SISTEMA RENAL

Rins: Funções, Anatomia e Processos Básicos

A composição do fluido que banha todas as células poderia ser drasticamente alteradas pelas

trocas entre as células e o ambiente fluido externo se não existissem mecanismos que

mantivessem o ECF estável.

Os rins realizam diversas funções com o objetivo de manter a homeostase

Os rins, em conjunto com os impulsos hormonais e neurais que controlam seu funcionamento,

são os principais órgãos responsáveis pela manutenção da estabilidade do volume do ECF,

pela composição dos eletrólitos e pela osmolaridade (concentração de solutos). Ao regular a

quantidade de água e de diversos componentes do plasma preservados pelo organismo ou

eliminados na urina, os rins conseguem manter o equilíbrio entre água e eletrólitos dentro da

faixa muito estreita compatível com a vida, apesar da grande variedade de ingestões e perdas

desses constituintes através de diversas vias. Os rins não apenas se ajustam para as amplas

variações na ingestão da água, sal e outros eletróliticos, mas também regulam a produção

urinária desses componentes do ECF, assim compensando perdas anormais decorrente de suor

intenso, vômito, diarreia ou hemorragia. Assim, para que os rins cumpram seu papel na

manutenção da homeostase, a composição da urina varia bastante.

Quando o ECF te um acúmulo de H2O ou de um eletrólito específico, como o sal (NaCl), os

rins podem eliminar este excesso na urina. Se houver deficiência, os rins não poderão fornecer

quantidades adicionais do componente escasso, mas são capazes de limitar as perdas urinárias

do material em pouca quantidade e, assim, preservá-lo até que a pessoa possa ingerir mais da

substância em falta. Portanto, os rins podem compensar mais eficientemente os excessos do

que as faltas. Na verdade, em alguns casos, os rins não conseguem interromper

completamente a perda de uma substância valiosa pela urina, embora este possa estar em

falta. Um grande exemplo é o caso do déficit de H2O. Mesmo se uma pessoa não puder ingerir

nenhuma água, os rins precisam expelir cerca de meio litro de H2O na urina todos os dias para

cumprir outras funções principais, como limpadores do organismo.

Além da importante função reguladora dos rins na manutenção do equilíbrio de fluidos e

eletrólitos, eles são a principal via de eliminação de detritos metabólicos potencialmente

tóxicos e componentes estranhos do organismo. Esses detritos não podem ser eliminados na

4

forma sólida – devem ser excretados em solução, obrigando, assim, os rins a produzir um

volume mínimo de cerca de 500 ml de urina cheia de resíduos diariamente. Como a H2O

eliminada na urina deriva do plasma sanguíneo, após algum tempo uma pessoa privada de

H2O urina até a morte: volume do plasma cai para níveis fatais à medida que sua reserva de

H2O é inexoravelmente expelida junto com os resíduos.

Os rins formam a urina; o restante do sistema urinário transportando a urina para o

exterior

O sistema urinário é formado pelos órgãos formadores de urina – os rins – e pelas estrutras

que levam a urina dos rins para o ambiente externo para posterior eliminação. Os rins são um

par de órgãos em formato de feijão, com 10 cm a 12,50 cm de comprimento, localizados na

parte posterior da cavidade abdominal, um em cada lado da coluna vertebral, pouco acima da

linha da cintura. Cada rim é alimentado por uma artéria renal e uma veia renal, que,

respectivamente, entram e saem do rim no entanto medial que dá a este órgão seu formato. Os

rins atuam no plasma, que flui através dele para produzir urina, preservando os materiais a

serem retidos no organismo e eliminando materiais indesejáveis pela urina.

Depois que a urina é formada, ela é direcionada a uma cavidade de coleta central, a pélvis

renal, localizada no centro interno medial de cada rim. Dali, a urina é canalizada para dentro

do ureter, um ductor com paredes de músculo liso que sai na borda medial bastante próxima

à artéria e à veia renais. Ha dois ureteres, cada um levando a urina de cada rim para a única

bexiga.

A bexiga, que armazena a urina temporariamente, é um saco oco e expansível, com paredes

de músculo liso. Periodicamente, a urina é esvaziada da bexiga para a parte externa através de

outro tubo, a uretra, como resultado da contração da bexiga. A uretra das mulheres é reta e

curta, passando diretamente do gargalo da bexida para a parte externa. Nos homens, a uretra é

muito mais longa e segue um percurso curvo da bexiga para a parte externa, atravessando a

próstata e o pênis. A uretra masculina tem a função dupla de fornecer uma via de eliminação

de urina pela bexiga e uma passagem para o sêmen a partir dos órgãos reprodutivos. A

próstata fica abaixo do gargalo da bexiga e envolve completamente a uretra.

O aumento da próstata, que frequentemente ocorre na meia-idade ou depois, pode bloquear

parcial ou completamente a uretra, impedindo o fluxo de urina.

As demais partes do sistema urinário, além dos rins, servem meramente de ductos para

transporte da urina para o ambiente externo. Depois de formada pelos rins, a urina não muda

sua composição ou volume enquanto se move pelo restante do trato.

