DORKarina Bonizi Ortiz R1

• MANEJO• TRATAMENTO• MEDICAMENTOS

Dor musculoesquelética

Dor musculoesquelética• Causa mais frequente de sd dolorosas crônicas.• Incapacidade/limitação das atividades diárias• Incidência > no sexo feminino• Aguda ou crônica• Focal ou difusa.

Causas de dor musculoesquelética

• Esforço repetitivo • Uso excessivo• Trabalho• Traumas• Processos infecciosos• Neoplasias• Sobrecarga mecânica• Vícios posturais

Lombalgia• Dor musculoesquelética crônica + comum;• 80% das pessoas terão;• Esforços repetitivos;• Posturas inadequadas por longos períodos;• Multifatorial.

Tratamento da lombalgia • Repouso:• Não muito prolongado: 2 a 7 d• Retornar às atividades

habituais o + rapido possível• Posição de repouso:

Retificação da lombar

Analgésicos• Paracetamol 500 mg, 4 a 6 x/d: dor discreta e moderada;• Dipirona 500 mg, até 4 x/d;• AAS;• Clonixinato de lisina;• Viminol;• Flupirtina.

Opióides• Não recomendados na lombalgia crônica. • Risco dependência química;• Opção na lombalgia agudas; • Codeína 30 mg, 3 a 4 x/d;• EC: sonolência, déficit de atenção e constipação

intestinal;• Tramadol 100 mg a 400 mg/d.

AINE• Todos AINE podem ser úteis no tto da lombalgia;• Os mais usados;• Precaução em pacientes de risco;• Idosos.

Corticosteróides• Hérnia discal: Inibição do processo inflamatório é melhor

do que com AINHs• Infiltração epidural c/ glicocorticóides, anestésicos e

opióides: • Opção na dor radicular aguda após falha com o tto

conservador.

Relaxantes musculares• Carisoprodol• Ciclobenzaprina • Tto a curto prazo da lombalgia aguda• Uso em associação com outros analgésicos e AINE• Complicações : sonolência, tontura e constipação. • Uso prolongado não é recomendado.

Outros medicamentos• BZP: não parecem úteis• Não estão indicados na lombalgia mecânica • AD: não são recomendados na lombalgia mecânica

aguda. • Tricíclicos: Opção nas lombalgias crônicas.

Calcitonina

Recomendada apenas nos casos de:• Fratura osteoporótica recente com componente doloroso;• Dores ósseas das metástases;• Doença de Paget.

Manejo• Cinesioterapia;• Correção postural;• Meios físicos (calor e frio): coadjuvantes;• Tens: controvérsias;• Acupuntura: estudos insatisfatórios;• Atividade física: aeróbico e fortalecimento paravertebral:

comprovado• Educação e esclarecimento

Indicações:• Se resistente;• Se causa p/ evolução atípica;

Tratamentos:• infiltrações nas discopatias (Modic I, II ou III);• Infiltração de pontos dolorosos;• Infiltração perifacetária;• Denervação facetária e artrose do segmento vertebral.

Tratamento cirúrgico

Síndrome dolorosa miofascial• Uma das principais causas de dor;• Músculo, tecido conectivo e fáscias;• Cinturas escapular, lombar e região cervical;• Pontos intensamente dolorosos: PG;• Palpação ou punção: dor local ou referida e contração

visível;• Sobrecargas dinâmicas ou estáticas.

Critérios diagnósticos SDM

Manejo• Primeiro: AINE e analgésicos;• Torna confortável a cinesioterapia;• Dor aguda e crises de agudização;]• Controle da dor após;

1. Cinesioterapia;

2. Agulhamento;

3. Infiltração dos PGs.

Miorrelaxantes• Miorrelaxantes periféricos: Sem ação;• Miorrelaxante central + utilizado: Ciclobenzaprina (20 a

30 mg/d): + efetiva qd +fibromialgia;• Tizanadina: miorrelaxante central: 2-8mg 3x/d.

Psicotrópicos• AD tricíclicos: 25 a 100 mg/d;• IRSS e IRSN: venlafaxina, mirtazapina;• Analgésicos;• Normalizam padrão do sono;• Relaxam os músculos.

Fenotiazinas• AD podem ser associados às fenotiazinas;• Clorpromazina;• Levomepremazina;• Propericiazina;• 20 a 100 mg/d;• Analgesia;• Ansiólise;• Estabilização do humor;• Modificação da simbologia da dor.

Outros• BZP: A longo prazo+ malefícios do que benefícios;• Alprazolam, clonazepan, cloxazolan;• Gabapentina: Efetivo;• Melhor terapia combinada à monoterapia.

Tratamento da dor• Inativação dos PG;• Exercícios físicos;• Conscientização corporal;• Propriocepção;• Redução de estresses articulares e musculares;• Equilíbrio das cadeias musculares.

Exercícios• Diminuem a sensibilidade à dor• Reduzem o número e intensidade das PG• Dor crônica: iniciar gradualmente; • Mobilização e alongamento.• Regular• Condicionamento

Métodos físicos• Massoterapia;• Calor superficial;• Calor profundo;• Crioterapia;• Hidroterapia;• Eletroterapia;• Terapia manual;• Liberação miofascial.

