as ler/dortse os falsos positivos detectados em exames...
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As LER/DORTs e os falsos positivos detectados em exames complementares:
um estudo de casos.
Ultrassonografia Musculoesquelética
Dr. Hugo Leonardo Miranda CoelhoOrtopedista e Traumatologista
Médico do TrabalhoPerito Médico Previdenciário e Judicial
LER INSS – 1987
DORTOrdem de Serviço INSS/DSS Nº 606, de 5 de agosto de 1998 (revogada)
LER/DORTInstrução Normativa Nº 98, de 5 de dezembro de 2003 (em vigor)
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Lesões do Manguito Rotator
Síndrome Dolorosa Miofascial do Trapézio
Capsulite adesiva do ombro
Epicondilite lateral
Síndrome do interósseo posterior
Síndrome do Túnel do Carpo
Tenossinovite de De Quervain
Cisto sinovial
Rizartroze
Pseudoartose de escafoide
Doença de Kienbock
Síndrome da Dor Regional Complexa / Distrofia simpático-reflexa / SUDECK
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“Tendinites”
“De início, e propositalmente, coloquei entre aspas esse título para chamar a atenção daqueles que, por décadas, desde os tempos dos movimentos trabalhistas organizados pelos bancários na década de 70, se acostumaram a rotular indiscriminadamente as queixas musculoesqueléticas como “tendinites” em um turbilhão de afirmações, classificações, nomenclaturas, nexos, concausas, tratamentos, trabalhos científicos, leis, portarias, protocolos, congressos, livros, clínicas, benefícios, aposentadorias e tudo mais que agitou e agita uma grande parcela da justiça do trabalho.”
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos
Como aceitar um relatório de imagem dando “tendinite dos extensores nos compartimentos do punho”, sem qualquer sinal ou sintoma nos flexores, estes mais importantes, mais móveis e mais agredidos?
Como se aceitar as queixas de “Dói tudo”, de alegações de “movimentos repetitivos”, de escamoteamento de diabete, de gota úrica, de esportes de contato e academias, de exames clínicos sem quaisquer sinais de inflamação (dor, calor, rubor, tumor), com evolução e agravamento progressivo, mesmo cessada a causa?
Os quadros clínicos das verdadeiras tendinites são anatomicamente simples e funcionalmente óbvios.
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos
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História ClínicaHistória Ocupacional
Resolução CFM 1.488/98
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Exame Físico
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Teste de NeerTeste de HawkinsTeste de YocumSpeed test / Palm-upTeste do braço caído Teste de JobeTeste de PatteTeste de GerberTeste da adução transversa
Teste de CozenTeste de MillsTeste da cadeira
Teste de FinkelsteinTeste do pilão
TinelTeste de PhalenFalso PhalenTeste de Durkan
Teste deTrendelemburgTeste de PatrickTeste de FreibergTeste de Thomas
Teste de SteimannTeste de ApleyTeste de LachmannTeste da gaveta anteriorTeste da gaveta posterior
Teste de Thompson
Teste de Bechterew / tripéSinal de Waddell(simulação / dor não orgânica)
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Ultrassonografia Musculoesquelética
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Parcela Vencimento Valor
1 22/05/2017 R$ 1.065,902 22/06/2017 R$ 1.065,903 22/07/2017 R$ 1.065,904 22/08/2017 R$ 1.065,905 22/09/2017 R$ 1.065,906 22/10/2017 R$ 1.065,90
Total: R$ 6.395,40
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SAO PAULO RECIFE BELO HORIZONTE16/06/2017 04/08/2017 04/08/201721/07/2017 04/11/201708/09/2017 27/10/2017 24/11/2017 15/12/2017
“surgimento: fim da década de 40...mas foi a partir dos anos 70 que essa técnica de imagem começou a se desenvolver a passos largos e revolucionar o diagnóstico por imagem... seu uso no sistema musculoesquelético, incluindo o ombro foi incrementado com o aparecimento dos transdutores lineares de alta frequência (acima de 7 MHz) que produzem imagens de alta resolução em estruturas superficiais”
Baixo custoGrande disponibilidadeNão utilização de radiação ionizantePossibilidade de movimentação durante o exame (exame dinâmico)
Rodrigo O. C. AguiarDoutor, Professor de Radiologia da Universidade Federal do Paraná
(Livro: Musculoesquelético – Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem / 2014)
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“Atualmente, não é original dizer que a ecografia do sistema locomotor é uma técnica de imagem em plena expansão, mas ainda assim... que desenvolvimento em dez anos!”
