Texto de apoio ao curso de especializaçãoAtividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Dor Articular Periférica - Diagnóstico e Tratamento

Autores: Júlia M.D. Greve, Pérola G. Plapler

1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................................................

2. INERVAÇÃO ARTICULAR...............................................................................................................................

3. ETIOPATOGENIA DA DOR ARTICULAR.....................................................................................................

4. QUADRO CLÍNICO.............................................................................................................................................

5. TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR......................................................................................................

6. CINESIOTERAPIA..............................................................................................................................................

6.1. FISIOPATOLOGIA DA IMOBILIZAÇÃO E CORRELAÇÕES COM DOR ARTICULAR.........................................6.2. BASES FISIOLÓGICAS DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA OSTEOARTROSE............................................

6.2.1 Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose......................................................................................

7. INDICAÇÃO DO USO DE ÓRTESES...............................................................................................................

7.1. ÓRTESES MEMBROS SUPERIORES..............................................................................................................7.2. ÓRTESES MEMBROS INFERIORES...............................................................................................................

8. TRATAMENTO DO OMBRO DOLOROSO - SÍNDROME DO IMPACTO................................................

2.1. AGENTES FÍSICOS......................................................................................................................................2.1.1. Crioterapia.......................................................................................................................................2.1.2. Calor.................................................................................................................................................2.1.3 Terapia contra-irritativa...................................................................................................................

2.2. CINESIOTERAPIA........................................................................................................................................2.2.1. Fase 1: Exercícios de amplitude articular.......................................................................................2.2.2. Fase 2: Fortalecimento Muscular....................................................................................................

2.2.3. Fase 4: Recuperação Funcional9 - DOR NO JOELHO - diagnóstico e tratamento.......................................................................................23

ROTEIRO PARA TRATAMENTO CLÍNICO DA SÍNDROME DO IMPACTO............................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................................................

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1. INTRODUÇÃO

As dores articulares e periarticulares são possivelmente a causa mais freqüente de incapacidade funcional em pacientes adultos, com conseqüente afastamento das atividades laborativas. Dentre as causas destacam-se as alterações degenerativas e inflamatórias das articulações, tendões, cápsula articular, bursas, sinóvias, etc.

A osteoartrite ou osteoartrose é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode ser definida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. A prevalência aumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década da vida. (Bader 1983, Bonica 1990, Delisa et al. 1988)

Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadas microfraturas, cistos e esclerose no osso sub-condral e desenvolvimento de osteófitos nas margens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de dor e rigidez articulares. A partir da última década as evidências da participação do processo inflamatório na fisiopatologia da doença vem aumentando consideravelmente.(Mc Collum et al. 1991 Lindbad et al. 1987)

Porém, é provável que a concomitância do processo degenerativo e inflamatório seja responsável pelas manifestações clínicas de dor na osteoartrose com graus variáveis de incapacidade funcional. As alterações periarticulares também estão relacionadas com causas degenerativas, traumáticas, mecânicas e inflamatórias. (Bonica 1990 Delisa et al. 1988)

O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares são os maiores responsáveis pela incapacidade funcional do paciente e cabe à medicina de reabilitação, a manutenção e restauração da função, através do uso de técnicas específicas de analgesia, exercícios, órteses e adaptações. (Delisa et al 1988, Kottke et al. 1984)

2. INERVAÇÃO ARTICULAR

Wyke (1981) refere que as articulações sinoviais são inervadas por dois tipos de nervos: primários e acessórios. Os primeiros são ramificações dos nervos periféricos, que passam através da cápsula articular em associação com vasos sangüíneos. Alguns destes nervos terminam no periósteo adjacente às inserções da cápsula articular. Os nervos acessórios provém principalmente dos nervos intramusculares e chegam á articulação através das bainhas músculo-tendíneas.

Wyke (1981) refere que são os receptores não corpusculares de terminações livres, os responsáveis pela sensação dolorosa na articulação. Estes receptores não mielínicos se distribuem em arranjos plexiformes intersticiais e perivasculares ou em terminações nervosas livres na cápsula fibrosa, coxins gordurosos articulares e na bainha adventícia das artérias e arteríolas que suprem os tecidos articulares. Estes receptores são estimulados por altas

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pressões na cápsula articular e ligamentos ou por irritantes químicos como ácido lático, histamina, cininas e prostaglandinas advindas de células de tecidos isquêmicos, traumatizados ou inflamados. O autor conclui que a dor articular pode ser causada por fatores mecânicos, químicos ou pela associação de ambos.

3. ETIOPATOGENIA DA DOR ARTICULAR

A correlação clínica da dor e achados radiológicos na osteoartrose é bastante pobre. Dieppe et al.(1980) relata que apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentam sintomatologia dolorosa. Lawrence et al.(1966) considera a osteoartrose como um fator predisponente e não como causa da sintomatologia regional dolorosa. Acheson (1983) procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabelecer uma correlação nítida.

Dieppe et al. (1980) relaciona as possíveis causas de dor intra ou peri-articular na osteoartrite em dois grupos: as mecânicas por aumento de pressão e por destruição tecidual e as químicas com produção de cininas e prostaglandinas. As estruturas envolvidas são: o osso por aumento da pressão intramedular destruindo o tecido subcondral; o periósteo por elevação causada pelos osteófitos; a sinovial por pressão ou irritação química vascular e nos coxins gordurosos; as capsulares por estiramento e tração do tecido espessado e fibrótico; as estruturas peri-articulares associadas com as instabilidades articulares criando uma situação de sobrecarga nos ligamentos, tendões e bursas.

A ruptura dos vasos subcondrais e a hemorragia dentro da cavidade articular (Dieppe et al. 1980), os fragmentos teciduais (George et al. 1968, Lloyd-Roberts 1953), a deposição de cristais (Ali et al. 1975, Dieppe et al. 1976, ,MCcarty 1976, Schumacher et al 1977) favorecem o desenvolvimento das reações inflamatórias e consequentemente causam dor. A correlação entre dor e sinais inflamatórios como: rubor, calor, edema, diminuição da função e rigidez foi evidenciada anatômica e clinicamente. (Erlich 1975 ,Goldenberg et al. 1982, Lemperg et al. 1978, Peter et al. 1966 38) Esta é, provavelmente, uma das causas mais comuns de dor na osteoartrose.

A dor óssea imputada ao processo de microfraturas subcondrais e remodelação e formação de osteófitos nem sempre é observada. Não é muito claro o papel destes fenômenos na geração de dor (Dieppe et al 1980). A dor óssea pode ser consequente ao aumento da pressão intra-óssea, causado por estase venosa local. (Arnoldi et al. 1972, Lehmann et al. 1958)

A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações de carga, por excessivo estiramento das estruturas ligamentares, tendinosas e bursas, principalmente na suas inserções ósseas. As alterações da mecânica normal do movimento articular relacionada com as instabilidades pela perda da capacidade estabilizadora dos tendões e ligamentos também podem causar dor. Este tipo de dor se caracteriza pelo aparecimento durante a realização do movimento articular, associado com diminuição de potência muscular e amplitude de movimento. As alterações inflamatórias intrínsecas das

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estruturas periarticulares, principalmente tendões, bursas e ligamentos também pode ser o fator causal da dor (Dieppe et al. 1980, Dixon 1965).

As articulações de carga (quadril, joelho, tornozelo e pé) são mais susceptíveis a processos de osteoartrose comprometendo a cartilagem articular enquanto que as articulações de movimento direcional (ombro, cotovelo, punho) são mais acometidas nas estruturas periarticulares. As pequenas articulações do carpo e mãos também são freqüentemente acometidas por alterações articulares do tipo osteoartrose.

A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo a abordagem terapêutica deve também ser diferenciada. A identificação das estruturas dolorosas e do mecanismo causal depende, muitas vezes, de um minucioso exame físico, já que os exames laboratoriais e radiológicos podem não ser elucidativos neste aspecto. (Bader 1983, Bonica 1990, Delisa 1988, Melzack & Wall 1989)

4. QUADRO CLÍNICO

Algumas características da dor nas osteoartroses merecem reparo: piora no final do dia, está relacionada com o uso da articulação envolvida e apresenta períodos de exacerbação relacionados com determinadas atividades. A rigidez matinal, geralmente fugaz, embora em alguns casos possa ser incapacitante, é muito freqüente assim como a rigidez pós-inatividade (Bonica 1990, Melzack & Wall 1989).

Na avaliação clínica da osteoartrose encontram-se: alterações articulares tais como crepitação, diminuição da amplitude de movimento, presença de inflamação, instabilidade, dor à movimentação ou com carga e alterações peri-articulares, como dor e espasmo muscular com pontos-gatilho dolorosos ativos e latentes, caracterizando uma síndrome miofascial secundária (Bader 1983, Melzack & Wall 1989).

5. TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR

A dor articular pode se apresentar em crises agudas, acompanhadas de um processo inflamatório ou se manifestar cronicamente, principalmente quando os outros fatores algogênicos estão envolvidos. Assim a dor, é, geralmente, o primeiro fator incapacitante da osteoartrose, levando posteriormente a alterações articulares e periarticulares e disfunção progressiva (Bonica 1990, Melzack & Wall 1989).

Os agentes físicos podem combater o processo álgico, quando corretamente indicados e utilizados. Dentre estes agentes destacam-se a crioterapia, o calor superficial e profundo e a terapia contra-irritativa (Delisa 1988, Kottke et al. 1984).

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O conhecimento do mecanismo de ação e efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos permite que se realize uma prescrição de tratamento adequada, abordando cada um dos múltiplos fatores geradores de dor na osteoartrose.

Crioterapia é a aplicação de frio local para efeitos terapêuticos, baseada na utilização racional de algumas respostas fisiológicas obtidas (Leek et al). Os autores referem que o frio está indicado nas seguintes condições: dor, inflamação, espasmos musculares secundários e traumas menores agudos.

O frio age como agente analgésico por atuar diretamente nas terminações nervosas, diminuindo a velocidade de condução nervosa e por estimulação competitiva nas fibras amielínicas, agindo nos mecanismos de comporta de Melzack e Wall (Melzack & Wall 1989, Leek et al. 1986).

Leek et al.(1986) refere que nos processo inflamatórios articulares, o frio por sua ação vasoconstrictora, pode reduzir a hiperemia e o edema. Harris e McCroskery (1974) referem que, nas articulações, o frio atua como um fator inibidor da atividade da colagenase, porém as implicações clínicas não estão definidas.

Nos músculos o frio atua reduzindo a velocidade de disparo das fibras Ia do fuso muscular, diminuindo assim o espasmo, que pode ser um importante fator algogênico (Leek et al. 1986) A velocidade de disparo diminui 1,86m/seg/C (Jong et al. 1966).

Nas osteoartroses, a crioterapia pode ser utilizada como agente analgésico durante as fases de exacerbação do processo inflamatório e também nas fases de cor crônica, dependendo da tolerabilidade do paciente. Está contra-indicada na presença de rigidez matinal acentuada e em pacientes portadores de síndrome de hipersensibilidade ao frio (histamina, hemolisinas, aglutininas e crioglobulinas dependentes) que podem ter manifestações vasculares graves. (Leek et al. 1986)

As técnicas de aplicação variam de acordo com a região acometida: compressas ou bolsas de gelo, banhos de imersão em água e gelo. A aplicação de gelo deve ser realizada de 4 a 6 vezes por dia e o tempo depende da região, porém apenas em pacientes muito magros, os efeitos são obtidos com menos de 10 minutos de aplicação. Nos espasmos musculares recomenda-se a aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorometano, em movimentos vigorosos a um metro de distância.

Calor - é uma das mais antigas modalidades terapêuticas existentes. Sua utilização se baseia nos efeitos fisiológicos obtidos e depende da região acometida e do tipo de agente terapêutico empregado (Delisa et al 1988, Kottke et al, 1984, Lemperg et al. 1978).

Os principais efeitos fisiológicos do calor são:

1. aumento da extensibilidade do tecido colágeno, por fazer predominar as propriedades viscosas sobre as propriedades elásticas, modificando o comportamento mecânico do tecido (Warren et al 1971). O estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com menor força e danos mecânicos, que à temperatura normal (Lehmann et al 1958).

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Vanharanta et al. (1982) referem que doses de 1,0 watt/cm2 de ultra-som, durante 5 dias produzem aumento na concentração de proteoglicanos em joelhos de ratos.

2. rigidez articular - o calor diminui a rigidez das articulações e melhora a sintomatologia de rigidez matinal. O exato mecanismo deste fenômeno ainda não é conhecido (Backlund 1967, Wright 1961).

3. dor - o alívio da dor obtido com o uso de calor ainda não está bem elucidado, porém algumas explicações podem ser dadas: vaso-dilatação promove a remoção de catabólitos da região acometida e modifica as condições locais (Kottke et al 1984); mecanismo contra-irritativo agindo nos fechamentos das comportas da dor (Melzack & Wall 1989); aumenta a ação das endorfinas (Leek et al. 1986); diminui disparo dos receptores dolorosos (Lehmann 1958); reduz espasmos musculares pela diminuição da isquemia relativa do local. Mense (1978) relata que no músculo pré-estirado (100 libras de tensão) a média de disparos das fibras aferentes Ia do fuso muscular aumentam com o calor e diminuem com o frio. O mesmo autor refere porém, que nas fibras aferentes secundárias de baixa atividade de disparo, o efeito é contrário: os disparos aumentam com o frio e diminuem com o calor, o que poderia ser uma das explicações da melhora do espasmo muscular. Fischer (1965) refere que a estimulação dos exteroceptores da pele diminuem a atividade gama de músculos próximos, explicando a ação do calor superficial sobre o espasmo muscular.

4. inflamação - nos processos inflamatórios articulares existe uma dualidade entre a indicação e contra-indicação do calor. É sabido que o calor exacerba a inflamação aguda (Lloyd-Roberts 1953) e pode ser catalisador de algumas enzimas proteolíticas, como a colagenase (Goldenberg et al. 1982, Harris et al, 1973). Castor e Yaron (1976) referem porém, que alguns sistemas enzimáticos podem ser inativados por doses terapêuticas de calor local (41 a 45 graus Celsius). As exatas implicações clínicas destes efeitos paradoxais ainda não estão bem elucidadas.

As principais contra-indicações do uso do calor são: anestesia, isquemia, coagulopatias hemorrágicas, gestação, neoplasias e processos infecciosos agudo. (Delisa et al 1988, Kottke et al 1984, Lehmann, 1958).

Nas osteoartroses o calor deve ser utilizado como agente analgésico, principalmente nos processos dolorosos relacionados com os fatores não inflamatórios, embora também possa ser utilizado, com critérios mais rigorosos, nos processos inflamatórios (Bonica 1990, Leek et al, 1986, Melzack & Wall 1989).

O calor terapêutico pode ser superficial e profundo. O ultra-som (ondas sonoras) e as ondas-curtas e micro-ondas (ondas eletromagnéticas) são agentes de aquecimento profundo. A parafina, infra-vermelho e Forno de Bier são agentes de aquecimento superficial (Lianza 1985).

Nas osteoartroses utiliza-se, com grande freqüência, as duas modalidades, dependendo dos efeitos fisiológicos desejados e da região a ser tratada. Embora os efeitos fisiológicos causados pelo calor sejam constantes, a interação entre o agente terapêutico e os tecidos

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modula a intensidade das reações, dependendo das características da região tratada (Leek et al. 1986)

O ultra-som penetra nos tecidos e através da vibração mecânica, transforma a energia cinética em calor, aquecendo preferencialmente tecidos protéicos com baixo teor aquoso e interfaces teciduais. O ultra-som deve ser prescrito nos processos dolorosos periarticulares, ligamentares, tendinosos, musculares localizados, nos espessamentos capsulares. O ultra-som penetra de 2,5 a 3 cm na profundidade, porém seu efeito é perpendicular à área aplicada e é difícil sua utilização em áreas maiores que 15 cm de extensão (Delisa et al. 1988, Kottke et al. 1984, Leek et al. 1986). Lee10,23,26)

A diatermia por ondas curtas é uma forma de aplicação de correntes de alta freqüência (13,66 e 27,12 MHz), em comprimentos de onda que variam de 22 e 11 metros respectivamente. As ondas irradiadas penetram o tecido e o aquecimento é dependente da forma do eletrodo utilizado. Forma-se um campo eletromagnético no local da aplicação, responsável pelos efeitos terapêuticos observados (Delisa et al. 1988, Kottke et al. 1984, Lehmann et al. 1958).

Nas osteoartroses, a diatermia por ondas curtas tem particular indicação nas articulações cobertas por pouco tecido subcutâneo e muscular, como nos joelhos, cotovelos e articulações das mãos, utilizando-se a técnica de indução. (Leek et al. 1986)

A diatermia por micro-ondas é uma radiação eletromagnética, com freqüência de 915 e 2450 MHz, com comprimento de onda variando entre 1 e 10 cm. Os tecidos mais aquosos absorvem mais energia que os tecidos secos. As radiações de maior freqüência aquecem preferencialmente a gordura subcutânea que o músculo, pelo fenômeno de reflexão que ocorre nas interfaces teciduais. Este fenômeno é menor nas radiações com baixa freqüência. Ambas freqüências, no entanto, podem produzir pontos de super aquecimento nos ossos, pelo fenômeno de reflexão (Leek et al. 1986). As micro-ondas podem penetrar até 3 cm de profundidade dependendo do tipo de tecido interposto (Kottke et al. 1984) As técnicas de aplicação são variáveis, porém o eletrodo que não mantém contato diretamente com a pele é o mais utilizado. Tem particular indicação para aquecimento muscular (Delisa et al. 1988).

