dra. sílvia cs rodrigues te pela sbpt médica do ambulatório de dpi (hspe-sp)

Dra. Sílvia CS RodriguesTE pela SBPTMédica do ambulatório de DPI (HSPE-SP)

Sarcoidose no mundo Prevalência de 20 casos/ 100.000

por ano 35,5/ 100.000 negros-americanos/ano 10,9/ 100.000 brancos-americanos/ano 5 a 40/ 100.000/ ano no norte-europeu 1 a 2/ 100.000/ ano no Japão

No Brasil? 10/100.000 habitantes

Statement on sarcoidosis 1999

N Eng J Med 2007

Bethlem NM. Epidemiology of sarcoidosis in Brazil. Sarcoidosis. 1985;2:162

Vários fenótipos de apresentação clínica

História natural da sarcoidose Remissão espontânea: 2/3 dos indivíduos Curso crônico ou progressivo: 10 a 20% CORTICÓIDE: 1/3 a 1/2 dos pacientes 1 ou vários cursos de CE e/ ou outras

drogas Recaídas: 16 a 74% Sarcoidose recalcitrante Seqüelas (pulmonar ou outro órgão): 10 a

20% Mortalidade: 1 a 5%

Statement on Sarcoidosis 1999

Frequência de resolução espontânea

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Per

cen

t

E.nodosum

Stage 1X-ray

Ocular Heart CNS Lupuspernio

Neville et al. Q J Med 1983; 208:525

Sarcoidose nos bombeiros do World Trade Center

Izbicki G et al. Chest 2207;131:1414-23

Relação entre a exposição ambiental e o fenótipo clínico da sarcoidose N = 718

diagnóstico < 6 anos (por biopsia) Doença sistêmica mais comum em ♀

(68% x 58%) ou raça negra (52% x 37%)

p=0,005 e p=0,0001

Indivíduos expostos à poeira orgânica na agricultura e bombeiros florestais Envolvimento pulmonar somente

Kreider, Mary E. and ACESS group CHEST 2005; 128: 207-215

Relação entre a exposição ambiental e o fenótipo clínico da sarcoidose A raça pode ter papel na determinação

dos efeitos de certas exposições em indivíduos com sarcoidose Negros bombeiros florestais ⇣ risco de ter

envolvimento extra-pulmonar do que negros sem a exposição

Brancos expostos à poeira da agricultura ⇣ risco de ter envolvimento extra-pulmonar do que brancos não expostos

Kreider, Mary E and ACESS group CHEST 2005; 128: 207-215

Sarcoidose familiar

A sarcoidose é mais freqüente entre parentes de 1º grau

A sarcoidose familiar é mais freqüente em negros americanos (19%) x brancos (3,1%)

A combinação entre a herança genética e as mesmas exposições ambientais poderiam influenciar o fenótipo da sarcoidoseJudson, Marc A.

CHEST 2006; 130:855–862

Sarcoidose familiar

Avaliação da concordância dos dados gerais entre negros americanos parentes de 1° grau

A concordância do envolvimento dos órgãos, gravidade pulmonar e o curso clínico apresentou concordância fraca entre parentes com sarcoidose EXCEÇÃO: envolvimento ocular ou

hepáticoJudson, Marc A.CHEST 2006; 130:855–862

Idade à 1ª consulta (em anos)

79747067646158555249464340373431282521

Per

cent

agem

20

10

0

*

Frequencia da sarcoidose no Brasil por idade

Frequencia de eritema nodoso em grandes cidades do mundo

0

5

10

15

20

25

30

35

Per

cent

Tokyo Paris New York London Edinburgh

James and Hosoda. Based on figures reported at WASOG

Eritema nodoso na sarcoidose Associado com bom prognóstico em

caucasianos Neville E, Walker AN, James DG.

Prognostic factors predicting the outcome of sarcoidosis: an analysis of 818 patients. Q J Med. 1983;208:525-33

Não está associado a bom prognóstico em afro-americanos Mana J, Marcoval J. Erythema nodosum.

Clin Dermatol. 2007;25:288-94 Estudos genéticos podem ajudar

Síndrome de Löfgren

Sarcoidose de início agudoBom prognósticoResolução espontânea

Síndrome de Löfgren e sexo na sarcoidoseN = 150EN (+) 87EN (-) 63

♀ 67%

♂♀

♂ 77%

63% artrite tornozelo

100% artrite tornozelo

Grunewald J, Eklund A. Sex-specific manifestations of Lofgren's syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:40-44.

Síndrome de Löfgren com e sem EN

LHB + EN +/- artrite

LHB + artrite sem EN

Resolução espontânea freqüente nos 2 gruposForte associação com HLADRB1*0301*0201

Johan Grunewald and Anders Eklund Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 40–44

Distribuição sazonal da sarcoidose de início agudo

EN (-) EN (+)

Infecção viral como fator desencadeador da doença?

