princípios do tratamento das infecções de origem odontogênica§ões... · 2019-08-27 · 2ª...

Princípios do Tratamento das Infecções Odontogênicas

Vitor Pereira Rodrigues

Mestre e Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - FOUSP

Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Hospital das Clínicas – FMUSP

Cirurgião Bucomaxilofacial – Poá – SUS

Clínica privada – Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia – www.burimrodrigues.com.br

• DIAGNÓSTICO

• IMAGINOLOGIA

• MICROBIOLOGIADISCUSSÃO CLÍNICA E OBJETIVA:

LIMITES DO TRATAMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL E COMO FAZÊ-LO ?

QUANDO E COMO INDICAR O CASO PARA ATENDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR ?

Etiologia das Infecções Odontogênicas

Doença pulpar e periapical Periodontal

Pericoronária

• Análise retrospectiva de 8 anos;• 18.981 atendimentos -> 814 infecções odontogênicas (4%);• 14 pacientes (1,7%) = Tratamento cirúrgico intensivo;• 01 óbito (0,1%)

Infecções odontogênicas (28,6%)

Outros motivos(71,4%)

• 458 atendimentos

Serviço de CTBMF – HCFMUSP -> março 2012 – fevereiro 2013Pronto Socorro (Hospital terciário)

(Silva FP, Atendimento das infeçções odontogênicas em um centro de atenção terciária em Sõo Paulo: Estudo epidemiológico de 1 ano, 2013)

7 meses (aprox. 210 dias) – 102 pacientes

Princípios Básicos

DETERMINAR

SEVERIDADE

AVALIAR DEFESAS DO HOSPEDEIRO

DECIDIR AMBIENTE DE TRATAMENTO

TRATAR CIRURGICAMENTE

SUPORTE

SISTÊMICO

ESCOLHER E PRESCREVER

TERAPIA ANTIBIÓTICA

ADMINISTRAR ANTIBIÓTICOS

CORRETAMENTE

AVALIAR PACIENTE COM FREQUÊNCIA

(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)

1ª Etapa – Determinar a severidade da Infecção

• a. Localização Anatômica;

• b. Taxa de progressão;

• c. Comprometimento das vias aéreas;


• Localização anatômica -> Fatores determinantes da localização inicial:


Espessura das corticais e posição do ápice dentário


• Localização anatômica -> Fatores determinantes da localização inicial:


Inserções musculares

Espaço Vestibular Espaço Bucal


DELIMITAÇÃO ANATÔMICA DOS ESPAÇOS-> DISSEMINAÇÃO DA INFECÇÃO

➢ VESTIBULAR


➢ BUCAL

➢Infra-orbital (caninos superiores)

➢Submentoniano -> incisivos inferiores

(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)

➢Sublingual (pré-molares e molares inferiores)


abscesso sublingual

músculo milo-hióideo

➢Submandibular (molares inferiores)


Músculo milo-hióideo

➢Pterigomandibular (3º molar inf.)*

➢ Submassetérico;

➢ Faríngeo laterial;


➢Infra-temporal e Temporal profundo:

Molares superiores

(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008; Freitas, 2008)

➢ Temporal superficial:

Molares superiores e inferiores

INOCULAÇÃO CELULITE ABSCESSORESOLUÇÃO -> ESPONTÂNEA*-> TRATAMENTO CIRÚRGICO E MEDICAMENTOSO

1• risco baixo: vestibular, infraorbital, bucal;

2• risco moderado: submandibular, submentoniano, sublingual,

pterigomandibular, submassetérico, infratemporal, temporal superficial;

3• alto risco: faríngeo lateral, retrofaríngeo, pré-traqueal;

4• extremo risco: mediastino; infecção craniana;


➢Disseminação ascendente:

• A região maxilofacial tem uma relação anatômica deproximidade com o SNC;

• Infecção na maxila ou periorbital pode alcançar a base do crânioe estender-se ao cérebro através dos forames e fissura orbitáriasuperior;

• Espaços infratemporal, temporal e pterigomandibular podem,por comunicaçăo entre os espaços, alcançar a base do crânio edaí a intimidade do SNC;

Abscesso cerebral

(Cortezzi, 1995)

➢Disseminação ascendente: Trombose de seio cavernoso

• O seio cavernoso é um dos seios venosos da dura-máter;

• A função do seio cavernoso é receber as veias do cérebro e daórbita e drená-las para as veias jugulares internas;

• A infecçăo pode alcançar o seio cavernoso através dadisseminaçăo da infecção nos dentes maxilares, lábio superior,nariz, seios da face e órbita.

