, para o caso (também relacionada à seleção adversa);

Orientação para que corretores encaminhem documentos em branco, porém assinados pelos consumidores (inclusive declaração de saúde).

Venda casada de plano saúde com plano odontológico (de outra operadora);

Utilização de lojas como Lojas Riachuelo, IBI/C&A e Magazine Luiza para comercializar produtos;

Corretores autônomos, sem treinamento e com venda simultânea de outros tipos de seguros.


PRÁTICAS NOCIVASPRÁTICAS NOCIVAS

PRÁTICAS QUE AUMENTAM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO OPERADORA – ANS:

Desorganização dos processos de trabalho da operadora, falta de controles internos (Demora nas respostas às requisições, envio de informações, informações equivocadas, falta de documentação comprobatória básica, como cópias de contratos de beneficiários e Declarações de Saúde);

Planos individuais comercializados para um universo pré-selecionado – “Falso Individual”; Não obediência à RN 195/2009, quanto à admissão dos beneficiários de planos coletivos. Admite beneficiários em desacordo com a RN 195/2009;

PRÁTICAS DE SELEÇÃO ADVERSA:

Discriminação de idosos na concessão de benefícios de redução de carências;

Entrevista qualificada: Obrigatoriedade de acordo com perfil, com local único para realização e dificuldade de agendamento (até 2 meses para realização);

PRÁTICAS QUE AUMENTAM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO OPERADORA – PRESTADOR:

Não contratualização com toda rede;

41

EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ – importante instituto e amplamente utilizado pelas operadoras;

A fiscalização nas maiores operadoras tem efeito cascata – movimento indutor;

Maiores operadoras – sede em grandes centros, com beneficiários no Brasil todo;

ggfir / difis agosto/2011 programa olho vivo encontro ans – edição sul

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