EFEITOS DO PROTOCOLO BÁSICO DE QUIROPRAXIA EM PACIENTES COM CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO

Ferreira JC, Rosas RF Acadêmico do curso de Fisioterapia UNIUS, Docente do curso de Fisioterapia UNISUL Curso de Fisioterapia, Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Tubarão SC Jonas Correa Ferreira Avenida Estrela, 133. Vila Nova Imbituba SC zimbamen@hotmail.com

RESUMO

A Capsulite Adesiva do Ombro (CAO) comumente chamada de “ombro congelado” é uma afecção freqüente e dolorosa que se dá por uma inflamação e fibrose da cápsula articular e dos tecidos circundantes, gerada por fatores intrínsecos e extrínsecos, o que se faz estudar o uso da quiropraxia no tratamento desta patologia. Esta pesquisa tem como objetivo avaliar os efeitos imediatos das manobras quiropráticas na CAO, avaliar a amplitude de movimento (ADM) de ombro e avaliar a dor dos pacientes com CAO antes e após a submissão ao protocolo básico de quiropraxia. A amostra foi composta por 9 mulheres, devidamente diagnosticadas como portadoras de CAO com idade entre 30 e 50 anos. Foi realizada uma escala visual analógica (EVA) e goniometria de ombro no momento da avaliação e uma EVA e goniometria de ombro durante a reavaliação, o que aconteceu logo após a aplicação da técnica. O resultado do teste de Mann-Whitney, mostrou que não houve diferença estatística significativa entre as médias de dor e ADM. Apesar de se observar uma melhora das médias de ADM de 7% no membro superior esquerdo (MSE) e de 8% no membro superior direito (MSD), e uma melhora de 27% entre as médias de dor. Ao término da pesquisa concluiu-se que o efeito da quiropraxia na CAO não foi significativo em apenas uma sessão, requerendo mais estudos com um tratamento contínuo. Palavras Chaves: Capsulite Adesiva. Quiropraxia. Fisioterapia.

ABSTRACT

Adhesive Capsulitis of the Shoulder called of “shoulder frozen”, is a frequent affection and painful what happens for an inflammation and fibrosis of the capsule trough articulation and of the surrounding tissues, produced by intrinsic and extrinsic factors, what is done to study the use of chiropractic in the treatment of this pathology. This inquiry aims objective value the effects immediate of the maneuvers chiropractic at the capsulitis, to value the range of movement of shoulder and to value the pain of the patients with adhesive capsulitis of the shoulder before and after the submission to the basic protocol of chiropractic. The sample was composed by 9 women properly diagnosed like bearers of adhesive capsulitis with age between 30 and 50 years. There was carried out a scale visual analogical and goniometer of shoulder at the moment of the evaluation and an range of motion and goniometer of shoulder during the revaluation, which happened soon after the application of the technique. The test of Mann-Whitney it showed that there was no statistical significant difference between the averages of pain and range of motion, in spite of pointing out to him an improvement of the averages of range of movement of 7 % in the left upper limb and of 8 % in the right upper limb, and an improvement of 27 % between the averages of pain. To the end of the inquiry it was ended that the effect of the chiropractic in the adhesive capsulitis was not significant in only a session, applying for any more studies with a continuous treatment. Key words: Adhesive Capsulitis. Chiropractic. Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

Capsulite Adesiva do Ombro (CAO) ou “Ombro Congelado” é uma doença que afeta o ombro e é conhecida pela severa diminuição dos movimentos da articulação glenoumeral, e vem afetando grande número de habitantes, levando muitas vezes o individuo ao afastamento temporário do trabalho.

A CAO embora ainda tenha uma etiologia obscura, pode ser classificado de duas formas, classificando-as em capsulite primárias e secundárias. Sendo as primárias sem causa aparente e a secundária decorrente de outras patologias (1).

A falta de movimentos característica desta síndrome leva os pacientes à impossibilidade da prática das atividades da vida diária (AVD`S) como, por exemplo, higiene e alimentação. Os mesmos não conseguem amplitudes mínimas o que gera na maioria das vezes dependência para realização de tais atividades, ou de outro modo, sobrecarregamento do membro contra-lateral, o que com o passar do tempo pode levar o afetamento deste membro por outras síndromes, como por exemplo, a síndrome do impacto (SIO) (2).

