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EBOM – ESCOLA BRASILEIRA DE OSTEOPATIA DIPLOMAÇÃO EM OSTEOPATIA - DO
REGINA LÚCIA BRAGA SILVA BARROS
EFEITOS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO NO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
(ARTIGO)
BELO HORIZONTE - 2009
1
EFEITOS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO NO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
Regina Lúcia Braga Silva Barros ¹; Laís Cristina Almeida 2; Priscila
Albuquerque de Araújo 3
1. Autora. Fisioterapeuta.
2. Orientadora. Fisioterapeuta; Especialista em Osteopatia pela FCMMG;
Coordenadora Científica dos Cursos de RPG/Reposturarse e Osteopatia
pela FCMMG; Mestranda em Ciências do Desporto – Portugal.
3. Orientadora. Fisioterapeuta; Especialista em Osteopatia pela FCMMG;
Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas
Gerais, UFMG.
Endereço para contato com a autora:
Rua Domingos Vieira, no 587 – sala 1306.
Bairro Santa Efigênia. Belo Horizonte/MG.
CEP. 30150-240. Telefone: 31-3241-6300.
Email: [email protected]
2
EFEITOS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO NO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Regina Lúcia Braga Silva Barros *; Laís Cristina Almeida**; Priscila Albuquerque de Araújo*** * Aluna do curso de Pós-Graduação em Osteopatia Estrutural, Visceral e Craniana. ** Fisioterapeuta, Especialista em Osteopatia pela FCMMG, Coordenadora Científica dos cursos de RPG/ Reposturarse e Osteopatia pela FCMMG, Mestranda em Ciências do Desporto- Portugal. *** Fisioterapeuta, Especialista em Osteopatia pela FCMMG, Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG. Endereço: Rua Domingos Vieira, 587 – sala 1306, Santa Efigênia, Belo Horizonte/MG, CEP. 30150-240 Contatos: 31-32416300 / [email protected]
RESUMO A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo gastroduodenal provoca sintomas e/ou complicações esofágicos ou extra-esofágicos afetando negativamente a qualidade de vida do indivíduo. A osteopatia evidencia uma relação entre a anatomo-fisiologia da região esôfago-cardio-tuberositária com a DRGE, sugerindo também que a modalidade terapêutica baseada na osteopatia visceral pode ajudar no alívio dos sintomas. Portanto, objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do tratamento osteopático em sujeitos com diagnóstico de DGRE por meio dos questionários de qualidade de vida (HBQOL) e de percepção dos sintomas (QS-DRGE). Contou com uma amostra de cinco sujeitos com diagnóstico médico de DRGE. A metodologia se baseou, num primeiro momento, na aplicação dos questionários aos sujeitos. Posteriormente o grupo amostral foi submetido ao diagnóstico e tratamento osteopático. Foram realizadas quatro sessões de 60 minutos, uma vez por semana, e finalmente aplicados novamente os questionários. Os dados obtidos por esses instrumentos foram analisados através do cálculo de freqüências de cada variável antes e depois das quatro sessões. Os resultados sugerem que o entendimento das regiões anatomicamente ligadas à DRGE e os questionários QS-DRGE e HBQLO são ferramentas úteis que podem ajudar no estabelecimento de parâmetros para validar o tratamento osteopático. Sugerem também que a osteopatia é eficaz na melhora dos sintomas e qualidade de vida em indivíduos com DRGE.
PALAVRAS-CHAVES: Osteopatia. DRGE. Tratamento. Visceral. HBQOL. QS-DRGE.
ABSTRACT
The Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) is a condition that develops when the reflux of gastroduodenal contents causes symptoms or complications esophageal or extra-esophageal negatively affecting the quality of life of an individual. Osteopathy emphasizes a relationship between the anatomo-physiology of the cardio-esophageal-tuberositary region with GERD, also suggesting that the therapeutic modality based on visceral osteopathy can help relieve symptoms. Therefore, the aim of this study was to evaluate the effects of osteopathic treatment in subjects with chronic DGRE using questionnaires of quality of life (HBQOL) and perception of symptoms (QS-GERD). A group of five people with a diagnosis of GERD were used to demonstrate it. The methodology was based, initially, in the answering of questionnaires by that group.
3
Later they were submitted to diagnosis and osteopathic treatment. There were four sessions of 60 minutes once a week, and then the questionnaires were answerered once again. The data obtained by these instruments were analyzed by calculating the frequencies of each variable before and after the four sessions. The results suggest that the understanding of the regions anatomically connected to the GERD and the questionnaires QS-GERD and HBQLO are useful tools that can assist in establishing benchmarks to validate the osteopathic treatment. They also suggest that osteopathy is effective in improving symptoms and quality of life in individuals with GERD. KEY WORDS: Osteopathy. GERD. Treatment. Visceral. HBQOL. QS-GERD.