As contra-indicações do uso das radiações eletromagnéticas ondas-curtas e micro-ondas são semelhantes: não devem ser utilizadas em paciente com implantes metálicos e marca-passo; pacientes grávidas e sobre os órgãos gonadais; processos infecciosos supurativos e tumores. Também deve se evitar o uso em pacientes com sinais clínicos de processo inflamatório pois o calor pode ativar os sistemas enzimáticos das metaloproteases e piorar a sintomatologia dolorosa do paciente (Delisa et al. 1988, Kottke et al. 1984, Lehmann et al. 1958).

O calor superficial pode aquecer os tecidos na superfície ou profundamente. O aquecimento mais profundo é produzido por atividade reflexa e vaso-dilatação.(Leek et al. 1986)

As técnicas de aplicação são: bolsas quentes de gel de sílica, parafina, hidroterapia, infra-vermelho. Todas as aplicações devem ser usadas por 20 a 30 minutos e as indicações são semelhantes ao do calor profundo, também dependentes da região acometida. São excelentes meios analgésicos, em dores não inflamatórias, prévios a cinesioterapia. Nas osteartroses de mãos, pelas características das articulações comprometidas, a parafina é um bom agente de

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aquecimento. Nas síndromes mio-fasciais secundárias à artrose da coluna, com dores generalizadas a associação da hidroterapia e exercícios pode ser muito útil (Kottke et al. 1984, Lehmann et al. 1958).

O uso de radiação laser, feixe de luz monocromática, pode ser útil em alguns quadros de dor crônica, por efeito contra-irritativo, porém sua atuação na osteoartrose, ainda deve ser melhor analisada (Leek et al. 1986).

Terapia Contra-Irritativa - Melzack e Wall (1965), através da sua "teoria do portão", mostraram que estímulos que atingissem os tractos posteriores da medula poderiam ser analgésicos.

Estes agentes agiriam pela chamada "hiperestimulação analgésica", proposto por Melzack (1975). Um estímulo sensorial moderado de curta duração é aplicado sobre o corpo, próximo ou distante da região dolorosa e produz alterações da intensidade de dor, por períodos de tempo variáveis. As bases neurofisiológicas deste evento são: uma estimulação repetida e intensa pode ativar poderosos mecanismos inibidores mesencefálicos, que bloqueiam os estímulos nociceptivos no corno posterior da medula. Melzack (1965) refere-se a este efeito anti-nociceptivo como um sistema de retroalimentação inibidora. Melzack (1975) e Melzack e Wall (1982) referem que os estímulos dolorosos produzem traços de memória na medula espinal ou cérebro, que podem evocar a sensação dolorosa mesmo após a retirada do agente nociceptivo.

O uso de agentes contra-irritativos no tratamento da dor na osteoartrose, associados a outras medidas terapêuticas, pode ser útil, principalmente pelos aspectos de "dor crônica", que se encontram nestes pacientes (Leek et al. 1986).

Os agentes contra-irritativos mais utilizados na osteoartrose são a estimulação elétrica transcutânea e a acupuntura. A estimulação elétrica transcutânea é utilizada por 30 minutos na região comprometida, com 1 ou mais canais, dependendo do local e características da dor. A acupuntura tem sido utilizada nas dores miofasciais secundárias através do "agulhamento seco" ou estimulação elétrica punctual nos pontos-gatilho. Os resultados conseguidos com os dois métodos para analgesia são semelhantes, porém como regra geral utiliza-se a estimulação transcutânea nas dores articulares e a acupuntura nas dores miofasciais secundárias, pois existe uma grande coincidência dos pontos-gatilho e os pontos da acupuntura clássica (Delisa et al 1988, Leek et al 1986).

A dor dos pacientes portadores de osteoartrose é multi-fatorial e sua abordagem terapêutica, para ter sucesso deve identificar os fatores algogênicos do processo. A abordagem fisiátrica da dor também deve respeitar esta multiplicidade dos fatores causais para ser bem sucedida. O sucesso do tratamento fisiátrico depende do conhecimento dos efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos, da sua ação sobre o processo doloroso e da adequada prescrição e utilização destes agentes.

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6. CINESIOTERAPIA

Videman (1987) se refere à dor articular como uma das principais causas de incapacidade do ser humano e refere que a ação preventiva nesta área é deficiente, pois ainda não estão bem esclarecidos os mecanismos fisiopatológicos da doença: fator etiológico mecânico ou inflamatório; a cadeia de eventos patogênicos e as modificações teciduais; falha da metodologia de avaliação do grau destas modificações. Conclui, porém, que o estado dos tecidos periarticulares deve ter uma particular importância no grau de incapacidade residual de cada paciente.

A prescrição dos exercícios deve ser feita em função do tipo de alteração encontrada, procurando minimizar e prevenir estas incapacidades funcionais resultantes.

6.1. Fisiopatologia da Imobilização e Correlações com Dor Articular

Na osteoartrose encontra-se as alterações anatômicas e estruturais da cartilagem articular e osso sub-condral, o quadro clínico de dor com sinais inflamatórios com ou sem efusão articular e as incapacidades funcionais resultantes destas alterações (Leek et al. 1986).

Videman (1987) refere que a imobilização do joelho em extensão (experimental) produz alterações cartilaginosas artrósicas, progressivas e irreversíveis e relaciona tais modificações com a compressão entre as superfícies articulares. Esta força de compressão aumenta progressivamente e pode ser três vezes maior após quatro semanas de imobilização.

O autor prossegue relacionando este aumento das forças de compressão com o espessamento das partes moles periarticulares e o aumento de síntese colágena e de proteoglicanos. Este aumento é expressado histologicamente pelo aumento do conteúdo de tecido fibrótico. Booth (1987) e Leek et al. (1986) concordam com estas afirmações, relacionando o processo de imobilização relativo da osteoartrose e as alterações secundárias das estruturas articulares e periarticulares.

Algumas alterações bioquímicas da matriz do tecido conectivo decorrentes da imobilização encontradas são: diminuição do conteúdo aquoso, diminuição da quantidade total de proteoglicanos, aumento da síntese e degradação do colágeno, com diminuição da massa total e aumento de alguns tipos de ligação cruzada do tecido colágeno (Akeson et al. 1986).

A falta de atividade causa proliferação de tecido fibro-gorduroso dentro do espaço articular, adesão entre as superfícies sinoviais, aderência de tecido fibro-gorduroso à cartilagem articular, atrofia e "ulceração" da cartilagem, desorganização celular e fibrilar ligamentares com enfraquecimento no local de inserção dos ligamentos. Ocorre diminuição da capacidade de absorção de energia no complexo osso-ligamento-osso (Akeson et al 1986).

Videman (1987) refere que durante um processo de imobilização o tecido conectivo reage se adaptando às modificações geradas, encurtando a distância funcional entre sua origem e

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inserção. Este fenômeno ocorre na cápsula articular, nos ligamentos e mesmo nos tendões e músculos.

As alterações cartilaginosas relacionadas com o processo degenerativo e a imobilização são bastante semelhantes, deduzindo-se assim que a imobilização relativa de uma articulação pode também agravar um quadro preexistente. Não é incomum, a piora funcional de pacientes portadores de osteoartrose, após um período de imobilização, não relacionado com a doença ou mesmo a imobilização servindo como mecanismo desencadeante da doença.

As alterações musculares relacionadas com a osteoartrose podem ocorrer em variadas intensidades, porém a correlação entre as alterações articulares e hipotrofia são muito evidentes. Hunter (1835) e Brown-Sequard (1860), já no século passado descreveram a associação entre disfunções articulares e inibição da atividade muscular, que consideravam de origem reflexa.

Andrade et al. (1965) em trabalho clínico demonstram o enfraquecimento do quadríceps com a distensão progressiva da cápsula articular. O mesmo autor também sugere que a dor, a atrofia e as deformidades articulares podem servir como fatores inibidores da atividade reflexa. Wilson Jr e Mayer (24) (1986) referem que a presença de efusão articular, mesmo em pequena quantidade, é um potente mecanismo inibitório da atividade muscular reflexa daquela articulação. A diminuição da atividade muscular reflexa causa hipotrofia e fraqueza precocemente, com os conseqüentes prejuízos mecânicos associados.