Buscando solucionar a falta de amplitude de movimento (ADM), a quiropraxia, ciente de que os movimentos realizados pelos membros são de responsabilidade de várias estruturas como ossos, músculos e tendões, onde agem através de comandos enviados do cérebro, para suas raízes localizadas na coluna vertebral, buscam um tratamento que elimine alguns fatores extrínsecos, para que de uma forma manipulativa possam integrar o fluxo axoplasmático das articulações.

Assim a quiropraxia, não somente preocupada em ajustar as articulações do corpo humano, manualmente ou mecanicamente, ativa ou passivamente, tem o objetivo de restaurar a relação e as funções articulares normais, reestabelecer a

integridade neurológica e influenciar os processos fisiológicos, podendo desta forma ser uma chave para a regeneração dos movimentos normais em pacientes com CAO. Principalmente sabendo que grande parte dos pacientes com CAO possui desencadeadores extrínsecos, que na maioria das vezes ficam com limitações por muito tempo, pois com os tratamentos convencionais, o problema não é solucionado (3).

Com a expectativa de um crescimento da população idosa devido à diminuição da taxa de natalidade entre os brasileiros, crescem também a demanda de pacientes com problemas crônicos degenerativos, principalmente nas articulações do ombro e joelho.

Dentre as diversas patologias que se enquadram nesta questão esta a CAO, que também define-se como um fator de incapacidade funcional do ombro, afetando mais mulheres do que homens durante a quarta, quinta ou sexta década de vida (4).

Desta forma, grande número de cientistas buscam a solução desta afecção patológica, mas que se torna de difícil resolução devido ao extenso processo inflamatório e conseqüentemente a dor gerada pelo congelamento da articulação do ombro.

Este estudo teve como objetivo geral, avaliar os efeitos imediatos das manobras quiropráticas na CAO, e como objetivos específicos, mensurar a ADM de ombro e avaliar a dor dos pacientes com CAO antes e após a submissão ao protocolo básico de quiropraxia. MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa com uma abordagem quantitativa, de nível exploratório se definiu como quase-experimental, pois não contou com grupo controle, envolveu pacientes com diagnóstico fisioterapêutico de CAO, entre 35 e 50 anos. A pesquisa teve início logo após a aprovação do

Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina –UNISUL (5,6).

Para realização do estudo foi necessário que o participante obedecessem aos seguintes critérios de inclusão: Constar na lista de espera da Clínica Escola do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus Tubarão, Santa Catarina (SC), com patologias de ombro que estiverem com diagnóstico fisioterapêutico de capsulite adesiva do ombro (CAO), apresentar idade cronológica entre 30 e 50 anos, ser um indivíduo definitivamente avaliado como portador de (CAO).

Como critérios de exclusão para a caracterização da amostra, estabeleceram-se os seguintes parâmetros: utilizar medicação analgésica e/ou antiinflamatória em concomitância com o tratamento proposto, estar com roupas inadequadas para a prática das manipulações, impossibilidade de realizar qualquer movimento sugerido pelo terapeuta durante as manobras.

Assim para que se desse início foi realizado o contato com os pacientes que apresentaram patologias crônicas de ombro através da lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia e contatados para comparecer em data e horário agendados para a avaliação, intervenção e reavaliação.

Após a seleção de 9 indivíduos que apresentaram os critérios de inclusão para a pesquisa, foi realizada a avaliação, com os que apresentaram CAO, foram convidados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), para então dar início a intervenção.

Os atendimentos foram realizados no período entre abril e outubro de 2009, sendo que cada paciente teve um atendimento de 35 minutos em média. O atendimento foi dividido em avaliação, aplicação das manipulações e reavaliação. Foi feito uma Escala Visual Analógica (EVA) no momento da avaliação e uma EVA no fim da técnica de manipulação. Também foram verificadas as amplitudes

de movimento do ombro antes e após a aplicação das manipulações.

Os dados foram armazenados em uma planilha do Excel® e analisados pelo teste de Mann-Whitney (α = 0,05), para verificar se existe diferença entre as médias de dor, medida em centímetros; e ADM, medida em graus antes e depois do protocolo básico de quiropraxia. RESULTADOS

A idade da amostra teve uma média de 38 anos (desvio padrão +/- 6,15) sendo a idade mínima 31 anos e a máxima de 48 anos.