1. INTRODUÇÃO
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição que se
desenvolve quando o refluxo do conteúdo gastroduodenal provoca sintomas
e/ou complicações (VAKIL et al, 2006) esofágicas ou extra-esofágicas,
associadas ou não a lesões teciduais (MORAES et al, 2002).
Os sintomas característicos da DRGE são a queimação retroesternal
(azia) e a regurgitação e, dentre as manifestações de lesão esofágica, a mais
comum é a esofagite. O diagnóstico pode se basear em um, dois ou todos os
seguintes parâmetros: (a) presença de sintomas típicos; (b) exames que
demonstram o refluxo do conteúdo estomacal com monitorização do pH; e/ou
(c) detecção dos efeitos lesivos do refluxo, por meio da endoscopia, histologia
ou microscopia eletrônica (VAKIL et al, 2006).
A DRGE afeta negativamente a qualidade de vida do indivíduo e
aumenta os custos com a saúde (MOAYYEDI e TALLEY, 2006). Além disso,
devido a seu curso prolongado e à agressão erosiva do conteúdo ácido na
mucosa do esôfago, a DRGE pode evoluir com a formação de úlceras e
estenose esofágica e favorecer o desenvolvimento de adenocarcinoma de
esôfago (MOAYYEDI e TALLEY, 2006; KAHRILAS, 2008).
A prevalência da DRGE no mundo ocidental varia entre 10% e 20%3. No
Brasil estima-se que aproximadamente 12% de sua população apresentem
sintomas dessa patologia. Quanto à predisposição, são considerados fatores
de risco para a DRGE a história familiar e obesidade (MORAES-FILHO et al,
2005; BARROS, 2005). Outros fatores podem ser responsáveis pela DRGE,
considerados como exógenos e iatrogênicos, incluindo aí dieta inadequada e
4
uso de drogas, e fatores endógenos, como alterações na capacidade de
esvaziamento gástrico, câncer, alterações hormonais, entre outros (BARROS,
2005).
Quanto ao seu fator fisiológico, relata-se que a DRGE decorre de um
distúrbio do peristaltismo do esôfago ou pela insuficiência do esfíncter inferior
daquele órgão em agir como uma barreira anti-refluxo, sobretudo na presença
de um aumento das pressões intra-abdominais, como o que se observa na
obesidade (KAHRILAS, 2004; ORLANDO, 2008). O esfíncter inferior do
esôfago e o diafragma crural constituem os esfíncteres intrínsecos e
extrínsecos, respectivamente, relacionados a essa afecção, e são
anatomicamente sobrepostos e ancorado um ao outro pelo ligamento
frenoesofágico (MITTAL e BALABAN, 1997). Qualquer deficiência nesta
barreira permitirá o trânsito retrógrado do estomago para o esôfago.
Pesquisas recentes têm demonstrado estreita relação entre o
relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago e a separação espacial
entre o músculo diafragma na presença da DRGE (CASTRO et al, 1999;
ELSIG, 1999; CHINZON, 2002). O relaxamento transitório é um mecanismo
fisiológico em resposta à distensão gástrica via reflexo vagal. Em indivíduos
com DRGE, a abertura do esfíncter parece ser maior, favorecendo o refluxo
patológico e a separação espacial entre o músculo diafragma e o esfíncter
inferior do esôfago parece estar relacionado à presença de hérnia hiatal
(RICHTER, 2007). Estudos demonstraram, por meio de manometria de alta
resolução, que em presença de pequena hérnia hiatal ocorre freqüentemente
uma redução espontânea temporária da hérnia. Mostrou também que há maior
refluxo durante a presença da hérnia. (Bredenoord et al 2006)
Já o tratamento da DRGE tem como objetivo proteger a mucosa do
esôfago e, eventualmente, as estruturas respiratórias do contato com os
conteúdos gástrico e duodenal, diminuindo os riscos e intensidade das
complicações. As condutas mais comuns no tratamento são os medicamentos
e as modificações na dieta, visando diminuir a acidez que provoca erosão da
mucosa esofágica. Condutas conservadoras que abordam as disfunções
mecânicas da DRGE, em geral, limitam-se a modificações comportamentais,
tais como elevar da cabeceira da cama, diminuir a quantidade de alimento
ingerido durante as refeições, evitar deitar-se nas 2 horas após as refeições,
5
reduzir ou cessar o uso do fumo e reduzir o peso corporal (NASI, MORAES-
FILHO e CECCONELLO, 2006).
