dor odontogênica como motivo para procura de...

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Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro

Dor odontogênica como motivo para procura de

atendimento odontológico: uso de medicamentos para

controle de dor e outros fatores associados

Piracicaba

2014

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Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro

Dor odontogênica como motivo para procura de

atendimento odontológico: uso de medicamentos para

controle de dor e outros fatores associados

Orientador: Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida

Co-orientadora: Profa. Dr. Maria Cristina Volpato

Piracicaba

2014

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia

de Piracicaba, da Universidade Estadual de

Campinas, como parte dos requisitos para

obtenção do título de Doutora em Clínica

Odontológica – Área de Endodontia

Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida por Maria Rachel F. P. Monteiro e orientada pelo Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida

Assinatura do Orientador

iv

Ficha catalográfica

Ficha catalográfica

Universidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba

Marilene Girello - CRB 8/6159

Monteiro, Maria Rachel Figueiredo Penalva, 1984-

M764d MonDor odontogênica como motivo para procura de atendimento odontológico :

uso de medicamentos para controle de dor e outros fatores associados / Maria

Rachel Figueiredo Penalva Monteiro. – Piracicaba, SP : [s.n.], 2014.

MonOrientador: José Flávio Affonso de Almeida.

MonCoorientador: Maria Cristina Volpato.

MonTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de

Odontologia de Piracicaba.

Mon1. Automedicação. 2. Odontalgia. 3. Inquéricos epidemiológicos. I. Almeida,

José Flávio Affonso de,1979-. II. Volpato, Maria Cristina,1962-. III. Universidade

Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IV. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Dental pain as a reason to seek dental care : use of pain control

medication and other associated factors

Palavras-chave em inglês:

Self medication

Toothache

Health surveys

Área de concentração: Endodontia

Titulação: Doutora em Clínica Odontológica

Banca examinadora:

José Flávio Affonso de Almeida [Orientador]

Francisco Montagner

Rogério Heládio Lopes Motta

Carlos Henrique Ribeiro Camargo

Fernanda Graziela Correa Signoretti

Data de defesa: 12-12-2014

Programa de Pós-Graduação: Clínica Odontológica

iv

v

Folha da aprovação

vii

RESUMO

A dor de origem dental é caracterizada como uma dor aguda e está

intimamente relacionada com a necessidade da administração de fármacos

para alívio do sintoma, na tentativa de retardar a procura por atendimento

odontológico. Nesse contexto, o uso de fármacos ocorre, muitas vezes, sem

diagnóstico, prescrição ou orientação feitos pelo dentista. Desta forma, este

trabalho teve por objetivo avaliar a prática da automedicação com a dor

odontogênica, em pacientes que procuram o serviço universitário para

atendimento odontológico. Este levantamento foi composto de 486 pacientes

que se apresentaram ao Plantão de Urgências da Faculdade de Odontologia

de Piracicaba FOP-UNICAMP entre os períodos de Fevereiro de 2012 a Julho

de 2013. Os pacientes foram submetidos à anamnese e, foram obtidas

informação sobre: o perfil da amostra como idade e gênero, as características

da dor como a intensidade e duração até a procura por atendimento,

características da medicação administrada para controle da dor como o classe

do medicamento e sua eficácia, o tempo de uso da medicação até a procura

por atendimento e o tipo de prescrição- automedicação ou prescrito, além do

motivo para demora na procura por atendimento. A análise estatística foi feita

através dos testes de Qui-Quadrado para avaliar o perfil da amostra: gênero,

idade, intensidade e tempo de dor, tipo de prescrição, classe da medicação e

tempo de uso, efetividade do medicamento e motivo da demora na procura

pelo atendimento, Mann-Whitney na análise da idade e tempo de dor em

relação ao gênero e Kruskal-Wallis para avaliar o tempo de dor e medicação

viii

em função da intensidade de dor. Houve maior prevalência de procura pelo

serviço por adultos entre 25-50 anos (62,8%) e de mulheres (68,3%, p<0,001).

Foi observado que, 31,7% apresentou dor moderada e 66,5% severa, onde

54,7% dos entrevistados fizeram uso da automedicação. A medicação mais

utilizada foi a dipirona sódica (50%), seguida do paracetamol (20,4%) e

diclofenaco (15,6%). Em relação ao uso de antibióticos a incidência em geral

foi baixa (13,2%), a classe dos beta-lactâmicos foi a mais consumida

(amoxicilina, 11,7%) e o uso de antimicrobianos foi pouco eficaz no controle

da dor de origem dental (p=0,0041). Foi observado que, 108 pacientes fizeram

uso de algum tipo de associação entre as medicações prescritas ou não. A

maioria dos pacientes esperaram até uma semana para procurar atendimento

(51,4%) e a medicação usada aliviou parcialmente a dor (53,3%). Não houve

diferença estatística significante para o motivo da demora na procura de

atendimento (p=0,23). Através deste levantamento foi possível concluir que:

houve maior procura pelo tratamento por adultos do gênero feminino;

pacientes com dor de origem dental procuram o atendimento cerca de uma

semana após o primeiro episódio de dor e relatam, na sua maioria, uma

intensidade de dor moderada a severa, onde o controle unicamente

medicamentoso foi ineficaz para sanar o problema; a prática da

automedicação é corriqueira; a medicação mais consumida pertence ao grupo

dos analgésicos com destaque para a dipirona e; não houve uma motivação

específica para a demora na procura por atendimento na faculdade.

Palavras-chave: Automedicação. Odontalgia. Levantamento epidemiológico

ix

ABSTRACT

Dental pain is characterized as an acute pain and is commonly

associated with the use of medication to relieve this symptom, in an attempt to

delay dental care search. In this context, the use of drugs often occurs without

diagnosis, prescription nor orientation made by the dentist. Thus, this study

aimed to assess the influence of selfmedication in patients with odontogenic

pain that sought an university dental service. This survey was composed of

486 patients who presented to the Emergency of the University of Dentistry of

Piracicaba FOP-UNICAMP between the periods of February 2012 to July

2013. Patients underwent anamnesis and were obtained information about:

personal details (age and gender), intensity and duration of pain,

selfmedication, duration (days) and class of drug used and motive to the delay

in seeking dental care. Statistical analysis was performed using the chi-square

test to analyze gender, age, level of pain, duration of pain, self-medication,

medication class, effectiveness of medication and reason for the delay in

seeking care; Mann-Whitney to evaluate age, duration of pain in relation to

gender and Kruskal-Wallis to analyze time and pain medication in relation to

pain intensity. There was a higher prevalence among adults between 25-50

years (62.8%) and women (68.3%, p <0,001). It was observed that patients

presenting dental pain 31.7% moderate and 66.5% severe intensity and 54.7%

made use of self-medication. Most patients waited until one week to seek

treatment (51.4%) and overall the medication used relieved pain partially

(53.3%). The most used medication was dipyrone (50%), followed by

x

acetaminophen (20.4%) and diclofenac (15.6%). Regarding the use of

antibiotics, for dental pain control, the incidence was low (13.2%) with a

tendency to ineffective (p = 0.0009) and the class of beta-lactams was the

most consumed (amoxicillin 11.3%). It was observed that 108 patients made

some type of association with medication prescribed or not. No significant

difference was found for the reason of delay in seeking care (p = 0.023). It is

concluded that: women seek dental treatment more often than men; patients

with dental pain seek dental care after one week from the first pain episode

which was clammed to have moderate to severe intensity; pain control was

usually done by self-medication which shows no sufficient efficacy; the class of

drugs most used was the analgesic group (dipyrone) and there was no specific

reason for the delay in seeking care.

Key-words: Self medication. Toothache. Health surveys

xi

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ........................................................................................................................... xiii

AGRADECIMENTOS .................................................................................................................. xv

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 1

2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................................... 5

2.1 MECANISMO DA DOR E FATORES RELACIONADOS À PERCEPÇÃO DA DOR ........ 5

2.2 CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA ........................................................................ 11

2.2.1 ANALGÉSICOS / ANTI-INFLAMATÓRIOS .............................................................. 12

2.2.1.1 Fármacos que inibem a cicloxigenase (COX) – Anti-inflamatórios não

esteroidais (AINES) ............................................................................................................... 12

2.2.1.2 Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A2 ................................................ 18

2.2.1.3 Fármacos que deprimem a ação do nociceptor ................................................ 20

2.2.2 ANTIMICROBIANOS ................................................................................................. 24

2.3 ESTUDOS RELACIONADOS À PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO .............................. 29

3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................................................... 37

4 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................................ 39

4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA ............................................................................................... 39

4.2APLICAÇÃO DO FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS DE DOR E

USO DE MEDICAMENTOS .................................................................................................... 40

4.2.1 Formulário ................................................................................................................ 40

4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................................. 43

5 RESULTADOS ......................................................................................................................... 45

5.1 Influência do gênero, idade e índice de automedicação ............................................. 45

5.2 Influência da eficácia da medicação e classe do medicamento mais utilizado ...... 52

5.3 Influência da intensidade e do tempo de dor ............................................................... 56

6 DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 63

7 CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 81

REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 83

Anexo 1- Certificado de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa ........................... 105

Apêndice 1- Formulário .......................................................................................................... 107

xiii

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais. Sem o vosso incentivo, ensinamentos,

educação e amor incondicional, este momento jamais teria acontecido.

xv

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP

pela oportunidade de concretizar o meu primeiro sonho de ser dentista e por

me proporcionar mais de uma década de grandes alegrias, tanto na vida

pessoal como profissional.

Agradeço aos pacientes que procuraram o plantão de urgências por

consentirem em participar desta pesquisa. Sem isto, esse projeto jamais seria

possível.

Agradeço a CNPQ por me proporcionar uma bolsa de estudos durante

meu doutorado, sendo possível dedicar-me integralmente à pós graduação.

Agradeço a banda examinadora na qualificação composta pelos

professores: José Ranali, Caio Randi Cézar Ferraz e Juliana Ramacciato

pelas sugestões e alterações pertinentes para aprimorar os resultados obtidos

com este estudo.

Agradeço a banca examinadora da defesa de tese composta pelos

professores: Carlos Henrique Camargo, Francisco Montagner, Fernanda

G.C. Signoretti e Rogério Motta pelo carinho em fazer parte deste momento

e por todas as considerações e sugestões feitas. Obrigada pelo suporte e

ajuda no aperfeiçoamento desta tese.

Agradeço a concretização deste trabalho primeiramente ao meu

professor e orientador José Flávio Affonso de Almeida. Serei eternamente

grata por tudo que me ensinou e por toda a confiança depositada em mim

durante todos estes anos.

xvi

Agradeço à professora Maria Cristina Volpato pelo apoio no

desenvolvimento deste projeto. Obrigada pela co-orientação e apoio durante a

realização deste trabalho.

Agradeço ao professor Francisco Carlos Groppo pelo apoio no

desenvolvimento deste projeto. Obrigada pelo suporte com todo o seu

conhecimento para concretização de vários projetos durante minha estada

pela FOP.

Agradeço à professora Adriana de Jesus Soares por me introduzir na

área de endodontia através do estágio em traumatismos dentários logo após a

minha formatura. Obrigada pela disposição e ensinamentos iniciais na área e

confiança sempre no meu trabalho.

Agradeço ao professor Valdrighi, ao professor Francisco José de

Souza-Filho (in memoriam) e ao Patrick Baltieri pela orientação e

ensinamentos durante a minha especialização em Itapetininga.

Aos professores da Área de Endodontia da Faculdade de Odontologia

de Piracicaba, Prof Dr Alexandre Augusto Zaia, Profa Dra Brenda Paula

Figueiredo de Almeida Gomes, Prof Dr Caio Cézar Randi Ferraz, Prof Dr

Francisco José de Souza-Filho (in memoriam), pelos ensinamentos que

vieram desde a graduação. Obrigada pelo profissionalismo, competência e

determinação, que permitem o reconhecimento desta instituição e dos alunos

que por ela passam. Obrigada pelo suporte que me deram durante o período

de ausência do meu orientador, mostrando que em equipe é possível

trabalhar-se melhor.

xvii

Agradeço a Ana Godoy, Maria Helídia, Geovânia e Maicon Passini por

todo apoio nos bastidores deste projeto e pela convivência harmoniosa no dia-

a-dia do laboratório.

Agradeço a grande amiga Fernanda Signoretti, pela amizade, pela

paciência e pelos grandes ensinamentos endodônticos. Além de uma grande

amiga e sócia, você se tornou a irmã que nunca tive, mas que Deus colocou

em minha vida!

Agradeço as minhas amigas Samantha Cavalcanti e Marina Meireles

pela eterna amizade, apoio e amizade de longa data. Vocês são a prova que a

distância nunca foi nem nunca será desculpa para nos afastarmos.

A todos colegas e amigos de faculdade obrigado por todos esses anos

de grande amizade.

Agradeço aos amigos Francisco Montagner e Marcos Endo, Frederico

Martinho, Giselle Abi Rached, Ariane Marinho, Rogério de Castilho Jacinto,

Thais Accorsi por toda amizade, carinho e companhia durante as horas extra

curriculares de cinemas, jantares, baladas além de todos os fins de semana,

férias e ótimas passagens de ano juntos.

Agradeço a amiga Shaiana Kawagoe pela grande companhia no seu

período de passagem por Piracicaba. A nossa amizade foi muito além dos

muros da FOP.

Agradeço aos amigos de laboratório Emmanuel Nogueira, Ana Carolina

Machado Rocha Lima Caiado, Carlos Augusto Pantoja, Cláudia Leal S.

Suzuki, Danna Mota Moreira, Helena Rosa Campos Rabang, Joelson Brum,

xviii

Juliana Nascimento Santos, Letícia Maria Menezes Nóbrega, Luciano Tavares

Angelo Cintra, Maraísa Greggio Delboni, Marcos Frozoni, Morgana Eli Vianna,

Naelka Sarmento, Neylla Teixeira Senna, Nilton Vivacqua Gomes, Thaís

Bellato, Thaís Mageste Duque, Vanessa Bellocchio Berber, Ana Carolina

Mascarenhas, Daniel Herrera, Érika Clavijo, Aniele Lacerda, Ana Pimentel,

Felipe Nogueira, Fabrício Rutz da Silva, Carlos Henrique Meloni, Ana Carolina

Correa, Andrea Cardoso Pereira, Tiago Rosa, Thiago Farias, Aline Cristine

Gomes, Marlos Ribeiro, pela convivência harmoniosa e pela amizade durante

longo período.

Agradeço ao meu namorado William Matthew Negreiros por me dar

todos os dias amor, carinho e apoio. Por me fazer ver que é possível sim

acreditar no sonho e conquistá-lo. Por me fazer todos os dias muito mais feliz

do que imaginei. Obrigada por toda a ajuda, pelo companheirismo e acima de

tudo pela sinceridade em que trata todo e qualquer assunto comigo. Obrigada

por estar ao meu lado sempre independentemente da minha opinião ou

decisão. Agradeço a sua família, em especial a Elisabete Negreiros, Paulo

Negreiros, Guilherme Negreiros, Ana Guadaninni e Joana Albanezi (in

memoriam) por me receberem de braços abertos.

Agradeço a minha avó e madrinha Maria de Lourdes Penalva

Monteiro (in memoriam) por todo amor, carinho e por todos os momentos

felizes que pude ter ao seu lado. Obrigada por me ensinar como é bom viver e

como é bom amar a vida.

xix

Não poderia deixar de agradecer novamente a meus pais Marcos

Tadeu Penalva Monteiro e minha mãe Tarcila Aparecida Figueiredo Penalva

Monteiro, a quem dedico mais esta tese, mais uma fase da vida e mais um

ciclo que se há de concluir. Por todo o amor dedicado a minha educação e

formação, por todo o incentivo durante todas as etapas da minha vida, pelo

carinho incondicional por todos os bons e maus momentos, por toda a ajuda,

por todos os conselhos e por estarem sempre ao meu lado, me

acompanhando, mesmo que muitas vezes de longe, em todas as fases da

minha vida. Sou eternamente grata a vocês por tudo que vocês foram, são e

serão para mim.

A todos que fizeram este momento possível meu muito obrigada.