No quadro abaixo observa-se os dados de dor obtidos na avaliação e reavaliação através da EVA. Quadro 1 – Dados referentes a EVA de dor medida em centímetros.

Amostra Avaliação Reavaliação

1 8 10

2 7 4

3 6 5

4 9 3

5 8 5

6 8 8

7 6 2

8 4 0

9 7 9

Analisando-se os dados acima

podemos visualizar que na avaliação teve uma média de 7 cm na EVA (desvio padrão +/- 1,5), sendo a medida mínima 4 cm e a máxima 9 cm (moda=8 cm), já na reavaliação a média foi de 5,11cm (desvio padrão +/- 3,33) sendo a medida mínima 0 cm e a máxima de 10 cm (moda = 5 cm).

Em uma análise individual da pesquisa verificou-se a diminuição da dor em 6 pacientes, ou seja, a maioria destes e inclusive deixando pacientes sem dor (dor zero), como foi o caso da paciente 8. Ainda houve a piora de duas pacientes e a manutenção da dor da paciente 6. Em aspectos gerais observa-se uma melhora de 27% em relação às médias de dor.

Contudo, realizado o teste de Mann-Whitney, na avaliação da dor utilizando-se de uma EVA antes e depois da aplicação do protocolo de quiropraxia não houve diferença estatística significativa entre as medidas.

As amplitudes de movimento (ADM), da amostra obtida na avaliação e reavaliação mensuradas em graus através de um goniômetro pode ser observada nas tabelas abaixo, divididas em membro superior direito (MSD) e membro superior esquerdo (MSE). Quadro 2 – Análise da ADM (graus) do MSD:

Pacientes Avaliação Reavaliação

Média 72,36 78,25 Desvio Padrão +/-

32,63 35,62

Mínima 30 35 Máxima 145 150 Moda 55 70

Quadro 3 – Análise da ADM (graus) do MSE: Pacientes Avaliação Reavaliação

Média 83,94 89,93 Desvio Padrão +/-

34,29 36,36

Mínima 45 45 Máxima 140 155

Moda 55 140

Os indivíduos participantes da amostra na avaliação MSD obtiveram uma média de 72,36 graus (desvio padrão +/- 32,63 graus), sendo a medida mínima 30 graus e a máxima 145 graus (moda = 55 graus), já na reavaliação do MSD a média foi de 78,25 graus (desvio padrão +/- 35,62 graus) sendo a medida mínima 35 graus e a máxima de 150 graus (moda = 70 graus).

No MSE os indivíduos participantes da amostra na avaliação obtiveram uma média de 83,94 graus (desvio padrão +/- 34,29 graus), sendo a medida mínima 45 graus e a máxima 140 graus (moda = 55 graus), já na reavaliação do MSE a média foi de 89,83 graus (desvio padrão +/- 36,36 graus) sendo a medida mínima 45 graus e a máxima de 155 graus (moda = 140 graus).

Assim como na dor dos indivíduos pesquisados, a ADM teve uma melhora quando avaliado particularmente. Observa-se que no MSD a média da ADM aumentou diminuiu 5,89 graus o que significa uma melhora de 8%. Ainda se observa melhoras na medida mínima e máxima que passaram de 145 graus para 150 graus e outra melhora significativa foi expressa na moda que passou de 55 para 70 graus.

Da mesma forma no MSE, quando analisadas as médias, houve uma melhora de 7%, observa-se um ganho de 15 graus na medida máxima que passou de 140 graus para 155 graus, e ainda a moda obtida na reavaliação passou de 55 graus para 150 graus.

Contudo, realizado o teste de Mann-Whitney, com nível de significância de 5%, nas medidas de goniometria antes e depois da aplicação do protocolo de quiropraxia não houve diferença estatística significativa tanto para MSD quanto para o MSE (p=0,5 para a análise do MSD e p=0,36 na análise do MSE) o que mostra que o protocolo não foi eficaz.

DISCUSSÃO

Contrariando os resultados desse estudo, uma pesquisa feita com pacientes sem diagnóstico clínico, logo após serem avaliados por um clínico geral, foram encaminhados a uma seção de terapia manual (TM). Neste estudo com uma amostra de 239 pacientes, observou-se a melhora de 30%, a avaliação da dor, assim como neste estudo foi feita através da EVA (7).