• A via mais frequente é a disseminação através do sistema decomunicação das veias faciais (facilitado pela ausência deválvulas) com o seio cavernoso ou através de um tromboinfectado;

• Septicemia avançada, meningite e óbito.

(Cortezzi, 1995)

➢Disseminação Descendente:

• Ocorre entre os planos e fáscias musculares (espaços fáscias);

• Angina de Ludwig;

• Mediastinite ;

• Fasceíte necrosante cérvico-facial;

(Cortezzi, 1995)

ANGINA DE LUDWIGEspaços submandibular bilateral +

sublingual + submentoniano

DisfagiaDispnéiaSialorréia

*elevação da língua*

“posição de cheirar”

• Fasceíte necrosante cérvico-facial:

• Disseminação rápida;

• Platisma-> pescoço -> parede torácica anterior;

• Necrose: músculo, subcutâneo e pele;

• Fatores predisponentes: alcoolismo e diabetes;

• Mortalidade aumentada: atraso na indicaçãocirúrgica e mediastinite;

• Grandes defeitos teciduais.


• Obstrução da via aérea -> causa mais comum de óbito nos casos de infecção odontogênica;

• Identificar obstrução existente ou iminente nos primeiros minutos da avaliação do paciente:

- esforços inspiratórios,- sons respiratórios anormais (estridentes/grosseiros),- trismo: 20mm ou menos;- “posição de cheirar”

➢ GARANTIR VIA AÉREA SEGURA:❖ INTUBAÇÃO SE POSSÍVEL;

• Obstrução completa -> emergência cirúrgica -> cricotiroidotomia ou traqueostomia.


2ª etapa – Avaliação das defesas do hospedeiro

Mecanismos de Defesa do Hospedeiro

• DEFESAS LOCAIS

• Barreira anatômica intacta

• Bactérias indígenas

• DEFESAS HUMORAIS

• Imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD)

• Sistema Complemento

• DEFESAS CELULARES

• Fagócitos (Granulócitos e Monócitos)

• Linfócitos


Fatores associados com comprometimento do Sistema Imune:

• Diabetes

• Terapia com corticóides

• Transplante de órgãos

• Neoplasias malígnas

• Quimioterapia

• Doença renal crônica

• Desnutrição

• Alcoolismo

• Estágio terminal da AIDS

(Flynn, 2008)


• A febre pode aumentar a perda de fluídos e as necessidades calóricas;

• Uma febre prolongada pode causar desidratação, o que pode deprimir

o sistema cardiovascular, e esgotar as reservas de glicogênio, tornando o

metabolismo um estado catabólico;

• Extremos de idade não toleram bem febres altas;

Infecção leve/moderada pode ser uma ameaça significativa a paciente imuno-comprometido;

Paciente com doença de base controlada -> estresse fisiológico causado pela infecção pode romper o controle pré-estabelecido.

Leucocitose na entrada -> indicador do tempo de internação;*Importante na detecção da severidade da infecção, assim como estimativa da estadia.

(Flynn, 2008)

3ª etapa - Decidir sobre o Ambiente de Tratamento

Indicações para admissão hospitalar:

• Temperatura > 38º C;

• Desidratação;

• Tratamento para vias aéreas ou estruturas vitais;

• Comprometimentos dos espaços com escore 2 ou mais

• Necessidade de anestesia geral (espaços pronfundos – colaboração do paciente);

• Necessidade de controle sistêmico de doenças de base.


Abordagem ambulatorial ou internação?

4ª etapa – Tratar Cirurgicamente

• Williams AC. Ludwig’s angina. Surg Gynecol Obstet 1940;70:140.

• 31 casos = 54% de óbitos

• Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwig’s angina: a report of

twenty cases. N Engl J Med 1943;228:443.

• Estudo prospectivo de 20 casos = 10% de óbitos

Princípio de estabelecimento inicial de via aérea segura;

Drenagem cirúrgica agressiva e precoce dos espaços fasciais

envolvidos;

3ANOS

• Hought RT, Fitzgerald BE, Latta JE, Zallen, RD. Ludwig’s angina: report of two cases and

review of the literature from 1945 to January 1979. J Oral Surg 1980;38:849–55.

• 4% de óbitos

Uso de antibióticos e avanços nos cuidados médicos de suporte!

