revista brasileira de quiropraxia vol 4 n 1

7/25/2019 Revista Brasileira de Quiropraxia Vol 4 n 1

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Revista brasileira de

QuiropraxiaBrazilian Journal of Chiropractic

Apoio:


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ISSN 2179-7676 - RBQ v. 4, n.1 p. I

REVISTA BRASILEIRA DE QUIROPRAXIA - BRAZILIAN JOURNAL OFCHIROPRACTIC

Volume IV- Nmero 1 - Janeiro a Junho 2013

NDICE CONTENT

1. EDITORIAL E INSTRUES AOS AUTORES II

2. REVISO E ATUALIZAOTcnicas Integrativas Quiropraxia: Sacro Occipital TechniqueTechnics for Integrative Chiropractic: Sacro Occipital Technique

Ned Heese, Joseph F. Unger, Eduardo K. Teruya

1

3. ARTIGOS ORIGINAIS

Anlise quiroprtica de Atlas pela palpao dinmica e Act ivatorMethods Chi ropract ic TechniqueChiropractic analysis of Atlas through dynamic palpation and ActivatorMethods Chiropractic Technique

Rafael Henrique Santos, Raphael Diroli, Jorge A. C. Netto

4

4. Eficcia do tratamento quiroprtico na dor lombar em pacientescom vrtebra de transioEffectiveness of chiropractic treatment in low back pain in patients

with transitional vertebrae

Cludia Maria Bruschi e Danilo Messa da Silva

14

5. Epidemiologia e tratamento quiroprtico das disfunesTemporomandibulares em escolaresEpidemiology and chiropractic treatment of temporomandibulardisorders in school childrenJuliana H. tsuchida, Nathaly B. Castro, Mara C Paiva eDjalma J Fagundes

26

6. Efeitos da manipulao quiroprtica na amplitude de movimentoda coluna cervical em jogadores de futebolEffects of chiropractic manipulation on range of motion of the cervical

spine in soccer playersBeatriz R. Esteves, Las B. Salvi, Djalma Jos Fagundes, Pablo B. Valverde

39

7 Quiropraxia no tratamento das leses de ombro em praticantesde Stand Up PaddleChiropractic treatment of shoulder injuries in practitioners of Stand Up

Paddle

Juliana Pinheiro, Tiago Augusto Zago

50

8. RELATO DE CASOAlteraes lomboplvicas em hrnia discal lombar extrusa: relatode casoLumbopelvic changes in extruded lumbar disc herniation: case report.

Filipe Andr Gianni e Magda Furlanetto

60

Journal of Chiropractic


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EDITORIAL

DESENVOLVIMENTO DA REVISTA BRASILEIRA DE QUIROPRAXIA NADIVULGAO CIENTFICA

H quatro anos foi lanado o volume Inmero zero desta revista, cujo

objetivo principal divulgar as atividades profissionais, acadmicas e de

pesquisa na rea das Cincias da Sade voltadas para a Quiropraxia e

atividades correlatas. A profisso recente no pas, bem como o curso

universitrio, e acreditamos que o incentivo produo cientifica no apenasremir o tempo para solidificao e propagao da profisso, como incentivar

o hbito no recm-formado de atualizar seus conhecimentos, seja produzindo

ou buscando informaes recentes na rea steomioarticular.

A revista semestral e, at o momento, foram publicados 36 artigos. A

Revista Brasileira de Quiropraxia faz parte da Associao Brasileira de Editores

Cientficos (ABEC) e est includa na indexadora Sumrios de Revistas

Cientficas Brasileira, o que proporciona grande divulgao das publicaes.Estamos empenhados em produzir uma publicao de qualidade que permita,

em mdio prazo, a indexao em uma base de dados de divulgao mais

ampla. Embora no faamos parte da base de dados da elite dos peridicos

nacionais, nos propomos a treinar e descobrir talentos em pesquisa no mbito

da rea da sade.

Em razo do exposto, queremos agradecer aos autores que utilizaram

esta Revista como repositrio de suas pesquisas e incentivar o envio de novas

submisses, lembrando que a pesquisa essencial para o futuro da profisso

do quiropraxista. Estendemos nossos agradecimentos aos colegas revisores,

que realizam este trabalho de forma voluntria, por suas avaliaes abalizadas.

Esperamos contar sempre com esse prestigio.

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REVISTA BRASILEIRA DE QUIROPRAXIA - BRAZILIAN JOURNAL OFCHIROPRACTIC

Corpo Editorial

Editor cientfico

Djalma Jos Fagundes

Editores assistentes

Ana Paula Albuquerque Facchinato

Evergisto Souto Maior Lopes

Jornalista cientfico

Anna Carolina Negrini Fagundes Martino

Consultor da lngua inglesa

Ricardo Fujikawa

Conselho nacional de consultores (Brasil)Eduardo S. Botelho Bracher

Fernando Redondo

Aline Pereira Labate Fernandes

Conselho internacional de consultores

David Chapman Smith

Reed Phillips

Assessoria e Gerncia Executiva

Mara Clia Paiva

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AGRADECIMENTOS

A Revista Brasileira de Quiropraxia publica trabalhos cientficos e

culturais de interesse aos profissionais da rea steomioarticular. A qualidade

das informaes neles expressas avaliada de forma sistemtica por colegas

experientes. Todo trabalho de investigao ou reviso submetido revista

enviado a especialistas encarregados de rev-los de forma detalhada, visando

obter avaliaes abalizadas sobre a qualidade tcnica do texto.

Outros colegas tambm disponibilizam seu tempo para elaborar reviso

ortogrfica e formatao dos textos.

Em reconhecimento espontnea colaborao desses especialistas,

bem como a conduta tica demonstrada nesse processo, expressamos aqui o

nosso agradecimento.

Reviso cientfica

Daniel Facchini

Patrcia Bergesch

Vinicius Tieppo Francio

Reviso ortogrfica

Anna Carolina Negrini Fagundes Martino

Carlos Henrique da Silva Diaz

Formatao de texto

Elizangela Zancanrio

ISSN 2179-7676 - RBQ v. 4, n.1 p. IV


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RETA BSILEIRA SAAAAAAGGGGGE QUIPAGRADECIMENTOAXIA

INSTRUES AOS AUTORES

Apresen tao

A Revista Brasileira de Quiropraxia (Brazilian Journal of Chiropractic)

uma entidade aberta de comunicao e divulgao de atividades cientficas e

profissionais na rea de Quiropraxia. Ela recebe colaborao em suas diversas

sees, aps avaliao de pelo menos dois de seus membros do Conselho de

Consultores e que iro julgar a relevncia, formatao e pertinncia da

comunicao.

Os autores e coautores devem ter participao efetiva na elaborao do

trabalho publicado, seja no seu planejamento, seja na execuo e

interpretao. O autor principal o responsvel pela lisura e consistncia das

informaes do artigo. Os indivduos que prestaram apenas colaborao

tcnica devem ser designados na seco de agradecimentos.

O original do artigo ou comunicao deve ser acompanhado de uma

carta ao editor-chefe apresentando o ttulo do trabalho, autores e respectivos

graus acadmicos, instituio de origem e motivo da submisso. Deveacompanhar uma carta de cesso dos direitos autorais e compromisso de

exclusividade de publicao segundo o modelo:

Cesso d e Direi to s

Os autores abaixo assinados esto de acordo com a transferncia dos

direitos autorais (Ato de Direitos Autorais /1976) do artigo intitulado:

........................................................................ Revista Brasileira de

Quiropraxia. Por outro lado, garante ser o artigo original, no estar em

avaliao por outro peridico, no ser total ou parcialmente publicado

anteriormente e no ter conflito de interesses com terceiros. O artigo foi lido e

cada um dos autores confirma sua contribuio e est de acordo com as

disposies legais que regem a publicao.

Cidade, data

Nome legvel e assinatura de todos os autores.

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Submi sso de art igo s

Os originais podem ser submetidos para a apreciao da revista por via

eletrnica (e-mail) ou por cpia em CD-ROM (ou equivalente),

preferencialmente em ingls e ser produzidos em editor de texto compatvelcom Windows Word, em Times New Roman ou Arial, tamanho 12, margens

superior e inferior de 2,5 cm e laterais 3,0 cm. Os pargrafos devem ser

separados por espao duplo, no ultrapassando 12 (doze pginas incluindo

referncias, figuras, tabelas e anexos). Estudos de casos no devem

ultrapassar 6 (seis) pginas digitadas em sua extenso total, incluindo

referncias, figuras, tabelas e anexos.

Os artigos e comunicaes enviadas sero analisados pelo editor-chefe;sendo pertinentes e tendo respeitado as normas de formatao da Revista eles

sero encaminhados ao Conselho Consultivo da revista para avaliao do

mrito cientfico da publicao. Os originais podero ser devolvidos para

correes e adaptaes de acordo com a anlise dos consultores ou podem

ser recusados. A Revista reserva o direito eventual de recusa sem a obrigao

de justificativa. Os artigos originais recusados sero devolvidos aos autores.

Figuras, Tabelas e Quadro s

As figuras e tabelas devem ser enviadas em arquivos separados. As

imagens devem ser designadas como Figuras, numeradas em algarismos

arbicos de acordo com a ordem em que aparecem no texto e enviadas em

arquivo JPG ou TIF com alta resoluo.

As tabelas devem ser numeradas em algarismos romanos de acordo

com a ordem em que aparecem no texto. Quadros deve ser numerado em

algarismos arbicos de acordo com a ordem em que aparecem no texto.