5

O néfron é a unidade funcional do rim

Cada rim consiste em cerca de 1 milhão de microscópicas unidades funcionais

conhecidas como néfrons, unidas por tecido conectivo. Lembre-se que uma unidade funcional

é a menor unidade dentro de um órgão capaz de executar todas as funções desse órgão. Como

a principal função dos rins é produzir urina e, assim, manter a constância na composição de

ECF, um néfron é a menor unidade capaz de formar urina.

A organização dos néfrons dentro dos rins origina duas regiões diferentes – uma

região externa, chamada de córtex renal, de aparência granular, e uma região interna, a

medula renal, composta por triângulos estriados, as pirâmides renais.

O conhecimento sobre a organização de um néfron individual é essencial para o

entendimento da diferença entre as regiões cortical e medular do rim e, mais importante, para

o entendimento da função renal. Cada néfron consiste de um componente vascular e um

componente tubular, ambos intimamente relacionadas, tanto em termos de estrutura como de

função.

COMPONENTE VASCULAR DO NÉFRON – A parte dominante do compomente

vascular do néfron é o glomérulo, um aglomerado esférico de capilares através do qual parte

da água e dos solutos é filtrada do sangue que passa por eles. Este fluido filtrado, que possui

composição quase idêntica à do plasma, atravessa então o componente tubular do néfron,

onde diversos processos de transporte o convertem em urina.

Ao entrar no rim, a artéria renal subdividi-se para, ao final, formar diversos pequenos

vasos conhecidos como arteríolas aferentes, cada uma alimentando um néfron. A arteríola

aferente fornece sangue ao glomérulo. Os capilares glomerulares reúnem-se para formar outra

arteríola, a arteríola eferente, através da qual o sangue que não foi filtrado no componente

tubular sai do glomérulo. As arteríolas eferentes são as únicas no organismo que drenam dos

capilares. Em geral, as arteríolas se dividem em capilares que se reúnem para formar vênulas.

Nos capilares glomerulares, nem O2, nem nutriente são extraídos do sangue para uso pelos

tecidos renais e tampouco produtos residuais são coletados do tecido ao redor. Portanto, o

sangue arterial entra nos capilares glomerulares através da arteríolas aferentes, e o sangue

arterial sai do glomérulo através da arteríola eferente.

A arteríola eferente rapidamente se subdivide em um segundo conjunto de capilares, os

capilares peritubulares, que suprem o tecido renal de sangue e são importantes nas trocas

entre o sistema tubular e o sangue durante a conversão do fluido filtrado em urina. Esse

capilares peritubulares, como o nome sugere, são entrelaçados em torno so sistema tubular.

6

Os capilares peritubulares reúnem-se para formar vênulas que, por fim, direcionam-se à veia

renal, pela qual o sague deixa o rim.

COMPONENTE TUBULAR DO NÉFRON – O componente tubular do néfron é um

tubo oco cheio de fluido formado por uma única camada de células epiteliais. Embora o

túbulo seja contínuo, de seu início perto do glomérulo até o final na pélvis renal, é

arbitrariamente dividido em diversos segmentos com base nas diferenças de estrutura e função

por todo o comprimento. O componente tubular começa com a cápsula de Bowman, uma

dobra para dentro expandida e de parede dupla que se acomoda em volta do glomérulo para

coletar o fluido filtrado dos capilares glomerulares.

A partir da cápsula de Bowman, o fluido filtrado passa para o túbulo proximal, que

fica totalmente dentro do córtex e é extremamente espiralado ou enrolado por boa parte do

percurso. O próximo segmento, a alça de Henle, forma uma alça em formato de U que

mergulha dentro da medula renal. O trecho descendente da alça de Henle mergulha do córtex

para dentro da medula, e o trecho ascendente retorna ao córtex. O trecho ascendente retorna à

região glomerular do próprio néfron, onde atravessa a bifurcação formada pelas arteríolas

aferentes e eferentes. As células tubulares e vasculares neste ponto são especializadas para

formar o sistema justaglomerular, uma estrutura situada próxima ao glomérulo. Essa região

especializada desempenha um papel importante na regualação da função renal. Além do

sistema justaglomerular, o túbulo se enrola firmemente mais uma vez para formar o túbulo

distal, que também fica totalmente dentro do córtex. O túbulo distal esvazia-se em um duto

ou túbulo de coleta, e cada duto coletor drena fluido de até oito néfrons diferentes. Cada duto

de coleta atravessa a medula para esvaziar seu conteúdo de fluido (agora convertido em urina)

dentro da pélvis renal.

NÉFRONS CORTICAIS E JUSTAMEDULARES – Dois tipos de néfrons – os néfrons

corticais e os néfrons justamedulares – diferenciam-se pela localização e comprimento de

algumas de suas estruturas. Todos os néfrons originam-se no córtex, mas os glomérulos dos

néfrons corticais ficam na camada externa do córtex , enquanto os glómerulos dos néfrons

justamedulares ficam na camada interna do córtex, perto da medula. A presença de todos os

glomérulos e cápsulas de Bowman associadas no córtex é responsável pela aparência granular

dessa região. Esses dois tipos de néfrons são os mais notadamente diferentes das alças de

Henle. A alça fina dos néfrons corticais entra apenas levemente na medula. Em constante, a

alça de néfrons justamedulares entra por toda profundidade da medula. Além disso, os

capilares peritubulares dos néfrons justamedulares formam pequenas alças vasculares

conhecidas como vasa recta (“vasos retos”), bastante associadas às longas alças de Henle.