Outros métodos• Acupuntura• Agulhamento seco• Infiltrações com anestésicos

locais• Botox

Fibromialgia• Síndrome dolorosa • Dor difusa • Envolvimento crônico de múltiplos músculos.• Pontos dolorosos• Dor articular

Critérios do American College of Rheumatology (1990• 1. Dor difusa:dor no lado E do corpo, dor no lado D do corpo,dor acima da cintura, dor abaixo da cintura,dor axial vertebral (coluna cervical ou anterior do tórax ou coluna torácica ou lombar)

• 2. Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a palpação digital.

*necessidade de 11 ou mais pontos dolorosos, *O paciente com fibromialgia pode não ter 11 pontos, mas ter outras características da síndrome.

Tratamento• Fisioterapia• Evitar fatores predisponentes e a imobilização.• Recuperação da atividade funcional/trabalho,• Saúde mental, • Distúrbio do sono,• Alterações de humor e

a fadiga.

Medicamentos• ADs tricíclicos,• ISRS, • Relaxantes musculares, • AINE • Opióides. • Infusão de lidocaína IV 200-240 mg, em 1 a 2h• Mexiletina 100-200 mg/d, até 600 mg/d

Exercício físico

• Aumento de endorfinas,• Cortisol • Catecolaminas, • Diminuição da dor• Alteração de humor, • Bem-estar.

Outras terapias• Terapia manual (massagem, alongamento, mobilização e

manipulação)• Acupuntura • Estimulação elétrica transcutânea• Ansiolíticos,• Neurolépticos, • Anticonvulsivantes, • Relaxamento, • Psicoterapia

Manejo da dorOpiáceos

• Degrau 1(dor leve):Analgésicos e AINE comuns

• Associados a :• Medicamentos adjuvantes• Meios físicos • Meios psicológicos.

Degraus 2 e 3 (moderada e grave):

• Utilizar opiáceos fracos:• Qd as medidas no Degrau 1 não aliviarem a dor de modo

suficiente • Qd a dor for classificada como moderada - Degrau 2• Utilizar opiáceos fortes:• Caso a dor não tenha sido aliviada de maneira suficiente • Caso seja inicialmente classificada como intensa/muito

intensa - Degrau 3

Opiáceos• Trocar opiáceo fraco por forte:• Qd a dor moderada não é aliviada • Qd se torna mais intensa/muito intensa na vigência do

uso de codeína.

• Não se recomenda o uso concomitante de opiáceos fracos e fortes.

Opiáceos fracos• Codeína:• Cp de 30 e 60 mg; • Solução Injetável em ampolas de 30 mg/ml;• Solução oral de 3 mg/ml.

Opiáceos Fortes:

• Sulfato de Morfina: Cp de 10 e 30 mg; • Solução oral de 2, 10 e 20 mg/ml;• Solução injetável em ampolas de 0,2, 0,5, 1 e 10 mg/ml• Cápsulas (LC): 10, 30, 60, 100 e 200 mg.• Metadona: Cp de 5 e 10 mg; • Solução injetável em ampolas de 10 mg/ml.

Doses e Posologia• Opiáceo fraco - Codeína:• Adultos: 30mg-60mg de 4/4 horas• Crianças: 0,5-1 mg/Kg/dose• Idosos: pode-se iniciar com doses de 15 mg de 4/4 horas

Morfina• Não existe "dose limite" diária para o uso de morfina. • Dose máx: limitada por efeitos colaterais de difícil

controle.

• Doses recomendadas:• a - Morfina de ação curta - cp, solução oral e gotas:• Adultos: iniciar com 10 mg de 4/4 h• Crianças: 0,1 a 0,4 mg/Kg/dose a cada 4 h• Idosos: iniciar com 05 mg 4/4 h

Doses morfina• b - Morfina de ação curta - ampolas:• Adultos: conversão de dose oral para parenteral • Proporção 1:3 (venosa-oral) • Crianças: 0,1 mg/Kg a cada 2-4 h 0,03 mg/Kg/h

• c - Morfina de ação prolongada - LC - cápsulas:• Dose inicial de 30-100mg a cada 8-12 h.

Metadona• Adultos: 2,5mg-10mg de 6/6 ou 12/12 h (dose máx

40mg/d)• Uso inicia-se na pré-adolescência, na posologia para

adultos• Conversão Morfina-Metadona:• 1:5 - nos casos de doses até 100mg de morfina• 1:10 - nos casos de doses maiores que 100 mg de

morfina

Bibliografia• Como Diagnosticar e Tratar Dor músculo-esquelética Musculoskeletal pain: Adriana Machado Issy Professora adjunta da

Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Rioko Kimiko Sakata Professora adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva e responsável pelo Setor de Dor da Unifesp-EPM. RBM Jun 10 V 67 Especial Clínica Geral

• Revista Brasileira de Reumatologia. vol.44 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004• http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042004000600005  • Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias(*)

• Síndrome Dolorosa Miofascial: Lin Tchia YENG*; Helena Hideko Seguchi KAZIYAMA**• Manoel Jacobsen TEIXEIRA***; YENG, L.T.; KAZIYAMA, H.H.; TEIXEIRA, M.J. Síndrome dolorosa

miofascial. JBA, Curitiba

• http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_uso_opiaceos_dor_cronica.pdf