Formato do Art igo

Os originais devem conter um arquivo separado com a pgina de ttulo

(title page) onde deve constar:

- o ttulo do artigo (mximo de 80 caracteres)

- nome completo dos autores

- afiliao e mais alto grau acadmico

- instituio de origem do trabalho

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- ttulo abreviado (running title) mximo de quarenta caracteres

- fontes de financiamento

- conflito de interesses

- endereo completo do autor correspondente (endereo, telefone, fax e e-

mail).

Formato das Referncias

As referncias devem ser numeradas em algarismos arbicos de acordo

com a ordem em que aparecem no texto, no qual devem ser identificadas com

o mesmo nmero no formato sobrescrito. Os autores devem apresentar as

referncias seguindo as normas bsicas de Vancouver com Sobrenome,Prenome do(s) autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do Peridico. Ano; Volume

(nmero); pginas inicial-final.

Exemplos de formatao:

Artigo:Santos C, Baccili A, Braga P V, Saad I A B, Ribeiro G O A, Conti B M

P, Oberg T D. Ocorrncia de desvios posturais em escolares do ensino pblico

fundamental de Jaguarina, So Paulo - Revista Paulista Pediatria. 2009;

27(1): 74-80.

Monografia (Livros, Manuais, Folhetos, Dicionrios, Guias): Wyatt, L,

Handbook of clinical Chiropractic care,2 edio. United States: Jones and

Bartlett Pusblishers, 2005.

Resumo: Ostertag C. Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In:

Anais do 3 Simpsio International de Dor; So Paulo: 1997,p. 77 (abstr.).

Artigo em formato eletrnico: International Committee of Medical Journal

Editors: Uniform requirements for manusc ripts submeted to biomedical

journals. Disponvel em URL:

http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreg.htm.Acessado em 15

de maio 2010.

Resumo (abstract)

Em arquivo separado deve ser enviado um resumo estruturado

(objetivos, mtodos, resultados e concluses) com no mximo 250 palavras.

Dever ter uma verso em portugus e outra em ingls.

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http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreg.htmhttp://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreg.htm


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Unitermos (key-wo rds)

Ao final do resumo devem constar pelo menos cinco palavras - chaves

de acordo com a normatizao dos Descritores em Cincias da Sade da

BIREME (Biblioteca Regional de Medicina).Texto

Devem constar de Introduo, Objetivos, Mtodos, Resultados,

Discusso, Concluso, Agradecimentos e Referncias.

Com isso de tica

Os artigos devem trazer o nmero do protocolo da aprovao do Comit

de tica da Instituio de origem e declarao do preenchimento do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.Contato

Revista Brasileira de Quiropraxia/Brazilian Journal of Chiropractic

Secretaria Geral: Rua Columbus, 82 - Vila Leopoldina.

CEP 05304-010, So Paulo, SP, Brasil.

E-mail:[email protected] Tel.: +55(11)3641-7819.

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mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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REVISO E ATUALIZAO

Tcnicas integrativas na quiropraxia: Sacro Occipi tal Techn iqueTechnics for Integrative Chiropractic: Sacro Occipital Technique

Ned Heese, Joseph F. Unger Jr e Eduardo K. TeruyaE-mail do autor correspondente:[email protected]

A Quiropraxia est voltada para o diagnstico e tratamento das doenas

e distrbios steomioarticular e dos efeitos destas desordens na sade em

geral. Para elaborar a hiptese diagnstica e o tratamento, o Quiropraxista

lana mo de ferramentas e tcnicas, algumas vezes, comum a outrosterapeutas manuais e, em outras ocasies, adota abordagens exclusivas da

classe, como o caso da Sacro Occipital Technique (SOT), cuja funo

principal localizar e corrigir um padro primrio de distoro corporal. Esta

correo alcanada pela avaliao de indicadores pr, durante e ps-

tratamento e realizada com bases na biomecnica, reflexos neurolgicos,

princpios fisiolgicos e intervenes prprias da tcnica. Seu fundador, Major

Bertrand DeJarnette, nasceu em Havelock, Nebraska no ano de 1899 ededicou 60 anos de sua vida pesquisa e desenvolvimento do mtodo.

Ningum na Quiropraxia publicou ou pesquisou tanto quanto este gigante

intelectual.

Aos 19 anos de idade, a indstria automobilstica em que trabalhava

como aprendiz de engenharia sofreu uma exploso, deixando-o gravemente

ferido e incapacitado ao trabalho. Em busca da restaurao da sade, buscou

auxlio na Osteopatia; como seus recursos eram escassos, decidiu matricular-

se na faculdade de Osteopatia de Elgin em Illinois, j que os alunos recebiam

tratamento gratuito.

Aps sua graduao, a dor nas costas persistia; por esta razo, decidiu

tentar o tratamento quiroprtico e, mais uma vez, cursar a faculdade foi uma

maneira econmica de receber o tratamento. Ele graduou-se como

Quiropraxista em 1924 pela Nebraska College of Chiropractic e em Osteopatia

em 1926.


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Com uma mente inquisitiva e imensa gratido Quiropraxia por seu

restabelecimento fsico, DeJarnette debruou-se com afinco ao estudo dos

trabalhos cientficos dos lderes da poca de ambas as profisses e encontrou

inmeras contradies e inadequaes dentro das profisses de Quiropraxia e

Osteopatia. Por esta razo, decidiu dividir seu tempo entre a prtica da

profisso e a pesquisa de seus princpios.

Na medida em que sua investigao acumulou informaes suficientes,

ele convidou alguns profissionais dedicados da rea para partilhar os achados

e colocar em prtica os ajustes clnicos necessrios para o andamento de seu

trabalho de pesquisa. Em 1929, o Dr. DeJarnette decidiu pela criao de uma

organizao voltada pesquisa e ensino da SOT, nascendo assim a Sacro

Occipital Research Society. Em um curto perodo de tempo, o grupo de estudos

cresceu de tal maneira que em 1957 a associao se internacionalizou, sendo

conhecida atualmente pela sigla SORSI.

Pesquisadores mdicos nas reas de neurologia, anatomia, fisiologia e

patologia forneceram-lhe apoio para os novos mtodos de pesquisa. Mdicos

residentes receberam bolsas de estudo para colocar em prtica suas teorias.

Em certa ocasio, o mtodo de pesquisa adotado foi a utilizao de mais de

10.000 punes lombares para estudos neurolgicos da inervao na coluna

vertebral. Os resultados obtidos nas diversas pesquisas realizadas trouxeram-

lhe, principalmente, base fisiopatolgica e neurolgica e foram incorporadas

SOT.

Entre suas realizaes mais notveis esto o Manual Completo da

Tcnica Sacro Occipital (1984), o Manual da Tcnica Quiroprtica de ReflexoManipulativo ou Chiropractic Manipulative Reflex Technique (CMRT) em1981, e

o Manual da Tcnica Cranial (1979-1980). Estes guias concentram ateno

direta e objetiva ao paciente e auxilia o Quiropraxista no ajuste de segmentos

vertebrais, viscerossomticos, nas extremidades do corpo e nas distores

cranianas que afetam a anatomia e fisiologia do corpo inteiro.

Em 1974, em razo da crescente evoluo da SORSI, decidiu-se pela

formao de uma aliana com organizaes irms na Europa, Japo, Austrlia


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e Chile, formando assim a SOTO Internacional, com direitos exclusivos de

ensinar, divulgar e certificar profissionais quiropraxistas.

No Brasil, a tcnica SOT foi ministrada oficialmente a partir de 2005 por

JonathanM. P. Howat e Nelson DeCamp. Aps a ministrao dos cursos

bsicos, um grupo de estudantes e graduados entusiasmados pelos resultados

obtidos na aplicao da tcnica em seus pacientes se organizaram, buscando

a incluso do pas como membro da aliana internacional. Aps intensos

esforos, em 2012 a SOTO BRASIL conquistou o direito de ser representante

legal da organizao no pas. Desde ento a associao promove, em mdia,

trs cursos anuais em nvel internacional e conta com dezessete associados,

aproximadamente vinte profissionais aptos a realizar a prova de proficincia,

seis quiropraxistas com certificao bsica e trs com certificao no nvel

avanado.

Este pesquisador brilhante, que veio a ser conhecido como O Maior,

escreveu 140 livros, milhares de pginas de artigos cientficos, realizou

inmeras patentes e produziu vrios inventos. DeJarnette afirmava que a

anlise de SOT um modo simples e pontual de localizar a subluxao

quiroprtica, seu tratamento busca conservar a homeostase do paciente pela

remoo de estimulo excessivo, o mais rpido possvel, com o mnimo

desconforto e maior sensao de bem estar possvel.

Esta uma compilao baseada em entrevistas pessoais e publicaes do Dr. Major

B. DeJarnette e foi realizada pelo Dr. Ned Heese (arquivista e historiador) da SORSI e

revisada em 2013 por Joseph F. Unger Jr, DC, FICS. A adaptao do texto para alngua portuguesa foi realizada por Eduardo Kiyoshi Teruya, diretor educacional da

SOTO BRASIL.


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ARTIGO ORIGINAL

Anlise quiroprtica de Atlas pela palpao dinmica e Act ivator Method sChirop ract ic Techniqu e

Chiropractic analysis of Atlas through dynamic palpation and Activator MethodsChiropractic Technique

Rafael Henrique Santosi, Raphael Dirolii, Jorge A. C. Netto II

I. Bacharel em Quiropraxia.Instituto de Cincias da Sade. UniversidadeAnhembi Morumbi (UAM)Laureate Universities. So Paulo. Brazil.II. Quiropraxistaespecialista em Biomecnica e docente da UAM.