7

Nos néfrons corticais, os capilares peritubulares não formam vasa recta, mas se entrelaçam

em volta das alças curtas de Henle desses néfrons. À medida que percorrem a medula, os

dutos de coleta dos néfrons corticais e justamedulares seguem paralelamente aos trechos

ascendentes e descendentes das alças longas de Henle e das vasa recta dos néfrons

justamedulares. A organização paralela de túbulos e vasos na medula cria a aparência estriada

dessa região. Cerca de 80% dos néfrons humanos são do tipo cortical. Espécies com maior

capacidade de concentração de urina do que os humanos, como o rato do deserto, têm maior

proporção de néfrons justamendulares.

Os três processos renais básicos são a filtração glomerular, a reabsorção tubular e a

secreção tubular

Três processos básicos estão envolvidos na formação de urina: filtração glomerular,

reabsorção tubular e secreção tubular. Para ajudar na visuaização das relações entre esses

processos renais, é útil destrinchar esquematicamente o néfron, como na figura abaixo.

FILTRAÇÃO GLOMERULAR – À medida que o sangue flui através do glomérulo, o plasma

sem proteína é filtrado através dos capilares glomerulares para dentro da cápsula de Bowman,

esse fluido deve atravessar as três camadas que compõem a membrana glomerular: (1) a

parede capilar glomerular, (2) a membrana basal e (3) a camada interna da cápsula de

Bowman.

8

A parede capilar glomerular consiste de uma única camada de células endoteliais achatadas.

Ela é perfurada por muitos grandes poros, que se tornam pelo menos 100 vezes mais

permeável à H2O e solutos do que os capilares de qualquer outro local do corpo.

A membrana basal é uma camada acelular gelatinosa (sem células) composta por colágeno e

glicoproteína entre o glomérulo e a cápsula de Bowman.

REABSORÇÃO TUBULAR – À medida que o filtrado flui através dos túbulos , substancias

valiosas para o organismo retornam ao plasma dos capilares peritubulares . este movimento

seletivo de substancias de dentro do túbulo ( o lúmem tubular ) para o sangue é chamado de

reabsorção tubular.

Dos 180 litros de plasma filtrados por dia, em media 178, 5 litros são reabsorvidos. O 1,5 litro

restante, que fica nos túbulos, passa para a pélvis renal para ser eliminado na urina.

SECREÇÃO TUBULAR – O terceiro processo renal, é a transferência seletiva de substancias

do sangue capilar peritubular para dentro da lúmem tubular. Ela fornece uma segunda via para

substancias entrarem nos túbulos renais vindas do sangue , sendo a primeira a filtração

glomerular.

A secreção tubular fornece um mecanismo que elimina mais rapidamente as substancias

selecionadas do plasma, extraindo uma quantidade adicional de uma determinada substancia

dos 80 % de plasma não filtrado nos capilares peritubulares e juntando-a a quantidade de

substancia já presente no túbulo como resultado da filtração.

Patologias dos Rins

Como se reconhece que o rim está doente?

O rim pode ser atingido por doença de origem imunológica, inflamatória, infecciosa,

neoplásica, degenerativa, congênita e hereditária.

A primeira atitude da pessoa é observar a urina, seu volume, sua cor, seu cheiro e a

maneira como é eliminada (jato). O volume de urina pode estar aumentado ou diminuído.

Grandes volumes diários de três a quatro litros ocorrem na diabete e podem ser a

manifestação inicial de outras doenças renais. A cor pode se manifestar turva, esbranquiçada

ou sanguinolenta.

O ato de urinar pode ter alterações como dor, ardência, urgência, ou urinar em

pequenas quantidades em inúmeras micções diurnas ou noturnas. Pode ocorrer também a

9

presença de inchaço nos pés, mãos e olhos. Quando o rim está inflamado, infectado ou

aumentado por tumor ou obstrução ocorre dor nas costas ou flancos. Um dos sintomas iniciais

de doença renal pode ser a presença frequente de micção noturna, ou seja, a pessoa é acordada

durante a noite porque está com vontade de urinar.

Quando há cálculos a dor é aguda, intensa e em cólica. Os principais fatores de risco

para doença renal são: hipertensão (pressão alta), diabetes, idade acima de 60 anos, estória de

doença renal na família e presença de doença cardíaca ou cardiovascular. Outros sintomas que

não são específicos de doença renal, mas que podem aparecer em estágios mais avançados da

doença renal crônica, quando já ocorre redução importante da função renal são: cansaço e

fraqueza por anemia falta de apetite, náuseas e vômitos.

Outros sinais que podem aparecer são a pele pálida e seca, sinais de anemia, e

aumento da pressão arterial.

Caso haja suspeita que a pessoa tenha doença renal os exames iniciais são o exame de

urina e a dosagem da creatinina no sangue. O exame de urina pode evidenciar perda de

proteína, glicose, sangue, pus e bactérias. A creatinina é uma substância que existe no sangue

e constitui um produto do metabolismo muscular, sendo razoavelmente constante. Suas taxas

variam de acordo com a massa muscular do indivíduo. Quando ocorre aumento nas taxas de

creatinina significa que há uma diminuição da capacidade de filtração dos rins. Outro exame

simples que pode ser realizado é a ecografia dos rins ou do abdome que pode demonstrar a

presença de cálculos, sinais de obstrução das vias urinárias, alterações na forma e tamanho do

rim.