Embora se obtenha resultados satisfatórios com o tratamento
medicamentoso em muitos casos, é necessário que o mesmo seja efetuado por
tempo prolongado. Desse modo, o custo elevado e a exposição a efeitos
colaterais podem tornar esta modalidade terapêutica inconveniente. Além
disso, os medicamentos se dirigem ao alívio dos sintomas e não à correção
das alterações (NASI, MORAES-FILHO e CECCONELLO, 2006). A alternativa
para os casos refratários aos medicamentos tem sido a cirurgia. E como a base
da fisiopatologia da DRGE parece ser a alteração mecânica entre a função do
esfíncter inferior do esôfago e a posição do diafragma em relação ao esfíncter,
as formas de tratamento mais adequadas parecem ser aquelas que corrijam
esta disfunção.
Por outro lado, o método de tratamento específico para corrigir
disfunções muscoloesqueleticas, viscerais, fasciais e cranianas é a osteopatia.
Esta, em 1887, foi definida pela Convenção Européia de Osteopatia como uma
ciência, uma arte e uma filosofia dos cuidados da saúde, baseados nos
conhecimentos científicos em evolução. Sua filosofia engloba o conceito de
unidade da estrutura do organismo vivo e suas funções. Sua especificidade
consiste em utilizar um modo terapêutico que visa reorganizar as relações de
mobilidade e de flutuação das estruturas anatômicas. Para essa ciência a
disfunção osteopática é uma restrição de mobilidade da estrutura e esta
disfunção é geralmente reversível (AUQUIER e CORRIAT, 1997).
A osteopatia considera que o corpo funciona como uma unidade de
partes integradas e, portanto, cada função do organismo, respiratória,
digestiva, cardíaca, entre outras, estará interligada através de elementos
estruturais anatômicos (CHAITOW, 1982). A unidade do corpo e a inter-relação
das estruturas são feitas pelo sistema fascial. Fáscia é o componente de tecido
mole do sistema conjuntivo que permeia todo o corpo humano. Ela forma uma
matriz tridimensional de suporte estrutural contínua no corpo inteiro. A fáscia
rodeia e interpenetra todos os órgãos, músculos, ossos e fibras nervosas,
criando um ambiente único para os sistemas funcionais do corpo (FASCIA
RESEARCH CONGRESS, 2007). Neste sentido, se uma das partes está
restrita, as outras sofrerão adaptações e compensações, eventualmente
6
levando a problemas de saúde. O mau alinhamento das estruturas anatômicas
provoca uma compensação em tecidos adjacentes ou distantes que impedem o
movimento normal, desencadeando um processo contínuo de compensações
que podem gerar diversas doenças.
A osteopatia é também uma modalidade terapêutica que visa a
restauração da mobilidade fisiológica das estruturas internas. Por meio de
alongamentos suaves, manipulações e mobilizações, o tratamento osteopático
visa restabelecer a resiliência normal das estruturas conjuntivas em torno das
vísceras. Tem sido utilizado em casos de desordens funcionais, tais como a
síndrome do cólon irritável, com resultados positivos quanto à diminuição dos
sintomas e melhora na qualidade de vida (HUNDSCHEID et al, 2007). E a
osteopatia visceral, especificadamente, consiste no uso de manobras passivas
articulares e alongamento miofascial para o tratamento de disfunções das
vísceras.
Note-se que a região esôfago-cardio-teberositária é uma zona de
trações mecânicas de diferentes pressões: pressões toraco-abdominal e do
entorno anatômico. Existe entre a caixa torácica e abdominal uma troca
constante de pressão intermediada pelo diafragma. Então o esôfago e a parte
alta do estômago são tracionados por forças de pressão negativa do tórax e
por forças de pressão positiva do abdome, podendo provocar patologias
mecânicas na região (BARRAL e MERCIER, 1983; KAHLE, PLATZER e
LEONAHARDT 1988). Portanto, pode-se inferir que o tratamento osteopático
da DRGE consiste na liberação das disfunções das estruturas relacionadas
com a região esôfago-cardio-tuberositária: diafragma, costelas, vértebras,
estômago, peritônio, crânio, entre outras, e envolve tratamento
musculoesquelético, craniano, visceral e fascial.