E-mail do autor correspondente:[email protected]

ABSTRACT

OBJECTIVE:To verify the degree of agreement between dynamic palpation and the ActivatorMethods Chiropractic Technique tests in determining for which direction C1 presentsubluxation. METHODS: Study was performed in So Paulo, between 07/2011 05/2012 with50 volunteers between 18 to 35 years old, all Anhembi Morumbi University students of bothsexes randomly chosen. C1 dynamic palpation was performed and simple listing was taken,then the Chiropractic Technique Methods basic scan protocol was performer and anotherlisting was taken. RESULTS: According to the dynamic palpation, 14% of participants had novertebral subluxation complex in C1, while according to Chiropractic TechniqueMethods 56%

showed anysuch dysfunction. Through dynamic palpation, C1 subluxated to the right was foundin 56% of participants, while subluxated to the left was found in 28% of them. Through theActivator Methods Chiropractic Technique , it was noted that 36% of participants had C1subluxed to the right, and 8% of them to the left. In 50% of cases there was agreement aboutthe presence or absence of vertebral subluxation in C1, but as to which side C1 presents itselfsubluxated, the concordance occurs in only 38% of cases. CONCLUSION: The methods do notshow significant agreement in their ratings for C1 about the VSC presence or absence, as wellin their ratings on the side to which this vertebra is subluxated.

KEY WORDS:chiropractic, C1 vertebrae, Atlas, techniques, palpation.

RESUMO

OBJETIVO: Verificar o grau de concordncia entre a palpao dinmica e os testes doActivator Methods Chiropractic Technique na determinao de qual direo C1 apresentasubluxao vertebral. METODOS:Estudo realizado no municpio de So Paulo, entre julho de2011 a maio de 2012 com 50 voluntrios, alunos de uma Universidade, com idades entre 18 e35 anos, (mdia de 24,54 com desvio padro de 5,22 e mediana de 23), dos quais 34 (68%)eram do gnero feminino, escolhidos de modo aleatrio. Foi realizada avaliao da primeiravrtebra cervical (C1) por meio da palpao dinmica, em seguida foi aplicado o protocolobsico de Activator Methods Chiropractic Technique . RESULTADOS: Segundo a palpaodinmica 14% dos participantes no apresentaram complexo de subluxao vertebral em C1,

enquanto que noActivator Methods Chiropractic Technique 56% no apresentaram essadisfuno. Por meio da palpao dinmica,C1 foi encontrada com subluxao em direo


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direita em 58% dos participantes e esquerda em 28% deles. Quando utilizado o ActivatorMethods Chiropractic Technique 36% dos participantes apresentaram C1 subluxada direita,e 8% esquerda. Em 50,0% dos casos houve concordncia das classificaes referentes presena ou ausncia de CSV em C1. Em relao para qual direo C1 apresentavasubluxao, a concordncia ocorreu em 38,0% dos casos. CONCLUSO: Os mtodos noapresentaram concordncia significativa em suas classificaes para C1 tanto quanto presena ou no de CSV como em suas classificaes quanto ao lado para qual esta vrtebrase encontra subluxada.

PALAVRAS CHAVES: quiropraxia, vrtebra C1, tcnicas, palpao.

INTRODUO

A Quiropraxia tem como

aplicao clnica de seu sistema

filosfico a Subluxao Vertebral e a

interferncia desta no sistema

nervoso1-3. Segundo a Organizao

Mundial de Sade, a subluxao

vertebral conceituada como um

modelo terico e descritivo de uma

disfuno motora segmentar, o qualincorpora a interao de alteraes

fisiopatolgicas em tecidos

nervosos, musculares,

ligamentares, vasculares e

conectivos4. O modelo mais

adotado atualmente para descrever

os envolvimentos fisiopatolgicos daSubluxao Vertebral foi descrito

pela primeira vez por Flesia em

1982 com o nome de Complexo de

Subluxao Vertebral (CSV), e

desenvolvido posteriormente por

Faye, Dishman e Lantz5 O modelo

clssico isola 5 componentescomuns e compatveis com o

complexo de subluxao vertebral,

no intuito de unir todos os aspectos

clnicos em um nico conceito. Tais

componentes so: alteraes

cinesiolgicas, neurolgicas,

miolgicas, histolgicas e

bioqumicas5,6. Dessa forma,

possvel detalhar com maior

preciso as alteraes anatmicas efisiolgicas que so consequncias

da Subluxao Vertebral, para

ento descrever as alteraes

envolvidas na normalizao

estrutural e funcional por meio do

ajuste5,6.

Para encontrar a SubluxaoVertebral, os quiropraxistas utilizam

diferentes tipos de procedimentos e

tcnicas que avaliam um ou mais

dos cinco componentes clssicos do

CSV. A palpao dinmica a mais

utilizada para avaliar alteraes

cinesiolgicas das articulaes, sejaem tcnicas especficas ou como


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uma ferramenta isolada6-8. Outros

procedimentos que os

quiropraxistas utilizam so os

protocolos especficos de cada

tcnica quiroprtica como, por

exemplo, o protocolo de Activator

Methods Chiropractic Technique

(AMCT). Este se baseia

principalmente na execuo de

testes de isolamento para encontrar

o CSV8,9. Tais testes avaliam a

diferena funcional no comprimento

das pernas por meio do Leg Check

aps a realizao de movimentos

ativos, especficos para cada

segmento. A diferena funcional no

comprimento de uma das pernas

reconhecida como um resultado

positivo para CSV no segmento

testado. Assim, esses testes

determinam quando e onde h

CSV9,10. Sendo assim, o AMCT

vale-se do componente

neurofisiolgico em seus

procedimentos de avaliao. Os

testes de isolamento soconstantemente pesquisados, mas

tem seu maior valor baseado no

empirismo9,10. As tcnicas de

Quiropraxia se propem a encontrar

a mesma alterao, o CSV -

portanto, independente do mtodo

utilizado, importante que haja

certo grau de concordncia entre

elas11-13.

Segundo Bakris, 200714,

Diferente de outras vrtebras que

se fixam umas s outras, C1 a

nica que depende totalmente de

tecidos musculares e ligamentares

para se manter alinhada, portanto

atlas especialmente vulnervel a

desalinhamentos. A centralizao

da avaliao de C1 foi escolhida

para pesquisa no apenas por

questo metodolgica, mas tambm

pela importncia dessa vrtebra

para a Quiropraxia. Mesmo o menor

desalinhamento de C1 tem potencial

de comprometer a medula espinhal,

enquanto que subluxaes das

demais vrtebras tendem a afetar o

tecido nervoso que passa pelo

forame intervertebral, com maior

nfase no gnglio da raiz dorsal6,15-

18.

Tamanha a importncia e

complexidade dessa primeira

vrtebra cervical para a Quiropraxia,que foram desenvolvidas diversas

tcnicas com foco exclusivo em

cervical alta13. Portanto, tendo em

vista o potencial de uma subluxao

de C1 acarretar alteraes

neurofisiolgicas centrais e at

generalizadas, temos comooportuno a realizao de um estudo


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comparativo de duas tcnicas que

se propem a determinar a mesma

condio, verificando sua

concordncia e abrindo caminho

para estudos sobre a sensibilidade

destas e outras tcnicas na anlise

para Subluxao de C1.

MTODOS

O projeto foi submetido e

aprovado apreciao do Comit

de tica e Pesquisa (CEP) daUniversidade Anhembi Morumbi.

Os indivduos que concordaram em

participar do estudo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE).

Amostra

A pesquisa foi realizada noslaboratrios de Quiropraxia e o

grupo estudado foi composto por 50

voluntrios, alunos da universidade,

de ambos os gneros, com idade

entre 18 e 35 anos, escolhidos

aleatoriamente.

Critrios de incluso

Indivduos sem histrico de

trauma cervical e assintomticos

para dor na coluna e/ou cabea nos

ltimos 30 dias.

Critrios de excluso

Indivduos que relataram lombalgia,

dorsalgia, cervicalgia e/ou cefaleia

durante os ltimos 30 dias, ou que

apresentassem contraindicao aos

procedimentos que seriam

realizados, tais como distrbios de

coagulao e histrico de trauma

cervical no perodo de 30 dias10.

Coleta

A palpao dinmica e o

protocolo bsico de AMCT foramrealizados no mesmo dia para evitar

fatores que pudessem influenciar

nos testes, como leses esportivas,

quedas ou semelhantes que

pudessem ocorrer no perodo entre

as avaliaes, e que poderiam

alterar de alguma forma os achadosdo protocolo bsico de AMCT.

Procedimentos

Aps o preenchimento de um

questionrio de avaliao geral,

para verificao quanto presena

de critrios de excluso, de autoria

prpria dos autores, os voluntrios

foram numerados e, um a um, se

dirigiram para a primeira sala onde

se encontrava um quiropraxista

supervisor e um aluno do ltimo

semestre do curso de Quiropraxia;

este realizou os procedimentos de

palpao dinmica para regio altada coluna cervical (C1) registrando


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em seguida seus achados que

variaram em: atlas sem subluxao;

atlas subluxado para a direita e;

atlas subluxado para a esquerda.