As principais doenças do rim e suas características mais comuns 

 

Nefrite

Caracteriza-se pela presença de albumina e sangue na urina, edema e hipertensão.

Como se apresenta a nefrite?

A nefrite se apresenta na forma aguda ou crônica.

Na nefrite aguda ocorre sangue e albumina (proteinúria) na urina e edema por todo o corpo,

mais hipertensão arterial. Após seis meses de evolução da forma aguda, temos certeza que a

10

nefrite cronificou; continuaremos encontrando albumina e sangue na urina e, eventualmente,

hipertensão.

Nas crianças, as nefrites agudas curam em 90-95% dos casos, nos adultos, as nefrites

curam somente em 50% dos casos e o restante delas cronifica. A destruição do glomérulo

pode ser lenta ou rapidamente progressiva. A cronificação lenta pode levar muitos anos, até

décadas, para destruir totalmente o rim.

Causas das nefrites

As causas mais comuns de glomerulonefrites são de origem infecciosa. As infecciosas

são as provocadas por qualquer microorganismo (malária, tifo, salmonela, toxoplasmose,

herpes e outros vírus e bactérias) que forme o complexo antígeno-anticorpo e o precipite no

rim. Há também causas não infecciosas, as quais são provocadas por doenças de vários órgãos

ou por medicamentos como lítio, ouro, captopril, que liberam antígenos e desencadeiam o

mecanismo imunológico que leva à nefrite. Os pacientes transplantados que eram portadores

de doença crônica nefrítica também podem refazer a doença no rim do doador.

Como se faz o diagnóstico?

Quando uma pessoa relata ao médico que sua urina está diminuída ou diminuindo e de

cor sanguinolenta, apresenta edema nos olhos e/ou nas pernas e surgiu hipertensão, o médico

começa a suspeitar que o paciente está com uma glomerulonefrite. Cabe a ele descobrir se a

causa é infecciosa ou não. Os exames laboratoriais confirmam o sangue na urina (hematúria) e

a proteinúria.

Na fase aguda da doença, os dados clínicos e laboratoriais são evidentes e

convincentes. Na fase crônica, podem manifestar-se fracamente, mas em alguns casos, já pode

haver sinais clínicos e laboratoriais da insuficiência renal crônica de grau variado. Muitas

vezes somente a biopsia renal pode nos afirmar que a doença é realmente uma

glomerulonefrite e nos confirmar seu estágio.

Tratamento

As nefrites agudas, que ocorrem após a infecção bacteriana, requerem somente

repouso e cuidados com o excesso de água e sal. Se a infecção ainda está presente, o

antibiótico adequado deve ser usado.

11

Passada a fase aguda, devemos tratar o processo inflamatório e reduzir a formação do

complexo antígeno-anticorpo que lesa o rim. Isso é feito pelos anti-inflamatórios esteróides e

não esteróides e imunossupressores. Quando já há lesões crônicas, o tratamento é o de

sustentação e impedimento do avanço das lesões. Os médicos nefrologistas têm orientação

terapêutica adequada para as glomerulonefrites agudas e crônicas.

Infecção Urinária

O paciente se queixa de dor, ardência e urgência para urinar. O volume urinado torna-

se pequeno e frequente, tanto de dia como de noite. A urina é turva e mal cheirosa podendo

surgir sangue no final da micção. Nos casos em que a infecção atingiu o rim, surge febre, dor

lombar e calafrios, além de ardência e urgência para urinar.

Cálculo Renal

A cólica renal, com dor no flanco e costas é muito característica, quase sempre com

sangue na urina e em certos casos pode haver eliminação de pedras.

Obstrução Urinária

Ocorre quando há um impedimento da passagem da urina pelos canais urinários, por

cálculos, aumento da próstata, tumores, estenoses de ureter e uretra. A ausência ou pequeno

volume da urina é a queixa característica da obstrução urinária.

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

É causada por uma agressão repentina ao rim, por falta de sangue ou pressão para

formar urina ou obstrução aguda da via urinária. A principal característica é a total ou parcial

ausência de urina.

A IRA é a supressão abrupta da função renal em consequência de alterações renais

agudas, caracterizada pela oligúria (volume urinário menor que 20ml/h) ou anúria (ausência

de urina).

Há três tipos de IRA dependendo do local onde se dão as alterações agudas: antes do rim, no

rim e depois do rim: pré-renal, renal ou pós-renal. 

12

Pré-renal:

É uma alteração que ocorre antes do rim, levando à insuficiência funcional ou lesão

orgânica. Ocorre por insuficiência circulatória aguda, por falta de líquidos (hipovolemia), por

desidratação grave ou perda de sangue. Pode ocorrer, também, por queda da pressão arterial

do sangue circulante. Quando a pressão arterial cai a menos de 90mmHg o sangue tem pouca

pressão para filtrar e por isso se torna insuficiente. As situações mais comuns de hipotensão

são o choque hemorrágico, traumático ou infeccioso (bactérias).