Jean-Louis BrassenUltrassonografia Musculoesquelética Prática / prefácio
Autores: Nicolas Sans / Franck LapègueRadiologistas Franceses
2009
“A ecografia aparece cada vez mais como um complemento valioso para as radiografias-padrão. O binômio radiografia + ecografia” deve constituir o primeiro passo em praticamente todos os exames osteoarticulares, para solucionar a maioria dos problemas clínicos de forma rápida e econômica.”
Nicolas Sans / Franck Lapègue
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Entretanto (segundo os mesmos autores) :
“se esta situação ainda não é generalizada, isto se deve, em grande parte, à dificuldade de se realizar a ecografia do sistema musculoesquelético, o que dificulta a informação e leva a muitos erros!”
Nicolas Sans / Franck Lapègue
Seu ensinamento é difícil, por isso mesmo é ainda mais importante, fazendo com que seja necessário permanecer constantemente atualizado... a dificuldade da técnica provém, em grande parte, do conhecimento anatômico “enciclopédico” que se deve ter para evitar erros.
Nicolas Sans / Franck Lapègue
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“O exame dos tendões exige alguns requisitos técnicos: realizar uma análise comparativa bilateral...”
Nicolas Sans / Franck Lapègue
“grande dependência do médico que realiza o exame (é um exame médico-dependente), pois o diagnóstico é realizado durante o exame e não somente por meio das fotos que são adquiridas pelo profissional”
Rodrigo O. C. AguiarDoutor, Professor de Radiologia da Universidade Federal do Paraná
(Livro: Musculoesquelético – Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem)
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“impossibilidade de avaliação de estruturas mais profundas, não havendo passagem do feixe sonoro pelo osso, e também a dificuldade de interpretação das imagens por outros médicos não radiologistas, incluindo o ortopedista, e também pelo paciente”
Rodrigo O. C. Aguiar
“a tendinose não é um processo inflamatório ou infeccioso, mas sim um fenômeno degenerativo, assim como é também degenerativa a osteoartrose, por exemplo, e também a doença de Alzheimer; o objetivo do tratamento não é desfazer o dano anatômico já instalado, mas sim retardar sua progressão e torná-lo assintomático”
Dr. Carlos Frederico ArendEspecialista em Diagnóstico por Imagem pela Associação Médica Brasileira
Autor do livro "MASTER Ultrassonografia Musculoesquelética (2ª edição, 2012)
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“[tendinose] ...assim como o osteófito da osteoartrose, que é um processo degenerativo e não desaparece, a manifestação da tendinose igualmente não vai desaparecer e no exame de controle também se documentou a continuidade do dano anatômico”
Dr. Carlos Frederico Arend
“com relação ao acompanhamento, o papel da ultrassonografia se
resume a investigar eventual progressão da tendinose para ruptura; exames de acompanhamento em pacientes que se tornaram assintomáticos com o tratamento, em busca de normalização dos achados – como se a tendinose fosse uma pneumonia ou uma sinusite –, são invariavelmente frustrantes e comumente desencadeiam recidiva dos sintomas, após a notificação da persistência do dano anatômico”
Dr. Carlos Frederico Arend
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“ainda que existam raros relatos isolados de melhora ou mesmo normalização do padrão de imagem de enfermos após o tratamento [tendinose], até hoje nunca documentamos pessoalmente de forma confiável este acontecimento”
Dr. Carlos Frederico Arend
“os achados morfológicos isoladamente não permitem inferir com segurança a temporalidade da lesão... todos podem ser observados nas lesões agudas e lesões crônicas”
Dr. Carlos Frederico Arend
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“ANISOTROPIA... determina hipogenicidade focal artefatual da estrutura... a partir de 2 a 7 graus de angulação...” / do transdutor
Dr. Carlos Frederico Arend
“Equívocos diagnósticos envolvendo as tendinites: impacto médico, social, jurídico e econômico”
Cesar Siena e Milton Helfenstein
(2009 – 70 trabalhos revisados)
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A anamnese detalhada e o uso abrangente de sinais clínicos podem contribuir com 90% dos diagnósticos corretos de tendinite do ombro, com sensibilidade de 91,3% e especificidade de 88,9% (confirmadas por cirurgia), sem o auxílio de qualquer exame complementar.22
Foram encontradas evidências de equívocos terapêuticos em 41% e equívocos diagnósticos entre 70 e 85%, com despreparo comprovado em até 93,7% dos médicos, tudo envolvendo tais doenças.