A dor também inibe a atividade muscular reflexa, causando hipotrofia e fraqueza muscular. A maioria dos autores concorda que o processo doloroso é prévio ao quadro de fraqueza muscular (Blockey 1954, Andrade et al. 1965, Milner-Brown et al. 1975, Swearingr et al. 1964, Bonica 1990).

Booth (1987) refere que a força muscular declina rapidamente durante a imobilização de um membro por diminuição do tamanho do músculo e da tensão por unidade de área transversa do músculo. A grande perda absoluta de massa muscular ocorre no início do processo de hipotrofia. O mesmo autor conclui que os músculos apresentam baixo níveis de glicogênio e ATP, com uma rápida depleção destas substâncias durante a atividade. Ocorre aumento de lactatos e diminuição da capacidade oxidativa de ácidos graxos, durante a atividade.

Perry (1986) refere que as contraturas decorrentes das imobilizações, referidas historicamente desde Hipócrates, são causas de graves incapacidades funcionais secundárias, pelo excessivo tempo de inatividade e incorreto posicionamento das articulações neste período. A tendência das articulações de assumir uma posição de deformidade é uma reação fisiológica, principalmente quando ocorre um aumento da pressão intra-articular. Algumas posições articulares propiciam uma diminuição da pressão intra-articular, como por exemplo: flexão de 30-45 graus no joelho e quadril e flexão plantar de 15 graus, diminuindo a sensação dolorosa

6.2. Bases Fisiológicas dos Exercícios Terapêuticos na Osteoartrose

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A alterações clínicas da osteoartrose, principalmente pelas suas múltiplas alterações devem ser cuidadosamente avaliadas antes da prescrição dos exercícios.

Wilson Jr. e Mayer (1986) referem que o uso adequado dos recursos cinesioterápicos nas osteartroses, requer o perfeito conhecimento dos diferentes tipos de exercícios e seus efeitos fisiológicos. Também devem ser consideradas a presença ou não de inflamação e a articulação envolvida.

Os exercícios terapêuticos prescritos na osteoartrose podem ser divididos em dois grupos: não resistidos e resistidos, de acordo com a maneira de realização (Basmajian 1980, Leek et al 1986).

Os exercícios sem resistência são exercícios para manter ou aumentar a amplitude de movimento articular. Podem ser realizados passivamente, através do fisioterapeuta ou ativamente, com ou sem ajuda do terapeuta (Basmajian 1980, Leek et al 1986).

Os exercícios resistidos podem ser isotônicos, isométricos ou isocinéticos (Basmajian 1980, Leek et al 1986). Algumas considerações sobre as variações anatômicas, funcionais e bioquímicas dos músculos devem ser consideradas no momento da prescrição do tipo de exercício de fortalecimento.

Joynt (1989) refere que a força muscular é diretamente proporcional à área de secção transversal do músculo. O deslocamento ou movimento articular, porém está relacionado com as características anatômicas de inserção e distribuição das fibras de cada músculo. Nos músculos penados, as fibras musculares são orientadas obliquamente com relação às conexões tendinosas. É grande a potência muscular deste tipo de músculo, pela quantidade de fibras musculares encontradas na secção transversal. A relação entre o grau de encurtamento muscular e o deslocamento, porém, não mantém esta proporção. O encurtamento muscular é maior que o encurtamento tendinoso e o grau de deslocamento depende do ângulo articular inicial. Nos músculos que tem suas fibras dispostas paralelamente o deslocamento pode ser rápido e mais eficiente, porém com menor força.

As fibras musculares tem diferentes comportamentos, de acordo com metabolismo predominante em cada uma: enzimas oxidativas, enzimas glicolíticas e atividade de ATPase (Wilson Jr et al. 1986, Joynt 1990). Na presença de enzimas oxidativas, o metabolismo predominante é aeróbico e na presença de enzimas glicolíticas é anaeróbico (Basmajian 1980, Leek et al. 1986). A atividade da ATPase está relacionada com a velocidade de contração muscular da fibra. A alta atividade da enzima está presente nas chamadas fibras de contração rápida e a baixa atividade da enzima está relacionada com as fibras de contração lenta. Bioquímicamente, a alta ou baixa atividade da ATPase está relacionada com o tipo e número de cadeias leves ou pesadas na molécula de miosina. As fibras de contração rápida tem um sistema retículo-endoplasmático bem desenvolvido, pela necessidade da rápida reposição do cálcio (Basmajian 1980, Kottke et al. 1984, Leek et al 1986,Joynt 1990).

Joynt (1990) classifica as fibras musculares em:

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1. fibras tipo I - alta atividade oxidativa e baixa atividade de ATPase. São fibras de contração lenta, porém resistentes à fadiga.

2. fibras tipo IIB - alta atividade glicolítica e alta atividade de ATPase. São fibras de contração rápida e metabolismo anaeróbico e baixa resistência à fadiga.

3. fibras tipo IIA - alta atividade glicolítica e oxidativa e de ATPase. Estas fibras são de contração rápida e relativamente resistentes à fadiga.

Nos músculos humanos a mistura dos três tipos é o padrão mais encontrado, porém em alguns indivíduos pode haver predominância de um dos tipos, predispondo-o a algum tipo de atividade física, que lhe seja "metabolicamente mais fácil" (Basmajian 1980, Golnick et al 1974, Komi 1984, Joynt 1990, Milner-Brown et al. 1975). Estas propriedades são estabelecidas de acordo com a inervação da fibra muscular e podem ser modificadas em situações de denervação -reinervação ou inervação cruzada (Slatin et al. 1983).

Quanto maior a especificidade dos exercícios, procurando reproduzir a atividade muscular da vida cotidiana, melhor os resultados terapêuticos obtidos. O treinamento genérico, que não busca esta especificidade, é potencialmente lesivo, pois sobrecargas podem agravar as patologias existentes. Um dos clássicos exemplos ocorre no joelho, nas artroses femuro-patelares, quando se realiza exercícios de extensão em toda amplitude, gerando fortes forças compressivas sobre a articulação, que podem agravar a lesão existente (Basmajian 1980, Joynt 1990, Kottke et al. 1984).

Os exercícios isométricos promovem a contração muscular máxima contra uma resistência imóvel, porém não ocorre movimento articular. Os exercícios isométricos com contração máxima são muito eficientes para melhora de força e hipertrofia muscular. Este tipo de exercício está relacionado com o número de unidades motoras ativas e a freqüência dos disparos: a força máxima é obtida quando a contração muscular ocorre em bloco, numa contração tetânica. É particularmente útil nas osteoartroses, pois pode-se obter uma atividade muscular capaz de produzir hipertrofia e fortalecimento, com pouca movimentação articular e baixo índice de "stress" mecânico sobre a cartilagem lesada (Basmajian 1980, Leek et al 1986, Joynt 1990).

Os exercícios isotônicos de fortalecimento são os exercícios ativos realizados contra uma resistência, na amplitude articular total ou parcial. O nome "isotônico" não é apropriado, pois o "tônus" varia durante o movimento em relação ao braço de alavanca e peso suportado. O exercício isotônico é expressado através do número de repetições máximas conseguidas pelo paciente. Pode ser realizado de maneira concêntrica, durante o encurtamento muscular ou excêntrica durante o alongamento muscular. Pode ser muito útil na reabilitação funcional da osteoartrose (De Lateur et al. 1986, Joynt 1990).

Os exercícios isocinéticos de fortalecimento são aqueles que buscam o torque máximo numa dada velocidade. Estes exercícios só podem ser realizados em equipamentos isocinéticos. São particularmente úteis, principalmente pela possibilidade de se dosar objetivamente a quantidade do exercício, medir o torque muscular e o equilíbrio da atividade muscular agonista-antagonista.

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Todos os tipos de fibras musculares tipo I, IIA e IIB se modificam com os exercícios de fortalecimento, mostrando sinais de hipertrofia, relacionado com o aumento do diâmetro da fibra. A especificidade do treinamento pode favorecer o desenvolvimento maior das fibras de contração lenta ou rápida, porém ainda não está claro se estas diferenças são características intrínsecas do indivíduo (Golnick et al 1972, De Lateur 1986 et al.,Joynt 1990).

Outra característica do músculo é a resistência muscular, definida como a capacidade de produzir trabalho ao longo do tempo ou a persistência do esforço. A resistência muscular pode ser medida de várias maneiras: resistência anaeróbica, aeróbica, em atividades isotônicas, isocinéticas ou isométricas. A relação entre força e resistência muscular é hiperbólica: com baixos níveis de força (menos de 15% do máximo) a resistência poderia ser, teoricamente, infinita (Joynt 1990).