Logo aps esta avaliao, os

voluntrios se dirigiram para a

segunda sala onde foram avaliados

e ajustados, seguindo o protocolo

bsico da tcnica AMCT e

novamente foi realizado registro dos

achados na vrtebra C1. Os ajustes

foram realizados devido ao carter

segmentar do protocolo bsico de

AMCT, no qual o teste para C1 s

pode ser devidamente realizado

aps anlise e ajuste de

determinados segmentos. Para

registro dos resultados foi utilizada

uma tabela desenvolvida pelos

pesquisadores especificamente

para este projeto, na qual

constaram as trs listagens

desenvolvidas para esta pesquisa.

Anlise Estatstica

A concordncia entre os

mtodos aplicados foi analisada por

um estatstico utilizando o ndice

kappa (), que possibilita as

seguintes interpretaes: > 0,75 -

Concordncia excelente; 0,4 0,75 - Concordncia boa ; 0

0,4 - Concordncia marginal. O

nvel de significncia utilizado para

os testes foi de 5%. Os resultados

considerados estatisticamente

significativos para um p 0,05 (5%)

foram assinalados com umasterisco19.

RESULTADOS

Tabela 1- Frequncias absolutas e relativas das classificaes dos 50 voluntrios em ambosos mtodos.

Act ivator Methods Chi ropract icTechnique

Palpao Dinmica Sem sinalde

subluxao

Subluxao direita

Subluxao esquerda

Sem sinal desubluxao

5 (10,0%) 2 (4,0%) 0 (0,0%)

Subluxao direita 17 (34,0%) 11 (22,0%) 1 (2,0%)Subluxao esquerda 6 (12,0%) 5 (10,0%) 3 (6,0%)


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Tabela 2- Frequncias absolutas e relativas das classificaes dos 50 voluntrios em ambosos mtodos sobre presena ou no de CSV.

Act ivator Methods

Palpao Dinmica Sem sinalde

subluxao

ComSubluxao

Sem sinal desubluxao

5 (10,0%) 2 (4,0%)

Com Subluxao 23 (46,0%) 20 (40,0%)

DISCUSSO

A escolha das tcnicas

estudadas se deu devido ao fato de

cada uma delas avaliar com maior

nfase um dos cinco componentes

do CSV. Segundo Gatterman e

Kent, a alterao cinesiolgica a

primeira a acontecer, seguida das

alteraes neurolgicas e

miolgicas6,12. Os achados do

presente estudo demonstraram que

a palpao dinmica e o AMCT

concordaram em 38% dos casos

avaliados quanto direo para

qual C1 apresentava Subluxao.

Em 46% dos casos, o AMCT no

encontrou sinais de CSV em C1, e

de certa forma esses casos no

caracterizam discordncia, e podem

ser explicados de trs formas.

A primeira hiptese se baseia

no fato do componente cinesiolgico

ser o primeiro a apresentar

alterao com o acometimento de

uma vrtebra, somente ento

seguido pelas alteraes de

aferncia descritas pelo

componente neuropatolgico e

avaliadas pelo AMCT. Sendo

assim, a relao do tempo

necessrio para a manifestao

neuropatolgica aps o

acometimento cinesiolgico, que

ainda desconhecida, pode ser um

dos motivos pelo qual o AMCT

detectou menos CSV em C1 nos

voluntrios que a palpao

dinmica6,9,10,12.

A segunda hiptese tem

como base a relao entre CSV

genunos e comprometimentos

vertebrais semelhantes ao CSV,

mas que so na verdade

compensaes. Para ter C1

avaliada, o protocolo bsico de


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AMCT comea dos joelhos ou L4,

dependendo da possibilidade de

padro determinada no incio, e

corrige todos indicativos

neurofisiolgicos at chegar ao

teste de C1. Apesar de parecer

pouco provvel, no descartamos a

possibilidade da alterao de C1,

em alguns ou em todos os casos

em que o AMCT no detectou

CSV, se tratarem de compensaes

aos CSV previamente corrigidos

pela tcnica. Essa hiptese

explicaria porque a palpao

dinmica, que avaliou

exclusivamente C1, determinou que

havia alterao compatvel com

CSV, enquanto o AMCT, aps ter

corrigido os segmentos avaliados no

protocolo bsico, no o fez6,9,10,12.

A terceira hiptese sobre

essa diferena nos casos em que o

AMCT no encontrou CSV conta

com a falha do examinador, visto

que a palpao possui um ndice de

confiabilidade inter e intra-examinadores menor que o AMCT4,6,8,9,10. interessante verificar

ainda que dos vinte e trs casos nos

quais AMCT no constatou

presena de CSV em C1, foram

encontradas alteraes compatveis

com essa disfuno nos segmentosadjacentes (C0 e C2) em 35%

deles. Essa relao pode ser melhor

entendida quando consideramos

que os testes proprioceptivos da

tcnica so influenciados por

estruturas de todo o segmento,

como por exemplo os receptores de

capsula, ligamentos, os msculos

da regio testada, etc.

Se considerarmos qualquer

uma das trs hipteses citadas,

veremos ento que as tcnicas

concordariam em 38% dos casos e

discordariam em 16%. Porm, como

essas hipteses ainda no foram

estudadas e comprovadas, esses

casos foram consideradas

desacordos. Em 10% dos casos

ambas as tcnicas determinaram

C1 como livre de CSV, o que

ressalta a necessidade de um

estudo epidemiolgico desta

condio.

No foram encontrados

artigos cientficos nas bases de

dados eletrnicas relacionados

anlise comparativa de duastcnicas quiroprticas quanto a seus

procedimentos de avaliao.

Entretanto, foram encontrados

poucos estudos comparando a

eficcia de diferentes tcnicas no

tratamento de alguma condio19-24.

Estima-se que as pessoassejam acometidas pela Subluxao


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de C1 j no parto, consequncia

tanto dos estresses durante a

gestao, quanto do esforo pela

passagem no canal do parto, e pela

fora utilizada em partos normais

para puxar o beb pela cabea.

Fysh, 1992, ressalta Durante o

processo do parto, os estresses

podem resultar em uma ampla

variedade de problemas, de uma

subluxao em cervical alta a

traumas medulares23;24. Baseado

nessas caractersticas peculiares da

cervical alta, muitos Quiropraxistas

do maior nfase na anlise e

correo de C1, mesmo valendo-se

de tcnicas que avaliem e ajustem a

coluna inteira14,15,17.

Considerando que a maioria

dessas tcnicas propem encontrar

a mesma alterao (o CSV),

independente do mtodo utilizado,

importante que haja um grau

considervel de concordncia entre

elas. O mesmo pode ser afirmado

para todos os recursos diagnsticosque tm como propsito encontrar

determinada a mesma condio.

Com base nos estudos de

recm-nascidos, que so

acometidos por tal disfuno ainda

no processo do parto, torna-se difcil

especificar consideraesepidemiolgicas. No foram

encontrados estudos

epidemiolgicos que diferenciem

uma populao como mais

acometida por CSV. Portanto, a

amostra foi selecionada com o nico

objetivo de manter relativa

homogeneidade4,23,25. Duas

ferramentas que poderiam ser

determinantes nessa anlise

comparativa, demonstrando com

critrios mais objetivos qual das

tcnicas apontou corretamente

quanto presena ou ausncia de

CSV em C1, so o termoscan e a

radiografia simples. Ambas as

ferramentas no foram utilizadas

devido dificuldade em conseguir

acesso ao aparelho e mo de obra

qualificada, e tambm por questes

oramentrias13,15,18. A presente

pesquisa abre caminho para

diversos outros estudos na busca

da melhor compreenso acerca do

CSV e da interao de seus

diferentes componentes. Para

resultados mais concretos edetalhados, sugere-se que um

estudo semelhante seja realizado

com maior amostra, agregando

outros mtodos de avaliao a fim

de torn-lo mais objetivo, e

explorando a comparao intra e

inter examinador, avaliando essavarivel que pode ter sido


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determinante no resultado desta

pesquisa.

CONCLUSO

Com base nos resultados,conclui-se que os mtodos no

apresentam concordncia

significativa em suas classificaes

para C1 quanto presena ou no

de CSV. Os mtodos tambm no

apresentam concordncia

significativa em suas classificaes

para C1 quanto ao lado para qual

esta vrtebra apresenta CSV.

CONFLITOS DE INTERESSES:

No h.