Por esse motivo, no presente estudo, as manobras utilizadas visaram: o
alongamento da cadeia inspiratória e relaxamento do diafragma e dos seus
pilares, buscando restaurar a mobilidade e posicionamento, com conseqüente
melhora das trocas de pressão intratorácicas e abdominal; melhorar a
neurovascularização e a circulação dos líquidos, gases e mobilidade global das
vísceras e diminuir a tensão do trato gastrointestinal; melhorar as fixações
restaurando a mobilidade das estruturas e suas funções; relaxar as fibras
conjuntivas envolvidas na junção gastroesofágica que estão em conexão com o
7
fígado; recuperar a extensibilidade da junção gastroesofágica; relaxar a
pressão e o espasmo do esfíncter inferior do esôfago; reduzir a compressão
neural e permitir uma troca, ritmo e amplitude normais do movimento craniano;
liberar a base do crânio, os temporais que estão em conexão com o forame
jugular, o nervo vago e o fluxo venoso; restaurar o equilíbrio das tensões
membranosas permitindo um ritmo e amplitudes normais do movimento
craniano; avaliar a cervical (C3-C4), origem do nervo frênico (BARRAL e
MERCIER, 1983; OLIVEIRA, 2003).
Porém, até o presente momento, foram detectados poucos estudos que
avaliem o efeito do tratamento osteopático na DRGE. (Ferreira, 2007) aponta,
em sua pesquisa, relativa eficácia na redução de sintomas causados pala
DRGE por meio da terapêutica osteopática, embora a autora não utilizasse um
método de avaliação consistente. Por isso o presente estudo utiliza dois
questionários, validados para o português, para uma avaliação
multidimensional da qualidade de vida e da percepção dos sintomas
decorrentes do DRGE, buscando auxiliar na credibilidade dos resultados.
Assim, o objetivo deste estudo é avaliar, por meio dos questionários de
qualidade de vida (HBQOL) e percepção dos sintomas (QS-DRGE), validados
no Brasil, os efeitos do tratamento osteopático em sujeitos com diagnóstico de
DGRE.
2. METODOLOGIA
2.1 Tipo de Estudo
O presente trabalho é um estudo clínico, longitudinal e qualitativo.
2.2 Amostra
A amostra, de conveniência, foi composta por cinco sujeitos com
diagnóstico médico de DRGE. A todos já tinha sido administrado algum tipo
propedêutica e terapêutica médica relativas ao DRGE.
A amostra compunha-se de homens e mulheres de 18 a 53 anos que
apresentassem pelo menos dois sintomas de DRGE: azia, tosse, rouquidão,
laringite, regurgitação, dentre outros. Os critérios de exclusão foram: cirurgias
prévias de estômago e esôfago, complicações da DRGE (úlcera ou estenose
8
esofágica e esôfago de Barrett e alterações de cognição que impedissem a
compreensão dos procedimentos propostos. Todos os sujeitos foram
solicitados a ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo
1).
2.3 Instrumentação
2.3.1 HBQOL
O HBQOL é um instrumento validado em português do Brasil e é
utilizado para uma avaliação multidimensional de como a azia afeta a qualidade
de vida em sujeitos com DRGE (PEREIRA et al, 2007) (Anexo 2).
2.3.2 QUESTIONÁRIO DE SINTOMAS QS-DRGE
O QS-DRGE é um questionário reconhecido devido a sua fácil
compreensão e aplicação, avalia a percepção do paciente quanto ao seu
estado de saúde e seus sintomas. Foi validado para o português em 2004
(anexo 3) e. (Fornari et al, 2004)
2.4 Procedimentos
Todos os sujeitos da amostra foram previamente avaliados por
gastroenterologistas, tendo sido confirmando o diagnóstico de DRGE.
Inicialmente os pesquisadores aplicaram os questionários (QS-DRGE e
HBQOL). Posteriormente, o grupo amostral foi submetido ao diagnóstico e
tratamento osteopático, composto por manobras para o diafragma, abdome,
peritônio, fígado, costelas, junção gastroesofágica, cervical, esfíncter do
esôfago, cárdia, dobradiça T12-L1, C3-C4, esfeno-basilar, base craniana,
temporal e forame jugular.
Foram realizadas quatro sessões de 60 minutos, uma vez por semana,
seguindo o tratamento com manobras para as regiões acima indicadas. Ao final
de quatro sessões eram aplicados novamente os questionários de Sintomas
QS-DRGE e o de qualidade de vida HBQOL. Posteriormente os dados foram
analisados.