Renal

É a lesão que atinge agudamente o rim seja por tóxicos (químico ou medicamentoso),

seja por inflamações (nefrites) ou por morte de células do rim (necrose do glomérulo ou do

túbulo renal).

Pós-renal

É a que ocorre por obstrução das vias urinárias, impedindo a passagem da urina pela

via urinária. A obstrução pode ocorrer em qualquer parte da via urinária: pelve renal, ureter,

bexiga ou uretra.

Como se reconhece?

O paciente está com IRA quando urinar menos do que 400 ml de urina por 24 horas.

A evolução da IRA ocorre em três fases: 

A fase inicial é o período durante o qual se dá a instalação da doença desencadeada pela causa

provocadora. Ela pode passar desapercebida pelo paciente e pelo médico, que preocupados

com a doença causadora, esquecem de observar a produção de urina. O principal achado

médico na IRA é a pequena produção de urina.

A segunda fase é a de notória escassez ou ausência de urina, que dura de 8 a12 dias. A urina

dessa fase além de ser de pequeno volume, não contribui para eliminação das toxinas ("lixo"

metabólico) que se acumulam no sangue (uréia, potássio, acidose). Quando os tóxicos se

acumulam no sangue causam transtornos clínicos importantes conhecidos por uremia. O

paciente urêmico apresenta-se com náuseas, vômitos, hipertensão, edema, contrações

musculares, alterações da consciência e pode atingir o coma. Essa é a fase na qual ocorre a

13

maioria das mortes por coma urêmico, insuficiência cardíaca congestiva, hiperpotassemia,

acidose metabólica e infecções respiratórias importantes.

A terceira fase é a da recuperação, com o paciente voltando ao normal se houver melhora

progressiva da função renal. O volume urinário e a eliminação das toxinas acumuladas vão

aumentando e começa a ocorrer recuperação da função renal. O quadro clínico tem melhoras

evidentes. Essa fase pode durar de 7 a 14 dias. 

Como se previne e trata?

Em primeiro lugar a insuficiência renal aguda deve ser evitada para que as lesões renais não

se tornem irreversíveis. Há um pequeno período em que as alterações que atingiram o rim são

ainda reversíveis. Chama-se esse período de IRA reversível ou funcional, pois ainda há tempo

de impedir que as lesões se tornem irreversíveis. Assim, faltando água, plasma ou sangue,

devemos repor as carências. Se houver hipotensão, devemos normalizar a pressão arterial. Se

houver substâncias tóxicas, devemos retirá-las da circulação sangüínea.

Se a fase reversível for ultrapassada e as toxinas forem se acumulando no organismo, somente

os métodos artificiais de limpeza do sangue poderão resolver. Trata-se do método de diálise:

hemodiálise ou diálise peritoneal. Torna-se obrigatória a utilização de métodos dialíticos. A

sobrecarga de volume, o potássio elevado, a acidose metabólica, a pericardite e a uremia

aumentam a mortalidade dos pacientes se esses não forem dialisados.

Nos pacientes em que a causa da IRA for pós-renal, devemos corrigir a causa da obstrução,

retirando cálculos, tumores ou estreitamentos que levaram à dificuldade de trânsito da urina.

A ausência completa de urina pode surgir nas seguintes situações: oclusão bilateral das

artérias e veias renais, obstrução completa da uretra e ureteres, necrose cortical renal e

glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Insuficiência Renal Cronica (IRC)

Surge quando o rim sofre a ação de uma doença que deteriora irreversivelmente a

função renal, apresentando-se com retenção de uréia, anemia, hipertensão arterial, entre

outros.

A insuficiência renal crônica (IRC) é o resultado das lesões renais irreversíveis e progressivas

provocadas por doenças que tornam o rim incapaz de realizar as suas funções.

14

O ritmo de progressão depende da doença original e de causas agravantes, como hipertensão,

infecção urinária, nefrite, gota e diabete. Muitas vezes a destruição renal progride pelo

desconhecimento e descuido dos portadores das doenças renais.

Em cada 5.000 pessoas uma adoece dos rins por vários tipos de doenças. Quando o rim

adoece, ele não consegue realizar as tarefas para as quais foi programado, tornando-se

insuficiente.

Geralmente, quando surge uma doença renal, ela ocorre nos dois rins, raramente atingindo um

só. Quando o rim adoece por uma causa crônica e progressiva, a perda da função renal pode

ser lenta e prolongada. Por isso, o acompanhamento médico das doenças renais é importante

para prolongar o bom funcionamento do rim por muito tempo, mesmo com certos graus de

insuficiência.

O rim pode perder 25%, 50% e até 75% das suas capacidades funcionais, sem causar maiores

danos ao paciente. Mas, quando a perda é maior do que 75%, começam a surgir problemas de

saúde devido às alterações funcionais graves e progressivas. Os exames laboratoriais tornam-

se muito alterados.

As principais doenças que tornam o rim incapaz ou insuficiente são: 

Hipertensão artéria severa

Diabetes

Infecção dos rins

Doenças hereditárias (rim com cisto)

Nefrites

Pedras nos rins (cálculos)

Obstrução.

Como se reconhece a doença crônica renal?