Em outro estudo publicado pela Chiropractic and Osteopathic College of Australasia, o autor conclui que uma avaliação bem detalhada mostra a real origem do problema, onde se encontra o verdadeiro motivo da dor, a quiropraxia tem efeitos benéficos sobre a dor (8).

Nesta pesquisa, onde foi realizado um estudo de caso sobre o efeito da quiropraxia sobre pacientes com dores em extremidades superiores, encontrou-se uma alteração na coluna cervical (C6), que originava a dor no paciente nas extremidades superiores. Esta alteração definida pelo autor como uma radiculopatia, que quando realizada a manipulação quiroprática para a correção da mesma, se observou a melhora da paciente voltando a ter um mesmo episódio oito meses depois (8).

Segundo a pesquisa, o motivo do retorno do episódio, ou seja, a alteração de C6 e a conseqüente dor nas extremidades superiores se deram pela não realização do tratamento postural com indicado pelo quiropraxista (8).

Ainda contrariando o resultado estatístico deste estudo, em abril de 2006 o Journal of Royal Society of Medicine, publicado por Ernst e Canter, apresentou uma pesquisa de revisão literária, que compreendeu estudos de 2000 a 2005. Autores como Gross AR et al e Bronfort entre outros mostraram que a TM exerce efeito real sobre a dor e apenas sobre ela o que neste momento corrobora com o estudo (9).

Desta forma, ainda em 2006, realizou-se um estudo para a revisão das conclusões de Ernst e Canter, onde se constatou que suas conclusões não continham provas suficientes, e que sua conclusão permitia um descrédito, a um grande corpo de profissionais que se utilizam da TM (10).

Cyriax e Cyriax (2001)1 citam que, apenas uma manipulação é capaz de eliminar a dor. Contrariando mais uma vez os resultados da presente pesquisa, sendo que na mesma foi também realizada apenas uma manipulação (11).

Wright, Jull e Sterling (2001)2, citam que estudos prévios demonstram que a TM na coluna vertebral tem efeito hipoanalgésico para mecânica nociceptiva, o que explica a citação de Cyriax e Cyriax (2001), e que ainda não corrobora com a pesquisa, e ainda exerce um efeito excitatório no sistema nervoso simpático e conseqüente ganho de ADM (11).

Estudos de 2008 mostram que a tração manual é inclusive empregada com o intuito de promover o aumento dos espaços intervertebrais, os quais, tensionados e diminuídos, respectivamente, geram os processos álgicos e compressivos desta região, o que é um dos fator etiológico desencadeador da CAO. Etiologia esta, que muitas vezes pode ser resolvida também pelas manobras quiropráticas, resolução não comprovada pelos teste estatísticos (12).

Alguns efeitos fisiológicos da tração incluem a descompressão das estruturas articulares, neurológicas e vasculares, o alongamento dos tecidos moles e a estimulação dos mecanorreceptores, com a finalidade de proporcionar alívio da dor e redução do 1 Cyriax JH, Cyriax PJ. Manual ilustrado de medicina ortopédica de cyriax. São Paulo: Manole, 2001 apud (11) 2 Wright A, Jull G, Sterling M. Cervical mobilisation:concurrent effects on pain,sympathetic nervous system activity and motor activity. Revista Manual Therapy.v. 6, n. 2, 2001. p. 72-81 apud (11)

tônus muscular. Os autores deste estudo concluíram a tração manual cervical aumenta o comprimento da coluna cervical, e principalmente o aumento de 3 mm2 a 4 mm2 da área do forame intervertebral, promovendo, descompressão radicular e relaxamento muscular cervical, devendo ser um complemento dos procedimentos terapêuticos incorporados em um programa de fisioterapia. Buscando obter um prognóstico melhor para os comprometimentos osteomioneuroarticulares da coluna cervical (12).

Assim como na tração manual, as manobras quiropráticas que tem o objetivo de realizar ajustes cervicais, agindo da mesma forma, afastando as facetas, e gerando a correção de uma subluxação presente. Estes estudos de tração manual reforçam os efeitos da TM expressados por Wright, Jull e Sterling3 (2001), e um conseqüente ganho de ADM e alivio da dor a partir da correção de uma possível radiculopatia (11, 13).