9
0
1
2
3
4
5
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 2 HBQOL - Conseguiu fazer menos que
gostaria devido a azia?
Sim
Não
2.5 Análise Estatística
Para análise estatística do questionário e do banco de dados foi utilizado
o programa Epi info, versão 3.5.1, e esta análise foi obtida através do cálculo
de freqüências de cada variável antes e depois das quatro sessões, devido ao
número reduzido da amostra.
3. RESULTADOS
Os resultados comparativos obtidos estão apresentados nos gráficos
abaixo. Ao lado de cada gráfico, em legenda, estão relacionadas as respostas
possíveis para cada uma das perguntas propostas. As repostas estão
indicadas nos gráficos pelas colunas e suas respectivas cores. As alturas das
colunas, nos gráficos, representam o número de pessoas que responderam
afirmativamente a respectiva pergunta.
No gráfico, ao lado um do outro, estão os dois conjuntos de colunas que
representam as respostas obtidas antes e depois do tratamento para todos os
sujeitos da amostragem.
Como já foi indicado acima, e pode ser visto nos Anexos 1 e 2 relativos
aos questionários HBQOL e QS-DRGE, cada gráfico corresponde a uma
pergunta específica de cada um desses instrumentos e estão dispostos na
ordem de apresentação da pergunta.
0
2
4
6
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 1 HBQOL - Reduziu a quantidade de tempo que
você gastava no trabalho ou em outras atividades devido
a sua azia?
Sim
Não
10
0
1
2
3
4
5
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 3 HBQOL - Ficou limitado no tipo de
trabalho ou outras atividades devido a azia?
Não
Sim
0
1
2
3
4
5
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 4 HBQOL - Teve dificuldade em executar
o trabalho ou outras atividades?
Sim
Não
0
1
2
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 5 HBQOL - Durante a semana passada o
quanto a sua azia interferiu com as suas atividades
sociais normais, com família, amigos, vizinhos ou
grupos?
Nenhum pouco
Discretamente
Moderadamente
Bastante
Extremamente
00,5
11,5
22,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 6 HBQOL - Quanto de dor em queimação você
teve durante a semana passada?
Nenhuma
Muito leve
Leve
Moderada
Severa
11
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 8 HBQOL - Durante a semana passada
que quantidade de tempo a azia interfereiu com o
seu sono?
Nenhum pouco dotempo
Um pouco do tempo
Algum tempo
Uma boa parte dotempo
A maior parte dotempo
O tempo todo
0
1
2
3
4
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 7 HBQOL - Durante a semana passada o quanto
a azia interferiu com o seu trabalho normal (incluindo
ambos os trabalhos externos e da casa)?
Nenhum pouco
Discretamente
Moderadamente
Bastante
Extremamente
12
0
1
2
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 9 HBQOL - Durante a semana passada que quantidade de tempo
você teve problemas para pegar no sono ou para ficar dormindo a noite
toda por causa da sua azia?
Nenhum pouco do tempo
Um pouco do tempo
Algum tempo
Uma boa parte do tempo
A maior parte do tempo
O tempo todo
0
1
2
3
4
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 10 HBQOL - Em que quantidade de tempo durante a
semana passada a azia fez com que você mudasse o tipo de
comida ou a quantidade que você comia?
Nenhum pouco do tempo
Um pouco do tempo
Algum tempo
Uma boa parte do tempo
A maior parte do tempo
O tempo todo
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 11 HBQOL - Em que quantidade de tempo durante a semana
passada a azia fez a comida parecer nenhum pouco apetitosa ou gostosa?
Nenhum pouco do tempo
Um pouco do tempo.
Algum tempo
Uma boa parte do tempo
A maior parte do tempo
O tempo todo
13
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 12 HBQOL - Em que quantidade de tempo, durante a
semana passada a azia reduziu a sua disposição?
Nenhum pouco do tempo
Um pouco do tempo
Algum tempo
Uma boa parte do tempo
A maior parte do tempo
O tempo todo
00,5
11,5
22,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 13 HBQOL - Em que quantidade de tempo a azia
impediu que você fizesse o tipo de coisa que outras
pessoas da sua idade fazem?
Nenhum pouco do tempo
Um pouco do tempo
Algum tempo
Uma boa parte do tempo
A maior parte do tempo
Todo o tempo
00,5
11,5
22,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 14 HBQOL - Em média quanta dor a azia lhe
causou?
Nenhum pouco
Discretamente
Moderadamente
Bastante
Extremamente
14
0
1
2
3
4
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 15 HBQOL - O quanto a azia tem lhe preocupado
ou afligido?