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ARTIGO ORIGINAL

Eficcia do tratamento quiroprtico na dor lombar em pacientes com

vrtebra de transioEffectiveness of chiropractic treatment in low back pain patients with transitional

vertebra

Cludia Maria BruschiI, Nilo MayerII, Danilo Messa da SilvaIII

I.Estudante de graduao em quiropraxia. Instituto de Cincias da Sade.Universidade Feevale. Novo Hamburgo. Brasil.II.Prof. Esp. Universidade Feevale. Novo Hamburgo. Brasil.III.Prof. Ms. Universidade Feevale. Novo Hamburgo. Brasil.E-mail do autor correspondente:[email protected]

ABSTRACT

OBJECTIVES:to evaluate the effects of chiropractic care in patients who sought the services ofa chiropractic clinic, complaining of low back pain associated with transitional vertebra, provenwith imaging tests. It also characterizes the frequency of types of anomaly presented, itsprevalence, relating to the condition with comorbidities and identifying the chiropracticprocedures used to treat the patients. METHODS:this study was characterized by a descriptiveretrospective research with a sample of 23 medical records. The analysis was performed usingthe comparison of the verbal scale of Borg type pain, contained in medical records between thefirst and fourth consultation and between the fourth and eighth visit. The clinical picture wasevaluated through an adaptation of the Oswestry Disability Index questionnaire and orthopedicevaluation. The data were analyzed by absolute and relative frequency and applied parametrictest "t" of Student. The value of 5% (p < 0.05) was adopted as the threshold for rejection of thehypothesis. RESULTS: the transitional vertebra was prevalent in the female gender 18(78.12%), the classification was the most frequent type III 10 (43.34%), followed by the type II 5(21.70%) and type IV 4 (17.36%). Degenerative disc disease associated with transitionalvertebra was the most common 14 (60.76%). Statistical analysis showed that chiropractic careshowed a significant change in the perception of pain (p < 0.005) from the first to the fourth visitand (p < 0.000) from the fourth to the eighth consultation. The test of Kemp showed up positive

in most cases 15 (65.10%). Most said pain radiated to the lower limb 15 (65.10%), below theknee 7 (30.38%). Chiropractic manipulative adjustments High Velocity and low Amplitude(HVLA) were used as single treatment procedure in 12 (52.08%) of individuals, followed bychiropractic adjustments Mechanically Assisted Manual Force (MAMF) in 6 (26.04%) ofindividuals, the combination of both procedures was used in 5 (21.7%) of individuals.CONCLUSION: the chiropractic treatment was effective in reducing low back pain of patientswith transitional vertebra in the entire sample. HVLA and MAMF procedures were used aschiropractic adjustments individually or in combination. The most frequent anomaly found wasthe type III, degenerative disc disease being the most common comorbidities.

KEY WORDS:Chiropractic, low back pain, chiropractic manipulation.


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RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar os efeitos do tratamento quiroprtico em pacientes que procuraram osservios de uma clnica escola de Quiropraxia no Vale dos Sinos com queixa de dor lombar

associada vrtebra de transio, comprovada com exames de imagem, caracterizar afrequncia dos tipos da anomalia apresentada, sua prevalncia, relacionar a condio comcomorbidades e identificar a preferncia dos procedimentos de ajustes quiroprticos utilizados.MTODOS:O presente estudo caracterizou-se por uma pesquisa descritiva retrospectiva comuma amostra de 23 pronturios. A anlise foi realizada utilizando a comparao de notas daescala verbal de dor tipo Borg, contida nos pronturios entre a primeira e a quarta consulta eentre a quarta e oitava consulta. O quadro clnico foi avaliado por meio de uma adaptao doQuestionrio Tipo Oswestry de Incapacidade devido dor e pela avaliao ortopdica. Osdados foram analisados pela frequncia absoluta e relativa e aplicado teste paramtrico t deStudent.O valor de 5% (p


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lombossacra1,2. Sua prevalncia foi

relatada numa proporo de 2% a

6% da populao adulta com

lombalgia crnica3. As vrtebras de

transio recebem quatro

classificaes. - tipo I: processo

transverso displsico, de forma

triangular grande, medindo

aproximadamente 19 mm de

largura; tipo II: lombarizao ou

sacralizao incompleta, com oprocesso transverso grande

formando uma pseudo-articulao;

tipo III: lombarizao ou

sacralizao completa, com unio

ssea verdadeira entre o processo

transverso e o sacro; e o tipo IV, em

que seus portadores apresentam otipo II em um lado e tipo III no outro.

Os tipos I, II e III podem ser uni ou

bilaterais4.

A alterao na biomecnica

da coluna lombar provocada pelas

vertebras de transio gera um

quadro sintomatolgico delombalgia com dificuldade de

deambulao e pode acelerar o

processo de degenerao discal,

artrose facetaria e estenose

foraminal5-8. A dor lombar ou

lombalgia a designao dada no

Brasil para o processo doloroso que

se instala na cintura plvica,

podendo ser restrita regio ou

irradiar para as extremidades

inferiores. As principais causas

incluem processos degenerativos,

inflamatrios, congnitos,

infecciosos, tumorais e mecnico

posturais em que ocorre um

desequilbrio entre a carga funcional

diria e a capacidade funcional que

o potencial para essasatividades8.

O foco do tratamento

quiroprtico prevenir e tratar as

desordens do sistema

neuromusculoesqueltico atravs

do uso da manipulao articular que

atua diretamente nas disfunesarticulares. Por esta razo,

apresenta-se como uma opo de

tratamento na remisso do quadro

lgico da dor lombar, restaurando a

funo articular, prevenindo a

incapacidade, a progresso de

leses e melhorando a qualidade devida do individuo9. Dentre as

tcnicas manuais utilizadas pelos

quiropraxistas, destacamos a

manipulao articular, que

realizada entre duas articulaes

que apresentam uma alterao

restritiva da sua faixa normal de


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movimento10. Esta mobilizao

realizada a partir de acidentes

anatmicos, que so utilizados

como alavancas. Estes

procedimentos so idealizados em

uma anatomia articular ntegra16. No

entanto, no se sabe como estas

articulaes podem se comportar se

apresentarem alteraes

morfolgicas que poderiam gerar

comportamento mecnico articularaberrante. Diante desse contexto, o

presente trabalho teve como

objetivo principal analisar os

pronturios de uma clinica-escola

de quiropraxia e avaliar a eficcia

do tratamento quiroprtico na dor

lombar em pacientes que

apresentam vrtebra de transio,

bem como realizar um levantamento

epidemiolgico das principais

caractersticas dessa condio e

identificar quais os procedimentos

quiroprticos mais utilizado duranteos tratamentos.

MTODOS

Trata-se de um estudo

descritivo retrospectivo11. Por se

tratar de pesquisa que envolve

seres humanos, foram seguidas as

normas da Resoluo 196/96 (CNS,

2011). A identidade dos pacientes

foi mantida em sigilo.

Amostra

A amostra foi composta por

26 pronturios correntes de uma

clnica-escola de Quiropraxia da

regio do Vale dos Sinos, de

indivduos com diagnstico de

vrtebra de transio e histrico de

dor lombar. Os pacientes foram

atendidos, no mnimo, durante oito

sesses de Quiropraxia. Foram

excludos da amostra trs

pronturios que no apresentaram o

preenchimento correto do pronturio

ou no reportaram dor lombar.

Procedimentos

De posse dos pronturios,

foram selecionados os dados

pertinentes a esta pesquisa:

prevalncia do gnero; se houve

remisso do quadro lgico aps a

quarta e oitava sesso, tendo como

referncia a escala de Borg da

primeira consulta; descrio do

quadro clnico; e avaliao

ortopdica. Para mensurar a dor, a

clnica-escola utiliza-se da escala

analgica verbal de dor de Borg12. A

descrio do quadro clnico

realizada por meio de uma


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adaptao do Questionrio de

Oswestry de incapacidade13 e a

avaliao ortopdica busca

reproduzir a sintomatologia do

paciente durante sua execuo.

Buscou-se identificar a vrtebra de

transio mais frequente, observar

se a anomalia estava associada a

outras doenas, e identificar a

preferncia do tipo de procedimento

quiroprtico utilizado durante otratamento. Estes dados estavam

contidos na ficha de anamnese e

cpia de laudos mdicos do arquivo

da clnica-escola.

Anlise estatstica

De acordo com a natureza

das variveis, os dados foram

analisados pela frequncia absoluta

e relativa e aplicado o teste t de

Student para variveis

paramtricas. O valor de 5%

(p


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RESULTADOS

Foram selecionados 26 pronturios de indivduos com diagnstico de

vrtebra de transio e histrico de dor lombar dentre os 3.000 pronturioscorrentes da clnica-escola de Quiropraxia da Universidade Feevale. Destes,

trs foram excludos por no apresentarem o preenchimento correto. A

presena de vrtebra de transio foi prevalente no gnero feminino, afetando

18 dos indivduos (78,12%). A classificao tipo III (lombarizao ou

sacralizao completa), foi a mais frequente, afetando 10 dos indivduos

(43,34%), seguida pelo tipo II (lombarizao ou sacralizao incompleta) cinco

(21,70%), e tipo IV (tipo II de um lado e III no outro) quatro (17,36%), (Grfico1).

Grfico 1 Classificao e tipo das vrtebras de transio mais frequentes.

A doena degenerativa discal associada vrtebra de transio foi a

doena associada mais comum, afetando 14 indivduos (60,76%). Cinco dos

indivduos (21,7%) apresentavam escoliose lombar, quatro (17,36%)

apresentavam hrnia discal e um (4,34%) apresentou espondilolistese (Grfico

2).

Tipo I: 17,36%

Tipo II: 21,70%

Tipo III:

43,34%

Tipo IV: 0,00%

No consta:

17,36%


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Grfico 2Comorbidades associadas vrtebra de transio.

A mdia das notas obtidas pela escala de Borg para a primeira consultafoi de 5,17; para a quarta consulta foi de 3,64 e para a oitava consulta foi de

1,48 (Grfico 3). Foi aplicado o teste t de Studentpara comparar a mdia das

notas da Escala de Borg obtidas na primeira, quarta e oitavas consultas. A

anlise estatstica demonstrou que o tratamento quiroprtico apresentou

alterao significativa na percepo da dor (p


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sentados, enquanto 10 deles (43,34%) relataram dor ao ficar de p e seis

(26,04%) apresentavam dificuldade para dormir em razo da dor lombar

(Tabela 1).

Tabela 1resultado do Questionrio Oswestry modificado.

