Edema Agudo do Pulmão

Autora: Drª. Maria Salete Moreira Gonçalves

Consultor: Prof. Dr. Santos

Medicina II

• Problema

• O edema agudo do pulmão é uma situação clinica, de muito sofrimento, com sensação de morte iminente e que exige atendimento médico urgente.

• Edema pulmonar

• Conceito:

• Sindrome decorrente de uma insuficiencia cardiaca provocando o enchimento dos pulmoes por liquido

• Pode acontecer pelo aumento da pressão capilar pulmonar, ou a alteração da permeabilidade capilar ou aos dois casos.

• Quando a capacidade dos líquidos excede a capacidade dos vasos linfáticos para drenar aprece o edema, primeiro no interstício e depois nos espaços alveolares.

Diagnostico Sintomas e sinais e exames complementares

• De inicio o liquido pode acumular-se sem produzir manifestações clinicas. Quando aparecem os sintomas:

• - Dispnéia ( de esforço)• - Tosse : de inicio improdutiva depois com expectoração rosada e aspecto espum

oso.• - Ansiedade e agitação• - hipoxemia: com manifestação de cianose.• - Extremidades frias.• - Sudorese intensa.• - Intolerância para o decúbito supino: buscando ar fresco, abrindo janelas,

abanando-se.• - A auscultação pulmonar, há perda do murmúrio vesicular e transmissão de ruídos

bronquiais sobre tudo a nível das bases e fervores finos e grossos segundo a gravidade do edema.

• E.C.G : pode revelar I.M.A oculto

• - Ecocardiograma: estenose valvular

• - R.X do tórax: ingurgitação dos vasos e dos lóbulos superiores, cardiomegalia, edema perihilar, e engrossamento dos linfáticos e das bases.

• Fisiopatologia

• O sistema respiratório esta constituído por um intercambio de gases, por ser necessário para movimentar os gases de dentro e fora do sistema respiratório por um mecanismo de controlo nervoso e por meio liquido encarregado do transporte de gases desde o sistema respiratório ao resto do organismo.

• As alterações da respiração podem afectar um de estes componentes ou todos eles. Muitos sintomas respiratórios têm a sua origem na falho de um componente do sistema devido a necessidade de um maior trabalho para realizar uma função respiratória.

• O sistema esta cuidadosamente equilibrado para conseguir a

melhor ventilação possível do sangue com o menor esforço.

• Edema pulmonar hemodinâmico cardiogenico

• O edema pulmonar mais freqüente é o cardiogenico, tanto aparece em forma de edema agudo associado a insuficiência valvular aortica repentina, a um infarto do miocárdio, a uma crise hipertensiva ou ainda na forma crônica produzido por um aumento da pressão auricular esquerda de causas diversas.

• A sintomatologia da forma aguda é inconfundível e consiste em:

• - Tosse

• - Ansiedade

• - Sudação

• - Palidez

• - Cianose com hipoxemia

• - Sinais de I.C como: ritmo de galope e sopro que podem ser confundidos pela presença de taquicardia.

• Edema pulmonar hemodinâmico não cardiogenico

• Pode produzir-se por causas não cardiogenicas. Com grande freqüência associa-se a ataques epilépticos, aumento da pressão intracraneal ou traumatismos craniais. A patogenia estudada explica que o aumento da pressão intracraneal, a lesão de pontos intracraneais específicos ou a crise convulsiva podem iniciar uma intensa descarga do sistema nervoso autônomo que da lugar a uma vasoconstrição sistêmica venosa e arterial transitória ou mantida com um importante aumento da pressão capilar pulmonar que condiciona ao edema agudo do pulmão.

• É importante reconhecer esta relação etiológica já que a hipoxemia resultante pode exigir um tratamento intenso e ameaçar a vida do doente.

• Este tipo de edema tem muito mau prognostico porque para o tratamento do edema temos de diminuir profundamente a vasoconstrição vascular sistêmica, o qual pode piorar ainda mais a perfusão intracraneal. Nos pacientes com edema pulmonar associado a um processo intracraneal, a consciência sempre esta diminuída, nestes casos o edema pulmonar pode dever-se a aspiração do conteúdo gástrico, este tipo é muito freqüente quando se produz uma crise hipertensiva.

• Outros tipos de edema agudo do pulmão

• - Edema pulmonar de grandes alturas • - Edema pulmonar unilateral• - Edema pulmonar por alteração da permeabilidade• - Edema pulmonar por gases irritantes• - Aspirações de ácidos • - Afogamento• - Pulmão de shock• - Embulia grasa• - Pneumonias viricas• - Insuficiência renal• - Edema por abuso de narcóticos•

Causas mais comuns:insuficiencia cardiaca esquerda ou doenca valvular mitral com consequente

grande aumento da pressao capilar pulmunar e inudacao dos espacos interticiais

Lesao da membrana pulmunar causada por infeccoes como pneumonia inalacao de substancias nocivas (gas cloridrico , díóxido de enxofre, etc.), com consequente extravasamento das proteínas plasmáticas e de liquido dos capilares;

O edema pulmonar agudo pode ser letal em horas e até mesmo em 20 a 30 minutos, se a pressão capilar se elevar até 25 a 30 mmHg acima do

nivel de segurança.