Nenhum pouco
Discretamente
Moderadamente
Bastante
Extremamente
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos
sintomas
Gráfico 1 QS-DRGE - Quanto o incomoda sua azia?
Não sinto
Sinto mas não me
incomoda
Sinto e me incomoda,
mas não todos os dias
Sinto e me incomoda
todos os dias
Sinto isto atrapalha o que
eu faço durante o dia
Sinto e os sintomas não
me deixam fazer nada
15
0
0,5
1
1,5
2
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 2 QS-DRGE - Sente azia quando
esta deitado?
Não sinto
Sinto mas não me
incomoda
Sinto e me incomoda,
mas não todos os dias
Sinto e me incomoda
todos os dias
Sinto e isto atrapalha o
que eu faço durante o dia
Sinto e os sintomas não
me deixam fazer nada
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 3 QS-DRGE - Sente azia quando está em pé?
Não sinto
Sinto mais nãoincomoda
Sinto e me incomoda,mas não todos osdias
Sinto e me incomodatodos os dias
Sinto e isso atrapalhao que eu faço duranteo dia
Sinto e os sintomasnão me deixam fazernada
16
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 4 QS-DRGE - Sente azia após as refeiçoes?
Não sinto
Sinto mas não me incomoda
Sinto e me incomoda, mas
não todos os dias
Sinto e me incomoda todos os
dias
Sinto e isso atrapalha o que
eu faço durante o dia
Sinto e os sintomas não me
deixam fazer nada
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 5 QS-DRGE - A azia altera seus hábitos de
alimentação?
Não sinto
Sinto mas não incomoda
Sinto e me incomoda, mas não
são todos os dias
Sinto e me incomoda todos os
dias
Sinto e isso atrapalha o que
eu faço
Sinto e os sintomas não me
deixam fazer nada
0
0,5
1
1,5
2
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 6 QS-DRGE - A azia acorda você durante o sono?
Não sinto
Sinto mas não incomoda
Sinto e me incomoda,
mas não todos os dias
Sinto e me incomoda
todos os dias
Sinto e isso atrapalha o
que eu faço durante o dia
Sinto e os sintomas não
me deixam fazer nada
17
0
0,5
1
1,5
2
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 7 QS-DRGE - Você sente dificuldade para engolir?
Não sinto
Sinto mas não
incomoda
Sinto e me incomoda,
mas não todos os dias
Sinto e me incomoda
todos os dias
Sinto e isto atrapalha o
que eu faço durante o
dia
Sinto e os sintomas
não me deixam fazer
nada
00,5
11,5
22,5
33,5
4
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 8 QS-DREGE - Você sente dor ao engolir?
Não sinto
Sinto mas não incomoda
Sinto e me incomoda, masnão todos os dias
Sinto e me incomodatodos os dias
Sinto e isso atrapalha oque eu faço durante o dia
Sinto os sintomas e nãome deixam fazer nada
18
0
0,5
1
1,5
2
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos
sintomas
Gráfico 9 QS-DRGE - Se você precisa tomar
remédio, isto atrapalha o seu dia-a-dia?
Não sinto
Sinto mas não meincomoda
Sinto e meincomoda, mas nãotodos os dias
Sinto e me incomodatodos os dias
Sinto e isto atrapalhao que eu façodurante o dia
Sinto e os sintomasnão me deixam fazernada
0
0,5
1
1,5
2
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 10 QS-DRGE - Volta líquido ou alimento do
estômago em direção a boca?
Não sinto
Sinto, mas não incomoda
Sinto e me incomoda, masnão todos os dias
Sinto e me incomoda todosos dias
Sinto e isso atrapalha o queeu faço durante o dia
Sinto e os sintomas não medeixam fazer nada
19
0
0,5
1
1,5
2
Pessoas
Antes Depois
Quantificação dos sintomas
Gráfico 11 QS-DRGE - Qual o grau de
satisfação com a sua situação atual?