São facilmente identificáveis os problemas clínicos que a insuficiência renal traz às pessoas:

Hipertensão arterial, de moderada a severa.

Anemia severa que não responde ao tratamento com sulfato ferroso

Edema por todo o corpo, aumentando o peso

Pele pálida ( cor de palha)

Fraqueza, cansaço, emagrecimento, coceira no corpo, falta de apetote , náuseas e

vômitos.

Cheiro desagradável na boca , pelo aumento de ureia no sangue.

Piora da hipertensão arterial.

15

Aumento do volume de urina sempre muito clara (nunca mudando de cor)

Necessidade frequente de urinar, com tendência de maior volume a noite

Nas mulheres, alterações menstruais e abortamento fácil.

Como se previne?

A melhor maneira de retardar a fase final da IRC é seguir todas as recomendações médicas e

evitar os fatores agravantes da lesão renal, que são:

Reagudização das glomerulonefrites e dos processos inflamatórios dos rins

Infecções urinarias agudas e crônicas.

Agravamento e descontrole da hipertensão arterial

Dietas inadequadas (sal, proteína, água e potássio)

Diabete descompensado

Uso indiscriminado de corticóides e antinflamatórios

Obstruções das vias urinárias (próstata, cálculos, tumores).

Como se trata?

A permanência no estágio crônico pode ser breve ou longa, dependendo do tipo de doença

que afeta o rim, dos cuidados e orientações recebidos.

Nas fases iniciais da IRC diminuir proteínas, sal e alimentos que contenham fósforo é

fundamental no tratamento dietético. Remédios para reduzir a perda de albumina na urina

ajudam a preservar a função renal. O controle adequado da pressão arterial em quem tem

pressão alta e do diabetes também são aspectos muito importantes no /tratamento.

Se a doença continuar destruindo o rim até atingir 90% de sua atividade, os 10% restantes

muito pouco poderão fazer para manter a saúde do paciente. Nesse momento, a dieta, os

diuréticos, os anti-hipertensivos e outros medicamentos ajudam muito pouco. Torna-se

necessário o uso da diálise e/ou o transplante renal.

Ácido Úrico e Doenças Renais

Há 3 doenças renais (nefropatias) importantes, entre outras, provocadas pelas anormalidades

do ácido úrico.

1. Nefropatia úrica aguda;

2. Nefropatia úrica intersticial crônica;

16

3. Litíase renal úrica (cálculos renais)

Nefropatia Úrica Aguda

A nefropatia úrica aguda ocorre pela precipitação aguda de uratos dentro dos túbulos

renais provocando uma obstrução à passagem da urina. Caracteriza-se por ausência de urina

(anúria) ou pequena produção de urina (oligúria), levando o paciente a uma situação de

insuficiência renal aguda.

É uma doença que ocorre por superprodução ou hiperexcreção de uratos, muito

comum quando há grande destruição de células como nos linfomas, leucemias e doenças

proliferativas da medula e, particularmente, quando ocorre uma rápida destruição celular por

irradiação e/ou quimioterapia. Esta situação é conhecida como Síndrome de destruição de

tumores. Clinicamente se apresenta com dor lombar devido a obstrução urinária pelos cristais

de urato, com aumento do rim, provocado pela inflamação e diminuição da produção de urina.

No sangue há uma abrupta e acentuada elevação da taxa de ácido úrico no sangue, quase

sempre superior a 15 mg%.

O tratamento preventivo desta situação, nos pacientes que fazem tratamento de

tumores, é aumentar muito a ingesta de líquidos e alcalinizar a urina com citrato ou

bicarbonato de sódio. Além disso, fornecer um medicamento que bloqueia a enzima (xantina

oxidase), que transforma a xantina em ácido úrico.

Deve-se prestar atenção a xantina que, impedida de se transformar em ácido úrico,

pode se acumular no organismo e dar sintomas e sinais semelhantes aos do ácido úrico.

Nefropatia Úrica Crônica

A nefropatia úrica crônica se deve a elevação exagerada e constante dos uratos com

precipitação crônica anormal no interstício do rim. É uma doença que impregna todo o tecido

do rim, resultando em processo inflamatório generalizado que resulta em fibrose do tecido

renal, principalmente na zona central que chamamos de medula do rim. Essa fibrose que torna

o rim endurecido traz consigo a perda de massa renal e como consequência o rim não filtra

bem e surge a insuficiência renal crônica.

Litíase Renal Úrica

17

Os cálculos renais de ácido úrico representam de 3 a 5% de todos os cálculos, no grande

universo da litiáse na qual predominam as pedras de cálcio (90-95%). Eles ocorrem pela

grande excreção de uratos na urina associado a fatores causadores ou facilitadores da

formação de cálculos (urina muito ou sempre ácida, supersaturação de cristais, infecção

urinária, etc.) ou ausência de inibidores da formação como e principalmente o citrato urinário.

O citrato urinário é o grande protetor da formação de cálculos, ele representa sozinho 50 a

60% dos produtos urinários protetores.

A excreção normal de ácido úrico é de até 600mg/24h. Quando a excreção atinge a valores

superiores à 1000mg/24h, 50% dos pacientes poderão formar cálculos de ácido úrico e/ou

oxalato ou fosfato de cálcio. Esses grandes eliminadores de uratos fazem inúmeros cálculos

durante suas vidas e requerem uma atenção médica especial.