Golnick (1972) realizou estudos em músculos humanos de homens treinados em atividades de resistência (maratonistas, ciclistas, nadadores), de força (levantadores de peso) e não treinados, através de análises químicas e histoquímicas de amostras colhidas por biópsia com agulha, dos músculos mais utilizados nas atividades. Os resultados mostram, que os indivíduos treinados aerobicamente em atividades repetidas de resistência com baixa carga, tem uma alta porcentagem de fibras de contração lenta. A atividade aeróbica do músculo, medida através da atividade da enzima SDH (succinil desidrogenase), está muito aumentada. Este aumento era particularmente observado nos músculos mais solicitados durante o treinamento. Nos indivíduos treinados anaerobicamente, em atividades de força com poucas repetições, as fibras do tipo contração rápida (tipo II) predominam, porém em alguns indivíduos havia uma mescla dos dois tipos de contração rápida e lenta contração isométrica. Nos indivíduos não treinados havia um mosaico de fibras, com padrões diferentes dos dois tipos de indivíduos treinados.

Golnick (1973), em outro estudo posterior, mostra que o padrão de distribuição de fibras pode se modificar quando se realiza um treinamento específico de uma atividade aeróbica ou anaeróbica. Este fato ainda é controverso, porém existem evidências que a modificação do padrão de distribuição dos tipos de fibras pode ocorrer dependendo do treinamento.

Outro fenômeno, relacionado com a atividade muscular, importante na prescrição dos exercícios é a fadiga. A fadiga pode ocorrer em vários níveis do sistema motor: fadiga do sistema nervoso central por falta de motivação ou sensação de dor; na junção neuro-muscular, em altos níveis de estimulação ou em patologias; diminuição da velocidade de condução da fibra muscular (controvertido); diminuição da capacidade contrátil da fibra muscular por falência metabólica (Milner-Brown et al. 1975).

O último mecanismo é o mais importante no fenômeno da fadiga e está relacionado com a falência metabólica do músculo. A depleção de ATP e fosfatos de creatina, leva o organismo a usar as reservas energéticas: glicogênio, carbohidratos, gorduras e proteínas (Joynt, 1990). A exaustão das reservas e de seus substratos, a exaustão da atividade enzimática, a produção de catabólitos e calor também estão implicadas no mecanismo da fadiga. A contração isométrica maior que 60 a 70% da máxima, pode causar interrupção da circulação local,

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impedindo a produção aeróbica de energia e levando muito rapidamente à fadiga (Donald et al. 1967, Clarke 1973).

O aprendizado motor também é um importante fator na prescrição dos exercícios terapêuticos. Consiste na comparação de uma atividade motora realizada com padrões sensitivos pré-existentes, armanezados corticalmente em forma de engramas sensitivos. No estabelecimento de um novo padrão de atividade motora, o primeiro passo é criar ou trazer para o uso um engrama sensitivo. A entrada dos dados para a nova atividade motora é sensitiva: visual,auditiva, táctil, etc... A passagem da fase "engrama sensitivo" para atividade motora utiliza áreas corticais, sub-corticais e vias motoras existentes previamente, adaptadas às novas exigências. A comparação com o modelo sensitivo pré-existente se torna progressivamente menor, com o aperfeiçoamento da atividade. Assim se cria o engrama motor áreas e vias estabelecidas (Joynt 1990).

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6.2.1 Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose

Na prescrição de um programa de exercícios para o paciente com osteartrose, alguns dados são importantes: grau e tipo de incapacidade, local de comprometimento, tempo de evolução, nível de atividade e capacidade de compreensão e colaboração no desenvolvimento do programa (Basmajian 1980, Leek et al 1986, Joynt 1990).

Nos quadros iniciais dos pacientes com osteoartrose, a incapacidade funcional pode ser passageira e está relacionada com os episódios dolorosos inflamatórios. Nesta fase, muitas vezes os aspectos funcionais e reabilitativos não são valorizados e é comum a orientação para a realização de atividades esportivas, que sempre envolvem riscos para o paciente, pela não adequação do nível de atividade e a doença. A orientação correta nesta fase da doença previne o aparecimento de algumas das alterações secundárias e pode melhorar o prognóstico funcional (Leek et al 1986).

Fase Aguda - nesta fase, a preocupação é com o adequado posicionamento das articulações comprometidas. O repouso articular é obrigatório, além da instituição da terapêutica adequada: medicamentosa e física. Esta fase é relativamente curta na maioria dos pacientes e precocemente pode-se instituir os exercícios passivos e ativos para manutenção da amplitude articular. Nos portadores de osteoartrose das interfalangianas, as órteses de posicionamento associadas com exercícios ativos de amplitude total sem carga, podem ser introduzidos precocemente e trazem bons resultados terapêuticos (Basmajian 1980)

Orienta-se o paciente neste período para evitar atividades musculares de força e resistência muscular: causam sobrecarga mecânica na articulação e não tem efeito terapêutico pela presença de fortes fatores inibidores da atividade reflexa muscular (Leek et al 1986).

Fase de Reabilitação - o paciente será considerado apto para iniciar um programa de reabilitação quando suas condições articulares forem satisfatórias. Não deve apresentar sinais inflamatórios, ausência de efusões ou derrames articulares e amplitude articular preservada. O paciente pode ainda referir dor, porém de origem mecânica, não inflamatória (Basmajian 1980, Leek et al 1986).

O programa básico de cinesioterapia consiste de exercícios de fortalecimento e resistência muscular e atividade aeróbica geral de condicionamento cárdio-respiratório.

O exercício de fortalecimento mais adequado para se iniciar o programa é o isométrico, com contrações progressivamente mais fortes. Não iniciar o programa com exercícios de contração máxima. Aumentar progressivamente o grau de contração e o tempo de manutenção desta contração e distribuir ao longo do dia. Os exercícios isométricos são muito úteis para as osteoartroses de joelhos, quadris e tornozelos. São também úteis para a musculatura cervical, abdominal, glútea e paravertebral nas osteartroses da coluna. Não são indicados nas osteoartroses de mãos. Os riscos de sobrecarga mecânica na articulação é mínimo, quando corretamente realizados. São descritos potenciais riscos cardíacos em pacientes

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coronariopatas, porém a isometria localizada com rítmo respiratório adequado reduz ao mínimo este risco. Os exercícios isométricos são realizados domiciliarmente (Leek et al 1986).

Com a evolução do paciente são introduzidos os exercícios isotônicos e isocinéticos com carga progressiva. Esta programação deve ser realizada no centro de reabilitação, com adequada supervisão. A realização destes exercícios envolve maiores risos de sobrecargas mecânicas articulares e piora da lesão cartilaginosa. Os princípios que regem a prescrição destes exercícios são respeito à mecânica articular e evitar fadiga muscular (Leek et al 1986).

A terceira fase do programa de reabilitação são os exercícios de resistência muscular: atividades repetidas de baixa carga. Não são todos os pacientes que conseguem atingir esta fase do programa. A escolha do tipo de atividade aeróbica a ser realizada pelo paciente dependerá do local e grau de comprometimento articular. As atividades de alto impacto e performance como a corrida, ciclismo e ginástica aeróbica devem ser evitadas. A natação e marcha são as melhores atividades para estes pacientes. Nas osteoartroses de mãos as atividades de resistência muscular devem ser orientadas dentro de um programa de terapia ocupacional, com cuidados semelhantes de se evitar atividades que gerem sobrecargas mecânicas (Leek et al 1986, Joynt 1990).

A reeducação motora com a criação de novos engramas sensitivos, procurando-se atuar sobre o esquema corporal, através de técnicas específicas de reeducação postural, podem complementar o programa de reabilitação do paciente com osteoartrose.

Embora a osteoartrose esteja relacionada com fatores mecânicos de sobrecarga articular levando à lesão cartilaginosa, a atividade física regular e dosada pode melhorar algumas das alterações secundárias relacionadas com a doença.

No equilíbrio entre a atividade física benéfica e saudável e os necessários cuidados com a articulação comprometida, evitando-se a sobrecarga e agravamento da doença reside o sucesso de um programa de reabilitação funcional.

É de fundamental importância o conhecimento da fisiologia articular e muscular e suas relações com a fisiopatologia da osteoartrose para a prescrição de exercícios terapêuticos eficazes. O não cumprimento destes princípios fundamentais conduz ao desastre terapêutico e piora do quadro com graves prejuízos funcionais.