QUESTION RIO OSWESTRY MODIFICADO SIM N O N O CONSTA

Tolera a dor sem uso de analgsico

Levanta objetos pesados sem causar dor

A dor impede andar qualquer distncia

A dor impede sentar

A dor impede ficar em p

A dor impede dormir

26,04% 69,44%

8,68% 26,04%

34,72% 17,36%

56,42% 13,02%

47,92% 26,04%

26,04% 17,36%

4,34%

65,10%

47,92%

30,38%

26,04%

56,42%

O teste de Kemp apresentou-se positivo na maioria dos casos dando

positivo em 15 dos indivduos analisados (65,10%). 15 dos indivduos (65,10%)

apresentavam dor irradiada para o membro inferior, sendo que sete deles

(30,38%) apresentavam dor irradiada abaixo do joelho (Grafico 4).

Grfico 4Porcentagem dos testes ortopdicos positivados.

Os ajustes quiroprticos manipulativos de Alta Velocidade e Baixa

Amplitude (AVBA) foram utilizados como nico procedimento de tratamento

em 12 dos indivduos (52,8%), seguida por ajustes quiroprticos de Fora

Manual Mecanicamente Assistido (FMMA) em seis dos indivduos analisados

Positivo;

Lasegue;

26,04%

Positivo; Kemp;

65,10%

Positivo;

Ely/Nachlas;

34,38%

Positivo;

Fabere Patrick;

13,02%

Positivo;

Elevao da

perna reta;

34,38%


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(26,04%). A combinao de ambos os procedimentos foi utilizado em cinco

dos indivduos (21,7%).

DISCUSSO

A coluna lombar composta

por cinco vrtebras mveis,

caracterizadas por grandes corpos

vertebrais ovoides e pelo arco

posterior, com pedculos largos,

facetas articulares, processos

transversos longos e processos

espinhosos quadrangulares. Os

corpos vertebrais alteram-se na

forma, da primeira vrtebra lombar

(sendo mais quadrado), at a quinta,

que mais retangular e mais

profunda anteriormente. Cerca de20% das pessoas podem apresentar

alterao no nmero total de

vrtebras, podendo ter segmentos a

mais ou a menos14. A alterao no

nmero de vrtebras mveis na

coluna lombar a anomalia

congnita mais significante e podecausar dor lombar2. A lombarizao

da primeira vrtebra do sacro

aumenta o brao de alavanca da

coluna lombar, causando maior

tenso na coluna lombar e na

articulao lombossacra. A vrtebra

lombar mais inferior pode tornar-se

incorporada ao sacro (sacralizao),

de modo que, efetivamente, haja

somente quatro vrtebras lombares

mveis. Na presena de uma

completa ou quase completa

sacralizao, o disco lombossacro

pode mostrar algum grau de

hipoplasia, por causa de sua altura

vertical diminuida, contudo,

raramente exibe evidncias

radiolgicas de degenrao e

usualmente estvel com movimento

limitado ou imvel. A estabilidade daquinta vrtebra lombar pode induzir

degenerao precoce do segmento

L4/L5 reduzindo o movimento da

regio e fusionando as quatro

vrtebras. Ocasionalmente, um

nico processo transverso articula-

se com o sacro

2

.Dos 23 pronturios analisados

18 (78,12%) representavam

mulheres, um percentual que difere

dos achados na literatura, em que a

distribuio de anomalia

lombossacra mostrou maior

ocorrncia em homens (58,93%)3.


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Supe-se que o pequeno nmero da

amostra seja responsvel por esta

discordncia.

O tipo mais frequente de

vrtebra de transio encontrado

neste estudo foi a do tipo III

(lombarizao ou sacralizao

completa) com 43,34%, seguido pelo

tipo II (lombarizao ou sacralizao

incompleta) com 21,70%. O tipo I

(processo transverso displsico)apresentou 17,36% e o tipo IV

(caracterizado pelo tipo II em um

lado e III no outro) no foi

encontrado (grfico 1). Esses dados

confirmam um estudo onde foram

observadas 300 radiografias, onde

30% apresentavam segmentotransicional, sendo que o tipo mais

frequente foi o tipo III com 48%,

seguida do tipo II (45%). O tipo IV

apresentou 7% e o tipo I no foi

encontrado. Portanto, h uma

divergncia em relao ao tipo I e

IV

6

.Com relao s

comorbidades, a mais comum foi a

doena degenerativa discal, vista em

60,76% dos 23 pronturios

analisados (grfico 2). Isso corrobora

com relatos de degenerao discal,

incluindo abaulamento do disco,

borda irregular do anel fibroso e

ncleo desidratado acima do nvel

da vrtebra de transio em

portadores de vrtebra de transio7.

A anlise dos pronturios

mostrou que a mdia das notas na

primeira consulta foi de 5,17, na

quarta consulta foi de 3,64 e na

oitava 1,48. Percebeu-se uma

reduo da dor de 29,60% ao se

comparar as notas da primeira coma quarta consulta e 59,35% da

quarta at a oitava consulta (Grfico

3). A anlise estatstica demonstrou

que o tratamento quiroprtico

apresentou uma alterao

significativa na percepo da dor

(p


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dificuldade para dormir em razo da

dor lombar (Tabela 1).

Quanto avaliao

ortopdica, o teste de Kemp foi o

que se apresentou positivo para dor

lombar em maior frequncia, com

65,10%, seguido de Ely/Nachlas e

Elevao da perna reta, ambos com

34,72%. Nos pronturios analisados,

60,76% dos pacientes apresentavam

dor irradiada para o membro inferior,sendo que em 30,38% dos casos a

dor irradiava para baixo do joelho.

Estes dados condizem com a

literatura quanto a sintomatologia de

pacientes com vrtebra de transio,

onde os sintomas mais comuns so

dor na parte lateral da articulaoanmala, na regio lombar, na

ndega e dor irradiada para todo o

membro inferior ou parte dele, do

mesmo lado da vrtebra de

transio15.

Dentre os procedimentos

utilizados no tratamento da dorlombar, foi aplicada como nico

procedimento de tratamento em

52,08% dos pacientes a

manipulao manual de alta

velocidade e baixa amplitude. O uso

da mesa de drop, manipulao

manual de alta velocidade e baixa

amplitude mecanicamente assistida

foram utilizados em 26,04% dos

casos. Ambas so largamente

utilizadas por quiropraxistas, dada a

eficcia na reduo da dor lombar9,

a despeito de alguns afirmarem que

a manipulao por rotao

contraindicada em distrbios

assimtricos da rea transicional

lombossacra, recomendando a

manipulao por trao na posioneutra, em conjunto com a tcnica

miofascial2.

CONCLUSES

O tratamento quiroprtico foi

efetivo na reduo da dor lombar em

portadores de vrtebra de transiona totalidade da amostra do

presente estudo, sendo as tcnicas

manuais manipulativas e

procedimentos de fora manual

mecanicamente assistidos os

procedimentos utilizados de forma

isolada ou em combinao. A

anomalia mais frequente encontrada

foi a tipo III, sendo a doena

degenerativa discal a comorbidade

mais comum.

CONFLITOS DE INTERESSES: No

h.


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ARTIGO ORIGINAL

Epidemiologia e tratamento quiroprtico das DisfunesTemporomandibulares em escolares

Epidemiology and chiropractic treatment of temporomandibular disorders inschool children

Juliana H. tsuchidaI, Nathaly B. CastroI, Mara C.PaivaII,Djalma J. FagundesIII

I. Estudante de Graduao em Quiropraxia. Instituto de Cincias da Sade.Universidade Anhembi Morumbi (UAM)Laureate Universities. So Paulo. Brazil.II. Quiropraxista. Universidade Anhembi Morumbi (UAM)

III. MD, PhD, Professor Livre Docente - Instituto de Cincias da Sade UAM.

E-mail do autor correspondente:[email protected]

RESUMO

OBJETIVOS: Realizar estudo epidemiolgico da Disfuno Temporomandibular (DTM) emescolares de trs a 18 anos, caracterizar o grau de disfuno, relacion-la com as alteraesposturais e avaliar os efeitos do tratamento quiroprtico em seus portadores. MTODOS:Estudo transversal com 519 escolares, realizado no municpio de So Paulo. Primeiramenteaplicaram-se os Questionrios Anamnsico, para caracterizar a disfuno, e de Qualidade deVida. Os escolares que apresentaram disfuno foram submetidos a avaliao clnica segundoos critrios diagnsticos para DTM. Aps anlise dos dados, 25 escolares foram selecionadospara Avaliao Fsica e Postural Fotogramtrica. Em seguida procedeu-se ao tratamentoquiroprtico com dez sesses, utilizando a Tcnica Sacro Occipital, liberao tecidual,exerccios de alongamento/fortalecimento muscular e ajuste articular. Os dados foram

submetidos anlise estatstica descritiva, correlacional e fatorial. RESULTADOS: 57%mostraram sintomas de DTM, 53% eram mulheres; 85% apresentaram grau leve, 14% graumoderado e 1% grau intenso. Os domnios qualidade de vida geral, autonomia e famlia,demonstraram relao direta entre DTM e o impacto nocivo na qualidade de vida de seusportadores. Aps o tratamento quiroprtico foi observada melhora significativa nos domniosabertura funcional, crepitao e desvio mandibular. Os hbitos parafuncionais de ranger osdentes e respirao oral regrediram em 20%. CONCLUSES: O estudo confirmou a altaprevalncia de sintomas de Disfuno Temporomandibular na idade escolar. Com o tratamentoquiroprtico foram obtidos efeitos considerveis especialmente nas disfunes funcionais e noimpacto negativo da qualidade de vida dos escolares.