1

1 INTRODUÇÃO

Almejar o controle efetivo da dor de origem dental, requer não só um

conhecimento básico da mesma, mas também o conhecimento sobre o

funcionamento dos mecanismos de ação dos medicamentos disponíveis no

mercado para um direcionamento eficaz e previsível no tratamento da dor de

origem dental (Hargreaves e Cohen, 2011).

A dor é um alerta do organismo de que algo não está dentro dos padrões

de normalidade, além de ser o principal motivo (87,7%) para procurar um

dentista ou um serviço de urgências endodônticas (Lacerda et al., 2004).

A dor de origem dental caracteriza-se por apresentar uma intensidade

moderada a severa onde o tempo para procura por atendimento é de cerca de

uma semana (Nusstein e Beck., 2003). Neste período até a procura por um

dentista cerca de 80% destes pacientes tomam algum tipo de medicação para

controle da dor e, aproximadamente 65% apresentam alívio dos sintomas

(Nusstein e Beck, 2003).

As medicações para o controle de dor de origem dental, muitas vezes são

receitadas sem diagnóstico prévio ou orientação por parte dos dentistas

podendo acarretar o mascaramento de doenças e dificuldades de diagnóstico

preciso, levando muitas vezes o paciente a voltar em uma próxima consulta até

o reaparecimento de sintomas (Storm, 2005, Read et al., 2014). Ainda uma outra

parte, antes mesmo da procura por ajuda profissional, automedica-se, muitas

2

vezes além do necessário, na tentativa de suprir ou reduzir a os sintomas de dor

(Stoller et al., 2001).

Porém, a farmacoterapia deve ser coadjuvante ao tratamento. Estratégias

no controle da dor odontogênica são considerados através do princípio dos ―3-D‖

: a necessidade de um Diagnóstico preciso, a Definição do tratamento e o uso

de Drogas (pré, trans ou pós-operatórias) em conjunto com o tratamento

(Hargreaves e Abbout, 2005, Hargreaves e Cohen, 2011).

Para o controle da dor, as medicações mais utilizadas, tanto em

levantamentos epidemiológicos como em modelos de estudo de endodontia e

cirurgia são: os analgésicos (dipirona e paracetamol) e os anti-inflamatórios não

esteroidais (AINES) (diclofenaco, cetoprofeno, ibuprofeno, entre outros)

(Hargreaves et al.,1987, Dionne,1999, Holstein et al., 2002, Nusstein e Beck,

2003, Hargreaves e Keiser, 2004, Tamietti et al.,2012).

Alguns fatores também podem exercem influência direta sobre a forma

como a intensidade de dor é relatada como a idade e o gênero. Apesar ainda de

controverso na literatura as diferenças na percepção da dor entre os gêneros,

independente da sua origem, o gênero feminino é referido a estar mais

susceptível a sensações dolorosas mais intensas (Dao e LeReshe, 2000). Além

disso, o mesmo relata maior ineficácia das medicações para controle de dor de

origem dental (Nusstein e Beck, 2003). Já pacientes idosos apresentam um

limiar de dor maior que indivíduos jovens (Bassols et al.,1999).

Estudos sobre a incidência, intensidade ou mesmo presença de dor pré-

operatória de origem dental (hiperalgesia pré-operatória) tendem a identificar ou

3

mesmo prever a chance de ocorrência da dor pós-operatória, uma vez que mais

de 80% dos pacientes que apresentam dor antes do tratamento experimentam

algum tipo de dor após o tratamento (Seltzer et al.,1961, Fox et al.,1970,

Glennon et al.,2004, Mohammadi, 2009).

Saber a real efetividade de determinados medicamentos ou classe de

medicamentos para controle de dor antes mesmo do procedimento pode trazer

indicativos acerca de um controle ainda mais previsível e eficaz da dor.

O objetivo principal dos centros e plantões de urgências odontológicas é

providenciar o diagnóstico e tratamento adequados, visando a remoção da

causa e o controle pós-operatório da dor através de protocolos terapêuticos.

Nestes centros é possível obter-se informações para o estabelecimento de

campanhas de conscientização por parte dos dentistas sobre da realidade da

automedicação e da necessidade da farmacoterapia estar sempre acompanhada

de diagnóstico e tratamento. Ainda, uma outra vertente direciona campanhas de

conscientização para a população sobre riscos da automedicação, como

mascaramento de doenças e interações medicamentosas, sobre o

conhecimento da progressão dos problemas de origem dental e necessidade

sempre de procura por atendimento nos casos de dor odontogênica.

Sendo assim, o objetivo deste levantamento foi observar a pratica da

automedicação com a dor de origem dental e ainda estudar o perfil da população

que procura o serviço universitário de urgências (FOP-UNICAMP) em relação as

características da sua dor (intensidade e duração) e características das

medicações administradas para alívio da dor até a procura por atendimento, fim

4

de se traçar estratégias quanto a protocolos de atendimento e campanhas de

conscientização da população e da classe odontológica.

5

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 MECANISMO DA DOR E FATORES RELACIONADOS À

PERCEPÇÃO DA DOR

Segundo dados da Sociedade Brasileira para estudo da dor (SBED), 30%

da população brasileira sofre de algum tipo de dor (site:

http://www.dor.org.br/publico/noticias?id=123).

A dor é descrita como uma função primária, um sintoma subjetivo, um

sistema de proteção do organismo que necessitamos para sobreviver. É definida

como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um

dano tecidual real ou em potencial (Sessle et al., 2010, Witte e Stein, 2010),

sendo influenciada por variáveis como o genoma e a experiência nóxica prévia.

A dor na região oral é a maior queixa para a procura por serviços

odontológicos (Matthews et al., 1992, Lacerda et al., 2004) e que o tempo médio

que o paciente suporta a dor até a procura por atendimento é, em média, de

uma semana (Nusstein e Beck., 2003; Tamietti et al., 2012). Durante este

período de tempo, algumas alterações fisiológicas desencadeiam processos

inflamatórios no tecido e nas fibras nervosas circundantes, ou até mesmo longe

do local afetado, modificando muitas vezes a forma com que o paciente

interpreta a sua dor.

A dor aguda, é caracterizada por processos álgicos de intensidade

moderada a severa e tende a ter um valor de sobrevivência, onde o indivíduo

busca por uma rápida resolução (Wiensenfeld-Halin, 2005).

6

Na maioria das vezes, o dentista vê-se diante de casos de urgência

caracterizados pela presença de dor aguda, onde o efeito nóxico que parte de

uma lesão tecidual, libera ou sintetiza uma grande variedade de mediadores

químicos (histamina, bradicinina, prostaglandinas, etc) associados normalmente

ao processo inflamatório, como os decorrentes de injúria ao complexo dentina-

polpa (Yagiela et al., 2000).

A inflamação (da polpa ou do tecido periodontal), gera alterações

neurofisiológicas onde a repetição de um estímulo nocivo acarreta alterações

como a alodínia (sensações não dolorosas passam a ser experimentadas como

dor) e a hiperalgesia (sensações dolorosas passam a ter intensidade dolorosa

maior) no decorrer dos dias que promovem mudanças na percepção da dor e

ativação de nociceptores. Ainda, podemos citar para este fenômeno denominado

de ―sensibilização periférica‖ as descargas espontâneas características,

presentes nos casos de dor espontânea, onde o local permanece dolorido

mesmo sem haver estimulação no local. Os nociceptores sensibilizados enviam

a informação através das fibras nervosas aferentes A-delta e C (estas últimas

provavelmente são predominantes no processo inflamatório) (Ahlquist e Franzel,

1994), para o corno posterior da medula (ou corno dorsal medular), e, como

consequência, geram a ―sensibilização central‖ da dor, decorrente da

sensibilização periférica oriunda da alodínia e hiperalgesia. A informação ainda

prossegue para estruturas superiores no Sistema Nervoso Central (ex. Tálamo,

córtex cerebral), porém o seu mecanismo ainda não é totalmente conhecido

(Kummer e Coelho, 2002, Tambieli, 2014). No momento em que o corno dorsal

7

medular transmite a informação inicial para centros superiores, captada pelos

nociceptores, ela pode ser alterada. Desta forma, a interpretação da informação

pode ser: aumentada (hiperalgesia), diminuída (analgesia) ou mal interpretada

(dor referida) (Hargreaves e Cohen, 2011).

As fibras C participantes da inflamação ainda podem apresentar um

processo de ―brotamento‖, onde terminações próximas ao tecido inflamado

formam novas terminações de maneira a ampliar a modulação da dor

(Byers,1994).

Outrossim, o perfil psicológico destes pacientes normalmente é de

extrema ansiedade e noites de sono mal dormidas. Eventos psicológicos,

emocionais e comportamentais têm também a capacidade de transformar a

compreensão e interpretação dos estímulos dolorosos, sendo pacientes fóbicos

mais susceptíveis a dor (Madan et al., 2002). A não remoção da causa e a

perpetuação da dor podem causar atrasos na cura e alterar o sistema

imunológico. A experiência passada de dor serve de memória para novas

experiências parecidas. Pacientes ansiosos apresentam não só alteração de

resposta a dor, mas ainda a capacidade de recordá-la até 18 meses após sua

ocorrência (Gedney et al., 2003). Além da ansiedade, a catastrofização da dor

esta relacionada a pacientes que dão atenção excessiva para a sua dor e

exageram ao relatá-la, normalmente não são cooperativos com o tratamento e

tem a capacidade de alterar a percepção da mesma com pensamentos

negativos frente aos procedimentos (Lin, 2013), dificultando ainda mais o

atendimento.

8

A dor pré-operatória, transoperatória e pós-operatória pode ser

antecipada, experimentada, lembrada e dividida pelos pacientes (Pak e White,

2011).

No intuito de aperfeiçoar o controle da dor de origem dental, a

Endodontia, tem direcionado seus estudos através do uso de medicamentos

(analgésicos, AINES) em fase pré-operatória com finalidade de manejo da dor

trans-operatória (aumento da eficácia anestésica) ou pós-operatória em modelos

de estudo de endodontia. A pré-medicação com AINES ou analgésicos isolados

ou combinados não tem apresentado resultados satisfatórios no aumento da

eficácia anestésica para os casos de pulpite irreversível (Iarino et al.,2007,

Aggarwal et al.,2010, Oleson et al.,2010). Porém, quando a dor já está instalada,

há uma tendência a demonstrar o benefício do uso de AINES isolados ou

combinado a um analgésico para o controle de dor pós-operatória (Menhinick et

al.,2004), quando associado ao tratamento.

A diversidade de variáveis que contribuem para o caráter subjetivo da

percepção da dor estão também relacionadas ao nível sócio-económico, crenças

ou cultura, experiências prévias e diferenças entre gênero (Dao e LeReshe,

2000, Slade, 2001, Lacerda et al., 2004). Em geral, as mulheres sentem mais

dor que os homens. Num estudo de Dao e LeReshe (2000) mulheres

apresentaram maior tendência à dor induzida e à ingestão de medicamentos

para controle da dor durante tratamento ortodôntico. Apesar do gênero ser

incluído nos estudos apenas como uma variável sócio-demográfica existem

vários fatores que podem explicar as diferenças na percepção e interpretação da

9

dor entre homens e mulheres. Entre eles temos aspectos sócio-culturais como a

idade, etnicidade, história familiar; biológico como a genética e hormônios; e

psicológico com a ansiedade, depressão, fatores cognitivos e comportamentais,

que diferem entre homens e mulheres (Fillingim, 2000).

A procura por um atendimento não está somente associada com a

experiência/intensidade de dor, mas também com a capacidade ou inabilidade

de cooperação por parte do paciente (sentir-se desamparado nas tentativas de

fazer algo para passar a dor, sentir-se dependente de alguém para sanar a sua

dor, perda de controle e desespero sobre a sua dor) (Pau et al., 2008). Além

disso, a dor tem um impacto considerável na capacidade de desenvolver suas

atividades quotidianas em casa, no trabalho ou na escola (Macfarlane et al.,

2003, Cohen et al., 2007), associadas com mudanças drásticas no humor (Pau

et al., 2008). No Brasil, a ―dor de dente‖, popularmente relatada, causa impacto

direto nas atividades diárias (Pinho et al., 2012) entre elas: a dificuldade de se

alimentar (entre 29,8% e 72,7%), a dificuldade de escovar os dentes (acima de

50%) e a dificuldade de dormir (acima de 13%) (Hafner et al., 2013).

A interpretação ou a mensuração da dor depende de inúmeras variáveis

susceptíveis a conclusões dúbias. Sendo assim, existe uma variedade de

técnicas de medição da dor, tanto pré como trans ou pós-operatória, que devem

ser métodos válidos, confiáveis, precisos para relatar uma variável subjetiva

através de uma fácil implementação (Harris e Rollman, 1983). Escalas nominais

e ordinais são utilizadas na tentativa de mensurar os dados subjetivos da dor.

Ambas apresentam vieses, porém, cabe ao pesquisador ou cirurgião dentista

10

escolher uma escala que se adeque melhor as suas necessidades para

diagnóstico clínico ou experimental. O estudo de Jensen et al. (1986) comparou

6 tipos de escala de dor, tanto nominais quanto ordinais: escala analógica visual

- EAV, escala numérica de 0-100 - NRS-101 [em que o paciente anota o número

correspondente a sua dor], escala de 11 números em caixa - BS-11, escala de 6

pontos de comportamento da dor, escala verbal de 4 pontos - VRS-4 e escala

verbal de 5 pontos - VRS-5. Os autores concluíram que todas as escalas se

comportaram de maneira similar quando preenchidas pelos voluntários, no

entanto, a escala numérica de 0-100 parece ser a mais prática para se utilizar.

A necessidade de resolução imediata, nos casos de dor aguda, é

particularmente importante para a dor de origem dental. A maior particularidade

é a presença da dentina (tecido dental duro) que impede que o tecido pulpar

alterado e inflamado se expanda. Num estudo de Macfarlane et al. (2003), dos

2504 pacientes que responderam o questionário acerca de dor orofacial, 555

reportaram dor de origem dentária onde, 529 procuraram atendimento. O

aumento da pressão intrapulpar, juntamente com os produtos e mediadores

químicos do processo inflamatório, ou mesmo o processo inflamatório gerado na

cavidade bucal, onde o aumento de volume, edema e vasodilatação gera grande

desconforto, faz com que a procura por uma solução seja inevitável.

Vale ressaltar que, independente da dor de origem dental ser proveniente

da polpa ou do tecido periodontal, o alívio da dor envolve mais a remoção da

causa (desde uma simples remoção de cárie até a extração do dente) do que

propriamente o controle dos sintomas (Tamietti et al., 2012).

11

Protocolos terapêuticos devem ser estabelecidos conjuntamente com o

atendimento, evitando prescrições errôneas ou mesmo o uso de automedicação

por desconhecimento ou falta de comunicação com o profissional sobre qual

fármaco seria mais adequado para determinado diagnóstico.

2.2 CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA

O controle da dor é um dos maiores desafios no atendimento

odontológico. Os tipos mais comuns de dor de origem dental (pulpar ou

periodontal) são caracterizadas como dores agudas com necessidade de rápida

resolução e associadas com o consumo de medicamentos (Lincir et al., 2003). O

controle efetivo da dor de origem dental é feito principalmente através de uma

combinação do tratamento odontológico com a farmacoterapia. Os principais

fármacos usados no controle de dor de origem dental são os analgésicos e anti-

inflamatórios (Cohen e Hargreaves, 2011), os quais podem ser divididos em 3

grupos, de acordo com o mecanismo de ação (Andrade, 2014):

inibição das cicloxigenases (COX) – Anti-inflamatórios não esteroidais

(AINES) – paracetamol, ibuprofeno e diclofenaco, ácido acetil

salicílico (AAS),

inibição da ação da fosfolipase A2 –Anti-inflamatórios esteroidais ou

corticosteróides,

Depressão da atividade dos nociceptores – dipirona e diclofenaco

12

2.2.1 ANALGÉSICOS / ANTI-INFLAMATÓRIOS

2.2.1.1 Fármacos que inibem a cicloxigenase (COX) – Anti-

inflamatórios não esteroidais (AINES)

Os AINES são fármacos que agem por meio da inibição das

cicloxigenases. Estas enzimas agem sobre o ácido aracdônico, catalizando a

formação de prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanas, as quais além de

estarem presentes no processo inflamatório, também participam de vários

fenômenos regulatórios e de manutenção do organismo. Logo, seu uso

prolongado ou mesmo concomitante com outros medicamentos pode acarretar

efeitos indesejáveis.