7. INDICAÇÃO DO USO DE ÓRTESES

A prescrição de órteses nos processos articulares periféricos deve ser feita com os seguintes objetivos:

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1. repouso articular (imobilização) da articulação, principalmente na fase aguda do processo doloroso articular.

2. posicionamento adequado da articulação prevenindo deformidades articulares incapacitantes.

3. auxiliar funcional em atividades motoras.

As órteses no tratamento dos processos dolorosos articulares periféricos ainda são pouco utilizadas no nosso meio, mas se constituem, quando bem indicadas, em excelente recurso no tratamento e controle da dor articular, principalmente quando o fator mecânico prepondera na origem desta dor. A prescrição das órteses tem um importante papel na prevenção de incapacidades secundárias como as deformidades articulares, encurtamentos tendinosos e musculares e mesmo nas anquiloses.

7.1. Órteses Membros Superiores

Punhos e mãos - são utilizadas no tratamento da dor para posicionamento, buscando prevenir a formação de encurtamentos e contraturas, que causam deformidades, que pioram muito a incapacidade resultante.

O uso de órteses dinâmicas, que favorecem uma determinada atividade motora, pode estar inicado, porém já mais raramente.

Uma das condições onde o uso de órteses está mais indicado é nos processo articulares na doença reumatóide, principalmente para a prevenção de deformidades.

Podem ser confeccionadas em vários materiais, sendo os mais utilizados os termomoldáveis, que podem ser modificados de acordo com a evolução do paciente. O polipropileno também pode ser utilizado nas órteses de posicionamento, onde não há necessidade de modificações da forma da órtese, para correção de atitudes potencialmente deformantes.

7.2. Órteses Membros Inferiores

Nos membros inferiores além das indicações acima referidas de posicionamento e de prevenção de deformidades, podemos utilizar os recursos ortésicos para auxiliar na distribuição e absorção das forças verticais geradas durante a marcha. Nos processos articulares degenerativos do quadril, joelho, tornozelo e pés, a carga, representada pela força-pêso do indivíduo sobre as estruturas articulares é um importante fator mecânico de geração e agravamento dos processos dolorosos. A avaliação da distribuição da pressão no pé e a prescrição de palmilhas anti-impacto, confeccionadas em material que absorva o impacto podem ser um fator fundamental no tratamento da dor. A utilização de palmilhas anti-

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impacto, diminui em cerca de 10-20%, dependendo do material, da pressão e força vertical aplicada sobre a planta do pé. Este tipo de recuro ortésico também pode ser indicado no tratamento adjuvante dos processos articulares do quadril, joelho e tornozelo.

8. TRATAMENTO DO OMBRO DOLOROSO - SÍNDROME DO IMPACTO

A síndrome do impacto é a principal causa de dor no ombro e seu tratamento inicial deve ser sempre clínico, através de exercícios, que buscam restabelecer a mecânica normal da articulação. Mesmo na presença de rupturas tendinosas grandes o tratamento de reabilitação deve ser feito como primeira alternativa. Em pacientes com idade acima de 65 anos, onde a indicação cirúrgica é restrita, o tratamento de reabilitação deve ser mais prolongado.

Os princípios fundamentais que regem o tratamento de reabilitação do ombro na síndrome do impacto são: conhecer a mecânica articular e suas alterações; diagnóstico preciso das condições articulares; conhecer a origem da dor; conhecimento das sinergias musculares e evitar os traumatismos de repetição.

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2.1. Agentes Físicos

2.1.1. Crioterapia

O uso do frio corretamente como agente terapêutico analgésico e "anti-inflamatório" na fase aguda do processo doloroso da síndrome do impacto pode ser de grande valia. A crioterapia é mais analgésica que o calor e muito eficiente no tratamento da dor noturna presente na síndrome do impacto e lesão do manguito rotador.

Bolsa de gelo: recomenda-se o uso de bolsas ou compressas de gelo, que melhor se adaptam à forma do ombro. O tempo de utilização varia de 8 a 20 minutos dependendo da tolerância do paciente.

"Sprays" congelantes: gás liquefeito fluorimetano, que deve ser utilizado nas áreas de pontos-gatilho do músculo nas síndromes miofasciais secundárias, na fase aguda do processo. A técnica de aplicação manda que o tubo se mantenha a 15 centímetros de distância do ponto doloroso e perpendicular à região tratada.

2.1.2. Calor

Ultra-som - é o agente de escolha para o aquecimento do ombro, pelas suas características biofísicas e de aplicação. O tempo de aplicação é de 10 minutos e a dose de 1,0 a 1,5 watts/cm2. Contra-indicado na fase aguda do processo.

Ondas curtas e micro-ondas - podem ser utilizados no ombro, embora menos específicos para a patologia tendinosa. São úteis nas síndromes miofasciais secundárias. O tempo de aplicação varia de 10 minutos (micro-ondas ) a 20 minutos (ondas curtas). Contra-indicados na fase aguda do processo.

2.1.3 Terapia contra-irritativa

TENS: o uso de estimulação elétrica transcutânea analgésica de baixa frequência pode ser eficiente nos processos dolorosos do ombro como um método coadjuvante. Deve ser associada com ultra-som ou gelo, principalmente em processos dolorosos crônicos. Recomenda-se aplicações de 30 minutos, 1 a 3 vezes/ dia.

Eletroacupuntura: método analgésico contra-irritativo, similar ao TENS, podendo também ser utilizado associado com outros recursos.

2.2. Cinesioterapia

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2.2.1. Fase 1: Exercícios de amplitude articular

Exercícios pendulares: devem ser executados de 20 a 30 repetições com o peso de 1 kg e em todas as direções.

Estiramento em flexão: pode ser realizado com a ajuda do membro oposto ou com o bastão, em posição de decúbito dorsal e em pé.

Estiramento em rotação interna: pedir ao paciente para colocar o polegar sobre o apófise espinhosa do corpo vertebral mais alta que conseguir do lado afetado. Para realizar o alongamento, interpor entre o braço comprometido e o contra-lateral uma toalha. O braço contralateral se posiciona em rotação externa e abdução e realiza o movimento de alongamento tracionando o membro afetado.

Estiramento em adução: realizar o movimento máximo de adução com o membro comprometido na linha do ombro, estirando com o membro oposto.

2.2.2. Fase 2: Fortalecimento Muscular

São utilizados exercícios isométricos e isotônicos de contração concêntrica com halteres e excêntrica com extensores elásticos.

Os exercícios isocinéticos podem ser utilizados, embora sua aplicabilidade prática seja comprometida no ombro pelas dificuldades de montar o aparelho, manter o paciente na posição desejada e conseguir realizar adequadamente os exercícios. A avaliação isocinética, buscando quantificar o nível de atividade física que pode ser executado pelo paciente é mais utilizada. O treinamento isocinético é mais útil em pacientes jovens e atletas.

Deltóide: deve ser treinado nas posições deitada e em pé. Iniciar em decúbito dorsal mantendo a flexão de cotovelo e aumentar gradativamente a carga e a amplitude de movimento.

Peitoral maior e trapézio, grande dorsal e serrátil anterior: devem ser trabalhados desde o início do programa, para melhorar a movimentação da articulação do ombro e rítmo escápulo-umeral.

Supra-espinhal: deve ser treinado nos movimentos de abdução no plano da escápula e abdução a 90 graus. O treinamento isotônico excêntrico é essencial nos músculos do manguito rotador.

Infra-espinhal e redondo menor: treinamento em rotação externa no plana da cintura. Não treinar em abdução, para evitar o impacto. O treinamento excêntrico é essencial.

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Subescapular: treinamento em rotação interna no plano da cintura. Também não deve ser treinado em abdução para evitar o impacto. O treinamento excêntrico é essencial.

2.2.3. Fase 4: Recuperação Funcional

Para a volta do paciente às suas atividades diárias normais pode ser necessário um treinamento específico, para que se melhore a sua resistência muscular ("endurance"). O treinamento deve ser feito através da própria atividade, que deve ser executada por períodos progressivamente maiores, até que se atinja o nível necessário. Esta orientação é particularmente necessária para as atividades domésticas.

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ROTEIRO PARA TRATAMENTO CLÍNICO DA SÍNDROME DO IMPACTO

FASE AGUDA

1. Repouso Articular2. Anti-inflamatórios não hormonais3. Crioterapia4. Terapia contra-irritativa.

FASE DE REABILITAÇÃO

1. Analgesia - Ultra-som / Eletroterapia2. Exercícios Amplitude Articular3. Exercícios Fortalecimento Muscular4. Reeducação Funcional.