PALAVRAS-CHAVE: Sndrome da Disfuno da Articulao Temporomandibular, criana,

adolescente, pr-escolar, quiroprtica, manipulao quiroprtica, postura, qualidade de vida.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Conduct an epidemiological study of Temporomandibular Joint DysfunctionSyndrome (TJDS) on individual between three and eighteen years old; characterize thedysfunctional level associate to possible postural alterations; and evaluate the effects of thechiropractic treatment on the subjects. METHODS:A cross-sectional study with 519 studentswas carried out in So Paulo city from October 2011 to March 2012. Questionnaires wereapplied in order to identify the joint dysfunction and to measure quality of life. The students whopresented some dysfunction underwent to a clinical evaluation, in accordance with thediagnostics criteria for TJDS. After data analysis, 25 students were selected for a Physical and

Photogrammetric Postural Evaluation, and submitted to ten chiropractic sessions. Thetechniques applied include the Sacro Occipital Technique (SOT), tissue liberation, stretching


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exercises/muscular strengthening and articular adjustment. The data were analyzed usingdescriptive statistics, correlation and factorial analysis. RESULTS: 57% showed characteristicsymptoms of TJSD (53% were females); 85% of the symptoms were considered mild, 14%moderate and 1% severe. Overall life quality, autonomy and family presented a directrelationship between TJSD and adverse impact on life quality. After chiropractic treatment,individuals showed significant improvement on functional opening, crepitating and mandibledeviation domains. Parafunctional habits, like teeth grinding and oral breathing, dropped by20% after the treatment. CONCLUSION: The study confirmed a significant prevalence ofTemporomandibular Dysfunction symptoms in school age. The chiropractic treatment showedconsiderable improvements, especially on functional dysfunctions and on quality of life.

KEY WORDS: Temporomandibular joint dysfunction syndrome, preschool, child, adolescent,chiropractic, manipulation, chiropractic, posture, quality of life.

INTRODUO

A Articulao

Temporomandibular (ATM) um

elemento do sistema

estomatogntico, formado por

estruturas anatomo-funcionais

capaz de realizar movimentos

complexos. Quando existe alguma

alterao nesta articulao, h oque chamamos de Disfuno

Temporomandibular (DTM), que

caracterizada como um conjunto de

condies mdicas, dentrias ou

faciais associadas que

desencadeiam disfunes na ATM e

tecidos adjacentes, incluindo osmsculos faciais e cervicais

podendo comprometer a

mastigao, a deglutio, a fonao

e a curvatura funcional da coluna

cervical1.

A etiologia da DTM

multifatorial substanciada pela ao

conjunta de fatores estruturais

(ocluso, anatomia da ATM e

esqueleto); psicolgicos e

funcionais (neuromuscular)2.

Algumas condies, como m

ocluso, bruxismo, hbitos de

suco e comportamento

psicolgico, podem estar

relacionadas com sintomas e sinaisde disfuno de ATM. A disfuno

mais frequente em crianas tenso-

nervosas e as dores de cabea

recorrentes podem ser indicativas

desse problema, assim como

algumas ms ocluses e hbitos de

suco podem gerar sintomas dedisfuno2-4.

Desde 1971, inmeros

estudos foram dedicados ao

diagnstico e tratamento das DTM

em adultos, sendo os dados obtidos

extrapolados ao pblico infanto-

juvenil5,6. Embora algumas

condies sejam similares, existem


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diferenas importantes entre os dois

grupos, como o estgio de

crescimento e desenvolvimento

craniofacial e a extrema capacidade

que a criana tem de adaptar-se a

modificaes nas estruturas do

sistema mastigatrio7. No Brasil, as

pesquisas de 1992 a 2001

destacaram a alta prevalncia de

DTM na populao; no entanto, a

maior parte dos estudos foram

realizados com jovens e adultos7-12.

Encontram-se disponveis na

literatura diferentes instrumentos

para avaliao da DTM. Em geral,

eles so organizados em formatos

variados como questionrios,

ndices anamnsicos clnicos e

critrios de diagnstico12. Referidas

ferramentas apresentam vantagens,

desvantagens e limitaes,

portanto, devem ser utilizadas, pelo

pesquisador ou clnico, de acordo

com a esfera de avaliao, aspectos

fsicos, psicolgicos, nvel de

interferncia e na realizao dasatividades cotidianas13-15.

As alteraes causadas pela

DTM, em especial a dor, podem

interferir nas atividades dirias

sociais do indivduo afetado,

alterando sua funo social,

refletindo no seu estado de sadeemocional e no nvel de energia16.

Por esta razo, a aplicao do

Questionrio de Qualidade de Vida

se aplica a estes indivduos,

procurando pesquisar se as

influncias provenientes desta

disfuno causam impacto negativo

na qualidade de vida dos mesmos.

A Quiropraxia realiza

atendimento primrio na rea da

sade e se preocupa com a

patognese, teraputica e profilaxia

dos distrbios funcionais, alteraes

mecnicas, sndromes de dor e

outros efeitos musculoesquelticos

relacionados esttica e dinmica

do sistema locomotor, relacionados

a todas as articulaes axiais,

apendiculares e craniofaciais. H

uma nfase em tcnicas manuais,

incluindo o ajuste e/ou a

manipulao articular. O termo

Ajustamento ou Manipulao

Articular Quiroprtica descrito

como movimentao passiva de

uma vrtebra ou articulao, com

alta velocidade e baixa amplitude,alm da amplitude do movimento

fisiolgico no espao parafisiolgico

e dentro da integridade

anatmica17. Assim, esta pesquisa

se prope a realizar um estudo

epidemiolgico das disfunes da

ATM, classificar o ndice dafuncionalidade mandibular,


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investigar se referidas alteraes

causam impacto negativo na

qualidade de vida de seus

portadores e, finalmente, aplicar o

tratamento utilizando a SOT

(Tcnica Sacro Occipital) para

avaliar seus efeitos.

MTODOS

A pesquisa foi submetida

apreciao e aprovao do Comit

de tica em Pesquisa daUniversidade Anhembi Morumbi

Laureate International Universities.

Todos os responsveis legais pelas

crianas e adolescentes que

concordaram em participar da

pesquisa assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.Amostra

Realizou-se um estudo

transversal com uma amostra de

519 escolares, de um universo de

667, em uma escola particular no

municpio de So Paulo. A pesquisa

foi realizada em trs etapas: 1)

Aplicao do Questionrio e ndice

Anamnsico de Fonseca para

caracterizar a presena de DTM e

preenchimento do Questionrio de

Qualidade de Vida especfico para a

faixa etria (AUQEI). 2) Os

escolares que apresentaram algumgrau de DTM foram submetidos

pesquisa clnica seguindo os

critrios de diagnsticos

internacional para DTM Research

Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders

(RTC/TMD). 3) Aps anlise dos

resultados, foram selecionados 25

escolares para avaliao fsica e

postural fotogramtrica. Em seguida

procedeu-se o tratamento

quiroprtico com dez sesses,

utilizando a Tcnica Sacro Occipital,

liberao tecidual, exerccios de

alongamento/fortalecimento

muscular e ajuste articular. Os

dados foram submetidos anlise

estatstica descritiva, correlacional e

fatorial.

Critrios de Incluso

Alunos entre trs e 18 anos

de idade, de ambos os gneros,

sem distino de etnia ou

qualificao socioeconmica.

Critrios de Excluso

Escolares que apresentaramalgum tipo de doena

infectocontagiosa na ocasio da

pesquisa ou que estivessem

passando por tratamento

fonoaudilgico, ortodntico,

fisioterpico, bem como os que

apresentaram histria de doenas


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sistmicas como artrite reumatoide,

traumas e ou cirurgias na face.

Procedimentos

A coleta de dados foi

realizada numa sala cedida pela

escola, aps realizao de palestra

com pais e alunos sobre a

relevncia da avaliao e

tratamento precoce da DTM. Foram

aplicados os questionrios de

qualidade de vida (AUQEI) e ndiceAnamnsico de Fonseca para

detectar a presena de sinais e

sintomas que caracterizassem a

DTM e o quanto a mesma interferia

negativamente no cotidiano de seus

portadores. Ambos os questionrios

so validados. Os menores de oitoanos de idade foram representados

por seus responsveis no

preenchimento dos questionrios.

Aps anlise desses

resultados, os escolares que

apresentaram algum grau de DTM

foram submetidos observao

fsica Quiroprtica e exame clnico

utilizando o RDC-TMD Clinical

Examination Form16,18,19, para

estabelecer um ndice de

quantificao da gravidade da dor

ou da limitao funcional. O

questionrio aplicado somado ao

exame clnico classificou a

disfuno em grau leve, moderado e

intenso, o que possibilitou o

tratamento mais adequado para

cada tipo de disfuno encontrada

ou encaminhamento para outros

profissionais da rea de sade.

O exame fsico foi constitudo

de avaliao antropomtrica,

caractersticas de m ocluso,

palpao da ATM e msculos

adjacentes, medio do grau de

abertura bucal (normal e funcional)

e verificao de desvio da

mandbula. No intuito de avaliar se

houve estabilizao plvica, antes

da primeira e aps a ltima sesso

da assistncia quiroprtica foi

realizado o registro fotogrfico com

cmera digital fixada em um trip

com at 1,70 metros de altura, com

um nvel que permitia o paralelismo

entre o equipamento fotogrfico e o

solo, posicionado a uma distncia

fixa de trs metros do escolar. Um

fio de prumo esteve fixado na

parede posterior ao local de anlisepostural, ao lado do local de

posicionamento dos escolares, para

balizar o posicionamento da

mquina fotogrfica digital e simular

a passagem da linha de ao da

gravidade. A anlise das imagens

fotogramtricas computadorizadasfoi processada utilizando o Software


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para Avaliao Postural (SAPo) livre

e gratuito verso 0.68. Referido

software possui tutoriais cientficos

de um banco de dados,

disponibilizado no endereo

http://sapo.incubadora.fapesp.br.19.