Transplante Renal

O transplante é a substituição dos rins doentes por um rim saudável de um doador. É o

método mais efetivo e de menor custo para a reabilitação de um paciente com insuficiência

renal crônica terminal.

A técnica cirúrgica e os cuidados do transplante renal foram bem estabelecidos como

tratamento adequado para a insuficiência crônica renal a partir de 1965.

Hoje, no Brasil, aproximadamente 35.000 pacientes com insuficiência renal crônica estão em

tratamento pela diálise. Destes, somente três mil conseguem ser transplantados anualmente. A

razão dessa longa fila de espera se deve ao pequeno número anual de transplantes renais. No

Brasil, só conseguimos transplantar 10 % dos pacientes que estão na lista de espera.

Além disso, a mortalidade em hemodiálise em todo o mundo e no Brasil é da ordem

anual de 15 a 25 %. Se somarmos os pacientes transplantados (10 %) aos que morrem em

hemodiálise (15 a 25 %) restam anualmente 65 a 75 % de pacientes na lista de espera. A esse

grupo deve-se somar os novos renais crônicos que surgem todo o ano, em torno de 35 a 50

para cada um milhão de habitantes.

Quem pode fazer transplante renal?

Todo o paciente renal crônico pode se submeter a um transplante desde que apresente

algumas condições clínicas como: suportar uma cirurgia, com duração de 4 a 6 horas; não ter

lesões em outros órgãos que impeçam o transplante, como cirrose, câncer ou acidentes

18

vasculares; não ter infecção ou focos ativos na urina, nos dentes, tuberculose ou fungos; e não

ter problemas imunológicos adquiridos por muitas transfusões ou várias gestações.

Quem pode doar um rim?

Podem doar rim pessoas vivas e pessoas em morte cerebral. O doador vivo pode ser da família

(pai, mãe, irmão, filhos), ou de outra pessoa relacionada com o receptor. Todos os doadores

vivos devem estar em plena consciência do ato que estão praticando. Após serem examinados

clínica e laboratorialmente e se não apresentarem nenhuma contra-indicação podem doar o

rim.

Algumas vezes são realizados transplantes com doador vivo não relacionado, exemplo esposa

(o). Nesses casos a investigação realizada é muito maior e deve haver algum grau de

compatibilidade dos tecidos para não haver rejeição.

É muito importante em todo o transplante, seja de doador vivo ou não que o sangue e os

tecidos sejam compatíveis. Essa semelhança evita que o sistema de defesa imunológica do

receptor estranhe o novo rim e o rejeite. Para isso, são feitos exames da tipagem sangüínea

(ABO) e dos antígenos dos glóbulos brancos (HLA). O HLA é um exame igual ao de

paternidade e/ou maternidade.

Para o doador por morte cerebral, há uma rotina e um protocolo nacional que são seguidos

rigidamente pelas equipes de transplante. Os principais passos são os seguintes: 

 

1. Constatar a morte cerebral;

2. Afastar qualquer doença que inviabilize o transplante.

3. Reconhecer a viabilidade do órgão a ser doado;

4. Realizar as provas de compatibilidade

5. Procurar o receptor mais parecido (compatível)

6. Enviar o órgão ao local da cirurgia do receptor;

Como se prepara um transplante de doador vivo?

O transplante de doador vivo é um processo que segue os seguintes passos:

1. São afastadas as contraindicações de ordem física e de fundo emocional;

2. Compara-se o grupo sanguíneo do doador e do receptor que devem ser compatível;

3. Verifica-se a compatibilidade (HLA) semelhança entre o receptor e o doador;

19

4. Estuda-se o doador para verificar se pode doar sem prejuízos e se não tem alguma

doença;

5. Estuda-se o receptor para verificar se não esta sensibilizado para evitar crise aguda de

rejeição contra o rim doado;

6. Deve-se começar antes da cirurgia o tratamento com os imunossupressores;

Esses são os passos principais, mas o transplante de rim de doador vivo ou não tem rotinas

específicas de cada equipe de transplante.

Cuidados com o paciente transplantado:

Após a cirurgia, iniciam-se os cuidados médicos que vão durar para toda a vida do

transplantado. Exames clínicos e laboratoriais são feitos diariamente durante os primeiros 15 a

20 dias para diagnosticar e prevenir as rejeições.

Após a alta, o transplantado faz exames clínicos e laboratoriais semanalmente, por 30 dias,

depois duas vezes por mês. Os três primeiros meses são os mais difíceis e perigosos, porque é

o período no qual ocorre o maior número (75%) de rejeições e complicações infecciosas.

A partir do terceiro mês, iniciam-se os exames mensais durante 6 meses. E o controle vai se

espaçando conforme a evolução clínica e o estado do rim.

Nunca, sob hipótese alguma, o paciente pode interromper ou modificar a medicação, ou

deixar de fazer os exames indicados. É uma obrigação para o resto da vida. Uma falha pode

ser fatal. A crise de rejeição pode ocorrer a qualquer momento, mesmo após muitos anos de

um transplante bem sucedido.

HEMODIÁLISE

O que é?