Johan Grunewald and Anders Eklund Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 40–44

Sarcoidose aguda Início súbito de “indisposição”

Fadiga, febre, ⇣ peso e sudorese noturna Bom prognóstico N = 225 (sarcoidose aguda x não-aguda)

Sarcoidose aguda Sarcoidose não-aguda

Remissão espontânea

49% 38%

1 curso imunossupressor < 1 ano

29% 28%

Recaída e vários cursos imunossupressor

21% 38%

78%

Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336

Sarcoidose aguda e não-agudaRelação entre o tipo de apresentação radiográfica e a atividade clínica da sarcoidose

Sarcoidose aguda Sarcoidose não-aguda

RX tórax

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Classe V

Classe VI

0 1 1 0 4 2 1

I 27 11 3 12 6 4

II 13 11 12 22 19 26

III 3 3 4 14 5 17

IV 0 0 0 0 0 4


Sarcoidose aguda e não-aguda Envolvimento extrapulmonar é mais

freqüente na sarcoidose aguda (71,3%) xx não-aguda (26,3%) (p < 0,001)

Sarcoidose aguda associa-se à adenopatia extensa, artrite, envolvimento renal ou hepático e ⇣ necessidade de CE

Sarcoidose não-aguda associa-se a envolvimento de pele e ⇡ necessidade de CEPrasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–

336

Estádio radiográfico e função pulmonar


Classificação clínica e função pulmonar


Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS)

Baltimore Boston Charleston Cincinnati Detroit

Denver Iowa City New York Philadelphia Washington

D.C.Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89

Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS) N = 736 patients com sarcoidose 699 (95%) tinham envolvimento

pulmonar ♀ (64%) e ♂ (36%) Brancos (53%) e negros (44%) Menos de 40 anos: 335 pacientes

(46%) 40 ou mais: 401 pacientes (54%)

Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89



0

5

10

15

20

%

Skin * LN Eye Liver Calcium Marrow

Caucasian African-American

Sem EN

♀ : > 40 anos + eritema nodoso (EN), envolvimento ocular e SNC

♂ : hipercalcemia

Baughman, Robert P. and ACESS group

Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1885-1889


Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS) Indivíduos afro-americanos

Doença pulmonar mais grave Doença extra-pulmonar mais grave Mais frequência de doença crônica Mais frequência de

hipergamaglobulinemia Menos frequência de eritema nodoso


Estádio radiográfico

Estádio radiográfico e a probabilidade de remissão espontânea na sarcoidoseEstádio Remissão

espontânea, %

I 55 – 90

II 40 – 70

III 10 – 30

IV 0 – 5% (parcial)

Statement on Sarcoidosis 1999

Os padrões tomográficos na sarcoidose

Akira, M. CHEST 2005; 127: 185-191

N = 5 (12, 5%)

N = 5 (12,5%)N = 3 (7,5%)

N = 40

⇣ VEF1/CVF

Padrões tomográficos e função pulmonar na sarcoidose

Akira, M. CHEST 2005; 127: 185-191

Relação entre o padrão tomográfico e a PFP no início e seguimento de 40 pacientes com sarcoidose

Padrões TCAR

Início Seguimento

CVF% IT% CVF% IT%

VF 68 ± 16

88 ± 7 53 ± 12

91 ± 6

Consolidação 84 ± 24 86 ± 8 74 ± 33

92 ± 8

Conglomerado

66 ± 13 66 ± 7 75 ± 9

64 ± 6

Misto 45 100 64 99

Nodular 94 ± 20

87 ± 6 96 ± 18

87 ± 7

Nódulos grandes

94 ± 4 84 ± 9 92 ± 6

85 ± 4

total 85 ± 21 84 ± 10

85 ± 22

85 ± 10

N = 205 95 não receberam tratamento no

início 75 (79%) nunca foram tratados

110 foram tratados no início 52 (47%) necessitaram de tratamento

depois

Preditores da duração do tratamento na sarcoidose

Baughman, R and ACCESS groupQ J Med 2006; 99:307–315


p < 0,005Baughman, R and ACCESS group

Q J Med 2006; 99:307–315


p < 0,05




0%

20%

40%

60%

80%

Initial Therapy Follow-up Therapy

African American Caucasian


Indicadores de gravidade na sarcoidose Função pulmonar

⇣ CVF, VEF1/CVF e DCO Indivíduos afro-americanos Uso de imunossupressores não-CE Envolvimento de pele, cardíaco e/ou

neurológico

Wasfi, Yasmine S. CHEST 2006; 129:1234–1245

Sarcoidose e HAP

Comparação do estádio radiográfico entre pacientes com sarcoidose + HAP e sarcoidose sem HAP

Estádio RXT Com HAP=38, n (%) Sem HAP=44, n (%)

0 2 (5) 5 (11)

I 2 (5) 7 (16)

II 7 (19) 11 (25)

III 4 (11) 11 (25)

IV 23 (60) 10 (23)

N = 106 : com HAP (52) e sem HAP (54)HAP definida pelo ecocardiogramaVariáveis demográficas semelhantes