Os AINES possuem três ações principais: anti-inflamatória, analgésica e

antipirética, todas mediadas pela inibição da síntese de prostaglandinas, em

tecidos periféricos ou no sistema nervoso central (Rang et al., 2008).

Quando da descoberta das duas isoformas de cicloxigenase (COX-1 e

COX-2), acreditava-se que a COX-1, também denominada constitutiva, tivesse

apenas ação fisiológica sendo responsável pela proteção gástrica e

mantenedora da homeostase renal, enquanto que a COX-2 (induzida) estava

apenas presente nos casos de inflamação ou lesão tecidual. Posteriormente,

verificou-se que essa divisão não é exata; a COX-2 também é encontrada em

tecidos não inflamados. Sabe-se que o uso o uso de AINES que inibem

seletivamente essa isoforma (COX-2) pode levar ao aumento do risco

cardiovascular (Rang et al., 2008).

13

A maioria dos indivíduos saudáveis quando faz uso de AINES por um

período de tempo curto (menor que 3 dias) para controle de dor e edema pós

procedimento, normalmente não apresenta os efeitos colaterais e reações

adversas destes fármacos (Bricks, 1998). O maior risco fica restrito aos casos de

uso crônico ou interação com outros medicamentos.

Os efeitos colaterais mais comuns pelo uso crônico (acima de 3 dias) de

AINES são alterações: gástricas, na função renal, no sistema cardiovascular e

plaquetário. Há uma incidência de 650 casos por milhão de habitantes por ano

para casos de hemorragia digestiva, dos quais 40% são causados pelo ácido

acetil salicílico e o restante pelos outros AINES (Juyol e Quesada, 2002). Logo,

o tempo de prescrição deve ser reduzido e restrito.

Como os AINES são apesar de apresentar a tarja vermelha para venda

somente com receita são comercializados, na maioria das vezes, como

medicamentos de venda livre, estão altamente associados a casos de interações

medicamentosas. Entre as interações medicamentosas mais comuns temos o

aumento do efeito anticoagulante da varfarina, aumento do risco de trombose

em pacientes com alterações cardiovasculares, retenção de sódio e água,

diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da pressão arterial. Ainda,

é contra-indicado o uso concomitante de AINES seletivo para COX-2 com

aspirina ou β-bloqueadores (Kummer e Coelho, 2002, Andrade 2014). A ANVISA

e a Cateme (Câmara Técnica dos Medicamentos), em 2005, fizeram algumas

recomendações aos usuários deste tipo de fármaco, sugerindo a utilização

apenas com prescrição médica ou de um cirurgião dentista, a necessidade de

14

solicitar esclarecimento sobre os riscos e benefícios do uso deste medicamento

para quem o prescrever, seguir a posologia como solicitado e comunicar a quem

prescreveu a medicação caso haja algum efeito adverso (Anvisa, 2005).

A grande vantagem da sua utilização está no seu emprego para

obtenção de analgesia preemptiva, antes de acontecer a lesão tecidual, seguido

de doses de manutenção por um curto período de tempo, ou mesmo nos casos

em que a dor já está instalada, como coadjuvante ao tratamento (Andrade,

2014).

Na Odontologia, quando usado previamente ao tratamento, para controle

de dor pós operatória apresenta resultados contraditórios, podendo melhorar ou

não a eficácia anestésica e o controle de dor pós-operatória (Menhinick et al.,

2004, Hargreves e Abboutt, 2005, Modaresi et al., 2006, Ianiro et al., 2007,

Oleson et al., 2010, Aggarwal et al., 2010).

O ácido acetilsalicílico (AAS) é o protótipo deste grupo, sendo conhecido

há mais de 100 anos como antipirético, analgésico de ação periférica, anti-

inflamatório e antiagregante plaquetário. (Rang et al, 2008). Na Odontologia, a

aspirina tem sido usada para o controle de dor aguda ou controle de dor pós-

operatória ligada a extração de terceiros molares, mostrando que doses entre

650 mg-1g são clinicamente eficazes para produzir analgesia (Beaver, 1965).

Contudo, atualmente não apresenta aplicabilidade clínica, sendo mais utilizados

outros AINES como ibuprofeno e paracetamol.

Os AINES podem ser classificados de acordo com a maior ou menor

seletividade para as isoformas de COX. De acordo com Grosser et al. (2011), o

15

cetocorolaco, cetoprofeno, ácido acetilsalicílico e o piroxicam, entre outros, são

mais seletivos para a COX-1; o ibuprofeno age em ambas as isoformas e o

diclofenaco e o meloxicam apresenta maior seletividade para a COX-2.

A nimesulida pertence à classe das sulfonanilidas e apresenta efeito

antiinflamatório, antipirético e analgésico. Seu mecanismo de ação é seletivo

para COX-2 (Rainsford et al., 2006).

Em estudos para controle de dor pós-operatória (extração de terceiros

molares) a nimesulida tem apresentado melhores resultados quando comparado

ao meloxican ( DeMenezes et al.,2010) e o ibuprofeno (Bocanegra et al.,

2003).

Deve ser evitada em pacientes portadores de hepatopatias e naqueles

sob tratamento com medicamentos com potencial hepatotóxico (como

paracetamol) pelo maior risco de sobrecarga do fígado. Nesse sentido, a EMEA

(European Medicines Evaluation Agency, 2012) recomenda que a dose máxima

não ultrapasse 100 mg por dia, com uso por no máximo por 15 dias (Bessone,

2010).

O Ibuprofeno é um derivado do ácido propiônico usado para controle de

dor leve e moderada. Para controle da dor leve é recomendada dose de 200 mg

a cada 6 horas, para controle da inflamação (dor moderada) a posologia é de

400-600 mg a cada 8 a 12 horas (Andrade, 2014).

Na Odontologia, tem sido usada tanto na monoterapia como quando

combinado a outro analgésico para controle de dor pós-operatória ou para o

aumento da eficácia durante anestesia para casos de pulpite irreversível,

16

apresentando melhores resultados que o placebo (Menhinick et al., 2004,

Hargreaves e Abboutt, 2005, Modaresi et al., 2006, Bailey et al., 2013,

Torabinejad et al., 1994, Modaresi et al., 2006, Wells et al., 2011, Jena e

Shashirekha, 2013).

A incidência de alterações gastrointestinais com o uso do ibuprofeno é de

5% a 15% (Zelenakas et al., 2004). De acordo com Rainsford (2009), o

ibuprofeno, em doses baixas (800-1200 mg-dia), tem poucas possibilidades de

efeitos graves gastrointestinais, renais e eventos cardiovasculares. O potencial

hepatotóxico do ibuprofeno parece ser menor ao da nimesulida e menor que o

do paracetamol (European Medicines Evaluation Agency, 2012).

Também incluído no grupo dos fármacos que inibem a cicloxigenase,

encontra-se o paracetamol (ou acetaminofeno), que é um derivado aminofenol.

Foi sintetizado a partir da anilina para controle da febre no final do século XIX.

Embora seu mecanismo de ação não esteja completamente comprovado,

atualmente acredita-se que sua ação ocorra por inibição das isoformas 1 e 2 da

enzima cicloxigenase (COX). Como sua ação é menos intensa sobre essas

enzimas que os demais AINES, é utilizado para controle da dor leve e da febre,

mas não como anti-inflamatório. Apresenta efeito analgésico de ação periférica

por inibição da enzima cicloxigenase (COX), indícios de ação central mais sobre

a via serotoninérgicas do que sobre a COX3, possui efeito antipirético e fraco

efeito anti-inflamatório (Chandrasekharan et al., 2002, Graham e Scott, 2005, He

et al., 2011). Dessa forma, o paracetamol é classificado como um fármaco

inibidor da cicloxigenase, isto é, é efetivo para alívio de dor leve quando usado o

17

fármaco sozinho e, em procedimentos onde há expectativa de dor. Porém,

apresenta limitações para controle de dor moderada a severa (Wynn, 2004). É

considerado um AINES fraco sendo designado normalmente como um

analgésico, sendo preferido a outros AINES pela sua melhor tolerância e menor

efeito adverso (Graham et al., 2013).

Seu efeito tem início 15 a 30 minutos após a administração oral e

permanece por um período de 4 a 6 horas (bula paracetamol).

É o medicamento de venda livre mais comercializado nos Estados Unidos

e conhecido mundialmente pelas suas ações analgésicas e antipiréticas. Porém,

o seu uso indiscriminado e a pouca informação da população sobre os riscos e

efeitos nocivos, principalmente pelo risco de hepatotoxidade, levou à redução

nos EUA da sua dose para no máximo 325 mg nas apresentações em que há

combinação com outros analgésicos opióides, a fim de não exceder a dose

máxima diária de 4 g/dia de paracetamol (Wynn, 2004, Graham et al., 2010,

Blieden et al., 2014; US FDA, 2014). No Brasil o paracetamol corresponde a

29,7% da comercialização de medicamentos para o controle de dor por venda

livre (Gazeta Mercantil, 2001).

De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de doenças e da FDA

(Food and Drugs Administration), foi reportado anualmente cerca de 500 casos

de morte por ingestão de paracetamol sendo que de 8%-26% não intencionais

(Nourjah et al., 2006). No Reino Unido, cerca de 90%-95% dos casos de

overdose são intencionais - 60 mil casos de hospitalização por

intoxicação/suicídio (Khan et al., 2006).

18

No Brasil, as apresentações comerciais de paracetamol, sem associação

a outros medicamentos, para uso em adultos, variam de 500-750 mg (não

excedendo 4g/dia), podendo ser ministradas a cada 6 horas. É classificado na

categoria B pela agência reguladora de medicamentos norte-americana (FDA)

para uso em gestantes, entretanto, seu uso na gravidez ou lactação deve ser

realizado sob orientação do médico ou cirurgião-dentista (bula paracetamol).

No controle da dor de origem dental, o paracetamol tem apresentado

resultados mais satisfatórios quando associado a um outro AINES como o

ibuprofeno, utilizado nas posologias de 1g de paracetamol e 600 mg de

ibuprofeno (Menhinick et al., 2004). No entanto, outros estudos clínicos

randomizados em pacientes com pulpite irreversível, com a finalidade de

aumentar a eficácia anestésica, não apresenta vantagem (sozinho ou

combinado) quando comparados ao grupo placebo (Ianiro et al., 2007, Li et al.,

2012). Para controle de dor após o tratamento endodôntico, o uso deste

medicamento, combinado ou não, tem apresentado benefícios significativos

(Modaresi et al, 2006, Mehrvarzfar et al., 2012).

2.2.1.2 Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A2

Na lesão tecidual, durante o processo inflamatório, os fosfolipídios da

membrana celular são atingidos e ocorre a liberação de bradicinina que,

consequentemente numa reação de cascata, ativa a enzima fosfolipase A2. Esta

enzima ativada desencadeia o processo de cascata do ácido araquidônico que

19

através das cicloxigenases e lipoxigenase libera prostaglandinas, prostaciclinas

e tromboxana A2 (Howland e Mycek, 2007).

A dexametasona é um medicamento anti-inflamatório esteroidal,

corticosterióide também chamado de glicocorticóide. É usado na Odontologia

para evitar a hiperalgesia e controlar a dor pós operatória. Por isso, tem grande

valia quando usado em analgesia preemptiva em casos de exodontias ou

cirurgias parendodônticas (Andrade, 2014). Os efeitos adversos dependem da

potência do corticóide, da dose e duração do tratamento (Kim et al., 2009). Vale

lembrar que a posologia usada na Odontologia para corticóides para controle de

dor de origem dental são dadas por curtos períodos, não superiores a 3 dias e

normalmente em dosagem única de 4 ou 8 mg (Andrade, 2014). Tem sido

usado como medicamento injetável ou ingerido, na tentativa de aumento da

eficácia anestésica para molares inferiores com pulpite irreversível (Aggarwal et

al.,2011, Shahi et al.,2013) e no controle de dor pós-operatória (Poshapski et

al.,2009, Shantiaee et al.,2012). Nos casos de automedicação para controle de

dor de origem dental mostrou-se efetivo no controle da dor até acontecer o

atendimento (Matthews et al., 1994). Os corticosteróides tem ação sobre a

fosfolipase A2 , logo tem uma ação na cascata do ácido araquidônico inibindo

tanto a formação de prostaglandinas como de leucotrienos, minimizando efeitos

alergênicos ou de hipersensibilidade mais comumente observados quando

utilizado AINES que apresentam a sua ação exclusiva em COX, desviando a

cascata para maior produção de lipoxigenase, aumentando o risco de anafilaxia.

20

Hoje em dia são vistas algumas vantagens no uso de

corticosteróides no lugar de AINES para prescrição de curta duração ou dose

única. Entre elas: um menor percentual de efeitos colaterais e interações

medicamentosas deste fármaco quando usado em dose única, uma boa eficácia

clínica para controle de dor pós-operatória quando administrado em doses

únicas de dexametasona de 4 ou 8 mg antes do procedimento (Andrade, 2014).

2.2.1.3 Fármacos que deprimem a ação do nociceptor

Este grupo é composto pelos medicamentos que apresentam a ação

diretamente no nociceptor, destacando-se a dipirona e o diclofenaco.

A dipirona sódica ou metamizol foi sintetizada na Alemanha pela empresa

Hoechst AG e introduzida no Brasil em 1922 sob o nome comercial Novalgina®

como uma medicação analgésica e antipirética do grupo das pirazolonas.

No Brasil, a dipirona faz parte dos medicamentos de venda livre. Existe

uma variedade de medicamentos à base de dipirona (cerca de 125 de forma

isolada e 71 em associação com outros princípios ativos) sendo que mais de

80% das vendas ocorrem sem prescrição médica (Painel internacional de

avaliação da segurança da dipirona, 2001). Segundo a Gazeta Mercantil (2001),

a dipirona foi destacada como o principal analgésico da terapêutica brasileira

com 31,8% das vendas. Foi também observado ser o medicamento de escolha,

em 65% dos casos, para o controle da dor por meio da automedicação,

conforme demonstrado por Sousa (1996)(n=500).

21

Ensaios clínicos, na Odontologia, para controle de dor com o uso de

dipirona são escassos, porém mostram um bom desempenho do seu uso

associada a um AINES ou sozinha, no controle de dor pós-operatória após a

remoção de terceiros molares inferiores (Barron et al., 2004, Noronha et al.,

2009).

Uma revisão sistemática sobre estudos clínicos para controle de dor pós-

operatória com o uso da dipirona em dose única (via oral, intravenosa e

intramuscular) (Derry et al., 2014) mostra uma pesquisa em diferentes

plataformas (Cochrane Central, Medline, Embase, Lilacs e Oxford pain relief)

desde 1966 até 2010. A dipirona em dose única de 500 mg apresentou em

cerca de 70% dos pacientes mais de 50% de alívio da dor quando comparados

ao placebo ou outra medicação. No total, foram selecionados 15 artigos de

diferentes áreas da saúde, sendo que apenas 2 eram referentes a Odontologia.

Estes dois estudos compararam o uso da dipirona 500 mg ou 575 mg, após 4 e

6 horas do procedimento (extração 3o molar) comparando ao placebo e outra

medicação (aspirina 650 mg ou dexaquetoprofeno 12,5 mg e 25 mg). A dipirona

na dosagem única g nestes modelos de estudo odontológicos, apresentou 50%

ou mais de eficácia no controle da dor quando comparada aos outros grupos

(Boraks,1987, Began,1998).

O mecanismo de ação da dipirona ainda não é totalmente esclarecido,

contudo, há indícios que tenha uma ação periférica e ação central (Sachs et al.,

2004, Andrade, 2005), sendo mais eficaz quando a dor já se encontra instalada,

22

deprimindo a atividade dos nociceptores e o estado de hiperalgesia persistente

(Andrade, 2014).

Sua comercialização e utilização foi crescente no mundo até a década de

70, quando foi proibida em vários países pela suspeita de risco de

agranulocitose, devido a publicações equivocadas, contendo erros de

metodologia, esclarecidas após o ―Estudo de Boston‖. Foi removida do mercado

em cerca de 70 países como EUA, Japão, Austrália, Canadá, Noruega, Reino

Unido, Suécia, Dinamarca, entre outros.