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O elevado número de erros diagnósticos envolvendo doenças como a fibromialgia e a síndrome miofascial é ainda maior no ambiente litigioso ou trabalhista, chegando entre 70% e 85% o percentual de diagnósticos equivocados ou consideração de termos diagnósticos inapropriados e polêmicos em pacientes portadores dessas moléstias.37-39
Nesse cenário de equívocos frequentes e gastos desnecessários, a positividade da US tem pouco respaldo para confirmar as hipóteses de múltiplas tendinites simultâneas (e, muito menos, crônicas e refratárias)
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A US apresenta peculiaridades relevantes capazes de influenciar sua correta apreciação, destacando-se a alta dependência do operador para a interpretação dos achados.54-55 Essa dependência ocorre para qualquer tipo de diagnóstico, mas há evidências de que sua variabilidade tende a aumentar ainda mais quando se trata de certos diagnósticos musculoesqueléticos tais como as tendinites do ombro e membros superiores.
Mesmo quando considerada uma menor variabilidade na detecção da presença de ruptura, ainda há considerável variabilidade (20%) em descrever se essa ruptura foi de um tendão ou de outro do manguito rotador. O desempenho relativamente bom da US em detectar rupturas tendíneas do ombro torna-se discutível e sujeito a altas taxas de falsa-positividade com o avançar da idade.58
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Wallny et al. mostraram que a especificidade da US nestas condições é de apenas 42,9%, revelando falsa-positividade substancial (valor preditivo-positivo de apenas 63,6%).58
Outros autores apresentam resultados ainda mais pessimistas, apontando uma acurácia diagnóstica da US de apenas 38% e especificidade de 61%, considerando tais valores "não acurados e muito pobres".60
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Pode haver discordância entre laudos de US mesmo entre experts internacionais docentes na área. Tais especialistas discordaram entre si em 16% dos casos de tenossinovites, 16,5% dos casos de bursites e em 9% das artrites.62 O maior nível de discordância ocorreu nas tendinites/tenossinovites.
Outro estudo demonstrou variações na detecção de alterações em tendões de 13 a 57%. As maiores variações de interpretação em um mesmo paciente ocorreram para os tendões supraespinhoso, flexor radial do carpo e do tríceps.63
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Um estudo com indivíduos assintomáticos revelou que a US pode detectar líquido ou alterações aparentemente inflamatórias em até 85% das bursas, 27% do tendão do bíceps, 77% dos recessos suprapatelares, 16% das áreas poplíteas, 24% das bursas retrocalcâneas, além de outras áreas articulares e bainhas tendíneas, com variações de até 28% entre as US.65 Em outras palavras, um laudo de US pode simplesmente citar "líquido foi encontrado" ou "achados compatíveis com alterações inflamatórias", concluindo equivocadamente haver supostas bursites, tendinites e outras alterações, onde não raro elas não existem ou cujo achado simplesmente não é patológico, contribuindo com diagnósticos falso-positivos de tendinites.
Além dessa equivocada interpretação de líquido fisiológico, outros estudiosos acrescentam que a ecogenicidade local pode mudar com a idade,66 aumentando o índice de falso-positivos para tendinites, com valor preditivo negativo de 69,2% e uma acurácia geral de apenas 65,2% para certos grupos etários, com erros em torno de 21% em US de ombros.67
Além do ombro, também foi encontrada baixa especificidade da US para os tendões extensores comuns em antebraço, com altos índices de falso-positivos na análise de epicondilite.68
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Os tendões extensores do punho podem parecer hipoecoicos na US, simulando tenossinovite.69
Esses altos índices de equívocos ultrassonográficos têm despertado descontentamento entre cirurgiões ortopedistas norte-americanos, os quais relataram aceitação limitada da US musculoesquelética no que se refere ao ombro.70 Isso provavelmente se deve à confirmação do equívoco diagnóstico no ato cirúrgico.
Godinho encontrou 18 rupturas completas do manguito rotador (30%) durante as dissecações de 60 ombros de cadáveres frescos, com faixa etária média de 62 anos, todos franceses. Embora se desconhecesse a história pregressa, pode-se supor que nem todos fossem sintomáticos e que esse seja um perfil aproximado da população, na faixa etária estudada.
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Conclusão
Depois de conhecidos tantos motivos capazes de gerar tantas conclusões falso-positivas, será que deveríamos continuar concedendo à ultrassonografia musculoesquelética o crédito que ela tem tido na Medicina do Trabalho e na Perícia Médica? Ou será que deveríamos optar por conhecer melhor as patologias musculoesqueléticas - e sua relação ou não com a atividade laboral - e nos capacitarmos cada vez mais para realizarmos exames físicos ortopédicos de boa qualidade?
Dr. Hugo Leonardo Miranda CoelhoOrtopedista e Traumatologista
Médico do TrabalhoPerito Médio Previdenciário e Judicial
Obrigado