Os pacientes que, por qualquer motivo, perderam a função renal e irreparavelmente atingiram

a fase terminal da doença renal têm, hoje, três métodos de tratamento, que substituem as

funções do rim: a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal.

A diálise é um processo artificial que serve para retirar, por filtração, todas as substâncias

indesejáveis acumuladas pela insuficiência renal crônica. Isto pode ser feito usando a

membrana filtrante do rim artificial e/ou da membrana peritoneal.

20

Existem, portanto, dois tipos de diálise: a peritoneal e a hemodiálise.

Diálise Peritoneal

Este tipo de diálise aproveita a membrana peritoneal que reveste toda a cavidade abdominal

do nosso corpo, para filtrar o sangue. Essa membrana se fosse totalmente estendida, teria uma

superfície de dois metros quadrados, área de filtração suficiente para cumprir a função de

limpeza das substâncias retidas pela insuficiência renal terminal.

Para realizar a diálise peritoneal, devemos introduzir um catéter especial dentro da cavidade

abdominal e, através dele, fazer passar uma solução aquosa semelhante ao plasma. A solução

permanece por um período necessário para que se realizem as trocas. Cada vez que uma

solução nova é colocada dentro do abdômen e entra em contato com o peritônio, ele passa

para a solução todos os tóxicos que devem ser retirados do organismo, realizando a função de

filtração, equivalente ao rim.

Para realizar a mesma função de um rim normal trabalhando durante quatro horas, são

necessárias 24 horas de diálise peritoneal ou 4 horas de hemodiálise.

A diálise peritoneal realizada no hospital é planejada segundo as necessidades do paciente,

tendo em vista a situação da insuficiência renal terminal.

A diálise também pode ser realizada no domicílio do paciente, em local limpo e bem

iluminado.Neste caso é conhecida como DPAC (diálise peritoneal ambulatorial crônica).

O próprio paciente introduz a solução na cavidade abdominal, fazendo três trocas diárias de

quatro horas de duração e, depois de drenada, nova solução é introduzida e assim por diante.

Dependendo do caso, pode permanecer filtrando durante a noite. A DPAC permite todas as

atividades comuns do dia-a-dia, viagens, exercícios, trabalho.

A diálise peritoneal pode ser usada cronicamente por anos, exigindo do paciente somente

visitas médicas periódicas.

Hemodiálise

Na hemodiálise, é usada uma membrana dialisadora, formada por um conjunto de

tubos finos, chamados de filtros capilares.

Para realizar a hemodiálise, é necessário fazer passar o sangue pelo filtro capilar. Para isso, é

fundamental ter um vaso resistente e suficientemente acessível que permita ser puncionado

três vezes por semana com agulhas especiais.

21

O vaso sangüíneo com essas características é obtido através de uma fístula artéria

venosa (FAV).A FAV é feita por um cirurgião vascular unindo uma veia e uma artéria

superficial do braço de modo a permitir um fluxo de sangue superior a 250 ml/minuto.

Esse fluxo de sangue abundante passa pelo filtro capilar durante 4 horas, retirando tudo o que

é indesejável. O rim artificial é uma máquina que controla a pressão do filtro, a velocidade e o

volume de sangue que passam pelo capilar e o volume e a qualidade do líquido que banha o

filtro.

Para realizar uma hemodiálise de bom padrão é necessário uma fístula artério-venosa com

bom fluxo, um local com condições hospitalares; maquinaria adequada e assistência médica

permanente.

Tendo essas condições, o paciente poderá realizar hemodiálise por muitos anos.

A hemodiálise tem a capacidade de filtração igual ao rim humano, dessa forma, uma hora de

hemodiálise equivale a uma hora de funcionamento do rim normal.

A diferença entre a diálise e o rim normal é que na diálise realizamos três sessões de quatro

horas, o equivalente a 12 horas semanais. Um rim normal trabalha na limpeza do organismo

24 horas por dia, sete dias da semana, perfazendo um total de 168 horas semanais. Portanto, o

tratamento com rim artificial deixa o paciente 156 horas semanais sem filtração (168 -

12=156).

Apesar de realizar somente 12 horas semanais de diálise, já está provado que uma pessoa

pode viver bem, com boa qualidade de vida e trabalhar sem problemas.

A hemodiálise tem seus riscos como qualquer tipo de tratamento e apresenta complicações

que devem ser evitadas como: hipertensão arterial, anemia severa, descalcificação,

desnutrição, hepatite, aumento do peso por excesso de água ingerida e complicações das

doenças que o paciente é portador.

Por isso, os médicos controlam e tratam os problemas clínicos (edema, pressão alta, tosse,

falta de ar, anemia) em cada sessão de hemodiálise.

Uma vez por mês solicitam exames de sangue para ver como estão as taxas de uréia, fósforo e

ácido úrico e observam o estado dos ossos para evitar a descalcificação. Orientam a dieta

controlando as calorias, o sal e as proteínas para o controle da nutrição.

O número de pacientes que fazem diálise peritoneal é da ordem de 2 a 5 % dos renais

crônicos e o restante faz hemodiálise. No Brasil, atualmente, existem 35.000 pacientes

fazendo hemodiálise e somente 10% são transplantados anualmente, por isso a lista de

espera é muito grande.

22

23