Desde então, a dipirona vem sendo alvo de muita polêmica em relação à

segurança da sua utilização. Em 2001, a ANVISA (Agência Nacional de

Vigilância Sanitária) realizou o ―Painel Internacional de Avaliação da Segurança

da Dipirona‖ (Brasil, 2005), para discussão e esclarecimento sobre a segurança

do uso da mesma. Entre as conclusões desse encontro destaca-se o consenso

entre os participantes a respeito da eficácia da dipirona como analgésico e

antipirético e o baixo risco de promoção de discrasia sanguínea (entre elas a

agranulocitose), não sendo, portanto, necessário alterar o ―status regulatório‖

deste medicamento (venda livre).

Ainda, os riscos dos efeitos adversos causados pela dipirona não são

maiores que outros analgésicos ou antitérmicos disponíveis no mercado (ex.

Paracetamol). Logo, a retirada da dipirona no mercado não atende aos

interesses da população, uma vez que é o medicamento mais consumido no

Brasil para controle de dor.

23

Assim como todo medicamento, a dipirona apresenta suas

contraindicações nos casos de: hipersensibilidade a medicamentos do grupo

pirazolonas, pacientes com alterações metabólicas (porfiria hepática ou

deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase), pacientes com

história de anemia ou leucopenia por aumentar o risco de agranulocitose,

gestação (principalmente no primeiro trimestre e últimas seis semanas)

(Andrade, 2014). Em relação a sua posologia, é recomendado o uso de 500 mg

a 1g mg para adultos ou 0,5 – 1 gota/kg de peso para crianças, de 4 em 4 horas.

Além da dipirona, o diclofenaco também apresenta a capacidade de

deprimir a ação dos nociceptores. O diclofenaco é um composto sintético não

esteroidal (AINES) derivado do ácido fenilacético, que pode ser encontrado na

forma de sal de sódio ou de potássio. Seu uso terapêutico inclui o tratamento de

artrite reumatoide, dores agudas e crônicas (cirurgias orais, dores nas costas,

cólica renal) e condições pós traumáticas e cirúrgica.

Na literatura, no que se considera o uso de automedicação, o diclofenaco mais

conhecido como Cataflam® é uma das medicações anti-inflamatório mais

utilizadas para controle de dor. Num estudo sobre o perfil da automedicação no

Brasil aplicado nas farmácias, observou-se que 53% dos AINES consumidos

sem prescrição foi o diclofenaco, seguido do piroxicam (16%) (Arrais et al.,

1997). Em outro levantamento, o uso de AINES, o diclofenaco representou 79%

do consumo (Abraão et al., 2009). Para controle de dor de origem dental, seu

uso não tem apresentado resultados satisfatórios (Negm, 1989, Prasanna,

2011).

24

A dose de diclofenaco varia de 75 a 150 mg ao dia para adultos e 0,5 a 2

mg/kg de peso para crianças (até 3 vezes ao dia) (Davies e Anderson, 1997).

Assim como a dipirona apresenta a sua ação diminuindo a atividade dos

nociceptores (Andrade, 2014), porém também é um AINES não seletivo para

COX agindo tanto para a dor já instalada quando nos casos de analgesia

preemptiva.

Os efeitos colaterais deste fármaco são semelhantes aos descritos para

os outros AINES.

2.2.2 ANTIMICROBIANOS

A antibioticoterapia, desde a síntese da penicilina por Alexander

Flemming na década de 30, trouxe uma nova realidade no combate de doenças

e infecções. Dentre os antibióticos hoje existentes no mercado podemos

destacar: os beta-lactâmicos (penincilinas, cefalosporinas, clavulanato de

potássio e carbapenêmicos), as tetraciclinas (doxicilina e minociclina),

macrolídeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, etc), aminoglicosídeos,

clindamicina, glicopeptídeos, quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina),

metronidazol, entre outros.

Sua classificação clínica depende: da sua ação biológica podendo ser

bactericida que age diretamente sobre os microrganismos ou bacteriostático que

impede o crescimento e multiplicação dos microrganismos; do seu espectro de

ação apresentando ação sobre gram-positivas ou gram-negativas e; do seu

25

mecanismo de ação, agindo ação na parede celular, síntese de proteínas,

síntese de ácidos nucléicos (Andrade, 2014).

Nos casos de infecção, decorrente de necrose pulpar, o manejo e

tratamento do paciente faz-se pela a remoção da causa, seja o debridamento

dos canais radiculares ou a drenagem de abscessos, constituindo a principal

terapia para supressão dos sinais e sintomas (Abbott et al., 1990). A

antibioticoterapia, quando necessária, é utilizada coadjuvante ao tratamento.

A inflamação causada pela pulpite irreversível numa polpa vital acontece

normalmente em decorrência de cáries profundas que atingem a polpa (Torneck,

1981). Apesar da inflamação causada pela cárie ser de origem bacteriana, não

há evidência ou relação suficiente para afirmar que antibióticos são capazes de

aliviar a dor nos casos de pulpite (Nagle et al., 2000, Keenan et al., 2006).

Desta forma, a prescrição de antibióticos de forma indiscriminada, tanto

para casos de pulpite como para casos de necrose ou nos casos de abscesso,

tem sido praticada por muitos dentistas principalmente em centros de urgência

(Fouad et al., 1996) muitas vezes sem haver qualquer atendimento efetuado

para remoção da causa. Existe uma alta prevalência do uso de antibióticos

receitados sem haver um atendimento prévio 43,8% (n=223) (De-Paula et

al.,2014).

Estudos mostram que em média os dentistas prescrevem 2 a 3 receitas

contendo antibióticos por semana (Chate er al., 2006, Dar Odeh et al., 2010).

Em Endodontia, esta duração de uso é em média de 8 dias (Yingling et

al.,2002).

26

Em um estudo nos EUA com membros da Associação Americana de

Endodontia (AAE), com 1606 membros que retornaram a carta resposta,

mostrou que 16,76% dos dentistas prescrevem antibióticos para casos de pulpite

irreversível (Yingling et al., 2002). Em um levantamento na Espanha (127

questionários) 86% dos dentistas prescrevem algum antibiótico para casos de

pulpite e nos casos de necrose onde o paciente não apresenta sintomatologia

71% (Segura-Egua et al., 2010). Num levantamento com 268.834 mil receitas

feitas por 4765 dentistas, 8% das mesmas foram direcionadas para o uso de

antibióticos (Al-Haroni e Skaug, 2007). No Reino Unido em 2004, 40% dos

dentistas receitam antibiótico em pelo menos 3 consultas toda a semana (Lewis,

2008). A prescrição errônea ou excessiva baseia-se numa falta de conhecimento

sobre farmacoterapia por parte dos profissionais e falta de conhecimento que a

ação local (remoção da causa) tem normalmente a capacidade de controlar a

infecção de origem dental (De-Paula et al.,2014).

Antibióticos deveriam ser apenas prescritos em casos onde há sinais de

disseminação da infecção (Abbott et al., 1990), como trismo, prostração, febre,

mal-estar, linfadenopatia, entre outros (De-Paula et al., 2014). Além disso, é

indicado como profilaxia cirurgias mais complexas, em casos onde há

comprometimento sistêmico do paciente como, por exemplo, pacientes com

maior risco de endocardite bacteriana.

Além da prescrição de forma indiscriminada por parte do profissional, a

proporção de pacientes que fazem uso da automedicação no Brasil tem dados

alarmantes. Num estudo de Tamietti et al. (2012), 31,9% dos pacientes (n=174)

27

adquiriram as medicações de sobras de medicamentos prescritos em consultas

anteriores. Esta ―reutilização‖ das medicações no caso dos antimicrobianos é

bastante preocupante. A prescrição ou o diagnóstico errôneo por parte dos

profissionais e os índices preocupantes de automedicação por parte dos

pacientes, leva ao uso muitas vezes desnecessário dos antimicrobianos e

consequentemente ao aumento dos índices de resistência bacteriana.

Um estudo (Gomes et al., 2011) monitorando nove anos de

susceptibilidade bacteriana a antibióticos na endodontia, mostrou que bactérias

presentes na infecção primária ao longo dos anos apresentam cada vez mais

resistência ao uso de antibióticos como penicilina G, amoxicilina, clindaminicina,

amoxicilina com clavulanato, metronidazol e eritromicina na população brasileira.

Este estudo exemplifica o que chamamos de resistência bacteriana. A

resistência bacteriana é a capacidade de mutação ou adaptação ao um novo

ambiente, criando diferentes mecanismos capazes de resistir a ação de

antibióticos (Owens, 2008). A resistência bacteriana pode ser intrínseca, isto é,

natural ou presente em uma bactéria transmitida verticalmente (herança

genética) ou adquirida, onde uma bactéria anteriormente sensível a droga para a

ser resistente. Essa nova característica acarreta alterações com o genoma

adquirido partir de processos como: mutação, conjugação, transdução e

transferência (Del Fiol et al., 2000). A resistência bacteriana leva

impreterivelmente a pressão seletiva. Esta última representa uma possível

ineficácia dos antibióticos pela prescrição errônea ou abusiva causando

alterações na microbiota do paciente, dando espaço para seleção e a

28

prevalência de bactérias mais resistentes, tornando antibióticos que antes eram

eficazes para controle da infecção sem resposta em uma nova recidiva.

Os dados preocupantes na saúde causados pelo uso de antimicrobianos

ainda apresenta um fardo econômico gigantesco. Avalia-se que os gastos nos

Estados Unidos são de cerca de 100 milhões a 30 bilhões de dólares

anualmente (Royal Society of Medicine, 1997). O uso e prescrição controlados

visando a restrição do uso precisa partir através de uma maior comunicação e

educação a população e profissionais, além da interação profissional de saúde-

paciente (Del Fiol et al., 2000). Desta forma, desde 28/11/2010, no Brasil, a

venda desta classe de medicamentos passou a ser controlada (Agência

Nacional de Vigilância Sanitaria- Resolução da Diretoria Colegiada- RDC n° 44,

de 26 de Outubro de 2010) na tentativa de reduzir o uso abusivo e indevido.

Outros programas, já em um âmbito mundial (Organização Mundial de Saúde –

OMS, Organização Pan-americana de Saúde - OPAS), são coordenados a partir

de protocolos estabelecidos para cada tipo de infecção além de campanhas

educacionais.

O uso racional deve partir por parte do profissional num diagnóstico

apropriado e uso de medicamentos e associações clássicas ou consagradas

primeiramente com espectros de ação mais estreitos. Já para a população, a

conscientização deve partir de orientações na posologia sobre dosagem,

horários e tempo (dias) que deve utilizar o fármaco a partir da prescrição do

profissional (OMS, 1998) .

29

2.3 ESTUDOS RELACIONADOS À PRÁTICA DA AUTOMEDICAÇÃO

A automedicação é definida como o uso habitual de medicamentos sem a

prescrição e instrução por um profissional qualificado (Paulo e Zanine, 1988,

OMS, 2007).

Segundo a Associação Brasileira de Indústrias Farmacêuticas

(ABIFARMA), cerca de 80 milhões de pessoas são adeptas da automedicação

no Brasil (Araújo-Júnior e Vicentini, 2007). Segundo Arrais et al. (1997), a

escolha da medicação é baseada em 51% por recomendação de pessoas leigas

e 40% por prescrições anteriores, relacionadas com a última visita ao médico. A

cultura da automedicação apresenta diferentes fontes a acesso seja ela por uma

ação direta através de curandeiros (os quais antigamente exerciam a função de

médicos), receitas caseiras para curar doenças que foram passadas de geração

em geração ou até mesmo nos dias de hoje, feita de maneira induzida, isto é,

ligada diretamente ao marketing e à mídia (televisão, revistas e rádio) (Paulo e

Zanini, 1988). O panorama de procura nos balcões ou prateleiras da farmácia

por medicamentos de venda livre para aliviar a dor é comumente realizado ao

invés do deslocamento até um posto de atendimento médico/dentário.

O posicionamento em relação à automedicação tange duas vertentes:

uma que afirma que quando conduzida de maneira responsável para solução e

alívio de pequenos problemas de saúde, pode ser considerada como uma

prática complementar ao trabalho do profissional de saúde (Acuna, 1981, Juyol e

Quesada, 2002, Tamietti et al.,2012). Outra, que questiona a automedicação,

30

principalmente na Odontologia, onde o consumo de medicamentos vai além do

uso de medicamentos de venda livre (medicamentos estocados de consultas

anteriores, vendas na farmácia mesmo sem prescrição médica) (Paulo e Zanini,

1988, Juyol e Quesada, 2002, Silva et al., 2008).

A prática indevida pode acarretar dos danos por: interação

medicamentosa (ex: intoxicação), efeitos não desejáveis, mascaramento de

doenças, atraso no diagnóstico e tratamento corretos (Arrais et al., 1997, Read

et al., 2014).

Adicionados a isto, o não cumprimento da obrigatoriedade da

apresentação de receita médica, carência de informações, falta de controle por

parte de agências reguladoras da fiscalização e implementação de normas mais

rígidas de inspeção, tornam a problemática da prática da automedicação no

Brasil algo bastante delicado.

Nos Estados Unidos, a prática da automedicação reflete também uma

preocupação de ordem pública por parte do governo no controle de

medicamentos vendidos sem receituário (Storm, 2005). Num levantamento em

Maryland (EUA) (Cohen et al., 2009) 79,8% dos entrevistados faziam uso da

automedicação, entre eles 94,9% comprados sem receita médica e 52,6%

receitas caseiras. Ainda, muitos medicamentos de venda restrita passaram a ser

incluídos como medicamentos de venda livre, numa tentativa do governo de

diminuir os gastos em saúde pública. Esta política tornou estes medicamentos

mais baratos e de fácil aquisição, evitando ou postergando a necessidade de ir

31

até um profissional de saúde (Storm, 2005). Por outro lado, a automedicação

pode levar aos efeitos indesejados.

Tamietti et al. (2012) mostraram que a automedicação nem sempre é a

melhor forma para controle da dor, que a sua prática pode indicar uma

dificuldade no acesso aos serviços de saúde, constituindo uma barreira ao

paciente para resolver o seu problema. Ainda relata que, a intervenção do

dentista é o principal fator para alívio da sintomatologia. Dos 174 voluntários

entrevistados, 60,3% colocaram algo no dente para alívio da dor e 79,3%

ingeriram algum tipo de medicação e destes 52,3% relataram algum alívio da

dor.

Na Odontologia, o ato de automedicar-se está ligado não só à ingestão de

medicamentos mas também ao controle de dor com diversas substâncias

oriundas da medicina popular. Por assim dizer, o hábito de automedicar-se está

implicitamente relacionado com um histórico popular (Paulo e Zanine, 1988),

além da íntima relação com um sistema de saúde insatisfatório e deficiente

(Arrais et al., 1997), onde apesar de existirem centros de saúde para

atendimento da população, nem todos têm acesso ao mesmo. A automedicação

ainda pode ser entendida como uma barreira para procura dos serviços de

atendimento ao público (SUS) para remoção da causa (Kikwilu et al., 1996; Juyol

e Quesada, 2002).

Segundo um levantamento do PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de

Domicílio) de 2008, dos entrevistados (cerca de 189 mil pessoas) 88,3%

procuraram os serviços dentários, mas apenas 40% o fizeram há menos de um

32

ano da data da entrevista. Dentre os 11,7% da população que nunca consultou

um dentista (cerca de 22 mil pacientes), os motivos de não ter havido o

atendimento foram: não conseguir vaga ou senha, não haver dentista

atendendo, não possuir serviço ou profissional especializado, o serviço ou

equipamento não estava funcionando, não poderia pagar, esperou muito e

desistiu, o local de atendimento era distante ou de difícil acesso, dificuldade de

transporte, horário incompatível, atendimento muito demorado de consulta, não

tinha quem o(a) acompanhasse (ou onde deixar os dependentes), entre outros.