Os pontos anatmicos

selecionados foram baseados no

protocolo bsico do SAPo e, para

sua demarcao, foram utilizadas

esferas de isopor com tamanho

aproximado de seis milmetros,

fixadas com fita dupla face. Os

pontos analisados foram: trago

direito/esquerdo; acrmio

direito/esquerdo; ngulo inferior da

escpula direita-esquerda; espinha

ilaca pstero superior

direita/esquerda; malolo medial

direito/esquerdo. Estes pontos

tiveram a funo de detectar a

distncia entre um segmento e outro

quanto simetria da linha vertical

de dois pontos comparado aos

lados direito e esquerdo.

Aps avaliao do ndice eprevalncia dos sintomas de DTM,

foram selecionados para a

interveno quiroprtica 25

escolares com grau de moderado a

intenso de disfuno da articulao .

A interveno foi realizada em dez

sesses durante trs meses, sendoque a quinta sesso foi uma

reavaliao do quadro clnico, para

possveis adequaes s prticas

utilizadas. A partir da sexta sesso,

foram acrescentadas manobras

especficas para a condio dentro

do protocolo da Tcnica Sacro

Occipital (SOT), que afirma que as

articulaes sacroilaca e ATM tm

um nmero superior de

proprioceptores em relao s

demais regies do corpo e que o

indivduo no pode ter um problema

na articulao sacroilaca sem que o

mesmo afete a ATM, que se no

corrigida ou equilibrada impede o

paciente de restabelecer totalmente

a sade18.

Durante as sesses, os

escolares receberam ajustes

quiroprticos nas restries

encontradas na coluna vertebral,

liberao tecidual dos msculos

envolvidos com a articulao da

ATM e manobras especficas para a

condio de acordo com a

categorizao de cada escolar,segundo os preceitos da SOT. Os

escolares receberam orientao

postural e uma cartilha com

exerccios indicados para a regio

cervical e articulao da ATM para

tratamento domiciliar.


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Estudo Estatstico

De acordo com a natureza

das variveis, os dados foram

analisados pela frequncia absoluta

e relativa. Foram tambm aplicados

testes paramtrico do qui-quadrado

e t de Student. O valor de 5%

(p


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Grfico 3. Distribuio da presena de sinais de DTM antes e aps o tratamento, de acordocom Avaliao Fsica e o Clinical Examination Form.

Grfico 4. Anlise da media e mediana do questionrio AUQEI antes e aps o tratamentoquiroprtico, segmentado em aras de avaliao. Os ndices de melhora so representadoscomo > que 0 e de piora < que 0.

Grfico 5. Distribuio grfica da avaliao dos msculos envolvidos com a articulaotemporomandibular antes e aps o ajuste articular.


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DISCUSSO

Aps levantamento de

referncias bibliogrficas nacionais

nas bases de dados eletrnicas,no foram encontrados artigos

cientficos relacionados atuao

do quiropraxista em ambiente

escolar, seja avaliando, prestando

assistncia ou prevenindo as

Alteraes Temporomandibulares

na faixa etria entre trs e 18 anosde idade. A alta prevalncia de

DTM na populao adulta e infanto-

juvenil nas duas ltimas dcadas

gerou um aumento significativo de

estudos cientficos, com o propsito

de conhecer melhor sua etiologia e

estabelecer diagnstico e

tratamento precoce, evitando desta

forma a instalao da doena. Na

literatura, os estudos mostram

grande variao na idade da

populao pesquisada, com

consequente variao dos

resultados.

Dos 519 participantes desta

pesquisa, 57% apresentaram algum

grau de disfuno, com predomnio

do gnero feminino (53%). A

classificao da gravidade

determinada pelo questionrio e

ndice anamnsico de Fonseca

demonstrou que 85% dos escolares

tinham grau leve de disfuno, 14%

grau moderado e 1% grau intenso

(Grfico 1). Um estudo de 1977apresentou uma prevalncia de

DTM de 56,7%, num grupo entre 6 e

8 anos e de 67,6% entre 13 e 15

anos21. Outro artigo de 1981 dividiu

os participantes em 3 grupos de: 7,

11 e 15 anos. O grupo de 7 anos

apresentou 39% de sintomas dedisfuno, o grupo de 11 anos 67%

e o grupo com 15 anos 74%22.

Referidos resultados se

assemelham aos achados da

presente pesquisa. Tambm

corroborando com os resultados

atuais, no final dos anos 80 uma

amostra observou uma incidncia

de 56,7% e 67,6%,

respectivamente, em escolares

entre 6 a 8 e 12 a 15 anos23.

Entre crianas de 3 a 5 anos,

encontramos relato de pesquisa

realizada com 149 crianas, em que

aps exame clnico e

preenchimento de questionrio

pelos pais, observou-se que 38%

apresentaram sintomas subjetivos,

sendo que a maior incidncia foi de

dor de ouvido e ranger de dentes24.

Nesta pesquisa, 31% dos

representantes desta faixa etria


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apresentou grau leve de DTM. Um

estudo de 2006 observou uma

prevalncia de 35% no quesito

ranger de dentes, dado este que se

assemelha ao encontrado na

pesquisa atual (32%)25. O sinal de

respirador bucal, encontrado nesta

faixa etria, antes do tratamento foi

de 60%, baixando para 44% aps o

tratamento (Grfico 2). Os dois

resultados so importantes para a

melhora de todo o quadro clnico de

DTM26.

Os hbitos parafuncionais

prevalentes na pesquisa atual,

estudados pelo Questionrio Jaw

Symptom and Oral Habits

Questionnaire e avaliao fsica

pela Clinical Examination Form,

apresentou 20% para abertura

funcional da boca, 48% para

crepitao e 72% de desvio

mandibular (Grfico 3). Na literatura,

encontramos uma amostra realizada

entre a faixa etria de trs e 19

anos com maior ocorrncia decrepitao 87,7% e menor

frequncia de desvio da mandbula

23,6%27.

A anlise mediana do

questionrio de qualidade de vida

desenvolvido para crianas e

adolescentes apresentou umintervalo de -2 para os quesitos

qualidade de vida geral, 1 para

autonomia e 1 para o item famlia

(Grfico 4), demonstrando assim

que estatisticamente h relao

direta entre a DTM e o impacto na

QV em seus portadores. Estes

dados tambm ficaram evidentes

num estudo de 200328. A etiologia

da DTM ainda obscura, mas na

maioria dos pacientes com

sintomas parafuncionais observa-

se tenso psquica. A m ocluso,

o estresse, problemas emocionais,

doenas do sistema nervoso

central, distrbios do sono e o uso

de psicofrmacos esto entre os

fatores etiolgicos mais citados,

no havendo consenso a respeito

na literatura29.

O tratamento quiroprtico foi

realizado em dez sesses e adotou

um protocolo utilizando a SOT,

visando principalmente a

estabilizao da articulao

sacroilaca. Os estudos da SOT

observaram que existe uma relaode movimento recproco entre os

ossos da pelve e do crnio,

denominada de relao Lovett

Brothers; nessa relao o lio tem

relao com o osso temporal e o

sacro com o osso occipital. A ATM

tambm tem uma relao recprocacom a articulao sacroilaca e,


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portanto, depende da sua

estabilidade. A separao da

articulao sacroilaca pode resultar

em adaptao compensatria da

posio da ATM, podendo alterar a

mordida, o equilbrio, os ouvidos e a

posio de pescoo18.

Dentre as alteraes

musculoesquelticas comuns em

portadores de DTM, incluem-se

anteriorizao ceflica com flexo

do pescoo e da coluna cervical,

escpulas elevadas, regio anterior

do trax deprimida, equilbrio do

corpo anteriorizado e para baixo. A

hiperatividade dos msculos da

mastigao promove a contrao

dos msculos cervicais, alterando a

cintura escapular e plvica30. Na

pesquisa atual, o domnio da dor

muscular palpao demonstrou

alta frequncia, especialmente para

o msculo Esternocleidomastideo

(68%), Elevador da Escpula (68%)

e Trapzio Superior (64%). Aps o

tratamento quiroprtico, estesndices baixaram para 4%, 8% e

24% respectivamente (Grfico 5). A

terapia adotada observou, na faixa

etria entre 10 e 16 anos, melhora

significativa nos sintomas abertura

funcional, crepitao e desvio

mandibular. Os hbitosparafuncionais de ranger os dentes

e respirao oral regrediram em

20%. Foi notvel a melhora clnica

na viso quiroprtica, por meio da

transio de 72% dos que

partilhavam de mesmas

caractersticas de categoria 2 para a

categoria 1 da SOT, em apenas 10

sesses, ou seja, a relao da

sacroilaca com o crnio, a qual tem

como sintoma a DTM melhorou para

uma categoria que no tem como

indicativos problemas de ATM.

A opo pela fotogrametria

se deu devido facilidade e

viabilizao do instrumento. Os

efeitos proporcionados pelo

revista brasileira de quiropraxia vol 4 n 1

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