• Conducta e tratamento

• Conducta:

• Transportar a vitima na posição semi-sentada • Monitorizar sinais vitais • Proceder garrote em três membros, fazendo rodízio entre eles

com intervalos de dez minutos se for o caso.• Conduzir ao hospital de urgência

• Tratamento:

• O tratamento abarca três aspectos importantes:• A hipoxemia • As anomalias capilares pulmonares • As causas do edema

• Hipoxemia

• Necessidade primordial – oxigenação por via:• - Sonda nasal• - Mascara• - Intubação por ventilação

• Sempre mantendo níveis de PaO2 não inferiores a 60mm Hg e maiores se existe I.C esquerda, shock ou arritmias cardíacas.

• - Em caso de retenção de CO2 é quase seguro que seja necessária a intubação mecânica.

• - A ansiedade e a agitação originada pelo edema agudo do pulmão devem tratar-se com :

• - Sulfato de morfina em doses até 15mg I.V, suspendendo a administração do fármaco quando obtivermos resultados satisfactorios ou se observe depressão respiratória ou diminuição do nível de consciência.

• * Nunca administrar morfina nem outros sedativos no tratamento de um edema pulmonar quando a causa seja por um aumento da pressão intracraneal ou diminuição do nível de consciência.

• Anomalias capilares pulmonares

• - Se o edema é conseqüência de câmbios hemodinâmicos, o tratamento irá encaminhado a diminuir a pressão intracraneal.

• - Quando existe H.T.A, deve diminuir-se rapidamente com nitropussiato ou outras drogas vasodilatadoras.

• - Flebotomia: para diminuir as pressões e os volumes centrais e corrigir as arritmias.

• - Furosemida: por via I.V em doses de 20 – 40 mg.

• - Se defende o uso de curticoides se o edema se deve a um aumento permeabilidade ou a lesão directa do pulmão, mas não existem dados clínicos convenientes que apóiem o seu uso no humano.

• Manejo do paciente com edema agudo do pulmão

• Medidas de suporte

• - Elevar cabeceira do leito• - Garantir via aérea e acesso venoso adequados• - Oxigênio com mascara de venturi 50% ( se possível coletar

gasometria arterial para documentar hipoxemia e definir quantidade de oxigênio). Em caso de disfunção respiratória grave considerar preferencialmente ventilação mecânica não invasiva ( CPAP e BiPAP ) e, se necessário intubação endotraqueal

• - verificação dos sinais vitais e oximetria.• - Identificar possíveis fatores desencadeantes • - Revisão da historia do exame físico • - Revisão da medicação em uso, líquidos em infusão I.V• - Solicitar gasometria arterial, eletrólitos, enzimas cardíacas

• Manejo farmacológico

• - Se PA sistólica > 90 mm Hg sem sinais clínicos de choque• - Morfina 1- 5 mg I.V ( vigiar sonolência e depressão ventilatoria; repetir

se necessário, evitar dose superior a 10mg).• - Isossobida 5 mg SL 5/5 min• - Furosemida 20 – 40 mg IV• - considerar nitroglicerina 5- 50 µg/min IV continua ou nitropussiato de

sódio 0,5 – 10 µg/Kg/min •• - Se PA sistólica 70 – 100 mm Hg, sem sinais de choque:

dobutamina 2 – 20 µg/Kg/min.• Com sinais de choque: dopamina 5 – 15 µg/Kg/min, podendo ser

seguida então de dobutamina. Medidas acima( morfina, nitratos, furosemida ) quando PA sistólica > 90 mm Hg.

• Outras medidas:• - Monitoração hemodinâmica invasiva por caracterização cardíaca

direita( cateter de Swan-Ganz)• - colocação de balão de contrapulsação aórtico (BIA)

• Prognostico

• O prognostico do edema pulmonar depende do êxito do tratamento e da correção dos fatores desencadeantes por isso é sempre necessário a historia do doente e a busca de factores etiológicos. O tratamento pode ser simplesmente afastar o paciente do agente causal como: gases tóxicos, aplicação de ácidos, tratar os transtornos convulsivos, a insuficiência cardíaca ou a sepsis.

• O prognostico final depende do grau da lesão sofrida pelo pulmão e da natureza dos fatores desencadeantes.

• Bibliografia

• Tratado de medicina interna _ Jay H. Stein

Tomo I-A

• Roca _Medicina interna – Tomo II

• Clinica medica - 2ª edição

• Internet :

• - www.abcsaude.com.br

• - www.geocities.com