Nos Estados Unidos em 2002, 62% dos adultos utilizaram algum tipo de

medicação para o controle de dor antes da procura por estabelecimentos de

saúde (Barnes et al., 2002). Cohen et al. (2007) observaram que condições

financeiras foram predominantes para a não procura de um dentista, porém,

outros fatores também influenciaram como: dificuldades de transporte, longo

período de tempo de espera até o atendimento, desconhecimento do direito a

este tipo de atendimento.

Araújo-Júnior e Vicentini (2007) observaram a prática da automedicação

em 74,72% dos 360 entrevistados. Ainda, observaram que a automedicação

está relacionada com uma alta incidência de pacientes do SUS fazendo o uso

indiscriminado de medicamentos, com o uso excessivo de analgésicos não-

opióides.

Lader (1965) num levantamento em 207 pacientes que procuraram o

hospital-escola de Londres observou no grupo designado de ―dor de dente e dor

33

de cabeça‖, que 33,6% dos homens e 46,3% das mulheres estavam tomando

alguma medicação por conta própria.

Num estudo de Rothwell (1970) com 500 pacientes que procuraram

atendimento no Hospital Dental de Manchester, foi observado que a incidência

da automedicação estava relacionada com a intensidade da dor e não com o

período em que o paciente vinha sentindo dor de origem pulpar. Ainda, observou

que 60 tinham experimentado dor há mais de duas semanas, 22 entre uma e

duas semanas e 37 entre 3 dias e uma semana. No total, das 182 mulheres

entrevistadas, 144 estavam tomando medicação por conta própria e dos 318

homens, 221 automedicam-se.

Tem sido observado ainda que pacientes com baixo poder aquisitivo

apresentam maior prevalência de doenças orais e maiores dificuldades

financeiras em procurar atendimento particular (Manski et al., 2001, Green et al.,

2003, Cohen et al., 2007). Desta forma, este grupo é forçado a procurar serviços

públicos de saúde ou a automedicar-se (Gilbert et al., 1998, Riley et al., 1999).

No entanto, um estudo sobre a prática da automedicação aplicado a

farmacêuticos (estudantes e formados em farmácia), mostra que,

independentemente do maior ou menor conhecimento sobre os mecanismos de

ação dos medicamentos e possíveis interações medicamentosas, doenças e

necessidade de procura de atendimento especializado, não há aparente relação

direta destes fatores com a automedicação, mesmo conhecendo os riscos desta

prática (Castro et al., 2006).

34

A automedicação não é um substituto para a não procura de atendimento

odontológico. Ao contrário de outras enfermidades, a dor de origem dental não

cessa ou não cura somente pela ingestão de medicações. Na maioria dos casos

(dor de origem pulpar) há necessidade de intervenção. É sabido que, mesmo

para os pacientes que demoram a procurar um serviço (mais de 3 semanas), a

demora não parece ter relação com a efetividade medicamentosa. Ainda, a ideia

de que a automedicação possa ser uma alternativa para controle da dor na

Odontologia sem necessidade de atendimento não pode ser sustentada. Há

indícios de que os pacientes que mais fazem uso da automedicação são aqueles

que mais frequentam centros de atendimento de saúde pública (Rothwell, 1970).

Além da automedicação, merece consideração a prescrição incorreta de

medicamentos por falta de conhecimento sobre a farmacologia e terapêutica, por

parte dos cirurgiões dentistas (Battellino e Bennum, 1993), a falta de

comunicação entre estes e seus pacientes, levando ao uso incorreto do

medicamento receitado (Silva et al., 2000) e, ainda, a prescrição feita

verbalmente, sem a receita formal escrita (Murrah et al., 1987, Castilho et al.

1999).

Nesse sentido, é importante conhecer o padrão da utilização de

medicamentos (por automedicação ou prescrição profissional) em pacientes que

procuram atendimento de urgência odontológica, a fim de melhor orientar

profissionais com relação ao diagnóstico e condução do tratamento

(procedimento clínico e terapêutica medicamentosa coadjuvante). Esse

conhecimento também é importante para elaboração de medidas para

35

esclarecimento da população sobre os riscos da automedicação, e ainda, para

educação de como proceder em caso de dor odontogênica, a fim de evitar

consumo inadequado e muitas vezes desnecessário de medicamentos, sem

resolução do problema, uma vez que a terapia medicamentosa é apenas

coadjuvante do tratamento odontológico.

37

3 PROPOSIÇÃO

Este estudo teve como objetivo avaliar, por meio da aplicação de um

formulário (questionário em forma de entrevista), um grupo de pacientes que se

apresentou ao plantão de urgências Faculdade de Odontologia de Piracicaba

(FOP-UNICAMP) no período de Fevereiro de 2012 a Julho de 2013, observado

as possíveis relações da dor de origem dental com o perfil desta amostra (idade

e gênero), as características da dor (intensidade e duração) e a utilização de

medicamentos previamente a consulta (classe do medicamento, tempo de uso,

eficácia e tipo de prescrição- automedicação ou prescrito), além do motivo na

demora ou não por procura no atendimento.

39

4 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da FOP/UNICAMP sob protocolo no 129/2011 (Anexo 1). O estudo foi

realizado no Serviço de Plantão de Urgências da FOP/UNICAMP entre Fevereiro

de 2012 a Julho de 2013.

4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA

Foram convidados a participar do estudo todos os pacientes que

procuraram o Serviço de Plantão de Urgências da FOP/UNICAMP no período

citado e que apresentassem as seguintes características:

A partir de 18 anos;

queixa de dor, de origem dental (pulpar ou periodontal) com ou sem a

presença de inchaço na região da face;

capacidade de entender e responder as questões sobre seu problema

odontológico e a escala de dor utilizada.

No total, foram entrevistados 486 pacientes. Os pacientes que

concordaram em participar do estudo (ou seus responsáveis) assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e receberam uma cópia do

mesmo, sendo em seguida submetidos à anamnese e a um formulário

(questionário conduzido em forma de entrevista) com perguntas objetivas

(Apêndice 1).

40

4.2APLICAÇÃO DO FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DOS

PARÂMETROS DE DOR E USO DE MEDICAMENTOS

O formulário foi realizado durante a anamnese, na cadeira odontológica

do plantão de urgências e antes do atendimento, sem que este questionário

atrapalhasse o atendimento normal por parte dos cirurgiões-dentistas. Quando

abordado o paciente sobre a participação neste estudo era também questionado

qual o tipo de dor e onde ela se encontrava, caso sua dor não fosse de origem

dental, como por exemplo Desordens Temporomandibulares ou mesmo outro

diagnóstico que não se referisse a dor de origem dental, o mesmo era excluído

deste levantamento.

4.2.1 Formulário

Além de informações pessoais básicas (idade e gênero), o questionário

compreendia perguntas simples de resposta rápida sobre a intensidade da dor e

o uso ou não de medicamentos para controle da dor, como descrito no Anexo 2.

Para a avaliação da faixa etária houve uma divisão segundo a OMS, em 3

blocos de 18 a 24 anos, 25 a 50 anos e 51 a 80 anos.

Para as diferentes variáveis avaliadas foram feitas perguntas

padronizadas sempre pela mesma pesquisadora, na tentativa de se obter a

mesma interpretação e uniformização das respostas para todos os pacientes

entrevistados. A ficha foi adapta a partir do estudo de Preshaw et al., 1994.

41

1. Intensidade de dor: ―Se você fosse dar uma nota de 0 a 10 para a sua

dor, em que 0 fosse estar sem dor e 10 fosse a pior dor possível que já

experimentou, qual nota você daria?

A intensidade de dor foi avaliada por meio da ―escala de 11 pontos em

caixa‖ (Figura 1), que consiste de uma caixa dividida em onze caixas menores,

numeradas de 0 a 10, na qual a caixa contendo o número 0 corresponde a

ausência de dor e a caixa que contém o número 10 à pior dor possível.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 1. Escala de Onze Pontos em Caixa. Valores: 0 = ―sem dor‖ e 10 = ―pior

dor possível‖.

Para avaliação posterior da intensidade de dor, a escala foi repartida em 3

escores, dor ―leve‖ (1-3), ―moderada‖ (4-7) e ―severa‖ (8-10) (Cleeland, 1994,

Collins et al., 1997). Ainda, na análise estatística foram avaliados os dados em

apenas 2 blocos leve/moderada e severa.

2. Tempo de dor: ―Há quanto tempo está sentindo a dor de dente ou há

quanto tempo a dor voltou?‖

3. Classe de medicação: ―Qual a medicação que está tomando para

controlar a dor de dente?‖.

Neste momento não era questionado ao paciente se tomava alguma

medicação de uso contínuo. Caso o paciente estivesse tomando uma medicação

42

prescrita e outra por conta própria era identificado e na análise estatística

definida como parcialmente prescrita.

Para a avaliação da classe de medicamentos foi considerado analgésico:

paracetamol, dipirona e AAS; AINES: diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida,

piroxicam, cetoprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, meloxicam. Ainda,

quando analisados a classe dos medicamentos Analgésico, AINES e

Antimicrobianos, os dados foram analisados caso os medicamentos tenham sido

usados isolados ou combinados. Quanto aos dados referentes as associações

analgésico/anti-inflamatório, analgésico/antibiótico, anti-inflamatório/ antibiótico

ou analgésico/anti-inflamatório/antibiótico somente foi computado os pacientes

que fizeram uso de associação.

4. Eficácia da medicação para o controle de dor: ―Quando toma esta

medicação para sua dor de dente, a sua dor passa, alivia mas continua

dolorido na região ou não passa?‖

5. Tipo de prescrição: ―A sua medicação foi receitada por um médico (ou

profissional de saúde prescritor) ou tomou a medicação por conta

própria?‖

6. Tempo de uso da medicação: ―Há quanto, em dias, está tomando esta

medicação para sua dor de dente?‖

7. Motivo da demora na procura de um atendimento para a remoção da

causa: ―Qual o motivo por que demorou para procurar um atendimento ou

um dentista que resolvesse o seu caso?‖

43

Neste momento eram dadas as opções contidas no apêndice 1 ao

paciente, se caso nenhum destes motivos se encaixasse na sua resposta era

considerado como OUTRO.

Após o preenchimento do formulário não houve necessidade de novo

contato dos pesquisadores com os sujeitos da pesquisa e foi dado seguimento

ao atendimento clínico no plantão de urgências.

4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise dos dados foi feita através do programa BioEstat 5.0 (Belém,

PA, Brasil, 2007) e GraphPad Prism 6.0 (for Windows, La Jolla, California,

USA). Adotou-se neste estudo o nível de significância de 5%.

Os testes usados para análise dos dados foram:

Qui-quadrado para verificar o perfil da amostra: gênero, idade,

escala de dor, tempo de dor, automedicação, classe da medicação,

efetividade do medicamento e motivo da demora na procura pelo

atendimento;

Mann-Whitney para avaliar idade, tempo de dor em relação ao

gênero;

Correlação de Spearman entre escala de dor e tempo de dor

relatado em relação ao gênero;

44

Kruskal-Wallis para o tempo do uso da medicação e tempo de dor

em função da escala de dor;

45

5 RESULTADOS

Foram analisados os fatores: gênero, idade, índice de automedicação,

eficácia da medicação, classe do medicamento mais utilizado, intensidade da

dor e motivo da demora para procurar atendimento em função da dor.

5.1 Influência do gênero, idade e índice de automedicação

A Tabela 1 mostra o perfil da amostra estudada. Como pode ser visto

nessa tabela, o estudo foi composto de 486 pacientes, sendo 332 do gênero

feminino e 154 do masculino. Houve diferença estatisticamente significante no

número de mulheres (p<0,0001) e de adultos entre 25 e 50 anos (p<0,0001).

A maior parte dos pacientes que se apresentaram ao plantão de urgência

com dor de origem dental relataram dor de intensidade moderada (31,7%) a

severa (66,5%) (Tabela 1).

A maioria relatou dor até 7 dias (250/51,4%) previamente ao tratamento.

O uso da automedicação para o tratamento da dor foi a opção mais frequente

(266/54,7%) e 150 pacientes (30,9%) tomaram medicações prescritas por

profissional. Dezoito pacientes tomaram alguma medicação para controle da dor

(3,7%) e relataram que pelo menos uma das medicações administradas foi

prescrita (na estatística foi descrita nos resultados como parcialmente). Apenas

52 pacientes não tomaram nenhuma medicação para o controle de dor (Tabela

1).

46

Com relação a eficácia da medicação utilizada, a maioria (259/53,3%)

relatou que o uso dos fármacos foi parcialmente eficaz para o controle de dor,

havendo 133 pacientes (27,4%) relatando a eficácia no uso da medicação para o

controle de dor e 42 relatando ineficácia (8,6%) (Tabela 1.)

Tabela 1. Perfil da amostra estudada.

Variável Fator Total

(n=486) % p Teste

Gênero Fem 332 68,3 < 0,0001 Qui Masc 154 31,7

Faixa etária

Entre 18 e 24 anos

59 12,1 < 0,0001 Qui

Entre 25 e 50 anos

305 62,8 < 0,0001

Entre 51 e 80 anos

122 25,1 < 0,0001

Escala dor nominal Leve 9 1,9 < 0,0001

Moderada 154 31,7 < 0,0001

Severa 323 66,5 < 0,0001

Tempo de dor resumido

1-até 2 dias 78 16 < 0,0001 1x2 2-entre 3 e 7 dias 250 51,4 < 0,0001 2x3

3-entre 8 e 15 dias

90 18,5 0,3961 1x3

4-entre 16 e 30 dias

50 10,3 0,017 1x4

5-maior que 30 18 3,7 0,0002 4x5

A medicação foi efetiva?

1-parcialmente 259 53,3 < 0,0001 1x2 2-sim 133 27,4 < 0,0001 2x3x4

3-não tomou 52 10,7 0,3533 3x4 4-não 42 8,6

Automedicação

1-sim 266 54,7 < 0,0001 1x2 2-não 150 30,9 < 0,0001 2x3

3-não tomou 52 10,7 < 0,0001 3x4 4-parcialmente 18 3,7

Foi analisada a influência dos gêneros com as variáveis: idade, tempo de dor,

intensidade de dor, efetividade do medicamento, uso da automedicação, da

classe dos medicamentos, no motivo da demora da procura de atendimento e na

faixa etária.

47

A Figura 3 mostra a distribuição das idades em função do gênero (Fig

3A), bem como a influência deste sobre a dor (Fig 3B) e o tempo relatado de dor

(Fig 3C).

Figura 2. Distribuição das idades (A), da dor relatada (B) e o tempo relatado de

dor (C) em função do gênero. Em A e B, linha central - mediana, caixa – 1º e 3º

quartis, suíças – valores máximo e mínimo. Em C, barra – mediana, suíças –

desvio interquartílico.

Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros

considerando a idade (p=0,0924) (Fig.3 A) e o tempo de dor (p=0,9797) (Fig.

3C), mas mulheres relataram intensidade de dor maior (p=0, 004) (Fig. 3B) do

que nos homens.

F e m in in o M a s c u lin o

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

Ida

de

(e

m a

no

s) A


0

5

1 0

Es

ca

la d

e d

or

(0 -

10

)

B


0

Te

mp

o d

e d

or

(em

dia

s)

7

1 4

2

9

5

1 2

1 6C

48

A Tabela 2 mostra a distribuição da idade, da automedicação, da

efetividade da medicação, das classes de fármacos utilizadas e das razões pela

demora na procura, em função do gênero.

Pela Tabela 2 é possível observar que não houve diferenças

estatisticamente significantes entre os gêneros considerando: a classe de

fármacos (p=0,6421), a automedicação (p=0,109), a razão pela demora na

procura por atendimento (p=0,2365), a faixa etária (p=0,3344) e efetividade da

medicação (p=0,0963). No entanto, houve maior proporção (p=0,031) de

mulheres que responderam que a medicação administrada não foi efetiva para o

controle da dor até o atendimento (estatística no dado medicação não eficaz

entre mulheres (10,5%) e homens (4,5%)).

49

Tabela 2. Distribuição das variáveis idade, efetividade do medicamento,

automedicação, classe de fármaco e motivo da demora na procura de

atendimento em função do gênero.