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9 - DOR NO JOELHO - diagnóstico e tratamento

Várias são as estruturas intra ou extra articulares do joelho, que podem ser causa de dor. A proximidade destas estruturas, muitas vezes confunde o examinador, dificultando o diagnóstico preciso. Dentre as causas extra-articulares, podemos citar as patologias relacionadas às bursas (bursites infra-patelares e pré-patelares); as relacionadas ao tendão patelar (joelho do saltador e doença de Osgood-Schlatter) e as relacionadas à patela (subluxação, condromalácia, osteocondrite dissecante, patela bipartida). Dentre as alterações intra-articulares, citamos a plica sinovial, lesão do corno anterior do menisco, menisco discóide, distrofia simpático reflexa). As dores no joelho muitas vêzes, espelham uma alteração sistêmica, que se manifesta primariamente nesta articulação, tais como quadros infecciosos, doenças ósseas e reumatológicas e mais raramente, tumores. Dentre os vários exames que nos auxiliam na elucidação da patologia causadora de dor, o primeiro a ser realizado deve ser o físico, seguido dos exames radiológicos, onde se incluem as radiografias, as tomografias, ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia, exames laboratoriais, e em algumas situações, podemos indicar uma artroscopia diagnóstica.

Alterações do Mecanismo Extensor do Joelho

Instabilidade Femoro-patelar

A instabilidade femoro-patelar por si só, não é causa de dor. No entanto, devido ao mal alinhamento da patela, algumas estruturas podem ser tracionadas excessivamente (retináculos, tendão patelar), levando a uma sobrecarga e consequentemente, dor. Da mesma forma, a hiperpressão principalmente do compartimento medial da patela contra o femur, nos movimentos de flexo-extensão podem também causar desconforto ou dor.A instabilidade da femoro-patelar pode variar de leve quando está presente uma sub-luxação, até grave, quando ocorre o deslocamento da patela.Clinicamente, o paciente com instabilidade de patela pode se queixar de falhas frequentes do joelho, associadas com aumento de volume e dor na região anterior do joelho. Em casos mais graves pode inclusive ocorrer o deslocamento irredutível da patela. Já nos casos moderados, pode estar evidente ao exame, o aumento da excursão da patela tanto na sua lateralização quanto na sua medialização manual, com o joelho em extensão. À esta hipermobilidade pode estar associado o sinal da apreensão.O tratamento deve ser conservador quando a instabilidade for leve ou moderada. A causa da instabilidade ainda não é totalmente esclarecida. O tratamento desta mesma alteração é portanto ainda bastante controverso. Sabe-se no entanto, da importância dos músculos do quadriceps na biomecânica do joelho, e sua importância dentro do mecanismo extensor.

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O músculo vasto lateral se insere oblíqua e lateralmente à patela e sua principal ação seria na lateralização da patela. Em contrapartida, temos o músculo vasto medial, que é o responsável pela medialização da patela e que se insere medial e obliquamente à patela, opondo-se funcionalmente ao vasto lateral. Quando temos uma hipotrofia do vasto medial, ou uma hipertrofia relativa do vasto lateral, a tendência da patela é a de se lateralizar. Sabemos também, que entre 0º e 30º de flexo-extensão do joelho existe menor área de articulação entre a patela e o fêmur, e que para que haja os últimos graus de extensão, os músculos do quadriceps devem aumentar em até 60% sua força. Concluimos portanto, que para tratarmos a instabilidade da femoro-patelar, quando a causa é muscular, devemos fazer exercícios de flexo-extensão do joelho, entre 0º e 30º, com carga progressiva. Desta forma, estaremos estimulando o ganho de força nos graus em que estes músculos realmente se contraem com mais força, poupando a articulação entre a patela e o fêmur e desta forma evitando dor. O encurtamento tanto de isquio-tibiais e gastrocnemios quanto do quadriceps, levam ao aumento da pressão na femoro-patelar e portanto devem ser combatidos, com exercícios de alongamento. Os exercícios visam basicamente a melhora da dinâmica do aparelho extensor. O tratamento com meios físicos (calor e eletrotrapia) deverão também ser instituídos objetivando basicamente a melhora da dor.

Plica

A plica sinovial é um remanescente embrionário do septo que separa a bursa supra-patelar da cavidade interna do joelho. Persiste em aproximadamente, 70% dos joelhos humanos como uma prega sinovial. As três plicas mais comumente encontradas são a supra-patelar, infra-patelar e medial. [cap 2 - The Knee] [cap 13 - The Knee]O músculo articularis genus, é o responsável por tracionar a bolsa supra-patelar, juntamente com a plica, nos movimentos de flexo-extensão do joelho. Em indivíduos que aumentam repentinamente sua atividade física com maior solicitação do joelho, ou em indivíduos com mal alinhamento da femoro-patelar, é comum encontrarmos a inflamação dolorosa desta membrana, causada segundo alguns autores pela falência deste pequeno músculo. [Puddu]Esta dor apresenta-se na região anterior do joelho, mais frequentemente na porção medial da patela. A principal queixa nestes casos, é a de dor quando o indivíduo permanece sentado com o joelho dobrado durante um período mais prolongado, ou quando sobe e desce escadas ou rampas. Nestas ocasiões, ocorre a compressão da plica entre a patela e o femur que evolui para um processo inflamatório. Os pacientes referem alívio do quadro quando fazem a extensão da perna.Ao exame físico, constatamos dor quando comprimimos a plica, traduzida por um espessamento geralmente no bordo medial da patela. Outra maneira de avaliarmos a presença de dor é segurarmos a patela do paciente entre o polegar e o indicador e pedirmos que faça a contração do quadriceps. No momento da contração, a plica é pinçada entre o femur e a patela. Não é infrequente encontrarmos atrofia do quadriceps associada [cap 13 -The Knee], assim como o encurtamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Em caso de dúvida, pode ser realizada uma tomografia computadorizada, ou uma ressonância magnética.O tratamento na grande maioria das vêzes é conservador. É necessário que se faça repouso da articulação, com diminuição significativa da atividade esportiva, evitando o atrito sôbre a plica. Associamos calor (Micro-ondas, Ultra-som ou Ondas-curtas) ou gêlo, dependendo da tolerância e resposta do paciente aos meios físicos e uma estimulação elétrica analgésica, tipo

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TENS. Os exercícios de alongamento são fundamentais, uma vez que tanto o encurtamento do quadriceps quanto os dos isquio-tibiais acabam aumentando a pressão da articulação femoro-patelar, mantendo o pinçamento desta plica. Os exercícios isométricos podem ser iniciados precocemente, desde que não provoquem dor. Os exercícios de fortalecimento devem ser realizados nos últimos 30º de amplitude, já que nesta angulação apenas o bordo inferior da patela se articula com o femur, protegendo a plica de ser pinçada.A grande maioria dos pacientes apresenta melhora completa dos sintomas com estas medidas. Caso isto não ocorra, deverá ser avaliada a indicação de remoção artroscópica desta plica.

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Tendinite de tendão patelar

Também conhecida como “joelho de saltador” ou "Jumper’s Knee", apresenta-se como uma dor na região anterior do joelho. Ocorre frequentemente em atividade esportiva, com as atividades de deceleração dos saltos [cap 12 - The Knee]. É frequente também ser encontrada em indivíduos que praticam corrida, especialmente em terrenos onde a absorção do impacto é maior nos joelhos. Em ambas as situações, prevalece o "over-use" ou o uso exagerado da articulação. É encontrada também, em indivíduos que apresentam alteração da femoro-patelar e que potencializam a possibilidade do aparecimento da tendinite mesmo com atividade física moderada. O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo a patela (na maioria dos casos) ou no 1/3 médio deste tendão. Podemos solicitar o Ultra-som diagnóstico, para comprovação e parâmetro de evolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo inflamatório local.O tratamento indicado é a retirada da sobrecarga, com diminuição da atividade esportiva, a aplicação da eletro-acupuntura local, assim como de calor profundo, sendo que o ultra-som apresenta os melhores resultados. É imperioso que se faça alongamento dos ísquio-tibiais, gastrocnêmios e quadriceps, visando aliviar a tração sôbre o tendão. Além disso, quando comprovada a instabilidade da femoro-patelar, orientar os exercícios de fortalecimento de vasto medial, com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a medialização da patela.