Quando indicar o centro cirúrgico:

• Para estabelecer uma via aérea segura;

• Severidade moderada ou severa dos

espaços anatômicos;

• Múltiplos espaços fasciais envolvidos;

• Rápida progressão da infecção;

• Necessidade de anestesia geral;


Incisão e drenagem precoce impede a disseminação da infecção para espaços anatômicos

mais profundos e críticos, mesmo ainda no estágio de celulite.

• Anestesia local infiltrativa;• Lateralmente ao abscesso;

• Incisão em tecido sadio e áreas esteticamente aceitáveis

• Dissecção romba (preservar estruturas nobres) – pinça hemostática NUNCA deve ser fechadadentro da ferida cirúrgica.

• Sem exposição direta do espaço anatômico;

• Dissecar o caminho para a drenagem desde a superfície até a loja com pus.

• Irrigação abundante da ferida cirúrgica com SF 0,9%;

• Instalação de dreno:

• Penrose ou rígido;• Devem ser consistentes e não se romperem no interior do tecido;• Picotados – maior retenção e drenam pelas perfurações;• Suturados às margens da ferida;• Mantidos enquanto houver drenagem ativa (48h->72horas);

• Tratamento padrão, como remoção do dente causal, incisãointra-oral e drenagem e antibióticoterapia empírica sãoefetivas na maioria das vezes.

• Cultura e testes de Sensibilidade bacteriana em infecções oraismenores NÃO são justificáveis.

É importante em casos com acometimento de espaços anatômicos moderados ou severose/ou quando há significante comprometimento clínico ou do sistema imunológico.

Infecões submetidas a múltiplos cursos de terapia com antibióticos previos ou infecções crônicasresistentes à terapia padrão.

Portanto: Cultura e antibiograma devem ser realizados em infecções atípicas, ou com

comprometimento clínico ou do sistema imune do paciente e em todos os casos em que há

necessidade de hospitalização.(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)

5º Passo – Dar Suporte Sistêmico

• Hidratação, nutrição e controle da febre em todos os pacientes;

(Um paciente de 70Kg com febre de 38º C tem uma necessidade diária de fluídos de

aproximadamente de 3,100 mL).

• Antipiréticos ;

• A febre também aumenta a demanda metabólica em 5 a 8% para cada grau de temperatura, por

dia. Para tanto, é necessário uma suplementação da ingestão em pacientes com infecção;


6º Passo – Escolher e Prescrever a Terapia Antibiótica

• À princípio de maneira empírica,

• Baseado na microbiota da cavidade oral e de acordo com o estágio da infecção:

• Inoculação -> aeróbios,

• Celulite -> mistos,

• Abscesso -> anaeróbios,

*Atentar para orientações da Comissão de Controle e Infecção Hospitalar;

➢Após teste de cultura e sensibilidade -> antibióticos específicos para microorganismosencontrados.


7º Passo – Administrar os Antibióticos Corretamente

• Respeitar intervalos entre doses

•nível tecidual dos antibióticos

• Via de administração

•efetividade: E.V. > V.O.

• Custo

(Flynn, 2008)

7º Passo – Administrar os Antibióticos Corretamente

(Flynn, 2008)

Critérios para a troca antibiótica:

• Alergia, reação tóxica ou intolerância;

• Cultura e/ou teste de antibiograma indicando resistência;

• Falha na melhora clínica, apesar da:

• Remoção do fator causal;

• Adequada drenagem (exames de imagem indicados - TC);

•48-72 horas de mesma terapia antibiótica;

8º Passo – Avaliar o paciente com frequência

Infecções Ambulatoriais

•2º dia pós-drenagem

Melhora dos Sinais e Sintomas + drenagem inativa

• remoção do dreno

• eliminar focos infecciosos

Sem melhora + drenagem ativa

• irrigação SF0,9% + manutenção do dreno

•reavaliar necessidade de Cultura e Antibiograma

48 horas após drenagem e antibioticoterapia

8º Passo – Avaliar o paciente com frequência

Pacientes Internados

•Foram submetidos à drenagens de espaços profundos:

•2º ou 3º dia de PO espera-se redução do edema, melhora do quadro geral com possiblidade de extubação;

•Se não há melhora investigar possíveis falhas no tratamento;

✓ Procedimento cirúrgico inadequado

✓ Defesas do hospedeiro deprimidas

✓Corpo estranho

✓Dosagem ATB insuficiente

✓Medicamento não atinge o local

✓ Diagnóstico bacteriano errado

✓ Manutenção do foco(Flynn, 2008)

[email protected]

@vitorprodrigues

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