Variável Fator Feminino (n=332)

Masculino (n=154)

p

Faixa etária

Entre 18 e 24 anos 44 (13,3%) 15 (9,7%) 0,3344

Entre 25 e 50 anos 210 (63,3%) 95 (61,7%)

Entre 51 e 80 anos 78 (23,5%) 44 (28,6%)


Sim 93 (28%) 40 (26%)

0,0963 Não 35 (10,5%) 7 (4,5%)

Parcialmente 173 (52,1%) 86 (55,8%)

Não tomou 31 (9,3%) 21 (13,6%)

Automedicação

Sim 184 (55,4%) 82 (53,2%)

0,109 Não 132 (39,8%) 70 (45,5%)

Parcialmente 16 (4,8%) 2 (1,3%)

Classes de fármacos

Analgésico 168 (50,6%) 66 (42,9%)

0,6421

Anti-inflamatório 48 (14,5%) 27 (17,5%)

Analgésico/AI 42 (12,7%) 18 (11,7%)

AI/antibiótico 18 (5,4%) 8 (5,2%)

Analgésico/antibiótico 11 (3,3%) 4 (2,6%)

Antibiótico 10 (3%) 7 (4,5%)

Analgésico/AI/antibiótico 4 (1,2%) 3 (1,9%)

Nenhum 31 (9.3%) 21 (13.6%)

Motivo

Outro 107 (32,2%) 46 (29,9%)

0,2365

Não encontrou CD 74 (22,3%) 30 (19,5%)

Iria melhorar sozinho 68 (20,5%) 35 (22,7%)

Sem tempo 58 (17,5%) 38 (24,7%)

Medo 17 (5,1%) 3 (1,9%)

Não sabia 8 (2,4%) 2 (1,3%) Analgésico: dipirona, paracetamol, AAS.

AI: diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida, cetoprofeno, ácido mefenâmico, piroxicam, naproxeno e

meloxican.

50

Para a influência da faixa etária, foi estudada a sua relação com a escala

de dor, tempo de dor, efetividade do medicamento, do uso da automedicação, da

classe dos medicamentos.

Em todas as faixas etárias houve um maior relato de dor severa mesmo

com a administração de fármacos, com tempo de espera entre 3 e 7 dias. No

entanto, houve maior demora até a procura de atendimento para pacientes entre

25-50 e 51-80 anos (Tabela 3).

A maior parte dos pacientes (25-50 e 51-80 anos) fizeram uso de

analgésicos ou a combinação analgésico com anti-inflamatório (Tabela 3).

A faixa etária não interferiu na percepção de dor (escala de dor; p=0,18), no

tempo de dor (p=0,43), efetividade da medicação (p=0,54) e prática da

automedicação (p=0,85).

Não houve correlação (Spearman, r < 0,1; p > 0,05) entre a escala de dor e

o tempo de dor relatado, independentemente do gênero. Também não houve

correlação entre a idade e a escala dor, mas houve correlação positiva fraca,

direta (r = 0,12) e significativa (p = 0,0066) entre a idade e o tempo de dor no

geral e particularmente nas mulheres, indicando que quanto maior a idade, maior

o tempo em que o paciente suporta a dor.

51

Tabela 3. Distribuição das variáveis escala de dor, efetividade do medicamento, tempo de dor,

automedicação e tipo de medicamento utilizado.

Faixa etária (em anos)

Fator Entre 18 e 24 Entre 25 e 50 Entre 51 e 80 Qui

Escala dor

nominala

Leve 1 (1,7%) 8 (2,6%) - 0,1822 Moderada 16 (27,1%) 89 (29,2%) 49 (40,2%)

Severa 42 (71,2%) 208 (68,2%) 73 (59,8%)

Tempo de dor

Até 2 dias 12 (20,3%) 53 (17,4%) 13 (10,7%)

0,4311

Entre 16 e 30 dias 6 (10,2%) 28 (9,2%) 16 (13,1%)

Entre 3 e 7 dias 32 (54,2%) 156 (51,1%) 62 (50,8%)

Entre 8 e 15 dias 9 (15,3%) 55 (18%) 26 (21,3%)

Maior que 30

13 (4,3%) 5 (4,1%)


Sim 12 (20,3%) 84 (27,5%) 37 (30,3%)

0,541 Não 7 (11,9%) 28 (9,2%) 7 (5,7%)

Parcialmente 31 (52,5%) 161 (52,8%) 67 (54,9%)

Não tomou 9 (15,3%) 32 (10,5%) 11 (9%)

Automedicação

Sim 34 (57,6%) 170 (55,7%) 62 (50,8%) 0,8501 Não 23 (39%) 123 (40,3%) 56 (45,9%)

Parcialmente 2 (3,4%) 12 (3,9%) 4 (3,3%)

Classificação

da medicaçãob

Analgésico 33 (55,9%) 139 (45,6%) 62 (50,8%)

-

Anti-inflamatório 4 (6,8%) 56 (18,4%) 15 (12,3%)

Analgésico/AI 6 (10,2%) 29 (9,5%) 25 (20,5%)

AI/antibiótico 4 (6,8%) 20 (6,6%) 2 (1,6%)

Antibiótico 2 (3,4%) 13 (4,3%) 2 (1,6%)

Analgésico/antibiótico

1 (1,7%) 10 (3,3%) 4 (3,3%)

Analgésico/AI/antibiótico

6 (2%) 1 (0,8%)

Nenhum 9 (15,3%) 32 (10,5%) 11 (9%)

a – Para o cálculo, foi considerada a soma entre leve e moderada.

b – Para o cálculo, foram consideradas as frequências cumulativas em 3 categorias: analgésicos,

anti-inflamatórios e antibióticos independentes de estarem associados ou não.

AI- Antiinflamatório

Teste estatístico – Qui-Quadrado.

52

5.2 Influência da eficácia da medicação e classe do medicamento mais

utilizado

A Tabela 4 mostra o perfil da amostra em função da frequência relativa da

medicação utilizada.

A dipirona foi o fármaco mais utilizado (243/50%, p<0,0001 entre dipirona

e paracetamol), seguido pelo paracetamol (99/20,4%) e pelo diclofenaco

(76/15,6%). Assim, a medicação mais utilizada pertencia à classe dos

analgésicos (AN) (48,1%,p<0,0001), seguida por anti-inflamatórios (AI) (15,4%).

Do total de pacientes entrevistados, 65,4% (318 pacientes) não fizeram uso de

AI. Dentre os AI, os derivados do ácido fenilacético (diclofenaco e congêneres)

foram mais utilizados que os demais (17,1%). A classe de antimicrobianos mais

utilizada foi a dos beta-lactâmicos (12,6%) e a amoxicilina o quarto medicamento

mais consumido (11,7%) entre todas as classes de fármacos, embora a maioria

absoluta da amostra não tenha relatado a utilização de antibióticos (AB) (86,8%).

No total, 108 pacientes fizeram uso de mais de uma medicação para o controle

de dor, seja ela a associação de AN/AI (60/12,3%), AB/AI (26/5,3%), AN/AB

(15/3,1%), AI/AN/AB (7/1,4%) (Tabela 4).

53

Tabela 4. Perfil da amostra em função da frequência relativa da medicação utilizada.

Variável Fator Total

(n=486) % p Teste

Medicação

dipirona 243 50 < 0,0001 dipirona x para

paracetamol 99 20,4 0,0564 dipirona e

parac x demais

diclofenaco 76 15,6

amoxicilina 57 11,7

nimesulida 46 9,5

cetoprofeno 29 6

ibuprofeno 11 2,3

ácido mefenâmico 7 1,4

cefalosporina 5 1

metronidazol 5 1

AAS 5 1

dexametasona 3 0,6

piroxicam 2 0,4

azitromicina 1 0,2

ciprofloxacina 1 0,2

naproxeno 1 0,2

meloxicam 1 0,2

nenhuma 52 10,7

Classes

Só analgésico 234 48,1 * 1 - analgésico

Só anti-inflamatório 75 15,4

2 - anti-inflamatório

Analgésico/AI 60 12,3

3 - antibiótico

AI/antibiótico 26 5,3

4 - Nenhum

Só antibiótico 17 3,5

Analgésico/antibiótico 15 3,1

Analgésico/AI/antibiótico 7 1,4

Nenhum 52 10,7

Classe analgésico

1-pirazolona 244 50,2 0,0002 1x2

2-não usou analgésico 170 35 < 0.0001 2x3

3-p-aminofenólico 93 19,1

4-salicilato 4 0,8

Classe anti-inflamatório

1-não usou AI 318 65,4 0,0066 1x2

2-ácido fenilacético 83 17,1 < 0,0001 2x3

3-sulfonanilida 45 9,3 0,1753 3x4

4-ácido propiônico 38 7,8

5-salicilato 5 1

6-corticóide 3 0,6

7-oxicana 3 0,6

Classe antibiótico

Não usou antibiótico 422 86,8 < 0,0001 1x2

beta-lactâmico 61 12,6 < 0,0001 2 x resto

Imidazol 5 1

54

macrolídeo 1 0,2

quinolona 1 0,2

A Figura 4 mostra a relação entre grupo a que pertencia o medicamento e

sua eficácia em diminuir a dor. Não foram observadas diferenças

estatisticamente significantes (Qui-quadrado, p=0,9337) entre analgésicos e anti-

inflamatórios, mas houve proporcionalmente maior (p=0,0041) relatos de falha

quando foram utilizados antimicrobianos.

Figura 3. Eficácia da medicação segundo a classe de

fármaco utilizada.

Antibiótico- sim 29,2%, não 24,6%, parcialmente 46,1%;

Anti-inflamatório- sim 33,3%, não 9,5%, parcialmente 57,1%;

Analgésico- sim 30,1% não 8,9%, parcialmente 61,1%.

A Tabela 5 mostra a comparação entre a eficácia da medicação prescrita

com a automedicação. A comparação (Qui-Quadrado) entre ―sim‖ e ―não‖

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0

An a lg é s ic o

An ti- in fla m a tó r io

An tib ió tic o

M e d ic a ç ã o fo i e f ic a z ( f re q u ê n c ia re la t iv a - % )

s im n ã o p a rc ia lm e n te

2 9 .2 %

3 3 .3 %

3 0 .1 %

4 6 .1 %

5 7 .1 %

6 1 .1 %

2 4 .6 %

9 .5 %

8 .9 %

55

revelou que não houve diferenças estatisticamente significantes (p=0,3215)

entre as proporções.

Tabela 5. Eficácia das medicações em função da automedicação.

Automedicação

Sim (n=266) Não (n=202)

Parcialmente (n=18)


Sim 81 (30,5%) 47 (23,3%) 5 (27,8%)

Não 28 (10,5%) 10 (5%) 4 (22,2%)

Parcialmente 157 (59%) 93 (46%) 9 (50%)

Não tomou - 52 (25,7%) -

56

5.3 Influência da intensidade e do tempo de dor

Para análise da influência da dor, foi observado:

a intensidade da dor sobre o tempo que o paciente suporta a dor

até o atendimento e o tempo que está consumindo a medicação;

a intensidade da dor em função do tempo de dor, tipo de

medicação, da efetividade da medicação, da automedicação e do

motivo pela demora na procura de atendimento;

tempo de dor em função das variáveis- medicação, efetividade da

medicação, automedicação e motivo da demora na procura de

atendimento.

A Figura 5 mostra a influência do nível de dor sobre o tempo em que os

pacientes relatou ter sentido dor (Fig 5A) e sobre o tempo em que tomou a

medicação (Fig 5B).

Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os níveis de dor

considerando o tempo de dor relatado (Kruskal-Wallis, p=0,1665) e o tempo de

uso da medicação (p=0,4492).

57

Figura 4. Influência do nível de dor sobre: (A) o tempo (mediana e desvio

interquartílico) de dor relatado (B) e tempo no qual o paciente utilizou a

medicação.

A Tabela 6 mostra a distribuição relativa de algumas variáveis em função

do nível de dor.

Não houve diferenças estatisticamente significantes (Qui-quadrado) entre

os níveis de dor considerando o tempo de dor (p=0,1459), a utilização ou não de

automedicação (p=0,2266) e as razões que motivaram a demora na procura pelo

atendimento (p=0,9009) (Tabela 6).

Em relação à medicação utilizada, quando observada dor de intensidade

moderada (98/63,6%) ou severa (214/66,3%) a medicação mais utilizada foi a

classe dos analgésicos (p=0,0017). Entretanto, houve maior frequência de

utilização de medicamentos por pacientes que relataram dor severa do que nos

demais (Tabela 6).

Já em relação à efetividade, a maioria relatou que o fármaco foi

parcialmente eficaz em aliviar a dor, deixando o local/região e o dente ainda

sensível (moderada- 44,2%, severa- 58,5%). Além disso, a frequência de

le v e m o d e ra d a s e v e ra

0

Te

mp

o d

e d

or

(em

dia

s)

7

1 4

2

9

5

1 2

1 6A

le v e m o d e ra d a s e v e ra

0Te

mp

o d

e m

ed

ica

çã

o (

em

dia

s)

7

1 4

2

9

5

1 2

1 6

B

58

pacientes que relataram que a medicação utilizada não foi efetiva também foi

maior naqueles com dor severa (34/10,5%) (Tabela 6).

Os motivos mais frequentemente relatados para justificar a demora na

procura de atendimento pelos pacientes que apresentaram as maiores

intensidades de dor foram: não encontrou dentista que fizesse o atendimento

(moderada- 21,4%, severa- 21,7%), achou que a dor iria passar (moderada-

22,1%, severa- 21,1%) e falta de tempo (moderada-21,4% e severa- 18,9%)

(Tabela 6).

59

Tabela 6. Intensidade de dor em função das variáveis: tempo, medicação,

efetividade, automedicação e motivo da demora na procura por atendimento.

Leve (n=9)

Moderada (n=154)

Severa (n=323)

Qui

Tempo de dor

Até 2 dias 3 (33,3%) 19 (12,3%) 56 (17,3%)

0,1459

Entre 3 e 7 dias 4 (44,4%) 82 (53,2%) 164 (50,8%)

Entre 8 e 15 dias 2 (22,2%) 35 (22,7%) 53 (16,4%)

Entre 16 e 30 dias - 11 (7,1%) 39 (12,1%)

Maior que 30 - 7 (4,5%) 11 (3,4%)

Medicação

Analgésico 4 (44,4%) 98 (63,6%) 214 (66,3%)

0,0017 Anti-inflamatório 4 (44,4%) 30 (19,5%) 89 (27,6%)

Antibiótico 3 (33,3%) 13 (8,4%) 49 (15,2%)

Nenhum 2 (22,2%) 26 (16,9%) 24 (7,4%)


Sim 5 (55,6%) 52 (33,8%) 76 (23,5%)

0,0095 Não - 8 (5,2%) 34 (10,5%)

Parcialmente 2 (22,2%) 68 (44,2%) 189 (58,5%)

Não tomou 2 (22,2%) 26 (16,9%) 24 (7,4%)

Automedicação

Sim 3 (33,3%) 80 (51,9%) 183 (56,7%)

0,2266 Não 6 (66,7%) 71 (46,1%) 125 (38,7%)

Parcialmente - 3 (1,9%) 15 (4,6%)

Motivo

Não encontrou CD 1 (11,1%) 33 (21,4%) 70 (21,7%)

0,9009

Iria melhorar sozinho 1 (11,1%) 34 (22,1%) 68 (21,1%)

Sem tempo 2 (22,2%) 33 (21,4%) 61 (18,9%)

Medo 1 (11,1%) 8 (5,2%) 11 (3,4%)

Não sabia (0%) 4 (2,6%) 6 (1,9%)

Outro 4 (44,4%) 42 (27,3%) 107 (33,1%)

A tabela 7 mostra a distribuição das variáveis em função do tempo de dor

relatado pelos pacientes.

De uma forma geral, não houve diferenças estatisticamente significantes

(Qui-quadrado, p=0,4496) entre os diferentes tempos de dor (dias) relatados em

relação ao uso de medicação. Entretanto, houve maior tendência em relatar

eficácia da medicação (p=0,0353) naqueles com dor entre 3 e 7 dias (72/28,8%)

quando comparados aqueles com dor de até 2 dias (12/15,4%). No entanto, 134

60

pacientes (53,6%) relataram que a medicação foi parcialmente eficaz no período

de 3 a 7 dias (Tabela 7).