Condromalacia da patela

Até os dias de hoje, discute-se se a condromalácia seria a patologia primária, ou se seria um fenômeno secundário. Em 1974, Hughston et al, apresentaram o conceito de que seria secundária ao deslocamento da patela na grande porcentagem dos casos, seguida de lesões meniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, a maioria dos casos não apresenta uma causa evidente.(the knee-cap 20.1)A condromalacia pode ser definida como a fragmentação de parte da cartilagem articular consequente a alteração mecânica do mecanismo extensor, que levaria a uma incongruência da superfície articular tanto da faceta medial com hipopressão, quanto da faceta lateral, com hiperpressão.(Hughston cap 5). A dor é localizada na patela, e acompanhada de alterações em sua cartilagem.Os sintomas mais comumente encontrados são dor difusa na região anterior do joelho (45%) e travamento (3%). A dor ocorre frequentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas, ou quando o paciente permanece mais tempo com os joelhos dobrados.Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o femur, dolorimento a palpação das facetas lateral e medial da patela e crepitação retro-patelar (presente em 50% dos casos) (- Knee surgery pg 728 - cap20.1). Pode estar presente também atrofia do quadriceps, enquanto que raramente observamos aumento de volume do joelho.Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado, quando houver a combinação dos sintomas característicos, associado ao exame artroscópico.

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Existem duas explicações para a presença da dor nesta patologia, levando-se em consideração a ausência de terminações nervosas na cartilagem articular. Ficat (1973) acreditava ser a dor causada pela liberação de substâncias algogênicas na própria articulação do joelho. Hughston e col admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um processo inflamatório sub-agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela presença da dor.(Hughston)Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia, o tratamento instituido deverá ser o conservador. Os exercícios isométricos para quadriceps, contra resistência progressiva são fundamentais. Devemos estimular sua execução por 4 períodos diários e 15 minutos cada. Nosso objetivo com estes exercícios, será o de melhorar a nutrição da cartilagem com movimentos repetidos de compressão sôbre sua superfície. Como atribuimos a causa da condromalácia às instabilidades femoro-patelares, deveremos procurar fortalecer o vasto medial no sentido de melhorar o alinhamento da patela. A associação de calor profundo e de eletroterapia ajudam bastante na melhora do quadro álgico. Em caso de presença de derrame articular, o Ondas Curtas é mais efetivo, por promover de forma mais eficiente a reabsorção do mesmo. Em caso de falha do tratamento conservador, o paciente deverá ser reavaliado para possível tratamento cirúrgico.

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Osgood-Schlatter

Esta osteocondrose é uma causa comum de dor na região anterior de adolescentes, em geral esportistas, e prevalece no sexo masculino. Ocorre uma avulsão de segmentos do centro de ossificação, com eventual formação de ossos entre os fragmentos. Isto é consequente a uma tração constante na apófise, levando ao aumento da tuberosidade da tíbia.Clinicamente, o paciente se queixa de dor sobre o tuberosidade tibial, que pode estar edemaciada. Os sintomas podem ser exacerbados por atividade física, ou por agachamento. É muito frequente a associação deste quadro com o encurtamento do quadriceps.O tratamento consiste em limitar as atividades, calor superficial, eletrotrapia (correntes analgésicas ou eletro-acupuntura) e assim que a dor o permitir, iniciar exercícios de alongamento do quadriceps. O calor profundo está contra-indicado pela literatura médica, nestes pacientes que ainda estão em fase de crescimento, pois acredita-se em uma soldadura precoce das epífises de crescimento, sob seu efeito. É importante avaliarmos se existe também o encurtamento dos isquio-tibiais, e orientar seu alongamento.Os casos de falha do tratamento conservador são infrequentes. Quando necessário, o paciente deve ser encaminhado para excisão do ossículo.

Osteocondrite dissecante

Osteocondrite dissecante é a condição caracterizada pelo destacamento completo ou parcial, de um fragmento da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral, Nos joelhos, as regiões mais afetadas são os condilos femorais, e a forma unilateral é a mais frequente. O fragmento pode permanecer em sua cratera, mantendo o paciente clínicamente assintomático, ou pode se destacar levando a dor, edemas intermitentes, bloqueios e falseios.Várias são as teorias que visam explicar esta patologia. A primeira advoga que esta lesão seria consequente à um trauma sôbre o joelho visto que 40% dos casos de osteocondrite relatam trauma prévio. A segunda causa aceita seria a isquêmica. A interrupção do fluxo sanguineo levaria à necrose isquemica, com eventual área de sequestro do osso subcondral e da cartilagem articular. Outras teorias incluem alterações da ossificação da cartilagem epifisária, alterações hereditárias e displasia epifisária multiplex.Existe também a osteocondrite dissecante da patela que é uma alteração rara. Pode se manifestar após uma flexão forçada do joelho e seus sintomas podem ser confundidos com a condromalácia. Ocorre em geral em crianças e adolescentes, entre 10 e 20 anos de idade, e mais em meninos do que em meninas.A sintomatologia em geral é vaga e intermitente. Os pacientes em geral apresentam pouca dor, derrames de repetição, bloqueios e falseios. Em algumas ocasiões, o paciente refere a presença de “tumoração” móvel dentro do joelho, correspondendo ao corpo livre.Ao exame radiográfico podemos observar um defeito na superfície do osso subcondral bem demarcado no condilo femoral, ou a cratera, após o destacamento do fragmento.O tratamento conservador não tem obtido bons resultados. O tratamento cirúrgico varia desde a retirada do corpo livre, até a fixação do fragmento com parafusos absorvíveis ou convencionais, ou debridamento e espongialização da cratera.

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Distrofia Simpático Reflexa

A distofia simpática reflexa (DSR) pode ser descrita como sendo uma entidade clínica complexa, caracterizada por vários graus de dor intratável, associada a alterações tróficas e distúrbios vaso-motores, mediados pelo sistema nervoso simpático. A DSR tem ampla sinonímia, sendo conhecida como causalgia, algodistrofia, algoneurodistrofia, atrofia óssea aguda traumática, distrofia pós-traumática, osteoporose pós-traumática, atrofia de Sudeck.Qualquer traumatismo ou cirurgia do joelho, imobilizações prolongadas ou traumas de nervos periféricos podem ser complicadas por esta anormalidade, que é reconhecida radiológicamente por uma osteoporose regional do osso.Clinicamente, o paciente apresenta dor,que se inicia após o trauma ou a cirurgia e é dissociada em intensidade ao estímulo que a provocou. A dor tende a se agravar dificultando a movimentação ativa. Estão presentes a sensibilidade ao tato, pele de cor avermelhada, atrofia ao redor do joelho, variações da temperatura.O diagnóstico pode ser feito clinicamente e comprovado através de termografias, mapeamento ósseo, bloqueio simpático.O tratamento em regra geral, consiste de bloqueios simpáticos,associados a movimentação passiva contínua, analgésicos não hormonais, corticóides, propanolol e medicação de ação central.

Lesão Meniscal

Pacientes com esta lesão em geral, apresentam como uma das queixas, o bloqueio do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. Isto ocorre pela interposição da alça lesada do menisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes a sintomatologia mais exuberante é a de dor na interlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. O tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso não haja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para a intervenção cirúrgica.Devemos nos preocupar dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o paciente possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia.Pode estar associado a este quadro, hipotrofia do quadriceps. Isto pode ocorrer tanto pela dor, bloqueando a contração eficiente do quadriceps, quanto pela simples presença de alteração intra-articular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a causa, deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento específico para a dor quando presente e os exercícios de alongamento dos isquiotibiais que está presente com bastante freqüência, levando a piora da dor.Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem ser realizados 2 procedimentos. O primeiro, é a retirada da parte de menisco lesada. Neste caso, dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscopica), deveremos iniciar exercícios para fortalecimento, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artroscópicas, a carga poderá ser total e imediata, desde que não haja uma hipotonia do

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quadriceps pelo próprio ato cirúrgico. O que limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às atividades de vida diária e às atividades esportivas, será o grau de atrofia ou limitação articular, deixadas pelo tempo em que o joelho apresentou a lesão meniscal não tratada e não diretamente pela cirurgia artroscópica. Sem dúvida, a meniscectomia artroscópica permite o retorno mais precoce às atividades normais, já que o grau de "agressão" à articulação é bem menor.

Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível a sua cicatrização, os cuidados serão maiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 50% da distribuição da carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É por isto que nestes casos, a marcha imediata só será permitida sem carga sobre o membro afetado. A carga parcial só será permitida após a 4ª semana e será liberada a carga total por volta da 6ª semana. Os movimentos de flexo-extensão do joelho deverão ser bastante suaves, evitando-se a flexão completa. Isto é importante se lembrarmos que uma de suas funções é a de estabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco limita a movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão. Podemos iniciar exercícios isométricos, e os resistidos de forma suave, até que haja a completa cicatrização do menisco, o que ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Exercícios de cadeia fechada para quadriceps e exercícios para fortalecimento de isquiotibiais devem ser iniciados após 6 semanas. A corrida só deve ser autorizada a partir do 5º mês; os esportes que não envolvem contato por volta de 6 meses, e os de contato por volta de 9 meses

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