Sulica, Roxana. CHEST 2005; 128:1483–1489

Sarcoidose e HAP

Comparação da função pulmonar entre pacientes com sarcoidose + HAP e sarcoidose sem HAP

Com HAP n (%) Sem HAP n (%) Valor p

CVF% 54 ± 2,4 64 ± 2,8 <0,01

VEF1% 47 ± 2,5 61 ± 2,8 <0,001

DCO% 39 ± 2,3 54 ± 2,8 <0,001

CVF%/DCO% 1,6 ± 0,7 1,2 ± 0,4 <0.01

Sulica, Roxana. CHEST 2005; 128:1483–1489

HAP na sarcoidose: mecanismos, hemodinâmica e prognóstico

Controle sarcoidose sem

HAP

Sarcoidose com

HAP

X

Sarcoidose com HAP e

FP N = 15 (68%)

Sarcoidose com

HAP sem FP

N = 7 (32%)

X

Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74

Gr sarcoidose com HAP sem-FP Estádio 0 (2); EII (4) e EIII (1)

Nos casos sem-FP, nenhuma outra causa

Nos casos com-FP, hemodinâmica sem correlação com os volumes pulmonares e a PaO2 Compressão AP por ⇡LN e DPVO na

avaliação pós-TXP ou necropsia

Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74


Indivíduos com HAP sem-FP (Gr A) CVF 83 ± 18% e DCO 39 ± 28

Sarcoidose com HAP e FP (Gr B) CVF 50 ± 16% e DCO 38 ± 10

⇣ PaO2 em ambos os grupos Vidro fosco no Gr A (86%) x controle (14%) Padrão poligonal no Gr B (71%) x controle

(25%) Sobrevida em 5 anos (59%) x controle (96%)

Mortalidade associada à classe NYHA IV

Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74


Preditores de mortalidade em pacientes com sarcoidose na lista TXP N = 405 Espirometria ≡ entre sobreviventes e

não-sobreviventes Fatores associados à ⇡ mortalidade

Presença de HAP Suplementação de O2 Afro-americanos ( mortalidade >

2x)Shorr, Andrew F. CHEST 2003; 124: 922-

928

Fenótipos associados a mau prognóstico na sarcoidose Idade de início >40

anos Raça negra Envolvimento

cardíaco Hipercalcemia

crônica Nefrocalcinose Uveíte crônica Lesões ósseas

císticas

Lupus pernio Envolvimento da

mucosa nasal Neurossarcoidose Fibrose pulmonar Obstrução ao fluxo

aéreo HAP

Sarcoidose e HLA Associação

B*8 Suscetibilidade

DRB1*1101/ DRB3*1101 Doença leve com remissão

espontânea DRB1*0301/DQB1*0201/DRB3*1501

Doença persistente mais grave DRB1*15/DQB1*0602

Sarcoidose e as suas múltiplas faces

BrandaRemissão espontânea ou 1 curso de CE⇣ ⇣ complicações ⇣ ⇣ mortalidade

Negros Pior PFPDist TG

Coração, SNC, Lupus

pérnio, Ossos,

Estádio IVHAP

Grave Vários cursos de CE e/ou outras drogasRecalcitranteTXP Óbito

DOENÇADOENÇA

EXPOSIÇÃO GENÓTIPO

Avaliar necessidade de tratamento Avaliar resposta ao tratamento Decidir quando associar/ trocar

droga

Por que avaliar a atividade da sarcoidose

Marcadores de atividade da doença ECA Gallium scan LBA PET Exame físico

Pele, olhos Função pulmonar RX/ TCAR de tórax Bioquímica específica

ECA na sarcoidose

Eleva-se em 60-80% dos pacientes com sarcoidose aguda

Uma pequena percentagem dos pacientes com sarcoidose crônica ainda mantém níveis elevados

CE pode suprimir o nível da ECA No entanto, pode reduzir o nível da ECA

sem deterioração clínica O desmame do CE pode elevar a ECA

sem deterioração clínica

ECA na sarcoidose

Eleva-se durante a doença Especialmente na fase aguda

Normaliza-se com a resolução da doença O nível da ECA cai com o uso do

corticóide ECA seriada para acompanhamento da

atividade da doença é proposta

DeRemee RA et al. Ann Intern Med 1980;92:361-365

Gallium Scan

Positivo em áreas de doença ativa Torna-se negativo com o uso do

corticóide Kohn H, et al. Eur J Nucl Med 1982;7:413-

416

Gálio

PET scan

Pode ser positivo em áreas de doença ativa

Mais rápido do que o gálio Não disponível para o SNC

How to Assess Pulmonary Disease in Sarcoidosis Pulmonary function tests

FVC DLCO

Chest roentgenogram CT of chest 6 minute walk distance (6MWD) Pulmonary quality of life scores

Dyspnea score (MRC) Fatigue assessment score (FAS) Saint George Respiratory Questionnaire

(SGRQ)

dra. sílvia cs rodrigues te pela sbpt médica do ambulatório de dpi (hspe-sp)

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