A automedicação foi mais utilizada independentemente do tempo em que o

paciente sentiu dor, mas aqueles com dor entre 8 e 15 dias utilizaram

proporcionalmente menos (p=0,0147) automedicação do que aqueles que

relataram entre 3 e 7 dias e até 2 dias (Tabela 7).

Os motivos alegados para demora na procura não diferiram significativamente

entre os tempos (p=0,9043). O medo não foi relatado como um fator mais

relevante para evitar ir até um dentista, independente do tempo que o paciente

sentiu dor (n=20) (Tabela 7).

61

Tabela 7. Avaliação do tempo de dor de acordo com a medicação, efetividade

da medicação, automedicação e motivo da demora na procura de tratamento.

Dor (em dias)

até 2 (n=78) 3 a 7

(n=250) 8 a 15 (n=90)

16 a 30

(n=50)

> 30

(n=18)

Medicação

Analgésico (AN) 48 (61,5%) 162 (64,8%) 57 (63,3%) 35 (70%) 14

(77,8%)

Anti-inflamatório

(AI) 16 (20,5%) 96 (38,4%) 36 (40%) 18 (36%) 2 (11,1%)

Antibiótico (AT) 9 (11,5%) 35 (14%) 12 (13,3%) 6 (12%) 3 (16,7%)

Nenhum 14 (17,9%) 24 (9,6%) 7 (7,8%) 7 (14%) -

A

medicação

foi efetiva?

Sim 12 (15,4%) 72 (28,8%) 29 (32,2%) 13 (26%) 7 (38,9%)

Não 10 (12,8%) 20 (8%) 6 (6,7%) 5 (10%) 1 (5,6%)

Parcialmente 42 (53,8%) 134 (53,6%) 48 (53,3%) 25 (50%) 10

(55,6%)

Não tomou 14 (17,9%) 24 (9,6%) 7 (7,8%) 7 (14%) -

Auto-

medicação

Sim 50 (64,1%) 146 (58,4%) 39 (43,3%) 25 (50%) 6 (33,3%)

Não 28 (35,9%) 96 (38,4%) 45 (50%) 21 (42%) 12

(66,7%)

Parcialmente - 8 (3,2%) 6 (6,7%) 4 (8%) -

Motivo

Achou que a dor

passaria sozinha 15 (19,2%) 63 (25,2%) 16 (17,8%) 9 (18%) -

Sem tempo 11 (14,1%) 54 (21,6%) 18 (20%) 10 (20%) 3 (16,7%)

Não encontrou CD 15 (19,2%) 47 (18,8%) 22 (24,4%) 12 (24%) 8 (44,4%)

Medo 3 (3,8%) 10 (4%) 4 (4,4%) 2 (4%) 1 (5,6%)

Outro 34 (43,6%) 66 (26,4%) 30 (33,3%) 17 (34%) 6 (33,3%)

Não soube

responder - 10 (4%) - - -

AN=analgésico; AI=anti-inflamatório; AT=antibiótico

63

6 DISCUSSÃO

Este estudo teve como principal objetivo avaliar os fatores relacionados

com a dor odontogênica em pacientes que procuram o Plantão de Urgências da

FOP-UNICAMP, no intuito correlacionar estas variáveis com a percepção de dor

de origem dental.

Rekola et al. (1993) sugere que a dor é o sintoma mais comum para

procurar um serviço de saúde. A dor de origem dental representa um dos

maiores motivos da procura de um serviço de atendimento odontológico (Jaafar

et al., 1989, Petersen et al., 2000, Ekanayake et al., 2001, Riley e Gilbert, 2001,

Tamietti et al., 2012).

No presente estudo foi observado que o gênero feminino apresenta maior

procura por atendimento odontológico de urgência, corroborando com os

estudos de Sousa (1996), Teixeira (1999) e Nusstein e Beck (2003). As

mulheres têm mostrado procurar atendimento mais prontamente que homens

também quando se trata de dor orofacial crônica (Dao e LeReshe, 2000) e, além

disso, abordam um estilo de vida mais saudável e melhores cuidados com a

saúde oral que homens (Keogh et al.,2000, Futura et al.,2011). Logo, é esperada

a mesma preocupação quando se trata de dor aguda ou dor de origem dental.

Como houve mais mulheres (68,3%) que homens (31,7%) neste

levantamento procuramos observar a influência do gênero nas diferentes

variáveis analisadas. Há um consenso que homens e mulheres, tendem a ter

uma resposta diferente a diversas experiências, entre elas a dor (Fillingim,

64

2000). As diferentes percepções são baseadas em distintas bases socioculturais

(ex. idade, etnia, história familiar), psicológicas (ex. ansiedade, depressão) e

biológicas (ex. genética, hormônios, mecanismos endógenos de modulação de

dor) (Wiensenfeld-Halin, 2005, Bartley e Fillingim, 2013). Apesar de alguns

estudos relatarem que a dor (independente da sua origem) não apresenta

diferença entre gênero (Andersson et al.,1993, Bassols et al.,1999, Edwards et

al., 2003), ou é observada mais em homens (Chia et al., 2002) ou em mulheres

(Averbush e Katzper, 2000, Wiensenfeld-Halin, 2005, Yadav et al.,2014), há

sugere na direção de consentir que as mulheres sentem mais dor que os

homens.

Fatores psicológicos, humor, experiências passadas de dor, o papel social

de cada gênero, influências entre gerações (genética), fatores familiares,

hormonais e ainda, anatômicos, parecem assumir certa importância nas

respostas de dor dos diferentes gêneros (Fillingim, 2000; Wiensenfeld-Halin,

2005).

Na Odontologia, mulheres relatam a dor em maior intensidade que os

homens (Dao e LeReshe, 2000, Riley e Gilbert, 2001, Bartley e Fillingim, 2013)

além de apresentar menor tolerância a estímulos dolorosos (Keogh et al., 2000).

Em relação a dor odontogênica, os medicamentos como analgésicos e

AINES tendem a ter eficácia relativa para o controle de dor até a procura de

atendimento profissional (Cohen et al, 2009). Neste levantamento

epidemiológico observamos mais mulheres relatando maior consumo destes

65

medicamentos e menor alívio de dor quando comparado aos homens assim

como observado por Nusstein e Beck (2003) e Cohen et al (2009).

Além da maior percepção de dor, no presente estudo também foi

observado uma maior porcentagem de relatos sobre a ineficácia da medicação

por parte das mulheres, corroborando com Nusstein e Beck (2003). É relatado

que mulheres formam o grupo que mais utiliza medicamentos (Laukkanen et al.,

1992, Nusstein e Beck, 2003), principalmente com a idade mais avançada e em

decorrência de sintomas associados a depressão (Rozenfeld et al,2008, Santos

et al.,2013).

Estudos em animais e em humanos (Kavaliers e Innes, 1987, Lipa e

Kavaliers, 1990, Mogil et al., 1993, Kest et al., 2000, Wiesenfeld- Hallinz, 2005)

reportam que homens têm melhor resposta analgésica através mecanismos

endógenos de modulação (percepção e inibição) da dor do que mulheres. Além

disso, há uma menor tendência nos homens em reportar a dor (Robinson et al.,

2001). O fator sociocultural sobre os papéis de cada gênero na sociedade é um

forte indício destas respostas frente a dor (Bartley e Fillingim, 2013). Ainda

podemos sugerir que, uma vez a entrevista ter sido conduzida por uma mulher,

há uma tendência natural de menos homens reportarem dor, uma vez que

socialmente é mais aceito a mulher reclamar ou sentir dor (Bartley e Fillingim,

2013).

Neste levantamento, houve uma maior quantidade de pacientes na faixa

entre 25 e 50 anos de idade (considerada a parte da população

economicamente ativa) (Hafner et al., 2013) e também entre 51 e 80 anos que

66

procuraram o atendimento com mais de uma semana. Segundo a correlação de

Spearman, quanto maior a idade, maior o tempo que o paciente suporta a dor.

Bassols et al. (1999) observaram que a dor de origem dental diminui conforme a

idade aumenta. Apesar de não compor como dado deste estudo, pacientes

idosos tendem a praticar o uso da polifarmácia (uso de vários medicamentos

simultaneamente) (Santos et al., 2013), ato que poderia ajudar no controle de

dor ou até mesmo no mascaramento da doença levando a maior demora na

procura por atendimento (Mosegui et al., 1999, Read et al., 2014). As alterações

do sistema sensorial que acompanham a senescência como o declínio sensorial

progressivo, aceito como parte natural do envelhecimento, mudanças

morfológicas em número, densidade e localização dos receptores também

podem contribuir para que os idosos apresentem um maior limiar de dor

(Thornbury e Mistretta, 1981). Ainda, a dificuldade de locomoção (meio de

transporte), principalmente dos pacientes na faixa etária entre 51 e 80 anos, até

um local para atendimento pode ser considerado um fator para o maior tempo de

espera até a procura de atendimento.

Góes (2001) observou que a dor de dente é o tipo de dor mais comum

entre as dores orofaciais, para as quais a prática da automedicação é bastante

popular.

A automedicação tem sido relatada com uma alternativa aos cuidados

tradicionais de saúde. No caso específico do Brasil, a automedicação funciona

como um complemento ao sistema de saúde (Lyra-Júnior et al., 2003), além de

apresentar raízes culturais dessa prática. Silva et al. (2005) analisaram os

67

critérios para escolha da medicação no caso dos pacientes que se

automedicaram e observaram resultados como: 25,86% por indicação de

parentes, 14,7% oriundas de receitas antigas para tratar o mesmo sintoma, 19%

por indicação do balconista da farmácia, 11,2% após terem visto uma

propaganda, 4,31% por indicação do farmacêutico e 25% por conta própria, sem

motivo exato.

A alta prevalência da automedicação para casos de dor de origem dental

aponta para uma necessidade de maior controle dos riscos desta prática. Neste

estudo, 55,4% da amostra fez uso de algum medicamento para o controle da dor

sem prescrição, corroborando com Sousa (1996) (40% para controle da dor de

origem dental), Silva et al. (2005) (79,4%), Araújo-Júnior e Vicentini (74,72%) e

Tamietti et al., (2012) (81,7%) que mostram uma grande prevalência de

automedicação na população brasileira. Segundo Tamietti et al.(2012), a

automedicação foi mais alta nos casos de pulpite (86,8%) e abscessos

periapicais (84,7%). Ainda, nos casos de automedicação, a maioria dos

pacientes adquiriu os medicamentos em farmácias (41,4%) ou já tinha a

medicação na em casa (31,9%).

A percepção cultural de que para cada enfermidade há uma medicação,

podem auxiliar nessa prática e sugerem que a automedicação no Brasil pode

estar associada a carências e hábitos da população (Arrais et al., 1997). O

aumento da demanda ao sistema público de saúde e a falta de tempo para um

diagnóstico e atendimento apropriados (Silva et al., 2008) pode fazer com que o

paciente se automedique até conseguir atendimento. Além disso, a

68

automedicação pode levar ao mascaramentos de doenças e dificuldades no

diagnóstico correto das enfermidades (Read et al.,2014).

Neste levantamento, os pacientes mais velhos fizeram mais uso de

analgésicos ou da combinação de analgésico com anti-inflamatório, prescritos ou

não. Em relação aos índices de automedicação, estes dados corroboram com os

estudos de Bortolon et al. (2008) e Oliveria et al. (2012), nos quais idosos

fizeram maior consumo de analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios. A

automedicação, juntamente com a polifarmácia por indicação médica nesses

pacientes, está ligada a maior risco de efeitos adversos, interações

medicamentosas, toxicidade e mascaramento de doenças nesses indivíduos

(Mosegui et al.,1999)

Assim como a automedicação, a prescrição errônea de medicamentos

são os principais agentes causadores de intoxicações e reações adversas

(Tierling et.al., 2004). A prescrição e uso de medicamentos na Odontologia

devem ser por curto período de tempo, como coadjuvante ao tratamento, uma

vez que nessa especialidade o mais importante é a remoção da causa da dor e

ou infecção (Andrade, 2014).

É importante compreender que, o medicamento de venda livre não é

sinônimo de isenção de efeitos indesejáveis. A toxicidade causada pelo

consumo de medicamentos de venda livre ocorre com frequência, uma vez que

a maioria dos pacientes não é esclarecida de que o aumento da dose para

obtenção de melhores resultados não traz mais benefícios a partir do momento

69

que se atinge a dose teto, e que nesse momento o risco de toxicidade é

aumentado (Kearns e Leeder, 1998, Silva et al., 2005).

O uso abusivo de medicamentos de venda livre ou até mesmo da

associação de diferentes classes de fármacos (observada neste estudo) sem a

orientação ou prescrição de um profissional de saúde tem sido motivo de

preocupação por agências reguladoras de saúde, como o FDA nos Estados

Unidos, a ANVISA no Brasil e a EMEA (European Medicines Evaluation Agency)

na Europa, alertando para a toxicidade com recomendações a respeito da

toxicidade associada ao uso do uso de AINES e de altas doses de paracetamol,

de forma inadvertida (Bastiani et al., 2005).

É possível observar na prática da automedicação que analgésicos e anti-

inflamatórios são consumidos em uma maior frequência (Arrais et al., 1997,

Bastiani et al., 2005), como observado neste estudo (AN- 48,9% e AI-15,5%), na

tentativa de aliviar os sintomas da dor de forma a evitar ou demorar a procura de

um dentista (Preshaw, 1994, Mason, 1997, Souaga et al., 2000, Wynn, 2004).

No entanto, 65,8% dos pacientes não fizeram uso de AINES para controle

de dor. Ainda que um grande percentual o utilize isolado ou combinado, tanto

para automedicação quanto para a prescrição, observarmos que foi optado na

maioria dos casos para o uso de analgésicos nos casos de dor odontogênica.

Isto deve-se provavelmente ao seu menor valor de mercado e fácil acesso nas

prateleiras das farmácias, muitas vezes sem a necessidade de pedir para o

balconista.

70

Dentre os analgésicos, a dipirona sódica foi a medicação mais utilizada.

Este fármaco é o mais consumido na terapêutica brasileira (Gazeta Mercantil,

2001) e o medicamento de preferência em 50% dos hospitais públicos em São

Paulo (Benseñor, 2001). Além disso, tem sido relatado como o analgésico de

escolha e mais consumido para tratamento da dor em diferentes faixas etárias

(Oliveira et al., 2012, Silva et al., 2005, Arrais et al., 2007). Seu maior consumo

deve-se por ser de fácil aquisição, barato e eficaz para controle de dor de

intensidade leve e moderada (Edwards e McQuay, 2002) ou até mesmo dor

moderada a severa (Derry et al., 2014). Os resultados desta revisão (Derry et

al.,2014) sugere que a administração via oral de 500 mg de dipirona tem um

efeito similar a uma dose de 400 mg de ibuprofeno para o tratamento de dor

moderada a severa.

Tamietti et al. (2012) observaram que a dipirona foi utilizada sozinha ou

combinada em 33,33% (26,43% sozinha), o paracetamol por 8,04% e o

diclofenaco por 8,62% ambos isolados para controle da dor de origem dental

(pulpite e abscessos periapicais) (n=174).

Apesar da grande polêmica gerada em torno na dipirona, por apresentar

maiores riscos de agranulocitose, a ANVISA convocou em 2001 um encontro

para discussão e esclarecimento do uso deste analgésico. O ―Painel

Internacional de Avaliação da Dipirona‖ (Brasil, 2005), considerou que este

analgésico apresenta baixos riscos para discrasias sanguíneas e que os efeitos

adversos e toxicidade não são maiores que outros fármacos da mesma classe.

71

O padrão de utilização de medicação para controle da dor, com

prevalência da opção pela dipirona, mostra ainda que a decisão da ANVISA de

manter esse analgésico no Brasil não foi equivocada, uma vez que a mesma

apresenta um bom resultado para o controle de dor ainda que, no presente caso,

parcialmente, e ainda possui efeitos colaterais menores ou semelhantes a outros

fármacos da mesma classe (ANVISA, 2001). Ainda com relação à maior

preferência da população pela dipirona e considerando seu baixo custo, o

presente estudo mostra a necessidade de avaliação deste medicamento dentro

do contexto do controle da dor pós-operatória, em endodontia e em outras

especialidades da Odontologia. Isso se faz necessário, uma vez que, pelo fato

desse fármaco não ser aprovado para uso nos Estados Unidos,

consequentemente periódicos com visibilidade mundial não demostram na

publicação de estudos envolvendo a dipirona, havendo assim número reduzido

de avaliações a esse respeito e que são de interesse particular para a

Odontologia no Brasil.