Muito satisfeito
Satisfeito
Neutro
Insatisfeito
Muito insatisfeito
Incapacitado
4. DISCUSSÃO
Pelos achados apresentados nos resultados pode-se perceber melhoras
significativas nos níveis de qualidade de vida e na intensidade dos sintomas e
transtornos advindos da DRGE, como observado nos gráficos. O que em parte
confirma os resultados obtidos em outro estudo relacionadas à diminuição dos
sintomas. (Ferreira, 2007)
O uso de manobras para regiões especificamente relacionadas ao
DRGE, como o diafragma, abdome, peritônio, fígado, costelas, junção
gastroesofágica, cervical, esfíncter do esôfago, cárdia, dobradiça T12-L1, C3-
C4, esfeno-basilar, base craniana, temporal e forame jugular, conjuntamente
como o uso dos questionários, respondem a uma tentativa de uniformização e
validação do tratamento utilizado. Se por meio dos questionários é possível
uma análise razoavelmente segura quanto a possibilidade de diminuição dos
sintomas relativos ao DRGE, as manobras apontam para as condições do
funcionamento eficiente junção esôfago-cardio-tuberositária: um diafragma
elástico e tônico; uma boa tensão longitudinal do esôfago; um entorno
anatômico flexível e extensível; um equilíbrio das pressões tóraco-abdominais;
e, finalmente, um bom estado geral do paciente (BARRAL e MERCIER, 1983).
Ao atravessar o diafragma, no estreitamento esofagiano inferior, o
esôfago é acompanhado pelo nervo vago que forma o plexo esofagiano e os
20
troncos vagais e também pelos nervos pneumogástricos. Disfunções nesta
região pode ser acompanhados de distúrbios relacionados ao nervo vago e,
também, do tônus e de elasticidade dos pilares do diafragma, que forma o anel
fibroso do orifício esofagiano (BARRAL e MERCIER, 1983).
Desta forma, estas relações anatomo-funcionais justificam o tratamento
baseado nas manobras osteopáticas das regiões descritas neste trabalho,
sugerindo também sua relação com a DRGE. Além disso, o esôfago está em
relação com a coluna vertebral através da aponeurose pré-vertebral e dos
músculos pré-vertebrais. A porção diafragmática do esôfago relaciona-se com
os pilares do diafragma, com o ligamento triangular esquerdo do fígado, com o
peritônio parietal que recobre o diafragma e o peritônio esofagiano e através do
diafragma com as cartilagens costais 5ª, 6ª, 7ª e 9ª costelas. A grossa
tuberosidade do estômago está ligada ao diafragma pelo ligamento freno-
gástrico. O orifício inferior do estômago possui inserções fibrosas com a pleura
e o mediastino. (Barral e Mercier 1983)
É importante ressaltar que a mobilidade do peritônio assegura a relação
de mobilidade dos órgãos na cavidade peritoneal e a estreita relação do
esôfago com a fáscia cervical, pois o esôfago se localiza entre o espaço
conjuntivo das duas lâminas superficial e profunda da fáscia cervical. Assim o
esôfago é a continuação da faringe, que é um tubo suspenso na base do crânio
pela fascia faringo-basilar, o que nos leva pensar nas relações entre o esfíncter
do esôfago, a cervical e o crânio.
Segundo achados , o tecido conectivo fascial é ricamente inervado por
mecanorreceptores, encontrados em todo tipo de tecido conectivo como
tendões, ligamentos, aponeuroses e cápsulas articulares mecanorreceptores
intrafascial de Pacini, paciniforme e de Ruffini. Os órgãos de Ruffini são
particularmente interessantes, com alta responsividade a pressões tangenciais,
possuindo uma rica rede de receptores intersticiais. A estimulação destes
receptores pode provocar mudanças no sistema nervoso autônomo (SNA)
como a diminuição da atividade simpática. O estímulo de receptores sensoriais
tem demonstrado levar a uma diminuição do tônus simpático e uma mudança
na viscosidade do tecido local (SCHLEIP, 2003).
Estudos a fáscia crural em humanos com fotomicroscopia eletrônica.
Encontraram células musculares lisas dentro das fibras de colágeno e
21
inúmeras perfurações na camada fascial superficial caracterizadas por uma
tríade de veia, artéria e nervo, sendo que a maioria dos nervos nessas tríades
eram autônomos. (Staubesand e Li, 1997). A estimulação dos
mecanorreceptores intrafasciais, essencialmente terminações livres, dispara o
SNA para alterar o tônus das células musculares lisas intrafasciais. (Yahia et al,
1992)
Desta forma, a literatura especializada indica que os resultados
significativos do nosso estudo não devem ser entendidos somente por
propriedades mecânicas, mas também por propriedades neuro-sensoriais e
auto-reguladoras.
5. CONCLUSÃO
No presente estudo, o entendimento das regiões anatomicamente
ligadas à DRGE e os questionários QS-DRGE e HBQLO se mostraram
ferramentas úteis que podem ajudar no estabelecimento de parâmetros
conjuntos para validar o tratamento osteopático daquela disfunção. Portanto, a
osteopatia parece eficaz para melhorar os sintomas e qualidade de vida em
indivíduos com DRGE e resistentes a medicamentos, ainda que o presente
estudo se baseie num reduzido numero de sessões.