Em estudos que analisaram o efeito da TM em cefaléicos portadores e não-portadores de degeneração cervical, utilizando-se inclusive de manipulação cervical (C2-C5), observou-se a diminuição da dor ao fim de dez sessões. Assim como em nossa pesquisa, o objetivo foi resolver fatores extrínsecos. Analisa-se que os resultados são divergentes, explicado pelo numero de sessões de cada pesquisa (14, 15).

Em 2006, uma pesquisa para avaliar a relação entre tensão neural adversa e estudos de condução nervosa em pacientes com sintomas da síndrome do túnel do carpo (STC), mostraram que a estrutura de mielina do nervo no SNC, quando lesada, produz alterações eletrofisiológicas. Nas síndromes de compressão nervosa, a ocorrência de restrição no deslizamento dos nervos periféricos tem sido considerada como fator contribuinte na fisiopatologia. Sabe-se que estes fatores compressivos podem

também gerar a CAO, através de fatores extrínsecos, podendo ser além de contribuinte fisiopatológico, o também principal desencadeador do processo (16).

Apresentando também a grande gama de recurso da TM, uma revisão bibliográfica, verificou de forma detalhada a anatomia do ombro durante a CAO, visando uma futura abordagem da TM de Maitland. Os pesquisadores concluíram uma extensa viabilidade em criar um protocolo de Maitland para o tratamento desta patologia. Buscando assim, a melhor forma possível de tratar esta afecção patológica que atinge milhares de pessoas (17).

Neste momento apresentando estudos que corroboram com a presente pesquisa, analisou-se uma revisão literária publicado pelo Journal Oxford University (2000), concluindo que a quiropraxia exerce apenas efeitos placebos e não efeitos terapêuticos sobre a dor ou ganhos de ADM (18).

Da mesma forma, Mclaughlin et al, 20023, relatam que não há nenhum benefício usando uma única sessão de manipulação na redução da dor, fator este correlacionado diretamente com nossas pesquisas, o que mostra a corroboração entre os estudos (11).

Após uma minuciosa análise literária observa-se pontos de divergência entre nossa pesquisa e estudos já publicados. O principal ponto de divergências é dado quando observamos o número de atendimentos entre a presente pesquisa e a literatura atual. Nosso estudo se ateu em verificar os efeitos imediatos da terapia, em quanto grande parte da literatura busca validar o efeito do tratamento, que na maioria das vezes perdura algumas sessões.

Apesar de analisar estudos que relatem os efeitos imediatos da

3 Mclaughlin L. et al. Clinical practice guideline on the use of manipulation or mobilization in the treatment of adults with mechanical neck disorders. Revista manual therapy. v. 7, n. 4, 2002. p. 193-205 apud (11)

quiropraxia, conclusão na qual é um dos motivos incentivadores da pesquisa, estes vêem ao encontro direto deste estudo quando analisado estatisticamente.

Não se encontraram estudos que mostrassem o tratamento quiroprático como não efetivo. Segundo a literatura, conclui-se que quando usado como tratamento, ou seja, realizando mais de uma sessão, os efeitos se mostram em âmbitos maiores.

Outro aspecto levantado para a divergência com a literatura, pode ser explicada pela dificuldade no encontro de pacientes para amostra, concluindo o estudo assim com apenas 9 coletas, e desta forma divergindo a análise particular dos dados e o teste estatístico. CONCLUSÃO

A capsulite adesiva do ombro (CAO) advinda de alterações extrínsecas, principalmente as que apresentam componentes cervicais, podem ser restabelecidos através de técnicas de manipulação quiropráticas, contudo, ela propícia um significativo alívio da dor em grande parte dos pacientes e secundariamente o aumento da amplitude de movimento no membro superior afetado.

No estudo realizado constatou-se que a manipulação articular apresenta o aumento da flexibilidade e o alívio da dor no membro afetado, quando analisado isoladamente, o que não foi comprovado pelo teste estatístico na população estudada. Outrossim, a população estudada se apresentou satisfeita com o tratamento proposto.

Devido a grande dificuldade encontrada em obter estudos diretamente relacionados, sugere-se que novas pesquisas na área sejam realizadas, a fim de realizar inovações futuras no tratamento desta patologia, que hoje é uma afecção dolorosa, de uma grande parte da população mundial.

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