Apesar de ser o medicamento mais consumido no Brasil, a dipirona não

se encontra dentro dos medicamentos essenciais para a Organização Mundial

de Saúde (1992) e está proibido em muitos países, como por exemplo os EUA.

Desta forma, observa-se um perfil mundial para o maior consumo do

paracetamol, segunda medicação mais consumida pelo levantamento deste

estudo.

Estudos clínicos para o controle da dor de origem dental mostram que o

paracetamol apresenta resultados mais satisfatórios quando associado a um

72

outro AINES (Menhinick et al., 2004 Modaresi et al, 2006, Mehrvarzfar et al.,

2012) e, em estudos para verificar o aumento da eficácia anestésica em

pacientes com pulpite irreversível não apresenta vantagens no seu uso (Ianiro et

al.,2007, Li et al., 2012). Neste estudo, a classe dos analgésicos quando

utilizada em monoterapia apresentou eficácia parcial no controle da dor antes do

atendimento.

Em relação ao uso de AINES, observa-se que o diclofenaco foi o mais

utilizado. No Brasil, em relação à prática de automedicação, o diclofenaco é

amplamente consumido para controle da dor, entre os AINES adquiridos sem

prescrição (Arrais et al., 1997- 53%, Abraão et al., 2009- 79%). Entretanto,

alguns estudos têm mostrado pouca eficácia com sua utilização (Negm, 1989,

Prasanna, 2011). Tamietti et al. (2012) apontaram os altos índices de efeitos

colaterais do uso deste AINES, salientando a sua combinação com a

amoxicilina, na qual o diclofenaco interfere na biodisponibilidade do

antimicrobiano (Begamashi et al., 2006).

Apesar de não apresentarem 100% de eficácia para diminuir ou evitar dor,

estudos clínicos mostram que medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios

possuem um papel coadjunvante ao tratamento (Menhinick et al.,2004, Barron et

al, 2004, Hargreaves e Abboutt,2005, Modaresi et al.,2006, Noronha et al.,2009,

Poshapski et al.,2009, 2011, Li et al.,2012, Mehrvarzfar et al.,2012, Shahi et

al.,2013, Nalamachi et al.,2014).

O uso de analgésicos, em monoterapia, apresenta melhores efeito para

controle de dor leve. A combinação de medicamentos analgésicos e AINES, tem

73

apresentado melhor resultado para controle de dor (moderada ou severa). Esta

combinação de fármacos com diferentes locais de ação, tempo de latência e

duração tem apresentado um efeito sinérgico e tende a aumentar a eficácia no

controle da dor (ex; paracetamol associado a um AINES) (Mehlisch,2002,

Becker, 2010). Como no presente estudo foi observada maior proporção da

prática da monoterapia (uso de somente analgésico ou somente AINES) para

controle de dor de intensidade moderada e severa, foi possível observar que a

mesma não foi totalmente eficaz. Por outro lado, ressalta-se o fato de não haver

diferença estatisticamente significante entre a medicação prescrita ou consumida

por conta própria sendo ela a monoterapia ou com o consumo de mais de um

fármaco. A importância de esmiuçar as possibilidades do porquê da eficácia

parcial da medicação, nos remete a necessidade de haver um diagnóstico e

tratamento nos casos de dor de origem dental, não sendo viável somente o

controle desta doença com a farmacoterapia.

Num total de 13,2% dos pacientes relatam a utilização de antibióticos

associado ou não a um outro fármaco. Este baixo índice deve-se provavelmente

à dificuldade de obtenção de antibióticos desde 28/11/2010, quando a venda dos

mesmos no Brasil passou a ser controlada (Agência Nacional de Vigilância

Sanitária- Resolução da Diretoria Colegiada- RDC n° 44, de 26 de Outubro de

2010), na tentativa de reduzir o uso abusivo e a incidência de resistência

bacteriana. Ainda, não há evidências na literatura que antimicrobianos sejam

capazes de controlar a dor, a dor a percussão ou diminuir a quantidade de

analgésicos consumida nos casos de pulpite (Matthews et al.,1994, Keenan et

74

al.,2006). Da mesma forma, neste estudo pode-se observar que os

antimicrobianos não foram eficazes para o controle de dor de origem dental,

independente do diagnóstico, quando comparados aos analgésicos ou anti-

inflamatórios.

No total de 18 pacientes (3,7%) relataram que uma das medicações para

controle de dor foi receitada (em geral o antibiótico) e outra foi tomada por conta

própria (já que a medicação receitada não foi eficaz). Com a restrição da venda,

há um consenso na redução da prescrição de antibióticos visando a priori um

diagnóstico preciso para avaliar a real necessidade de usar o antimicrobiano. Há

uma relação direta entre uso e resistência bacteriana e há evidência de que a

prescrição errônea na Odontologia deve-se normalmente a um erro de

diagnóstico ou a falta dele. O antibiótico não é capaz de controlar a dor de

origem odontogênica, principalmente nos casos de inflamação e, mesmo nos

casos de infecção é questionada sobre sua eficácia no controle somente da

sintomatologia dolorosa (Nagle et al., 2000, Keenan et al., 2006, De Paula,

2014). Além disso, segundo De Paula e colaboradores (2014), o número de

prescrições é substancialmente menor quando o paciente recebe tratamento do

que quando comparado aqueles que não tiveram qualquer atendimento clínico.

Apesar de não compor os dados deste estudo, para a maioria dos

pacientes que relataram o uso de antibióticos e que receberam prescrição

medicamentosa, a mesma foi prescrita por um profissional em estabelecimento

da rede pública de saúde, sem qualquer tipo de diagnóstico ou tratamento.

Ressalta-se que o uso de antibióticos está indicado apenas para os casos em

75

que há sinais de disseminação sistêmica da infeção ou nos casos de profilaxia

antibiótica (Wilson et al.,2007), dependendo do procedimento a ser realizado.

O paciente procura o dentista para alívio da dor decorrente de uma

inflamação ou infecção causada na maioria das vezes pela doença cárie

(Estrela, 2001). A inflamação da polpa, confinada a paredes inextensíveis

(dentina) é incapaz de ser revertida para um estado de normalidade apenas com

o farmacoterapia, sem a atuação local para remoção da causa. Logo, por

aumento de pressão local, neoformação nervosa (brotamento), liberação de

mediadores químicos que causam a neurodegradação, não restritos apenas ao

local inflamado, tornam quase que impossível reverter o processo apenas com o

uso de medicamentos (Najjar et al., 1977, Henry et al., 2009).

Ainda em relação a eficácia das medicações, a obtenção de dados sobre

quantidade (em números) de medicamentos usados, principalmente nas últimas

24 horas, posologia e dosagem, apesar de não ser escopo deste levantamento,

ainda mais pela dificuldade em se obter essas informações, podem de certa

forma também estar relacionadas a eficácia, eficácia parcial ou não eficácia das

medicações usadas ou descritas nestes estudo.

Apesar de este estudo ter avaliado somente dores de origem dental, pode-

se observar que a maioria dos pacientes que apresentaram dor odontogênica

tinham uma intensidade de dor moderada a severa que, em acordo com Pak e

White (2011) que observaram que a dor pré-operatória é caracterizada por ser

de intensidade moderada podendo extrapolar para intensidade de dor severa.

76

Além da intensidade de dor, neste levantamento, os pacientes demoraram

em média até uma semana para procurar atendimento, controlando a dor com

ou sem o auxílio de fármacos. Segal (1984) e O’Keefe (1976) observaram que

cerca de 60% dos pacientes que procuraram plantões de urgência odontológicos

estavam com dor de intensidade moderada a severa. Ainda, Segal (1984)

relatou que dos pacientes com dor, 89% estavam com dor há mais de uma

semana. Nusstein e Beck (2003) observaram que pacientes com sintomatologia

oriunda da necessidade de tratamento endodôntico (casos de pulpite ou

necrose) esperavam em média de 4 a 9 dias para procurar atendimento e

Dummer et al. (1980) observaram que os pacientes esperavam mais de 3 dias.

A variação no tempo de espera observada neste estudo pode ser explicada

períodos ou fases em que a condição patológica (oriunda da polpa e periápice)

se encontra (ex, pulpite reversível, irreversível, necrose e abscesso). Segundo

Dummer et al. (1980), a dor aumenta conforme aumenta a severidade da

condição patológica do tecido pulpar. Nos casos de pulpite irreversível, a dor

pode ser intermitente, causada por estímulos de calor e frio, o que faz com que o

paciente suporte melhor a dor (Nusstein e Beck, 2003). Já nos casos de

abscesso, a dor de origem perriradicular, ou mesmo a dor de origem periodontal

(abscesso periodontal), tende a ser mais constante e prolongada, fazendo com

que a procura por atendimento ocorra mais rapidamente (Nusstein e Beck,

2003). Ainda, pode-se supor que muitos destes pacientes apresentam um perfil

psicológico abalado com dificuldades ou mesmo restrições nas suas atividades

quotidianas como alimentação e sono por causa da dor (Dummer et al.1980).

77

Esta somatória resulta numa menor tolerância à dor (Nusstein e Beck, 2003) e,

possivelmente, numa menor eficácia da medicação pelo processo de

sensibilização gerado ao longo dos dias. Para os pacientes que relataram dor há

30 dias ou mais, pode-se inferir que a patologia de origem dental apresentava

inicialmente uma condição reversível (controlada eficazmente pela medicação) e

com o decorrer do tempo e do avanço da doença sem resolução, esta condição

passou a ser irreversível e não mais solucionada com a farmacoterapia.

Os altos índices de consumo de medicação parecem ter relação direta

com a intensidade de dor. De fato, Rothwell (1970) em estudo com 500

pacientes que procuraram atendimento no Hospital Dental de Manchester,

observou que a incidência da automedicação estava relacionada com a

intensidade da dor. Como no presente estudo a maior parte dos pacientes

apresentaram dor moderada ou severa, consequentemente é esperado maior

consumo de medicamentos. Tamietti et al. (2012) observaram um maior

consumo de medicação nos casos de pulpite, variável associada ao maior índice

de automedicação.

Nusstein e Beck (2003) observaram que cerca de 80% dos pacientes com

dor moderada a severa de origem endodôntica tomaram alguma medicação para

controle de dor, observando 62% a 65% de alívio dos sintomas. Tamietti et al.

(2012) observaram que 60,3% colocaram algo no dente para alívio da dor e

79,3% ingeriram algum tipo de medicação, e destes, 52,3% relataram graus

variados de alívio da dor (n=174). Walton e Fouad (1992) reportaram que

apenas 18% dos pacientes estavam tomando algum tipo de medicação para

78

controle da dor até o atendimento. Neste levantamento, a maioria dos pacientes

apresentou dor moderada ou intensa independente do diagnóstico inicial, sendo

que 89,3% (n=434) dos pacientes tomaram alguma medicação para controle da

dor e 27,4% (n=133) relataram eficácia no alívio da sintomatologia e, ainda,

53,3% (n=259) alívio parcial. Estas diferenças de percentuais entre os estudos

podem ser relacionados às diferentes metodologias, diferenças nos grupos ou

variáveis avaliadas e períodos de observação. Por exemplo, no estudo de

Walton e Fouad (1992) foram incluídos pacientes sem dor.

Ainda que de forma parcial, estudos clínicos têm demonstrado que a

farmacoterapia (via oral ou injeção local) apresenta um papel coadjuvante

importante no controle da dor, principalmente nos casos de dor instalada

(Negm,1989, Menhinick et al.,2004, Barron et al, 2004, Hargreaves e

Abboutt,2005, Modaresi et al.,2006, Ianiro et al.,2007, Noronha et al.,2009,

Poshapski et al.,2009, Oleson et al.,2010, Aggarwal et al, 2010, 2011, Li et

al.,2012, Mehrvarzfar et al.,2012, Shantiaee et al.,2012, Shahi et al.,2013,

Nalamachi et al.,2014).

Mesmo com o tratamento, nos casos de dor prévia, há expectativa de dor

pós-operatória. Isto porque um processo inflamatório já iniciado, quando

interrompido (pelo tratamento em si), tente a reduzir nas primeiras 24 horas,

reduzindo substancialmente após 2 dias (Pasqualini et al., 2012). É observado,

em alguns estudos sobre dor pós-operatória, que mesmo após o debridamento

dos canais radiculares, em casos de necrose ou pulpite irreversível, há presença

de dor, que sofre redução após 3 dias (Nist et al.,2001, Walton e Fouad, 1992).

79

Durante este período pós-operatório estes pacientes ainda apresentam dor ou

desconforto e alguns ainda com necessidade de medicação. Logo, neste

levantamento apesar de não ter sido avaliada a dor após o atendimento, mas

somente a avaliação da condição pré-operatória do paciente, não era esperado

um grande percentual de alívio somente com o uso da medicação sem ter

havido atendimento.

Não foi possível apresentar um motivo principal para que os pacientes

demorassem para procurar atendimento. Entre os dados não relatados

(definidos neste estudo como outros) temos o fato de morar em outra cidade,

dificuldades de locomoção, desconhecimento do plantão na faculdade, sem

condições financeiras para pagar um tratamento, estava aguardando para ser

chamado para atendimento na faculdade, já passou por outro dentista que não

resolveu ou não atendeu ou apenas prescreveu medicação e já foi em um

dentista, mas continua com dor. Estes dados são similares aos dados obtidos no

levantamento nacional (PNAD, 2008) acerca dos motivos da demora na procura

por atendimento, juntamente com os outros motivos relatados (medo, achou que

iria passar sozinho, foi até o posto próximo a sua casa mas não havia dentista

para resolver o problema dele).

Analisados em conjunto, os resultados obtidos nessa pesquisa mostram

que os pacientes que procuram o atendimento de urgência da FOP, ou seja, um

serviço de atendimento público, apresentam, em sua maioria, dor de intensidade

moderada a severa, com duração aproximada de 3 a 7 dias e para a qual estão

fazendo uso de medicação, geralmente dipirona ou paracetamol.

80

Os resultados desse estudo mostram a necessidade de informação aos

pacientes sobre a evolução de problemas de origem dental não tratados,

evitando sofrimento desnecessário e uso excessivo de medicação. Ainda,

mostra a necessidade de educação continuada dos cirurgiões-dentistas no

sentido de que a prescrição medicamentosa não pode estar desacompanhada

do diagnóstico e que a intervenção clínica é fundamental, constituindo a

terapêutica medicamentosa apenas um suporte ou alternativa ao procedimento

profissional.

81

7 CONCLUSÃO

Dentro dos limites deste estudo, conclui-se que:

O paciente procura por atendimento odontológico de urgência em até uma

semana após o primeiro episódio de dor e que a sua dor de origem dental

é caracterizada por ter uma intensidade moderada a severa, para a qual o

controle unicamente medicamentoso, receitado ou não, apresenta eficácia

parcial;

Houve maior procura pelo atendimento do gênero feminino, o qual

reportou maior intensidade de dor e menor eficácia da medicação;

A classe de medicamentos mais utilizada foi o analgésico, com maior

preferência pela dipirona usada sozinha ou combinada;

A prática da automedicação em pacientes com dor odontogênica é

comum.

83

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Anexo 1- Certificado de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

107

Apêndice 1- Formulário

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

Ficha para levantamento do uso de medicações

Nome: __________________________________

Gênero ( ) Feminino ( ) Masculino

Idade _____ anos

Escala verbal de dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Há quanto tempo está sentindo dor de

dente?

___________ dias

Qual medicação está tomando para dor de

dente?

_________________________

A dor passa com a medicação ? ( ) Sim ( ) Parcialmente ( ) Não

A medicação foi receitada por um médico? ( ) Sim ( ) Não

Há quantos dias está tomando a

medicação?

___________ dias

Razão pela demora da procura de uma profissional de saúde.

Não sei ( )

Medo ( )

Achou que ia passar ( )

Sem tempo ( )

Não achou dentista ( )

Outro ( )

dor odontogênica como motivo para procura de...

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