Finalmente, se pelo número reduzido da amostragem deve-se se ter
cautela em estender os resultados no sentido de uma generalização, o
reduzido número de sessões e as manobras para regiões específicas
relacionadas à DRGE possibilitam considerar que disfunções relacionadas às
regiões esôfago-cardio-tuberositária podem, de fato, estarem ligadas com a
DRGE. Ainda assim, sugerem-se pesquisas futuras com uma metodologia que
comporte uma maior amostragem e um número maior de sessões de
tratamento osteopático como garantias de melhor validação.
22
6. BIBLIOGRAFIA
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24
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: EFEITO DE TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS NO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça
ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas
completamente.
1 ) Introdução
Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa EFEITO DE TÉCNICAS
OSTEOPÁTICAS NO REFLUXO GASTROESOFÁGICO.
Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o
estudo e o seu papel nesta pesquisa.
É preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu
consentimento livre e esclarecido por escrito.
2 ) Objetivo
O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos do tratamento osteopático em
sujeitos com diagnóstico de DGRE por meio de um estudo experimental.
3 ) Procedimentos do Estudo
Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a comparecer no
serviço de de Osteopatia determinado pela pesquisadora.
4 ) Riscos e desconforto
Você não correra nenhum tipo de risco durante as manobra realizadas, poderá
ter algum desconforto durante as manobras mas, de leve intensidade.
25
5 ) Benefícios
A participação na pesquisa não acarretará gasto para você, sendo totalmente
gratuita. Possivelmente, os resultados dessa pesquisa trarão benefício imediato
a você, pois poderá aliviar os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico.
Além disso, este estudo poderá ajudar várias pessoas com a doença do refluxo
gastroesofágico.
6 ) Tratamento Alternativo
Os participantes do grupo do tratamento osteopático serão submetidos a um
tratamento baseado em palpação e manobras de alongamento e manipulação
suaves e confortáveis. Além disso, poderão tomar medicamentos indicados
pelos pesquisadores em caso de azia e regurgitação.
7 ) Custos/Reembolso
Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo. Você também
não será reembolsado com o gasto para se locomover de casa até o local da
pesquisa e para retornar para casa.
8 ) Responsabilidade
Toda responsabilidade do presente projeto é de Regina Braga, que deverá ser
contactada caso haja qualquer problema. O contato pode ser feito a cobrar pelo
telefone 3227-1662.
9 ) Caráter Confidencial dos Registros
Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo não
poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de
saúde que estarão cuidando de você, agências governamentais locais, o
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Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo está sendo
realizado, o patrocinador do estudo e seus representantes podem precisar
consultar seus registros. Você não será identificado quando o material de seu
registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa.
Ao assinar este consentimento informado, você autoriza as inspeções em seus
registros. Para registro de suas informações será assinalado um número ao
seu nome, e toda informação buscada será referenciada usando este número.
10 ) Participação
Sua participação nesta pesquisa consistirá em submeter-se ao tratamento
osteopático e seguir as orientações de medicamento.
É importante que você esteja consciente de que a participação neste estudo de
pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a
participar ou sair do estudo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. Em caso de você
decidir retirar-se do estudo, deverá notificar ao profissional e/ou pesquisador
que esteja atendendo-o. A recusa em participar ou a saída do estudo não
influenciarão seus cuidados nesta instituição.
11 ) Para obter informações adicionais
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone do pesquisador
principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora
ou a qualquer momento. Caso você venha a sofrer uma reação adversa ou
danos relacionados ao estudo, ou tenha mais perguntas sobre o estudo, por
favor, entre em contato com o pesquisador pelo telefone 32271662.
27
Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como participante do
estudo clínico, você também poderá contatar uma terceira parte/pessoa, que
não participa desta pesquisa, o Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa
da Instituição, no telefone (31) 3238.8838.
12 ) Declaração de consentimento
Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de
assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os
métodos e meios a ser utilizado, as inconveniências, riscos, benefícios e
eventos adversos que podem vir a ocorrer em conseqüência dos
procedimentos..
Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima.
Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste
estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para
todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste
formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para me retirar do
estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra
penalidade.
Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para
participar como paciente deste estudo.
Nome do participante (em letra de forma)
Assinatura do participante ou representante legal Data
28
Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os
possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante
e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu
representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas
em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu
essa explicação.
Assinatura do pesquisador Data